Mål. Definition, terminologi Klinisk bild: 2 huvudtyper Smärtfysiologi Etiologiska faktorer Diagnostik Behandling

Transkript

1 Vulvodyni 1

2 Mål Definition, terminologi Klinisk bild: 2 huvudtyper Smärtfysiologi Etiologiska faktorer Diagnostik Behandling 2

3 Fall Pervaneh 20 år: initialt bra sex men efter 6 mån UVI, svamp allt mer ytlig smärta vid samlag, initialt sveda efter samlag. Trots svampbehandling och mjukgörande allt mer ont vid samlag: går nu inte att genomföra. Nu beröringsömhet i vestibulum. Anna 24 år: alltid gjort ont i slidmynningen vid försök till tampong, samlag. Spänd bäckenbotten men även beröringsömhet i vestibulum Annika 60 år: brännande sveda i vulva hela tiden sedan sex månader. Insatt på lokalt östrogen utan effekt på smärtan. Status u.a. 3

4 Vulvodyni- ISSVD 2015 A Vulva smärta relaterad till ett specifikt tillstånd 1. Infektioner (recidiverande candida, herpes) 2. Inflammatoriska (dermatoser) 3. Neoplastiska (extramamillär Pagets sjukdom, skivepitelcancer) 4. Neurologiska (postherpetisk neuralgi, nervkompression eller nervskada, neurom) 5. Iatrogena (postoperativ smärta, kemoterapi, strålning) 6. Hormonell brist (urogenital atrofi efter menopaus, ammningsatrofi) B Vulvodyni minst 3 månaders duration utan identifierbar etiologi med potentiella associerade faktorer 1. Lokaliserad (vestibulodyni, klitorodyni), generaliserad (stora delar av vulva drabbad) eller mixed (både lokaliserad och generaliserad). 2. Provocerad (vaginal penetration eller beröring), spontan eller mixed. 3. Smärtdebut (primär eller sekundär) 4. Tidsmönster (intermittent, konstant, omedelbar, fördröjd) 4

5 Vulvodyni: minst 3 månaders duration, annan orsak uteslutits 1. Lokalisation?: lokaliserad (vestibulodyni, klitorodyni), generaliserad (stora delar av vulva drabbad) eller mixed (både lokaliserad och generaliserad) 2. Provokation?: provocerad (vaginal penetration eller beröring), spontan eller mixed 3. Smärtdebut?: primär eller sekundär (tidigare smärtfri eller el ej) 4. Tidsmönster?: intermittent, konstant, omedelbar, fördröjd

6 Terminologi vulvodyni forts. Appendix: Möjliga faktorer associerade med Vulvodyni 1. Samsjuklighet och andra smärttillstånd (painful bladder syndrome, fibromyalgi, IBS, TMD). 2. Genetiska faktorer 3. Hormonella faktorer (farmakologiskt inducerade) 4. Inflammation 5. Muskeloskeletala faktorer 6. Neurologiska mekanismer centrala, perifera 7. Neuroproliferation 8. Psykosociala faktorer (sinnesstämning, personlighet, coping, sexuell funktion) 9. Strukturella defekter (framfall) International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH), International Pelvic Pain Society (IPPS) 6

7 Incidens och prevalens? Samlagssmärta: 13% kvinnor mellan år Brännande vulvasmärta provocerad/oprovocerad: incidens 7%, life-time prevalens 16-18% Vulvodynia symptoms : 4% Vulvodyni : 8,3 %, sällan fått diagnos Vestibulodyni i Sverige? 4-7% av kvinnor i åldern år? (ca kvinnor i Sverige), stort mörkertal. Danielsson: Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women. Scand J Public Health 2003; 31: Harlow: A population-based assessement ofchronic unexplained vulvar pain. J Am Med Womens Assoc 2003; 58: Arnold et al. Assessment of vulvodynia symptoms in a sample of US women. Am J Obstet et Gynecol 2007; 196: 128e.1-128e.6 Reed et al. Am J Obstet Gynecol

8 Två huvudtyper av vulvodyni Generaliserad, spontan vulvodyni: mer diffus och utbredd smärta Lokaliserad, provocerad ömhet i vestibulum: vestibulodyni (vestibulit) Spontan - Kontinuerlig brännande smärta Provocerad - Smärta vid kontakt Blandade bilder finns

9

10 Fall 71-årig kvinna Tid gyn-frisk 2-para, MP 50 år. Diabetes typ 2, metformin. Rem VC pga brännande sveda i underlivet 1-2 mån. Sökt flera gånger, fått fluconazol, vagifem och oljehygien utan effekt. Gyn-mott: status lätt atrofi, i övrigt u.a. Ingen ömhet. Avvakta effekt av vagifem Söker åter: samma brännande känsla i yttre labia, perineum, perianalt, utstrålning prox. lår. Inget avvikande att se vid undersökning, wet smear. Provar dermovat. Tar åter kontakt efter 1 mån: ingen förbättring. Vad kan det vara?

11 Generaliserad spontan vulvodyni Kontinuerlig/intermittent spontan smärta Ofta brännande, svidande smärta Diffus utbredning i stora delar av vulva Mindre ont på morgonen, tilltar under dagen Ofta inga kliniska fynd! Neurologstatus i vulva och nedre extremiteter: oftast u.a. Medelålder > 40 år 11

12 Generaliserad spontan vulvodyni Troligen neuralgisk smärta med utstrålning till vulva. Referred pain? Triggers från muskuloskeletala strukturer I bäckenregionen? Tidigare trauma? Diskbråck? Degenerativa förändringar i ländryggen? Bäcken? Höfter? MR? Framförallt om ensidiga besvär, pos neurologi (ovanligt) 12

13 Behandling generaliserad spontan vulvodyni Brukar svara bra på amitriptylin (Amitriptylin, Saroten ). Börja med låg dos 10 mg tn. Öka långsamt med 10 mg per vecka till: 50 (-75) mg /dygn. Utvärdera efter 2-3 mån om ingen effekt trappa ut Vid doshöjning viss trötthet. Muntorrhet. 30 mg kan ibland räcka, om biverkningar av högre dos. Duration av behandling: börja med 6-12 mån. Alternativ: cymbalta, gabapentin Reed et al. J Low Genit Tract Dis Oct;10(4): Gabapentin (Neurontin) anges ha god effekt. Dos: mg. Duration av behandling: mån. Harris et al. J Reprod Med; (2):

14 Fall 71-årig kvinna Tid gyn-frisk 2-para, MP 50 å.å. Diabetes typ 2, metformin. Rem VC pga brännande sveda i underlivet 1-2 mån. Sökt flera gånger, fått fluconazol, vagifem och oljehygien utan effekt. Gyn-mott: status lätt atrofi, u.a. Avvakta effekt av vagifem Söker åter pga brännande känsla: yttre labia, perineum, perianalt, utstrålning prox. lår. Inget avvikande att se vid undersökning, wet smear. Provar dermovat. Tar åter kontakt efter 1 mån: ingen förbättring. Bedöms som vulvodyni (generaliserad, spontan) Sätts in på saroten i upptrappning. Sätter ut dermovat. Telkontakt efter 8v: Stannat på dos 30 mg till natten. Stor förbättring, har kvar lättare besvär när sitter. Biverkan att hon pratar om nätterna, men sover gott. Ny tel-tid om 3 mån.

15 Fall vulvodyni Lisa 20 år: initialt bra sex men efter 6 mån med UVI, svamp allt mer ytlig smärta vid samlag, initialt sveda efter samlag. Trots svampbehandling och mjukgörande allt mer ont vid samlag: går nu inte att genomföra. Vid undersökning beröringsömhet i vestibulum. Karin 24 år: alltid gjort ont i slidmynningen vid försök till tampong, samlag. Sedan tidig tonår huvudvärk, ryggvärk, IBS. Spänd bäckenbotten men även beröringsömhet i vestibulum

16 Lokaliserad provocerad vestibulodyni (vestibulit) Smärta sedan >3 mån vid penetration, tampong, samlag Beröringssmärta över vestibulum, oftast kl 3-9 (hyperalgesi, allodyni) Eventuellt rodnad Spänd bäckenbotten Andra orsaker uteslutits

17 Vad triggar och underhåller smärtan? Vad händer i slemhinnan? Är det en inflammation? Vad händer i resten av kroppen centrala smärtmekanismer, psykosexuell pålagring? Avhandling Nina Bohm Starke 2001, Ulrika Johannesson 2007, Ulrika Heddini 2014

18 Vad ser man i vestibulum? Tunn slemhinna tunn barriär Visceral vävnad med somatisk innervation med perception för: beröring temperatur smärta Rikligt med fria nervändslut som förmedlar smärta 18

19 Ökad mängd intraepiteliala C-fibrer Immunohistokemi och neurokemisk analys vid vestibulodyni Ökat antal intraepiteliala nerver i vestibulumslemhinnan vid vestibulodyni Nerverna immunopositiva för SP and CGRP (calcitonin-genrelated peptid): sensoriska omyeliniserade C-fiber Intraepiteliala sensoriska nerver Patient Kontroll Weström 1998, Bohm-Starke 1998, Thympanidis 2002, 2004, Bornstein

20 PAD vid vestibulodyni PAD:.mild till måttlig ospecific inflammation Bornstein 2004, Halperin

21 Rodnad inflammation? Inflammatoriska vasodilaterande markörer såsom cyklooxygenas och NO är låga vid vestibulodyni. Hög nivå av vasoaktiva peptider (SP, neurokinin A, CGRP) från afferenta nervfibrer: neurogen inflammation Leder till ytterligare sänkta nociceptiva smärttrösklar (perifer sensitisering) 21

22 Perifer sensitisering vid vestibulodyni Perifer sensitisering av smärtreceptorer i slemhinnan som resulterar i Allodyni: smärta vid beröring Hyperalgesi: sänkt smärttröskel Ökad central impuls av samma stimuli, spatial summering Tidigare vävnadsskada? Del av generell smärtkänslighet? 22

23 Tidigare vävnadsskada? Perifer sensitisering pga tidigare trauma mot känslig vävnad? Fynden kan förklaras av både fysiologiska och psykosexuella triggers: Inflammatorisk stress tidigare infektioner, t.ex. svamp Kemisk stress tidigare behandlingar mot svamp och kondylom Mekanisk stress mot slemhinnan sex utan lust/lubrikation, vid vaginism Betydelsen av spänd bäckenbotten? 23

24 Vulvodyni och Candida, stress Klarlagt samband mellan RVVC och samlagssmärta (sekundär vestibulit) Korrelation mellan RVVC och kronisk stress. Schmidt et al. 1997, Rylander et al. 2003, Ehrström et al 2005, Farmer 2011, Falsetta

25 Vulvodyni och P-piller? Klinisk observation Kortvarig samlagssmärta (<6 mån) försvann hos unga kvinnor efter p-piller paus. Epidemiologiska studier P-piller riskfaktor för utveckling av vestibulit om tidig debut (<16åå) och längre användning(>2år). Störst risk om gestagendominerat p- piller. Lägre risk vid ny studie. Reed BD et al. Oral contraceptive use and risk of vulvodynia: a population-based longitudinal study.bjog Dec;120(13):

26 Preventivmedel och samlagssmärta Fortsätt skriv ut p-piller till unga kvinnor. Torrhetskänsla, irritation/samlagssmärta uppehåll el mer östrogendominerat p- piller Det är i början som vi har störst möjlighet att hjälpa unga kvinnor som börjar få ont Samarbete med ungdomsmottagningarna är viktigt. 27

27 Central smärtkänslighet vid vestibulodyni Ökad systemisk smärtperception - lägre smärttrösklar för värme - mer smärta vid supra-threshold heat stimulation Generaliserad systemisk hypersensitivitet - lägre mekaniska beröringströsklar - sämre tolerans för trycksmärta på andra kroppsdelar än vulva k P a Ingen förändring av smärtkänsligheten efter behandling reversibelt/irreversibelt Arm P1 Arm P2 Arm C Median 25%-75% Non-Outlier Range Granot 2002, Pukall 2002, Johannesson 2007, Danielsson 2006 Heddini

28 Vulvodyni och annan smärta Association med andra smärttillstånd Huvudvärk Gastrit IBS Muskelsmärta Fibromyalgi Temporo-mandibular joint disorder Uretrit (painful bladder syndrome) Ju mer annan smärta ju sämre prognos 29 Danielsson 2000, Harlow 2003, Arnold 2006, Heddini 2012

29 Mmol/l Stress och vulvodyni Sänkt Cortisolutsöndring som tecken på kronisk stress Patients Controls Minutes Ehrström et al, 2009 Cortisol i saliv vid uppvaknandet 30

30 Central smärttransmission och modulering Central sensitisering vid långvarigt perifert inflöde: ökad smärtkänslighet Sensitisering i bakhornet vid långvarigt inflöde, ökade uppåtgående signaler, wind up fenomen Sämre smärtdämpning i nedåtgående system (Inhibition och facilitation av smärta på flera nivåer inom CNS via nedåtgående nervbanor) Ångest och depression ger ökad risk Hyperalgesi. Allodyni. Delayed pain. Smärtspridning. Lidbeck J. Central sensitisering bakom svårbehandlad specifik smärta. Läkartidningen volym 113, Polymodala nociceptorer känsliga för mekanisk, termisk och kemisk nociceptiv stimulering

31 Genetiska orsaker till ökad generell smärtkänslighet? Finns det en genetisk förklaring till den ökade generella smärtkänsligheten? Vulvodyni idag fibromyalgi imorgon? Del av generaliserat smärtsyndrom? 32

32 Konklusion av genetiska studier Indikation på att det opioida och det serotonerga systemen är involverade i patogenesen av vestibulodyni, med genetisk känslighet som en etiologisk faktor Behandlingsutfall är sämre vid mer annan smärta samt vid ångest och depression Del av ett generaliserat smärttillstånd- likheter med kroniska smärttillstånd. Avhandling av Ulrika Heddini

33 Vestibulodyni etiologi Psykosexuella orsaker Fysiologiska orsaker sexualitet oro depression tidigare övergrepp genetiska faktorer Kombination? Utveckling av sensitisering, perifer och central tidigare infektioner behandlingar muskuloskelettala hormonell påverkan immunologiska faktorer genetiska faktorer Schmidt 1997, Ehrström 2005, Morin 2000, Granot 2005, Zoulnoun 2006, Foster 2004, Bouchard 2002, Bohm Starke 2004, Johannesson 2008, Goetsch 2010, Harlow 2008,

34 Primär sekundär vestibulodyni Primär vestibulodyni Ont från första försök till tampong, samlag Oftare annan smärta: värk i huvud, käkar, nacke, rygg. IBS, dysuri etc. Ofta mer muskulär spändhet generellt Mer svårbehandlad smärta Sekundär vestibulodyni Smärtdebut efter att tidigare ha haft smärtfritt sex, samlag och tampong etc. Relativt god prognos vid vestibulit, vaginism

35 Varför går smärtan inte över? Den initiala skadan läker troligtvis ut men sensitiseringen av smärtreceptorerna och smärtsystemet kvarstår. Smärtan leder till flera onda cirklar som i sin tur ger ytterligare ökad smärta: ökad spänning i bäckenbotten ökad annan smärta i kroppen minskad sexuell funktion, stress i partnerrelation försämrad psykisk hälsa 36

36 Perifera och centrala smärtmekanismer vid vestibulodyni Ökad mängd C-fibrer och vasoaktiva neuropeptider i slemhinnan. Klinisk bild med allodyni, hyperalgesi, brännande smärta Sänkta smärttrösklar generellt Överensstämmer med neurogen smärta: Perifer sensitisering, neurogen inflammation, Central sensitisering Kortison eller NSAID hjälper inte! 37

37 Neuropatisk/neurogen smärta Neuropatisk: Skador inom det perifera eller centrala nervsystemet ektopiska impulser neurom efaptisk transmission skadat myelin Central sensitisering vid långvarig smärta generellt ökad smärtkänslighet hyperalgesi allodyni Parestesi brännande smärta

38 Handläggning vid vestibulodyni, vulvdyni Primärt omhändertagande Utredning: anamnes, status, ev. provtagning Diagnos och information Tvärprofessionellt omhändertagande ARG rapport - Vulvovaginala sjukdomar, kapitel vulvodyni 39

39 Utredning sveda, smärta i vulva Balans? Anatomi? Balans? Torr hud, sprickor? Östrogenbrist? Vaginos? Trauma/iatrogen skada? Missbildning? Infektion? Infektion? Recidiverande candida? Herpes? Kondylom? Hudsjukdom mm? Smärta? Hudsjukdom? Eksem? Lichen S/P? Sår/blåsor? Tumör, dysplasi? Vulvasmärta? Vulvodyni? Vaginism?

40 Pedagogisk gyn-undersökning Titta tillsamman med spegel till patienten Rodnad, torrhet, sprickor, ngt avvikande att se? Synlig vaginism? Testa om ömhet: försiktigt med bomullspinne Först lateralt, ej känsligt område. Sensorik? Sist vestibulum: främre och bakre Viss rodnad och ömhet vanligt vid Bartolinis och Skenes körtelmynningar: normalfynd om annars besvärsfri Prov för svampodling och wet smear

41 Diagnos vestibulodyni (vestibulit) Smärta sedan >3 (6) mån vid penetration, tampong, samlag Beröringssmärta över vestibulum oftast kl 3-9 Eventuellt rodnad Andra orsaker uteslutits (svampodling negativ)

42 Evidensgrad och vulvodyni Studier med hög evidensgrad saknas generellt. Ca 30-40% placeboeffekt enligt olika studier. Många faktorer påverkar sensitisering För att kunna statistiskt visa en effektiv behandling med rimligt antal patienter och kontroller krävs att behandlingen är oerhört potent! 43

43 Central sensitisering vid långvarig smärta - hur behandla? Minska perifer smärta och sensitisering: lokala åtgärder Motverka vävnadsskada, infektion och inflammation Motverka spänd muskulatur i området Undvika smärtsam aktivitet Minska central sensitisering: se helheten Minska annan smärta och muskelspänningar Minska ångest, depression Minska stress och oro. Förbättra sömnen. 44

44 45

45 Neuropatisk/neurogen smärta behandling TCA: Tricycliska antidepressiva amitriptylin SNRI (Cymbalta) Antiepileptika gabapentin, pregabalin Lokalanestetika lokalt, perifera blockader TENS, akupunktur gate control theory SSRI mot depression, ej smärta NMDA antagonister (ketalar) Adenosin? Capsaicin? Botox? Avhandling Ulrika Johannesson

46 Primärt omhändertagande vestibulodyni 1. Diagnos och information om vestibulit och vaginism: överkänsliga smärtnerver och spända muskler. Mer info på 1177.se/vestibulit 2. Läkning kan ske! Ge hopp och var optimistisk. 3. Sätt ut eventuell pågående lokal behandling mot svamp/kondylom. Ny svampodling vid försämring/klåda. 4. Paus med p-piller i minst tre månader efter att mensen kommit igång, speciellt vid kortvariga besvär (eller byt till östrogendominerat) 5. Hygienråd: oljehygien. Dagligen mjukgörande salva: beröring, desensibilisering? 6. Recept Xylocain-gel vid behov, mot sveda. Ev. TCA vid spontan smärta 7. Avråd från smärtsamma samlag, uppmuntra till sex utan smärta. 8. Avslappning allmänt och bäckenbotten. 9. Annan smärta? Depression? Remiss VC/sjukgymnast. 10.Avvakta i övrigt. Läkningsprocessen kan vara påbörjad med diagnos och info. 11.Erbjud uppföljning. Intresserad barnmorska? Vulva-team? 47

47 Fortsatt omhändertagande Tvärprofessionellt omhändertagande Olika vårdnivåer: U-mott, öppenvårds gyn, Sesammott, Vulvamottagning/team Smärtbehandling Bäckenbottenrehabilitering Psykosexuellt omhändertagande 48

48 Bryta smärtcykeln Ytlig dyspareuni Vaginism Rädsla för samlagssmärta Ångest och inadekvat sex respons Howard FM, Pelvic Pain

49 Komplext problem Spänning i bäckenbotten Allmän muskelspänning Sexuell funktion Andra smärtproblem Behandling Relations problem Smärta Psykiskt välbefinnande 50

50 Multidisciplinärt omhändertagande Samarbete rehabilitering! Läkare diagnos (gyn-hud), information, medicinsk behandling Barnmorska desensibiliseringsövningar, bäckenbottenfunktion, sex Sjukgymnast funktion av bäckenbottens muskulatur, övrig smärta och muskulatur Kurator med kognitivt inriktat arbetssätt, sexkunskap Ofta lång kontakt, ca 9-12 månader innan avslutad! 51

51 Läkemedel mot smärta Xylocain lokalt Desensibilisering, minskar neurogen inflammation? Används flera gånger om dagen, 2% gel eller 5% salva enligt Vulv-ARGs rekommendationer. En annan viktigt funktion av att smörja med Xylocain är att få kvinnorna att börja beröra sitt underliv! Kan ge sveda passar inte alla Saroten el liknande vid inslag av spontan, brännande smärta 52

52 Bäckenbotten Behandling Fysioterapi: behandla spänd muskulatur, annan smärta, instabilitet i bäcken Vaginismträning: träning via barnmorska Ev. nytta av stavar Ev. EMG-biofeedback minskad muskeltension och ökad funktion i bäckenbotten. Ev. botullinustoxin A (Botox)? reversibel paralys av m bulbospongiosus, sekundära effekter på smärtan? Studier pågår vid svår vaginism. 53

53 Vanliga teman i samtalsbehandlingen Stress Smärtans psykologiska orsaker och följder Förhållandet till den egna kroppen Sexualitet och lust Vad tycker jag om Gränssättning gentemot sig själv och andra För vems skull gör jag saker Skuld/skam Relationer Nya alternativa synsätt och beteenden 54

54 Prognos: Teambehandling DS vulvamott 80 % bättre/bra 5 år efter avslutad teambehandling Primär vestibulodyni 30 % bra/stor förbättring 35 % förbättrad 35 % ingen förändring Sekundär vestibulodyni 54 % bra/stor förbättring 36 % förbättrad 11 % ingen förändring

55 Gravid och vestibulodyni, vaginism Fertilitetsproblem pga. svårighet ha samlag? Förlossningssätt? Måste kunna vaginalundersökas: träna avslappning, även bäckenbotten barnmorska KHV Vid förlossning: info, förståelse Ofta rädsla för förlossning, bristning, smärta Xylocain och lustgas vid vaginalundersökning? Vid suturering av bristning: bra bedövning, gärna ryggbedövning. Infiltrera med ropivacain inför avslut. 56

56 Sammanfattning vulvodyni Våga fråga hur det går med sex - lyssna in vid smärta Utred och uteslut andra orsaker Lär dig ställa diagnos vulvodyni informera handlägga initialt Även med begränsade resurser skall man kunna ge primärt omhändertagande med diagnos och info, initiera smärtbehandling och uppföljning Amitriptylin vid spontan brännande sveda Bättre och mer bestående resultat om hela patienten behandlas. Ta vara på det som fungerar, coacha!! Multidisciplinärt omhändertagande om möjligt 57

57 Hur ser det ut i era verksamheter? Resurs för vulva-smärta? 58

58 Vulvamottagningar 2014 Västerbotten läns landsting. Vulvamott Hudmott Umeå Vulvamott KK Skellefteå Landstinget Gävleborg. Vulvamott KK Gävle Landstinget Västernorrland Vulvamott KK Sundsvall. Landstinget Dalarna Vulvamott KK Falun Örebro läns landsting Vulvamott KK Örebro Landstinget Västmanland Vulvamott KK Västmanlands sjukhus Västerås Landstinget Uppsala län Vulvamott KK Uppsala Stockholms läns landsting Vulvamott KK Danderyds Sjukhus Landstinget Östergötland Vulvamott KK Linköping Landstinget i Jönköpings län Vulvamott KK Jönköping Västra Götalandsregionen Vulvamott KK NÄL Vulvamott KK Borås Region Halland Vulvamott KK Halland Varberg. Landstinget i Kalmar län Vulvamott KK Kalmar Region Skåne Vulvamott Malmö, KK SUS Vulvamott KK Helsingborg.

59 Starta vulvamottagning? Gynekolog: SFOG-kurs i vulvasjukdomar, sexologi Hudläkare i någon form av samarbete Psykosexuellt omhändertagande: sexologiskt utbildad barnmorska, kurator etc Bäckenbotten: barnmorska, sjukgymnast, uroterapeut etc Auskultera vid vulvamott Delta i VulvARG: nätverk för team Specialistkurs vulvasjukdomar mm