Privata försäkringar. Skadeståndsrättslig ersättning. Avtalsförsäkring. Socialförsäkring

Transkript

1

2 Privata försäkringar Skadeståndsrättslig ersättning Avtalsförsäkring Socialförsäkring

3 Sjukförsäkring Sjukförsäkring Sjukförsäkring Sjukförsäkring Kritisk sjukdom Sjukvårdsförsäkring Sjukvårdsförsäkring Sjukvårdskostnadsförsäkring Barnsjuk Vuxensjuk Seniorförsäkring Gruppliv-sjuk Sjuk- och olycksfall Läkekostnad, grupp/ind. Olycksfall Fritidsolycksfall Invaliditetskapital Gravidförsäkring Liv- och pensionsförsäkring Förtidskapital Bokvarförsäkring/Låneskydd Inkomstförlust Invaliditet Vårdplanering Engångskapital Engångskapital för vissa angivna sjukdomar Kostnader för vård med remiss/tidsbokning Kostnader för vård utan remiss/tidsbokning Endast kostnader, ibland självrisk Individuell/Grupp/Hemförsäkring Olika varianter Oftast endast olycksfall Hälsoförklaring i efterhand/kombination Kombination, individuell Endast läkekostnader sjuk- olycksfall Vissa säljer ren olycksfall Vanligt tillägg på hem Tillägg på gruppförsäkring Viss ersättning under graviditet/förlossning Något helt annat Ingår ibland Samma försäkring men olika namn

4 Avtalslagen Försäkringsavtalslagen Försäkringsbrev/försäkringsbesked Försäkringsvillkor Vanligtvis ettårsavtal

5 Den försäkrade har bevisbördan för att försäkringsfall som omfattas av försäkringen har inträffat Det ska framstå som mera antagligt med hänsyn till alla omständigheter att försäkringsfall föreligger än motsatsen När ett försäkringsfall har inträffat framgår av försäkringsvillkoret Ersättning ska lämnas enligt de villkor som är gällande när försäkringsfallet inträffar (obs eventuella övergångsregler)

6 Försämring av hälsotillståndet som inte beror på olycksfallsskada Avvikelse från normalt hälsotillstånd som kräver sjukvård

7 Sjukförsäkring (inkomst) Sjukvård Sjukavbrott

8 Engångsbelopp för vissa diagnoser Ingår ofta som ett moment i annan försäkring

9 Kroppsskada som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom en plötslig yttre händelse Olycksfallsskada Magblödning p g a misshandel Hjärnblödning p g a skallskada Ej olycksfallsskada Magblödning p g a magsår Hjärnblödning p g a brustet blodkärl

10 Exempel på händelser och skador som normalt brukar ersättas utan att vara/föregås av ett olycksfall (oförutsedd plötslig yttre händelse) solsting, värmeslag, förfrysning vridvåld mot knä avsliten hälsena (ledband) fraktur

11 Vanlig bevisregel: Samband mellan kroppsskada och angiven skadevållande orsak ska anses föreligga, om det är klart mera sannolikt än att samband inte föreligger

12 Kostnadsersättningar Läke-, tand-, och resekostnader Merkostnader Hjälpmedelskostnader Krismoment Övriga ersättningar Invaliditetsersättning Sveda och värk Lyte och men Dödsfallsersättning

13 Ersättning både vid olycksfall och sjukdom Vissa särskilda moment som ofta saknas i vuxenförsäkring

14 Olycksfallsförsäkring och livförsäkring för mamman Livförsäkring för pappa/partner Olycksfall och sjukdom för barnet Speciella ers moment som t ex graviditets/ förlossningskomplikationer

15 Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för: Läkarvård Sjukhusvård Behandling och hjälpmedel För skadans läkande i längst 3 eller 5 år från försäkringsfallet Rätten kan upphöra när invaliditetsersättning lämnas Vissa försäkringar ersätter även vid sjukdom, t ex vissa barn-, rese- och sjukvårdsförsäkringar

16 Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga resekostnader för: Läkarvård Sjukhusvård Tandläkarvård Föreskriven vård och behandling Merkostnader för resor mellan bostad, arbetsplats eller skola Ersättning lämnas för kostnader inom 3 eller 5 år från försäkringsfallet

17 Normalt burna kläder och normalt medförda personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfall Nödvändiga och oundvikliga merkostnader under den akuta behandlingstiden Ex hemhjälp, hundtillsyn, hårvård OBS! Under förutsättning att olycksfallsskadan har medfört läkarbehandling

18 Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för: Akut tandläkarbehandling Behandling som på förhand godkänts av försäkringsbolaget och som påbörjas inom 5 år från olycksfallet På grund av ålder uppskjuten behandling som påbörjas alternativt slutförs före 25 års ålder

19 Ersätter övriga engångskostnader efter att skadan är läkt, t ex glasögon och ortopedtekniska hjälpmedel. Ersättning lämnas för kostnader inom 5 år från försäkringsfallet Samma ersättningsregel gäller vid sjukdom

20 Hjälpmedel för skadans läkande Hjälpmedel som har föreskrivits av läkare för att läka skadan. Med hjälpmedel för skadans läkande avses ett sådant hjälpmedel som behövs för att skadan ska läka. Exempel: Kryckor, rullstol, bandage, ortos Medicinsk rehabilitering Särskilda medicinska åtgärder för rehabilitering. Med medicinsk åtgärd för rehabilitering menas åtgärder som förbättrar eller återger en nedsatt kroppsfunktion. Exempel: Sjukgymnastik, arbetsterapi och dylikt. Arbetsvårdande eller yrkesinriktad rehabilitering Nödvändiga kostnader för återgång i arbete Med arbetsvårdande eller yrkesinriktad rehabilitering avses särskilda åtgärder som syftar till återgång i arbete eller studier. Exempel: Arbetsträning, arbetsprövning, arbetsmarknadsutbildning, inköp av handikappfordon

21 Rehabiliteringshjälpmedel Nödvändiga kostnader för rehabiliteringshjälpmedel. Med rehabiliteringshjälpmedel avses ett sådant hjälpmedel som förbättrar eller återger en nedsatt kroppsfunktion. Exempel: Balansbräda, ortos, akupunkturnålar, wet west, träningscykel, dator Invaliditetshjälpmedel Hjälpmedel som har föreskrivits av läkare som erforderliga för att lindra invaliditetstillståndet. Med invaliditetshjälpmedel avses ett sådant hjälpmedel som ger en bestående lindring av invaliditeten. Exempel: Glasögon, klackförhöjning, fotbäddar, kvalsterskydd. Tekniska hjälpmedel Gemensamt begrepp för rehabiliterings- och invaliditetshälpmedel.

22 En ideell kompensation för personligt lidande under den akuta sjuktiden Arbetsförmågan ska normalt ha varit nedsatt i minst 30 dagar för att ersättning ska lämnas Ersättningen bestäms enligt speciell tabell Skattefri

23 Smärta och andra fysiska obehag som inte direkt kan uppskattas i pengar Ingår i en del olycksfallsförsäkringar Om olycksfallsskadan medför invaliditet lämnas en engångsersättning för personligt lidande under invaliditetstiden Ersättningen bestäms på grundval av den medicinska invaliditetsgraden och den försäkrades ålder Speciell tabell används

24 Olika former av ersättning förekommer: Ersättning lämnas i procent av försäkringsbeloppet. Ersättningen beror på grad av vanprydnad och ärrets placering Ersättning lämnas i procent försäkringsbeloppet. Ersättningen beror på ärrets storlek och placering Ersättning lämnas enligt speciell lyte och men tabell. Ersättningen beror på grad av vanprydnad, ärrets placering samt den skadades ålder

25 Bestående nedsättning av kroppsfunktionen Exempel: Gamla tabellen tabell 96 o 04 Blindhet på båda ögonen 100% 68% Blindhet på ett öga 20% 14% Fullständig dövhet 75% 60% Dövhet på ett öra 15% 15% Förlust av bästa hand 55% 37% Förlust av njure 10% 5% Bedömning sker oberoende av den försäkrades yrke, arbetsförhållanden och fritidsintressen.

26 Bestående nedsättning av arbetsförmågan Man bedömer handikappets betydelse i förhållande till det yrke den försäkrade har eller annat arbete som motsvarar hans krafter och färdigheter som rimligen kan begäras av honom med hänsyn till ålder, utbildning och tidigare verksamhet. I praktiken: Minst halv varaktig sjukersättning krävs för denna bedömning.

27 Ett belopp motsvarande normal begravningskostnad utbetalas om olycksfallet medför dödsfall. Barn- och ungdomsförsäkring betalar dödsfallsersättning oberoende av dödsorsak.

28 Vårdersättning/Kostnadsbidrag Tre modeller finns: Försäkringskassans nivå på vårdbidrag följs Merkostnader och nettoinkomstförluster ersätts Medicinsk invaliditetsgrad

29 Månadsersättning från 19 år Ersättning efter 90 dagars karens vid halv arbetsoförmåga (sjukförsäkring inkomstförlust) Ersättning vid minst halv aktivitetsersättning Ersätts till max ålder (25-30 år) eller när rätt till ekonomisk invaliditet föreligger

30 Ersättning vid sjukhusvård Ersättningens storlek kr/dag Ersättning från 1:a, 4:e eller 8:e dagen Fortsatt ersättning vid vård i hemmet i direkt anslutning till sjukhusvistelsen Max 60, 90, 180 eller 365 dagar om samma olycksfall/sjukdom Beloppet ska täcka fördyrade levnadskostnader Engångsbelopp vid akut inläggning på sjukhus med kr

31 Krisbehandling Ersätter behandling hos psykolog till följd av t ex - ersättningsbar olycksfallsskada (sjukdom) - rån, hot, överfall - dödsfall inom familjen Händelsen ska ha inträffat under försäkringstiden Max 10 behandlingar

32 Betalnings-/premiebefrielse Vanligt moment i - sjukförsäkring - inkomstförlust - barnförsäkring, om någon av barnets vårdnadshavare avlider innan barnet fyller 18 år

33 Vidareförsäkring/fortsättningsförsäkring Rätt till fortsatt försäkringsskydd om t ex gruppavtalet upphör eller gruppmedlem avlider. Rätt till fortsatt försäkringsskydd när barn- och ungdomsförsäkring upphör p g a ålder. Inget krav på förnyad hälsoförklaring. Fortsatt livförsäkring. Liv- och olycksfallsförsäkring. Liv-, sjuk och olycksfallsförsäkring

34 Smitta/förgiftning (olycksfall) Behandlingsskada (olycksfall) Ersättning från annat håll Symtom före försäkringens begynnelsedag Försämring utan samband Medfödda sjukdomar

35 Försämring utan samband Kallas också kroppsfelsbegränsning eller kroppsfelsparagrafen. Finns redan ett kroppsfel (sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet tillkommit senare som medverkar till att följderna av olycksfallet förvärras lämnas endast ersättning för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet.

36 Medfödda sjukdomar Försäkringen gäller inte för: sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning. följder av sådana tillstånd om det enligt medicinsk erfarenhet är sannolikt... - att åkomman funnits sedan födelsen eller har sitt ursprung från sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden eller - att anlag till åkomman har funnits sedan födelsen. Undantag: Gäller upp till viss ålder: 3, 4 eller 6 års ålder. Vissa sjukdomar kan vara undantagna oavsett den försäkrades ålder.

37 Sport och idrott Inverkan av alkohol, narkotiska medel, missbruk av läkemedel Brottslig handling Vissa sjukdomar Krig eller politiska oroligheter Flygning Atomkärnreaktion Vistelse utom Norden Terrorhandling

38 Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall, är försäkringsbolaget fritt från ansvar. Har den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder, kan ersättning sättas ned såvitt angår honom efter vad som är skäligt med hänsyn till hans förhållanden och omständigheterna i övrigt (graden av den grova vårdslösheten). Detsamma gäller om den försäkrade annars måste antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa (medvetet risktagande). Ovan gäller inte om den försäkrade var under femton år eller allvarligt psykiskt störd.

39 Värdesäkring Sker oftast genom att försäkringsbelopp och premie uttrycks i prisbasbelopp (eller delar av prisbasbelopp) enligt bestämmelserna om allmän försäkring i Socialförsäkringsbalken. Värdesäkring kan även ske genom att försäkringsbelopp och premie knyts till konsumentprisindex.

40 Riskbedömning Bolaget vill kunna beräkna vilka risker man försäkrar Bedömningen sker med hänsyn till yrke, farlig verksamhet osv samt en medicinsk riskbedömning Den medicinska riskbedömningen sker på grundval av hälsodeklarationen Särskilda riskbedömare på bolaget avgör, ibland med hjälp av sakkunnig läkare, om försäkringen ska beviljas - normalt - med förhöjd premie - klausul (inskränkning/undantag) - avslag, ev med omprövningsrätt efter viss tid.

41 Oriktiga uppgifter Retroaktiv riskbedömning Avslag på försäkringen. Avtalet ogiltigt från begynnelsedagen. Klausul och/eller premieförhöjning. Även detta gäller från begynnelsedagen. Vid premieförhöjning görs pro rata beräkning av försäkringsbeloppen Normalt, d v s den oriktiga uppgiften påverkar inte försäkringsskyddet. OBS! Försäkringsavtalslagen 12 kap 2 uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter

42 Frågor att ta ställning till Försäkringstid, t ex under fritid Olycksfall, bevisregel mera antagligt Kroppsskada Samband Tänk på bevisregeln, t ex klart mera sannolikt Olycksfallet kroppsskada Besvären/symtomen kroppsskadan Kroppsfel Har följderna av kroppsskadan förvärrats av ett kroppsfel som fanns innan olycksfallet eller som har tillkommit därefter. Eller är det bara kroppsfelet som är orsak till besvären?

43 I försäkringsavtalslagen (2005:104) 16 kap 5 (individuell personförsäkring) och 19 kap 26 (gruppersonförsäkring) anges bl a: "Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning måste väcka talan mot försäkringsbolaget inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till försäkringsbolaget inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att bolaget har förklarat att det har tagit slutlig ställning till anspråket.

44 Bolagens interna nämnder Personförsäkringsnämnden Allmänna Reklamationsnämnden Domstolsprövning