UNIVERSITETSSJUKHUSET MAS Intensivvårdskliniken Ansti Mangell Kvalitet/avvikelse ansvarig ssk 040/336549

Transkript

1 Sida1/7 Patientsäkerheten står högt upp på EU:s politiska dagordning. EU har antagit rekommendationer om allmänna patientsäkerhetsfrågor. I rekommendationerna står bland annat att EU-länderna bör ta fram användarvänliga system, processer och redskap och att patientsäkerhet bör lyftas som en prioriterad fråga på både nationell och regional nivå. Som helhet ställer sig Sveriges Kommuner och Landsting bakom ministerrådets skrivningar. EU tar sig nu an de system som ligger bakom skador i vården. Det har visat sig vara rätt väg att gå med de erfarenheter vi har på området i Sverige. För det är svårt att helt förhindra mänskliga misstag som orsakar vårdskador, men det måste finnas system inom vården som hindrar att felen drabbar patienterna Resultatet av senaste mätningen gällande vårdrelaterade infektioner. Senaste mätningen våren 2009 visar att antalet patienter som fått en vårdrelaterad infektion har minskat med uppemot patienter jämfört med ett år tillbaka. Det tyder på att landstingen arbetar hårt för att vården ska bli säkrare. Att förebygga infektioner minskar lidande, kortar vårdtider och resurserna kan överföras till annan vård. Av alla patienter som varit inlagda under ett mättillfälle i april 2009 hade 9,7 procent en vårdrelaterad infektion jämfört med november 2008 då mätresultatet visade på 11 procent. Ny mätning hösten Avvikelserapporter april juni 2009 En hel del rapporter handlar om brister i administrativa rutiner. Alla presenteras inte i denna rapport men hanteras och åtgärdas naturligtvis ändå vid behov och anmälaren får återkoppling på ev. åtgärd. Saknar du återkoppling kontakta mig. Visning av avlidna under jourtid Som resultat av avvikelse från 2008 är det nu äntligen möjligt att få visning av avlidna under jourtid. Sjukhuset har utökat gällande avtal med etikbolaget så att förutom hämtning av avlidna utför de också visning av avlidna under jourtid. (fredag från kl till måndag kl och dygnet runt vid aftnar och röda dagar) Beställ visning hos Transporttjänst Beställning skall göras till Transporttjänst UMAS beställningscentral tel Beställningscentralen är bemannad dygnet runt, årets alla dagar. Beställningscentralen vidarebefordrar beställningen till Etikbolaget. Det är viktigt att vara tydlig vid beställningen med att det gäller en visning och inte en vanlig hämtning av avliden.

2 Sida2/7 Multiresistenta bakterier Vid ett flertal tillfällen har det i efterhand framkommit att patienter varit bärare av ESBL då de legat på UVA. Varför har man inte planerat för dessa patienter innan operation? ESBL, Extended Spectrum Beta-Lactamases, är vanligast bland Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae, det vill säga vanliga tarmbakterier som kan orsaka sepsis, urinvägsinfektioner, pneumoni och bukinfektioner. Bakterier med ESBL får resistens mot flera eller alla cefalosporiner och penicilliner, våra viktigaste antibiotika. Hur patienten drabbas kan variera, från asymtomatiskt bärarskap och banala infektioner som enkla urinvägsinfektioner hos friska tonåringar till livshotande infektioner hos svårt sjuka patienter. Det blir allt vanligare med patienter som är misstänkta bärare av multiresistenta bakterier. Många kommer från utlandet och måste odlas innan man kan släppa på misstanken om ev. smitta och patienterna måste därför hållas isolerade. En del patienten har varit bärare men räknas inte som smittbärare vilket gör det svårt att veta hur man ska agera i aktuell situation Trängsel och överbeläggningar, stress och dålig handhygien är bovar i sammanhanget. Det alla i sjukvården kan bidra med är skärpt handhygien. Händer och underarmar ska spritas före och efter varje kontakt med patient eller vårdtagare Att bara ge antibiotika i de fall där det verkligen behövs och att noggrant välja rätt preparat är också viktigt för att inte ge de resistenta bakterierna ökat utrymme Chefläkaren är informerad om problemet vilket orsakar merarbete och onödiga kostnader. Hon har vidarebefordrat frågan till ansvarig läkare Eva Mellandet på vårdhygien som svarar att de (infektion, Smittskydd och vårdhygien) jobbar hårt med ett nytt PM kring detta för att det är just dessa bitar som är extra svåra på grund av att det saknas kunskap. Efter sommaren kommer ett PM. Återkommer. Kalium med för hög hastighet Ssk upptäckte att infusionshastigheten på Kalium var högre än ordinerat. Hade av misstag ökat infusionshastigheten vid ändring av VSSI (volym som skall infunderas). Kontrollerade infusionspumpens logg, som visade att det gått in ca 20mmol Kalium på 30min. Infusionen stoppades och kontakt togs med läkare omedelbart. Inf Glucos och inf Actrapid ordinerades som behandling. Efter ca 30 min behandling sjönk kaliumnivån. Händelsen orsakade ingen skada på patienten. Tack vare att vi tidigare ändrat rutin för spädning av Kalium till 1 mmol/ml blev mängden infunderad Kalium betydligt mindre än om det givits outspädd. Då läkemedel ges via spruta behövs ingen inställning av VSSI. 40 mg blev 110 mg På grund av att ordination av inj Klexane var skriven otydligt och fel (på blå läkemedelslista) blev avsedda 40 mg tolkat som 110 mg. (inj Klexane 40mgx1 sc.)) Patienten vägde över 100 kg så ordinationen var inte helt orimlig. Ssk upptäckte misstaget och kontaktade läkare. Uppföljningsprover fick tas annars inga ytterligare åtgärder. Inga men för patienten.

3 Sida3/7 Troligen hade ordinationen inte missuppfattats om den ordinerats korrekt. Korrekt hade varit inj Klexane 100mg/ml, 0,4 ml sc Förhoppningsvis kommer denna typ av fel att försvinna när UMAS går in i läkemedelsmodulen i Melior vilket kommer att ske till hösten. I och med det kommer den blå läkemedelslistan att försvinna och alla läkemedel ska ordineras i Melior. Vi på IVA samt anestesi och akuten kommer att fortsätta använda våra egna listor men måste kunna hantera läkemedelsmodulen eftersom den kommer att ersätta den blå läkemedelslistan. Alla ssk och läkare kommer att få tre timmars utbildning. Vi på IVA/UVA kommer att få den i okt-nov. Tider för bokning kommer att sättas ut i guldpärmen i augusti. Mer information om detta kommer direkt efter sommaren. Överskrivning av läkemedel Vid överskrivning av läkemedel blev 7,5 mgx1 ändrat till 7,5 mikrogramx1. Denna doseringen följde sedan med flera dagar innan en ssk tyckte att ordinerad dos inte kunde vara korrekt. Patienten hade trots felaktig ordination fått rätt dos eftersom sprutan var förberedd och innehöll 7,5mg. Nackdelen med vår ordinationslista är just att vi måste skriva om ordinationerna varje dag vilket innebär en risk för fel. Skriv därför över endast läkemedelsnamn. Dosering skall skrivas av läkare i samband med rond. Ordination enligt smärtpärm Barn ordinerad Voltaren och Paracetamol enligt smärtpärm (syftar på smärtenhetens) på den blå läkemedelslistan. Framgick alltså inte vilken dos eller hur ofta läkemedlen skulle ges. Oklart för ssk på UVA vad och hur mycket barnet tidigare hade fått av Voltaren och Paracetamol innan operationen. Inj, supp, tabl? Dos? Rapporten skickad till BUC för vidare handläggning. Det går inte att hänvisa till smärtpärm då den är ett ordinationsstöd och anger riktlinjer för behandling av postoperativ smärta på UMAS. Målet för all läkemedelshantering är att den ska komma patienten till godo. En viktig förutsättning för att så ska ske, är en tydlig ordination som inte kan missförstås. UMAS sjukhusövergripande instruktioner för läkemedelshantering är reviderad juli 09 och finns på intranätet Verksamhetsutveckling/Läkemedel/Läkemedelshantering instruktioner. Handhavandefel 1. Trackad patient som andades via talventil med syrgas. Utanpå denna satt en trachmask kopplad till Aerodynen via alldeles för lång slang. Slangen var över 2,5 m lång med en vattenfälla ungefär på mitten. Vattenfällan låg på golvet och var full med vatten liksom slangarna vilket gjorde att ingen eller lite luft/syrgas kunde passera. 2. Pat andades i en PEP-flöjt där backventilen (vid inandningsdelen) satt monterad på fel håll. Detta innebar att patienten fick i sig för lite luft (genom det lilla hålet i utandningsmotståndet)

4 Sida4/7 och fick inget motstånd på utandningen (då luften smet ut genom den felmonterade backventilen och inte genom motståndet). Således ingen PEP-effekt. 3. Pat med en PEP-ventil på trachen. Syrgasen kopplad till ett T-rör som sitter mellan trach och pep-ventil. Detta T-rör skall sitta på inandningsbenet när det sitter rätt. Enligt personal blev pat sämre andningsmässigt och krävde mer syrgas vilket gavs (5-7 liter) Tidigare hade pat haft 3 liter). Möjligen fick pat ett inspiratoriskt motstånd (som ökade med mängden O2) och fick svårare att genera ett undertryck för att öppna upp backventilen vilket resulterade i desaturation. 4. Händer av och till att också HME filter är kopplat när Fisher&Pykel avänds. Be om hjälp om du är minsta osäker på funktion eller montering av medicinsk teknisk apparatur. Fel ID Vi har fått ett par avvikelser från mikrobiologen om fel ID på prover och remisser, ett par siffror fel i personnumret. Troligen har inte ID etiketter använts utan remisser och prover har märkts manuellt. Felen leder till merarbete, ökade kostnader i form ny provtagning, fördröjer svaren på proverna m.m. Enligt sjukhusövergripande rutin skall självhäftande etiketter användas för märkning av prover och remisser för att undvika felskrivning. ID band borttaget Patienten kom in efter trafikolycka via akuten där ID band sattes på. Passerade röntgen innan han kom till IVA. Narkossk B medföljde hela vägen. Patienten förbereddes på IVA inför operation av bla ssk A. 30 min senare hämtade narkossk B patienten till operation och signerade ID kontroll på narkosjournalen. I samband med försök att sätta PVK klippte ssk A av ID bandet och meddelade detta till narkossk B samt dokumenterade det i journalen. Ssk A kände sig stressad då patienten var instabil och akut måste in på operation. Något nytt ID band blev aldrig påsatt. Narkossk B hörde att ssk A sa att hon klippte av bandet men trodde att ssk A satte på nytt ID band. Under operation fick patienten flera påsar blod och plasma. Narkossk B lämnade över till narkossk D vid kl Vid kl lämnade ssk D patienten på IVA efter avslutad operation till ssk C som aldrig träffat patienten. Ssk C som fick ordination att sätta mer blod och plasma tvekade då patienten inte hade något ID band. Situationen ledde till diskussion om vad och hur man skulle agera. Nytt ID band sattes på efter diskussion med ansvarig IVA läkare.

5 Sida5/7 Enligt författning SOSFS 1989:1 är det den som tar av ID bandet som också ansvarar för att ett nytt sätt på.nu missades detta och vad gör man då? Vad skulle ssk C göra? Vad är korrekt juridiskt? Frågan är ställd till blodcentralen som kommer att ta upp frågan och återkomma. Missat att söka anhöriga Pat kommer till IVA för palliativ vård efter 6 timmars operation. Visade sig att anhöriga inte blivit kontaktade. Efter samtal med polisen framkom det att det fanns två barn och en exfru som bodde i Stockholm. De blev mycket upprörda vid uppringning då de inte vetat om att patienten kommit in på sjukhus. De missade nu chansen att komma i tid innan patienten avled. Akuten svarar: "Det finns tydliga rutiner för sökande efter anhöriga. Får vi på Akutmottagningen inte tag på anhöriga måste en klar rapport och fortsatt letande efter anhöriga göras av mottagande avdelning. Detta skall dokumenteras i patientens journal och till vilken ssk som man gett detta uppdrag att fortsätta leta efter anhöriga. Eftersom patienten gick till operation har ingen sådan information nått avdelningen och/eller någon annan personal. Fyratimmarsregel? Patienten som varit sövd och intuberad. Avdelningen ville inte ta tillbaka patient eftersom han inte legat på UVA fyra timmar. Svarat avdelningen att det är en gammal regel som tydligen lever kvar. Det finns ingen tidsgräns för postoperativ övervakning utan det är utskrivningskriterier som gäller. Glömd kateterklämma Patient med KAD klagade över trängningar och sveda. Besvärades mycket av katetern. Hade små timdiureser. Scanning visade över 1000 ml i blåsan. Vid spolning inga problem. Visade sig att man glömt öppna kateterklämman efter att urinprov tagits. Vem vill ha patienten? Vem är PAL? Pat som läggs in från HIA, USiL inför ev. coiling av gastrointestinal blödning. Kärlbakjour accepterar pat under förutsättning att kontakt togs mellan kir, USiL och kir, UMAS för förflyttning av PAL-skap. (Pat på USiL PALad kardiologen). Under natten helt stabil utan GI-blödning och på morgonen 28/5 avdelningsfärdig. Kärlkirurger vägrad då att ta emot pat, då de ser sig som serviceklinik. Kirurger på UMAS vägrade ta emot pat då de inte fått någon som helst info om pat. Kirurgen på USiL vill inte ta emot pat då de ansåg att han var för hjärtsjuk (anemi-utlöst AMI 20/5, hjärtsvikt med EF 25 %), Kardiologer på UMAS ville inte ta pat då de ansåg att han inte var tillräckligt hjärtsjuk för att behöva vård på en kardiologisk vårdavd. Kardiologen på USiL vägrade ta emot pat då de ansåg att han skulle ligga på sjukhus med kärlkirurgisk kompetens dygnet runt. Konsekvensen blev förlängd vårdtid på IVA, massvis av onödigt arbete och irritation.

6 Sida6/7 Rapporten skickad till både kärlkliniken och kardiologen i Lund med hänvisning till sjukhusövergripande rutin för PAL ansvar vid IVA vård (BILAGA 1). Byte av PAL skall noteras i journalen. Någon sådan anteckning finns inte. Sen operationsstart Elektiva operationer på KK startar sent på dagen vilket får konsekvenser för UVA eftersom KK postop stänger Fortsätt rapportera då vi behöver frekvens och orsak till varför det blir sena starter. Rena patientplatser? Kablar blodiga, infusionspumpar och droppställningar kladdiga av infusionsvätskor bl.a. Som en åtgärd för att förbättra kommer vi att ta fram en inplastad checklista i punktform med vad som ingår vid iordningställande av patientplats. Den sätts efter rengöring upp som ett OK att platsen är ren och klar att använda. Externa rapporter Kirurgen - CVK remiss saknades Vid dragning av CVK på avdelningen saknades CVK remiss i journalen. Någon sådan hade aldrig blivit skriven. Tänk på att lägga fram en remiss i samband med uppdukning. Glöm inte heller att ett ex av remissen läggs i kuvert hos sekreteraren som sedan skickas till ansvarig på anestesi. När katetern avvecklas, eller om patienten skickas till annat sjukhus, fylls tillämpliga uppgifter i på blanketten varefter kopia 2 (grön) skickas till anestesikliniken. Kontinuerlig uppföljning av CVK-inläggning, användning och komplikationer görs. Kärl - Fotpulsator/pumpstövelbehandling Vi har fått klagomål från avdelningen att vi inte lämnar tillbaka apparater som vi lånar i samband med behandling med pumpstövel och/eller fotpulsator. Eftersom avdelningen själva har begränsat med utrustning menar de att om vi mer och mer väljer denna typ av behandling måste vi införskaffa egen utrustning. Vid flera tillfällen har också utrustningen varit felkopplad och/eller felmonterad. Ordinationer av behandling med fotpulsator/pumpstövel är oftast oklara och framförallt finns de aldrig dokumenterade. Muntliga ordinationer är osäkra och omöjliga att följa upp. Saknas rutin för detta. Vi har gjort ett förslag på ordinationhandling som kommer att presenteras i höst. Ska vi ha denna typ av behandling på fler patienter som inte tillhör kärlkliniken måste vi naturligtvis införskaffa behövlig utrustning. Om så är fallet kommer vi under hösten att ta fram rutiner och riktlinjer för behandling med fotpulsator/pumpstövel och kompressionsstrumpor.

7 Sida7/7 Övrigt Vätskebalansräkning För att uppnå önskade minus eller plusbalanser är det viktigt att räkna balans varje pass för att man inte på sen kväll och natt ska behöva korrigera för mycket. Räkna allt ordinerat in för hela dygnet. Summera hur mycket ut vid aktuell tidpunkt samt uppskatta ev beräknade förluster (perspiration, v-sond, drän). Skillnaden avgör sedan hur mycket ut resp ökat in som behövs för att uppnå önskad balans. Värdesaker Ofta blir tillhörigheter kvar hos oss när patienterna lämnar IVA vilket orsakar merarbete då det tar tid att spåra patienten eller närstående. Hittegodsavdelningen kommer därför från och med v 33 att komma upp till IVA en gång i månaden för att hämta överblivna tillhörigheter. Den som är organisatör hjälper till att låsa ut och kvittera det som lämnas ut. Hänvisa till hittegodsavdelningen då patienten/närstående saknar tillhörigheter som inte kan hittas någon annanstans (akuten, bakavd) Bäst är att be närstående att ta hem värdesaker direkt.