Identifiering och uppföljning av kvinnor med misstänkt postpartumdepression.

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Identifiering och uppföljning av kvinnor med misstänkt postpartumdepression. Distriktssköterskors och barnmorskors uppfattning Författare: Catrine Bonnedahl Annelie Wallén Handledare Caisa Öster Examinator Birgitta Edlund Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180hp Vt 2009

2 SAMMANFATTNING Bakgrund Ungefär var tionde kvinna får en postpartumdepression (PPD) under första året efter förlossningen. Postpartumdepression är behandlingsbart, men oidentifierad och obehandlad kan den leda till allvarliga konsekvenser. Ett flertal instrument finns för att screena PPD. The Edinburgh Postnatal Depression Scale anses vara bäst lämpat och det mest använda. Syfte Syftet var att undersöka i vilken utsträckning och hur barnmorskor och distriktssköterskor identifierar mammor som visar tecken på depression respektive PPD. Ett ytterligare syfte var att undersöka om det finns rutiner/handlingsplaner för uppföljning och samarbete kring detta. Metod En deskriptiv och komparativ design med insamling av kvantitativa och kvalitativa data valdes. Barnmorskor (n=20) och distriktssköterskor (n=26) på 9 vårdcentraler svarade på enkäter med frågor angående PPD. Resultat Nästan alla distriktssköterskor i studien uppgav att de använde sig av EPDS-screening och beskrev tecken på depression/ppd hos mammorna. Både barnmorskor och distriktssköterskor hade en viss utbildning i PPD, men behovet av mer utbildning fanns. Samarbetet mellan yrkeskategorierna fanns, men ett större samarbete önskades. Slutsats Handlingsplaner för identifiering och uppföljning av postpartrumdepression finns i form av EPDS-screening och remittering till psykolog, läkare och psykiatriker. Barnmorskorna har inte fått utbildning och använder inte EPDS-screening i samma utsträckning som distriktssköterskorna. Nyckelord postnatal depression, testning, primärvården, Edingburgh Postnatal Depression Scale, depression efter barnafödandet

3 ABSTRACT Background Postpartum depression (PPD) occurs in 10% of women who have recently given birth. Postpartum depression is treatable but unidentified and untreated it could lead to serious consequences. There are multiple instruments for screening available. The Edinburgh Postnatal Depression Scale is the most frequently used and is regarded as the best instrument. Aim The aim of this study was to analyze to what extent and how midwifes and primary care nurses identify mothers with symptoms of depression respectively PPD. A further aim was to enquire if there are routines for follow up and if there is any collaboration among the professions? Method A descriptive and comparative design with collection of quantitative and qualitative data was chosen. Midwifes (n=20) and primary care nurses (n=26) at 9 primary care centres answered a questionnaire concerning PPD. Results Almost all of the primary care nurses reported that they used EPDS as a screening instrument. They also described signs of depression/ppd. Midwifes and primary care nurses had some education in PPD, but there was a need for more education. Even if there was some collaboration among the professions there still was a wish for an increase of co-working. Conclusion EPDS-screening and referrals to psychologist, physicians and psychiatrists are routines used to identify PPD and also for follow-ups. The midwifes have not received education and does not use EPDS-screening in the same extension as the primary care nurses. Keywords postnatal depression, screening, primary care, Edingburgh Postnatal Depression Scale, postpartum depression

4 Innehållsförteckning Inledning 1 Syfte 12 Frågeställningar 13 Metod 14 Design 14 Urval 14 Tillvägagångssätt 14 Datainsamlingsmetod 14 Dataanalys 15 Resultat 16 Diskussion 21 Resultatdiskussion 22 Metoddiskussion 26 Kliniska implikationer 26 Slutsats 27 Referenser 28

5 BAKGRUND Mödravård Den gravida kvinnans hälsoplan i Sverige innefattar en kostnadsfri mödravård där hon själv väljer vårdcentral. Mödravården är ett samlingsnamn för den vård som ges till gravida kvinnor. Under hela graviditeten får kvinnan göra flera besök på barnmorskemottagningen. Barnmorskan tar prover och gör kontroller för att säkerställa att kvinnan och barnet mår bra. Efter barnets nedkomst tar mamman kontakt med barnmorskan på mödravårdcentralen (MVC) för en efterkontroll. Därefter tar barnavårdcentralen (BVC) vid, för kontroller av barnet. Första kontakten med barnavårdscentralen sker vid ett hembesök av distriktssköterskan (vardguiden.se). Psykiska symtom efter en förlossning Postpartum är tiden efter förlossningen och kallas även för postnatal. Tiden före förlossningen, under graviditeten, kallas prenatal. Efter förlossningen ändras kvinnans hormonbalans då östrogen och progesteronproduktionen upphör. Det kan då uppstå psykiska symtom och kvinnan kan bli lättretlig, osäker, orolig och få snabba och stora humörsvängningar. (Weström, Åberg, Anderberg & Andersson 2005). Några dagar efter förlossningen drabbas också många mammor av en gråtmildhet som brukar kallas the blues. Blir de psykiska symtomen bestående kan de övergå i en postpartumdepression (PPD) och i allvarligare fall även i en postpartumpsykos. (Blenning & Palladine 2005; Spinelli 2004). The Blues Postpartumepressioner ska inte förväxlas med den normala gråtmildhet som ca häften av alla nyblivna mödrar drabbas av kort efter nedkomsten (Wickberg och Hwang 2003). Denna vanliga gråtmildhet kallas även the blues och inträffar vanligast första veckan efter nedkomst, dock upphör den som regel redan efter tio dagar. Gråtmildheten är ett fysiologiskt fenomen som uppkommer på grund av hormonomställningar och späds på av sömnbrist, nutritionsbrist och stress över den nya rollen som mamma (Blenning & Palladine 2005). 1

6 Postpartumdepression Ungefär var tionde kvinna råkar ut för en depression någon gång under det första året efter förlossningen, en så kallad postpartumdepression (PPD) (Logston, Wisner, Billings och Shanahan, 2006). PPD är en av de mest vanliga komplikationerna efter barnafödseln. (Blenning & Palladine 2005). Unga tonårsmödrar drabbas i större utsträckning (48%) än äldre mödrar (10-15%) (Driscoll, 2006). PPD är ett allvarligt problem som påverkar många spädbarnsmammor, men trots detta är det bara ca hälften av fallen som upptäcks (Poobalan, Aucott, Ross, Smith och Helms 2007; Gjerdingen & Yawn 2007). PPD börjar oftast inom fyra veckor efter nedkomst, men det finns studier som visar att den uppkommer ända upp till tre månader postpartum (Blenning & Palladine 2005). Många experter menar att kvinnor har en ökad risk för PPD i upp till ett år efter nedkomsten (Gjerdingen & Yawn 2007). Enligt studien av Forman, Videbech, Hedegaard, Salvig & Secher (2000) har det visat sig att antalet insjuknande i PPD är lägre i skandinaviska länder än icke skandinaviska. Postpartumpsykos Postpartumpsykos är en liknande diagnos som postpartumdepression, men där ett maniskt rastlöst beteende uppstår inom de två första veckorna postpartum. Insjuknandetalet är endast 0,1-0,2 % men kräver snabb remiss till psykiatrin. En sällsynt men förekommande konsekvens av postparumpsykos är spädbarnsmord. Med tanke på detta kommer det att behövas vidare studier på mentala tillstånd hos gravida och nyförlösta kvinnor, som riskerar att begå eller har begått mord på sitt spädbarn, för att kunna utveckla effektiva interventions- och preventionsstrategier (Spinelli 2004). De flesta fallen av spädbarnsmord postpartum inträffar utanför medias fokus. Formella DSM-IV diagnos kriterier för postpartumsjukdomar är avgörande för att läkare ska kunna identifiera de svåråtkomliga och möjligen farliga tecknen på postpartumpsykos för att säkerställa mammans och spädbarnets säkerhet (Spinelli 2004). DSM-IV-diagnostiken bygger på vad erfarna psykiatriker gemensamt kommit fram till efter år av diskussioner och konsultationer (Allgulander 2005). 2

7 POSTPARTUMDEPRESSION Symtom Symtom som oro för barnet, trötthet, irritation, sömnproblem, minskat intresse för dagliga aktiviteter, förminskad självkänsla, omotiverade skuldkänslor samt oförmåga till koncentration och beslutsfattande kan vara tecken på postpartumdepression (Driscoll 2006). Dessa symtom stämmer väl överens med symtomen för vanlig depression. (Allgulander 2005). Även känslan av att inte klara av situationen, att aldrig känna sig glad, att inte vara sig själv, tankar på döden och planer på självmord är kriterier för depression/ppd. Postpartumsymtomen kan få kvinnorna att uppleva intensiva känslor av skam och skuld ( Driscoll 2006). Utöver dessa symptom kan kvinnorna även uppleva ett flertal somatiska symptom såsom huvudvärk, diarrè och obstipation ( Driscoll, 2006). Psykisk sjukdom postpartum är ett stort allmänt hälsoproblem som är förutsägbart, identifierbart, behandlingsbart och därför även möjligt att förebygga. Undersökningsmetoder måste utformas för att kunna bevisa en rad identifierbara symtom och utlösande faktorer. För att uppnå detta kan man använda moderna diagnostiska kriterier samt den psykiatriska biopsykosociala modellen. (Spinelli 2004). Denna modell innebär en utvidgning av det biomedicinska synsättet till att omfatta även den kliniska betydelsen av samverkande psykosociala faktorer (Lundin 2006). Riskfaktorer Faktorer som påverkar risken att drabbas av postnatala depressioner är tidigare depressioner, ångest inför föräldraskapet, stressfyllda livssituationer, dåligt socialt nätverk samt depression under graviditeten (Driscoll, 2006; Blenning & Palladine, 2005). Watt et al (2002) skriver i sin studie om åtta förutsägbara riskfaktorer: depression under graviditeten, tidigare depressioner, frånvaro av socialt stöd, levnadsstress, stress vid vård av barn, normal gråtmildhet (the blues), missnöje med äktenskapet och ängslan under graviditeten. I samma studie menar man att det verkar finns ett mörkertal, det vill säga en grupp kvinnor som är oidentifierade, odiagnostiserade och obehandlade. Dessa kvinnor har screenats med the Edingburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) och fått mer än 12 poäng, vilket innebär att de ligger i riskzonen för 3

8 postpartumdepression. Trots att dessa kvinnor har haft kontakt med vården har de inte blivit uppmärksammade och remitterade till psykiatrin. En kvinna som tidigare haft PPD löper en ökad risk på 25 % att drabbas igen. För att förebygga återfallsrisken kan det vara klokt att starta medicinsk behandling redan innan nästa förlossning. Faktorer som inte påverkar risken att drabbas av PPD är mammans utbildningsnivå, förlossningsmetod, barnets kön, amning och oplanerad graviditet. Kulturer med starka stödfunktioner för nyblivna mammor hjälper till att stärka bandet mellan mor och barn. Detta minskar risken för postpartumdepression. (Blenning & Palladine 2005). I en studie av Forman, Videbech, Hedegaard, Salvig & Secher (2000) stärks de tidigare forskningsresultaten som visar att en av de stora riskfaktorerna för postpartumdepression är de psykosociala olägenheterna. Den starkaste förutsägbara faktorn för PPD är psykologisk stress. För vissa kvinnor är postpartumdepression en fortsättning på depressiva symtom som förvärrats under tidens gång. En annan stark riskfaktor är social isolering. Det starka sambandet mellan brist på socialt nätverk och PPD har visats i en tidigare studie med kvinnor som inte deltog i föräldrautbildning. Dessa kvinnor löpte större risk än de som deltog i föräldrautbildningen, att senare drabbas av PPD (Forman et al 2000). Ca 20 % av allvarlig PPD utvecklas till kronisk depression och en försening av behandlingen för prenatal depression är den största risken. Att screena för psykosocial sjukdom sent i graviditeten samt fokusera på varseblivning om social isolering kan vara användbart när man ska identifiera mammor i riskzonen för PPD (Forman et al 2000). Enligt Yelland, McLachlan, Forster, Rayner & Lumley (2006) föreligger psykosociala riskfaktorer för kvinnors hälsa så som kvinnomisshandel, depression, följden av missbruk, extrem social isolering, tidigare sexuellt utnyttjande, brist på socialt och mänskligt stöd, intellektuell oförmåga och mental sjukdom. Det kan vara svårt för husläkarna att diskutera dessa faktorer med kvinnorna då läkarna kan känna sig oförberedda och motvilliga. Det som ytterligare försvårar situationen är att kvinnorna har svårt att prata om dessa känsliga faktorer. 4

9 Enligt studien av Dennis & Ross (2006) visar resultaten att de faktorer som bäst kan förutsäga PPD är den personliga och familjemedlemmarnas psykiska sjukdomshistoria. Vid jämförelse med kvinnor utan psykisk sjukdomshistoria och med psykisk sjukdomshistoria är risken tre gånger högre att utveckla PPD en vecka postpartum. Vid åtta veckor postpartum är risken fyra gånger så stor för mammor med någon psykiatrisk sjukdomshistoria. Familjemedlemmarnas psykiska sjukdomshistoria har ingen signifikant betydelse vid åtta veckor postpartum. Prenatal depression förekommer hos % av de gravida kvinnorna och det är associerat med en större risk för negativa konsekvenser i graviditeten. Konsekvenserna är prematur födelse, stress för fostret, annorlunda beteende hos det nyfödda barnet samt en större risk för postpartumdepression. Ny data poängterar att återfallsfrekvensen för depression är hög under graviditeten (Freeman 2007). Konsekvenser Postpartumdepressioner kan i värsta fall leda till allvarliga konsekvenser som självmord, skilsmässa, störda mor/barn relationer samt störningar i barnets kognitiva utveckling (Driscoll 2006). Forskning har visat att postpartumdepression kan ha en djup påverkan på mamman, det nyfödda barnet och familjen i sin helhet, när det gäller deras välbefinnande (Watt, Sward, Kruger & Sheehan 2002). Att missa att diagnostisera och behandla PPD kan ge konsekvenser som att mamman inte kan ge sitt barn adekvat omvårdnad. Detta medför en risk för försening i barnets emotionella och kognitiva utveckling (Watt et al 2002). Enligt Mclearn, Minkoviz, Strobino, Marks & Hou (2006) är depression hos nyblivna mödrar vanligt förekommande och bidrar till en ogynnsam start i livet för barnet. Mödrar med depressiva symtom är mindre säkerhetsmedvetna när det gäller sina spädbarn och blir mindre engagerade i att förebygga risker. De använder till exempel bilstolar och petskydd för kontakter i mindre utsträckning. Andra exempel på sänkt säkerhetsmedvetenhet hos depressiva mammor är att inte sänka temperaturen på vattnet i vattenkokaren, inte använda brandvarnare och inte förebygga plötslig spädbarnsdöd genom att lägga barnet på rätt sätt i sängen. Mödrar med PPD använder sig dessutom oftare av aga vid disciplinära åtgärder (Mclearn et al 2006). Mammans välbefinnande är av stor betydelse för barnet som är helt beroende av sina föräldrar för en trygg och säker uppväxt. Studien av Mclearn et al (2006) visar att en 5

10 viktig uppgift för primärvården är att använda en allmän screening för att tidigt upptäcka tecken på depression. Viktigt är också att ha en regelbunden kontakt med nyblivna föräldrar för att ge råd och stöd till dem i deras nya roll som föräldrar samt att förmedla kunskap om postpartumdepression. Den tillbakadragna, okontaktbara och negativa kvinnan tycks påverka barnet att bli mer tystlåtet och att använda färre positiva ansiktsuttryck än barn till mammor som inte är drabbade av PPD. Det onormala mönstret av mamma barn interaktioner associerade med PPD beskrivs som en ond cirkel som ökar risken för kronisk mental ohälsa samt känslo- och familjeproblem. Barns beteendesvårigheter associerade med PPD kan bestå upp till minst 4-8 års ålder. Lyckligt nog minskar dessa svårigheter med att depressionen går tillbaka (Gjerdingen & Yawn 2007). Ibland kan konsekvensen av en postpartumdepression bli att kvinnan undviker eller avböjer vård. Förnekande av sjukdom och dess påverkan associeras till mentala hälsoproblem. Om kvinnan dessutom har ekonomiska svårigheter kan detta hindra henne att söka eller vägra behandling (Horowitz & Cousins 2006). Många kvinnor med PPD känner inte igen symtomen och är inte medvetna om hur allvarliga de är. Mödrar med PPD är motvilliga att avslöja sin kamp för andra då moderskapet ska vara en harmonisk och lycklig tid. Detta kan leda till isolering och handlingar för att skydda sig själv. Skam och rädsla för att visa sjukdomstecken tillsammans med vetskapen om att ha depressiva symtom kan ytterligare hindra mamman från att söka vård och behandling (Horowitz & Cousins 2006). Postpartumdepression kan ha skadliga effekter på kvinnans förhållande, funktionsförmåga och hennes potential att ta hand om sitt spädbarn (Logsdon et al 2006). Behandling Det positiva är att postpartumdepression är behandlingsbart, men oidentifierad och obehandlad kan PPD i värsta fall leda till allvarliga konsekvenser. Enligt Cousins & Horowitz (2006) består behandlingen av psykoterapi, psykofarmaka eller en kombination av dessa två behandlingsmetoder. 6

11 Känslomässigt stöd tillsammans med psykofarmaka under och efter förlossningen kan hjälpa till att förebygga postpartumdepression hos högriskkvinnor (Blenning & Palladine 2005). Vid valet av behandlingsmetod för depression hos en gravid kvinna måste hänsyn tas till välmåendet hos mor och barn. Fördelar och nackdelar med behandlingen måste vägas mot riskerna med depression. När behandling väljs bör även hänsyn tas till ett flertal faktorer som hur allvarliga symtomen är, tidigare depressioner och behandlingsresultat samt till moderns önskemål. Vid behandling av depression med antidepressiva läkemedel måste barnets säkerhet beaktas om modern väljer att amma sitt barn även om de flesta data visar att nivåerna av antidepressiva läkemedel i bröstmjölken är låga (Freeman 2007). Psykoterapi individuellt eller i grupp verkar vara effektivt på prenatal depression samt förebygga postpartumdepression. Dålig ekonomi samt tidsbrist är faktorer som begränsar kvinnornas deltagande i psykoterapi. Ljusterapi verkar också vara en lovande behandling för depression. Vid en allvarlig form av depression är elektrokonvulsiv behandling (ECT) ansedd att vara ett säkert och effektivt behandlingsalternativ under graviditeten. Även motion har noterats ha minst en medelmåttig antidepressiv effekt och 30 minuters daglig motion rekommenderas för resultat (Freeman 2007). Kvinnor med PPD känner sig mer nöjda med primärvården när vårdgivarna är lyhörda för deras psykosociala problem. Kvinnan bör informeras om behandlingsalternativen och om hon väljer behandling med psykofarmaka ska husläkaren se en förbättring inom 6-8 veckor. Därefter ska behandlingen fortsätta i 9-12 månader. Uppföljning bör ske regelbundet och vid varje besök ska resultatet av screeningen för depression dokumenteras. Arbetet med PPD i primärvården är ibland otillräckligt då kvinnornas behandling inte alltid fullföljs (Logsdon et al 2006). NURSE är ett vårdprogram utvecklat för kvinnor med PPD. Programmet består av områden inom vilka en kvinna med PPD kan behöva hjälp. Dessa områden är: N = nutrition. Nutrition och andra behov. Här tittar man på intag av näring, dryck och vitaminer. Även mediciner som behövs för att behandla symtomen uppmärksammas. U = understanding. Förståelse som betyder att självmedvetenhet kan uppnås med hjälp av psykoterapi. 7

12 R = rest and relaxation. Vila och avslappning. Man undersöker sömnmönster då sömn är viktigt för läkning och hjärnans biokemi. Även hygien och rutiner vid sänggåendet diskuteras. S = spirituality. Andlighet. Att ha en tro på t ex en högre makt eller bara på någonting. E = exercise. Motion som påverkar humöret och sinnestämningen och frisätter kroppens endorfiner. Detta program utvecklas i samarbete med kvinnan och ska utvärderas vid varje mötestillfälle eftersom den ska vara en livsstilsplan (Driscoll 2006). Screeninginstrument Det finns två lämpliga mötestillfällen för screening av postpartumdepressioner och dessa är mammans återbesök hos barnmorskan på mödravårdcentralen samt barnets nyföddhetsbesök (Gjerdingen & Yawn 2007). Ett antal olika instrument finns för att screena för postpartumdepression och enlig Gjerdingen & Yawn (2007) är The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) det som är bäst lämpat. Även i studien av Dennis & Ross (2006) anser man att EPDS är det mest använda screeninginstrumentet för att upptäcka PPD symtom och att identifiera mammor i riskzonen. I en studie av Blenning & Palladine (2005) fann man att användningen av EPDS signifikant ökar identifieringen av kvinnor med hög risk för PPD jämfört med ordinarie vård. EPDS är en självskattningsskala som används för att upptäcka depressiva symtom hos kvinnor som nyligen fått barn. Den består av tio påståenden som poängsätts på en skala från 0-3. Summan på hela skalan varierar från minimum 0 till maximum 30 poäng. Skalan mäter intensiteten i depressiva symtom under den gångna veckan. Skalan har goda mätegenskaper och den har rapporterats kunna korrekt upptäcka mellan 67 % och 86 % av alla kvinnor med depression. Gränsvärdet för när kvinnan bör remitteras vidare är 12 eller mer på EPDS-skalan (Wickberg och Hwang 2003). EPDS är utvecklad för att användas 2-4 veckor efter förlossningen (Horowitz & Cousins 2006). Enligt Driscoll (2006) finns ett screeninginstrument som heter Earthquake Assessment Model, där man värderar tre områden som kan påverka hjärnans biokemi. Dessa områden är genetisk historia, reproduktiv biologi samt livshändelser eller stressfaktorer som påverkar kroppens biokemi. Modellen hjälper till att visa hur 8

13 livshändelser och dess påverkan på personen kan leda till symtom som humör och ångestsjukdomar. Ett annat instrument som är beskrivet i studien av Driscoll (2006) är The Postpartum Depression Screening Scale (PDSS). Detta instrument är en trettiofempunkts självskattningsskala som är skapad för att fånga existensen av depression efter förlossningen, dess allvarlighetsgrad och symtom. Driscoll (2006) skriver även om två viktiga frågor som sköterskorna kan ställa till nyblivna mammor för att bedöma om dessa är i riskzonen för postpartumdepression. Frågorna är: -Är du ledsen eller deprimerad? -Har du förlorat lusten för trevliga aktiviteter. Svarar man ja på båda frågorna bör kvinnorna remitteras till psykiatrin. Ett screeninginstrument som används under graviditeten för att mäta graden av psykologisk stress är General Health Questionnaire. Detta instrument är designat för att användas vid undersökningar av människor i allmänhet. Flera studier har kommit fram till att denna metod är passande för att mäta psykologisk stress även hos gravida kvinnor. Resultatet av en sådan screening skulle kunna visa att psykologisk stress under graviditeten är en riskfaktor för PPD (Forman et al 2000). Att screena för postpartumdepression förbättrar igenkännandet av sjukdomen ( Gjerdingen & Yawn 2007). Handlingsplaner Personal som arbetar inom primärvården, i detta fall mödravårdcentralen och barnavårdcentralen, behöver bli medvetna om betydelsen av postpartumdepression samt om sitt ansvar att utbilda/screena, diagnostisera, behandla och remittera kvinnor med PPD till lämplig specialist. För att kunna ta detta ansvar behöver de få specifik kunskap då de annars känner sig oförberedda. Genom att screena nyblivna mammor kan vårdgivaren identifiera kvinnor som lider av postpartumdepressioner och erbjuda en ändamålsenlig vård. Att utbilda den gravida mamman samt hennes närstående i vilka tecken och symtom som är sjukliga, är av stor vikt då nyckeln till identifieringen är att tidigt upptäcka varningssignaler och symtom (Logston et al 2006). I en studie av Driscoll (2006) framkom ett förslag för klinisk praktik, som innebär att barnmorskor och distriktssköterskor kan hjälpa kvinnor att förstå och bli medvetna 9

14 om skillnaden mellan deras egna och eventuellt av media påverkade förväntningar på föräldraskapet och den faktiska verkligheten. Sköterskorna kan uppmuntra kvinnor med PPD, att dela med sig av sina känslor och sin sorg över de erfarenheter som de trodde de skulle få genom föräldraskapet. Dessa kvinnor behöver även hjälp med att omstrukturera sina nya liv som mammor, genom att genomföra förändringar i vardagslivet. I en studie av Gunn, Southern, Chondros, Thomson & Robertson (2003) genomfördes en utbildning för husläkare. Utbildningsprogrammet heter Guidelines for Assessing Postnatal Problems (GAPP). Studien gjordes i ett stort antal kommuner i landet och var ett randomiserat interventionsförsök. Deltagarna var verksamma i både städer och landsbygd. Kvinnliga deltagare var överrepresenterade, vilket ligger i linje med fyndet att kvinnliga läkare oftare erbjuder postpartumvård. Syftet med utbildningsförsöket var att öka yrkeskunskapen och färdigheten hos husläkarna, för att göra det möjligt för dem att identifiera och hantera vanliga hälsoproblem hos kvinnor året efter förlossningen. Ungefär hälften av husläkarna uttryckte förvåning över att det saknas bevis för att hormoner skulle vara grunden till postnatal depression. De uttryckte även förvåning över att psykologiska och medicinska behandlingar var lika effektiva. Efter utbildningen förbättrades kunskapen om hur effektiv kognitiv beteendeterapi är. Detta mångfaldiga utbildningsprogram har varit till hjälp för många husläkare då de har kunnat öka sin kunskap och sina färdigheter, vilket var nödvändigt för att förbättra mammornas fysiska och känslomässiga hälsa efter nedkomsten. Att använda prenatal screening för att förutsäga depression har debatterats. Med de bevis som fanns tillgängliga under studien av Yelland et al (2006) ansågs det att detta inte vara det bästa sättet. Deltagarna i studien indikerar att postnatal vård har låg prioritet på sjukhusen jämfört med andra delar av mödravården. Resultatet från studien pekar på flera viktiga implikationer för sjukhusbaserad postnatal vård både i Australien och internationellt. Först finns ett behov av att se över hur vården kan fokusera på individen istället för de traditionella rutinerna kring observationer, undersökningar och dokumentation. I studien föreslås att en individualiserad postpartumvård ledd av barnmorskor skulle kunna minska postpartumdepression. Studien visar även att den kritiska punkten för en individualiserad vård är kommunikation. Förslaget är ett utbildningsprogram med träning i avancerad kommunikation för vårdpersonal som arbetar med 10

15 postpartumvård. Detta utbildningsprogram skulle kunna förbättra personalens kunskaper i psykosociala frågor och öka deras självförtroende och kompetens, i att fastställa kvinnors psykosociala status. Förbättrad kommunikation handlar i det här fallet om ett aktivt lyssnande och att effektivt uppfatta de implicita signalerna samt kunskaper i att underlätta samtal om känsliga ämnen. Ett sådant tillvägagångssätt är att rekommendera som alternativ till rutinscreening (Yelland et al 2006). Nationella hälsoinstitut och utbildningsforum i USA har strävat efter att utbilda allmänheten och professionella vårdgivare i vikten av tidig identifiering och framgångsrik behandling av PPD. Forskare har visat att användandet av självskattningsskalor, för att mäta depression vid de rutinmässiga 6-veckors postpartum besöken, är ett effektivt sätt att identifiera kvinnor med ökande PPD symtom ( Horowitz & Cousins 2006). Trots evidens för att screening är ett effektivt sätt att identifiera kvinnor med risk för PPD ingår det ännu inte i standardvården postpartum i USA. Även studier i Europa har visat att PPD screening är effektivt. När PPD upptäcks är lämplig uppföljning, utvärdering och klinisk vård väsentliga kommande steg. Eftersom primärvården möter stora delar av dessa patienter är det en viktig uppgift för dem att ta lämpliga initiativ till remittering och fortsatt vård. Det som kan hindra rätt förfarande är begränsad kunskap om PPD och lämplig behandling samt brist på tillfällen och tid för uppföljning ( Horowitz & Cousins 2006). Mammors förväntningar I en studie av Forster, McLachlan, Rayner, Yelland, Gold & Rayner (2008) var syftet att fokusera på kvinnors syn och upplevelse av postnatal vård. Även kvinnors förväntningar och önskemål på vården undersöktes. En vanlig åsikt hos dessa kvinnor var en önskan om att få stanna på sjukhuset efter förlossningen, så länge att de kände sig trygga i att kunna ta hand om sitt barn hemma. Tiden på sjukhuset ville de använda för att lära sig allmän barnavård och uppnå färdigheter i amningsproceduren. De nyblivna mammorna kände sig positivt inställda till att delta i kurser i till exempel amningshjälp. Sådana kurser hjälper till att stärka mamman i sin nya roll. Då de nyförlösta mödrarna erbjuds kortare vistelse på sjukhuset skapar det oro och ångest hos dem. När sjukhusvistelsen minskar känner mammorna denna oro och ångest över att inte hinna lära sig att ta hand om sitt barn. Deltagarna i studien ansåg även att det var viktigt att få tillgång till professionellt stöd genom hembesök av barnmorskor efter utskrivningen från sjukhuset. Vårdgivarna i 11

16 sin tur måste uppmärksamma de mammor där oron tar överhand och säkra en individualiserad vård (Forster et al 2008). Vid återbesök hos barnläkare för spädbarnets hälsokontroll finns en naturlig möjlighet att även screena mamman för PPD. I studien av Gjerdingen & Yawn (2007) rapporterades att 49 % av barnläkarna säger sig ha liten eller ingen utbildning angående postpartumepression och en stor majoritet av dessa känner heller inte till några screeninginstrument. Mindre än en tredjedel av dessa barnläkare tror sig kunna upptäcka postpartumdepression (Gjerdingen & Yawn 2007). Sjuksköterskor inom primärvården har ett ansvar att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer. De ska även identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Där till ligger i deras ansvar att undervisa och stödja patienter och närstående, individuellt eller i grupp, i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa samt motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling (socialstyrelsen.se). Problemformulering Postpartumdepression är ett relativt vanligt problem då så mycket som var tionde kvinna drabbas ( Logston et al 2006). Studier visar att det är viktigt att barnmorskor och distriktssköterskor inom primärvården identifierar dessa kvinnor innan konsekvenserna av sjukdomen blir allvarliga. Då primärvårdscentalerna tycks spela en central roll i rehabiliteringen av mödrar med postpartumdepression, är det av stort värde att undersöka hur omvårdnadsåtgärder såsom identifiering, behandling och uppföljning används inom primärvården. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka distriktssköterskors och barnmorskors uppfattning om i vilken utsträckning och hur gravida mammor som visar tecken på depression och mammor som visar tecken på postpartumdepression identifieras. Ett ytterligare syfte var att undersöka i vilken utsträckning det finns rutiner/ handlingsplaner för uppföljning och samarbete kring detta. 12

17 Frågeställningar 1. Hur vanligt är det att man identifierar mammor med depression inom mödravården respektive postpartumdepression på barnavårdcentralen enligt distriktssköterskor och barnmorskor. 2. Hur märker barnmorskor och distriktssköterskor att en mamma är i riskzonen för depression/postpartumdepression? 3. I vilken utsträckning finns det rutiner/handlingsplaner för hur man fångar upp mammor vid misstanke om depression/postpartumdepression på mödravårdcentralen och barnavårdcentralen? 4. I vilken utsträckning finns det på mödravårdcentralen och barnavårdscentralen rutiner/handlingsplaner för hur man går vidare när man fångat upp dessa mammor i riskzonen? 5. I vilken utsträckning använder barnmorskor och distriktssköterskor standardiserade instrument/frågeformulär för att bedöma depression/postpartumdepression hos gravida respektive nyförlösta mammor? 6. I vilken utsträckning och på vilket sätt samarbetar distriktssköterskor och barnmorskor kring frågor som identifiering, uppföljning och behandling av depression/postpartumdepression? 7. Vilken utbildning har barnmorskor respektive distriktssköterskor angående postpartumdepression? 13

18 METOD Design I syfte att kunna besvara frågeställningarna valdes en deskriptiv och komparativ design med insamling av kvantitativa och kvalitativa data (Polit & Beck 2004). Urval Urvalet bestod av distriktssköterskor och barnmorskor som arbetar med gravida eller nyförlösta kvinnor inom primärvården. För att få ett hanterbart urval med tanke på studiens omfång valdes 12 av Uppsala kommuns samtliga 16 vårdcentraler. Av bekvämlighetsskäl valdes de vårdcentraler som ligger inom den centrala staden. Uppsala kommun valdes på grund av författarnas anknytning till denna. Nio vårdcentraler accepterade att delta i studien. Datainsamlingsmetod Data insamlades i form av enkäter vilka distribuerades till målgrupperna via post. Enkäterna utformades av författarna själva enligt Polit & Beck (2004). Enkäterna bestod av 11 frågor. Den första delen bestod av tre bakgrundsfrågor. Den andra delen innehöll åtta deskriptiva frågor där motivering till svarsalternativen ja eller nej skulle ges (bil.3). En pilotstudie utfördes på två personer vilket resulterade i diverse förtydliganden av frågorna. Tillvägagångssätt För att kunna utföra studien på de aktuella vårdcentralerna i Uppsala kommun kontaktades respektive chef via telefon för förfrågan om deltagande i studien. Vid positivt gensvar skickades skriftlig information angående studien (bil.1) samt enkäter med frankerade svarskuvert till samtliga deltagande vårdcentraler. Ansvarig chef för respektive vårdcentral tillfrågades om att bistå med hjälp att distribuera den skriftliga informationen (bil.2) och enkäterna till berörd personal samt att även returnera dessa. Målgrupperna var som tidigare nämnts barnmorskor och distriktssköterskor. Totalt skickades 51 enkäter till deltagande vårdcentraler och 46 svar returnerades. Se tabell 1 under Resultat. 14

19 Dataanalys Kvantitativa data redovisas deskriptivt. Svar som lämnats på de öppna frågorna i enkäten analyserades med hjälp av innehållsanalys. Det är en beskrivande analysmetod som genom ett konsekvent tillvägagångssätt att gruppera data undersöker meningen i kommunikation och tydliggör mönster på ett överskådligt sätt (Polit & Beck, 2004). En analys inspirerad av Graneheim & Lundmans (2003) beskrivning av manifest innehållsanalys användes och analysen gjordes i flera steg. Manifest innehållsanalys identifierar det faktiska innehållet av kommunikation på en grundläggande nivå till skillnad från latent innehållsanalys som tolkar de underliggande meningarna av det faktiska innehållet och identifierar en djupare struktur. I analysens första steg lästes de skrivna svaren på de öppna enkätfrågorna upprepade gånger och ord och fraser, meningsbärande enheter, identifierades. Till varje frågeställning analyserades tillhörande enkätsvar. I nästa steg grupperades meningsbärande enheter med samma innebörd i klart åtskiljda kategorier. Där så var möjligt delades sedan kategorierna i subkategorier. I sista steget jämfördes resultatet med enkätsvar och respektive frågeställning för att säkerställa att analysen svarade mot studiens syfte. Analysen genomfördes av båda författarna tillsammans för att stärka trovärdigheten i analysen. Frågeställning 1 besvaras av fråga 8 i enkäten, frågeställning 2 av fråga 5, frågeställning 3 av fråga 1, frågeställning 4 av fråga 4, frågeställning 5 av fråga 2 och 3, frågeställning 6 av fråga 6 och frågeställning 7 besvaras av fråga 7. ETISKA ASPEKTER Studien vände sig till personal som arbetar med gravida eller nyförlösta kvinnor på vårdcentraler och inte till vårdtagare. Frågorna var ämnade att undersöka rutiner/handlingsplaner och avsikten var att få sjuksköterskornas uppfattning om detta. Enkäternas frågor besvarades anonymt och sjuksköterskorna på vårdcentralerna deltog frivilligt. Därmed ansågs det inte föreligga några etiska dilemman. Studiens material i form av enkäter förvaras i författarnas hem och går inte att knytas till någon enskild person eller vårdcentral. 15

20 RESULTAT Resultatet presenteras under sju rubriker som är relaterade till arbetets frågeställningar. Informanter Totalt deltog 26 distriktssköterskor och 20 barnmorskor. Ålder och yrkeserfarenhet framgår av tabell 1. Tabell 1. Informanternas ålder och yrkeserfarenhet. Ålder > 25år år år år år Barnmorskor Distriktssköterskor Yrkeserfarenhet 0-2 år 3-7 år 8-15 år år 31 år < Barnmorskor Distriktssköterskor Siffrorna anger antal. Frekvens Resultatet varierar när barnmorskor och distriktssköterskor rapporterar sin uppskattning om hur vanligt det är att kvinnor med depression/ppd identifieras inom primärvården. Barnmorskorna uppskattar att mellan 5 och 20 % identifieras per år på respektive arbetsplats. För distriktssköterskorna är siffrorna högre. De uppskattar identifieringen till 5-30 % per år. Hur barnmorskor och distriktssköterskor märker att en mamma tycks vara deprimerad. Vid analys av resultatet framkom två kategorier. Den första kategorin, Vad barnmorskor och distriktssköterskor ser för tecken på depression/ppd, utmynnade i åtta subkategorier: 1.Försämrad relation till barnet 2.Försvagat kroppsspråk 3.Försämrad kommunikation 4.Maskerade symtom 5.Sociala problem 6.Nedstämdhet 7.Psykisk obalans 8.Orkeslöshet och aptitförändringar. Den andra kategorin, Hur barnmorskor och distriktssköterskor går till väga för att upptäcka 16

21 depression/ppd, grupperades i två subkategorier: 1.Erfarenhet och känsla 2. Anamnes och symtomskattning. Vad barnmorskor och distriktssköterskor ser för tecken på depression/ppd Subkategori 1. Försämrad relation till barnet. I denna subkategori skiljer sig professionerna åt då distriktssköterskorna observerat tecken även hos barnet. Dessa tecken kan vara att barnet inte går upp i vikt som det ska eller att det sover och äter dåligt. De menar att barnets allmänna tillstånd till viss del avspeglar hur mamman mår psykiskt. Ett annat tecken som upptäcks av distriktssköterskorna är att mamman tidigt börjar ge tillägg i flaska. Att mamman har svårt att ta till sig barnet, inte håller det intill sig och har dålig ögonkontakt med sitt barn är också tecken som framförallt distriktssköterskorna ser. Barnmorskorna berättar om att den blivande mamman kan ha svårt att ta till sig graviditeten och att den nyblivna mamman kan verka håglös i relationen till sitt barn. Subkategori 2. Ett försvagat kroppsspråk kan vara att mamman har minskad mimik och undviker ögonkontakt. Detta kan vara signaler på depression/ppd som både barnmorskor och distriktssköterskor uppmärksammar. Subkategori 3. Försämrad kommunikation. I kommunikationen kan barnmorskorna och distriktssköterskorna märka att mamman inte mår bra genom att hon till exempel pratar oartikulerat och enstavigt. Andra tecken är att mamman inte lämnar ut någon information, uteblir från bokad tid och inte tar till sig råden som ges. Att mamman söker kontakt med primärvården ofta eller lite i förhållande till normalt samt att hon kan vara svår att nå hur mycket tid som än ges anser informanterna vara ytterligare tecken på depression/ppd. Subkategori 4. Maskerade symtom kan vara när mamman är hyperaktiv, extremt pigg och välmålad samt att hon alltid har väldigt bråttom och inte vill prata om något. Detta är beteenden som barnmorskor och distriktssköterskor sätter i samband med risk för depression/ppd. 17

22 Subkategori 5. Sociala problem som till exempel med relationer och ekonomi är tecken som barnmorskor och distriktssköterskor är observanta på med tanke på depression/ppd. Subkategori 6. Nedstämdhet är ett av studiens mest nämnda kännetecken på depression/ppd. Svaren visar att det finns många sätt att beskriva nedstämdhet. Informanterna beskriver mammorna som ledsna, håglösa, oengagerade, apatiska, missnöjda, uppgivna och tungsinta. Glädjen över att bli mamma finns inte. Mödrarna ser ingen ljuspunkt eller framtid och känner sig värdelösa samt är initiativlösa. Subkategori 7. Psykisk obalans kan visa sig som en överdriven oro över den nya situationen som blivande eller nybliven förälder. Att mamman ställer för höga krav på sig själv, är lättstressad, lättirriterad och arg anser informanterna vara tecken på depression/ppd. De båda yrkesgrupperna rapporterar även tecken som rädsla, ångest och isolering. Subkategori 8. Orkeslöshet och aptitförändringar är vanligt förekommande fysiska tecken på depression/ppd enligt både barnmorskor och distriktssköterskor. Symtom som trötthet, utmattning, sömnstörningar och minskad eller ökad aptit beskrivs återkommande i svaren. Det framkommer även att mammorna kan uppleva omgivningen som extremt kravfylld och känner sig otillräckliga. Hur barnmorskor och distriktssköterskor går till väga för att upptäcka depression/ppd. Subkategori 1. Erfarenhet och känsla. Enligt informanterna kan de genom erfarenhet under samtal fånga upp signaler genom att lyssna på hur mamman pratar om tillvaron. Att vara lyhörd och ge tid till kommunikation skapar förutsättningar för att upptäcka mammor som är i riskzonen för depression/ppd. En del av informanterna menar även att man kan känna på sig om en mamma inte mår psykiskt bra. Subkategori 2. Anamnes och symtomskattning. Informanterna hämtar information om tidigare depression och medicinering i anamnesen. I vissa fall ser de inga tecken men screening med EPDS visar risk för depression/ppd. Barnmorskorna och 18

23 distriktssköterskorna ber mammorna berätta hur de mår och informerar om att det är tillåtet att inte må bra och att vara ledsen. Handlingsplaner för identifiering av depression/ppd Sex av 20 barnmorskor respektive 25 av 26 distriktssköterskor anser att det finns handlingsplaner för att identifiera mammor med depression/ppd på deras arbetsplats. Trots att de flesta av barnmorskorna svarar att det inte finns handlingsplaner berättar de ändå om hur de går till väga vid identifiering. Barnmorskorna rapporterar att de brukar fråga hur mamman mår fysiskt och psykiskt och är uppmärksamma på tecken. De använder sig även av anamnesen för att se om mamman haft problem under tidigare graviditeter. Denna information kan leda till att barnmorskorna är extra observanta. Majoriteten av distriktssköterskorna använder sig av EPDS-formuläret och av samtal då de identifierar depression/ppd hos mammorna. En distriktssköterska rapporterar att de arbetar efter en metod som bygger på föräldrastöd med början vid första kontakten, vilket är hembesöket. De tar kontakt för att skapa ett förtroende hos mammorna och för att sedan kunna verka som stöd när behovet finns. Handlingsplaner för uppföljning av depression/ppd Sexton av 20 barnmorskor och samtliga 26 distriktssköterskor anser att det finns handlingsplaner för uppföljning av depression/ppd på deras arbetsplats. Även de barnmorskor som svarar att det inte finns handlingsplaner redogör i viss utsträckning för en plan. Barnmorskornas handlingsplaner går i många fall ut på att remittera mammorna vidare till psykolog. Vid behov och för eventuell medicinering remitteras de även till läkare eller psykiater. Andra samarbetspartners är sjukgymnast, socialtjänstens Råd & stöd samt Familjecentralen. På Familjecentralen ser man mamman i interaktion med sitt barn och har då möjlighet att följa upp eventuella problem. Barnmorskorna nämner också att de kan erbjuda mammorna snabba tider, tätare kontroller och tider för samtal. De tar även hjälp av sina kollegor för att diskutera vidare utredning av mammor i riskzonen. I likhet med barnmorskorna beskriver distriktssköterskorna att de ofta remitterar mammorna vidare till psykolog. Majoriteten av distriktssköterskorna använder sig av EPDS-screening och beroende på vilken totalpoäng den visar så går man vidare enligt 19

24 en färdig handlingsplan. Vid poäng för distriktssköterskan en diskussion med psykolog om fortsatt handläggning. Vid poäng erbjuds mamman stödsamtal med distriktssköterska. Visar screeningen mer än 15 poäng remitteras mamman till psykolog. Hänsyn tas även till mammans egna önskemål. Om mamman tackar nej till stödsamtal följs det upp av distriktssköterskan med en ny förfrågan vid senare tillfälle. Distriktssköterskorna arbetar familjecentrerat med ett tätt samarbete med socialtjänstens Råd och stöd. Vid behov kan de remittera mamman vidare till kurator eller den akuta psykiatriska mottagningen. Frågeformulär/screeninginstrument för att bedöma depression/ppd Av distriktssköterskorna använder 23 av 26 EPDS som screeninginstrument. Av barnmorskorna använder en av dem ett livsstilsformulär för att bedöma risken för depression/ppd. Övriga 19 barnmorskor använder inget screeninginstrument. Av distriktssköterskorna tycker sju att instrumentet fungerar bra, två menar att det fungerar mycket bra och en anser att det fungerar utmärkt. En distriktssköterska tycker att instrumentet i stort sett fungerar bra, men att det alltid finns sätt att undvika att svara om man vill. En annan svarar att instrumentet öppnar upp för diskussion. Av de 20 barnmorskorna känner 13 till EPDS. Alla 26 distriktssköterskorna känner till EPDS. Samarbete mellan barnmorskor och distriktssköterskor Samarbete mellan barnmorskor och distriktssköterskor kring PPD Av 20 barnmorskor svarar 13 att det finns ett samarbete dem emellan. Sju barnmorskor svarar att det inte finns ett samarbete, men svarar samtidigt att de vid vissa tillfällen gör en överrapportering till distriktssköterskorna. Av 26 distriktssköterskor säger 12 att det finns ett samarbete med barnmorskorna. Tolv distriktssköterskor rapporterar att det inte finns ett samarbete. I likhet med barnmorskorna svarar även distriktssköterskorna att det i speciella fall ändå finns ett visst samarbete. Hur samarbetet ser ut På några mödravårdcentraler kontaktar alltid barnmorskan barnavårdcentralen för att informera om hur många nya mammor de kan förvänta sig. Vid särskilda behov som till exempel oro för mamman eller om screening har gett utslag sker ett samtal på 20

25 individnivå. Barnmorskorna rapporterar att det ofta inte finns något formellt samarbete men uttrycker att det vore önskvärt. Vid behov får distriktssköterskan på BVC en rapport från barnmorskan på MVC så att det ska finnas en beredskap med stöd för mamman. Enligt ett fåtal distriktssköterskor har man regelbundna möten med barnmorskorna där det diskuteras kring mammor med särskilda behov. Barnmorskors och distriktssköterskors utbildning i PPD Av de 20 barnmorskorna har sju fått utbildning i postpartumdepressioner. Av dessa sju har fyra fått sin utbildning av en psykolog, en har fått en kortare utbildning och två har fått utbildning genom diverse studiedagar och föreläsningar. Av de 26 distriktssköterskorna är det 19 som har fått eller går utbildning just nu. Utbildningen är vanligen i form av en EPDS-kurs eller PPD-utbildning som ges av en psykolog. På frågan om barnmorskorna och distriktssköterskorna önskar sig utbildning i PPD svarade åtta barnmorskor att de gärna ville ha det. DISKUSSION Studiens informanter uppskattar att de identifierar fem till 30 % av mammor i riskzonen för PPD. Tecken på depression/ppd som informanterna uppmärksammar hos mammor är försämrad relation till barnet, försvagat kroppsspråk, försämrad kommunikation, maskerade symtom, sociala problem, nedstämdhet, psykisk obalans, orkeslöshet och aptitförändringar. Nästan alla distriktssköterskor i studien använder sig av EPDS-screening för att identifiera mammor i riskzonen. Enligt denna studie har både barnmorskor och distriktssköterskor en viss utbildning i PPD, men behovet av mer utbildning finns. Samarbetet mellan dessa båda yrkeskategorier finns i både liten och stor skala, men ett större samarbete önskas. Handlingsplaner för identifiering och uppföljning finns främst i form av EPDS-screening och remittering till psykolog, läkare och psykiatriker. 21

26 Resultatdiskussion Frekvens Barnmorskor och distriktssköterskor uppskattar att mellan fem och 30 % av de nyblivna mammorna har en postpartumdepression. Det överensstämmer väl med Logston et al (2006) som rapporterar att ca 10 % får en depression någon gång under det första året efter förlossningen och enligt Driscoll (2006) är det vanligare bland tonårsmödrar (48 %) än för äldre mödrar (10-15 %). Det är cirka hälften av PPDfallen som upptäcks (Pooblan et 2007; Gjerdingen & Yawn 2007). Watt et al (2002) menar att det verkar finnas ett mörkertal, det vill säga en grupp kvinnor som inte identifieras. Tecken på depression/ppd Vid analys av frågan om hur barnmorskor och distriktssköterskor märker att en mamma tycks vara deprimerad, framkom två typer av svar beroende på att informanterna tolkat frågan på olika sätt. De förväntade svaren resulterade i den första kategorin: Vad barnmorskor och distriktssköterskor ser för tecken på depression/ppd. De oförväntade svaren gav ett fynd, som ledde till den andra kategorin: Hur barnmorskor och distriktssköterskor går till väga för att upptäcka depression/ppd. Informanterna rapporterar att de inte bara använder sig av anamnes och screeninginstrument utan även går på känsla och tidigare erfarenhet när de identifierar mammor som är i riskzonen för depression/ppd. Studiens resultat överensstämmer med tidigare forskning när det gäller subkategorin: Försämrad relation till barnet. Enligt Driscoll (2006) och Watt et al (2002) kan postpartumdepressioner leda till störda mor-barn-relationer och ha en djup påverkan på mamman och familjen när det gäller deras välbefinnande. Denna studies resultat visar att barnmorskor koncentrerar sig på att se tecken på depression/ppd hos mamman, då de endast träffar barnet vid ett tillfälle. Distriktssköterskorna däremot tittar även efter tecken hos barnet, som till exempel att det inte går upp i vikt som det ska. Tack vare att distriktssköterskorna träffar mamman och barnet vid flera tillfällen, får de möjlighet att följa deras interaktioner, vilket kan ge information om försämrade relationer. 22

27 Studien visar att barnmorskor och distriktssköterskor uppmärksammar tecken som försvagat kroppsspråk och försämrad kommunikation. Det kan vara viktigt att uppmärksamma en mammas kroppsspråk då det kan berätta mycket om hennes tillstånd. Är hon ledsen och deprimerad kan en minskad mimik och undvikande av ögonkontakt vara tecken på en depression. Även en mammas kommunikation avslöjar en del om hennes mående. Enligt Gjerdingen & Yawn (2007) kan en mamma som är tyst, tillbakadragen och negativ påverka barnet och dess utveckling. Barnet kan till exempel bli mer tystlåtet och använda färre positiva ansiktsuttryck. När man på barnavårdcentralen eller mödravårdcentralen möter en mamma som är extremt pigg o välmålad, kan hon vid ett första intryck ge sken av att må väldigt bra. Detta kan dock vara ett sätt att försöka dölja att hon egentligen mår dåligt. När barnmorskorna och distriktssköterskorna träffar dessa mammor som dessutom oftast har väldigt bråttom och dåligt med tid för samtal, kan detta leda till vidare uppföljning. Detta sätt att maskera symtom var ett mer oväntat tecken på depression/ppd. Vid närmare eftertanke upplever författarna det som relativt vanligt i samhället, att man sätter upp en fasad för att signalera om välmående. Enligt barnmorskorna och distriktssköterskorna i denna studie är de uppmärksamma på mammornas relationsproblem och ekonomiska problem, som de tolkar som tecken på depression/ppd. I tidigare studier beskrivs att bland annat stressfyllda livssituationer och missnöje med äktenskapet är riskfaktorer för depression/ppd ( Driscoll 2006; Blenning & Palladine 2005; Watt et al 2002; Logston et al 2006). Dessa riskfaktorer beskriver också informanterna i denna studie som tecken på depression/ppd. Författarna tror att förväntningarna på den första tiden som nybliven mamma är förenad med lycka och välmående, vilket inte alltid överensstämmer med verkligheten. När den nyblivna mamman inte upplever detta lyckorus utan istället känner sig nedstämd kan hon skämmas över det, vilket i sin tur kan leda till att hon inte söker hjälp för sin nedstämdhet. Detta bekräftas av Horowitz & Cousins (2006) som beskriver att skam och rädsla för att visa sjukdomstecken tillsammans med vetskapen om att ha depressiva symtom ytterligare kan hindra mamman från att söka vård. I denna studies resultat beskriver informanterna att de tittar efter företeelser som utebliven glädje över föräldraskapet som tecken på depression/ppd. Enligt 23