Välkomna! ST-kurs Vulvovaginala sjukdomar och STI nov. 2018

Transkript

1 Välkomna! ST-kurs Vulvovaginala sjukdomar och STI nov Kursledning ur VulvARG: Bita Eshraghi, KK Södersjukhuset Nina Bohm-Starke, KK Danderyds sjukhus Petra Tunbäck, Hudmottagningen SU Göteborg Anja Hasselblad, Hudmottagningen Södersjukhuset Stockholm Ulrika Johannesson, KK Danderyds Sjukhus Stockholm

2 Kursprogram o info Program dag 1-3. Info på hemsidan: länk i mejl, föreläsningsmaterial Litteraturhänvisningar, se hemsida och i bildspel Examination: pre-test och eftermiddag dag 3 Socialt program: torsdag 22/11 efter föreläsningar

3 ST-kurs Vulvovaginala sjukdomar och STI Delmål 8: Vulvasjukdomar och STI Del av delmål 10: Vulvadysplasi Del av delmål 12: Samlagssmärta, vulvasmärta, konsekvenser av könsstympning 3

4 Intro vulvovaginala sjukdomar Anatomi och fysiologi: vulva och vagina Utredning vid vulvovaginala besvär Ref. ARG-rapport nr 71, 2013, Vulvovaginala sjukdomar Neill S, Lewis F. Ridley's The vulva. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd; Kirtschig G, Cooper SM. Gynecologic dermatology. JP Medical Ltd; 2016 Cohen Sacher B. The Normal Vulva, Vulvar Examination, and Evaluation Tools. Clin Obstet Gynecol Sep;58(3):

5 Vulva med omgivning - många typer av vävnad Hud m hårsäckar Hud utan hårsäckar Slemhinna/mukosa (icke keratiniserat skivepitel): Svällkroppsvävnad: klitoris Muskulatur: Tvärstrimmig i bäckenbotten, yttre sfinkter. Glatt i vaginalvägg Omgivning: tarm, urethra, inguinala lymfkörtlar, inre genitalia

6 Klitoris Erektil svällkroppsvävnad: Glans, kappa, corpus cavernosum, crura, bulbus vestibuli, Glans: Täcks av tunt förhornat skivepitel samt förhud. Frenulum dorsalt övergår i vestibulum. Skaft: fäster med Lig suspensorium clitoridis till symfysen Crura: benen på klitoris. Fäster långt ner på bäckenbenet. Täcks av m. ischiocavernosus Klitorisbulber: (bulbus vestibuli) mellan crura och vaginalöppningen. Täcks av M. bulbocavernosus (spongiosus) Innervering: N Pudendus, N dorsalis clitoridis Kärlförsörjning: a.v. pudenda int: flera grenar

7

8 Tunn hud utan hår Harts linje: övergång till icke keratiniserat slemhinna Fordyces spots: ytliga talgkörtlar utanför Hart s linje Inre labia Döljer erektil vävnad: klitorisbulber, svullnar vid erektion Kan vara pigmenterade i kanterna Stor variation i utseende och vanligt med asymmetri 60% har synliga inre labier utanför de yttre

9 Vestibulum Tunn slemhinna innanför Hart s linje Bakom klitoris - bakre kommissuren Urethra-mynning, hymen/slidkrans Mynningar för Bartolini s och paraurethrala/skene s körtlar Rikligt med fria nervändslut som bl a förmedlar smärta

10 Vestibulära papiller Vanlig normalvariant! 44% premenopausalt 8% postmenopausalt Bilaterala, oftast symmetriska, mjuka, tar inte färg av ättika 10

11 Slidkransen/ Hymen Tunt bindvävsmembran som omger gränsen mellan vagina och vulva som en ring. Kan bli vit och ödematös före mens Flexibel, kärlfattig

12 Missbildningar Obs! Övriga missbildningar Vaginalt septa: longitudinellt i vagina vid dubbleringsmissbildningar Vaginal agenesi Nina Bohm-Starke 12

13 Innervation

14

15 Vagina Glatt muskel-vägg omgiven av fibroelastisk vävnad och tvärstrimmig muskulatur/bäckenbotten Slemhinna med veckbildning, täckt av skyddande sekret Rik kärlförsörjning Relativt okänslig för smärtstimulering

16 Bäckenbottenmuskulatur 16

17 Diafragma urogenitale

18 Hormonreceptorer Androgenreceptorer Huden över yttre labia inklusive talgkörtlar Klitoris, inre labia Pubertet: androgener ökar ca 4 år innan menarche, ger tillväxt av klitoris, inre och yttre labia, hårväxt Östrogenreceptorer Rikligt i vagina Finns även i vestibulum, inre labia, urethra, blåsbotten, omgivande bindväv och bäckenbottenmuskulatur

19 Skyddande barriärer i vulva och vagina Hud Slemhinna Skyddande sekret Laktobaciller i vagina Övrigt immunförsvar 19

20 Hudens barriärfunktion Hornlagret Hudens fysikaliska biokemiska barriär Aktiv i sårläkning och inflammation Intakt barriär viktigt för elasticitet Vätskeinnehåll: vattenbindande salter, aminosyror Extracellullära lipider Talgproduktion

21 Slemhinna vulvo-vaginalt Tunn mukosa i vestibulum tjockare i vagina Skyddas av sekret från cervix, vagina och vulva Fysiskt skydd av labia

22 Körtelsekretion i vulva Hudens talg-och svettkörtlar Fordyce s körtlar: talg Bartolini s körtlar: mucin Skene s paraurethrala körtlar: mucin

23 Vaginalt sekret: fysiologisk fluor Sekret från cervix (uterus, tubor): Skyddande mucin: hydrofilt ytskikt (glycocalyx) och tjockt hydrofobt mucus. IgA, antibakteriella peptider Transudat från vaginalvägg: ökar med genomblödning Avstötta epitelceller, sekret Mikroflora med ffa laktobaciller som bildar laktat, andra syror. Laktat ger skyddande ph < 4,5 Ibland andra aeroba och aneoroba bakterier, candida

24 Lubrikation Sekret som ökar vid sexuell upphetsning Mucinöst sekret från bartolinikörtlar Transudat från vagina, ökad blodgenomströmning

25 Vulvovaginala effekter av östrogen Östrogen Vaginala epitelceller mognar ut med ökat innehåll av glykogen gynnar laktobaciller Vaginalvägg: Ökad tjocklek, elasticitet, blodcirkulation, transudat Cervixsekretion ökar Progesteron Kan hämmar tillväxt av slemhinna Ökar cellavstötning

26 Livstrappan i vaginalepitelet Östrogentillskott v Mogen Ytepitelcell Parabasalcell Intermediärcell Bild: Eva Rylander

27 Vaginala epitelceller

28 Hormonell påverkan i vestibulum A- foll. fas, B- luteal fas, C- COC Johannesson et al. BJOD 2007 A) Proliferationsfas: (östrogen) B) Lutealfas: (gestagen) större avstånd mellan papiller C) P-piller: större avstånd + lägre papiller (gestagendominans?)

29 Laktobacill-miljö De flesta kvinnor i reproduktiv ålder har dominans av någon av 4 lactobaciller: L iners, L crispatus, L gasseri, L Jenseri Producerar laktat samt andra organiska syror som i sig har antimikrob effekt, samt ger ph < 4,5 Gynnas av glykogen-rik miljö såsom vaginalepitel under östrogenstimulering

30 Vulvovaginalt immunförsvar Hud/slemhinnebarriär som skyddas av talg respektive mucinlager, vaginalt sekret Laktobaciller i vagina: laktat, organiska syror, lågt ph Sekretoriskt IgA, antibakteriella peptider från cervix Östrogen ökar slemhinnetjocklek och funktion, ökar skyddande sekret, gynnar laktobaciller Ospecifika/innate immunförsvaret: Cytokiner, inflammation, makrofager etc. Specifika/adaptiva immunförsvaret: lymfocyter, antikroppssvar