Bäckenets Topografi KARL

Transkript

1 Bäckenets Topografi KARL

2 Pelvis major Pelvis minor Inträde Utträde

3 Orientering av pelvis & perineum Inträde promotorium linea terminalis symphysis Utträde anala o urogenitala triangeln av perineum

4 Man- Pelvis minor- djup o trång Inlet Hjärtformad o trång Outlet litet Foramen obturatum- rund Angulus subpubicus - < 70 grader Kvinna- Pelvis minor- grund o vid Inlet ovalformad o vid Outlet stort Foramen obturatum- ovalformat Angulus subpubicus - > 80 grader

5 Peritoneum i bäckenet peritoneala fickor Kvinna: excavatio vesicouterina excavatio rectouterina (fossa Douglassi) Man: excavatio rectovesicalis

6 Öppningar från bäckenregionen.

7 A.Iliaca interna Stor variation. Hos 40% följs grundkonceptet. A. iliaca interna löper ner i bäckenet omgiven av en Hypogastricusskida (del av fascia pelvis parietale och ger upphov till två stammar Posterior stam 1. a. iliolumbalis 2. aa. saccrales lat. in i foramina anterior på sacrum, till cauda equina 3. a. gluteus sup (Obs! 2 kan avgå från 3) in genom foramen suprapiriforme.

8 Från anteriora stammen av a. iliaca int. 1. a. umbilicalis a. ductus deferentis (man) aa. vesicales sup. plica umbilicalis med. 2. a. obturatoria 20 % enbart via ramus pubicus från från a. epigastrica inf. från a. iliaca ext. 3. a. uterina (se nästa sida) ramus vaginalis, ovaricus o tubarius. 4. a. vesicalis inf. hos man motsvaras av a. vaginalis hos kvinnan som ibland utgår från a.uterina (se nästa sida). 5. a. rectalis media (det mesta av rectum försörjs via a. rectalis sup.) 6. a. pudenda interna 7. a. gluteus inferior 6 o 7 genom foramen infrapiriforme

9 a. uterina o a. vaginalis, den sistnämnda kan avgå från a. uterina el. direkt från a. iliaca int. Inferiora vaginala grenar kommer från a. rectalis media & a. pudenda int

10 Urinblåse o prostataförsörjning aa. vesicales sup a. vesicalis inf a. rectalis media Membrana perinei med bl. a extern sfinkter.

11 Viktiga anastomoser via a. iliaca int. 1. a. iliolumbaris- a.a lumbales-aorta alt. via a. circumflexa ilium profunda- a. iliaca ext. 2. aa. saccrales lat.- a. saccralis medianaaorta alt. in i canalis saccralis 3. a.obturatoria- a. epigastrica inf.- a. iliaca ext. (a.obturatoria hos 20 %; a. corona mortis (ramus pubicus) 4. a. rectalis media- a.rectalis sup.- a. mesenterica inf. 5. a. pudenda interna- a. rectalis inferiora.rectalis sup. a. mesenterica inf. 5. a. gluteus inf.- a. circumflexa med.- a. profunda femoris. 6. a. uterina-ramus ovarica- a.ovarica

12 Venösa avflödet Följer artärer förutom a. umbilicalis. Rikt på pelvina viscerala venplexa v. dorsalis penis profunda -i plexus prostatcicus v. dorsalis clitoridis profunda i plexus vesicalis Plexus rectalis int. ovanför linea pectinata- interna djup hemorojder portasystemet. Plexus rectalis ext.-ytliga subcutana hemorojder-vci-systemet

13 Linea pectinata gränsen mellan somatiskt och visceralt

14 Somatiska nerver i böckenet Plexus sacralis (L4)L5-S3 (S4) n. gluteus sup (L4-S1) n. gluteus inferior (L5-S2) n. ischiadicus (L4-S3) n. cutaneus femoris post. (S1-S3) n. pudendus (S2-S4)

15 Superiora ligament hos kvinna som fixerar uterus, tuba uterina & ovarium. lig. latum uteri (lig. Broada; Obs! Fibrösa trådar + peritoneala veck ) - mesovarium - mesosalpinx - mesometrium lat. om uterus utv. från parametriet lig. ovarii proprium (fibröst) lig. suspensorium ovarii (a.v. ovarica) lig. teres uteri (fibröst) lig. latum uteri sagittalt om uterus A uterina och ureter löper i den endopelvina fascian (lig. cardinale) i höjd med cervix.

16 Mellan bäckengolvet och peritoneum finns fascia pelvis. I botten arcus tendineus fascia pelvis gräns mellan visceralt och parietalt. fascia parietale mot omgivande muskulatur. fascia viscerale mot organ = adventitia

17 Kvinna Inferiora ligament i ansluning till fascia pelvis som fixerar organen subperitonealt. Lig. rectuterinum lat- Kondenserat kollagenstråk från cervix uteri lig. tranversum cervicis (cardinale) passage för a. uterina (lat-med) och ureter (post-ant) passerar under artären water under bridge ant- lig. vesicouterinum (pubocervicalis) el. passage för aa. vescicales sup. Lig. vesicouterinum post- lig. rectouterinum = (uterosacralis) passage för a. rectalis media + rectala nervplexa I

18 Man I botten som arcus tendineus pelvis mellan pubis och spina ischiadica och fortsätter anteriort som lig. puboprostaticus och posteriort som lig. saccroprostaticus. Lucker framför och bakom organen förutom en mer kondenserad vägg mellan urinblåsa-prostata /rectum, septum rectovesicale. Lateralt i septat löper ductus deferens, sädesblåsa o ureter ner i ordning med-lat. Septat splittrar upp sig runt och mot pubis lig. puboprostaticus och runt rectum mot saccrum lig saccroprostaticus.

19 Aktiv support ges av bäckenbottenmuskulaturen diafragma pelvis = m. levator ani + m.coccygeus. bildar bäckengolvetpelvic floor Innerveras av direkta grenar från plexus sacralis (S2-S3) + S4 o S5 Obs!fäster bla i m.obturatoris fascia i form av arcus tendineus m. levator ani

20 Djupt mer superiort diafragma pelvis Bäckenbotten Inferior vy av diafragma pelvis & perineala musler i den urogenitala triangelns urogenitala triangeln Mer inferiort i den urogenitala triangeln Viljestyrd sfinktermuskler (n.pudendus) och hos kvinnan glatt muskulatur! Djupt om membrana perinei

21 Muskler ytligt om membrana perinei. Innerveras av n.pudendus.

22 Relationen mellan diafragma pelvis och den uroogenitala triangeln. Membrana perinei = del av fascia profunda Corpus perineum

23 Inferiort om diafragma pelvis runt anus finns M sphinkter ani externus som fäster ant. till corpus perineum. Innervation: från n.pudendus.

24 N. pudendus S2-S4 går ut ur foramen ischiadicum majus (foramen infrapiriforme) och går tillbaka in i foramen ischiadicum minus och löper vidare i en duplikatur av fascia obturatorius interna lateralt i fossa ischioanalis = canalis pudendus el. Alcock s kanal. Pudendusblokad lat om lig. saccrospinale

25 N. pudendus (forts) Motorik: Muskler i urogenitala triangeln och Sfinkter ani externus. Sensorik: hud perineum vagina & penis. anus: Anococygeala nerver S4-Co Alcock s kanal Övriga grenar till bäckenbotten: rami perinealis från n.cut.fem.post till labia majora o scrotum. Ytligt om scrotum och labia major grenar från n.ilioinguinalis och n.genitofemoralis.

26 n. pudendus hos kvinna - slutgrenar Fossa ischioanalis

27 Visceral afferent innervation i pelvis (referred pain) Pelvina smärtlinjen i höjd med peritoneums mest inferiora läge. (undantag: mitten colon sigmoiduem) sup =abdominal innervering. inf = pelvin innervering. Smärtimpulser sup om linjen följer sympatiska fibrer uppåt genom n. hypogastricus/plexus hypogastricus superior/plexus aorticus - truncus sympaticus - via rami communicantes thorakala/övre lumbala spinalcellsganglier. Smärtimpuler inf om linjen följer parasympatiska fibrer - bakåt genom plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus) nn. splankni pelvina S2-S4 spinalnervsganglier.

28 Visceral efferent innerveringsubperitonealt. Sympaticus: T10-L2 via n. hypogastricus sup & + saccrala splankniska nerver från truncus sympaticus till pelvina plexa ex. plexus hypogastricus inf. (plexus pelvicus) Parasympaticus: S2-S4 via nn. splankni pelvina genom pelvina plexa till o från målorgan. (Obs! Ingen vagus) Obs! Vid prostatectomi - plexus prostaticus del av plexus hypogastricus inf.

29 Innervation av kvinnlig genitalia. Lägg märke till pelvina smärtlinjen. Ovarium och uterus den sympatiska gången Cervix och vagina- den parasympatiska gången Somatiskt via n pudendus i nedre vagina.

30 Urinblåsans o Urethras Innervation Urinblåsans tak superiort om smärtlinjen Afferens T11-L2. Resten av urinblåsa, intern sfinkter o prostata inferiort om smärtlinjen linjen Afferens S2-S4. Somatiskt via n. pudendus till extern sfinkter och urethra.

31 Rectal palpation Kateterisering

32 Avstånd i bäckenet Kortaste avståndet medialt/lateralt mellan spina ischiadica. Kortaste avståndet conjugata obstetrica (radiologiskt) > 10 cm Mäter conjugata diagonalis långfingertoppen och inferiora kanten av symfysen som märks ut på handen. Approximerar conjugata obstetrica via pekfingertoppen till märket (1,5 cm kortare ) & då skall diameter avståndet vara > 11 cm

33

34 Anteflexion-Corpus uteri framåtböjd förhållande till cervix Anteversion- Uterus framåtriktad förhållande till vagina Uterusprolaps

35 Anestesiologi på tre nivåer.

36 Scarpa s fascia Fascia penis superficialis Relation mellan fascia profunda och fascia superficialis. Fascia dartos hos man Colles fasica- Spatium perinei superficialis- Membrana perinei- Fascia penis profunda (Bucks fascia- Spatium perinei profunda-

37 Blödning ovanför membrana perinei nedanför membrana perinei

38 Nll lumbales gonader, fundus uteri Nll iliaca interni perineum, nedre urinblåsan, urethra, prostata, vagina, del av penis (glans och corpus spongiosum töms i djupa inguinala knutor). Nll iliaca externi övre urinblåsan, corpus uteri Rectum och inf vagina töms först saccralt sedan vidare i nll iliaca interni, Anus, scrotum och labia majoris töms i ytliga inguinala knutor