Handikappförvaltningen Rapport 2006 : 1 FoU Elektropalatografi för barn med CP - visuell återkoppling i talträning

Transkript

1 Handikappförvaltningen Rapport 2006 : 1 FoU Elektropalatografi för barn med CP - visuell återkoppling i talträning Habiliteringen Göteborg och södra Bohuslän Ann Nordberg Elvira Berg

2 Elektropalatografi för barn med CP visuell återkoppling i talträning. Projektansvariga: Leg logoped Ann Nordberg, Leg logoped Elvira Berg Handikappförvaltningen Habiliteringen Centrum Amerikaskjulet, uppg D Göteborg

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 1. INLEDNING 4 2. BAKGRUND Cerebral Pares Behandling av dysartri vid CP Traditionell behandling Orofacial regulationsterapi Elektropalatografi 3. SYFTE 7 4. METOD Genomförande Deltagare Deltagare A Deltagare B EPG behandling Utvärdering EPG-analys Begriplighetstest Enkätundersökning 5. RESULTAT EPG-data Perceptuell bedömning Enkätredovisning 6. DISKUSSION SLUTSATSER 20 REFERENSER

4 SAMMANFATTNING Elektropalatografi för barn med CP visuell återkoppling vid talträning Bakgrund Inom habilitering råder brist på evidensbaserade behandlingsmetoder och detta gäller även habiliteringslogopedi. Efter att ha prövat traditionell talträning för två pojkar med dyskinetisk CP beslöt vi oss för att använda visuell återkoppling via elektropalatografi (EPG) i talträning och ordentligt utvärdera utfallet. Syfte Syftet med detta projekt var att undersöka om artikulationen och talet, hos dessa två pojkar med dysartri, förbättrades av träning med visuell återkoppling via EPG. Metod Pojkarna tränade med EPG under 3-5 dagar/vecka under en åtta veckors träningsperiod. Mätningar med EPG-tekniken gjordes före och efter träning. Dessutom gjordes ett begriplighetstest där vi undersökte hur väl tre ovana lyssnare förstod pojkarna när de uttalade enskilda ord före respektive efter träning med EPG. Resultat Resultaten visade att båda pojkarna förbättrade sin artikulation av /t/ under träningsperioden. EPG-datan visade att den ena pojken nådde betydligt längre fram med tungan vid uttal av /t/ efter träningen än vad han gjorde före. Begriplighetstestet upplyste om att han också var lättare att förstå. Den andra pojken hade mycket varierat artikulationsmönster före träningen med ibland ingen kontakt mellan tunga och gom. Efter träningen hade han ett relativt stabilt artikulationsmönster. Slutsatser I och med detta projekt har vi kommit fram till att EPG är ett värdefullt träningsredskap i behandling av barn med dyskinetisk CP och talproblematik. Studier med större grupper av barn behöver göras och det är också av största vikt att försöka hitta fler sätt att utvärdera de talträningsmetoder vi använder oss av. Handledare Professor Fiona Gibbon, Speech and Hearing Sciences, Queen Margaret University College, Edinburgh, UK Projekttid Januari April 2006 Projektansvariga: Ann Nordberg, leg. logoped, leg logoped Elvira Berg, Habiliteringen Centrum Göteborg, Amerikaskjulet, Uppg. D III, Göteborg, tel , fax , e-post: ann.nordberg@vgregion.se eller elvira.berg@habiliteket.se 3

5 1. INLEDNING Bristen på evidensbaserade behandlingsmetoder är ett stort problem både inom habilitering i allmänhet och inom habiliteringslogopedi. Det finns ett stort behov av att kartlägga metoder, arbetssätt och behandlingsresultat. Detta framhålls också av en nationell arbetsgrupp kring evidensbaserade oralmotoriska behandlingsmetoder inom habilitering. (Jakobsen et al. 2004). Även om beprövad erfarenhet visat att träning kan hjälpa, sitter många logopeder, föräldrar och barn och kämpar med övningar utan att vara säkra på om de kommer att ge resultat. Två av dessa logopeder var författarna till denna rapport. Som logopeder inom habiliteringen i Göteborg träffade vi bland annat två pojkar med CP av dyskinetisk typ. Efter att ha jobbat med traditionell oralmotorisk- och talträning i drygt ett år utan att se klara förbättringar beslöt vi oss för att pröva EPG, och ordentligt utvärdera utfallet. 2. BAKGRUND 2.1 Cerebral pares 1,92 av 1000 barn har idag någon form av cerebral pares (CP) till följd av en hjärnskada många gånger i samband med förlossning (Himmelmann et al. 2005). En hel del av dessa barn har kommunikationsstörningar, ofta till följd av en nedsatt munmotorik, artikulationssvårigheter och dysartri. Den exakta förekomsten av dysartri vid CP är okänd men i tidiga studier av CP och talproblematik uppskattar man det till att det kan finnas hos 31 till 88%.En vanlig indelning av CP är i de tre stora grupperna spastisk, dyskinetisk och ataktisk. Dysartrier vid CP är i sin tur sammanbundna med respektive grupp och benämns även de som spastisk, dyskinetisk eller ataktisk dysartri. Spastisk dysartri präglas av muskelsvaghet som ger artikulatorisk instabilitet och svårigheter att hitta rätt artikulationsställe vid tal. Både vid spastisk och dyskinetisk CP förekommer velofaryngeal dysfunktion som påverkar artikulation och förståelighet negativt. Vid dyskinetisk dysartri, vilket deltagarna i detta projekt har, verkar det vara så att talproblemen orsakas av felaktig programmering av viljemässiga rörelser snarare än av slumpmässiga ofrivilliga rörelser. Ataktisk dysartri är ovanlig. Några av många utmärkande drag gällande ataktisk dysartri är förlångsammat, dysrytmiskt tal med utelämnanden och utbyten av språkljud. Ataktisk dysartri är ofta en mildare form av dysartri och kan vara svår att skilja från generella fonologiska språkavvikelser.(love, 2000) På habiliteringar runt om i landet träffar logopeder barn, ungdomar och vuxna med CP för att stötta dem i vardagen med ätande, sväljning, tal och kommunikation. Mycket arbete läggs idag ned på att hitta kompensatoriska strategier, t ex i form av AKK (alternativ och kompletterande kommunikation), men också på att förbättra motoriska funktioner för t ex förbättrad talförmåga. 4

6 2.2 Behandling av dysartri vid CP Traditionell behandling Denna rapport är inte en fullständig genomgång av traditionell behandling vid dysartri hos barn och ungdomar med CP, så beskrivningen i de kommande styckena är översiktlig. I korthet bygger den traditionella behandlingen på munmotoriska övningar och talövningar för att stärka muskler i läppar och tunga samt öka kontrollen och koordinationen av dessa. Fokus placeras ofta på de muskelgrupper, rörelser, språkljud och ord som personen har svårigheter med. Behandlingen bygger på auditiv och i viss mån sensorisk återkoppling. Exempel på munmotoriska övningar är att personen ler brett för att sedan snörpa ihop läpparna gång på gång, eller säger i-o-i-o-i-o, för att stärka läppmuskulaturen. För den som har svårigheter med tungmotoriken kan uppgiften vara att försöka få upp tungspetsen mot tandvallen eller överläppen. Mycket tankemöda har nog gått åt på mången logopedmottagning för att få barnen att tycka att träningen är rolig. Allt från kolasås på överläppen till spel med ett ljud för varje steg spelmarkören tar. Talövningarna kan fokuseras på produktion av enskilda ljud eller stavelser, diadokokinesi (snabba alternerande rörelser) och träning av artikulation i ord och meningar. Barnen uppmanas att lyssna på sin egen produktion, och känna efter hur de gör, för att utifrån det göra produktionen tydligare och mer lik målljudet. Träningen kan också involvera röstanvändandet: personen ska få mer kraft i talet, genom att använda buk- och flankmuskulaturen, och bättre kunna koordinera sin andning och röst. Vid träning av vissa funktioner finns träningshjälpmedel att tillgå. För att stärka läppmuskulaturen kan man t ex träna med en munskärm. Den består av en mjuk, lätt böjd (alternativt individuellt gjuten) plastplatta med en ögla på utsidan. Plattan placeras mellan läppar och tänder så att öglan sticker ut mellan läpparna. Personen kan sedan träna sin läppmuskulatur genom att arbeta mot motstånd. Tyvärr är den traditionella behandlingen för individer med CP mycket lite utvärderad. Pennington, Goldbart och Marshall som gjort en grundlig litteratursökning på allt publicerat fram till 2002 hittade inte en enda artikel, med godtagbar vetenskaplighet, där någon form av dysartribehandling för personer med CP utvärderades. I vår egen litteratursökning på studier gjorda efter 2002 finner vi endast Puyuelos och Rondals undersökning av tio spansk talande barn med CP. De uppger i sin undersökning att bäst resultat av träning gällande barnens förståelighet uppnåddes då övningar kopplades till naturliga kommunikationssituationer Orofacial regulations terapi Orofacial regulationsterapi är ett behandlingskoncept utvecklat av den argentinske sjukgymnasten och rehabiliteringsläkaren Castillo Morales och den består av tre huvudmoment : kroppsterapi, orofacial terapi och behandling med gomplattor. 5

7 I den orofaciala terapin ingår ett massageprogram och där används tryck, tänjning och vibration för att träna upp och öka tonus i de orofaciala musklerna. Stimulansen måste vara kraftig, och ofta används en elektrisk tandborste En gomplatta med en rörlig pärla kan användas för att träna upp tungans rörelseförmåga. Beroende på vilka språkljud som eftersträvas placeras pärlan och dess bana på olika ställen på gomplattan. Utvärdering har gjorts av Limbrock 1991 som såg en positiv effekt av gomplatteträning för 67 barn med Down s syndrom. Avalle et.al 1986 visar en studie med 56 patienter med CP som fick behandling under 4-8 månader med gomplattor enligt Castillo Morales modell. De erhöll bla en förbättrad läpp och tungmotorik. I studien reserverar man sig dock för att de oralmotoriska framstegen kan ha orsakats av annat än endast av gomplattetbehandling. Kerstin Carlstedts avhandling (2005) visar att träning med gomplattor har givit positiva resultat gällande oralmotorik, framförallt för de barn med Down s syndrom som har utpräglad hypoton motorik. En annan slutsats hon drar är att bäst resultat får de barn som har starkt engagerade föräldrar. 2.3 Elektropalatografi Elektropalatografi (EPG) har använts sedan 60-talet i t ex fonetisk forskning. På senare tid har tekniken börjat utnyttjas som visuell återkoppling i talträning. EPG har då visat sig vara till god hjälp för personer som inte svarat på traditionell talträning. (Hardcastle & Gibbon 1997). EPG är en teknik som registrerar position och tid av tungans kontakt med hårda gommen, t ex under tal. Personen får en individuellt anpassad gomplatta med 62 elektroder. Gomplattan kan antingen kopplas till en dator med programmet WinEPG, eller till en portabel träningsenhet (PTU). På dataskärmen, eller träningsenhetens skärm, kan personen sedan i realtid se hur kontakten mellan tunga och gom ser ut. Mer om själva tekniken kan du läsa i publikationer av Fiona Gibbon (Gibbon, Stewart, Hardcastle & Crampin 1999). Utvärdering av EPG som visuell återkoppling i talträning har skett i viss utsträckning för personer med olika diagnoser. I ett treårigt projekt fick exempelvis 23 brittiska barn och ungdomar, som ej förbättrat sitt tal med hjälp av traditionell talträning, behandling med EPG. För 13 av dem hade talavvikelsen ingen känd orsak, 9 hade velofarynxinsufficiens ofta på grund av läpp- käk- gomspalt och en av ungdomarna hade diagnosen dysartri. 18 av de 23 deltagarna i studien, inklusive personen med dysartri, kunde efter EPG behandling uttala de ljud som man fokuserat på i träningen på ett sådant sätt att en lyssnare kunde uppfatta dem som normalt uttalade.(dent, Gibbon et al.1995) Andra studier har också visat att EPG varit ett bra verktyg vid behandling av talavvikelser exempelvis vid läpp käk gomspalt och hörselskador. (Whitehill T. L. et al. 1996), (Dagenais P.A. et al. 1991) Till dags dato har bara en studie publicerats om EPG i talträning för barn med CP. I den fallstudien har Gibbon och Wood (2003) följt en åtta år gammal pojke med en måttlig fonologisk försening när han prövat talträning med EPG. Pojken, som inte svarat på traditionell logopedisk behandling, förbättrades mycket under de fyra månader som han tränade med EPG under sammanlagt 14 tillfällen. Till skillnad mot deltagarna i detta projekt var dock denna pojkes svårigheter av mer språklig natur, och inte till följd av nedsatt oralmotorik. Gibbon och Wood fann dock i hans tal ett ovanligt mönster för tungans kontakt 6

8 med hårda gommen, och vid produktion av fonemen t och d hade tungan kontakt med gommen ovanligt länge. Detta tolkades som en något nedsatt förmåga till kontroll av talmotoriken. Volin (1993) räknar upp flera skäl till att träning med visuell feedback via EPG kan vara effektivare än annan behandling. Främst poängterar han att den otydliga inre informationen om tungans position och rörelser kan tydliggöras via den visuella återkopplingen. När informationen blir tydlig och explicit är det mycket lättare för personen att medvetet ta kontroll över rörelserna. Många delar av talet och artikulationen kan vara svåra att förklara för personer med talproblematik. Skillnaderna i produktion för olika språkljud kan vara så subtila, och göras så automatiskt, att de är svåra att bli medveten om. Visuell feedback kan då vara ett verktyg för att öka kunskapen och medvetenheten om talproduktionen. En annan fördel med EPG är att mätningarna är objektiva, och personen får se resultatet av sina rörelser direkt, utan att logopeden sitter med och ger subjektiva bedömningar. Vår hypotes är att återkoppling via den visuella kanalen kan visa sig vara effektiv för personer med dysartri till följd av CP, även när de motoriska svårigheterna är relativt stora, speciellt om svårigheterna till stor del härrör ur felaktig programmering av viljemässiga rörelser. 3. SYFTE Syftet med detta projekt var att undersöka om artikulationen och talet hos två pojkar med dysartri till följd av dyskinetisk CP förbättras av träning med visuell återkoppling via EPG. - Kommer träningen leda till att deras artikulation av /t/ förbättras i enstaka ord? - Kommer träningen leda till en hörbar förbättring och ökad begriplighet i deras tal? 4. METOD 4.1 Genomförande Planeringen påbörjades hösten En informationsträff hölls med barnen och deras föräldrar, som tackade ja till medverkan. Barnens egna tandläkare engagerades till att göra gipsavtryck enligt speciella rekommendationer. Dessa färdigställdes på Odontologen i Göteborg i februari och mars De lokala tandteknikerna kunde inte framställa gomplattan, utan avtrycken skickades till en tillverkare av EPG gomplattor i Newcastle, England. Tillverkningen drog tyvärr ut på tiden. Enligt vår första planering skulle vi gjort tre registreringar innan sommaren, följt av en period utan träning som vi kunde ha som baseline för att bevisa att pojkarnas talförmåga är konstant 7

9 och att ingen spontanförbättring sker. Sedan skulle träningsperioden inledas med tre nya registreringar åtta veckor senare. Denna del av studien fick vi dock stryka eftersom gomplattornas leverans försenades. De levererades sex månader efter det att avtrycken togs. Eftersom pojkarna var i växande ålder var nu risken att de skulle växa ur sina gomplattor vid ytterligare dröjsmål. Därför tog vi beslutet att hoppa över baselineperioden och sätta igång träningsperioden genast, efter de tre inledande registreringarna. Träningsperioden var åtta veckor, under vilken pojkarna tränade ca 15 min 3-5 dagar/vecka med EPG. En gång i veckan träffar de, tillsammans med sina föräldrar, sin logoped på Habiliteringen Centrum. Träningsomgången avslutas med tre registreringar. Det görs ett uppehåll i den ordinarie talträningen under projektet. En av pojkarna uttrycker själv att han vill fortsätta träningen med EPG-apparaturen. Han gör 11 veckors uppehåll, innan en ny träningsperiod inleds med två registreringar. Denna andra träningsperiod kommer inte behandlas i denna rapport, men de två registreringarna efter uppehållet har vi tagit med i databehandlingen för att undersöka om förändringen i talet håller i sig under två månader utan träning och visa att resultatet inte beror på spontanförbättring. Registreringarna görs på Avdelningen för Logopedi och Foniatri, Göteborgs Universitet, med deras utrustning. Att vi valt att göra tre registreringar före och efter beror på att vi ville få mer data och därmed säkrare resultat, samt förvissa oss om att EPG-apparaturen var stabilt som mätinstrument. Samtidigt med varje EPG-registrering görs också en audioinspelning på DATband. 4.2 Deltagare Deltagare A A är pojke, 6 år, med måttlig dyskinetisk CP. Han är normalbegåvad och går integrerad i vanlig grundskoleklass. Han har svårt att koordinera sin motorik, går med rullator och höga ortoser. Han har problem med dregling. A har relativt grav motorisk talstörning till följd av sin CP. Hans tal är svårförståeligt, ibland även för hans föräldrar. Hans taltempo är långsamt och han har svårt att koordinera andning och tal. Detta leder till felaktig pausering och ibland tal på indandning. Hans artikulation är oprecis och de artikulatoriska avvikelser han gör är mycket varierade. Under sin uppväxt har A erhållit mycket traditionell talträning. Han har träffat habiliteringens logoped upp till en gång/vecka. Det senaste året har han börjat skolan, och hans assistent och lärare har fått handledning av logoped: innan detta projekt inleddes försökte man få till en stunds talträning tre gånger/vecka. Ingen reell utvärdering har gjorts av den tidigare traditionella talträningen Deltagare B B är en pojke, 10 år, med mild dyskinetisk CP. Han är normalbegåvad och går integrerad i vanlig grundskoleklass, men han har vissa svårigheter med läs- och skrivinlärningen. B har 8

10 svårigheter med att koordinera sin motorik, han rör sig med pendlande rörelser och går bredspårigt, utan hjälpmedel. Hans föräldrar har berättat att han var ett tyst spädbarn, som inte jollrade mycket. Han har tidigare haft problem med dregling, men detta har förbättrats. Nu har han en motorisk talstörning till följd av CP-skadan. Förståeligheten i hans tal är något nedsatt, speciellt om han blir trött. Han har svårt att hålla intensiteten i sin röst, och hans produktion av konsonanter är ofta trycksvag. Han har generellt sett en tillbakadragen artikulation. B har erhållit relativt mycket talträning under sin uppväxt. Under förskoleåren fick han regelbunden talträning. Under skolåren har kontakten med habiliteringens logoped tunnats ut, men han har träffat en talpedagog i skolan, tidvis två ggr/vecka. Året innan EPGträningsperioden träffade han skolans specialpedagog tre gånger/veckan, under handledning av logoped hade de då ca fem minuters munmotorisk- och talträning innan läs- och skrivträningen. Ingen reell utvärdering har gjorts av den tidigare traditionella talträningen. 4.3 EPG behandling Bild 4:1 Den bärbara träningsenheten med ansluten EPG gomplatta. 9

11 EPG-träningen sker under åtta veckor. Pojkarna får låna var sin PTU (Portable Training Unit) med vilken de tränar hemma med sina föräldrar. En PTU lånas från Huddinge sjukhus och en har en av författarna redan tillgång till sedan ett tidigare projekt. En av pojkarna, B, tränar enligt rekommendationen 15 min under fem dagar/vecka. Den yngre pojken, A, har svårt att få till den intensiteten, men tränar 15 min ca tre dagar/vecka. Vid ett tillfälle i veckan träffar pojkarna och deras föräldrar logoped på habiliteringen som handleder i hur de ska fortsätta hemträningen. Först går träningen ut på att pojkarna ska förstå relationen mellan deras tungrörelser och mönstret på PTUns skärm. Logopeden visar hur mönstret ska se ut för olika språkljud, och pojkarna tränar utifrån det på att hitta rätt artikulationsställe. I förlängningen handlar det till stor del om att pojkarna ska flytta fram sin artikulation av dentala ljud, som t, d, s, med fler, från ett palatalt (för långt bak på gommen) artikulationsställe till ett alveolart (mot tandvallen), samt att stabilisera artikulationen vid detta alveolara artikulationsställe. Först jobbar de med detta i tysta övningar. Sedan i isolerade fonem, i olika position i stavelser, i enstaka ord och till sist i meningar. De har hela tiden den visuella återkopplingen från PTUn att utgå ifrån. Se tabell nedan för en översikt av övningarna. Vecka Övningar 1 Sätta in och ta ur gomplattan. Pröva olika tungkontaktsmönster 2 Producera stavelser med initialt /t/ och se hur det ser ut på skärmen, växla mellan att artikulera långt fram och långt bak 3 Produktion av isolerat /t/, /d/, /n/, /s/. i enstaviga ord i samtliga positioner. 4 Producera /t/ /d/ /n/ på samma sätt både när man tittar på skärmen och när man inte tittar på den. 5 Repetition av övningar med /t/, /d/, /n/, /s/ i nya ord 6 Producera ord som byter endast ett ljud exempelvis /topp/-/kopp/. Mål Se samband tungrörelse mönster på EPG skärmen Att få tungan att hamna långt fram vid artikulation av /t/ /d/ /n/ /s/ Att få till hästskoform på skärmen för de isolerade ljuden /t/ /d/ /n/ /s/. Befästa en främre artikulation av /t/, /d/, /n/. Befästa hästskoformen för de producerade ljuden Att medvetandegöra byte av artikulationsställe 7 Läsa meningar som endast består av /t/, /d/ och /s/- ord. 8 Hitta på egna berättelser som innehåller mycket /t/ /d/ /s/. Att överföra den tydligare artikulation av måljuden från enstaka ord till längre meningar Att överföra den tydliga artikulationen till spontantal. Tabell 4:1 Översikt över EPG övningsuppgifter under träningsperioden (se exempel på övningsuppgifter bilaga 1) 10

12 4.4 Utvärdering För att utvärdera resultatet av träningen jämförs EPG-data från registreringarna före träningsperioden med de efter träningsperioden. Utöver detta görs en perceptuell utvärdering av begriplighet samt en enkätundersökning. Under alla registreringar används ord från det svenska artikulations- och nasalitetstestet SVANTE. Testet innehåller 70 vanliga svenska ord, och alla fonem återkommer i alla positioner EPG-analys Bild 4:2 Den individuellt utprovade EPG gomplattan. Gomplattan kopplas till en dator med mjukvaran WinEPG. I programmet registreras vilka elektroder tungan har kontakt med ungefär var tredje millisekund. Resultatet visas i en lång rad rutmönster. Elektroderna på gomplattan är placerade horisontellt i åtta rader. Den främsta raden har sex elektroder, och de övriga åtta. Avståndet mellan de första fyra raderna är hälften av avståndet mellan de sista 4 raderna, och elektroderna är placerade enligt både fonetiska och anatomiska kriterier vilket gör att jämförelser mellan olika talare är möjliga. (Hardcastle &Calder, 1989) 11

13 Enligt mjukvaran WinEPG registrerar de första två raderna elektroder alveolar kontakt: d v s kontakt mellan tungan och tandvallen där fonem som t, d, r och s produceras. De tre mittersta registrerar palatal kontakt, alltså kontakten mot den främre delen av hårda gommen, och de tre sista velar kontakt, d v s kontakten mot den bakre delen av gommen där fonem som k och g produceras. Gränserna mellan dessa zoner är dock omdiskuterade och andra uppdelningar är möjliga, exempelvis kan de fyra första raderna räknas som alveolara. Vi har valt att använda standarduppdelningen från WinEPG. För varje studerat ljud letar vi upp rutmönstret med störst kontakt mellan tunga och gom (maximum contact). Det är denna ruta som vi sedan analyserar vidare för att se skillnader i tungans position före och efter träning. Om flera rutor har samma maximala kontaktyta valde vi den första av dem. I andra studier har vi sett att man istället valt den mittersta. Eftersom vi gjort på samma sätt i analysen av data före och efter träningen så har det inte ha någon betydelse för resultatet. Pojkarnas träning har till stor del gått ut på att hitta ett alveolart artikulationsställe för fonem som t, d, s med fler. Vi valde att begränsa oss till att analysera skillnader i produktionen av ett av ljuden före och efter träningen, /t/. Ur samtliga registreringar plockade vi därför ut fonemet /t/ där det förekom initialt och finalt. För deltagare B blev det sammanlagt 15 ord med /t/ initialt och 9 ord med /t/ finalt både före och efter träningen. För deltagare A krånglade tyvärr EPG-programmet, och enbart vissa registreringar gick att använda. Därför finns för honom bara 7 ord med /t/ initialt och 3 ord med /t/ finalt från registreringarna före träningen, medan det finns 15 respektive 9 ord från registreringarna efter träningen. För varje /t/ räknade vi ut ett värde för centre of gravity, COG. COG är ett mått på var den högsta koncentrationen av aktiverade elektroder är belägen över gomplattan. Ett högt COG representerar att kontakten med tungan sker långt fram på gommen, medan ett lågt COG visar att kontakten med tungan sker långt bak. (Hardcastle, Gibbon & Nicolaidis 1991). Vi har valt att även titta på kontakten mellan tunga och gom alveolart, d v s där språkljud som /t/ normalt produceras, och beräkna ett värde för alveolar total, AT. När ingen kontakt föreligger mellan tunga och gom alveolart är AT = 0. AT =14 representerar full kontakt alveolart. Statistiska beräkningar med Wilcoxon Matched Pairs test utförs för att se om det finns skillnader i COG och AT före och efter träning och för att se om dessa skillnader är signifikanta Begriplighetstest Den perceptuella utvärderingen utförs i form av en begriplighetstestning med utgångspunkt från de audioinspelningar som gjorts i samband med EPG-registreringarna. Begriplighetstestningen utförs av tre ovana lyssnare per deltagare. De får lyssna på när deltagaren säger de 70 orden i testet SVANTE och skriva ner vad de uppfattar att han säger. Vi räknar sedan antalet korrekt uppfattade ord och jämför om antalet skiljer sig mellan orden från inspelningen före träningen och orden från inspelningen efter träningen. 12

14 Orsaken till att vi engagerade tre nya lyssnare för deltagare B är att en felkälla vid begriplighetstestningar är inlärningseffekt. Om lyssnarna får höra orden mer än en gång är chansen att förstå dem större vid andra tillfället bara på grund av att det är andra gången man hör dem. Av samma orsak fick lyssnarna bara höra hälften av orden ur SVANTE från inspelningen före träningen och resterande hälft från inspelningen efter träningen. Eftersom pojkarna ibland verkade tappa koncentrationen mot slutet av testningen, och vi inte ville att detta skulle påverka resultatet, delades de 70 orden upp i tio delar. Lyssnarna fick omväxlande lyssna till sju ord från inspelningen före EPG träningen och sju ord från inspelningen efter EPG träningen. En paus på 5 sekunder var inlagd mellan varje ord för att lyssnarna skulle ha tid att skriva ned orden de hörde Enkätundersökning En enkät skickas ut två veckor efter avslutad träningsperiod för att undersöka deltagarnas upplevelse av projektet. En del i enkäten riktar sig direkt till pojkarna, och en del till deras föräldrar. Frågorna, flervalsfrågor och tre öppna frågor till pojkarna, handlar om pojkarnas tal och hur de upplevt träningsperioden. Exempel på en fråga till pojkarna är: 4. Tycker du att ditt tal ändrades under EPG-träningsperioden? Blev det sämre samma lite bättre bättre mycket bättre För att ha något att jämföra med frågades samma fråga om de 2 månader som föregått EPGträningen: 2. Tycker du att ditt tal ändrades under sommaren? Blev det sämre samma lite bättre bättre mycket bättre Exempel på frågor till föräldrarna är 1. Hur skulle du beskriva Björns tal före EPG-träningen? normalt lätt avvikande måttligt avvikande gravt avvikande och 4. Hur skulle du beskriva Björns tal efter EPG-träningen? normalt lätt avvikande måttligt avvikande gravt avvikande Hela enkäten finns som bilaga till rapporten. ( Se bilaga 2 och 3) 13

15 5. RESULTAT 5.1 EPG-data Resultaten visar att pojkarna förbättrat sin artikulation av initialt /t/ markant när det gäller tungans placering mot gommen. Deltagare A som hade mycket varierat artikulationsmönster före träningen, med kontakt alveolart vid något tillfälle men ofta tillbakadragen artikulation och ibland ingen kontakt alls mellan tunga och gom, uppvisade efter träningen ett relativt stabilt artikulationsmönster med kontakt alveolart. Deltagare B har från det tillbakadragna artikulationsstället ungefär mitt på gommen flyttat fram kontakten till det korrekta artikulationsstället bakom framtänderna, alveolart BILD 5:1 EPG- mönster för deltagare A vid uttal av initialt /t/ i ordet TÅ före EPG- träningen. Tungan har ingen kontakt med gommen. 14

16 BILD 5:2 EPG- mönster för deltagare A vid uttal av initialt /t/ i ordet TÅ efter EPG- träningen. Normaliserad kontakt mellan tunga och gom. BILD 5:3 EPG - mönster för deltagare B vid uttal av initialt /t/ i ordet TÅ före EPG träningen.tillbakadragen artikulation av /t/. BILD 5:4 EPG - mönster för deltagare B vid uttal av initialt /t/ i ordet TÅ efter EPG träningen.normaliserad kontakt mellan tunga och gom. 15

17 Deltagare As COG för initialt /t/ förbättrades markant från i genomsnitt 2,65 före träningen till 4,44 efter, och hans AT förbättrades från 2,43 till 13,33. Deltagare B förbättrade sitt COG från 2,88 före till 4,18 efter träningen, och AT från 1,33 till 11,27. Även för finala /t/ fann vi förbättringar. (Se tabell 5:1-4) Initialt /t/ deltagare A variabel antal ord medelvärde median minimum maximum Std dev COG pre COG post AT pre AT post Tabell 5:1 Värde för COG och Alveolar Total initialt /t/ för deltagare A före och efter talträning med EPG Finalt /t/ deltagare A variabel antal ord medelvärde median minimum maximum Std dev COG pre COG post AT pre AT post Tabell 5:2 Värde för COG och Alveolar Total finalt /t/ för deltagare A före och efter talträning med EPG. Initialt /t/ deltagare B variabel antal ord medelvärde median minimum maximum Std dev COG pre COG post AT pre AT post Tabell 5:3 Värde för COG och Alveolar Total initialt /t/ deltagare B före och efter talträning med EPG. 16

18 Finalt /t/ deltagare B variabel antal ord medelvärde median minimum maximum Std dev COG pre COG post AT pre AT post Tabell 5:4 Värde för COG och Alveolar Total finalt /t/ deltagare B före och efter talträning med EPG. Wilcoxon Matched pairs test visade att skillnaden i COG och AT var signifikant för båda pojkarna vad gäller initialt /t/ och i Bs fall även för finalt /t/. Se figur 5: Pre-COG Post-COG Median 25%-75% Min-Max 0 Pre-Alveolar Post-Alveolar Median 25%-75% Min-Max FIGUR 5:1 Resultat för deltagare A: COG respektive Alveolar total för initialt /t/ före och efter träning. Skillnaden är signifikant (p<0,05) Pre-COG Post-COG Median 25%-75% Min-Max 0 Pre-Alveolar Post-Alveolar Median 25%-75% Min-Max 17

19 FIGUR 5:2 Resultat för deltagare A: COG respektive Alveolar total för finalt /t/ före och efter träning. Skillnaden är ej signifikant Pre-COG Post-COG Median 25%-75% Min-Max 0 Pre-Alveolar Post-Alveolar Median 25%-75% Min-Max FIGUR 5:3 Resultat för deltagare B: COG respektive Alveolar total för initialt /t/ före och efter träning. Skillnaden är signifikant (p<0,001 samt p<0.01) Pre-COG Post-COG Median 25%-75% Min-Max 0 Pre-Alveolar Post-Alveolar FIGUR 5:4 Resultat för deltagare B: COG respektive Alveolar total för finalt /t/ före och efter träning. Skillnaden är signifikant (p<0,01) Median 25%-75% Min-Max Ingen ytterligare förbättring skedde under tiden mellan deltagare Bs sista registreringar och de två registreringar efter 11 veckor som var inledningen till hans andra träningsperiod.(se figur 5:5). 18

20 FIGUR 5:5 COG värden för orden med initialt /t/ för deltagare B. Ord 1-15 före EPG behandling. Ord efter EPG behandling. Ord från follow up inspelning elva veckor efter avslutad EPG behandling. 5.2 Begriplighetstest Deltagare A var genomgående mycket svårbegriplig. Lyssnarna förstod 9/35 ord både före och efter EPG träningen. Testningen påvisade alltså ingen förbättring av begripligheten för deltagare A utan den låg konstant på 26% av orden. För deltagare B däremot ökade begripligheten i uttalet av enskilda ord från 22/35 till 29/35, d v s från 63% till 83%. 5.3 Enkätredovisning A skattade själv sitt tal som annorlunda både före och efter EPG-träningen. Han tyckte inte att hans tal ändrats under de 2 månader som föregått EPG-träningen, men att talet blivit lite bättre under EPG-träningsperioden. Han tyckte att det var lite svårt att tala tydligare även i vardagstalet. På frågan vad han tycker att han lärt sig svarade han att prata bättre. Det som varit bra var att man fått belöning, och det sämsta var att datorn blev så konstig. As föräldrar skattade As tal som måttligt avvikande både före och efter träningsperioden. De tyckte att det var 6 månader sedan hans tal förbättrats hörbart. Under EPG-träningsperioden skattade de att en liten förbättring ägt rum och de tyckte också att A hade lite svårt att tala tydligare även i vardagen. As föräldrar påpekade dock att deras svar var subjektiva och de 19

21 skrev att As förmåga att göra sig förstådd huvudsakligen beror på om han talar med energi eller inte, och att det blir stor skillnad när han skärper sig. B skattade själv sitt tal som annorlunda före, och lite annorlunda efter EPG-träningen. Han tyckte att hans tal blev lite bättre under de 2 månader som föregått EPG-träningen, och bättre under EPG-träningsperioden. Han tyckte att det var lätt att prata tydligt även i vardagstalet. På frågan vad han tycker att han lärt sig svarade han Mycket! Att tala tydligare. och det som varit bra var allt han lärt sig. Det sämsta med träningen var att det var ganska jobbigt. Bs föräldrar skattade att Bs tal förbättrats från måttligt avvikande till lätt avvikande under EPG-träningsperioden. De tyckte att det var ett år sedan hans tal förbättrats hörbart. Under EPG-träningsperioden skattade de att en måttlig förbättring ägt rum. De tyckte dock att B hade svårt att omsätta övningarna i praktiken och att det var lite svårt för honom att tala tydligare även i vardagen. 6. DISKUSSION Syftet med detta projekt var att undersöka om artikulationen och talet hos två pojkar med dyskinetisk CP kunde förbättras av träning med visuell återkoppling via EPG. Båda pojkarna hade tidigare fått mycket logopedisk behandling. Resultatet av denna tidigare behandling har inte utvärderats formellt, men pojkarnas föräldrar skattar att det var ca ett år respektive 6 månader sedan någon hörbar förbättring skett i deras söners tal. Analysen av EPG-datan visar en signifikant förbättring av pojkarnas artikulation efter åtta veckors träning med EPG-utrustningen. Tungrörelserna har normaliserats i och med att pojkarna har flyttat fram sin kontakt mellan tungblad och gom till det alveolara artikulationsstället på tandvallen. Se exempel på rutmönster från ett normalt /t/ nedan, dock uttalat av engelskspråkig person. De två översta raderna räknas som alveolara. Mönstret kan skilja sig från ett svenskt /t/, men skillnaden är bara marginell i detta sammanhang. BILD 6:1 EPG-mönster för rutan maximum contact för ett normalt uttalat /t/ av en engelskspråkig person. Tyvärr kan vi inte göra någon egentlig jämförelse mellan pojkarnas resultat och normal artikulation av ett svenskt /t/ hos barn i denna ålder, då det inte har gjorts någon normering för 20

22 svenska språkljud än. En databas med EPG-data från vuxna normala talare är dock under uppbyggnad vid Stockholms Universitet, men än så länge är antalet personer i databasen begränsat. Bäckman och Larsson (2001) rapporterar om de 7 fall som ingår. Ur deras material kan de dra slutsatsen att trots att artikulationen kan se olika ut för olika talare går det ändå att summera flera talares artikulationsmönster och få skillnader mellan språkljuden. fonem COG medel COG median /t/ 5,04 5,07 /d/ 5,2 5,16 /n/ 5,26 5,15 /s/ 5,15 5 Tabell 6:1 Medelvärden för COG för de olika rapporterade språkljuden. Att pojkarnas COG för /t/ även efter träningen är något lägre än det som rapporteras för de vuxna talarna kan bero på att deras kontaktyta mellan tunga och gom är bredare än vad den är för vuxna talare, även om de nu når lika långt fram på tandvallen som de vuxna. Att resultaten skulle vara orsakade av en spontanförbättring anser vi vara uteslutet. Dels för att pojkarnas diagnos, ålder och historia talar för att deras tal är stabilt. Dels för att ingen ytterligare förbättring skedde under 11 veckor efter träningsperioden för deltagare B. Även enkätresultatet styrker detta. Pojkarna fick ingen annan talträning under träningsperioden, och inga andra förändringar i pojkarnas vardag inföll som skulle kunna påverka resultatet. Det är så vitt vi vet första gången EPG har används i träning för barn med CP som har dysartri, och att pojkarnas artikulation förbättrats i denna grad har förvånat oss. De har på kort tid lyckats förändra tungans rörelsemönster, och deras förmåga att nå rätt artikulationsställe verkade öka markant bara det blev tydligt för dem var tungan skulle placeras. Talproblem vid dyskinetisk dysartri, enligt Love (2000), orsakas av felaktig programmering av viljemässiga rörelser. En orsak till att pojkarna i det här projektet förbättrade sin artikulation skulle kunna vara att talträningen med visuellt stöd hjälpte dem att omprogrammera de felaktiga rörelserna. EPG var ett mycket effektivt verktyg i att hjälpa dem få den kunskap och medvetenhet om sitt tal som de behövde för att lära sig var deras tunga ska placeras i artikulation av olika språkljud. Trots att båda pojkarna förbättrade sin tungas rörelsemönster var det bara deltagare B som var lättare att förstå efter träningen i den perceptuella bedömningen. Deltagare As uttal av enskilda ord var inte mer begripligt efter träningen än det var före. Under träningsperiodens gång var vi också tidvis osäkra på om deltagare A fick ut något av träningen, även hans föräldrar ställde sig ibland frågande till nyttan av övningarna. Dels kan det bero på att deltagare A bara var 6 år när projektet drog igång. I efterhand kan vi konstatera att han kan ha varit lite för ung. Hans talsvårigheter var också större och mer komplexa än deltagare Bs, vilket gjorde att effekten av att han fick tungan till rätt artikulationsställe inte blev så tydlig. Detta sammantaget gjorde att det var svårt att få deltagare A att träna med den intensitet som vi eftersträvade. 21

23 När vi sedan analyserade EPG-datan från hans registreringar kunde vi se att även han förbättrat sin tungas rörelsemönster. Men eftersom hans talsvårigheter hade flera orsaker utöver svårigheterna att styra tungmuskulaturen, som t ex svårigheter att koordinera tal och andning, var det inte alltid förbättringen i artikulationen blev hörbar. Ibland kunde han t ex ha tungan på rätt artikulationsställe för produktion av /t/, men inte få till någon explosionsfas, varvid resultatet auditivt inte blev något /t/ trots att tungan var rätt placerad. Relationen mellan parametrar i talet såsom tungmotorik, talhastighet, trycksvag artikulation, etc, är mycket komplex och fler studier behövs för att klargöra vad det är som gör att vi inte förstår vissa personers otydliga tal (Love 2000). I ljuset av EPG-analysen tycker vi trots allt att EPG-träningen för deltagare A var effektiv, men att den behöver kompletteras med annan logopedisk och sjukgymnastisk behandling som fokuserar på t ex hans koordination av andning och tal, hans förmåga att bygga upp det intraorala tryck som behövs för produktion av klusiler etc. Begriplighetstestet gjordes med utgångspunkt i de 70 orden i SVANTE där alla fonem återkommer i alla positioner. Hade vi valt ett talmaterial som fokuserade mer på de språkljud som tränats, t ex /t/, är det möjligt att vi fått en mer nyanserad bild. Deltagare B som var 10 år under träningsperioden kunde själv ta mer ansvar för sin träning, och tillsammans med sin far såg han till att träningen blev intensiv. Hans nytta av träningen var tydligare både för honom själv, hans familj och oss. Hans talsvårigheter var också till största delen orsakade av avvikelser i hans tung- och läppmotorik, och resultatet av ett förbättrat rörelsemönster för tungan var lättare att höra. Vi har under projektets gång stött på vissa svårigheter t ex med inspelningstekniken för EPG. Mjukvaran har krånglat ibland, som vid deltagare As första inspelningar. Vi inser att faran är att man prioriterar bort arbetet med EPG eftersom det tar tid att få allt att fungera, men vi vill poängtera att vinsterna, i dessa fall, betydligt har överstigit problemen. Ju mer tekniken används desto smidigare kommer det att bli. Vi tvingades förlägga EPG-gomplattornas tillverkning till England, och det medförde en lång väntetid. Numera har tandtekniker i Jönköping utbildats så att tillverkningen görs i Sverige. På så vis kan man slippa onödiga fördröjningar, och direkt komma igång med EPG träningen. 7. SLUTSATSER Vårt tal är på många sätt nyckeln till samhället. Att kunna kommunicera effektivt är grunden till delaktighet. Därför är det oerhört viktigt att den hjälp vi erbjuder våra barn med kommunikationssvårigheter är den allra bästa, och att vi hjälper dem att utvecklas så mycket som möjligt. EPG har i detta projekt visat sig vara ett effektivt hjälpmedel i talträning för två pojkar med dyskinetisk CP. Eftersom träningen kan ske i hemmet, under handledning av en logoped, kan träningen med EPG visa sig vara både ett effektivt och ekonomiskt alternativ och komplement till mer traditionell logopedisk behandling. Vi hoppas att fler barn med talsvårigheter får chansen att pröva talträning med EPG. Fler studier med personer med dyskinetisk dysartri behövs för att undersöka om visuell 22

24 återkoppling kan hjälpa dem att omprogrammera felaktiga artikulationsmönster. Det är också viktigt att undersöka om personer med andra typer av CP, t ex spastisk, blir hjälpta i lika hög grad. Till sist vill vi understryka hur viktigt det är att vi hittar sätt att utvärdera de behandlingsmetoder vi använder oss av i talträning, så att vi kan veta om de insatser vi ger har effekt. REFERENSER Avalle C, Fischer-Brandies H. & Schmid G.(1986) Zu Mundmotorik und Mundtherapie bei Zerebralparese Vorläufige Ergebnisse der Behandlung von neuromotorischen Störungen im Mundbereich bei Kindern mit zerebraler Pares nach der Konzeeption von Castillo- Morales.Monatsschr Kinderheilkd (1986) 134: Bäckman K och Larsson M (2001) Evaluation of Electropalatography EPG as a biofeedback tool in the treatment of oral motor dysfunctional Swedish speaking patents. Master thesisin logopedics, Karolinska Institutet Carlstedt C. (2005) Palatal plate therapy in children with Down syndrome. A longitudinal study of effects on oral motor function. Doktorsavhandling Karolinska institutet. Gibbon F, Stewart F, Hardcastle J and Crampin L, (1999) Widening access to Electropalatography for children with persistent sound system disorders, American Journal of Speech-Language Pathology, vol 8, 1999 Gibbon, F, Wood S. (2003) Using electropalatography (EPG) to diagnose and treat articulation disorders associated with mild cerebral palsy: a case study.clinical Linguistics & Phonetics, 2003, vol. 17, NO. 4-5, Hardcastle, W.J. and Gibbon F., (1997), Electropalatography and its clinical applications.m.j Ball and C. Code (eds) Instrumental Clinical Phonetics. Whurr Publishers : London.pp Hardcastle W,Gibbon F,Jones W.(1991) Visual display of tongue palate contact electroplatography in the assessment and remediation of speech disorders. Brit Journal of Communication 26: Hardcastle W, Jones W, Knight C, Trudgeon A and Cadler G. (1989) New developments in Electropalatography: A state of the art report.clinical Lingusitics and Phonetics, vol 3, nr 1, 1-38 Jakobsen K, Gullstrand B, I Åstrand Rydberg, Dahl M (2004) Rapport från arbetsgruppen kring evidensbaserade oralmotoriska behandlingsmetoder inom barn- och ungdomshabiliteringen. 23

25 Limbrock G.J., Fischer-Brandies H., Avalle C (1991) Castillo Morales Orofacial therapy: Treayment of 67 children with Down s syndrome.developmental Medicine & Child Neurolgy 33, Love J.R., (2000) Childhood Motor Speech Disability.Allyn & Bacon, Needham Heights MA Pennington L., Goldbart J., Marshall J.(2005) Direct speech and language therapy for children with cerebral palsy: findings from a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 47: Volin (1993) Clinical applications of biofeedback. American Speech Language Hearing Association (ASHA) 35:

26 EPG hemövningsuppgifter Vecka 1: Bekanta er med den bärbara EPG apparaten. 15 min varje dag träning med gomplattan och EPG apparaten. Svälj och se att hela displayen blir röd. Gapa och se att alla röda lampor släcks. Sätt tungan på olika ställen i gommen och se var det blir rött på displayen. Försök få de två raderna längst fram röda när du säger LA LA Försök få raderna längst bak röda när du säger GA GA Försök säga LA LA med ljud och utan ljud. Säg GA GA med ljud och utan ljud. LYCKA TILL!!!

27 EPG-projektet ENKÄT Vi vill först och främst tacka för att du varit med i vårt forskningsprojekt, och för allt jobb du lagt ner på träningen och mätningarna. Du har verkligen gjort det jättebra! Vi skulle också vilja höra vad du tycker om EPG-träningen, och om den har hjälpt dig. Därför hoppas vi att du vill svara på de här frågorna. Ringa in ditt svar, och skriv gärna egna kommentarer! (Mamma eller pappa kan hjälpa dig om det behövs.) 1. Hur tycker du att ditt tal var före EPG-träningen? normalt lite annorlunda annorlunda mycket annorlunda 2. Tycker du att ditt tal ändrades under sommaren? Blev det sämre samma lite bättre bättre mycket bättre 3. Hur tycker du att ditt tal är efter EPG-träningen? normalt lite annorlunda annorlunda mycket annorlunda 4. Tycker du att ditt tal ändrades under EPG-träningsperioden? Blev det sämre samma lite bättre bättre mycket bättre 5. Om du tycker att du har fått tydligare tal i träningen, hur svårt tycker du att det är att prata tydligt även i vardagstalet? Lätt lite svårt svårt mycket svårt

28 6. Vad tycker du att du lärt dig av EPG-träningen? 7. Vad har varit bra? 8. Vad har varit dåligt? Något mer du vill att vi ska veta: Tack än en gång för att du varit med! /Ann & Elvira

29 EPG-projektet Föräldraenkät Vi vill först och främst tacka både er och killarna för all den energi ni lagt ner. Det är roligt att börja analysera resultaten av våra mödor, och när vi sammanställt allt ska vi återkomma till er. Vi skulle också vilja höra vad ni har för tankar om EPG-träningen. Därför skickar vi här två enkäter. En till er föräldrar, och en till ert barn. Vi hoppas att ni vill ta ett par minuter till att svara på frågorna. Ringa in ditt svar, och skriv gärna egna kommentarer! 1. Hur skulle du beskriva ditt barns tal före EPG-träningen? normalt lätt avvikande måttligt avvikande gravt avvikande 2. Före EPG-träningen, hur länge sedan var det ditt barns tals tal förbättrades hörbart? 8 veckor 6 månader ett år två år mer än två år 3. Hur tycker du att ditt barns tal förändrades mellan juni augusti i år? försämring ingen förändring liten förbättring måttlig förbättring stor förbättring 4. Hur skulle du beskriva ditt barns tal tal efter EPG-träningen? normalt lätt avvikande måttligt avvikande gravt avvikande 5. Hur tycker du att ditt barns tal förändrades under september november i år (EPGträningsperioden)? försämring ingen förändring liten förbättring måttlig förbättring stor förbättring 6. Om du tycker att ditt barns tal förbättrats i träningen, hur svårt är det för honom/henne att tala tydligare även i vardagen? lätt lite svårt svårt mycket svårt

30 Ytterligare kommentarer: Tack än en gång för att ni deltagit! /Ann & Elvira Skicka enkäterna i det bifogade kuvertet