Utvärdering av SLÖP-modellen

Transkript

1 Utvärdering av SLÖP-modellen Integrerad sluten- och öppenvård i psykosvård Trygghet Tillgänglighet Meningsfullhet Nödvändighet Psykiatri Östra Annika Söderlund

2 Utvärdering av SLÖP-modellen. Integrerad sluten- och öppenvård i psykosvård. Utgiven av: Område 2 Psykiatri Östra Byggnad PK, plan Göteborg Tel: , Annika Söderlund. Sahlgrenska Universitetssjukhuset. ISBN Tryck Regiontryckeriet Göteborg, Västra Götalandsregionen, februari 2011

3 SAMMANFATTNING Bakgrund Inom Sahlgrenska Universitetssjukhusets specialistpsykiatri finns idag totalt fyra enheter för psykosvård där sluten- och öppenvård integrerats. Psykiatri Östra har arbetat för en sådan integration sedan mitten av 1990-talet och i dagsläget finns två, s.k. SLÖP-enheter (SLuten och ÖPpenvård). SLÖP-modellen kom till för att förbättra tillgängligheten till vård samt ge bättre kontinuitet i behandlingen. Patientens tillgång till samma läkare och behandlare i sluten- och öppenvård skulle innebära en mer patientsäker och effektiv vård. Psykiatri Östras SLÖP-enheter är belägna i sina respektive upptagningsområden med egna små avdelningar för slutenvård. Miljön är hemlik och maten lagas direkt på plats. Gemensamma måltider och aktiviteter ses som en tillgång i behandlingen. De multidisciplinära teamen på enheterna är till för att tillhandahålla individanpassade vårdinsatser till såväl patienter med långvariga behov och patienter som för första gången söker hjälp för psykotiska upplevelser. Utvärderingen I denna interna utvärdering har Psykiatri Östras SLÖP-modells organisatoriska effekter utvärderats mellan 2008 och Patienters, medarbetares och vårdgrannars uppfattningar om modellen har samlats in via fokusgruppsintervjuer och intervjuer. En undersökning av behandlingseffekter har genomförts där datainsamlingen i huvudsak skedde genom olika skattningsinstrument. Inskrivning i slutenvård på SLÖP-enhet var första mätpunkten i effektundersökningen. De följande var vid utskrivning, samt tre och tolv månader efter utskrivning. De resultaten visar alltså effekterna av både slutenvårds- och öppenvårds-behandling. Resultat I patienters, medarbetares och vårdgrannars uppfattningar framställs SLÖP-modellen som ett meningsfullt sätt att organisera psykiatrisk vård. Slutenvårdsvistelser inom SLÖP innebär enligt beskrivningarna större trygghet än i traditionell slutenvård. En större tillgänglighet till både sluten- och öppenvård inom enheten beskrivs. Medarbetarna återger initiala svårigheter med sina yrkesroller genom det utvidgade uppdrag integrationen medfört. Trots dessa så beskrev medarbetarna SLÖP-modellen som meningsfull och till gagn för patienterna. I de uppfattningar som framkom hos slutenvårdspersonal på ordinarie avdelning på sjukhuset beskrevs SLÖP-enheterna som nödvändiga i organisationen både för deras eget arbete och för patienters möjligheter till färdigbehandling. Socialsekreterare betonade personkännedomen och den geografiska närheten som betydande för tillgängligheten. Patienternas symptom, funktion, livskvalitet och behandlingsallians förbättrades. Tolvmånadersuppföljningen visade dessutom en signifikant förbättring beträffande psykosocial funktion och symptom. En förändring av slutenvårdskonsumtion påvisades också. Efter första tillfället i slutenvård inom SLÖP ersattes vård på sjukhus till stor del av slutenvård på SLÖP-enhet. Vården övergick även till att i större omfattning ske i frivillig form. Slutsats Integration av sluten- och öppenvård på särskilda enheter bidrar till en mer tillgänglig och receptiv vård för patienter och vårdgrannar. Vård i SLÖP ger behandlingseffekter i form av förbättrade symptom, funktion, livskvalitet och behandlingsallians. Integration inom specialiserad verksamhet innebär automatiskt en kompetenshöjning av slutenvård och ett bredare behandlingsutbud för patienterna. SLÖP-modellen är ett bra alternativ till traditionell slutenvård genom den unika positionen att själv samtidigt vara nästa instans i vårdkedjan. Integrationen av sluten- och öppenvård tycks även kunna vara en väg till minskad tvångsvård. 2

4 3

5 Förord Det är viktigt att få tid att prata. Tid för samtal är det viktigaste av allt. Att jag fått ha samma läkare och samma team i åtta år, det vill säga hela min tid som patient i psykiatrin. En kväll på senvåren 2005 ringde vår föreningstelefon. Vi brukar inte svara under pågående styrelsemöte men fick ändå ingivelsen att göra det den här gången. Den uppringande visade sig vara den dåvarande chefen för SU Östras psykossektion, Karin Hallén, som med mycket kort varsel behövde en brukarorganisations medverkan i en ansökan om projektmedel för att starta en andra vårdenhet för integrerad öppen- och slutenvård, en så kallad SLÖP-enhet. Efter att ha fått en kortfattad beskrivning av innebörden av SLÖP-modellen beslöt vi på stående fot, tvärtemot våra normala principer, att underteckna ansökan och medverka i projektet. Orsaken var enkel. Till sin form uppfyllde vårdmodellen ett flertal av de önskemål RSMH har kämpat för i många år, nämligen kontinuitet, tillgänglighet, hemlik miljö, personlig prägel, aktivt vårdinnehåll och lokal belägenhet. Sedan den nya enheten, kallad PVÖ (Psykosvård Öster), startade i november 2006 har föreningen RSMH-Livet medverkat i först en referensgrupp för planeringen av vårdinnehållet och därefter i den här redovisade utvärderingen av de båda SLÖP-enheterna PVÖ och PNO (Psykosvård Nordost). Det har varit ett givande samarbete med personalgrupper, som i stor utsträckning delar våra uppfattningar om hur en god, psykiatrisk vård bör vara beskaffad. Den föreliggande rapporten består av två delar en kvalitativ utvärdering, baserad på intervjuer och fokusgrupper med patienter, personal och vårdgrannar, och en kvantitativ redovisning av behandlingsstatistiska uppgifter. Den statistiska bearbetningen indikerar i vissa delar signifikant positiva behandlingsresultat, vilket gläder oss som fäster stora förhoppningar till SLÖP-modellen. Samtidigt är vi mycket reserverade inför alla anspråk om att kunna mäta det omätbara, i det här fallet den individuella och oundvikligen subjektiva upplevelsen av psykisk ohälsa, dess uttryck och bakgrund. Problemet berör både patientens och vårdgivarens perspektiv, och i synnerhet om det statistiska underlaget är relativt litet. Även om det givetvis går att ifrågasätta hur representativt patientunderlaget är, betraktar vi den kvalitativa utvärderingen som väl så betydelsefull som den statistiska delen. Ur intervjuerna och fokusgrupperna med patienter från vilka de inledande citaten är hämtade framgår det specifika värdet i SLÖP-modellen med all önskvärd tydlighet. Vältaliga jämförelser med traditionell vård görs också av de patienter som har erfarenhet av båda behandlingsmodellerna. Till SLÖP-enheternas fördel betonas särskilt småskaligheten, de kontinuerliga behandlingskontakterna, tillgängligheten, de personliga relationerna, de utvidgade möjligheterna till samtal, de dagliga aktiviteterna och det respektfulla bemötandet. Av rapporten framgår, vidare, att de traditionella vårdenheterna inom SU Psykiatri Östra betraktar SLÖP-enheterna som mellanvård, eftervård eller helt enkelt en extraresurs vid hög belastning. Från RSMH-Livets sida vill vi därför understryka vikten av att enheterna används på det sätt de är avsedda. Den positiva effekten av kontinuitet och tillgänglighet gör sig gällande först om patienterna kan erbjudas behandling från start till mål vid samma mottagning. 4

6 Vi önskar de båda vårdenheterna lycka till i det fortsatta arbetet och ser gärna att SLÖPmodellen så småningom blir standard för all psykiatrisk vård. Den annars rådande tendensen idag, att forma den psykiatriska vården efter mall från den somatiska, ställer vi oss inte bakom. En sådan utveckling betraktar vi snarare som en återgång till tidigare utmönstrade behandlingsmodeller och uppfattningar om psykisk ohälsa. Göteborg i januari 2011 Hannes Qvarfordt för föreningen RSMH-Livet inom Riksförbundet för Social och Mental Hälsa Tack! I styrgruppen vill vi rikta ett stort tack projektledare Annika Söderlund och de som ingått i utvärderingens projektgrupp, där alla bidragit med stort engagemang och arbetsiver. I projektgruppen har dessa personer ingått: Gullvi Eskildsen, Anna-Lena Öberg, Barbro Sadenfors, Javier Galán-Henche, Eva Gustavsson och Berth-Ove Almroth. Vi vill även tacka tidigare sektionschef Karin Hallén, som en av dem som gjorde utvärderingen möjlig, Håkan Mathiasson för sina bidrag med statistisk kunskap och innehåll. Tack alla övriga som på olika sätt har bidragit till möjligheten att genomföra utvärderingen. Slutligen vill vi naturligtvis tacka alla de patienter som generöst låtit sig bli en del av utvärderingen. Göteborg i januari 2011 Jerry Bergström för styrgruppen 5

7 Tack! Utvärderingsarbetet av SLÖP-modellen initierades och möjliggjordes av vår tidigare sektionschef Karin Hallén. Dåvarande utvecklingssekreterare Marita Ramberg har också haft stor betydelse för arbetet, bland annat genom att leda den arbetsgrupp som gjorde förarbetet till utvärderingen. De båda lämnade verksamheten innan utvärderingen var färdig. Trots det så har det engagemang och den stora kunskap om organisationens betydelse för god vård som både Karin och Marita besitter har följt mig som en inspirationskälla genom hela utvärderingsarbetet. Utan projektgruppens stadiga arbete på enheterna hade det inte blivit någon utvärdering. Projektgruppsmötena har förutom engagerat reflekterande över SLÖP-modellen även innehållit en hel del skratt. Jag vill också särskilt tacka alla patienter som medverkat! De som har medverkat i fokusgrupper och intervjuer för att de så generöst delat med sig av erfarenheter. Deltagarna i effektundersökningen ska tackas för samma generositet men även för den tålmodighet det inneburit att gång på gång fylla i samma blanketter. Johan Lundin, Viveka Jonson, Katarina Johansson och Lina Person ska ha stort tack för utförandet av intervjuer och fokusgruppsintervjuer. Hannes Qvarfordts medverkan i utvärderingen som representant för RSMH har hjälpt oss att vrida på perspektiv och sanningar vi inom psykiatrin ibland alltför lätt lutar oss mot. Mycket arbete har också gjorts av medarbetarna på PVÖ och PNO. Behandlarna till deltagarna i datainsamlingen har lagt mycket tid på detta. Enheternas sekreterare samt Mats Nilsson och Ann-Christin Andersson har stöttat administrativt. De uppmuntrande kommentarer som jag och projektgruppen fått av medarbetare under tiden har också gett kraft att fortsätta arbetet. Flera personer har bidragit med specifik kunskap. Jag vill speciellt tacka min handledare Östen Ohlsson, professor på Handelshögskolan, GU. Förutom intressanta diskussioner så har jag fått ta del av hans gedigna kunskap om utvärdering av sjukvårdande organisationer och den komplexitet som både vård och utvärdering innefattar. Håkan Mathiasson, utvecklingsavdelningen Område 2, har varit till stor hjälp med tillhandahållande av verksamhetens vårddata, kloka reflektioner samt en egen undersökning inom utvärderingen. Håkan gav mig också de inledande kunskaperna i statistikprogrammet. Christina Lund, specialistläkare inom verksamheten och doktorand i psykiatri vid Sahlgrenska Akademin, fortsatte med detta. Hon hjälpte mig in i statistikens värld på ett sätt jag kunde ta till mig tack vare att hon förmedlade detta kopplat till klinisk behandling. I slutfasen av utvärderingen var Tommy Johnssons, fil. dr i statistik, Odontologiska institutionen, GU, statistiska blick samt hjälp med bearbetning en viktig del av arbetet. Jennifer Strand, doktorand på Vårdalinstitutet och Anne Denhov, Psykiatrin Södra i Stockholm har varit två uppfriskande och kunniga samarbetspersoner i ett gemensamt arbete om behandlingsallians. Slutligen så vill jag tacka utvärderingens styrgrupp, både den gamla och den nya. Organisatoriska förändringar medförde att gruppen personmässigt ändrade sammansättning. Sedan sommaren 2009 har Jerry Bergström varit gruppens ordförande och funnits där med närvaro och tillgänglighet. Kontinuiteten i gruppen kom att bäras av Ingela Skärsäter och Arthur Dörr. Ingela med snabb och kunnig respons vid vetenskapliga frågeställningar och Arthur som sett till att säkerställa utvärderingsarbetet i den kliniska vardagen. Göteborg i januari 2011 Annika Söderlund Projektledare 6

8 Projektgrupp: Anna-Lena Öberg, skötare PVÖ Barbro Sadenfors, leg. arbetsterapeut PNO Eva Gustavsson, skötare PNO Javier Galán-Henche, leg. psykolog PNO Gullvi Eskildsen, skötare PVÖ Berth-Ove Almroth, leg. sjuksköterska PNO (adjungerad sista året) Styrgrupp: Januari 2008 Juni 2009: Karin Hallén, chef psykossektionen, Psykiatri Östra Arthur Dörr, vårdenhetschef PNO Elisabeth Nygren, vårdenhetschef PVÖ Ingela Skärsäter, docent i omvårdnad Sahlgrenska Akademin, klinisk lektor Psykiatri Östra Marita Ramberg, utvecklingssekreterare Mats Gustavsson, vårdenhetsöverläkare PVÖ Juni 2009 December 2010: Jerry Bergström, chef öppenvård, Psykiatri Östra Arthur Dörr, enhetschef PNO Ingela Skärsäter, docent i omvårdnad Sahlgrenska Akademin, klinisk lektor Psykiatri Östra Mathias Alvidius, enhetschef PVÖ Mats Gustavsson, vårdenhetsöverläkare PVÖ Projektledare: Annika Söderlund, socionom, fil.mag. i socialt arbete 7

9 INNEHÅLL Sammanfattning Förord Del 1 1. Inledning Bakgrund till utvärderingen Syfte och frågeställningar Begränsningar Rapportens disposition Integration i hälso- och sjukvård En tillgänglig hälso- och sjukvård Kontinuitet i vård Personcentrerad vård Integrerad sluten- och öppenvård i Sverige AVSLUTNINGSVIS OM INTEGRATION SLÖP-modellen på Psykiatri Östra Tanken bakom SLÖP SLÖP idag Behandlingsstruktur i SLÖP-modellen Tidigare undersökning av SLÖP-medarbetares upplevelser Utvärderingens genomförande Utvärdering av komplexa verksamheter Projekt inom ordinarie verksamhet Metoder för datainsamling Etiska reflektioner RESULTAT SLÖP som organisation SLÖP-medarbetares uppfattningar om SLÖP-modellen Slutenvårdspersonals uppfattningar om SLÖP-modellen Socialsekreterares uppfattningar om SLÖP-modellen DISKUTERANDE SAMMANFATTNING 42 8

10 6. RESULTAT behandlingsinnehåll i SLÖP-modellen Patienters uppfattningar om SLÖP-modellen Uppfattningar om behandlingsalliansen DISKUTERANDE SAMMANFATTNING 61 Del 2 7. Inledning Definitioner Ett urval av aktuell forskning och kartläggningar RESULTAT - Data för SLÖP-enheterna Öppenvårdsbesök Slutenvårdskonsumtion Andra data för SLÖP-enheterna RESULTAT - Undersökning av ett års inläggningar på SLÖP-enheterna Inneliggande patienter Vårdvägar och vårdtider Återinläggningar Behandlingsinsatser Behandlingseffekter DISKUTERANDE SAMMANFATTNING AVSLUTANDE DISKUSSION OM SLÖP-MODELLEN 108 Referenser 118 Bilaga 1: Enkät till stadsdelsförvaltningar 124 Bilaga 2: Före och efter första vårdtillfället inom SLÖP/ Håkan Mathiasson 126 9

11 1. Inledning 1.1 Bakgrund till utvärderingen I mitten av 1990-talet formulerades idén att inom Psykiatri Östras psykosvård (Sahlgrenska Universitetssjukhuset) skapa mottagningar som tillhandahåller både sluten- och öppenvård. Sådana enheter fanns redan i Stockholm och på några andra platser i landet. Gemensamt var att de organiserats för att öka tillgänglighet och kontinuitet. I Göteborg blev benämningen SLÖP (SLuten och ÖPpen vård). Först 2002 kunde Psykosvård Nordost (PNO) starta som den första SLÖP-enheten inom Psykiatri Östra efter en lång process där lokalfrågan varit det största hindret. Under tiden hade även en SLÖP-enhet startats på Psykiatri Sahlgrenska i Göteborg. Under denna tid fanns det även ett nationellt nätverk för integrerad sluten- och öppenvård där man tog del av varandras erfarenheter. En utvärderare anlitad av nätverket gjorde 2003 en kartläggning över hur den integrerade modellen utvecklats på de olika orterna vid den tidpunkten. Man kunde då konstatera att den lokala utformningen har betydelse (Runquist 2003). Kunskap om hur den integrerade arbetsmodellen sedan kom att fungera i praktiken har emellertid saknats både lokalt och nationellt. När Psykiatri Östras andra SLÖP-enhet, Psykosvård Öster (PVÖ), startade 2006 kunde man, med stöd av Nationell Psykiatrisamordning, säkerställa uppföljning och utvärdering av Psykiatri Östras SLÖP-modell startades ytterligare en SLÖP-enhet inom Psykiatri Sahlgrenska och det finns numera fyra SLÖP-enheter inom Sahlgrenska Universitetssjukhusets psykosvård. 1.2 Syfte och frågeställningar Efter att verksamhetens SLÖP-enheter varit igång ett antal år blev det möjligt att följa upp och utvärdera hur modellen fungerar. Den första frågan vi behövde ställa oss var om den idé om integrerad sluten- och öppenvård modellen utgått från verkligen var införd. Hade vi verkligen uppnått det vi ville med modellen? Hur uppfattar patienter, medarbetare och dem vi samarbetar med SLÖP-modellen? Därefter behövde vi veta mer om SLÖP-modellens effekter. Då SLÖP i huvudsak är en organisationsförändring blev det viktigt att förutom behandlingsresultat även få ökad kunskap om hur SLÖP-enheterna används av våra patienter. Behandlingsinnehåll, vårdvägar och eventuella förändringar i slutenvårdskonsumtion behövde studeras. Psykiatrin har många olika vårdgrannar, dvs. andra instanser i samhället som vi samarbetar med. Mest samarbete sker med kommunen och de vårdgrannar som tillfrågades i utvärderingen var socialsekreterare inom socialtjänst i de berörda stadsdelarna. Det övergripande syftet är således att få kunskap om hur SLÖP-modellen fungerar och hur den upplevs och värderas av patienter och medarbetare. Ytterligare ett syfte är att få ökad kunskap om hur modellen uppfattas av vårdgrannar. Genom att beskriva och analysera patientperspektiv, medarbetarperspektiv och vårdgranneperspektiv och relatera dem till varandra hoppas vi öka kunskapen om den integrerade modellens effekter. Frågeställningarna för utvärderingen är följande: Hur upplever patienterna integrerad sluten- och öppenvård? Hur upplever medarbetare integrerad sluten- och öppenvård? Hur uppfattar stadsdelsförvaltningarna integrerad sluten- och öppenvård? Vad är behandlingsinnehållet på en integrerad sluten- och öppenvårdsenhet? Vilken effekt har vården för de inneliggande patienterna beträffande symptom, funktion, livskvalitet och behandlingsallians? 10

12 1.3 Begränsningar De patienter som deltog i fokusgrupper och intervjuer hade liksom de inneliggande patienter som deltog i effektundersökningen alla erfarenhet av både öppenvård och slutenvård på SLÖPenheterna. Detta var ett medvetet val utifrån tanken att dessa personer bäst borde kunna skildra effekterna av integrationen. SLÖP-modellen innebar att slutenvård infördes i öppenvård och det föll sig även av den anledningen naturligt att undersöka det nytillkomna, dvs. slutenvård bedriven i en annan form. Öppenvården fanns ju sedan tidigare. Vi saknar dock i utvärderingen kunskap om hur de återstående tre fjärdedelarna av SLÖP-enheternas patienter uppfattar modellen, de som endast har öppenvårdsbesök. 1.4 Rapportens disposition Rapporten består av två delar. I denna del beskrivs integration i hälso- och sjukvård samt SLÖP-modellen på Psykiatri Östra. Resultatredovisningen i Del 1 är utifrån data som samlats in via fokusgruppsintervjuer med patienter och medarbetare, intervjuer med patienter samt öppna frågor till patienter och medarbetare via skattningsinstrument. Detta i syfte att ur olika perspektiv belysa hur SLÖP fungerar organisatoriskt. Centrala begrepp i genomgången är tillgänglighet, kontinuitet och flexibilitet. Del 2 inleds med ett urval av aktuella kartläggningar och forskning som bakgrund resultatredovisning. I den delen av rapporten redogörs mer konkret för behandlingsinnehåll, vårdvägar samt behandlingseffekter med hjälp av kvantitativa data. Rapporternas ordning föll sig naturlig utifrån syftet då en beskrivning av själva organisationsformen fungerar som en bakgrund att relatera kvantitativa data till. 11

13 Del 1 12

14 13

15 2. Integration i Hälso- och sjukvård För att förstå det organisatoriska sammanhang Psykiatri Östras SLÖP-enheter befinner sig i behöver vi relatera till den kunskap om integration i psykiatrisk vård som redan finns. Det är viktigt att få en bild av internationell, nationell och regional nivå, för att sedan kunna ha den som bakgrund när vi studerar den lokala nivån, dvs. SLÖP-modellen på Psykiatri Östra. Följande avsnitt om integration i hälso- och sjukvårdsorganisationer syftar till att ge en bakgrund till den form av organisationsförändring som SLÖP innebär. Integrerade vårdlösningar har ofta genomförts för att förbättra tillgänglighet eller kontinuitet. Efter några inledande ord om integration berörs därför även dessa begrepp samt innebörden av personcenterad vård, det förhållningssätt som bland annat Världshälsoorganisationen (WHO) arbetar för att dagens hälso- och sjukvård ska innehålla. Avsnittets avslutande del berör integrerad sluten- och öppenvård i svensk psykiatri. Internationellt sett så är idén om integration av hälso- och sjukvårdorganisationens olika delsystem relativt ny. Integrerade vårdlösningar har alltmer börjat undersökas och många olika modeller förekommer även om det inte finns någon enhetlig definition av integrerad vård. Forskning om integrerad vård (Integrated Care) beskriver ofta modeller där olika vårdgivares verksamheter samlokaliserats men innefattar även exempel på integration inom samma verksamhet. I Storbritannien har igångsättande av och forskning om integrerade vårdlösningar prioriterats (Maslin-Prothero 2010). I Holland har man bland annat kunnat påvisa att högre grad av integration mellan olika vårdgivare haft effekt på behandlingsresultat (Wierdsmaa 2009b). Tillgänglighet [gångbar, gängse jfr LÄTT-, O-, SVÅR- TILLGÄNGLIG.] om ställe som man (utan större svårighet) kan nå/ komma fram till/in i/upp på o.d, även som man får komma in i/besöka/har tillträde till). Norstedts svenska ord 2.1 En tillgänglig hälso- och sjukvård En successiv förändring av hälso- och sjukvårdssystemen sker i Europa och andra västerländska demokratier. Med utgångspunkt från patienters delaktighet och rätt till inflytande i vården uppstår alltmer ett tryck på förändring. Något som också förändrar patientens ställning som konsument. I Sverige står tillgänglighet, kvalitet och säkerhet i fokus (Johansson, ). Jämfört med övriga Europas sjukvård får Sverige bra resultat beträffande behandlingsresultat men betydligt sämre betyg gällande vårdens tillgänglighet. I det fallet handlar tillgänglighetsbristen om för långa väntetider samt brist på information (Socialstyrelsen 2008, Euro Health Consumer Index 2009). I psykiatrisk vård så har man bland annat funnit att ökad tillgänglighet minskat antalet sjukhusinläggningar. Tillgänglighetsbrist som resulterar i onödiga inläggningar kan vara 1) väntetid innan första kontakt och 2) fördröjning av insatser vid akut behov samt 3) brist på hembesök i behandlingsutbudet (Williams 2008). Man har även tittat specifikt på inläggningar i tvångsvård. I en del europeiska länder har en ökning av tvångsvårdsinläggningar noterats. Detta har kopplats till en alltför formell remissprocedur och att 14

16 specialistpsykiatrin därmed blivit otillgänglig (Wierdsmaa 2009a). I en granskning av vårdlogistik i psykiatrisk vård i Västra Götalandsregionen (VGR) påpekas att tillgänglighet gynnas när mottagningars egna mål är skarpare än påbud uppifrån. Enligt rapporten kan efterfrågan inom specialistpsykiatri sägas vara oklar eller töjbar vilket medför svårigheter att planera resurser utifrån egentlig efterfrågan. Gränsdragningar mellan olika vårdgivare kan också vara oklara. En alltför hög andel återsända remisser kan ibland vara en effekt av just dessa oklara gränsdragningar. Troligen är efterfrågan större än resurserna i regionens tätorter (Hellqvist 2010). Kontinuitet [se KONTINUERA] obrutet sammanhang i tid, rum o.dyl. Norstedts svenska ord 2.2 Kontinuitet i vård Vad i behandlingen som innebär eller bör innebära kontinuitet kan variera. För patientens del kan det handla om kontinuitet i relation till exempelvis behandlare, läkare eller behandling. Internationellt sett har man inom psykiatrisk vård försökt förbättra kontinuitet (på individ-, program- och systemnivå) genom organisatoriska förändringar. Kontinuitet i vård (Continuity of Care) är ett aktuellt begrepp som man utgår ifrån i WHO:s riktlinjer för psykiatrisk vård (WHO 2001, 2008). Specifik forskning finns där kontinuitet mäts i förhållande till vårdens behandlingsresultat (Adair 2003, 2005, Greenberg 2003, Wierdsma 2009). I Socialstyrelsens rapport God vård påtalas problemet med bristande kontinuitet i svensk sjukvård. Man menar där det finns stora variationer i praktiken och att kunskap om vårdkontinuitet behöver utvecklas på samma sätt som kunskap om behandling (Socialstyrelsen 2008). Kontinuitet kan också behöva definieras. Inom kontinuitetsforskning skiljer man på kontinuitet beträffande regelbundenhet i vård (Continuity of Care) och behandlarkontinuitet (Provider Consistency). Runqvist (2003) har angående integrerad sluten- och öppenvård i Sverige definierat tre typer av kontinuitet: 1) individuell kontinuitet att som personal följa patienten i både sluten- och öppenvård 2) organisatorisk kontinuitet som handlar om en förutsägbar organisationsmodell över tid 3) ideologisk kontinuitet som innebär att personal har en någorlunda samsyn när det gäller vård och behandling oavsett var i en organisation man hamnar som patient 2.3 Personcentrerad vård I och med att patienten stärks som konsument förändras även patientens position i vården. Att ha inflytande över sin vård förutsätter att man som patient är aktiv, kan informera sig, göra val och fatta beslut. Inom Hälso- och sjukvård har den traditionella maktfördelningen inneburit att den professionelle varit aktiv och patienten en passiv mottagare. En förskjutning mot att patienten förväntas vara en aktiv konsument och samhällsmedborgare håller på att ske (Johansson ). Traditionellt har också hälso- och sjukvård framförallt organiserats för att passa akuta sjukdomstillstånd vilket gör att den som behöver ha en längre kontakt riskerar att möta en fragmenterad vård. Patienter med långvariga behov blir allt fler 15

17 och sjukvården står inför stora utmaningar. Människor uppfattar och hanterar sina hälsoproblem olika utifrån sina specifika livsomständigheter vilket gör att vi inom hälso- och sjukvård behöver förstå hela personen, inte bara sjukdomen. Ensidigt diagnostänkande och standardiserade behandlingar har ökat samtidigt som patientens egen upplevelse av sin sjukdom har fått allt mindre betydelse i samtal mellan patient och läkare. Som motvikt till detta har personcentrerad vård (Person-Centered Care) vuxit fram som ett förhållningssätt i hälso- och sjukvård och då speciellt i vård av långvariga tillstånd (Mead 2000, WHO 2008, Swedberg 2010). Utgångspunkten är personens egen upplevelse av sin verklighet, en strävan efter att förstå beteenden och symptom utifrån personens perspektiv, att vård och vårdmiljö anpassas efter den enskilde personen, att främja självbestämmande och möjlighet till medbestämmande, att se patienten som en aktiv samtalspartner, och en strävan efter att involvera personens sociala nätverk i vården. Multidisciplinärt teamarbete behövs för att uppnå ett bio-psyko-socialt perspektiv. WHO förespråkar en personcentrerad och responsiv hälso- och sjukvård. I God Vård kopplas kvalitet till att en kunskapsbaserad och ändamålsenlig sjukvård ska kunna möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. En patientfokuserad hälso- och sjukvård beskrivs där patientens behov ska vägas in i de kliniska besluten (2008). Utmaningarna inom psykiatrin liknar de som generellt föreligger inom hälso- och sjukvård där risken finns att vården fragmenteras. När personcentrerad vård i psykiatri har diskuterats så har man bland annat berört farhågor för att psykiatri reduceras till en alltför mekanisk process om man inte lyssnar på patienten. Behovet av att bjuda in både patienter och närstående i diagnos- och beslutsprocesser har också diskuterats (Mezzich 2010). 2.4 Integrerad sluten- och öppenvård i Sverige Psykosenheter där sluten- och öppenvård integrerats finns på flera håll i landet. Dessa enheter är organiserade på olika sätt men det gemensamma är att sluten- och öppenvårdsarbetet i någon mån är integrerat. I utvärderingen Integrerad öppen- och slutenvård exempel på olika modeller i praktiken (2003) beskrivs tre olika varianter av hur integrerade enheter uppkommit: 1) särskilda enheter som startat sin integrerade verksamhet i lokalområdena 2) enheter som har utgått från slutenvård och sedan byggt på med öppenvård 3) en traditionell öppenvårdsmottagning påbyggd med sängplatser De flesta av Sveriges integrerade enheter har sin utgångspunkt i slutenvård där basarbetet sker på en vårdavdelning. Hembesök och öppenvårdskontakter planeras och utgår då ifrån avdelningen. Psykiatri Östras integrerade psykosvård är ett exempel på alternativ 3) då både PNO och PVÖ tidigare var traditionella öppenvårdsmottagningar. Båda SLÖP-enheterna är dock belägna i lokaler som utformats specifikt för den integrerade vården. De två ytterligare SLÖP-enheter som finns i Göteborg, inom Psykiatri Sahlgrenska, är även de exempel på 3). Integrerade enheter har olika grader av rumslig och personalmässig integration. Med rumslig integration avses i första hand den lokalmässiga, dvs. om sluten- och öppenvården bedrivs i samma byggnad men även om sluten- och öppenvårdspersonal bedriver sitt arbete i samma lokaler i byggnaden eller om dessa är åtskilda. Den personalmässiga integrationen skiljer sig också åt i olika verksamheter och kan variera mellan fasta grupper personal i slutenvård såväl som öppenvård till modeller där mer eller mindre alla medarbetare arbetar i både sluten- och öppenvård (Runquist 2003). 16

18 Att kunna erbjuda kontinuitet för patienten är en gemensam grund för de integrerade enheterna i Sverige. Gemensamt för några av verksamheterna är den öppna dörrens princip som innebär olåsta dörrar. Olika varianter förekommer, alltifrån att alla dörrar på avdelningen är olåsta, öppen dörr ut dygnet runt eller öppen dörr dagtid. En öppen dörr kräver mer av både patienter och personal och det behövs i regel ett kontinuerligt arbete för att vidmakthålla en sådan princip. PNO har som grund att ytterdörren dagtid är öppen ut och PVÖ, som alltid har låst ytterdörr, har istället satsat på att patienterna har egna nycklar till sina rum. Båda exemplen innebär att patienten slipper tillfråga personal i en situation där detta annars krävs. Arbetet på en integrerad enhet skiljer sig från renodlat slutenvårdsarbete och renodlat öppenvårdsarbete. I Runquists utvärdering benämner verksamhetschefen på Psykiatrin Södra i Stockholm Filipe Costa det breda uppdrag medarbetarna har. Han säger att den integrerade organisationen är mer idealistiskt rätt för patienten än den är praktisk ur personalsynpunkt. Hos en del av personalen har den varit stressframkallande. En medarbetare säger i en intervju att organisationen kräver att man är superflexibel : En del i personalgruppen såg det som en utmaning att ständigt kunna möta nya patienter, medan andra hellre önskade en renodlad mottagning och inte behöva möta alla typer av patienter (Runquist 2003). Personalmässig integration Hög Låg Hög 1 2 Rumslig integration Låg 3 4 Figur 1. Grad av integration i integrerad sluten- och öppenvård Runqvist använde sig av en fyrfältsfigur för att beskriva integrationen. En verksamhet med både hög rumslig och personalmässig integration placeras i fält 1. Behandlaren har sin bas i öppenvården och följer med patienten under inläggning i slutenvården. Verksamheter i fält 2 liknar de i fält 1 beträffande den rumsliga integrationen men har låg grad av personalmässig integration. I det fältet har den enskilde medarbetarens intresse och vilja stor påverkan för i vilken grad och omfattning den personalmässiga integreringen blir av. En verksamhet i fält 3 har låg rumslig integration medan den personalmässiga är hög. I regel utgår man från slutenvården genom mobila team eller kontaktpersoner som även utför öppenvårdsarbete. 17

19 Vid låg grad av både personalmässig och rumslig integration i fält 4 är det kanske inte frågan om integrerad verksamhet i egentlig bemärkelse utan mer om naturligt samarbete placerades Psykiatri Östras SLÖP-enheter (som då endast var på planeringsstadiet) i fält 1 i Figur 1 och Psykiatri Sahlgrenskas SLÖP-enhet PVV i fält 2. I en uppföljande diskussion våren 2010 placerade sig verksamheterna själva, genom respektive enhetschef, i samma figur (Lokalt SLÖP-nätverk ). PVÖ, PNO och PVV placerade sig då mellan fält 1och fält 2 och avdelning 618 placerade sig i fält 4. Runquists avslutande ord i utvärderingen berör verksamheternas olika grad av rumslig och personalmässig integration: Det är önskvärt att mer ingående göra en jämförande analys av speciella svårigheter eller fördelar med de verksamheter som placerats i de olika fälten. Detta låter sig emellertid inte göras i denna studie, eftersom det inte har gjorts någon kvalitativ intervjuundersökning med personal eller patienter. En sådan undersökning vore dock värdefull för att öka kunskapen om olika faktorer som kan tänkas påverka utfallet av olika modeller av integrerad psykiatrisk vård (Runqvist 2003). 2.5 AVSLUTNINGSVIS OM INTEGRATION Globalt sett så står hälso- och sjukvården inför nya utmaningar beträffande organisation och innehåll. Efterfrågan har förändrats bland annat då stora patientgrupper behöver ha kontakt under lång tid. Hälso- och sjukvårdsorganisationer behöver effektiviseras och nya sätt att organisera behövs för att möta patienters behov av vård. Olika sätt att förbättra tillgänglighet till och kontinuitet inom vård prövas. Integrerade vårdlösningar mellan och inom verksamheter är ett sätt att hantera dessa nya utmaningar. Angående vårdens innehåll så är personcentrerad vård ett förhållningssätt som lyfts fram internationellt av WHO såväl som nationellt. Patienten ska då ses som en individ och erbjudas ett samarbete med vårdgivaren i sin behandling. Av den forskning som hittills har berörts så kan vi konstatera att tillgänglighet kopplats till minskat antal sjukhusinläggningar. Inom fälten kontinuitet i vård (Continuity of Care), integrerad vård (Integrated Care) och personcentrerad vård (Person- Centered Care) undersöks dessa fenomen kopplat till patienters behandlingsresultat. Att integrerade vårdlösningar inneburit vinster för patienter medan konsekvenserna för medarbetarna inte varit kända och utforskade syns i de exempel som nämnts på både internationell nivå och i den svenska utvärdering som gjorts av integration i svensk psykosvård. 18

20 19

21 3. SLÖP-modellen på Psykiatri Östra SLÖP-modellen på Psykiatri Östra är föremålet för denna utvärdering. I det här avsnittet presenteras grundidén bakom modellen, SLÖP. De två berörda enheterna presenteras lite närmare liksom SLÖP-modellens behandlingsstruktur, sedan följer en presentation av en tidigare undersökning om medarbetares uppfattningar av integrationen. 3.1 Tanken bakom SLÖP Sedan 1996 har Psykiatri Östra arbetat för att skapa SLÖP-enheter där sluten- och öppenvård drivs integrerat på samma enhet. Parallellt med SLÖP-idén arbetade kliniken med ett aktivt vårdkedjearbete, även det i syfte att förbättra kontinuiteten för patienten. Under hade en arbetsgrupp i uppdrag att förbereda ett pilotprojekt för den integrerade sluten- och öppenvården. Tanken var en sammanhållande enhet runt patienten och att vården utan avbrott skulle följa patientens behov i olika skeden. I uppdragshandlingen och arbetsgruppens rapport beskrevs begreppen lättillgänglighet, kontinuitet och flexibilitet som grundläggande för de tillblivande SLÖP-enheterna och deras organisering. Patienten skulle vara i centrum och behandlingen skulle utgå från patientens problemformulering. En SLÖPenhet skulle ha sju vårdplatser och vara belägen i patientens närområde. Man diskuterade även möjlighet till övernattning utan inskrivning på så kallade svikt- eller krisplatser. Även sängplatser som avlastningsplatser till SDF diskuterades. Behandlingen skulle utgå från ett socialpsykiatriskt arbetssätt med tydlig familje- och nätverksinriktning. Ett socialpsykiatriskt arbetssätt kan förenklat definieras som att den psykiatriska behandlingen utförs i nära samarbete med patienten i dennes närmiljö. En lugn miljö med möjligheter för familjemedlemmar att närvara dagtid och även vid behov kunna övernatta lyftes fram som en behandlingsmässig tillgång. Van personal och kända närstående är i regel den bästa hjälpen vid psykotisk förvirring. Med nätverksinriktning menade man att alla som är berörda av problemet ska vara med i behandlingsprocessen vilket förutom familj även inkluderade det utvidgade nätverket såsom personal från SDF, arbetsgivare eller andra. Vården på en mindre enhet skulle underlätta för patienten att bibehålla kontakten med sitt sociala sammanhang. Den hemlika miljön förutsattes motverka institutionalisering och främja en snar återgång till det vardagliga sammanhanget och pågående öppenvårdsbehandling skulle fortsätta under heldygnsvården. Integreringen skulle innebära större möjlighet att erbjuda patienten rätt vårdinsats i rätt skede. I följande citat ur arbetsgruppens rapport kan man se en ambition att skapa en möjlighet till ett fördjupat arbete under inläggningarna. I arbetsgruppens rapport gjordes också en distinktion mellan de patienter som konsumerar slutenvård mer frekvent och de patienter man i regel inte når när inläggning kan vara ett alternativ (Rapport, Psykiatri Östra 2008). T.ex. kan patienter som vanemässigt vill lägga in sig få lättare att göra detta samtidigt som det ger tillfälle för behandlarna att arbeta med den bakomliggande problematiken. Andra patienter som inte vill lägga in sig vid försämring kan få lättare att ta det steget om enheten är mindre och lugnare och behandlarna är kända (Rapport, Psykiatri Östra 2008). Vikten av struktur i det inre arbetet framhölls. Strukturen skulle hållas via behandlingsgrupper och morgonmöten. En behandlingsgrupp var en mindre del av det psykiatriska teamet med mandat att fatta beslut. För att säkerställa kontinuitet i behandlingsarbetet skulle handledningen till hela enheten ges av samma person. Trots att arbetet var igång med såväl innehåll som form beträffande SLÖP-enheterna så dröjde det innan den första enheten kunde startas. Detta har sin huvudsakliga förklaring i svårigheten att få tillgång till lämpliga lokaler. SLÖP-idén kan sammanfattas som en organisatorisk 20

22 behovsanpassning av psykiatrisk vård med syfte att öka tillgängligheten och trygga behandlingskontinuiteten. Här beskrivs SLÖP-idén schematiskt utifrån de olika punkter som nämns i arbetsgruppens rapport från pilotstudien. Uppdelningen i rubrikerna ideologiskt, behandlingsmässigt och lokalmässigt har gjorts i nuvarande SLÖP-utvärdering. Tabell 1. SLÖP-idén punktvis Ideologiskt Behandlingsmässigt Lokalmässigt ett socialpsykiatriskt arbetssätt behandlingen ska utgå ifrån patientens problemformulering sju vårdplatser * i patientens närområde patienten i centrum motverka institutionalisering vården ska följa patientens behov i olika skeden utan avbrott. rätt vårdinsats i rätt skede lugn miljö pågående öppenvårdsbehandling fortsätter under heldygnsvården tydlig familje- och nätverksinriktning bibehålla kontakten med sitt sociala sammanhang möjligheter för familjemedlemmar att närvara dagtid och även övernatta (en behandlingsmässig tillgång) snar återgång till det vardagliga sammanhanget övernatta utan inskrivning ** * SLÖP-enheterna kom sedan att omfatta sex vårdplatser av lokalmässiga skäl. ** Detta var inte möjligt då vårdplatserna behövde ingå i befintliga administrativa system. 3.2 SLÖP idag I den ursprungliga idén om SLÖP var tanken att alla psykosmottagningar skulle integreras. Nu har endast två av verksamhetens tre mottagningar blivit SLÖP-enheter. Om alla tre hade integrerats så hade tyngdpunkten och fördelningen av vårdplatser mellan SLÖP och sjukhus varit en annan. Sjukhusets avdelningar finns kvar som alternativ för slutenvård vilket naturligtvis blir annorlunda mot om en integrerad enhet har som uppdrag att tillhandahålla all sluten- och öppenvård för sina patienter. Det faktum att inte alla mottagningar integrerats påverkar även patienternas vårdvägar. Den ursprungliga tanken var att direktinskrivningar på SLÖP-enheterna skulle dominera men verkligheten har inneburit att fler patienter under samma slutenvårdstillfälle vårdas både på traditionell slutenvårdsavdelning och på SLÖP- 21

23 enhet. Psykiatrisk slutenvård kan innebära att patienter frihetsberövas och därmed vårdas under tvång. Tvångsvård förekommer inom SLÖP liksom på sjukhuset. Däremot så utförs inte tvångsåtgärder såsom bältesläggning eller tvångsinjicering på SLÖP-enhet. Psykiatri Östras två SLÖP-enheter PNO och PVÖ startade 2002 respektive Båda enheterna består av öppenvårdsmottagning samt sex egna vårdplatser med heldygnsvård i samma byggnad. Verksamheten vid båda enheterna riktar sig till personer med psykotiska symtom och tillstånd, såväl nyinsjuknade som personer med omfattande psykiska funktionshinder. På båda enheterna ges behandlingen av multidisciplinära team. Det finns likheter och skillnader i hur man organiserat integrationen av sluten- och öppenvård som berörs under rubriken Behandlingsstruktur i SLÖP-modellen. Psykosvård Nordost (PNO) PNO:s upptagningsområde är de nordöstra stadsdelarna Gunnared, Lärjedalen, Bergsjön och Kortedala (totalt ca invånare) och patientantalet är ca 570 personer. Området kännetecknas av en mångkulturell befolkning. PNO förfogar över en byggnad i ett tidigare industriområde i Gamlestaden där olika slags verksamheter etablerat sig. På senare tid har alltfler vård- och serviceinstanser inrättat sig i området. I direkt närhet till PNO finns bland annat Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning, Barnmedicinsk mottagning, Missbruksmottagning för unga, Vårdcentral, Arbetsförmedling och Försäkringskassa. Med Gamlestadstorget som närmaste spårvagnshållplats så är förbindelserna goda med de fyra stadsdelar som ska betjänas. Psykosvård Öster (PVÖ) PVÖ riktar sig i första hand till boende i Göteborgs östra stadsdelar, Örgryte och Härlanda (totalt ca invånare) och betjänar ca 240 patienter. PVÖ är beläget vid Munkebäcksmotet, inrymt i en byggnad med en färgaffär som närmaste granne. Byggnaden består av tre våningsplan, två plan med öppenvårdsmottagning och ett plan för vårdplatserna. Intill ligger en stor livsmedelsbutik och med bensinstation, systembolag och pizzeria i närmaste grannskapet så är det ett område där stadsdelens invånare rör sig i stor utsträckning. Busshållplats finns utanför och det är ca 500 meter till närmaste spårvagnshållplats. 3.3 Behandlingsstruktur i SLÖP-modellen Ett tvärprofessionellt synsätt är av vikt i SLÖP-modellen och behandlingen ges, som tidigare nämnts, av multidisciplinära team (liksom i verksamhetens övriga öppenvård). Ett team består av arbetsterapeut, kurator, läkare, psykolog, sekreterare, sjukgymnast, sjuksköterskor och skötare. Planeringen av behandlingsarbetet sker på teamkonferenser där teamets medlemmar deltar. Varje patient har en eller två behandlare och kan även få specifika insatser av andra yrkeskategorier i teamet. När behov uppstår kan man bilda en tillfällig behandlingsgrupp med läkare och berörda behandlare. Sådana behandlingsgrupper kan även innefatta personal från sjukhusets slutenvård. Under morgonmöten struktureras dagens arbete. Det finns naturligtvis skillnader mellan de båda SLÖP-enheternas uppbyggnad och inre organisation. Enheternas storlek och upptagningsområden med olika sociodemografisk karaktär påverkar naturligtvis organisationen på lokal nivå. Öppenvårdsarbetet på PNO organiseras i fem team. Grunden är att enheten har fyra team men sedan 2007 finns ett kristeam med särskild inriktning på unga förstagångssökande personer. Kristeamets medlemmar ingår i ordinarie team och har därmed dubbel teamtillhörighet. PNO har på senare år till stor del haft inhyrda läkare. Under andra hälften 22

24 av SLÖP-utvärderingen har emellertid läkarsituationen stabiliserats och PNO har nu två fasta läkare. PVÖ s öppenvård är organiserad i två team. Ett särskilt arbete med förstagångssökande personer finns även här men utgår ifrån ordinarie team. PVÖ har länge haft en mer stabil läkarsituation än PNO. Två fasta läkare ansvarar för var sitt team. PNO s slutenvårdsarbete samordnas av två så kallade. stommepersoner varav en är skötare och en är sjuksköterska. Maten på avdelningen lagas av husmor som är anställd som ekonomibiträde. I PVÖ s slutenvård har tre sjuksköterskor och två skötare sin fasta placering medan resterande turer bemannas av enhetens omvårdnadspersonal som har sin bas i öppenvården. Maten på avdelningen lagas dagtid av husfar, som har en kombinerad tjänst som skötare/ekonomibiträde. Gemensamt för båda enheterna är att tjänstgörande personal lagar maten på kvällar och helger. Teamen på båda enheterna har handledning av samma externa person. Särskild handledning förekommer till någon yrkesgrupp och visst specifikt behandlingsarbete. Bland annat så har kristeamet på PNO särskild familjehandledning. Multidisciplinärt teamarbete Det multidisciplinära teamet är medlet för att garantera det bio-psyko-sociala perspektiv WHO arbetar för att hälso- och sjukvården ska innehålla. Psykiatrisk verksamhet har länge organiserats i tvärprofessionella team för att tillgodose patientens medicinska, psykologiska och sociala behov. Vissa menar att psykiatri inte kan ses som en profession utan en praktik utförd av olika yrkesgrupper. Ett fungerande teamarbete där olika yrkesgruppers kompetens tas till vara har betydelse för vårdens kvalitet. Att teamarbete påverkar behandlingen positivt stöds i ett flertal studier. Sommerseth och Dysvik konstaterade i en studie om personcentrerad vård i psykiatri att multidisciplinärt teamarbete försämras när tonvikten förskjuts till det biomedicinska tänkandet. Författarna förespråkar istället ett klientcentrerat bio-psykosocialt fokus (Sommerseth 2008). Ett förbättrat teamarbete har även visat sig bidra till minskning av sjukhusinläggningar (Williams 2008). Behandlingsallians SLÖP-modellen är en organisatorisk förändring som syftar till att underlätta behandlingsalliansen. Den bärande tanken är att patienternas behandlingsallianser med ansvarig läkare och behandlare ska kunna pågå som vanligt även om patienten behöver inläggning i heldygnsvård. I en litteraturöversikt diskuterar Denhov (2007) hjälpande relationer i psykiatrisk vård. Behandlingsallians kan definieras på olika sätt. Hon konstaterar dock tre gemensamma teman i olika definitioner av begreppet. Dessa är: a) relationens/ alliansens karaktär av samarbete, b) det känslomässiga bandet mellan patient och terapeut och c) patientens och terapeutens förmåga att komma överens om behandlingens mål och innehåll. Betydelsen av generella faktorer eller specifika tekniker i behandling är något som börjat fokuseras inom psykoterapiforskning. Enligt Denhov (2007) vet vi i vanlig psykiatrisk vård ganska lite om de generella faktorernas betydelse jämfört med inom psykoterapiforskning. Terapeutens egenskaper har visat sig påverka behandlingen. Man har funnit att det har gått bättre för klienter där terapeuterna varit förstående, stödjande, varma och accepterande i sitt förhållningssätt istället för skuldbeläggande, ignorerande och avvisande. I en genomgång av hur terapeutvariabler positivt påverkat alliansen så var de gemensamma egenskaperna hos terapeuterna flexibilitet, ärlighet, respektfullhet, pålitlighet, säkerhet (confidence), värme, intresse och öppenhet (Denhov 2007). I studier som om behandlingsallians i psykiatrisk 23

25 slutenvård har man exempelvis funnit att behandlares skattning av allians till stor del sammanföll med hur mycket de tyckte om patienten (likeability). Inom återhämtningsforskning har man beskrivit att kännetecken hos hjälpande personal inom psykiatrisk vård är att de innehar och förmedlar hopp, tar sig tid, finns kvar, ger respons, kommer ihåg och ställer upp för sina patienter. Patienter tar ofta upp att det i deras återhämtningsprocesser varit viktigt att de blivit bemötta som hela personer och inte bara som patienter med problem (Topor 2004, Denhov 2007). Blir man det som patient samt känner sig lyssnad på och förstådd med intresse från en engagerad behandlare och upplever att man är en unik person som inte går att reducera till ett standardförfarande så kan det betecknas som en hjälpande relation enligt Denhov. I litteraturöversikten påtalas att det kan finnas skillnader mellan allians i psykoterapi och allians i den psykiatriska vardagspraktiken. Få studier finns på detta och svaren är inte entydiga och det verkar finnas mer att utforska bland annat beträffande tidsaspekten. Vissa menar att det kan ta längre tid att etablera allians vid svår psykisk störning (Denhov 2007). 3.4 Tidigare undersökning av SLÖP-medarbetares upplevelser I den nationella utvärdering som gjordes 2003 efterlystes en kvalitativ belysning av de olika modellerna av integrerad sluten- och öppenvård för att få bättre kunskap om vilka faktorer som påverkar utfallet. När PNO, som första SLÖP-enhet, varit igång i ett år gjordes en kvalitativ utvärdering av personalens upplevelser av arbetsmodellen (Carlsson 2004). SLÖPmodellen hade utvecklats utifrån ett tydligt patientfokus där den organisatoriska vinsten med en integrering skulle gagna patienten med ökad tillgänglighet och kontinuitet som resultat. Konsekvenserna för personalen hade inte studerats på någon av de andra integrerade enheterna i Sverige. Det fanns också en medvetenhet om att man som personal i integrerad sluten- och öppenvård har ett utvidgat uppdrag som kunde vara belastande för personalen. Författarna beskrev två olika uppdrag där slutenvårdsarbetets primära uppgift är att skapa trygghet och finnas till för personer i akut psykos och deras anhöriga. Öppenvårdsuppdraget beskrevs ha en annan, långsiktig karaktär genom att stadigt finnas till under patienters olika faser och smidigt erbjuda olika slags behandlingsinsatser (flexibilitet). PNO startade med en hög personalmässig integration. När undersökningen genomfördes arbetade även yrken som inte har omvårdnadsinriktning som arbetsterapeuter, kuratorer och sjukgymnaster, enligt schema i enhetens slutenvård. Man fann ett starkt samband mellan upplevd belastning och schemalagd arbetstid. Om det berodde på det integrerade arbetssättet eller den minskade personaltätheten gick inte att värdera. I resultatet kunde man även se skillnader i hur de olika yrkesgrupperna upplevde arbetsmodellen. Den paramedicinska personalen upplevde att de inte kunde använda sin yrkesspecifika kompetens i tillräcklig utsträckning. Något som framträdde mer tydligt i slutenvårdsarbetet. Avdelningen blev också en arena där aspekter av det integrerade arbetssättet tydligast synliggjordes. Om sambandet mellan arbetsmodellen och yrkesroll skrev författarna: Det integrerade arbetssättet påverkar yrkesrollen. Denna påverkan har både positiva och negativa inslag. Det som upplevs positivt är att det nära samarbetet med personer med annan kompetens vilket vidgar det egna perspektivet. Det som är negativt är att det hos en del personal skapar en osäkerhet om den egna yrkesrollen. En trygg förankring i den egna yrkesrollen underlättar ett nära samarbete med andra personalkategorier som arbetsmodellen innebär (s.54). 24

26 Av de huvudkategorier som urskiljdes i materialet beskrevs just yrkesrollen som en övergripande kategori. Övriga områden som utkristalliserades var: Tydliga spelregler, Ideologi, Teamperspektiv, Kommunikation samt Psykosocial arbetsmiljö. Se tabell nedan. Tabell 2. Kategorier med underkategorier i tidigare undersökning (Carlsson 2004) Tydliga spelregler Formalia och rutiner Det är viktigt: Att vi har rutiner kring formalia Arbetsinnehåll Det är viktigt: Att veta vad och hur man skall göra Förutsättningar och begränsningar Det är viktigt: Att definiera vad det är för slags vårdplatser Ideologi Teamperspektiv Kommunikation Psykosocial Värdegrund Det är viktigt: Att vi har en vårdideologisk samsyn Det är viktigt: Att patientens behov, och inte makt, tradition, eller hierarki avgör behandlingsinsatser Delaktighet Det är viktigt: Att all personal deltar aktivt i det integrerade arbetssättet Respekt Det är viktigt: Att respektera varandras kunskaper Balans i Behandlingsinnehåll behandlingsarbetet Det är viktigt: Att teampsykiatrin följer med upp på vårdplatsdelen Mötesplatser Det är viktigt: Att alla prioriterar teamkonferensen Tid och kvalitet Det är viktigt: Att det finns tid för alla berörda att kommunicera arbetsmiljö Bemanning Det är viktigt: Att man är rätt bemannad i förhållande till ambitionsnivån Belastning Det är viktigt: Att modellen är utformad så att belastningen på yrkesgruppen blir lika Prioritering Det är viktigt: Att vi får hjälp att prioritera Avslutningsvis I den undersökning som gjorts av SLÖP-medarbetares uppfattningar av modellen (Carlsson 2004) bekräftas en hel del av det som Runqvists tidigare utvärdering (Runquist 2003) belyste. Integrationen har bland annat inneburit förändrade och utvidgade yrkesroller samt andra krav på inre struktur. I SLÖP-modellen och i uppdragsdokumentet är även begreppet flexibilitet viktigt. Begreppet används ibland om och inom vård men har varit svårare att undersöka då det exempelvis inte förekommer i vetenskapliga artiklar på samma sätt som de andra begreppen. I utvärderingen kommer vi istället ha extra fokus på hur och om flexibilitet beskrivs av patienter, medarbetare och samarbetspartners via insamlade data. 25

27 4. Utvärderingens genomförande 4.1 Utvärdering av komplexa verksamheter Psykiatrisk vård har ett mångfacetterat innehåll som inte så lätt låter sig mätas och beskrivas. Hälso- och sjukvårdorganisationer brukar beskrivas som komplexa verksamheter (Morgan 1999). Hälso- och sjukvård ingår, liksom bland annat socialtjänst och skola, i begreppet människovårdande organisationer. Människovårdande organisationer kännetecknas av att de på samma gång som de har en vårdande, omhändertagande och hjälpande funktion, även förknippas med byråkrati och kontroll. En människovårdande organisation måste alltid hantera denna motsägelsefullhet utifrån beroendet av omgivningen för att få resurser såväl som legitimitet. Tidigare berördes det faktum att man inom psykiatrisk verksamhet har svårt att planera sina resurser utifrån egentlig efterfrågan (oklar eller töjbar efterfrågan). Detta kan ses som ett resultat av den osäkerhet som alltid finns i en människovårdande organisation då människor är råmaterialet i verksamheten. Vissa menar att det inom psykiatrin alltid finns en särskild ovisshet/tveksamhet (ambiguite) då behandlingsinterventionen i sig själv innebär ytterligare en grad av osäkerhet i hjälpprocessen. Alla människovårdande organisationer behöver betona sin rationalitet för att behålla sin legitimitet så även den psykiatriska organisationen. Det är dock viktigt att vara medveten om detta organisatoriska dilemma så att psykiatrin inte åsidosätter sitt egentliga uppdrag (Hasenfeld 1992). Programteori är en teoretisk modell för utvärdering där man tar hänsyn till om det som ska utvärderas innefattar enkla, komplicerade eller komplexa problem. En verksamhet kan innehålla både komplicerade och komplexa problem samtidigt (Rogers 2008). Tabell 3. Rogers definition av komplicerat och komplext beträffande interventionsutvärdering Komplicerade problem Insatser med kända mekanismer och utfall Kan upprepas med förväntat utfall Experter bidrar till att säkerställa utfallet Komplexa problem Insatser med oklara eller okända effekter Interaktionseffekter Experter ingen garanti för att säkerställa utfallet Nelson & Steele (2006) har utformat en modell för utvärdering som de anser passande för evidensbaserad praktik (EBP). Evidensbaserad praktik definieras som en integration av forskningsevidens, klinisk erfarenhet, patientvärderingar och sammanhang. Med utgångspunkt i EBP anser författarna att behandling bör utvärderas på ett mångfacetterat sätt. Effektstudier räcker då inte som mått på om hur behandlingen utfallit. För att nå bortom frågor om generell effektivitet måste perspektiven från brukare och utförare införlivas samt kompletteras med ekonomiska aspekter. De senaste årens ökade hälso- och sjukvårdskostnader i västvärlden har bidragit till att ekonomiska utvärderingar av bland annat integrerade vårdlösningar har ökat. En kritik som framförts angående hur dessa oftast utformas är att kostnaderna redovisats i ekonomiska termer medan utfallen redovisats i ickeekonomiska värden som exempelvis vårdkvalitet och livskvalitet. Författaren efterlyser studier där även de (indirekta) ekonomiska vinsterna i samhället synliggörs och inte bara de (direkta) vinsterna i hälsa. 26

28 There is a need for well-designed methods to value consequences of integrated care into monetary terms. If we succeed in being more explicit about the monetary gains of integrated care, the costs of integrated care will be regarded more as investment instead of expenses (Evers 2010). D Utfallsutvärdering A Brukar- B Utförar- C utvärdering utvärdering Ekonomisk utvärdering E Figur 2. Nelson and Steels utvärderingsmodell översatt till svenska Denna utvärdering innefattar de olika delar som Nelson och Steel anser viktiga i utvärdering av evidensbaserad praktik inom behandlingsområdet. Denna rapport handlar om B och C och delrapport två om A som även relateras till ekonomiska aspekter av SLÖP-modellen. Med den kunskap som utvärderingen genererat tänker vi B, D och E som viktiga beståndsdelar i ett stadigt utvecklingsarbete på SLÖP-enheterna. Medarbetarnas uppfattningar om organisation och behandling är då en aspekt i förbättringsarbetet av den vård vi ger till patienterna där naturligtvis patienternas egna uppfattningar om vården är central. 4.2 Projekt inom ordinarie verksamhet Utvärderingen har genomförts i projektform. Förberedelserna för utvärderingsarbetet gjordes under ett års tid i en arbetsgrupp som bestod av utvecklingssekreteraren för verksamhetens psykosvård, vårdenhetsöverläkaren på den ena SLÖP-enheten samt tre ytterligare representanter från SLÖP-enheterna. Dessa representanter var av skilda yrken (kurator, psykolog och sjuksköterska). SLÖP-utvärderingens projektgrupp tillsattes därefter och har bestått av medarbetare från båda SLÖP-enheterna samt en projektledare på halvtid som annars arbetar kliniskt på den ena enheten. Det lades vikt vid att gruppen skulle bestå av medlemmar med olika yrken. De yrkesgrupper som har representerats är arbetsterapeut, kurator, psykolog, skötare och sjuksköterska (som adjungerad medlem det sista året). Utvärderingens styrgrupp har bestått av enheternas chefer och vårdenhetsöverläkare, chefen för verksamhetens öppenvård, en utvecklingssekretare (en tjänst som blev vakant under tiden) samt en docent i omvårdnad vid Sahlgrenska Akademin som även är verksam inom Psykiatri Östra. Projektgruppsmedlemmarna har haft olika uppgifter i utvärderingen. Ett kontinuerligt arbete har varit att administrera de olika skattningsinstrumenten för effektundersökningen. Utvärderingens arbete har planerats vid regelbundna projektgruppsmöten utifrån det förslag som tidigare arbetsgrupp utformat. Det faktum att utvärderingen innehåller flera olika undersökningar anger också en volym på det arbete som behövt göras. Den datainsamling som skett via fokusgruppintervjuer och djupintervjuer av patienter har därför utförts av 27

29 studenter medan datainsamling rörande medarbetarperspektiv har utförts av projektgruppsmedlemmarna själva. Brukarperspektivet på utvärderingen belystes genom att en representant från RSMH deltagit i projektgruppsmöten vid ett flertal tillfällen. Avstämningar har även skett kontinuerligt med Psykiatri Östras brukarråd. Under utvärderingens gång har projektgrupp och projektledare regelbundet återkopplat utvärderingsarbetet till enheterna, främst via enheternas APT-möten. En ambition med utvärderingen har varit att hålla den verksamhetsnära. Dialogen med övriga medarbetare på SLÖP-enheterna har varit central för att få reflektioner på utvärderingen och SLÖPverksamhet överhuvudtaget, något som också skett. Internutvärdering SLÖP-utvärderingen är en internutvärdering med extern handledning. Om utvärdering av verksamhet ska ske externt eller internt är en bedömningsfråga som påverkas av flera olika faktorer. När syftet är verksamhetsutveckling, som i det här fallet, så är internutvärdering ett naturligt val. Som intern utvärderare kan det finnas en risk att man blir hemmablind och att man inte kan vara tillräckligt objektiv för att ha en kritisk hållning vid granskande av den egna verksamheten (Vedung 1991, Åberg 1997). För att motverka detta har vi valt att ha en extern handledare med utvärdering av hälso- och sjukvårdsorganisation som specialitet. 4.3 Metoder för datainsamling För att fånga olika aspekter av den psykiatriska verkligheten har vi valt att kombinera flera metoder i utvärderingen. Vi använder oss av både kvantitativa och kvalitativa metoder beroende på vad som undersöks. Utöver genomgång av enheternas patientunderlag och behandlingsutbud och dokumentstudier som berör bildandet av de integrerade enheterna så har vi använt oss av följande metoder i datainsamlingen. Fokusgruppsintervjuer Fokusgrupper med teman tillgänglighet och kontinuitet hölls med ett antal patienter på båda enheterna under våren Fokusgrupperna genomfördes av en psykologstudent och en socionomstudent på en av enheterna. Förberedelserna skedde i samarbete med projektgruppen. Att utförarna representerade två olika yrkeskategorier med både likheter och skillnader i kunskapssyn rimmar väl med det tvärvetenskapliga förhållningssätt SLÖPutvärderingen syftar till att ha. Ett gemensamt arbete med att ett undersöka på det här sättet liknar det vardagliga behandlingsarbetet där våra yrkesmässiga likheter och skillnader är menade att bli en tillgång som i slutändan gagnar patienten. Våren 2010 genomfördes en fokusgruppsintervju med personal på den slutenvårdsavdelning på sjukhuset där SLÖPpatienter får sin heldygnsvård när de inte vårdas på SLÖP-enheten. Den intervjun utfördes av två av projektgruppens medlemmar. Intervjuer Under våren 2009 genomfördes intervjuer av ett antal patienter ur urvalsgruppen. Dessa utfördes av magisterstudenter från Institutionen för omvårdnad vid Sahlgrenska Akademin i samband med examensarbete på avancerad nivå. Enkätundersökning Internetenkäter till socialsekreterare på de sex berörda stadsdelsförvaltningarna gjordes under våren Skattningsinstrument Datainsamlingen i Del 2 har skett via skattningsinstrument som redogörs för i Del 2. 28

30 4.4 Etiska reflektioner De etiska reflektioner vi haft beträffande datainsamlingarna har i huvudsak rört insamlingen av kvantitativa data under slutenvårdsinläggning vilket redogörs för i den andra delrapportens metodavsnitt. Beträffande det kvalitativa datainsamlandet av patienters uppfattningar har det etiska resonemanget främst handlat om hur intervjusituationen kan uppfattas av patienten. Psykiatripatienter i psykosvård har tidigare inte tillfrågats i särskilt stor omfattning. Deras uppfattningar om vården är av betydelse och på senare tid har en förändring skett vilket innebär betydligt fler tillfällen för våra patienter att delta i undersökningar av olika slag. Detta innebär bland annat att vi behöver utveckla en ny medvetenhet om fenomenet inom psykiatrisk vård så att det inte blir samma personer som ständigt medverkar i olika undersökningar. Det var också viktigt att patienterna uppfattade skillnaden mellan intervjun och den vanliga behandlingen. Detta var i synnerhet aktuellt på den enhet där de två intervjuarna samtidigt arbetade. De hade därför som strategi att i minsta möjliga mån intervjua någon de hade behandlingskontakt med. Patienter med annat modersmål erbjöds tolk vid intervjuandet men det förekom att man tackade nej. I dessa situationer kunde det också vara viktigt att extra poängtera skillnaden mellan utvärderingen och behandlingen. 29

31 5. RESULTAT - SLÖP som organisation De bärande tankarna kring den integration av sluten- och öppenvård i psykosvård som skett i Sverige har handlat om organiserandets fördelar för patienter. Reflektioner och lärdomar kring innebörden för medarbetarna har kommit först därefter. Åsikten att en sådan integrerad vårdlösning är mer idealistiskt rätt för patienten än praktisk för personalen, har som vi sett tidigare, uttryckts av en verksamhetschef med lång erfarenhet av organisationsformen. Att arbetet innebär ett bredare alternativt mer utvidgat uppdrag än traditionellt öppenvårds- och slutenvårdsarbete har konstaterats (Runquist 2003, Carlsson 2004). Med denna bakgrundskunskap och vetskapen om att medarbetarperspektivet i integrerad vård är relativt obeforskat så är naturligtvis SLÖP-medarbetarnas uppfattningar om arbetsmodellen av yttersta intresse. Dessa uppfattningar har uttryckts i gemensamma diskussioner där båda enheterna deltagit. Under utvärderingens gång uppstod möjligheten att ta del av uppfattningar om SLÖPmodellen även bland personal i verksamhetens ordinarie slutenvård. Detta gjorde att en fokusgruppsintervju genomfördes. I ett förenklande syfte benämns fokusgruppsdeltagarna från ordinarie slutenvård för slutenvårdspersonal i texten medan anställda inom SLÖP, deltagarna i gruppdiskussioner på enheterna, kallas för SLÖP-medarbetare. Slutenvård i och utanför SLÖP kan också vara svår att skilja på med olika benämningar. Fortsättningsvis i rapporten kommer den vanligaste benämningen på slutenvård som inte bedrivs i integrerad form att vara traditionell slutenvård. Detta är en förenkling som behöver göras trots att vi naturligtvis är medvetna om att det egentligen är mer komplext än så. Någon gång benämns den även ordinarie slutenvård. Att få kunskap om hur våra vårdgrannar uppfattar SLÖPmodellen var också av intresse. Socialtjänsten är vår närmaste vårdgranne och uppfattningar hos berörda personer där som vi samverkar med är viktiga att samla in. Följande kapitel handlar om SLÖP som organisationsform vilket kommer att belysas ur både medarbetarsamt vårdgranneperspektiv. Att medarbetarna står för medarbetarperspektivet kan väl anses som ganska självklart liksom att personal hos SDF står för ett vårdgranneperspektiv. Slutenvårdspersonalen däremot kan sägas ha en speciell position som både medarbetare inom verksamheten och vårdgrannar på samma gång. 5.1 SLÖP-medarbetares uppfattningar om SLÖP-modellen Deltagare och genomförande Medarbetarna från de två SLÖP-enheterna har under utvärderingstiden haft en heldag och en halvdag tillsammans. Vid de tillfällena diskuterades SLÖP i olika gruppkonstellationer, yrkesvis, enhetsvis och blandat. Vid första tillfället våren 2008 diskuterades styrkor och svagheter med SLÖP-modellen och vid det andra tillfället våren 2009 var flexibilitet diskussionstemat. Projektgruppsmedlemmarna antecknade från diskussionerna i de olika grupperna. I ett försök att finna ut vad begreppen kontinuitet och tillgänglighet har för vardaglig betydelse för medarbetarna på en SLÖP-enhet så har dessa anteckningar granskats igen utifrån de begreppen. SLÖP-medarbetares uppfattningar om innebörden av att arbeta i SLÖP-modellen Det konstaterades att en integrerad modell kräver att man som personal kan släppa gamla föreställningar om slutenvård och öppenvård och tänka på ett nytt sätt, att det inte finns några givna och färdiga tankemodeller. Man pratade om kulturskillnader mellan sluten- och öppenvård inom SLÖP och att det trots integrering är två världar ändå. Att man i slutenvårdsarbetet måste hitta/veta sin roll och risken att annars få en roll som avlösare eller utfyllnad. Man konstaterade att det finns olika föreställningar om arbetets innehåll. Man lekte också med tanken; Hur vore det om vi startat SLÖP från noll? (jmfr. Runquists 30

32 exempel i avsnitt 2.4). Man frågade sig om alla då valt att arbeta i öppenvård? SLÖP innebär nya roller för de traditionella yrkena och ger jämlikhet när det fungerar och ökad hierarki när det inte fungerar. Strukturens betydelse påpekades då förvirring uppstår om det inte finns tydliga riktlinjer. Även struktur vid beslutsfattande togs upp då SLÖP kräver andra tankar kring organiserandet av de inre rutinerna. På en SLÖP-enhet behövs exempelvis andra rutiner vid överföring av information. Viktigt att hela verksamhetsområdet har kännedom om och kan anpassa rutiner när SLÖP-enheter finns. Andra enheter måste förstå innebörden av SLÖP om det interna samarbetet ska fungera. Någon sade att arbetet på SLÖP-enheten innebar mer och mer respekt för den enskilda människan. På frågan om vad SLÖP kräver av medarbetarna så blev svaret Ökad Flexibilitet!. Någon påpekade att arbete i både öppenvård och slutenvård är en anpassning till två olika tempon. Uppfattningar om för- och nackdelar med SLÖP-modellen Tabell 4. SLÖP-medarbetares uppfattningar om för- och nackdelar med SLÖPmodellen SLÖP-modellens fördelar: ökad tillgänglighet ta in patienter tidigare möjlighet till planerade inläggningar möjlighet att påverka vårdinnehållet i slutenvård individuella lösningar tätare kontakt med behandlare gemenskap lugn miljö uppföljning att patienten inte försvinner i mängden lugn och ro på nätterna minskar inläggningar på sjukhuset undvikande av för tidig utskrivning SLÖP-modellens nackdelar: risk för splittring ökad hierarki (för vissa yrkesgrupper) uppluckrad mötesstruktur konflikt i den enskilde medarbetaren mellan slutenvårds- och öppenvårdsuppdrag risk att man endast tar in lugna & skötsamma patienter i slutenvård I ovanstående tabell redogörs för de för- och nackdelar som uppkom i SLÖP-medarbetarnas diskussioner. Ökad tillgänglighet genom att patienter i kris faktiskt har någonstans att ringa 24 timmar om dygnet, inte behöver gå via akuten på Östra och att man hinner ta in patienter innan de blir för sjuka. Med SLÖP är det möjligt att planera inläggningar på ett bättre sätt och lättare att påverka innehållet i heldygnsvården. Det finns utrymme för individuella lösningar. Tillfälle till personlig kontakt där behandlare och patient kan mötas mer kontinuerligt. Beträffande miljön beskrevs en gemenskap i en lugnare miljö där patienten inte försvinner i mängden. Husfars betydelse som en kontinuitet påtalades och att patienterna på SLÖP får mer lugn och ro på nätterna än på en större avdelning inne på sjukhuset. En uppfattning fanns om att SLÖP kan innebära risk för splittring och motsättningar mellan slutenvård och öppenvård, dag- och nattpersonal etc. Speciellt vid tryck finns en risk för att fastna i ett vi och de-tänkande och det krävs mer av en som medarbetare för att hantera splittringsfenomen. I sekreterargruppen uppfattade man att hierarkin på mottagningen ökat sedan mottagningen omvandlats till en integrerad enhet. Som öppenvårdsmottagning hade alla yrken arbetat tillsammans i team. Vid omvandlingen behövde de olika yrkesrollerna 31

33 förhålla sig till den nya slutenvårdsuppgiften och där tyckte man inte i sekreterargruppen att man integrerats i slutenvården i samma grad som de andra yrkena. Något många tog upp som ett problem är den konflikt som uppstår i den enskilde behandlaren mellan att bemanna i slutenvården och sitt behandlaransvar i öppenvård. Man gav i diskussionerna exempel på hur man på personnivå fått handskas med att plötsligt betraktas som en stereotyp yrkesroll i mötet med en annan yrkeskategori. Den första tiden på PNO var de flesta yrkeskategorierna integrerade i det schemalagda arbetet på avdelningen. Det kunde då inträffa att nyanställda sjuksköterskor såg sig som arbetsledare för den skötare, arbetsterapeut eller kurator de gick i par med. I en sådan situation riskerar två föreställningar att krocka med varandra. När de övriga yrkeskategorierna utgick ifrån den modell av multidisciplinärt teamarbete som vanligtvis gällde i öppenvårdsarbetet utgick sjuksköterskorna ifrån den mer traditionella modell de utbildats i. Detta fenomen förefaller ha varit mer aktuellt den första tiden efter SLÖP-enheternas tillkomst. Mötesstrukturen i SLÖP är uppluckrad mot på en traditionell mottagning då i inte alla arbetar dagtid. Det innebär att viktiga personer i patientens behandling inte alltid är med på viktiga möten. Någon befarade också att enheternas storlek, bemanning och arbetsmiljökrav innebär att patienter måste vara lugna och skötsamma för att få stanna på enheten. Flexibilitet [se FLEKTERA] böjas, böjlig, böjbar. Norstedts svenska ord Flexibilitet i SLÖP-modellen I diskussionsgrupperna fanns en föreställning där man förknippade SLÖP-modellen med flexibilitet. Man beskrev att SLÖP både gynnar och innebär flexibilitet för patienten. Detta relaterades bland annat till att SLÖP innebär en självständighet ifrån ordinarie sjukhusrutiner. Det framfördes uppfattningar om att det vid en jämförelse med traditionella avdelningar är mer flexibelt i slutenvård på SLÖP. På frågan om vad flexibilitet är varierade diskussionerna mellan konkreta föreställningar och mer teoretiska resonemang. Att individanpassa vården gavs som ett exempel på flexibilitet. Man tog upp att flexibilitet kräver en anpassningsbarhet till en viss gräns utifrån person, situation eller annat. I en grupp diskuterades att man som medarbetare/behandlare behöver vara förändringsbenägen för att vara flexibel men samtidigt inte vara ryggradslös diskuterades i en grupp. Strukturen som trygghet i flexibiliteten diskuterades; när man är tryggare kan man vara mer flexibel. Ett resonemang fördes också om man kan vara kontrollerat flexibel eller målmedvetet flexibel. Man funderade också på hur begreppen flexibilitet, kontinuitet och tillgänglighet förhåller sig till varandra. I en grupp var resonemanget flexibilitet ger tillgänglighet samtidigt som tillgänglighet kan ge flexibilitet. Flexibilitet kan vara vägen till kontinuitet men till skillnad mot tillgänglighet måste flexibilitet få växa fram. 32

34 Tabell 5. För- och nackdelar med flexibilitet enligt SLÖP-medarbetarna Flexibilitetens fördelar? man blir bredare i sin profession underlättar individanpassad vård Flexibilitetens nackdelar? tappar man strukturen pga flexibiliteten blir det psykotiskt. gör att personal slutar slitningen finns i medarbetaren när man börjar prioritera bort APT eller andra möten för att boka en patient som behöver hjälp för splittrat, mötet med patienten negativt att behöva vara beredd på att strukturera om sitt schema m.m. Vad krävs för att nå flexibilitet? Grupperna fick också frågan om hur de ville definiera flexibilitet i förhållande till enheten, för medarbetaren själv samt i behandlingen. Flexibilitet kopplat till enheten diskuterades bland annat i förhållande till det kollektiva arbetet och att struktur via teamkonferenser etc. är av betydelse för att man ska kunna vara flexibel. Någon sade Vi blir mer flexibla om vi möts flexibelt. Angående flexibilitet för medarbetaren så påtalade man bland annat vikten av att vara trygg i sin yrkesidentitet, ha stöd från sitt team och få fria händer i sitt uppdrag. För att kunna vara flexibel behöver medarbetaren vara beredd att det kan bli på ett helt annat sätt vilket också kräver att man som medarbetare/behandlare kan begränsa sig. För att kunna vara flexibel i behandlingen tog man i en grupp upp att man som personal behöver vara empatisk och kunna sätta sig in i patientens perspektiv. 5,2 Slutenvårdspersonals uppfattningar om SLÖP-modellen Slutenvårdavdelningen Den slutenvårdsavdelning på sjukhuset där man som SLÖP-patient också kan läggas in är en viktig vårdgranne till båda SLÖP-enheterna. Avdelningen har 14 vårdplatser och upptagningsområdet är detsamma som SLÖP-enheternas. Den är belägen i psykiatribyggnaden på Östra sjukhuset. Samarbetet mellan SLÖP-enheterna och avdelning sker genom kontinuerliga möten där berörd personal deltar. Besluten om behandlingsinsatser tas dock på avdelningens ordinarie behandlingskonferenser och avdelningsläkaren är ansvarig för patientens behandling under vårdtiden. Det långsiktiga behandlingsansvaret ligger kvar i öppenvård. Tanken är att kontaktman i slutenvård och behandlare i öppenvård ska samarbeta med patientens behandling under vårdtiden. Syftet med fokusgruppsinterjun De senaste åren har verksamhetens slutenvård genomgått stora förändringar och omstruktureringar. Personalomsättningen på senare år har dessutom varit hög. Undersökningen av slutenvårdspersonalens uppfattningar var inte med i den ursprungliga planeringen av SLÖP-utvärderingen. Under utvärderingens gång blev det alltmer viktigt för oss att få kunskap även om hur SLÖP numera uppfattas av personal i slutenvård. Enhetschef och personal på avdelningen ställde sig positiva till detta och tog emot oss. Vi bestämde oss för att ha några få öppna, övergripande frågeställningar. Dessa var: Vad är SLÖP? samt Vad uppfattar ni som fördelar/nackdelar med SLÖP-modellen? 33

35 Deltagare och genomförande Vi bestämde oss för att tillfråga omvårdnadspersonal då de arbetar närmast patienterna på avdelningen. Vi önskade dock en spridning av olika yrken. Två projektgruppsmedlemmar, en arbetsterapeut och en skötare, genomförde fokusgruppsintervjun. Fem personer deltog vid intervjutillfället, tre sjuksköterskor och två skötare. Under intervjun användes blädderblock där svaren på ställda frågor antecknades. Intervjun spelades in och transkriberades för att vi lätt skulle kunna återgå till den om vi fick ytterligare frågor. Uppfattningarna om den övergripande frågeställningen, vad SLÖP är, värderades sedan av deltagarna under intervjun. RESULTAT Slutenvårdspersonals uppfattningar om SLÖP-modellen I följande tabell redovisas personalens uppfattningar i de punkter som noterades på blädderblock vid intervjutillfället. Punkterna har i efterhand delats in i kategorier. Tabell 6. Slutenvårdspersonals svar på frågan VAD ÄR SLÖP? Integration Slutenvård i öppenvård En bro mellan slutenvård och öppenvård SLÖP som eftervård/ reservplats Rehabilitering Vårdavdelning Social träning i öppenvård Reservplats till sjukhuset Möjlighet vid platsbrist Underlättar för avdelning Möjlighet till förbättrad behandlingsallians Möjlighet för svårmotiverade patienter SLÖP som akutvård/ tidigare skede Skriva in i ett tidigare skede (=avlastning för slutenvård) Bland de uppfattningar som kom fram i fokusgruppsdiskussionerna fanns en bild av SLÖP som eftervård till inläggning på den egna avdelningen. I diskussionen dominerade beskrivningarna av SLÖP som eftervård något över beskrivningar av SLÖP-vård i ett tidigt skede. Man betonade även SLÖP-enheternas möjligheter att skriva in patienter direkt i ett tidigare skede som en märkbar avlastningsfaktor för den egna avdelningen. Man beskrev SLÖP i integrationstermer som slutenvård i öppenvård och som en bro åt båda hållen, mellan slutenvård och öppenvård. Uppfattningar om SLÖP-enheternas betydelse för behandlingsalliansen förekom också. Dels för de patienter som skrivs direkt in på SLÖP då kontinuiteten slipper brytas på grund av sjukhusinläggning. Men även att man från avdelningen flyttar över patienter i syfte att förbättra alliansen med behandlare i öppenvård. Uppfattningen om SLÖP som eftervård Man talade här i termer av rehabilitering, hembesök och bättre möjligheter till social träning än på sjukhuset etc. SLÖP-vistelsen som förberedelse för hemgång genom långsam utslussning till hemmet nämndes. Man tog upp att det kunde handla om patienter som inte var färdigbehandlade. Någon sade att SLÖP är aktuellt när patienterna mår så bra att de kan bli utskrivna men inte så bra att de kan gå hem. Man pratade om möjligheten att ha SLÖP som motivation för patienterna. 34

36 Ja, för många patienter är rädda för att återfå symtom, vad man ska göra med rösterna, vad man ska göra i olika situationer, depressiva symtom och så. För detta kan man få bättre hjälp på SLÖP eftersom det är färre platser och ni har mer tid för känna och lyssna och sätta sig med patienten än vad vi har här på slutenvården. eftersom ni har ett annat sätt att arbeta, ni går hem mycket med dem, mycket social träning, och det gör att de kan motiveras att ta sina mediciner, att vara med i olika aktiviteter här i väntan på plats på SLÖP. Så det är också ett väldigt motivationssätt som man kan ha härifrån, för många är inte så motiverade att gå vidare i sin behandling, då kan SLÖP vara ett bra sätt att känna att de kan bo hemma, att det finna andra möjligheter. Det påtalades att man använder sig av SLÖP-enheternas vårdplatser som reservplatser. Då avdelningen alltid har så mycket inläggningar och utskrivningar kan det förekomma att patienter vid en akut situation flyttas över till SLÖP på grund av platssituationen istället för utifrån en rehabiliteringstanke. Det fanns även en uppfattning om att patienterna kan vara inlagda under längre perioder i SLÖP än på den egna avdelningen. Men vi kan se skillnad i att ni finns, för om SLÖP skulle försvinna från två så stora områden, skulle det bli en väldig katastrof för oss, att ha patienter som vi skulle vara tvungna att skriva ut utan att de var färdigbehandlade och patienter skulle in fortare igen. SLÖP som möjlighet till behandlingsallians Man tog upp behandlingsalliansen och att det kan innebära trygghet för patienten med samma personal i sluten- och öppenvård, personal som följer patienterna hem, hälsar på när de är inlagda osv. och att de på sjukhuset inte har möjlighet att ge patienterna just detta. Att patienterna på SLÖP kan få en bättre allians när patienterna kommer hemifrån till SLÖP, att man kan förbättra alliansen och de behöver inte bli inlagda i slutenvården, så det finns patienter som aldrig har varit hos oss men de har varit på SLÖP. När gruppen fick värdera vilka av de egna punkterna som överensstämde mest med deras uppfattning av SLÖP så valde man social träning, bro samt rehabilitering. De fick sedan i uppdrag att välja endast av dessa men enades i gruppen om att det fick bli oavgjort mellan social träning och rehabilitering. SLÖP som avlastning genom direktinskrivningar Trots att man mest talade om SLÖP-slutenvård som fortsättning på den egna vården verkade uppfattningen vara att SLÖP var bra för både de som skrevs in direkt och de som påbörjade vården på sjukhuset. SLÖP-enheterna beskrevs som avlastning för den egna avdelningen: Utan SLÖP skulle vi inte kunna hantera situationen på slutenvården på samma sätt. Avlastningen menade man även berodde på att patienter kan läggas in på SLÖP direkt i ett tidigt skede. Det är en bra resurs för vissa patienter som inte vill komma till sjukhuset för att bli inlagda, de kan tänka sig att vara på SLÖP men inte på sjukhuset, det finns sådana patienter, så det är en resurs att det finns. Det är även en möjlighet för patienten innan han eller hon försämras och ger upp. 35

37 För- och nackdelar med SLÖP-modellen Tabell 7. Uppfattningar om för- och nackdelar med SLÖP-modellen hos slutenvårdspersonal på sjukhuset SLÖP-modellens fördelar: kortare vårdtid bättre samarbete inkl. feed-back trygghet för både patienter och personal extra möjlighet för patienten lugnare hemliknande miljö större behandlingsutbud rehabilitering uppföljning fånga upp/ ta in patienter tidigare förhindra hospitalisering för unga möjlighet etablera öppenvårdskontakt patienten känner sig närmare en utskrivning tätare kontakt med behandlare minskar inläggningar på sjukhuset för tidig utskrivning går att undvika SLÖP-modellens nackdelar: vissa patienter känner att de inte passar in på eller är redo för SLÖP öppenvårdsbehandlare kommer inte till slutenvård lika ofta som tidigare pga högre belastning personalen ej delaktiga i vilka patienter som får SLÖP-plats okunskap om SLÖP-uppdraget som leder till olika tankar om varför man föreslår överflyttning av patient Patienten får ett större hjälpområde Beträffande de fördelar man beskrev fanns uppfattningen om att det var lättare att ha bra planeringar för de patienter som överflyttas till SLÖP. Tryggheten som togs upp menade man var både för patienter och för personal i och med att det finns något efter slutenvården. Man uppfattade det som ett bättre alternativ för patienten att slippa skrivas ut och beskrev SLÖP som en möjlighet. Patienten får ett större hjälpområde sade en deltagare och en diskussion följde där det framkom att man förknippade detta med SLÖP-enheten och inte trodde att patienten skulle ha fått den hjälp som behövdes på en vanlig öppenvårdsmottagning. Den är som en extra och stor möjlighet när det gäller att hjälpa patienten i den sociala biten och även psykolog och all den hjälp som patienten behöver. På sjukhuset är det alltid tråkigt för patienten ( ) men på SLÖP är det inte sjukhusmiljö, utan det är lite trevligare. Att SLÖP fångar upp patienter när de börjar försämras och därmed minskar inläggningar i slutenvård har också en motsats vilket även diskuterades. De patienter som inte hinner bli uppfångade av SLÖP kommer in väldigt försämrade till sjukhuset. En annan uppfattning hos deltagarna var att patienter som överflyttats till SLÖP från avdelningen inte kommer tillbaka i samma omfattning som tidigare. Förhindrande av hospitalisering Att patienter som vårdas första gången för psykos hellre ska vårdas i SLÖP än på sjukhus var en uppfattning som delades av flera i gruppen men även att de helst inte ska läggas in alls utan vårdas via öppenvård eller hemma i familjen. 36

38 Jag tänker på förstagångspsykoser, patienter som alltid är unga, i 20-årsåldern, att man förhindrar väldigt mycket hospitalisering här på sjukhuset, att de kan komma vidare där och få en annan terapeutisk miljö och komma ur krisen. På öppenvården kan man träffa familjen också och på SLÖP kan man få medicin och samtal och allt det andra, det är en annan terapeutisk miljö än i slutenvården Att platsa på SLÖP Man tänkte att en del patienter kan känna sig hotade av miljön på SLÖP-enheternas avdelningar, att det är så litet att det inte går att gömma sig eller komma undan. Att man som patient kanske inte passar in på SLÖP eller är redo för att vara där. Slutenvårdspersonalen upplevde sig inte delaktiga i vilka patienter som överflyttas till SLÖP då man uppfattade att detta ofta bestäms på SLÖP-enheterna. Detta relaterade man i gruppen till att all personal på avdelningen nog inte känner till SLÖP-enheternas uppdrag. Man har de senaste åren haft högre personalomsättning än tidigare. Att en okunskap om uppdraget kanske gör att man på avdelningen tänker på ett sätt vid överflytt av patient och på SLÖP-enheten ett annat diskuterades också i gruppen. Den största nackdelen är att personalen inte har så mycket tid att komma hit till slutenvården och hälsa på patienterna lika ofta efter att ni öppnat SLÖP eftersom ni fick så mycket mer att göra. 5.3 Socialsekreterares uppfattningar om SLÖP-modellen Kommunens socialtjänst är den vårdgranne som man i specialistpsykiatrins psykosvård har mest samarbete med. I Göteborg organiserat genom stadsdelsförvaltningarna (SDF). Sedan Psykiatrireformens genomförande i mitten av 1990-talet har landsting och kommun ett delat ansvar för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Landstinget ansvarar genom specialistpsykiatrin för behandling och kommunen för sysselsättning och boende. SLÖPenheterna har regelbunden samverkan med Stadsdelsförvaltningarnas enheter för funktionshinder och boendestödjare inom stadsdelarna. Samverkan förekommer även med familjeenheter inom SDF för att ha ett upparbetat och smidigt samarbete kring barnen till våra patienter. Samarbete sker också inom andra områden inom stadsdelsförvaltningarna såsom med enheter eller handläggare för försörjningsstöd (socialbidrag), ungdomsgrupper och beträffande bistånd till äldre (hemtjänst). Enkätundersökning Deltagare och genomförande För att få en uppfattning om hur SLÖP-modellen uppfattas av personer enheterna samarbetar med i stadsdelsförvaltningarna tillfrågades socialsekreterarna i de sex aktuella stadsdelarna. Den första förfrågan gjordes till socialsekreterarnas chefer som sedan förmedlade enkäten vidare. RESULTAT Fjorton socialsekreterare fick enkäten samt ett förklarande följebrev. Tolv av dem svarade och svarsfrekvensen var därmed 86%. De som svarade hade arbetat mellan en månad och 14 år på den enhet de var vid frågetillfället och medelvärdet för anställning på enheten för de deltagande var cirka fem månader. Detta är en mycket liten enkätundersökning vilket man 37

39 ska ta i beaktande men svaren kan ändå tänkas ge en fingervisning om hur uppfattningarna är bland dessa vårdgrannar. Diagram 1. Fråga 1 till socialsekreterare inom funktionshinderenheter SDF 9 Vilka har du kontakt med på SLÖP-enheten? Antal Personal inom enhetens slutenvård Personal inom enhetens öppenvård Personal inom både slutenoch öppenvård Det vanligaste var att man hade kontakt med personal inom både slutenvård och öppenvård på SLÖP-enheterna. Några hade endast kontakt med öppenvårdspersonal. Diagram 2. Fråga 2 till socialsekreterare inom funktionshinderenheter SDF 10 När samarbetar du mest med SLÖP-enheten? (Fler alternativ kunde väljas) Antal När patienten vårdas i slutenvård på SLÖP-enheten När patienten vårdas i slutenvård på PK, Östra När patienten har sin behandling i öppenvård 38

40 Samarbetet skedde enligt socialsekreterarna ungefär lika mycket under patientens öppenvårdsbehandling som när patienten vårdades i slutenvård på SLÖP-enhet. Samarbete skedde inte lika ofta då patienten vårdades i ordinarie slutenvård. (Här kunde flera alternativ fyllas i då vi ville få en uppfattning om var samarbete skedde.) Diagram 3. Fråga 3 till socialsekreterare inom funktionshinderenheter SDF 8 Får du kontakt med SLÖP-enheten när du du behöver? Antal Ja, alltid För det mesta Sällan Nej, aldrig Tillgängligheten var hög enligt enkätsvaren. Fem av socialsekreterarna menade att de alltid fick tag kontakt när de behövde och sju av dem fick kontakt för det mesta. Diagram 4. Fråga 4 till socialsekreterare inom funktionshinderenheter SDF 9 Hur vill du beskriva samarbetet med SLÖP-enheten? Antal Utmärkt Gott Tillräckligt Dåligt 39

41 Samarbetet beskrev som gott av en majoritet, utmärkt av några och tillräckligt bra av en socialsekreterare. Diagram 5. Fråga 5 till socialsekreterare inom funktionshinderenheter SDF 7 Har ni på din enhet uppfattat någon förändring sedan SLÖP-enheten startade? 6 5 Antal Ja, till det bättre Ingen skillnad Nej, inte alls Vet inte Vi var nyfikna på om de socialsekreterare som arbetat när SLÖP- enheterna var rena öppenvårdsmottagningar. Då vi inte kunde räkna med att alla arbetat så länge ställdes frågan mer inriktad på socialsekreterarnas enhet de tillhör. Fem av socialsekreterarna svarade att de att det förändrats till det bättre och sex att de inte visste, en svarade inte. Diagram 6. Fråga 5 till socialsekreterare inom funktionshinderenheter SDF Tycker du att SLÖP-modellen är ett bra alternativ till traditionell slutenvård? Antal Ja Nej De tio som svarade på den här frågan svarade alla ja. Två svarade inte. 40

42 Den sista frågan innehöll även en möjlighet att beskriva varför SLÖP-modellen isåfall var ett bra alternativ eller inte. I de fria svaren på varför SLÖP-modellen är ett bra alternativ angav man tillgänglighet, kontinuitet, trygghet, samverkan och samarbete som skäl. Man skrev att SLÖP som alternativ innebär en möjlighet att fånga upp personer som försämras. Som exempel på varför angavs både möjlighet till längre vårdtid för patienten liksom att SLÖP innebär kortare vårdtider. Att det ger handläggningstider för socialsekreterarna var ytterligare ett svar. Närheten i och med att SLÖP-enheten är belägen i stadsdelen, den hemlika miljön och att enheten inte uppfattas som institution nämndes också i svaren. Här följer några av svaren: Gör vägen in och ut lättare. Personalen är kunnig, lugn och känd för brukaren sedan tidigare. Det är en fördel att klienterna är bekanta med behandlarna och vise versa, att det går lättare och fortare att få hjälp, att personen känner sig trygg under vårdtiden, att klienten kan få vård innan psykosen blir för djup, att klienterna kan få längre behandlings tid, att det professionella nätverket känner varandra och kan bygga upp ett förtroende och ömsesidig respekt, för att se helheten hos klienten. Då fungerar det som bäst. Vi var även nyfikna på tillgänglighet, kontinuitet och flexibilitet definierades ur ett samverkansperspektiv och ställde därför frågan: Tre begrepp som varit viktiga när SLÖPmodellen skapades är tillgänglighet, kontinuitet och flexibilitet. Vad betyder de orden för dig i relation till oss på SLÖP-enheterna? Tillgänglighet Formuleringen geografisk närhet fanns i flera av svaren och man poängterade att det gällde för både brukare och socialsekreterare. Man påtalade i flera svar att man fann SLÖP-enheten tillgänglig. I ett svar påtalade att det ibland har svårt att få kontakt vid ett första samtal men att aktuell person ändå återkopplat snabbt därefter. Konkret definierade man tillgänglighet som att kunna få kontakt med relevant personal, något som kom igen i flera svar. En nackdel beträffande tillgänglighet som togs upp var att det ofta är fullbelagt på SLÖPenheternas vårdplatser. Att både jag och brukaren kan komma i kontakt med er på ett enkelt sätt. Annars sitter jag med en massa sjukvårdsfrågor i knäet. Geografisk närhet för patient/klient, snabbare avstämningar mellan SDF och PVÖ. Upplever en god tillgänglighet vilket skapar trygghet för brukaren och för mig som professionell. Kontinuitet I så gott som alla svaren om vad kontinuitet innebar i kontakt med SLÖP-enheten nämndes personkontinuitet. En personalgrupp kan följa patienten över tid. Att samma personer finns på samma plats och att organisation och kontaktytor ser likadana ut. Man menade att man inom SDF har bra kännedom om vilka som är kontaktpersoner och behandlare. Kontinuitet definierades också i utifrån mängd; att inte för många personer florerar runt en person. 41

43 En kombination av sluten- och öppenvård är idealisk när det gäller kontinuiteten. Upplever en god personkontinuitet, vilket jag tror är det absolut viktigaste i psykiatrisk verksamhet, att skapa trygga relationer mellan brukare-personal som håller över tid. Flexibilitet Svaren handlade om att kunna göra avstämningar, att bedömningar om slutenvård kan göras i öppenvård och att det är lätt att slussas vidare. Att personalen arbetar uppsökande och i hemmen togs upp som positivt och gavs som exempel på att det underlättar samarbete med socialtjänsten. Man definierade bland annat flexibilitet som att inte fastna i traditionella vanor. Jag uppfattar det som att möjligheten till flexibla lösningar är stor. Att det är relativt lätt att få till möten och samtal trots fulltecknade kalendrar..! För mig är det att snabbt kunna göra något i ett skarpt (akut) läge. Avslutningsvis En enkel sammanfattning av enkätundersökningen är att socialsekreterarna ansåg att tillgängligheten för patienten och dem själva (genom geografisk närhet och personlig kännedom), kontinuiteten för patienten och dem själva (genom samma personalgrupp över tid) och flexibilitet (genom snabba lösningar) var fördelar med SLÖP-modellen. 5.4 DISKUTERANDE SAMMANFATTNING OM SLÖP SOM ORGANISATION Vad säger resultaten i de hittills redogjorda undersökningarna om SLÖP-modellen? Frågorna till medarbetare, slutenvårdspersonal och socialsekreterare inom socialtjänst har delvis och medvetet varit av olika karaktär. SLÖP-enheternas medarbetare har fått beskriva hur de uppfattar SLÖP-modellen inifrån med dess för- och nackdelar. Slutenvårdspersonal inom verksamhetens traditionella slutenvård kan betraktas både som medarbetare och vårdgrannar på samma gång. I undersökningen är det dock deras utifrån-perspektiv som varit i fokus. Vi var intresserade av att undersöka hur man där uppfattade SLÖP-enheternas funktion och vårdinnehåll. Genom den datainsamling i enkätform till kommunala socialsekreterare ville vi få en bild av hur tillgänglighet, kontinuitet och flexibilitet på SLÖP-enheterna uppfattas vid samverkan. Tillgängliga SLÖP-enheter Medarbetare, slutenvårdspersonal och socialsekreterare beskrev alla SLÖP-modellen som ett alternativ till traditionell slutenvård och man var överens om följande fördelar: tätare kontakt mellan patient och behandlare (kontinuitet), uppföljning, samt undvikande av för tidig utskrivning. Medarbetare och slutenvårdspersonal betonade dessutom gemensamt fördelar som möjlighet att fånga upp patienter tidigare (tillgänglighet), lugnare miljö, större behandlingsutbud under heldygnsvård och att man tänkte att SLÖP minskar inläggningar på sjukhuset. Snabbare avstämningar i det gemensamma arbetet liksom liksom SLÖPenheternas uppsökande arbete var fördelar som socialsekreterarna tog upp. Både medarbetare och slutenvårdspersonal uppfattade SLÖP-modellen som verksam och till nytta för patienterna. Enkätundersökningen till socialsekreterarna var i mindre skala men svaren visade att man ansåg SLÖP-modellen som ett bra och fungerande alternativ till traditionellt organiserad psykiatrisk vård. Tillgängligheten benämndes överlag mest i förhållande till 42

44 SLÖP-enheternas slutenvård och kontinuiteten till enheternas öppenvård. SLÖPmedarbetarna nämnde fördelar som att kunna jobba med planerade inläggningar samt påverka vårdinnehållet även vid inläggning. Trygghet genom personkännedom och geografisk närhet Slutenvårdspersonal menade att SLÖP-enheternas existens påverkade arbetssituationen på den egna avdelningen till det bättre. De beskrev att en vinst med SLÖP var möjligheten till färdigbehandling. Den geografiska närheten och personkännedomen bidrog enligt socialsekreterarna till ett smidigare samarbete. Ett ord som spontant förekom i både medarbetar- och vårdgrannesvar var trygghet. Man beskrev SLÖP som en trygghet för patienter och slutenvårdspersonal och i enkätsvaren fanns exempel där socialsekreterarna beskrev SLÖP som en trygghet för dem som vårdgrannar. Uppfattningen om SLÖP-enheternas funktion I den ursprungliga uppdragshandlingen för SLÖP-modellen nämndes två olika underuppdrag : 1) att ge vård till dem som behöver skrivas in i ett tidigt skede (tillgänglighet) samt 2) att använda slutenvård i öppenvård för att stärka behandlingsalliansen mellan patient och behandlare (kontinuitet). Dessa överensstämmer med hur medarbetare och slutenvårdspersonal uppfattat SLÖP-enheternas uppdrag. Intressant att notera är att det var slutenvårdspersonalen inne på sjukhuset som tydligast urskiljde dessa i sina diskussioner trots att de i praktiken endast möter patienter som överflyttas till SLÖP efter inledande vård på den egna avdelningen. Att SLÖP inte är ett alternativ för alla patienter sågs som en nackdel av både SLÖP-medarbetare och slutenvårdspersonal. De nackdelar som lyftes fram av slutenvårdspersonal handlade om brist på delaktighet, okunskap om SLÖP-enheternas uppdrag och funktion samt att man upplevde att SLÖP-personalen inte längre hade tid att komma till slutenvårdsavdelningen. I fokusgruppsdiskussionen visade sig otillräcklig kännedom om uppdraget mest i hur behandlingsinnehållet beskrevs ideologiskt. Spänningsfält genom nya yrkesroller De nackdelar som togs upp av SLÖP-medarbetarna handlade om konsekvenserna för dem själva utifrån de specifika förutsättningar integrationen fört med sig. Nya roller ersätter de traditionella yrkesrollerna vilket påverkat yrkesgrupperna olika mycket. Sekreterargruppen förefaller vara den yrkesgrupp som märkt störst skillnad i övergången från traditionell öppenvårdsmottagning till SLÖP-mottagning. Att plötsligt betraktas som en stereotyp yrkesroll i mötet med en annan yrkeskategori var ett exempel som nämndes av flera yrkesgrupper. SLÖP-medarbetarnas uppfattningar om att integrationen inneburit nya roller bekräftas i ny forskning om integrerade vårdlösningar där det konstaterats att nya sätt att arbeta behöver stödjas av nya roller hos medarbetare. Nya roller i en integrerad organisationsform kan ibland även innebära att man måste hantera ett spänningsfält mellan struktur och kultur (Maslin-Prothero 2010). Stein (2010) har påvisat att man inom integrerade verksamheter har ett särskilt behov av klara strukturer. Övergången från traditionellt öppenvårdsarbete till det bredare uppdraget har inneburit en stor förändring. Vid våra SLÖP-enheters start fanns inte den specifika kunskap om förutsättningar i och för integrerad vård som nu finns. Man har fått hantera frågan på lokal nivå efterhand som nya frågeställningar uppkommit. Numera finns också en medvetenhet om att man som medarbetare behöver vara trygg i sin yrkesidentitet innan man kan bredda sin kompetens genom det integrerade arbetet. De första åren efter start genomgick båda SLÖP-enheterna liknande processer när den nya organisationsformen skulle sätta sig vilket sedan stabiliserades. En reflektion såhär i efterhand är att den tiden kanske till en del handlade om hanterande av spänningsfältet mellan struktur och kultur som Maslin-Prothero nu påtalat 43

45 (2010). Trots de nya förutsättningarna medarbetarna beskrev uppfattade man SLÖP som en fungerande organisationsform som gynnar patienterna och att man ansåg arbetet meningsfullt. Utöver att vara trygg i sin yrkesidentitet så exemplifierades flexibilitet i behandling i SLÖP-medarbetarnas diskussioner även med att stöd från teamet samt man som medarbetare får fria händer i sitt uppdrag. Det sistnämna kan nog översättas till vikten av handlingsutrymme, något som organisationsforskaren Morgan (1999) benämner den professionella byråkratin och anser vara en lämplig struktur för människovårdande organisationer. Personer med speciella kunskaper och färdigheter behöver ha stort handlingsutrymme och möjligheten att kunna använda sig av sitt omdöme. En tankemodell som behöver inpräntas I medarbetarnas uppfattningar framkom att övergången från traditionell öppenvård till integrerade enheter inneburit nya behov av struktur och organisering av det inre arbetet. När inte alla längre arbetar dagtid ställs andra krav på kontakt mellan berörda personer mellan möten. Det inre arbetet måste då hitta andra former av struktur. Rutiner för informationsöverföring behöver också fungera. Detta påtalades som väsentligt inom SLÖPenheterna samt även mellan dessa och övriga delar av verksamheten. Som någon sade i diskussionerna; Andra enheter måste förstå. SLÖP-modellen är ett exempel på en förändrad tankemodell som måste förankras i både individ och verksamhet för att det ska fungera. På senare tiden har även struktur inom integrerad vård belysts i forskning vilket bekräftar SLÖP-medarbetarnas uppfattningar. Maslin-Prothero (2010) påtalar att effektiva och ändamålsenliga informationssystem är centrala i integrerade vårdlösningar och behöver inpräntas i sina verksamheter. Även kraven på ledarskap blir annorlunda och viktiga för verksamheten att känna igen. Ledarens personlighet och förmåga att utveckla positiva relationer har visat sig ha effekt i integrerad verksamhet (Maslin-Prothero 2010). 44

46 45

47 6. RESULTAT - Behandlingsinnehåll i SLÖP-modellen 6.1 Patienters uppfattningar om SLÖP-modellen Patienters uppfattningar om SLÖP-modellen har undersökts genom fokusgruppsintervjuer och intervjuer vilka redogörs för i det följande. Fokusgruppsundersökning med patienter Deltagare och genomförande Fokusgrupper med patienter genomfördes på båda SLÖP-enheterna under våren En psykologstudent och en socionomstudent genomförde fokusgruppsintervjuerna. Förberedelserna för fokusgrupperna genomfördes i samarbete med projektgruppen och instruktionerna var att särskilt lyssna till det patienterna skulle berätta utifrån begreppen. Sammanlagt tolv patienter deltog i fokusgrupper vid tre olika tillfällen. TEMAN Fokusgrupperna genomfördes med en öppen frågeställning om patienternas upplevelse av vården och analyserades i efterhand. Flera gemensamma teman har i efterhand kunnat urskiljas i diskussionerna och delades in i följande övergripande kategorier: människovärde, information, trygghet, tvångsvårdens konsekvenser, individanpassad vård samt meningsfulla, utvecklande aktiviteter. Människovärde Det tema fokusgruppsledarna urskiljde som mest förekommande i diskussionerna var ett mänskligt bemötande, att man som patient blir bemött som en människa på ett värdigt och respektfullt sätt. Detta kopplades till människovärde. De skrev i sin rapport om kategorin människovärde: Samtliga i fokusgrupperna rapporterar om hur man i detta avseende lyckats oerhört bra på just de här två enheterna och det verkar vara den mest avgörande faktorn för i vilken utsträckning patienterna upplever sin tid här som positiv. Information Vikten av information och hur man som patient påverkas av informationsbrist är det andra stora temat i fokusgruppsintervjuerna. Beträffande slutenvårdsvistelser vill man som patient veta var man hamnat, hur länge man ska behöva vara där man är, varför man inte får gå hem, vad man får för mediciner, hur dessa funkar och om olika biverkningar. Informationen man främst efterfrågade rörde i första hand medicineringen och därefter psykostillståndet. Majoriteten av deltagarna ansåg att medicinen ger symptomlindring vilket de är nöjda med. Det man upplevde som besvärande var de biverkningar som kan uppstå och brist på information om dessa. Någon efterfrågade ett mer rutinmässigt sätt att våga prova nedtrappning och utsättning av neuroleptika inom psykiatrin/slöp-enheterna. Beträffande psykosen som fenomen så ville man ha hjälp med att förstå vad som händer inom en samt hjälp att hitta sätt att hantera och förutse nya psykostillstånd. Man efterlyste kurser om psykos där man skulle kunna lära av varandra. Information både individuellt och på gruppnivå föreslogs också. Trygghet Vikten av lugn och ro samt att kunna känna sig trygg med både behandlare och medpatienter togs upp under detta tema. Miljön och den hemtrevliga atmosfären på båda SLÖPavdelningarna påtalades. Man kan som patient låsa om sig, slippa vara rädd och uppleva att personalen har tid för en. Några efterfrågade dock mer personal på kvällar och helger. PNO- 46

48 patienterna tog dock upp en kontinuitetsbrist utifrån den hyrläkarsituation enheten befann sig i vid tiden för intervjuerna. Man upplevde det som stressande att behöva berätta sin problemfyllda historia för nya läkare. Man upplevde att man inte riktigt kan lita på att de beslut som tas av tillfälliga läkare är tillräckligt välgrundade. Tvångsvårdens konsekvenser Upplevelser av tvångsvård var något som kom fram sent i fokusgruppsdiskussionerna och föreföll vara svårt att prata om för deltagarna. Man beskrev tvångsvård som något djupt kränkande, ångestframkallande och många gånger skamfyllt. Erfarenheter av att bli hämtad av polis i hemmet inför familj och grannar och bli bortförd i handfängsel fanns bland deltagarna. Flertalet av deltagarna ansåg att hanteringen av tvångsvård borde kunna skötas på ett bättre sätt. Individanpassad vård Vikten av att man blir sedd och lyssnad på togs upp i grupperna. Man påtalade att hänsyn måste tas till att patienterna är lika i sina grundläggande behov men olika i sina specifika behov. Vården måste kunna möta detta. Man menade att stora avdelningar på sjukhus är mindre anpassade för detta och att SLÖP-enheternas små avdelningar är bättre avpassade för just individanpassad vård. Man påtalade även att individanpassad vård kräver att informationsutbytet mellan patient och vårdgivare fungerar väl. Patienten behöver information om sina rättigheter och möjligheter till olika former av vård och vårdpersonalen behöver vara duktiga på att inhämta information som rör patienten och dennes situation. I gruppdiskussionerna fanns uppfattningar om att förutsättningar för individanpassad vård finns på SLÖP-enheterna utifrån storlek och personaltäthet och att det fungerar hyfsat väl. Däremot fanns erfarenheter av motsatt karaktär från andra vårdinstanser. Meningsfulla, utvecklande aktiviteter Aktiviteter som rör det dagliga livet vid inläggning i slutenvård var något som efterfrågades i diskussionerna. Avslutningsvis I fokusgruppsrapportens sammanfattande resonemang kopplas resultatet till Psykiatri Östras riktlinjer för psykosvård (Psykiatri Östra 2006) och den människosyn som anges där: -Människor är lika i sina grundläggande känslor och behov -Varje människa har möjlighet att utvecklas -Patientens egen medverkan är av avgörande betydelse för att behandlingen skall vara till bestående hjälp Utifrån de erfarenheter som diskuterats i just dessa fokusgrupper har SLÖP-enheterna enligt fokusgruppsgenomförarna lyckats förmedla att människor är lika i sina grundläggande känslor och behov. Erfarenheter av ett respektfullt bemötande har förmedlats i grupperna: Man talar mycket i fokusgruppen just om hur man för kanske första gången inom psykiatrin verkligen blivit bemött som en medmänniska och inte någon lägre stående som inte förtjänar att behandlas med respekt. Den tredje punkten som handlar om delaktighet hade inte samma stöd i patientdiskussionerna. En majoritet av patienterna i fokusgrupperna upplevde att de inte informerats och tillfrågats i den utsträckning som de önskat för att själva känna sig delaktiga. 47

49 Intervjuer med patienter Deltagare och genomförande De personer som intervjuades om sina upplevelser av att vara patient på en SLÖP-enhet hade alla erfarenhet av slutenvård på både sjukhus och SLÖP-enhet. Vi eftersträvade en så stor och jämn spridning som möjligt beträffande ålder och kön. Alla patienter på enheterna med ovanstående erfarenhet av slutenvård på sjukhus samt SLÖP-slutenvård kategoriserades utifrån SLÖP-utvärderingens fyra åldersgrupper och kön. Genom lottning framkom vilka patienter som tillfrågades om deltagande i intervju. Åldersgrupperna var de vi använder i utvärderingen: år, år, år och 65 år och uppåt. På båda enheterna tillfrågades en man och en kvinna i varje åldersgrupp. När någon tackade nej tillfrågades en annan person av samma kön i samma åldersgrupp. Det förekom att alla patienter inom samma kön och åldersgrupp tackade nej. Åtta personer kom till slut att intervjuas. Ingen av de intervjuade patienterna har deltagit i fokusgruppsintervjuerna. SLÖP-utvärderingens intervjuer gjordes av två sjuksköterskor på den ena SLÖP-enheten som förenade detta med D-uppsatsarbete. De har utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv undersökt patienters erfarenheter och uppfattningar av SLÖP-modellen. Några få öppna frågor användes i syfte att ge så innehållsrika svar som möjligt. TEMAN Till skillnad mot föregående avsnitt så grundas intervjugenomgången på vår egen analys och bearbetning av intervjumaterialet. Resultatet är till stora delar samstämmigt med det som återges i intervjuarnas egen rapport. Ytterligare en kategori har dock urskiljts i materialet utifrån den läsning som gjorts i ett senare skede av SLÖP-utvärderingen. Tolkningen av data har då skett utifrån en ambition att inbegripa det som framkommit inom patientperspektivet i fokusgrupper, intervjuer samt i de uppfattningar om behandlingsallians som kommer att presenteras i ett senare avsnitt. Vi har försökt hålla oss nära de benämningar av kategorier och uppfattningar som redan gjorts av fokusgruppsutförare och intervjuare. Vissa ändringar har dock gjorts för att bättre stämma med den övergripande tolkning vi gjort av data från de olika undersökningarna. Följande redogörelse utgår ifrån de fyra övergripande kategorierna som är miljön, trygghet, mötet samt människovärde. I texten redogörs för patienternas olika uppfattningar. I syfte att tydliggöra dessa uppfattningar (samt relatera till de benämningar som gjort i fokusgrupps- och intervjurapporter) presenteras efter genomgången även ett schema med kategorier och uppfattningar. De erfarenheter som togs upp av de intervjuade patienterna innefattar kontakt med SLÖPenheten, slutenvård på sjukhus samt även tidigare erfarenheter av psykiatrisk vård. Beträffande kontakt med SLÖP-enheten berördes i första hand vistelser i SLÖP-slutenvård men även erfarenheter från och uppfattningar om öppenvårdskontakt. Bland de teman som framkommit i intervjuerna finns både direkta svar på det vi i SLÖP-utvärderingen efterfrågar samt andra teman som även de bedöms viktiga att redovisa. MILJÖN Liten och trygg avdelning Som tidigare nämnts så dominerar beskrivningar av slutenvårdsvistelser i patienternas berättelser. Beskrivningarna handlade, förutom personalens bemötande, till stor del om miljön. En patient beskrev avdelningen som ett litet, fint och personligt ställe där det är tryggt att vara. Just att avdelningen är liten betonas i flera av intervjuerna som något bra. En patient tyckte att de stora avdelningarna inne på sjukhuset skulle halveras och en annan 48

50 poängterade att det borde finnas flera (SLÖP)-avdelningar. Att färre patienter vårdas tillsammans beskrevs som något positivt. Att samma personal arbetar i sluten- och öppenvård nämndes av flera av patienterna. Man fick träffa samma människor som man hade kontakt med. Det är mycket lättare att, jag tycker att det är mycket lättare att rå om oss om vi behöver bli inlagda eller ja att det finns många som förstår liksom, de flesta liksom, man känner sig tryggare också när det är så. Att det även kan vara en nackdel med mindre ytor att röra sig på när man är inlagd togs upp av en patient. I flera av intervjuerna togs nackdelar med stora avdelningar upp. I grundtanken med SLÖP betonades småskaligheten vilket de små avdelningarna som tillkom svarar väl emot. Samtidigt utvecklades mottagningarna till större enheter med fler anställda. I samband med det har patienterna fått möta en hel del ny personal. Att det blev annorlunda genom att en del av personalen var ny var något som togs upp i en intervju. Stora avdelningar, det är fel. Det behövs så mycket mer personal, man lär ju inte känna någon, när man är inlagd där två veckor så är det olika personal hela tiden. Man har en kontaktperson som kanske är där två dagar under den tiden. Större frihet i SLÖP-slutenvård.. Man beskrev en större frihet på SLÖP-avdelningen än i traditionell vård. Trots att både frivillig vård och tvångsvård förekommer även på SLÖP fanns exempel i intervjuerna på att man som patient uppfattat att SLÖP-enheterna endast erbjuder frivillig vård. Det förekom även uppfattningar om att SLÖP-patienter kanske hade mindre problematik än patienter i traditionell slutenvård. Friheten kunde också innebära tillgång till sitt vanliga sociala sammanhang. Möjligheten att träffa sina barn under inläggning togs också upp som en skillnad mot i tidigare sjukhusvård. jag inte fick så mycket tillåtelse att träffa barnen så ofta, jag vet inte hur det var egentligen men här fick jag i alla fall gå hem ofta och sådana här saker... som kan kräva lite mer av patienten Att slutenvård på SLÖP kanske kan kräva lite mer av patienten berörs på olika sätt i några av intervjuerna. En intervjuperson berättade att det var bra att få prata med personalen fast man inte hade något särskilt att säga. Om detta säger personen i samma mening att det innebar att jag pressade mig en del. En annan person formulerade sig så här:. man fick tänka lite mer på att sköta sig när man var här och så. Tid till patienterna Att personal tog sig tid med patienterna var en återkommande uppfattning i intervjuerna. En patient uttryckte motsatsen; att det kanske kunde behövas mer personal på SLÖPavdelningen så att varje patient kunde få mer tid och möjlighet att prata. Jag kunde prata med personalen här och sedan har dom tid att ta hand om patienterna och de är mycket snälla och omtänksamma. 49

51 I flera intervjuer beskrevs en gemenskap genom måltiderna där patienter och personal äter tillsammans samt att man gjorde saker tillsammans. Vi spelade spel och sådär och tittade på TV tillsammans men på de andra ställena har det inte varit så mycket kontakt på utan dom sköter mest sitt och sådär...att sova och leva och prata och maten var god, Den hemlagade maten togs upp av flera som något positivt. På PVÖ har man valt att ha en skötare som husfar och därmed använda den tjänsten som en del i behandlingen. I två av intervjuerna nämns han som en kontinuitet på avdelningen med en speciell funktion bland personalen. Aktiviteter på SLÖP-avdelningen Vikten av aktiviteter under inläggning påtalades också i intervjuer. Man tog upp att det händer för lite och efterfrågade mer aktiviteter som exempelvis promenader och cafébesök. En av de intervjuade personerna hade dock uppfattningen att möjligheterna till aktivitet var bra på SLÖP-enheten. Att patienten måste vara den aktive i traditionell vård En del av patienterna tog som sagt upp erfarenheter av att vårdas i slutenvård på sjukhuset. Man beskrev då en miljö som kan svara svår att vara i på grund av att det är så många andra patienter på samma avdelning, ett större avstånd mellan personal och patienter och svårare att få ett eget utrymme då inte personalen hinner vara tillgänglig. En patient ville inte prata om sin vistelse på sjukhus med hänvisning till att det var den värsta upplevelse han/hon varit med om. På sjukhuset det är många patienter och många som jobbar och var och en kämpar för att få tid.. att få tid för att prata med dom, för att gå ut eller för att. ehhh promenera eller få någon medicin. Några av de intervjuade beskrev att de som patienter på sjukhus behövt vara aktiva får att få tillgång till personalen. Man pratade om psykiatrisk vård överhuvudtaget inklusive slutenvård på traditionella avdelningar. Uppfattningar fanns att det oftast är patienten som då måste ta eget initiativ för att få kontakt och att det skulle bli bättre om personalen aktivt sökte upp patienterna. Det är upp till mig att kontakta. TRYGGHET I intervjuerna beskrevs en tillgänglighet till SLÖP-enheternas öppenvård och slutenvård. Flera av patienterna nämnde att de har tillgängliga behandlare som finns där när de har behov av kontakt. En behandlare i öppenvård beskrevs möjlig att kontakta med omedelbar verkan när så behövs. I följande citat kan man anta att det fanns en tillgänglighet till enheten vid behov av inläggning. Även om det är jobbigt, dom kan ta emot mig. 50

52 Behandlarkontinuitet Tillgängligheten till vården genom kontakten med öppenvårdsbehandlare kunde beskrivas genom kontakten med behandlaren i öppenvård. jag har kontakt med behandlare Bengt mycket. Han kommer hem till mig, ja varannan månad ungefär och jag har kvar kontakten med behandlare Bengt, han hjälper mig väldigt mycket, han har väldigt på medicin och allting sånt där, så jag tycker att det fungerar rätt bra faktiskt. Det är lätt att ha kontakt med Birgit som är en bra människa, hon har viss utbildning, hon är sjuksköterska också och har psykologiexamen. Att man som patient också kan ha olika behov av kontakt i olika skeden av livet eller olika skeden av sitt mående framkom i intervjuerna. I ett svar på frågan om vad som var viktigt i behandlingen berättade patienten att han/hon inte längre upplevde någon behandling och poängterade att det var ett gott tecken. Det räckte att veta att behandlaren fanns kvar om patienten behövde kontakt: ja ibland talar jag med Maja, Maja som är min kontaktman, det är inte ofta jag talar med henne men det, det är inte viktigt längre tycker jag med sjukhusen längre tycker jag, för jag klarar mig ganska bra själv nu och det, det har gått bra, det är bra mitt liv nu. Upplevelser av kontinuitetsbrott I ett flertal av intervjuerna beskrevs kontinuitetsbrott och hur man som patient upplevt dessa. På den SLÖP-enhet (PNO) som varit mer beroende av hyrläkare beskriver flera av patienterna kontinuitetsbristen som ett stort problem. Att behöva börja om från början gång på gång och behöva berätta sin historia för olika läkare tas upp som en besvärande konsekvens. Likaså osäkerheten om vilken läkare man ska få möta nästa gång. I det första citatet av de följande kommenterar intervjupersonen hur byten av läkare påverkar behandlingen. Jättemycket. Alltså fruktansvärt mycket för jag får börja om från början. Men tyvärr så ändrar dom läkare hela tiden här så att det är, det är inte bra för dom lär ju aldrig känna mig på det här sättet utan dom går bara efter journalerna vet du och så. Samma SLÖP-enhet var under tiden för utvärderingen tvungen att flytta huvuddelen av sin verksamhet till andra lokaler på grund av inomhusmiljöproblem. Öppenvård och slutenvård separerades och enhetens verksamhet var utspridd på tre platser. Den geografiska närheten och avdelningens småskalighet försvann under den här perioden då slutenvårdsplatserna var belägna i en traditionell vårdavdelningslokal inne på Östra sjukhuset. Den situationen togs upp i flera av intervjuerna. PNO har även tidigare under 2000-talet behövt flytta runt med sin verksamhet. En situation som patienterna med PNO-kontakt även under den tiden erfarit. Även den situationen kan anas i intervjuberättelserna. Vi har alltså väldigt mycket flyttat fram och tillbaka i Göteborg. Angående citatet ovan kan man notera att patienten konsekvent säger vi trots att intervjuaren i sina frågor benämner mottagning och personal som de 51

53 Kontinuitetsbrott i relationen till sin behandlare belystes av en patient. Behandlaren slutade plötsligt och ersattes av en ny. Intervjupersonen berättade hur han/hon till en början tyckte väldigt illa om sin nya behandlare, ifrågasatte dennes kunskaper och gav så lite information som möjligt i samtal. Att ha en tillhörighet I flera av intervjuerna framgår det att patienten känner en tillhörighet till enheten. Inte minst i det citat ovan där patienten svarar vi när intervjuaren säger dem. Angående att känna sig sedd tog en patient som exempel upp hur det brukade gå till vid öppenvårdsbesöken. Och sen är det väldigt trevligt när dom känner igen ens namn, personalen och sekreteraren som säger Hej Lisa, det är väldigt trevligt och då känner man sig väldigt så här. Eftersom jag inte har något jobb, så är det här mitt jobb och gå liksom och jobba med mig själv och då är det väldigt trevligt om folk känner igen en och så. MÖTET Psykostillståndet Flera patienter beskrev hur psykostillståndet påverkat dem i samband med inläggning. Dessa uppfattningar redogörs för här då detta har betydelse för mötet med vården både i hur man som patient då kan uppfatta erbjudande om hjälp och hur man som personal kan uppfatta patienten. Någon berättade att man först inte alltid vet att man mår dåligt, att man plötsligt ibland blir sjuk. En annan person hänvisade till att man i psykostillståndet har låg realitetsvärdering och sämre omdöme. Då tycker man att man klarar sig ändå, då har man inget omdöme, då klarar man sig bra vet du. Samma person påtalade betydelsen av att i de stunderna inte vara ensam: Och det är väldigt viktigt att personen får ( )dom får, att dom har en vän, en bästa vän då, för att då klarar man sig ganska bra vet du om man har, har vänner och så. Att det inte alltid är man själv som ser behovet av inläggning i psykiatrisk vård påtalades också: Det har mest varit mina föräldrar som tyckt att jag skulle bli inlagd. Att känna sig bekräftad/sedd/lyssnad på. Flera av de intervjuade beskrev erfarenheter av att ha upplevt sig sedda och lyssnade på. Man beskrev som viktigt att personalen skulle gå att prata med och kunna ta emot det man som patient hade att säga. Att personal kommer och pratar och lägger tid på enskilda patienter var ett exempel som en intervjuperson sade sig uppskatta mycket. Detta samt förmågan att kunna förmedla hopp togs upp som kvalitéer man som patient uppskattade. En intervjuperson fick frågan om vad som gör att man får förtroende för personal och svarade då Det är att de är ödmjuka. En annan person tyckte att patienter som var rädda eller hade andra bekymmer skulle våga öppna sig och berätta för personalen på avdelningen då de vet vad det handlar om. Jag blev direkt uppmärksammad, liksom. 52

54 Ja, dom bemötte mig bra, dom bemötte mig bra och så fick jag prata med dom och jag pressade mig en del ganska mycket, inte mycket, jag hade inte så mycket att säga men jag pratade också om hur jag känner mig och sånt va, så tyckte jag att jag var lyssnad och dom brydde sig och sånt så. Att det finns både bra och dålig personal inom all psykiatrisk vård nämndes i flera av intervjuerna. Man tog upp att personal har olika karaktärer, att några är snälla och andra inte. En patient redogjorde för sin uppfattning om att ett gott bemötande kan vara att personal försöker tolka det patienten säger på ett positivt sätt. Jag kände mig sedd och förstådd och tagen på allvar av dom flesta. Det är liksom, man måste va väldigt kompetent för att arbeta Börja leva och bli bättre I flera av intervjuerna beskrev patienterna hur de började må bättre under avdelningsvistelsen på SLÖP. Möjligheten till prat och samtal nämndes i anknytning till detta. Bra att man kan komma ut och prata med folk och sitter, sitter känner att man börjar leva, inte man kan låsas som djur och så det är bra att komma ut och prata med folk. Ja, jag blev, om vården jag tycker att man mår bättre, bättre social, mer social och sedan tar jag hand om mig själv bättre, att prata med personalen som jobbar på psykiatrin. Allt tillsammans ska funka viktigast i behandlingen På intervjuarnas frågor om vad patienterna tyckte var viktigast i behandlingen förekom svar som handlade om att de olika delarna är viktiga tillsammans. Flera svarade på den frågan att möjligheten till samtal var viktigast. Några gav uttryck för att just detta fungerade bra på SLÖP-enheten. Uppfattningen om att det är något som kunde bli bättre fanns också. Jag tycker att allt tillsammans ska funka då är allting viktigt.( ). Personalen och medicinerna, maten och allt det här som tillsammans gör en viktig del av behandlingen. Det viktigaste tycker jag väl inte medicinen är faktiskt, den är viktig men det finns viktigare saker. Jag tycker liksom att det viktigaste är att personalen lyssnar på en och om man får något, om man har problem och sådär samtal, det är väldigt mycket och väldigt viktiga och det är det som borde vara mer samtal, redan nu, det borde vara mer samtal mellan patienter och personal. Att prata med andra togs upp både i betydelsen av vanligt vardagsprat och i form av behandlingssamtal. Att prata med folk svarade en person på frågan om vad som var viktigast i behandlingen. På frågan om varför det var viktigt med samtal svarade en patient att man genom samtal lär känna sig själv, får ledning på vägen och lättare förstår sitt sammanhang. Samtal medpatienter emellan nämndes också. Vi patienterna vi diskuterade och pratade med varandra, gjorde snabbt kontakt. På intervjuarnas frågor om den aktuella behandlingen kunde svaren också handla om specifika personer man hade kontakt med i sin behandling. 53

55 Ja, jag tycker om den läkaren som vi har här. Jag tycker om läkaren som jag fick.( ) Hon är jättesnäll. MÄNNISKOVÄRDE I den rapport som gjordes av patienternas fokusgruppsintervjuer benämndes det mest förekommandet temat människovärde. I det ingick att man som patient blir bemött som en människa på ett värdigt och respektfullt sätt. Det mänskliga bemötandet har vi lagt under den föregående kategorin ett levande möte. Vi valde att istället samla uppfattningarna om att behålla sin självständighet, tvångsvårdens konsekvenser, att bli trodd och respekterad under denna rubrik. Att som patient känna sitt människovärde finns så klart med i hur man uppfattar miljön, bemötandet och mötet men det ställs på sin spets i de situationer som följande uppfattningar berör. I erfarenheterna som patienterna redogör för i intervjuerna är ett tema själva patientskapet, hur patientrollen påverkar ens beteende. Man beskrev strategier där man visar följsamhet och anpassning och man gör val i hur man uttrycker sig, t.ex. genom att använda läkartermer. En person berättade att han/hon visste precis vad som skulle sägas för att bli både inskriven och utskriven. En annan person uttryckte sig såhär: Jag har kommit längre i min sjukdomsinsikt. Självbestämmande Uppfattningar om vikten av att få bestämma själv förekom i intervjumaterialet. En ny patient beskrev i en intervju hur tillgängligheten även inneburit ett resonemang där han/hon inkluderats och fått behålla sitt självbestämmande i hög grad. Nä, jag blev slussad hit och fick kontakt inom bara en månad och det var jättebra ( ) och då bad dom mig att jag skulle frivilligt lägga in mig, dom. Inte tvinga mig men dom bad mig. att tänka på det. Även fast jag var i stort, stort behov av att bli inlagd så kom jag fram till det själv och dom lät mig göra det och det betydde väldigt mycket för att starta det här. Frihetsberövandet Flera av de intervjuade nämnde erfarenheter av tvångsvård som i de flesta fallen handlar om tidigare inläggningar som inte varit i SLÖP-vård. En person berättade dock om sin tid som tvångsvårdad i SLÖP-vård. Han/hon påtalade som positivt att en skillnad mot tidigare inläggningar i ordinarie slutenvård var upplevelsen av mer personlig kontakt och bra, hemlagad mat. På intervjuarens fråga om patienten på SLÖP-avdelningen tyckte sig ha fått den vård han/hon behövde var svaret ändå Jag vet faktiskt inte vilket följdes av Tvångsvård liksom, upplevs sällan som positivt. Samma person beskrev även hur frihetsberövandet gradvis gick upp för honom/henne. I början, precis i början så tänker jag inte så mycket på det ( ) men efter så märker man liksom att jag är inlåst, jag är berövad mina friheter och.. Att behandlare/personal respekterar ens verklighetsuppfattning. Att man som patient uppfattade det som viktigt att behandlare och övrig personal respekterar den egna verklighetsuppfattningen framkom också i intervjuer. En intervjuperson menade att förtroendet viker med en gång när professionella pratar om hans/hennes verklighet som fantasier och påhitt. 54

56 Och att han tar mig på allvar och att han liksom faktiskt inser att min sjukdom är så att det faktiskt är verkligt för mig. Jag vet att det är en sjukdom och jag vet att det inte är normalt men för mig är det vardag. 6.2 UPPFATTNINGAR OM BEHANDLINGSALLIANSEN Då SLÖP-modellen är en organisatorisk förändring avsedd för att underlätta behandlingsalliansen så behöver även uppfattningar om denna undersökas. I rapportens nästa avsnitt redogörs för resultatet av patienters och behandlares värderingar av denna genom skattningsinstrumentet Hjälpande Allians (HAS). Behandlarformuläret innehåller dessutom två fria frågor om vad man uppfattar som positivt respektive negativt i behandlingsalliansen. I följande avsnitt går vi igenom behandlares och patienters svar på dessa frågeställningar. Dessa skriftliga data är av en annan karaktär än tidigare verbala data från fokusgruppsintervjuer och intervjuer och kan ge oss en annan möjlighet till fördjupning av förståelsen av behandlingsalliansen. De aktuella behandlarna till patienterna som deltog i studien fick svara på dessa frågor vid utskrivning och 12-månadersuppföljning. Ur behandlarperspektiv Svaren består i regel av en eller några meningar. Dessa utsagor har kategoriserats och nedan redogörs för de teman som framträdde vid analys av materialet. Först presenteras svar om sådant som angetts som positivt i behandlingsalliansen och därefter om det man angett som negativt. Då tre svarskategorier berörde både positiva och negativa aspekter av behandlingsalliansen presenteras de separat i genomgången av behandlarnas svar. POSITIVT ENLIGT BEHANDLARNA Kontakt en förutsättning för behandlingsarbetet Frågan var Vilka är de positiva sidorna av din relation till patienten? och bland svaren dominerade formuleringar där kontakten med patienten var det centrala. Kontakt definierades bl.a. som en visshet hos behandlaren om att patienten hör av sig vid behov av stöd eller akutinsatser eller kontakt genom att patienten anförtror sig till behandlaren om sina problem eller helt enkelt en kontakt som känns bra. Ord som förtroende, tillit, öppenhet och trygghet användes för att beskriva kontakten. Bra allians. Patienten hör av sig vid akuta situationer. Vågar ta upp det som är jobbigt. Det känns som patienten litar på mig och önskar få hjälp Han är en trevlig ung man, lätt att tycka om. Kan känna med honom. Ett gemensamt arbete Behandlingsarbetet som ett gemensamt arbete för behandlare och patient betonades i en hel del av svaren. Ord som användes för att beskriva detta var bland annat samarbete, ömsesidighet och respekt. Något flera nämnde som positivt var att patienten kommer på de uppgjorda tiderna. En behandlare påtalade exempelvis att patienten kommer på utsatt tid en gång varje månad trots att behandlaren inte känner sig kunna hjälpa patienten. Att patienten har insikt i sina problem och vill arbeta aktivt med dem var andra exempel samt även att behandlare och patient är överens om målet med behandlingen. Förekomsten av humor i kontakten och att kunna skratta tillsammans med patienten är ytterligare något som benämns som positivt i behandlingsalliansen. 55

57 Att vi båda försöker förstå varandra. Vi arbetar bra tillsammans. Vi kan skratta tillsammans! Att som behandlare få ge och kunna hjälpa Uppfattningar som att nå patienten, att patienten tar emot det stöd som erbjuds eller lyssnar på vad man säger framträdde i svaren som viktigt för behandlarna. Det är nästan så att man kan ana en tacksamhet över de relationer där patienten tar emot det man som behandlare vill ge. Utgångspunkten verkar vara att få ge behandling till patienten. Att det är roligt att få hjälpa eller följa patienten är exempel på beskrivningar kring just detta. Att man känner att man kunnat hjälpa patienten var också tydligt i en del av svaren. Patienten kan be om och ta emot hjälp. Jag känner att patienten litar på att vi vill hjälpa honom på bästa sätt! Det är roligt att hjälpa henne hjälpa sig själv. Känsla av att hon får lite positivt med sig. NEGATIVT ENLIGT BEHANDLARNA Svaren på frågan Vilka är de negativa sidorna av din relation till patienten? var färre än på den föregående frågan. Flera svarade att det inte fanns några negativa sidor eller att några sådana ännu inte uppstått. Att inte nå fram eller bli avvisad När kontakt inte uppstår. Att nå patienten beskrevs nyss som en viktig strävan för behandlarna. Följaktligen så betraktades motsatsen, att inte nå fram till patienten, som negativt i behandlarnas svar. Att behandlarrollen även kan innebära ett avvisande från patientens sida benämndes i några av svaren. Svårigheter att hitta ingång, att få tag i hans rädsla. Komma vidare. Ibland blir han arg, skäller och går därifrån. Maktlöshet och otillräcklighet Kopplat till situationer där man som behandlare inte kan ge det man tror skulle kunna hjälpa eller det som patienten önskar beskrevs maktlöshet och otillräcklighet. Att känna att man inte räcker till som behandlare beskrevs bidra till frustration. Man beskrev också frustration utifrån att behandlingsallianser kan innehålla moment där ingenting händer då man som professionell har ett behov av att komma vidare i behandlingen. Sådana situationer beskrevs kunna uppstå när patienten uteblir från besök, möten etc. eller att patienten är låst kring vissa områden, som en behandlare uttrycker det. Känslan av maktlöshet. Att inte kunna få hjälpa till med allt jag skulle kunna göra. Hon kan väcka en frustration och otillräcklighet hos mig som behandlare 56

58 Svårigheter att förstå patienten En negativ aspekt av behandlingsarbetet som syntes i en del svar var att det kan vara svårt att förstå patienten när de psykotiska symptomen dominerar i kontakten. Ibland är det svårt att vara lyssnande och närvarande när patienten är inne i sin paranoida tankevärld. Han har kraftiga vanföreställningar och känner sig missförstådd av mig när jag inte tror på dem, utan bara kan bekräfta att hans upplevelser är svåra. Att tiden inte räcker till En yttre faktor med negativ påverkan på behandlingsarbetet som togs upp var att ha för lite tid till patienten och det arbete som behövs göras. För lite tid. Jag skulle vilja ha mera tid till patienten. BÅDE POSITIVT OCH NEGATIVT ENLIGT BEHANDLARNA Här följer de tre svarskategorier där svar förekommit både som positiva och negativa aspekter av behandlingsarbetet. I syfte att få en mer helbild av respektive kategori presenteras dessa för sig. Vi valde att lägga samman de svar där man som positivt skrivit när patienten mår bra och motsvarande som negativt skrivit när patienten mår dåligt. Detta påvisar en temporär aspekt av relationen och benämns här en relation som kan växla. Tidens betydelse för behandlingsalliansen påtalades också som svar på båda frågorna men vid en närmare granskning såg utsagorna ut att beskriva samma fenomen. Den sista kategorin som dragits ihop berör den utmanande aspekten av behandlingsarbetet och representerar något som kanske kan ses som två sidor av samma mynt. En relation som kan växla Att rollen som behandlare kan innebära att man måste förhålla sig till olika skeden i patientens mående benämns i behandlarsvaren. Behandlingsalliansen kan växla från en gång till en annan. Så sker det naturligtvis även i privata relationer men i professionellt relationsarbete blir detta tydligare. Man kan inte alltid följa vad som hänt mellan de gånger man har kontakt. När patienten mår bra litar han nog på mig och förstår att jag vill honom väl. Några svar behandlar en svårighet med vad och hur mycket man som behandlare kan göra utan att framkalla reaktioner eller påverka patientens mående i negativ riktning. Han kan bli väldigt dålig snabbt om man pressar honom eller han känner sig pressad eller att han får prestera. Tidens betydelse Något som kom igen i många av svaren var tidens betydelse för behandlingsalliansen. Att det har tagit tid innan riktig kontakt har uppstått. Att man haft en flerårig behandlingsallians nämns i en del svar som en positiv faktor, eller som ett medel för den kontakt som sedan uppstått. En behandlare tog upp kännedom som ett resultat av en flerårig kontakt. Behandlaren kunde då se vissa mönster i patientens tankar och känsloliv som kunde tas upp 57

59 till diskussion med patienten. Att tid även kan behövas för behandlarens förståelse nämndes också. Tid för att successivt förstå någon annans verklighet. Att han/ jag börjar få en kontakt, tagit så lång tid. Att jag varit med och sett både när hon mår dåligt och när hon mår bra. Kan relatera till det i olika situationer i behandlingsarbetet. Att han kan reflektera. Det blir mer och mer logiskt. En medvetenhet om att tid kan ha betydelse i relationsarbete syns även i de svar där behandlare och patient precis börjat sin behandlingsallians. Svårt att avgöra pga att jag endast träffat patienten några gånger. Patienten har beskrivits som att tidigare ha varit mkt reserverad i kontakten. Positivt är att patienten öppnat sig ngt i samtalen med mig och kunnat prata lite om det som hon tycker är svårt. Min tanke är att det viktigaste under mitt första halvår med honom är att skapa en bra relation. Ett arbete som är utmanande och stimulerande.. En aspekt av behandlingsarbetet som beskrivs i svaren är uppfattningen om att det kan vara utmanande och stimulerande. Som en behandlare uttrycker det: kräver hela registret från mig och samtidigt påtalar att man i behandlarrollen kan behöva vara pådrivande och lyhörd på samma gång. Stimulerande och tankeväckande Tankestimulerande, positivt utmanande... men ibland kan vara krävande Baksidan av det stimulerande och positivt utmanande kan som negativ aspekt beskrivas som krävande eller negativt utmanande en distinktion som en behandlare gör i sitt svar. Ibland negativt utmanande = krävande Patienten agerar ibland på ett gränslöst sätt, vilket kan kännas krävande. Ur patientperspektiv Formuläret Hjälpande Allians (HAS) innehåller som tidigare nämnts två fria frågor till behandlarna om positivt och negativt i behandlingsalliansen. Motsvarande frågor saknas alltså på patienternas formulär vilket vi såg som en brist. Vi kunde endast spekulera om vad man som patient skulle ha kunnat svara på dessa frågor. I takt med att vi fick in behandlarsvaren uppstod så småningom idén att vid tolvmånadersuppföljningen lägga till dessa frågor i patientformuläret. För att även ge tillfälle att svara på vad man som patient anser är viktigast i en behandlingsallians utan att förknippa det med sin specifika behandlare tillfogades även en ny mer neutral fråga. Utsagorna har kategoriserats på samma sätt som behandlarnas. Svaren på patienternas tilläggsfråga sammanföll till väldigt stor del med svaren på frågan om det positiva i behandlingsalliansen. Det som ändå skiljde ut sig på den frågan redovisas sist. 58

60 POSITIVT ENLIGT PATIENTERNA En samtalspartner som kan ge råd, stöd och uppmuntran Det som patienterna först och främst lyfte fram som positivt i behandlingsalliansen var behandlaren som samtalspartner och någon som kan erbjuda råd, stöd och uppmuntran. Samtalspartner i bemärkelsen som någon att prata med, eller någon att prata om sina problem och bekymmer med. Som en patient uttrycker det; att det är viktigt att behandlaren är en bra lyssnare men också kommer med råd och uppmuntran. Ord som användes för att beskriva behandlingsalliansen var bland annat pålitlighet, förtroende, förståelse, hjälpsamhet, samförstånd och trygghet. Att behandlare och annan personal finns där när de behövs påtalades som mycket viktigt. Att vi kan snacka öppet om olika problem och bekymmer jag kan ha t.ex. Stort förtroende i smått och stort. Dom är alltid där när de behövs. Jag känner mig trygg att jag kan få hjälp när jag behöver. Patienterna tog upp vikten av uppmuntran och peppning. I flera svar beskrevs behandlingsalliansen som en trygghet. Behandlaren beskrevs i termer av stöttepelare, kompass och bollplank. Att jag får ventilera. Att hon ger mig stöd. Att hon peppar mig. Jag känner mig trygg. Det är som en stöttepelare. Det betyder allt för mig. Hon är min kompass. Kontaktpersonen som viktigt bollplank. Kompetens Patientsvaren innehåller även kommentarer om behandlarnas kompetens. Lång erfarenhet utöver den formella kompetensen beskrivs av en patient som en förutsättning för att öppna sig för behandlaren. Välutbildad, kan yrket. Att hon är kompetent. Jag märker skillnad mellan den personal som har den formella kompetensen och den långa erfarenheten och den personal som inte har det. Där kan jag vara mig själv och prata om komplexa frågor. Kontinuitet Tillgänglighet och kontinuitet var de centrala begreppen i utformandet av SLÖP-modellen. Nyss redogjordes för uppfattningar om tillgängliga behandlare och tillgänglig vård. Man tog i svaren även upp kontinuitet som positivt i behandlingsalliansen. Kontinuitet definierades då som att träffa samma personer över tid. Även teamarbete lyftes fram som något positivt. Att man lär känna varandra så bra som möjligt. Kontinuitet! Det är bra att ni arbetar i team. Att jag fått ha samma läkare och samma team i åtta år, det vill säga hela min tid som patient i psykiatrin. Att jag fått gå i samtalsterapi hos en psykolog. 59

61 NEGATIVT ENLIGT PATIENTERNA Liksom behandlarna ger patienterna färre svar på frågan om vad man anser vara negativt i behandlingsalliansen. Samma typ av svar förekommer, som exempelvis Inga, Finns inga och Jag hittar inga negativa sidor i ungefär hälften av patientsvaren. Två kategorier av negativa aspekter kan dock urskiljas i de svar som finns. För lite tid Att man som patient upplever att behandlaren har för lite tid för att träffas, att man skulle ha önskat att träffa sin behandlare oftare som att av och till är det svårt att få träffa henne. Hinner inte se henne så ofta som jag kanske hade velat. Risk för förlust etc. Den andra kategorin innehåller svar som på något sätt är förknippade med risk för förlust som exempelvis att behandlaren ska råka ut för något eller oro för den dagen behandlaren dör. På frågan om vad som är viktigast i en behandlingsallians var ett svar att hon inte försvinner vilket rimmar med dessa svar. VIKTIGAST ENLIGT PATIENTERNA: Svaren på den mer neutrala frågan Vad tycker du är viktigast i kontakt med en behandlare/ kontaktperson? sammanfaller som tidigare nämnts till stor del med svaren på vad patienterna angett som positivt. Samma kategorier berördes i dessa svar. Svaren kunde vara: att aldrig svika, att prata, att hon inte försvinner och allt. Det är viktigt att få tid att prata. Tid för samtal är det viktigaste av allt. Att bli trodd på sitt ord Att förståelsen från behandlarens sida är viktig har redan synts i svaren. Något som uttalades tydligare i den mer neutrala behandlingsfrågan var vikten av att bli trodd på sitt ord. Att bli trodd på mitt ord och att INTE bli nedlåtande behandlad, att behandlaren/ kontaktpersonen inte bagatelliserar mina problem. Tabell 8. Tabell med behandlare och patienters uppfattningar om behandlingsalliansen Positivt i behandlingsalliansen Negativt i behandlingsalliansen Behandlare Patienter Behandlare Patienter Kontakt Behandlaren som stöd Att tiden inte räcker till För lite tid Samarbete/ Pålitlighet/ Att inte nå fram eller bli Risk för förlust Ömsesidighet Förtroende avvisad Att nå patienten/ få ge/ Möjlighet till samtal Maktlöshet och Att inte bli trodd att patienten tar emot otillräcklighet En relation som kan växla Behandlarkontinuitet Svårigheter att förstå patienten Utmanande och stimulerande arbete Behandlarens kompetens Att behöva förhålla sig till olika skeden Att bli förstådd Krävande arbete Att bli trodd Att inte nå fram eller bli avvisad 60

62 6.3 DISKUTERANDE SAMMANFATTNING OM BEHANDLINGSINNEHÅLL Innan diskussionen med de beskrivningar av behandlingsalliansen som gjorts av behandlare och patienter i HAS-formulärets fria frågor. Därefter diskuteras patienternas uppfattningar om SLÖP-modellens behandlingsinnehåll utifrån de övergripande kategorierna miljö, trygghet, mötet och människovärde som också visas i följande figur. Tabell 9. Teman ur patientperspektiv fokusgrupper, intervjuer och HAS-frågor Kategorier Miljön Trygghet Mötet Människovärde Uppfattningar Liten avdelning Tillgänglig vård Att känna sig Att bli trodd sedd/ lyssnad på /respekterad Att känna gemenskap Behandlarkontinuitet Vikten av samtal Frihetsberövandets påverkan Större frihet än Behandlaren som Samförstånd/ i traditionell stöd Ömsesidighet slutenvård Uppsökande Behandlarens Pålitlighet/ personal kompetens Förtroende Möjligheter till Att ha en tillhörighet aktivitet Tillräcklig information Tillräckligt med tid Samstämmighet om det positiva i behandlingsalliansen För behandlarna är kontakt med patienten är det centrala i behandlingsalliansen. Som positivt tog man bland annat upp sådant som att patienten kommer på utsatta tider och tar emot behandling. För patienterna var det viktigt att behandlare och annan personal finns där när de behövs. Dessa utsagor svarar väl emot varandra. Det finns en samstämmighet i behandlares och patienters beskrivningar av positiva behandlingsallianser. Liknande ord används som t.ex. trygghet, förtroende och samförstånd/samarbete. Att bli förstådd och även trodd som patient lyftes fram som särskilt viktigt. Några behandlare nämnde just ickeförståelse som ett problem i kontakt med patienten när psykossymptom, som exempelvis paranoia eller vanföreställningar, dominerar patientens förståelse av omvärlden. Patienterna tog upp kvalitéer som att behandlaren är en bra lyssnare och ger uppmuntran och peppning. Behandlare omnämns som stöttepelare, kompass och bollplank. Det vill säga någon man kan luta sig mot, ta ut riktning med och testa tankar och planer på. Patienternas uppfattningar stämmer också väl med behandlaregenskaper såsom att vara förstående, stödjande och visa intresse som konstaterats viktiga i behandlingsallians (Denhov 2007). Ett utmanande behandlingsarbete I svaren syns också ett ideal om hur man som behandlare önskar att få arbeta och vad man försöker uppnå genom behandlingsarbetet. Andra aspekter av behandlingsarbetet som syns i svaren är att inte lyckas nå patienten eller till och med blir aktivt avvisad. Att behandlingsarbetet kan innebära att man som behandlare inte alltid riktigt veta vad man ska möta härnäst. Tålamod samt en balans mellan att driva på och inte ta över för mycket påtalades som viktigt i behandlarnas svar. Arbetet kan ge behandlaren stimulans och utmaning men även vara slitande och krävande. Positivt utmanande respektive negativt utmanande som en behandlare uttryckte det. 61

63 Kompetens genom kontinuitet Kontinuitet och kompetens nämndes av både patienternas och behandlare. En patient tog upp att formell kompetens kombinerat med lång erfarenhet gjorde det lättare att ta upp komplexa frågor. Tidens betydelse togs upp på olika sätt. Att det kan behövas lång tid för att bygga en kontakt som räcker till förändringsarbete lyftes fram av behandlarna. En yttre faktor som påverkar är om det finns tillräckligt med tid för behandlingsarbetet. För lite tid till behandlingen var en negativ faktor som både behandlare och patienter påtalade. En olikhet mellan patientsvaren och behandlarsvaren är att behandlarnas beskrivningar är mer målinriktade och tydligare innehåller ett framtidsperspektiv. Ytterligare exempel på hur språket används är exempel i patientintervjuer där man uttrycker sig genom läkartermer såsom Jag har kommit längre i min sjukdomsinsikt. Detta fenomen var även påtagligt i en tidigare undersökning av hur problem beskrevs av personer med psykosproblematik samt professionella. De professionella använde sig då av ett professionellt språk medan personerna med egen erfarenhet av psykos skiftade mellan det professionella språket och mer vardagsorienterade begrepp (Söderlund 2006). Uppsökande och tillgänglig personal I patientuppfattningarna av SLÖP-modellen ges miljön stor betydelse. Betydelsen av en slutenvårdsmiljö där småskaligheten uppgavs bidra till en trygg och överblickbar miljö för patienten benämndes särskilt. Den geografiska närheten lyftes fram som en fördel och patienterna beskrev i huvudsak att personalen på SLÖP-avdelningarna funnits tillgängliga för samtal och information. Personalen beskrevs också som aktivt uppsökande till skillnad mot hur personal i traditionell slutenvård i regel har möjlighet att vara. Patienterna tog även upp att slutenvård på SLÖP innebar en större frihet men även andra krav på en som patient. I materialet gavs flera exempel på en vårdmiljö där man kunnat möta patienters behov i olika skeden. De intervjuade patienterna beskrev en trygghet med personal och medpatienter under inläggning i SLÖP-slutenvård. Vid öppenvårdskontakt beskrevs tillgänglighet till behandlare som en trygghet. Att det finns en person att direkt vända sig till vid behov av stöd eller slutenvårdsinläggning beskrevs som värdefullt. Kontinuitet och kontinuitetsbrott Flera patienter tog i intervjuerna upp fördelen med att samma personal arbetar i både slutenoch öppenvård. Man fick träffa samma människor som man hade kontakt med. De egna enkätundersökningar man kontinuerligt haft från start på PVÖ har, även de, visat att inneliggande patienter uppfattat det som en fördel att öppenvårdsbehandlarna finns i samma hus. Vikten av kontinuitet bekräftades ytterligare genom de olika former av kontinuitetsbrott som nämndes av patienterna. Att som patient känna tillhörighet i kontakt med SLÖP-enheten nämndes som positivt. Ytterligare en viktig faktor beträffande att känna trygghet med den egna behandlingen är att få tillräcklig information. Detta gällde främst medicinering, biverkningar och besked om längd på inläggning. I fokusgrupperna framkom att patienterna uppfattade att delaktigheten i den egna behandlingen var ett område som kunde förbättras på SLÖP-enheterna. Bemötande och samtal Vikten av ett respektfullt bemötande var central i patientbeskrivningarna. Möjligheterna till detta beskrevs som möjligt på SLÖP-enheterna även om det också påpekades att både bra och dålig personal finns i alla vårdsammanhang. I de olika undersökningarna betonade patienterna vikten av samtal och innefattar både vanliga vardagssamtal som professionella samtal. Som en patient uttryckte det så är samtal ett sätt att lära känna sig själv, få ledning på vägen och lättare förstår sitt sammanhang. Förutom samtal med personal nämndes även 62

64 samtal medpatienter emellan som positivt och lättare på de små SLÖP-avdelningarna. Patienter betonar att de vill bli trodda och respekterade i mötet med vården. Att behandlare och annan personal respekterar den verklighetsuppfattning man ger uttryck för och inte reducerar denna till enbart sjukdom togs upp som mycket viktigt. Något som man menade även påverkar förtroendet för behandlaren. Både samtalens betydelse och vikten av de professionellas bemötande bekräftas i en studie om sociala relationers betydelse för återhämtning. Professionella i psykiatri hade där en viktig roll i återhämtningen. I studien gjordes en distinktion av deltagarna mellan hjälpande och skadliga relationer med personalen och dessa karaktäriserades ofta av att man pratade om personalens karaktärsdrag (Schön 2009). Även i vårt material beskrev patienter sina behandlare i termer av bra människa, snäll, förstående etc. Även i behandlarsvaren benämns karaktärsdrag om patienterna som exempelvis trevlig ung man. Personalens förhållningssätt och bemötande har för övrigt alltid skattats högt i de egna enkätundersökningar PVÖ haft sedan På SLÖP-enheterna förekommer både frivillig vård och tvångsvård. Att hanteringen av tvångsvård är av betydelse för patienten framkom i materialet liksom att själva frihetsberövandet påverkar avdelningsvistelsen även om man är nöjd med vården i övrigt. Slutligen en reflektion kring bemötande och möte. I de återkommande analyser som gjorts av patientperspektivet utifrån de olika undersökningarnas data kan man se att bemötandet beskrivs i en viss ordning. Detta kan väl sägas överensstämma med vanligt sunt förnuft men vi vill ändå lyfta fram detta som en bild för hur vi uppfattar att patienterna beskriver ett levande möte. Tabell 10. Teman ur patientperspektiv Mötet Att känna sig sedd - Att känna sig lyssnad på Människovärde Att bli trodd Att bli respekterad 63

65 Del 2 64

66 65

67 7. Inledning I rapportens första del belystes SLÖP-modellen organisatoriskt genom patienters, medarbetares och vårdgrannars uppfattningar om modellen. Behandlingsinnehåll och förutsättningar för dessa integrerade sluten- och öppenvårdsenheter studerades för att få en uppfattning om kontinuitet och tillgänglighet, vilket var grundtanken med integrationen. Beskrivningen av organisationsformen i Del 1 blir en bakgrund att relatera kvantitativa data i Del 2 till. I denna del redovisas i huvudsak kvantitativa data om vårdtider, behandlingsinnehåll och behandlingseffekt. Under utvärderingens gång har data beträffande SLÖPenheternas vårdvägar, vårdtider och behandlingsinnehåll insamlats. Dessa data har då behov uppstått kompletterats med data från verksamhetens ordinarie patientadministrativa system. SLÖP-utvärderingen har en bred ansats där många olika områden innefattas. I Del 2 berörs utfallsmått som tvångsvård, återinläggningar, behandlingsallians, livskvalitet och sysselsättning. Denna del inleds med en översiktlig genomgång av olika områden kopplade till psykosvård i syfte att ha detta att relatera resultaten till. I genomgången berörs även kön, ålder och nationalitet kopplat till psykiatri och psykosvård. 7.1 Definitioner Begreppet slutenvård används omväxlande med heldygnsvård och avser samma sak, dvs. inläggning. Som vi redan nämnt i Del 1 används begreppet traditionell där syftet är att skilja integrerad slutenvård från den vanligaste formen av slutenvård. I direkta hänvisningar till verksamhetens egna renodlade slutenvårdsavdelningar belägna på Östra sjukhuset så kan dessa även benämnas som ordinarie slutenvård. För att reda ut den begreppsförvirring som nog kan uppstå angående redovisandet av data från mätåret så används ordet inneliggande när det handlar om alla vårdtillfällen under mätåret. De personer av de inneliggande som tackat ja till att vara med i effektundersökningen benämns som deltagare. Det sista uppföljningstillfället benämns i texten oftast som tolvmånadersuppföljning men även ibland för ettårsuppföljning. 7.2 Ett urval av aktuell forskning och kartläggningar Denna utvärdering berör många olika områden vilket medför att fördjupning av varje område inte är möjlig. I avsnittet görs nedslag i aktuell forskning i syfte att ge en bakgrund till de resultat från SLÖP-utvärderingens kartläggning av behandlingsinnehåll och undersökning av behandlingseffekter som presenteras därefter. Om vårdapparaten På senare tid har flera stora kartläggningar av den psykiatriska vården genomförts i Sverige. Exempelvis Socialstyrelsens undersökningar av tvångsvårdens innehåll genom en endagsinventering (2009) och innehållet i den psykiatriska öppenvården (2010) genom jämförelser och utvärdering. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gjorde dessutom en kartläggning av heldygnsvården under året (2010). Enligt SKL (2010) fanns i Sveriges landsting och regioner en samstämmig uppfattning om behovet av intensiva öppenvårdsinsatser och möjlighet till flexibla lösningar med svikt- och utslussningsplatser. Bakgrunden är vetskapen om att ett bra samarbete mellan slutenvård och öppenvård i psykiatrin minskar antal inläggningar. 66

68 En förutsättning för en välfungerande psykiatrisk heldygnsvård är att den finns i en organisation som möjliggör integrerade arbetsformer och nära samarbete med den psykiatriska öppenvården och kommunens socialtjänst (s.5) Man konstaterade också att det behövs en kompetensförstärkning inom psykiatrisk slutenvård i Sverige (SKL 2010). Alternativ till traditionell slutenvård I modern psykiatrisk vård betraktas ofta den slutna vården som det mest problematiska området. Både patienter och professionella har efterlyst lugnare och vänligare miljö, mer frihet, mindre tvång och ett mindre distanserat förhållningssätt mellan personal och patienter (Tansella 2010), vilket även överensstämmer med resultatet av patient- och medarbetarperspektiven i denna rapports första del. Kvinnliga patienter har i större utsträckning uppgett att de känt sig utsatta på traditionella avdelningar (Schön 2010, Tansella 2010). Detta behov av att förbättra akut psykiatrisk slutenvård grundas, utöver patienters, professionellas och anhörigas behov, även på ekonomiska behov. Alternativ till slutenvård på sjukhus har därför uppmuntrats i många europeiska länder och USA. Dessa vårdalternativ har oftast färre sängplatser, mer hemlik miljö, mindre formella medarbetare, kortare inläggningstider och ibland mer specifika vårdmodeller (Tansella 2010). I England genomfördes nyligen en nationell kartläggning av alternativ till traditionell slutenvård där man fann 131 vårdenheter. Dessa kategoriserade sedan utifrån om de drevs inom psykiatrisk hälso- och sjukvård eller i kommunal regi. Endast en minoritet av vårdenheterna inkluderade tvångsvårdade patienter i sin vård. Typiska kännetecken för sådana alternativ som drevs inom psykiatri var: få sängplatser, att enheterna var olåsta och inte såg ut som sjukvårdsinrättningar från utsidan samt att man inte delade samma premisser som de traditionella avdelningarna inom samma verksamhet (Johnsson 2009). Tvångsvård Som psykiatrisk patient är man alltid i beroendeställning vilket naturligtvis är speciellt framträdande i tvångsvård. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) reglerar hur all hälso- och sjukvård ska utföras på ett respektfullt sätt med hänsyn till patientens självbestämmande och integritet. HSL gäller även för personer som vårdas enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT). LPT ska betraktas som undantagsregler till HSL vilket innebär att vård under tvång samt tvångsåtgärder ska utföras respektfullt samt att självbestämmande och integritet ska beaktas så långt det är möjligt. Tvångsvård kan bara utföras när en person lider av allvarlig psykisk störning och det finns behov av vård på sjukhus och att patienten motsätter sig vården. Under frivillig vård kan man som patient under vissa förutsättningar föras över till tvångsvård. Förutom de nyss nämnda förutsättningarna måste det vid en sådan konvertering från frivillig vård till tvångsvård befaras att patienten på grund av sin psykiska störning kan komma att skada sig själv eller någon annan. Det tillägget finns för att patienter inte ska låta bli att söka sig till psykiatrisk vård frivilligt på grund av rädsla för tvångsvård. I Sverige upptas nästan hälften av alla vårdplatser inom psykiatri i nuläget av tvångsvårdade patienter (Socialstyrelsen 2009). Internationellt sett så har man börjat uppmärksamma att det finns olikheter kring tvångsvård i olika länder trots liknande lagstiftning. Sedan mitten av talet finns EUNOMIA-studien, ett stort samarbete mellan 11 europeiska länder där Sverige är med. Det samarbetet är det första där man försöker samordna praktiska rutiner och utveckla gemensamma kliniska riktlinjer för en god tvångsvård. Psykiatrisk vård behöver förbättras både beträffande vårdinnehåll för frihetsberövade personer och samarbete mellan de vårdgivare en tvångsvårdad person är beroende av. Patienters delaktighet i och nöjdhet med innehåll och utförande av tvångsvård är också ett område som behöver utvecklas ytterligare 67

69 (Fiorillo 2010). Patienters upplevelser av frihetsberövande är ytterligare ett område som börjat uppmärksammas alltmer i forskning. Resultat av sådan forskning har visat att patienters upplevelser av tvång inte alltid är kopplat till om de vårdas frivilligt eller är frihetsberövade. Upplevelsen av tvång var kopplad till uppfattningen om rättvisa (i den aktuella situationen) och om man upplevde sig få ett respektfullt bemötande eller inte (Jaeger 2010). Tvångsvårdade patienter löper större risk att återinläggas med tvång än frivilligt vårdade patienter. I England genomfördes en stor, nationell studie där personer som tvångsvårdats (n=1570) följdes upp. De som var nöjda med sin vård den första veckan uppvisade bättre utfall efter ett år. För de som var mindre nöjda med vården den första veckan var sannolikheten större att de tvångsvårdades inom ett år. Diagnosgrupp eller symptomnivå hade inget samband med utfallet. Patienter med socialbidrag och de som levde med andra hade högre grad av tvångsinläggningar. De som bodde ensamma återinlades däremot inte med tvång i samma omfattning. Man undersökte i efterhand hur dessa personer uppfattat den första tvångsvårdsinläggningen. De ensamboende tyckte i högre grad att tvånget var berättigat. Detta tolkade författarna som att återfall lättare upptäcks för de som bor med andra och kan leda till mer konflikter i den situationen. Att ensamboende hade en mer positiv syn på tvångsvårdstillfället kopplades man till att de uppskattade sällskap och socialt stöd under och efter sjukhusvistelsen (Priebe 2009). I Socialstyrelsens senaste nationella kartläggning av psykiatri uppgavs att över hälften av öppenvårdspatienterna hade erfarenhet av slutenvård och hälften av dessa vid något tillfälle tvångsvårdats (Socialstyrelsen 2010b). Olika sätt att mäta psykosvård Exempel på andra utfallsmått utöver förändringar i symptom och funktion är återinläggningar och mått såsom livskvalitet och behandlingsallians. De senare mäts ofta via självskattningar. Resultat av självskattningsinstrument har alltmer kommit att användas i vård av psykiatriska tillstånd och har bland annat kunnat förutsäga konsumtion av psykiatrisk vård. Utvecklingen av sådana instrument har dock varit mycket mer begränsad för patienter med psykostillstånd än för patienter med depression eller ångesttillstånd. En anledning till detta kan vara att man som psykospatient inte tas på allvar på grund av de föreställningar som finns om psykos. Enligt vissa håller denna misstro mot håller på att övervinnas (McCabe 2007, Burns 2007a). Självskattningar brukar benämnas som subjektiva skattningar medan skattningar utförda av professionella kallas objektiva skattningar. Återinläggningar I studier om psykosvård är återinläggning ett vanligt förekommande utfallsmått på behandling. Att onödiga inläggningar bör undvikas är också något som både patienter och professionella är överens om. Vissa forskare menar att återinläggning är ett bättre (mer konsistent) mått än symptom, funktion och livskvalitet. Det finns dock kritik mot att det som mått inte tar hänsyn till skillnader för olika former av hälso- och sjukvård då kriterier och praxis för hur man använder sig av inläggningar kan skifta (Burns 2007b). Att använda sig av återinläggning som mått på behandlingsutfall kan då vara komplicerat. Det har också funnits ett antagande där återinläggning likställts med återfall. Dock har det på senare år börjat utvecklas metoder för att börja skilja dessa begrepp åt. Något som visat sig minska både återfall i psykos och återinläggningar är förbättrad kontinuitet. På senare år har studier kommit där hanterandet av återfall fokuseras istället för förhindrandet av dem. I de fallen visar minskning av återinläggningar att man hanterat återfall mer effektivt (Burns 2007b). I England gjordes i mitten av 2000-talet en stor nationell satsning på särskilda team för att bemöta kriser (Crisis Resolution Teams) vilket visade sig påtagligt minska antalet inläggningar. Innan teamen infördes var andelen återinläggningar 68

70 71% och efter införandet av dessa var andelen 49% (Johnsson 2005). Två av indikatorerna som utvecklats för att bättre kunna bedöma kvaliteten inom svensk psykiatrisk vård rör mätning av just återinläggningar. Återinskrivning inom en månad tolkas då som att patienten skrivits ut för tidigt från slutenvård och återinskrivning inom tre eller sex månader tänker man visar mer på kvalitet i öppenvård och socialtjänst (Socialstyrelsen 2010a, 2010b). Livskvalitet Färre symptom kopplas ofta till ökad livskvalitet. Relationen till socialt nätverk har i studier visat ännu större samband med upplevd livskvalitet än exempelvis symptom (Priebe , Björkman 2002, 2005). I en femårsuppföljning av vård för nyinsjuknade i psykos korrelerade livskvaliteten mindre med psykopatologi och mer med självkänslan hos deltagarna (Thorup 2010). Det finns även studier som pekar på att diagnos/psykopatologi haft liten betydelse för upplevd livskvalitet där exempelvis patienter med förstämnings- och ångestdiagnoser upplevde sämre livskvalitet än de med schizofreni och andra diagnoser (Eklund 2009). Starkt samband mellan att ha en sysselsättning som man är nöjd med och upplevd livskvalitet har påvisats (Eklund 2009). Behandlingsallians Behandlingsallians har i studier kopplats till våld under vårdtid, livskvalitet, slutenvårdskonsumtion, arbetssituation samt behandlingsutfall beträffande symptom och funktion (Denhov 2007). Även samband mellan skattning av behandlingsallians och skattning av livskvalitet har påvisats. I forskning om behandlingsallians har det konstaterats att kvaliteten av alliansen påverkar utfallet av behandling och dess påverkan är likartad oavsett vilken slags behandling det gäller, även farmakologisk behandling. Få samband med diagnoser eller diagnosgrupper kunnat påvisas i studier om allians i psykiatrisk vård. Huruvida patienter med svåra tillstånd skulle ha svårare att etablera behandlingsallians än andra eller inte finns det olika uppfattningar om (Johansson 2006). I en studie jämfördes behandlingsallians-skattning mellan olika patientgrupper. Tre av grupperna var psykospatienter; förstagångssökande, inlagda och utskrivna. I alla patientgrupper fanns ett starkt statistiskt samband mellan objektiv symptomskattning och lägre skattad behandlingsallians utom för de inlagda psykospatienterna (McCabe 2003). Patientskattningar har visat sig kunnat förutsäga behandlingsutfall bättre än behandlarskattningar (McCabe 2003, Johansson 2006). Man har dock funnit samband mellan alliansskattning och interpersonell sensivitet samt tidigt avbrytande av behandling. Tidigt avhopp förutsades då av låg hjälpande allians och låg ålder. Slutsatsen som drogs av detta var att de viktigaste patientfaktorerna för att etablera en hjälpande allians och för att förebygga tidiga avhopp är de som har med interpersonella processer att göra. Detta innebär också att behandlarnas mottaglighet för dessa klientfaktorer är av avgörande betydelse (Johansson 2006). Vid en jämförelse av behandlingsallians för nya och etablerade patienter fann man en signifikant lägre grad av återinläggningar hos de yngre med positiv behandlingsallians (Fakhoury 2007). Sociodemografiska variabler I Del 1 nämndes Socialstyrelsens God vård som handlar om kvalitet och patientsäkerhet för all hälso- och sjukvård. Förutom patientfokuserad vård har man där uppmärksammat kvalitetsaspekter som kunskapsbaserad, säker, effektiv och jämlik vård och samtliga har sedan utvecklats vidare i förhållande till psykiatrisk vård. Man arbetar på nationell nivå för att hitta sätt för uppföljning av dessa områden via olika kvalitetsindikatorer (Socialstyrelsen 2010a, 2010b). I området jämlik vård ingår bland annat geografi, kön och ålder som vi kommer att beröra i det följande. Att det finns skillnader mellan att vara man eller kvinna eller att vara ung eller äldre är inget konstigt i sig. I psykiatrisk vård liksom i uppfattningar om psykisk 69

71 ohälsa generellt kan det ibland finnas anledning att påminna om detta. Det kan vara lätt att glömma de sociala sammanhangen när det handlar om psykiatriska tillstånd. Risken finns för ett generaliserat tänkande kring psykostillstånd och därmed att de yttrar sig lika för alla. Kön Patienterna inom specialistpsykiatri är till störst del kvinnor och de använder sig i högre grad än män av psykiatrisk öppenvård. Inom psykosvård brukar dock männen dominera. I senaste nationella kartläggningen av öppenvårdspsykiatri hade 30% av männen och 15% av kvinnorna psykosdiagnoser. I en intern kartläggning här inom psykiatrin i Göteborg visade det sig att det tog längre tid för kvinnor att få schizofrenidiagnos än för män (Mathiasson 2010a). Konsumtion av tvångsvård generellt är däremot jämnt fördelat mellan könen. En stor del av de kvinnor som tvångsvårdas har barn, speciellt då kvinnor födda utanför Norden (Socialstyrelsen 2010b). Kvinnor med schizofreni och andra psykoser verkar återhämta sig snabbare och till en högre grad än män (Grossman 2006, Schön 2009). Det finns också skillnader i kvinnors och mäns återhämtningsprocesser vilket Schön (2009) i sin doktorsavhandling bland annat hänvisar till olika livsvillkor. För kvinnorna i hennes studie handlade återhämtningen om att återta kontrollen över identiteten och det var då viktigt att förstå och acceptera sig själv som en hel person. De underordnade sig inte hierarkiskt och förknippade psykiatrins slutenvård mer med hjälplöshet, skam och förtryck än med återhämtning. För männen var det centrala att skapa kontroll över sjukdomen och hindra återfall. Strategierna var att skaffa kunskap om sjukdomen genom professionella i psykiatrin och andra personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. Männen förhöll sig mer hierarkiskt inför psykiatri och läkare. De hade inte alls tillgång till stödjande nätverk i samma omfattning som kvinnorna i studien. Meningsskapande är betydelsefullt i återhämtningsprocessen och kvinnornas mer positiva meningsskapande kring sin psykiska ohälsa kan tänkas befrämja återhämtning medan processen för män tvärtom kan försvåras genom negativt meningsskapande (Schön 2009). Ålder I en kartläggning av den psykiatriska vården 2010 (Socialstyrelsen 2010b) påvisas en överrepresentation av unga personer och en underrepresentation av äldre personer inom psykiatrin. I specialistpsykiatri generellt är unga kvinnor särskilt överrepresenterade jämfört med befolkningen i övrigt. Medan övriga åldersgruppers vårdbehov ser ut att minska så ökar det för den yngre gruppen. -Unga vuxna I årsåldern görs många val i hur man vill leva sitt liv. I ett samhälle i ständig förändring ställs numera andra krav på unga än mot i tidigare generationer. Tidigare var identiteten mer fast, t.ex. genom att man oftast hade samma yrke livet igenom (Johansson 2002). En generation som det pratas om i massmedia på senare år är 80-talisterna. Enligt Fridolin präglas den här generationen av missmod, hopplöshet och rädsla för att inte lyckas. Detta innebär även att unga har en mer kritisk hållning vilket kan innebära en misstro mot hjälpsystemen i samhället (Fridolin 2009, Olin 2009). Kunskap saknas också om hur organisationer borde vara utformade för att passa den unga generationen (Olin 2006, 2009). Den unga gruppen har även ökat sin användning av slutenvård de senaste tio åren och då särskilt unga kvinnor. Socialstyrelsens rapporterar en oroande utveckling kring ungas psykiska ohälsa. I inventeringen av tvångsvård visade det sig att de unga under sin vårdtid oftast enbart fick medicinsk behandling. Socialstyrelsens bedömning är att en ändamålsenlig behandling bör innehålla ett flertal olika insatser och för unga ser man ett särskilt behov av att från början involvera familj och närstående (Socialstyrelsen 2009). 70

72 -Förstagångssökande/Nyinsjuknade i psykos Väntetiden för förstagångssökande för psykos är lång i psykiatrisk vård (Farooq 2009). För att möta de särskilda behov som finns vid nydebuterade tillstånd har det i en del europeiska länder skapats särskilda team för att bättre kunna komplettera traditionell vuxenpsykiatri (McGorry 2010). Psykiatri Östra har utifrån nationella, regionala och lokala riktlinjer också särskilda rutiner för att förstagångssökande ska erbjudas vård så smidigt och så snabbt som möjligt med en första kontakt inom 24 timmar. Gemensamma rutiner för alla enheter finns inom verksamheten. Lokala skillnader i mottagandet av unga förstagångssökande förekommer dock för att kunna möta de behov som finns i respektive område. Ett exempel på detta är att PNO s dubbla upptagningsområde och höga grad av förstagångssökande i området gjorde att man 2007 valde att organisera ett särskilt kristeam för förstagångssökande psykoser. Kristeamet har även som uppgift att aktivt slussa de patienter vidare som behöver annan psykiatrisk vård eller vård på annan nivå. Detta då det vid en intern kartläggning visat sig att unga personer i hög omfattning skickats mellan olika enheter istället för att erbjudas hjälp. PVÖ har också ett särskilt omhändertagande av förstagångssökande för psykos och de möts snabbt upp av representanter från de ordinarie teamen. -Äldre Även äldres psykiska ohälsa är ett eftersatt område vilket Socialstyrelsen också uppmärksammat (Socialstyrelsen 2008). Här är problemet främst att det inte finns någon som tar ett samlat ansvar för äldre som ofta är beroende av flera vårdgivare såsom psykiatri, äldreomsorg och primärvård. Äldregruppen är, som vi sett tidigare, nationellt sett underrepresenterad i specialistpsykiatrin. Man uppmärksammar särskilt läkemedelsanvändningen hos de äldre där användande av samt långvarigt bruk av sömnmedel anges som särskilda indikatorer som bör följas upp (Socialstyrelsen 2010a, 2010b). Äldre patienter kan också vara i större behov av särskilda omvårdnadsinsatser (Socialstyrelsen 2010b) och ha en annan symptombild än yngre personer samt vara mer drabbade av kroppsliga sjukdomar (SKL 2010). Nationalitet Utlandsfödda personer är inte överrepresenterade inom psykiatrisk öppenvård (Socialstyrelsen 2010b). Däremot har andelen utlandsfödda personer ökat i slutenvård och tvångsvård. (Socialstyrelsen 2009). I en registerstudie från Karolinska Institutet (där 4,5 miljoner personer följdes i två år) framkom en ökad risk för inläggning pga. psykos, affektiv sjukdom eller neuros för ett flertal invandrargrupper jämfört med den svenska kontrollgruppen. Låg inkomst och att vara ensamstående ökade risken för psykiatrisk inläggning generellt sett. För männen hade demografiska och socioekonomiska faktorer en större inverkan på risken för inläggning än för kvinnorna (Westman 2006). Utlandsfödda patienter har oftare barn än andra patienter. Man har i Sverige uppmärksammat att patienter födda utanför Norden med psykosdiagnoser under inläggning i tvångsvård har betydligt kortare vårdtider än infödda svenskar. Socialstyrelsen betonar utifrån detta att det särskilt behöver undersökas om sjukhusvård och socialtjänstinsatser verkligen ges i tillräcklig omfattning för dessa personer (Socialstyrelsen 2009). I en studie där man undersökte vad utlandsfödda önskade sig av psykosvård var det viktigaste att man fick tillgång till vård på samma villkor som svenskfödda med fokus på likheter istället för olikheter (Hultsjö 2009). I en brittisk studie undersökte man om minoritetsgrupper hade sämre erfarenheter än andra av psykiatrisk vård. Man kunde konstatera att etnicitet hade en mycket liten betydelse för upplevelsen (Raleigh 2007). När olika förklaringsmodeller till schizofreni undersöktes hos olika etniska grupper påverkade förklaringsmodellerna tillfredställelsen med behandling och relationen till de professionella (McCabe 2004). 71

73 8. DATA FÖR SLÖP-ENHETERNA Nedan presenteras vårddata rörande SLÖP-enheterna sedan utvärderingens start Inledningsvis data om kön och ålder för det totala antalet patienter med öppenvårdsbesök på SLÖP-enheterna som följs av samma data för de patienter som haft slutenvårdstillfällen på enheterna under den här tiden. PNO s upptagningsområde är de nordöstra stadsdelarna Gunnared, Lärjedalen, Bergsjön och Kortedala (ca invånare) och PVÖ s upptagningsområde är Göteborgs östra stadsdelar, Örgryte och Härlanda (ca invånare). 8.1 Öppenvårdsbesök I diagrammet nedan syns fördelningen utifrån kön och ålder för patienter med öppenvårdsbesök på SLÖP-enheterna under åren (Källa. Statistik_SU & HATproducerat/Håkan Mathiasson). Diagram 7. Könsfördelning för patienter med öppenvårdsbesök på PNO Procent Kvinnor Män Totalt 538 patienter Totalt 564 patienter Totalt 537 patienter Diagram 8. Könsfördelning 2007 för patienter med öppevårdsbesök på PVÖ Procent 30 Kvinnor Män Totalt 227 patienter Totalt 236 patienter Totalt 226 patienter 1 Enligt databasen Cognos hade PNO 539 öppenvårdsbesök under PVÖ hade 236 öppenvårdsbesök under

74 Könsfördelningen för det totala antalet vårdkontakter har varit densamma för respektive enhet de här åren. PNO har en större andel män och PVÖ har jämnt fördelat mellan könen. Som tidigare nämnts så dominerar annars kvinnorna beträffande totala antalet öppenvårdskontakter i Sverige där de står för två tredjedelar av besöken (Socialstyrelsen 2010b). Diagram 9. Åldersfördelning för patienter med öppenvårdsbesök på PNO Procent Diagram 10. Åldersfördelning för patienter med öppenvårdsbesök på PVÖ Procent I diagrammen ovan ser man att åldersfördelningen för det totala antalet patienter varit lika för båda SLÖP-enheterna. Den överrepresentation av åldersgruppen åringar som finns i psykiatrisk öppenvård generellt i landet syns inte på SLÖP-enheterna (den gruppen motsvarar 20% av totalbefolkningen). Däremot så har en större andel åringar kontakt med SLÖP-enheterna än vad som motsvaras i befolkningen. Ca 25 % av Sveriges befolkning är år och 35% av SLÖP-patienterna %-åringarna är ca 30 % av befolkningen men representerar 40-45% av SLÖP-patienterna. Beträffande den äldsta 73

75 åldersgruppen av patienterna så är den underrepresenterad mot befolkningen i allmänhet men något högre än vad man fann totalt i öppenvårdspsykiatrin i Socialstyrelsens kartläggning där endast 5% har insatser (Socialstyrelsen 2010b). 8.2 Slutenvårdskonsumtion I följande tabeller presenteras antal vårdtillfällen samt antal patienter under den här tiden samt diagram över kön och åldersgrupper för de patienter med slutenvårdskonsumtion. Observera att patientantalet är lägre än antalet vårdtillfällen då samma personer ibland vårdats flera gånger under året (Källa. Statistik_SU & HAT-producerat/Håkan Mathiason). Tabell 11. Antal slutenvårdstillfällen på SLÖP-enheterna PNO PVÖ Tabell 12. Antal patienter med slutenvårdstillfällen på SLÖP-enheterna PNO PVÖ Könsfördelningen var enligt följande: Diagram 11. Könsfördelning för patienter med slutenvårdstillfällen på PNO Procent Kvinnor Män Totalt 53 patienter Totalt 60 patienter Totalt 53 patienter 3 Enligt Cognos var slutenvårdstillfällen för 2010 för PNO 73 och för PVÖ

76 Diagram 12. Könsfördelning för patienter med slutenvårdstillfällen på PVÖ Procent Kvinnor Män Totalt 34 patienter Totalt 44 patienter Totalt 32 patienter Könsfördelningen för inneliggande patienter på PNO var ganska jämn 2007 och motsvarade fördelningen mellan män och kvinnor mer det totala antalet vårdkontakter. Totala antalet vårdkontakter fördelades jämnt mellan könen för PVÖ vårdades fler kvinnor än män i slutenvård på PVÖ vårdades fler män medan könsfördelningen 2009 är densamma som för totala antalet vårdkontakter. Diagram 13. Åldersfördelning för patienter med slutenvårdstillfällen på PNO Procent

77 Diagram 14. Åldersfördelning för patienter med slutenvårdstillfällen på PVÖ Procent I diagram 3 och 4 syns det att åldersfördelningen för totala antalet patienter med vårdkontakt var lika för både enheterna. I tabellerna ovan kan man se att patienter i den yngsta åldersgruppen varit inneliggande i större utsträckning på PNO än på PVÖ. Om man istället delar in patienterna i två åldersgrupper; en upp till 45 år och en från 46 år och uppåt, så har PNO de här tre åren haft något fler patienter äldre än 45 år (se diagram 3). Slutenvårdsplatserna har dock övervägande använts för personer upp till 45 år (60-67%). PVÖ har beträffande totala antalet vårdkontakter en jämn fördelning mellan patienter yngre än och äldre än 45 år motsvarade denna åldersfördelning användandet av vårdplatserna men 2008 och 2009 har även här den yngre åldersgruppen, de upp till 45 år, proportionellt fler slutenvårdstillfällen i enhetens slutenvård. Andel slutenvårdskonsumenter De flesta patienter på psykiatriska mottagningar konsumerar inte slutenvård vilket även gäller för våra integrerade SLÖP-enheter. Som vi kan se i tabellen ovan så hade 26% av SLÖPenheternas patienter slutenvårdstillfälle/n under år Tabell 13. Vårdkombinationer enhetsvis och totalt för SLÖP-enheterna år 2009 PNO PVÖ Totalt Antal % Antal % Antal % Endast öppenvård % Öppenvård och slutenvård % Totalt På PVÖ hade 28 % av patienterna vårdtillfällen i slutenvård och på PNO 25%. I syfte att kunna relatera denna siffra till något togs motsvarande siffra fram för samma år för den psykosmottagning utan egen slutenvård (PH) som finns inom verksamheten samt för en 76

78 allmänpsykiatrisk mottagning (PMG). På Psykosmottagningen Hisingen (PH) hade 22 % av patienterna slutenvårdstillfällen under 2009 och på Psykiatrisk mottagning Gamlestaden (PMG) var motsvarande siffra 13% (Källa. Statistik_SU & HAT-producerat/Håkan Mathiason). 8.3 Andra data för SLÖP-enheterna Minderåriga barn Sedan något år inventerar kuratorerna på SLÖP-enheterna varje år hur många minderåriga barn patienterna i deras respektive team har. Detta då psykiatrin historiskt sett arbetat individfokuserat och ofta glömt bort de närstående. Det kan finnas behov av särskilda stödinsatser när det finns barn med i bilden och på senare tid har även barnens rättigheter skärpts i lagstiftning. Vid senaste inventeringen våren 2010 var 66 av patienterna på PNO (12%) föräldrar till 117 barn under 18 år. Av de barnen bodde 88 av barnen med den förälder med vårdkontakt med PNO. Av PVÖ-patienterna så var 28 av dem (12%) föräldrar till 21 minderåriga barn. 14 av barnen bodde med föräldern. Tolkbehov Andelen utlandsfödda skiljer sig markant mellan de två SLÖP-enheternas upptagningsområden. Detta syns i hur man behöver använda sig av tolk i behandlingen. PNO har under 2009 använt tolk vid 440 behandlingstillfällen för 21 olika språk. PVÖ s tolkanvändning har handlat om 51 tillfällen på 5 olika språk. Hot & Våld När man internt på Psykiatri Östra genom en enkätundersökning 2009 kartlade förekomst av hot och våld var resultatet följande för medarbetare på SLÖP-enheterna, på öppenvårdmottagningar och på slutenvårdsenheter. Medarbetarna har angett om de varit utsatta för olika slags hot- och våldsituationer de senaste två åren. Tabell 14. Andel i % av medarbetare utsatta för hot & våld 2009 SLÖP Öppenvård Slutenvård Verbala övergrepp Hot om våld Våld Suicid eller annat självskadehot % av SLÖP-medarbetare hade de senaste två åren varit utsatta för verbala övergrepp, 35% hade utsatts för hot om våld, 14 % hade varit utsatta för våld och 70 % för suicid eller annat självskadehot (Lindén 2009). Tyvärr går det inte att utläsa om de verbala övergreppen har skett i SLÖP-enheternas sluten- eller öppenvård vilket hade varit intressanta data i utvärdering av integrerad vård i förhållande till traditionell vård. Vårdplatskostnader Den genomsnittliga dygnskostnaden för Sahlgrenska Universitetssjukhusets SLÖP- enheter var 4970 kr under 2008 (det senaste år som det finns uppgifter tillgängliga för). Kostnaden för traditionell psykiatrisk heldygnsvård inom Sahlgrenskas psykosvård var under samma år 4811 kr/dygn. En vårdplats på SLÖP-enhet kostade således 159 kr eller 3,3% mer per dygn. En kostnad som bör relateras till eventuella skillnader i vårdform, behandlingsinnehåll och 77

79 resultat. En utökning till sju vårdplatser på PNO och PVÖ skulle sannolikt leda till att denna kostnadsdifferens elimineras eller utfaller till SLÖP-enheternas fördel. Exempel på lokal organisering inom SLÖP-verksamhet: Data från Kristeamet på PNO I SLÖP-utvärderingen redovisas i huvudsak data som belyser slutenvård. Vi vet nu mer om kön, ålder, nationalitet etc. för de patienter som vistats i SLÖP-enheternas slutenvård. Om den totala gruppen som använder sig av SLÖP-enheternas öppenvård och vilka insatser de får vet vi fortfarande för lite. Tidigare nämndes PNO s Kristeam, för förstagångssökande unga vuxna, som ett exempel där man på lokal nivå försöker möta de specifika behov som finns i upptagningsområdet. Avidentifierade data och behandlingsinsatser har dokumenterats sedan start vilket medför att SLÖP-utvärderingen även kunde få tillgång till viss data rörande insatser som ges i öppenvård i SLÖP-verksamhet. Diagram 15. Nationalitet för Kristeamets patienter (n= 63) Födda i Sverige Utrikes födda 2-generation: båda föräldrarna 2-generation: en förälder Vet ej I kommande Tabell 19 visas att andelen utlandsfödda som varit inneliggande på SLÖPenheterna väl motsvarar fördelningen i respektive upptagningsområde. Ovanstående diagram visar att den grupp som tagit del av kristeamets öppenvårdsinsatser bestått av en högre andel personer med utländsk bakgrund än vad som motsvaras procentuellt i området. Av kristeamspatienterna så var 59% var födda utomlands, 13% hade en eller två föräldrar födda utomlands, 22% var födda i Sverige och angående 6 % finns inga uppgifter. Sammanlagt så hade alltså minst 72% utländsk bakgrund. Detta ska jämföras med att ca. 45% är utlandsfödda i de aktuella stadsdelarna och 21% i Göteborg. Som kuriosa kan nämnas att andelen utlandsfödda av Kristeamets personal är 40%, vilket är en högre siffra än i PNO s övriga team. Av de 63 patienter som varit i kontakt med kristeamet har 68% haft familjeintervention i sin behandling. 52% har vårdats i slutenvård och 29% har vårdats under tvång någon gång sedan första kontakten. Slutenvård och tvångsvård har förekommit i ungefär samma omfattning oavsett nationalitet. 11% av kristeamets patienter har minderåriga barn. 78

80 79

81 9. UNDERSÖKNING AV ETT ÅRS INLÄGGNINGAR PÅ SLÖP 9.1 Inneliggande patienter Följande undersökning innefattar alla inläggningar under perioden på båda SLÖP-enheterna. Effektundersökningen av symptom, funktion, livskvalitet och behandlingsallians innefattar endast de patienter som valt att deltaga i studien. För dessa finns även uppföljningsdata. För att få mer kunskap om hur vi på SLÖP-enheterna använder den egna slutenvården har även övrig tillgänglig data rörande inläggningarna använts avidentifierat. I texten används termen inneliggande för att beskriva alla inläggningar eller personer som haft slutenvårdstillfälle/n på SLÖP-enheterna under mätperioden. De som tackat ja till att vara med i studien benämns i texten som deltagare. Dataanalys och statistiska test Vårddagar före och i SLÖP redovisas med både medelvärde och median samt standardavvikelse. I de fall test har gjorts vid dessa data så har Independent Samples t-test använts. Skillnader mellan tidpunkter har testats med Paired Samples t-test både beträffande behandlingsinnehåll och rörande vissa av skattningsinstrumenten i effektundersökningen med mättillfällen. Där det var fler än två mättillfällen användes flervägs variansanalys ANOVA som följdes upp av Student -Newman-Keuls Test. Data analyserades i SPSS, version 15,0 samt SAS, version 8,2. Tabell 15. Uppgifter om vårdtillfällen, deltagare etc. PVÖ PNO Totalt Antal vårdtillfällen Varav återinläggningar Antal personer Varav deltagare i studien Tabell 16. Demografiska data om inneliggande patienter (n=81) Ålder % -medelvärde 42 (19-73) -median 42 Åldersgrupper % år år år Kön % -män 56 -kvinnor 44 Tvångsvård 50 Diagnosgrupp % -Lf3&4 Schizofreni och Övriga psykotiska syndrom 85 -Övriga Lf-grupper 15 80

82 Diagnosgrupperingen nedan är gjord efter den sk. Lf-gruppering som skapats på uppdrag av Landstingsförbundet. Där har man grupperat diagnoser enligt både DSM IV och ICD-10 i 16 grupper. De diagnosgrupper som var aktuella på SLÖP-enheterna redovisas här. Tabell 17. Diagnos under inläggning enligt Lf-grupp Lf-grupp Gruppbeteckning PNO PVÖ Totalt Lf3 Schizofreni Lf4 Övriga psykotiska syndrom Lf5 Bipolära syndrom Lf6 Övriga förstämningssyndrom 1-1 Lf7 Ångestsyndrom 1-1 Lf12 Autismspektrumstörningar, Uppmärksamhetsstörningar och utvecklingsavvikelser Lf16 Andra tillstånd som kan vara 2-2 föremål för utredning och behandling/åtgärder Totalt Vårdvägar och vårdtider Kort historik över vårdplatssituationen i verksamheten Hösten 2006 flyttade Psykiatri Östra från Lillhagen till den nybyggda Psykiatrikliniken, PKhuset, på Östra sjukhuset. Psykossektionen hade vid flytt tre slutenvårdsenheter. Vårdplatsantalet per enhet begränsades till 14 vårdplatser från att tidigare varit 16 platser som ofta överbelagts. Vårdplatssituationen var under en tid sådan att psykossektionens slutenvårdsplatser till stor del användes för patienter från andra sektioner skedde också en organisatorisk förändring som innebar att psykossektionen lämnade 14 vårdplatser till den allmänpsykiatriska sektionen inom verksamheten. Användandet av SLÖP-enheternas slutenvårdsplatser kom i den situationen mer att handla om att ta emot icke utskrivningsbara patienter från PK-huset. SLÖP-enheternas målgrupp, Lf3 och Lf4 (i ovanstående Tabell 17) är också de som vården blir dyrast för på grund av en större andel inläggningar i slutenvård än för andra diagnosgrupper. Den genomsnittliga vårdkostnaden nationellt sett var 2008 högre än kronor per patient (Socialstyrelsen 2010b). Inom Sahlgrenska Universitetssjukhusets psykiatri stod dessa diagnosgrupper för 28% av kostnaderna men utgjorde 13% av det totala antalet patienter (Mathiasson 2009) Vårdvägar till SLÖP-slutenvård Vilka flyttas över och vilka skrivs in direkt? Tanken med SLÖP var att kunna skriva in patienter i ett tidigt skede direkt från hemmet. När sedan SLÖP-enheterna startade var den organisatoriska verkligheten en annan och vårdplatserna på SLÖP-enheterna kom att ingå i verksamhetens befintliga slutenvårdssystem. 81

83 Tabell 18. Direktinskrivna respektive överflyttade patienter på SLÖP-enheterna under mätåret PNO PVÖ Totalt Direktinskrivna 41% 48% 44% Överflyttade från annan avdelning 59% 52% 56% Skillnader mellan gruppen direktinskrivna och gruppen överflyttade Den direktinskrivna gruppen vårdades under vårdtillfället frivilligt i större omfattning (ca 80% av de direktinskrivna). Av de överflyttade vårdades endast 25% frivilligt. En majoritet av de direktinskrivna tillhörde de två äldsta åldersgrupperna, var alltså över 45 år (70%). Av de direktinskrivna var 70% över 45 år. De flesta åringarna som vårdats i SLÖP (75%) har inlett sin vård på PK-huset och senare flyttats över till SLÖP. De flesta småbarnsföräldrarna (drygt 80%) tillhörde den direktinskrivna gruppen. Fördelningen mellan kön, civilstånd och andel utlandsfödda är lika fördelat för direktinskrivna och överflyttade. Tabell 19. Nationalitet - utlandsfödda patienter på SLÖP-enheterna under mätåret PNO PVÖ Totalt Utlandsfödda 45% 14% 32% I socialstyrelsens senaste kartläggning av psykiatrisk öppenvård var ca 15% av patienter födda i annat land än Sverige (Socialstyrelsen 2010). I Göteborgs stad som helhet är 21% utlandsfödda. Andel utlandsfödda som varit inlagda i slutenvård under mätåret motsvarar väl andelen utlandsfödda i respektive upptagningsområde. För PNO s del är den siffran 43% och för PVÖ 12% (Göteborgs stadskansli, 2008). Medelvårdtiden för slutenvård på SLÖPenheterna under mätåret var 36 dagar. Den är beräknad på alla vårdtillfällen under den tiden. Då över hälften av de inneliggande i SLÖP började sina vårdtillfällen på annan avdelning är även den vårdtiden intressant i sammanhanget. Medelvårdtid på avdelning före SLÖP under samma vårdtillfälle var 27 dagar. I det följande kommer vi titta närmare på vårdtider för olika grupper för att få en bild av hur SLÖP-vårdplatserna använts under mätperioden. Tabell 20. Vårddagar på annan avdelning före SLÖP och i SLÖP (Vårdtid före SLÖP gäller de 56% av de inneliggande som inledde vården på annan avdelning) Enhet Vårdtid före SLÖP Vårdtid SLÖP Spann vårdtid SLÖP Medelvärde/Median Medelvärde/Median PNO 33/13 36/ PVÖ 18/12 37/ Totalt 27/13 36/ Antalet vårdplatser är desamma på båda enheterna men färre patienter delar på PVÖ s vårdplatser då upptagningsområdet är mindre (se Diagram 8 i Bilaga 2). Detta innebär att de PVÖ- patienter som inleder sin vård på annan avdelning snabbare kan överflyttas till SLÖPslutenvård än PNO-patienterna. Patienterna vårdades i genomsnitt lika länge på båda SLÖPenheterna och den totala vårdtiden var följaktligen längre på PNO. 82

84 Vi har även relaterat vårdtiderna till nedanstående undergrupper för att få ökad kunskap om hur SLÖP-enheterna används. Tabell 21. Vårddagar i SLÖP för direktinskrivna och överflyttade Vårdtid Medelvärde/Median Direktinskrivna 34/24 Överflyttade från annan avdelning 37/27 De överflyttade hade något längre vårdtider i SLÖP-slutenvård. Tabell 22. Vårddagar före och i SLÖP för män och kvinnor Kön Vårdtid före SLÖP Medelvärde/Median Vårdtid SLÖP/Totalt Medelvärde/Median Män 30/15 29/22 Kvinnor 22/8 45*/27 * Signifikant skillnad Männen vårdades i snitt 8 dagar längre på avdelning före SLÖP medan kvinnorna hade 15 dagar längre vårdtid i SLÖP. Tabell 23. Vårddagar före och i SLÖP för olika åldersgrupper Åldersgrupper Vårdtid före SLÖP Spann Vårdtid SLÖP Spann SLÖP Medelvärde/Median före SLÖP Medelvärde/Median / / / / / / / / Den åldersgrupp som vårdas längst både före och i SLÖP-slutenvård är åringarna. Den yngsta gruppen har kortast vårdtid före SLÖP men ungefär samma som de båda åldersgrupperna över 46 år. Tabell 24. Vårddagar före och i SLÖP för nationalitet Nationalitet Vårdtidföre SLÖP Medelvärde/Median Vårdtid SLÖP Medelvärde/Median Födda i Sverige 16/10 35/21 Födda i annat land 48*/23 38/27 * Signifikant skillnad 83

85 Under mätåret var det en signifikant skillnad beträffande vårddagar före SLÖP för utlandsfödda som vårdades mycket längre innan de kom till SLÖP-slutenvård. Medelvärden för vård i SLÖP var dock förhållandevis lika för båda grupperna. Tabell 25. Vårddagar före och i SLÖP för frivilligt vårdade och tvångsvårdade Vårdform Vårdtid före SLÖP Medelvärde/Median Vårdtid SLÖP Medelvärde/Median Frivilligt vårdade 38/20 34/22 Tvångsvårdade 22/11 40/29 Frivilligt vårdade vistades längre på annan avdelning före SLÖP-slutenvård än tvångsvårdade. Beträffande vårdtiden i SLÖP var det tvärtom, tvångsvårdade vistades lite längre i SLÖP. Tabell 26. Vårddagar före och i SLÖP för olika diagnosgrupper Diagnosgrupp enligt Lf-gruppering Vårddagar före SLÖP Medelvärde/Median Vårddagar SLÖP Medelvärde/Median Lf3 och Lf4: Schizofreni samt 27/13 33 övriga psykotiska syndrom Övriga Lf-grupper 27/12 53 Total 27/13 36 Som vi kan se i tabellerna ovan så var vårdtiderna avsevärt kortare för de diagnoser som SLÖP-enheterna är avsedda för (om man ser till medelvärdet). Sammanfattningsvis om vårdvägar och vårdtider Vi vet nu att drygt hälften av de inneliggande under mätåret vårdades på annan avdelning innan de kom till SLÖP-slutenvård och att åldersgruppen år hade längst vårdtider både före och i SLÖP-slutenvård. Män, utlandsfödda och frivilligt vårdade (om man går efter medelvärden av vårdtid) vårdades längre på avdelning innan de kom över till SLÖPenheterna. I SLÖP-slutenvård vårdades kvinnor, tvångsvårdade och patienter från övriga diagnosgrupper längst. Jämförelser mellan vårdtider mellan SLÖP-slutenvård och traditionell vård låter sig inte heller enkelt göras då det ingår i SLÖP- modellen att motivera till vård och att försöka nå patienten i ett tidigare skede. I det skedet kan både intensifierade öppenvårdsinsatser och/ eller inläggning i slutenvård vara ett alternativ. När inläggning används som behandlingsmetod på det sättet kan vårdtiden också bli längre. På HUGkliniken i Genève i Schweiz har man också integrerat sluten- och öppenvård. Man använder sig även där metodiskt av slutenvård. När unga förstagångssökande patienter läggs in i slutenvård satsar man medvetet på en lång vårdtid och skriver inte ut förrän både patienten och de närstående ordentligt förstått och bearbetat insjuknande och inläggning. En sådan vårdtid kan uppgå till dagar. Detta görs som en medveten metod då man noterat att för tidig utskrivning allt för ofta lett till fler och upprepade återinläggningar (Studiebesök, ). 84

86 9.3 Återinläggningar Att återinläggningar som mått betraktat inte tar hänsyn till skillnader för olika organisationsformer av hälso- och sjukvård berördes i det inledande stycket av Del 2. Kriterier och praxis för hur man använder sig av inläggningar kan som sagt skifta och man kan exempelvis fokusera på hanterandet av återfall istället för förhindrandet av dem (Burns 2007b). Återinläggningar under tvångsvård är alltid negativt medan frivilliga inläggningar även kan ses som positivt i behandlingen och ett tecken på fungerande samarbete (Priebe 2009). Tabell 27. Andel vårdtillfällen som följts av ytterligare vårdtillfälle året efter utskrivning PNO PVÖ Totalt Återinläggningar 30% 57% 42% 42% av de inneliggande under mätåret återinlades i slutenvård under efterföljande år. Patienter med diagnoser i LF-grupperna 3 och 4 (de diagnosgrupper dessa SLÖP-enheter ska vårda) står för 80% av dess återinläggningar. Enligt resultatet av Strauss-Carpenter (som vi återkommer till i sin helhet senare) sjönk förekomst av återinläggningar för de 36 patienter som deltog i ettårsuppföljningen. Året innan hade 72% av dem vårdats i slutenvård och året efter utskrivning hade den siffran sjunkit till 54%. I den norska TIPS-studien var samma siffra för återinläggning senaste året också 54% vid femårsuppföljning (Larsen 2010). Nationellt sett så har 37 % återinlagts inom 6 månader de senaste tio åren (SKL 2010). Sidoundersökning av vårdtillfällen i SLÖP I Del 1 framkom att personal på ordinarie slutenvårdsavdelning i fokusgruppsintervjun uppfattade att patienter som flyttades över till SLÖP-slutenvård inte återkom till den avdelningen i samma omfattning. Detta föranledde en sidoundersökning som vi fick hjälp med via verksamhetens patientadministrativa system där det var möjligt att undersöka slutenvårdskonsumtionen två år före och efter första vårdtillfället i SLÖP-slutenvård (se Bilaga 2: Före och efter första vårdtillfället inom SLÖP /H Mathiasson). Sammanfattningsvis om återinläggningar Skillnaden mellan enheterna kan eventuellt förklaras av att SLÖP-modellens metod är att motivera till vård i ett tidigare skede. Återinläggning kan då vara ett alternativ som PVÖ har större förutsättningar att använda sig av på grund av ett mindre upptagningsområde. Håkan Mathiassons sidoundersökning visade en tendens till att slutenvårdskonsumtionen förändras till att ske i frivillig vård på SLÖP-enhet efter första tillfället i SLÖP-slutenvård. 85

87 9.4 Behandlingsinsatser Under mätåret kartlades behandlingsinsatser som förekom under vårdtillfället samt ordinarie öppenvårdsinsatser för alla inneliggande på SLÖP-enheterna. För deltagarna i studien följdes behandling i öppenvård upp tre och tolv månader efter utskrivning. Jämförande siffror från ordinarie slutenvård För tolkning av förekomsten av behandlingsinsatser i SLÖP-slutenvård var en brist att motsvarande uppgifter för slutenvårdstillfällen i verksamhetens ordinarie slutenvård saknades. Vi fick då möjligheten att göra en kortare kartläggning av alla vårdtillfällen (angående diagnosgrupper, kön, ålder, vårdtider och behandlingsinsatser) under två månaders tid på verksamhetens två slutenvårdsavdelningar. Denna korta tid är naturligtvis inte tillräcklig som ett heltäckande jämförande material. Dessa siffror kan dock ses som ett sätt att få en första uppfattning om hur behandlingsinsatser fördelas. Under denna period användes endast 49% av de 24 vårdplatserna på psykosavdelningarna till patienter med psykosdiagnoser (Lf 3 och Lf-4-grupperna). Det kan vara så att omständigheterna för beläggning under denna period var något speciella. De siffror som nedan presenteras i anslutning till SLÖP-enheternas behandlingsinsatser gäller de insatser SLÖP-patienterna fått under vårdepisoden på slutenvårdsavdelningen. Psykiatrisk behandling Psykiatriska behandlingsinsatser utförs av arbetsterapeuter, kuratorer, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och skötare. I det psykiatriska teamet ingår även sekreterare som en viktig del även om de har andra arbetsuppgifter än att ge behandling. På nationell nivå arbetar man för att det psykiatriska behandlingsarbetet bättre ska kunna beskrivas. I nuläget kan inte de olika yrkeskategoriernas behandlingsinsatser synliggöras genom de register som finns trots att läkarbesök i psykiatrin endast står för 20% av totala antalet besök (Socialstyrelsen 2010b). Vår beskrivning av behandlingsinnehåll är gjord utifrån en ganska grov kategorisering. Vi var dels intresserade av i vilken omfattning patienterna fick individuella insatser, gruppbehandling och familjeinsatser. Hur behandlingsinsatser fördelade sig mellan olika yrkesgrupper var också intressant utifrån det multidisciplinära synsätt som utgör en grund i SLÖP-modellen. Slutenvårdsbehandling Psykiatrisk Omvårdnad För patienter inlagda i slutenvård är omvårdnad det huvudsakliga vårdinnehållet. Omvårdnad kartlades därför inte särskilt. Specifik omvårdnad utförs av sjuksköterskor och skötare och generell omvårdnad i det här fallet av arbetsterapeuter, kuratorer, psykologer och sjukgymnaster. Psykiatrisk omvårdnad innefattar bland annat att identifiera och möta patienters omvårdnadsbehov, stärka känslan av att ha kontroll över sitt liv, hjälpa personer att hantera känslor av meningslöshet och utveckla strategier för att hantera sjukdomen och dess konsekvenser. Det innebär också att formulera rimliga livsmål och ge stöd till att uppnå personlig utveckling samt stödja patienters återhämtning till välbefinnande. Dessutom kan uppföljning och utvärdering av patienters egna upplevelser samt graden av tillfredställelse av pågående läkemedelsbehandling samt struktur och samsyn i samband med medicinering. Struktur i tid, rum, person och situation. I slutenvårdsbehandling ingår läkarkontakten och läkaren har det övergripande ansvaret för den medicinska vården som ges genom utredning, diagnos, medicinering och sjukskrivning. 86

88 Farmakologisk behandling Den farmakologiska behandlingen under vårdtiden delades in i antipsykotikabehandling, antidepressiv medicinering, ångestdämpande medicinering och sömnmedicinering. Förekomsten av dessa per vårdtillfälle/patient registrerades. Sjukgymnastik Yrkesspecifika insatser av sjukgymnast under vårdtillfället. Har under mätperioden bland annat innehållit morgonrörelser i grupp och insatser i både utrednings- och behandlingssyfte som t.ex. basal kroppskännedom. Arbetsterapeutkontakt enskilt Yrkesspecifika insatser av arbetsterapeut under vårdtillfället. Funktions/Aktivitetsutredning eller behandling. Arbetsterapeutkontakt grupp Gemensamma aktiviteter i behandlingssyfte ledda av arbetsterapeut. Icke-verbal behandling. På PNO har man en regelbunden aktivitetsgrupp med bas i öppenvården där även slutenvårdspatienter deltar. Under mätperioden förekom förutom denna grupp även under en period en grupp enbart för slutenvårdspatienter. På PVÖ hålls regelbunden aktivitetsgrupp för slutenvårdspatienterna under inläggning. På PVÖ erbjuds särskilda temagrupper under inläggning som leds av arbetsterapeut och andra yrkeskategorier. Kuratorskontakt Yrkesspecifika insatser av kurator i utredande eller behandlande syfte under vårdtillfället. PNO har organiserat sina kuratorsresurser så att det alltid finns en särskild avdelningskurator med särskilt ansvar att för att bevaka rättigheter och ansvara för den särskilda vårdplaneringen för de inneliggande patienterna. Teamkuratorerna turas om att ha den uppgiften under längre tidsperioder. På PVÖ är det teamkuratorerna som vid behov utför psykosocialt behandlingsarbete för sina respektive teams patienter under inläggning. Psykologkontakt Yrkesspecifika utredande eller behandlande insatser av psykolog under vårdtiden. På PNO har det tidigare funnits tillgång till särskild avdelningspsykolog för inneliggande patienter. Under mätperioden fanns dock inget system för särskilda psykologinsatser för inneliggande. På PVÖ ansvarar teampsykologerna för slutenvårdsinsatserna och ägnade sig under mätperioden även direkt riktat till nyinsjuknade patienter. Tabell 28. Farmakologisk behandling vid alla vårdtillfällen (n:98) -samt motsvarande under en tvåmånadersperiod i ordinarie slutenvård (n:25) 4 SLÖP (Slutenvård) Antipsykotika 96% (96%) Antidepressiva 32% (20%) Ångestdämpande 51% (28%) Sömnmedicin 57% (48%) 4 I en studie av psykosvård för tonåringar hade 93% antipsykotika och 15% antidepressiva (Meng 2006). 87

89 Antipsykotisk medicinering förekom i samma grad i SLÖP-slutenvård som i ordinarie slutenvård. Antidepressiv, ångestdämpande samt sömnmedicinering förekom i högre grad på SLÖP-enheterna. Vid en närmare titt på hur medicinering fördelats mellan olika grupper i SLÖP-vård så kan man exempelvis se följande. Det team på SLÖP-enheterna med minst antipsykotikabehandling är kristeamet (för förstagångspsykoser) där 67 % hade antipsykotisk medicinering. Mest antidepressiv medicinering hade personer över 45 år (43%). Den åldersgrupp med minst ångestdämpande medicinering var åringarna (21%). Tabell 29. Behandlingsinsatser vid alla vårdtillfällen under mätperioden (n:98) Jämförelse under en tvåmånadersperiod i ordinarie slutenvård (n:25) SLÖP (Slutenvård) Sjukgymnastik 58% (8%) Arbetsterapeutkontakt enskilt 9% (4%) Arbetsterapeutkontakt grupp 43% (4%) Kuratorskontakt 40% (28%) Psykologkontakt 10% (24%) I SLÖP-slutenvård förekom behandlingsinsatser som sjukgymnastik, arbetsterapeutiska insatser och kuratorskontakt i mycket större omfattning för SLÖP-patienter under vårdtillfället. Däremot så hade fler SLÖP-patienter i ordinarie slutenvård tillgång till psykologinsatser under vårdtiden. Beträffande insatser i SLÖP-slutenvård relaterat till åldersgrupper så var samtliga yrkesinsatser utom psykologernas jämnt fördelade mellan åldersgrupperna. Psykologinsatserna hade främst riktats till de unga då åringarna haft mer av detta proportionerligt sett (17%). Man kunde också i detta material utläsa att kuratorsoch psykologinsatser högre grad riktat sig i till de överflyttade patienterna än de andra yrkenas insatser. Innan vi går över på öppenvårdsinsatser så ser vi nedan på hur man på PVÖ fördelat gruppaktiviteter under veckan för patienter inneliggande på vårdplatserna. TIDER PÅ VÅRDPLATSERNA Måndag Sjukgymnastik Onsdag Temagrupp Gemensam promenad Torsdag Arbetsterapi Fredag Sjukgymnastik Figur 3. Gruppbehandling på PVÖ s vårdplatser

90 Öppenvårdsbehandling under slutenvårdstillfället En tanke med den integrationen av sluten- och öppenvård som SLÖP innebär var att patienterna skulle kunna fortsätta sin ordinarie öppenvårdsbehandling även under en slutenvårdsepisod. Vi undersökte hur detta föll ut i praktiken. Av de patienter som redan hade kontakt (84 vtf) så hade 82% kvar sin pågående öppenvårdbehandling under vårdtiden. Av de inneliggande var 14% nya patienter för mottagningarna. Öppenvårdsbehandling För att få en uppfattning om vilken behandling patienterna hade i vanliga fall delades även behandlingsinsatser i öppenvård in i grova kategorier. För att få en övergripande kunskap om förekomst av olika former av samtals- och behandlingskontakter för SLÖP-patienterna särskiljdes individuella samtal, familjesamtal, psykoterapi och gruppbehandling. Individuella samtal Individuella samtal definieras här i vid bemärkelse vilket betyder att alla enskilda former från stödsamtal till psykoterapi innefattas (då distinktionen mot familjesamtal och gruppbehandling var viktigast). Den vanligaste formen av individuella samtal är dock stödsamtal Enligt Socialstyrelsens senaste kartläggning borde stödsamtal vara ett naturligt inslag i varje patientkontakt (Socialstyrelsen 2010b). Familjesamtal Här ingår alla behandling där patient och närstående är med såsom informations-, stöd- och krissamtal liksom familjeterapeutiskt arbete. Gruppbehandling All gruppbehandling. Enheternas arbetsterapeuter och sjukgymnaster ansvarar särskilt för dessa insatser men även andra yrkeskategorier förekommer som gruppledare. På PNO förekom under mätperioden förutom tidigare nämnda aktivitetsgrupp; dans- och rörelsegrupp, tjejgrupp, killgrupp och keramikgrupp. På PVÖ erbjuds ESL-grupp. Psykoterapi Psykoterapi utförd av leg. psykoterapeut är den vanligaste psykoterapiformern på SLÖPenheterna. Dessa gavs övervägande av enheternas psykologer men även psykoterapikontakter utförda av andra yrkeskategorier ingick. Hit räknades också psykoterapikontakter som utfördes av behandlare under handledning. Sjukgymnastisk behandling Sjukgymnastisk behandling enskilt såväl som i grupp. Kroppskännedom, avslappning och andra icke-verbala behandlingar syftet är att hjälpa patienten att sätt ord på och förstå sina känslor och upplevelser. Arbetsterapeutisk behandling Arbetsterapeuternas behandlingar enskilt såväl som i grupp. Från utredning till behandling och arbetsrehabilitering. Det kan innefatta funktionsbedömningar/aktivitetsutredningar och förskrivning av hjälpmedel. 89

91 Specifika kuratorsinsatser Kuratorernas öppenvårdsinsatser. Från rådgivande samtal, bevakande av rättigheter till psykosocialt behandlingsarbete. För kuratorerna ingår förutom att bevaka rättigheter för patienter i teamet även uppgifter rörande samverkan med SDF och andra vårdgrannar. Farmakologisk behandling Samma indelning av den farmakologiska behandlingen som gjordes i slutenvård gjordes även beträffande öppenvård. Ordinarie öppenvårdsbehandling för de inneliggande patienterna För de patienter som var inneliggande under mätåret kartlades ordinarie öppenvårdsbehandling. De patienter som redan hade öppenvårdskontakt med SLÖP-enheterna hade ordinarie behandling enligt följande. Tabell 30. Ordinarie öppenvårdsbehandling för de som hade öppenvårdskontakt (n=84) Totalt PNO PVÖ Farmakologisk behandling 71% 67% 77% Individuella samtal 74% 78% 69% Familjesamtal 12% 20% 3% Gruppbehandling 1% 2% 7% Sjukgymnastisk behandling 7% 4% - Arbetsterapeutisk behandling 2% 2% 3% Specifika kuratorsinsatser 20% 27% 13% Psykoterapi 12% 7% 18% Ovanstående tabell anger ordinarie öppenvårdsbehandling för patienter per vårdtillfälle. Förekomsten av individuella samtal, gruppbehandling, sjukgymnastisk och arbetsterapeutisk behandling och farmakologisk behandling var relativt lika mellan enheterna. Familjesamtal förekom mer på PNO (20%) än på PVÖ (3%). Något fler av de inneliggande PVÖ-patienterna hade psykoterapi (18%) än PNO-patienterna (7%) i sin ordinarie behandling. 27% av PNOpatienterna hade kuratorsinsatser och 13% av PVÖ-patienterna. Nationellt sett så har 87% av öppenvårdspatienter i specialistpsykiatri farmakologisk behandling och 54% av dem har psykoterapi i sin behandling (Socialstyrelsen 2010b). Öppenvårdsbehandling för deltagarna I följande stycke redogörs för behandlingsinsatser för deltagarna (se Tabell 35) i undersökningen, alltså inte alla inneliggande under året. För att få en uppfattning om vilka behandlingsformer och behandlingsinsatser man som patient får i öppenvård efter ett slutenvårdstillfälle registrerades detta i samband med uppföljningarna. Då behandlingsinsatserna enligt definitionen ovan i Tabell 30 procentuellt visade sig överensstämma med insatserna för de inneliggande så redovisas inte detta särskilt. Följande tabell kan ge en bild av vilka slags samtal deltagarna fick under året efter inläggning. 90

92 Tabell 31. Behandlingsform, vid tre- och tolvmånadersuppföljning 3 mån (n=41) 12 mån (n=36) Individuella samtal 71% 84% Familjesamtal 7% 11% Psykoterapi 15% 19% Gruppbehandling 17% 17% Insatserna från kommunen var också av intresse i utvärderingen. Tabell 32. Kommunala insatser mellan tre- och tolvmånadersuppföljning (n=35) 3 mån 12 mån Kommunala insatser 41% 62% Kontaktperson 10% 11% En ökning av personer med kommunala insatser kunde konstateras i tolvmånadersuppföljningen. Den ökningen visar också en signifikans skillnad statistiskt sett (p=0.033). Andel personer med kontaktperson var lika vid båda mättillfällena. Tabell 33. Kommunala insatser vid inläggning och uppföljningar Inläggning (n=47) 3 mån (n=35) 12 mån (n=35) Boende 8% 11% 11% Boendestöd 25% 29% 45% Andelen deltagare med boende som bistånd ökade något vid uppföljningarna. Andel deltagare med boendestöd ökade från 25% till 45%. 91

93 9.5 Behandlingseffekter Tillvägagångssätt för undersökningen De inneliggande patienterna under mätåret fick muntlig och skriftlig information om utvärderingen och att deltagandet var frivilligt och konfidentiellt samt att man hade rätt att avbryta deltagandet utan att ange skäl. De som valde att vara med skrev under ett informerat samtycke. På båda enheterna fanns personal med särskilt ansvar för mättillfällena inom heldygnsvården. De personerna var välkända för patienterna då de enbart arbetar inom enheternas slutenvård och hade som uppgift att möjliggöra instrumentens genomförande även om behandlarna inte skulle vara tillgängliga. Datainsamling Effektundersökning I effektstudien har vi främst använt oss av olika skattningsinstrument för att få en uppfattning om patienternas symptom, funktion, livskvalitet och behandlingsallians. Mätpunkterna var vid inskrivning i slutenvård, utskrivning, tre och tolv månader efter utskrivning. Bakgrundsdata samlades in under inläggning samt även vid uppföljningarna. Brukarsynpunkter på datainsamling i effektstudien Brukarrepresentationen i SLÖP-utvärderingen har skett genom att en representant från RSMH deltagit i projektgruppsmöten med jämna mellanrum. Information om utvärderingen har också kommunicerats med verksamhetens brukarråd där olika brukarorganisationer finns representerade. Synpunkterna som framfördes från RSMH angående effektstudien var att skattningsinstrument kan vara användbara men måste hanteras med viss försiktighet och att en risk finns att ett sådana resultat kan uppfattas som mer objektiva och vetenskapligt pålitliga än vad de är. Man påtalade också att det hade varit ett större värde med skattningarna om de gått att jämföra med tiden innan mätperioden på SLÖP-enheterna. Man såg mest positivt på instrumentet för behandlingsallians Hjälpande Allians (HAS) medan man ansåg att symptomskattningsinstrumentet SCL-90 inte mätte psykisk ohälsa på ett helt tillförlitligt sätt. Bortfall Av de 81 patienter som vårdades i slutenvård på SLÖP-enheterna under mätåret valde 47 att delta i studien. Några tackade nej vid ett senare tillfälle. Det förekom även ett par exempel på att patienter som först tackat nej vid ett senare skede önskade delta i studien. Vid tremånadersuppföljningen deltog 41 patienter. Av de sex patienter som bortfallit under mellantiden hade två avslutat sin kontakt med mottagningen. De övriga fyra ville eller kunde inte deltaga. Vid tolvmånadersuppföljningen deltog 36 patienter och av de fem som bortfallit var det två som inte längre ville delta och tre som antingen avslutat kontakten eller avlidit. Tabell 34. Mätinstrument i SLÖP-utvärderingen. VID INSKRIVNING VID UTSKRIVNING 3 MÅNADER 12 MÅNADER GAF-F, GAF-S SCL-90 Strauss-Carpenter Mansa GAF-F, GAF-S SCL-90 Mansa Occupational Self Assessment (OSA) Hjälpande Allians (HAS) GAF-F, GAF-S Mansa Occupational Self Assessment (OSA) GAF-F, GAF-S SCL-90 Strauss-Carpenter Mansa Occupational Self Assessment (OSA) Hjälpande Allians (HAS) 92

94 Deltagare i effektundersökningen Tidigare redovisades en tabell med data över vårdtillfällen, aktuella personer och deltagare under mätåret (se Tabell 17). Total deltagarfrekvens i effektundersökningen var 58%. PNO hade 54% och PVÖ hade 64% deltagande av totalt antal inneliggande patienter. Tabell 35. Data om deltagarna i studien. Ålder % -medelvärde -median Åldersgrupper % år år år -65- Kön % -män -kvinnor Civilstånd % Ensamstående Gift/sambo Barn % -inga barn -minderåriga barn -vuxna barn Nationalitet % Födda i Sverige Födda i annat land Boende % -eget boende -eget boende m boendestöd -hos föräldrar -boende via SDF -bostadslös Utbildning % -Högskola/Universitet -Folkhögsskola -Gymnasieskola -Grundskola -Ej avslutad grundskola Sysselsättning % -Arbete öppna marknaden -Anställning med bidrag från AF -Studier 42 (19-69)

95 -Sysselsättning/Samvaro1-5g/v -Ingen sysselsättning alls Försörjning % Lön Studiemedel Sjukpenning Sjukersättning/Aktivitetsersättning Ålderspension Ekonomiskt bistånd Övrigt Vårdform % Tvångsvårdade Frivilligt vårdade Diagnosgrupp % -Lf3&4 Schizofreni och övriga psykotiska syndrom -Övriga Lf-grupper Fördelning av kön, ålder och nationalitet i psykiatri berördes tidigare i avsnitt 8. Data för SLÖP-enheterna. I kartläggningen av Sveriges psykiatriska öppenvård hade 93% eget boende (med personer som bodde hos sina föräldrar inräknade) där våra motsvarande siffror blir 88%. I samma kartläggning av öppenvårdspatienter bodde 4% i institutionsboende (Socialstyrelsen 2010b) mot 8% av våra deltagare. Beträffande våra siffror på utbildning så är det värt att notera att en del av dem som angetts ha avslutad grundsskola som högsta utbildningsnivå hade pågående gymnasie- samt högsskoleutbildning. I riket är andelen personer med avslutad högsskoleutbildning 20% och i Göteborg nära 30%. Av deltagarna så var 15% av PNO-patienterna högutbildade och 37% av PVÖ-patienterna. Detta stämmer precis med procentuell fördelning i respektive upptagningsområde (Göteborgs stadskansli 2007). Av de deltagande PNO-patienterna var 41% lågutbildade medan samma siffra för PVÖ s patienter var 17%. 16% av rikets befolkning är lågutbildade och 14 % av invånarna i Göteborg (Göteborgs stadskansli 2007). I öppenvårdskartläggningen (Socialstyrelsen 2010b) uppgavs 24% ha arbete på öppna marknaden vilket är en betydligt högre siffra än vår på 4%. Nationellt sett så uppgavs 24% vara utan sysselsättning i psykiatrisk öppenvård medan samma siffra i vår undersökning är 55%. Andel studerande är dock densamma där 9% av landets öppenvårdspatienter studerar (Socialstyrelsen 2010b). 14% av våra deltagare uppbar sjukpenning medan andelen i landet är 23%. 52% hade sjukeller aktivitetsersättning mot 72% nationellt sett. Andelen som hade ekonomiskt bistånd, 10%, motsvarar dock de 9% som hade det i den nationella inventeringen (Socialstyrelsen 2010b). 94

96 Psykosocial funktion Strauss-Carpenter Strauss-Carpenterskalan mäter psykosocial funktion (Strauss 1972). Den består av fyra delskalor som innefattar meningsfull sysselsättning, sociala kontakter, psykotiska symptom senaste månaden samt antal dagar inlagd på sjukhus senaste året. Delskalorna poängsätts från noll till fyra, där det är bättre ju högre poängen är (McGlashan 1975). Vi valde att ha med Strauss-Carpenterskalan då det är ett relativt enkelt sätt att få viktig och översiktlig information om deltagarnas livssituation senaste året. Nedan redovisas Strauss- Carpenterskalans poäng för psykosocial funktion med förändringar i medelvärden. Tabell 36. Förändring i medelvärden Strauss-Carpenter. n In 12 mån Förändring Pos/Neg Signifikans Arbete 36 0,97 (1,42) 1,14 (1,48) 0,17 (+) - Sociala kontakter 36 2,28 (1,77) 2,56 (1,48) 0,28 (+) - Symptom 36 1,75 (1,23) 2,81 (1,19) 1,06 (+) <0,0001 Dagar sjukhus (0,93) 3,00 (1,33) - (-) - TOTALT 36 7,44 (3,22) 9,50 (2,76) 2,06 (+) 0,0030 Totalpoängen var högre vid uppföljningen liksom poängen för alla områden utom för psykiatrisk slutenvård. Förändringarna i medelvärden visade signifikant skillnad beträffande instrumentets totalpoäng och symptom. För att ha något att jämföra kan nämnas att ingångspoängen i en studie, där deltagarna var åringar som vårdats första gången för psykos (n=41), var högre (11,8). När dessa följdes upp efter ett år visades ingen skillnad (11,4) (Meng 2006). I en 6-årsuppföljning med deltagare som fått case managementbehandling (n=90) var totalpoängen vid baseline och 18-månadersuppföljning som vid vår 12- månadersuppföljning. Däremot så var poängen vid den 6-årsuppföljningen på samma nivå som vid vår mätning vid inskrivning (Björkman 2007). 95

97 Symptom Symptom Checklist (SCL-90) Den skattningsskala som använts för symptom i studien är Symptom Checklist (SCL-90). Den ses som ett centralt standardinstrument för psykiatrisk symptommätning och används i olika studier. Den normerades i Sverige Skalan används dels som komplement till andra diagnostiska metoder men även som utvärdering av behandlingseffekt. Symptomen skattas enligt en femgradig skala där 0 är Inte alls och 4 är Väldigt mycket. Resultatet är indelat i nio delskalor: somatisering, tvångstankar, interpersonell känslighet, depression, ångest, fientlighet, fobisk ångest, paranoida föreställningar och psykoticism. Tabell 37. Medelvärden för SCL-90 totalskala n In Ut 12 mån Signifikans SCL ,68 99,25 89,99 <0,0001 Total (67.18) (71,20) (54,81) Medelvärdet för totalpoängen i SCL-90 var lägre både vid utskrivning och tolvmånadersuppföljning och visade en signifikant förbättring. Den största skillnaden ligger mellan in- och utskrivning. Tabell 38. Medelvärden för de olika delskalorna i SCL-90 Delskala n In Ut 12 mån Signifikans Somatisering 47 15,22 12,16 11, (9,57) (11,13) (7,14) Tvångstankar 47 15,58 12,34 12, (9,76) (9.71) (8,52) Interpersonell 47 14,52 10,09 8,30 <0,0001 sensivitet (8,74) (8.05) (6,73) Depression 47 25,59 18,47 18,60 <0,0001 (12,44) (12.00) (11,96) Ångest 47 16,42 11,99 10,21 <0,0001 (9.19) (9,86) (8,05) Fientlighet 47 4,63 2,81 2, (4,62) (3,51) (3,81) Fobisk ångest 47 8,57 6,91 5, (6,89) (7,39) (7,25) Paranoia 47 9,46 6,72 5, (6.02) (5,51) (5,64) Psykoticism 47 12,56 9,35 6,67 <0,0001 (8,43) (7,75) (5,13) 96

98 För alla delskalor visades signifikant förbättring beträffande de subjektivt skattade symptomen i SCL-90. De delskalor där det framförallt var signifikant skillnad vid ettårsuppföljningen var depression, fobisk ångest och psykoticism. Delskalan för psykoticism var den enda som visade signifikant förbättring mellan varje tillfälle, dvs. mellan in- och utskrivning och mellan utskrivning och ettårsuppföljning. De objektivt skattade symptomen enligt Strauss-Carpentersskalan visade även de en signifikant skillnad vid ettårsuppföljningen. I jämförelsesyfte kan nämnas att totalvärdena för SCL-90 i den 6-årsuppföljning som tidigare nämndes (n=67) var 98,1 vid baseline, 97,0 efter 18 månader och 75,1 efter 6 år (Björkman 2007). I en studie (n=765) jämförs slutenvård och dagvård i fem europeiska länder. Där är mätpunkterna samma som i vår undersökning men symptomen mäts med ett annat instrument. Samma mönster syns som i våra resultat, dvs att symptomen påtagligt går ned mellan in- och utskrivning, därefter går lite upp och ned men ändå visar en signifikant sänkning vid 12- månadersuppföljning (Priebe 2010). 3 2,5 2 1,5 1 In Ut 12 mån Män vid In Kvinnor vid In 0,5 0 Somatisering Tvångstankar Interpersonell sensivitet Depression Ångest Fientlighet Fobisk ångest Paranoia Psykoticism Diagram 16. Delskalorna i SCL-90 i stapeldiagram. I diagrammet ovan presenteras delskalor för symptom i diagramform för att ge en bättre överblick över de olika mättillfällena. Symptomen yttrade sig lite olika mellan män och kvinnor. Medelvärden för män och kvinnor vid inskrivning är inlagda som separata kurvor. För somatisering, interpersonell sensivitet, depression, ångest, fientlighet och paranoia syns viss skillnad mellan könen. Männen skattade högre grad av de nämnda symptomen förutom depression där kvinnorna skattade högre. Könsskillnader i symptom vid uppföljningarna visas inte här i diagramform men kan nämnas. Vid utskrivning var det ingen större skillnad mellan könen förutom för somatisering och ångest som männen skattat högre förekomst av. Efter ett år var könsskillnaderna större igen. Detta gällde för samma symptom som vid inskrivning förutom ångest som nu ersatts av fobisk ångest som männen skattat högst. Den stora skillnaden var att kvinnorna efter ett år hade skattade högre grad av somatisering än männen. 97

99 Funktion och förmåga Funktion och förmåga mättes via GAF-F, GAF-S samt självskattningsinstrumentet The Occupational Self Assessment (OSA) på svenska kallat Min Mening. Global Assessment of Functioning (GAF) GAF-skalan ingår i diagnosmanualen DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) och är avsedd för att mäta psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga. GAF består av en skala mellan 1-100, med 10-poängsintervall, där 100 betyder fullt fungerande. GAF-S mäter symtom och GAF-F funktion. Måttet GAF är alltid det lägsta av de två måtten. Rådande prioriteringsordning för psykiatri (Medicinska sektorsrådet 2006) anger GAF-poäng lägre än 40 som ett riktmått för specialistpsykiatrins heldygnsvård, dvs. allvarliga symtom och funktionssvårigheter. Vi har mätt både GAF-S och GAF-F för att fånga så många nyanser i patienternas mående som möjligt. Tabell 39. Förändring för GAF-S och GAF-F under inläggning n In Ut Förändring Pos/Neg Signifikans GAF-S 36 35,61 (10,27) GAF-F 36 38,14 (10,09) 44,97 (10,24) 47,19 (10,60) 9,36 (+) <0,0001 9,05 (+) <0,0001 Mellan in- och utskrivning förändrades värdena för GAF-S och GAF-F ungefär lika mycket. Signifikant skillnad för både GAF-S och GAF-F. Tabell 40. Förändring för GAF-S och GAF-F mellan utskrivning och tremånadersuppföljning n Ut 3 mån Förändring Pos/Neg Signifikans GAF-S 36 44,97 (10,25) GAF-F 36 47,19 (10,60) 46,11 (12,04) 48,86 (10,58) 1,13 (+) - 1,66 (+) - Båda GAF-värdena var lite högre vid tremånadersuppföljningen. Inga signifikanta skillnader. Tabell 41. Förändring för GAF-S, GAF-F mellan tremånaders- och tolvmånadersuppföljning n 3 mån 12 mån Förändring Pos/Neg Signifikans GAF-S 36 46,11 (12,04) GAF-F 36 48,86 (10,58) 45,81 (9,24) 47,25 (8,14) -0,30 (-) - -1,61 (-) - Vid tolvmånadersuppföljningen hade båda GAF-värdena försämrats något. Inga signifikanta skillnader. 98

100 Diagram 17. GAF-S, GAF-F och GAF vid de olika mättillfällena GAF poäng GAF-S GAF-F GAF 10 0 IN UT TRE TOLV Mätpunkter GAF-värden och förändringar varierar mycket i olika studier. Olikheter i hur GAF används finns också i den kliniska verkligheten. I vår undersökning var GAF-S-värdet lite lägre än GAF-F-värdet vid alla mättillfällena. Detta överensstämmer exempelvis med resultaten i de skandinaviska longitudinella studierna där 5-årsuppföljningar nyligen publicerats (Rosenbaum 2010, Nordentoft 2010, Larsen 2010). De studierna rör behandling för nyinsjuknade vilket inte kan liknas med SLÖP-enheternas totala uppdrag och behandlingsinnehåll. Värdena där kan dock ge en bild för reflektion kring våra värden. För de nyinsjuknade låg i dessa studier GAF-S-värdena kring 32 och GAF-F-värdena kring 36 vid baseline för att sedan förändras med ca 5 poäng efter ett år. I en annan studie där GAF undersöktes kopplat till kontinuitet i vård ökade GAF-värdet med 4,1 poäng efter ett halvår för utskrivna patienter med regelbunden kontakt i öppenvård. I samma studie var ökningen för nya patienter endast 1,8 poäng under samma tid (Greenberg 2005). Skillnaden i vår ettårsuppföljning var en ökning med 10, 2 poäng för GAF-S och 9,11 poäng för GAF-F. Att medelvärdet för de olika GAFvärdena är så pass högt i jämförelse beror delvis på att inskrivningsmätpunkten för ungefär hälften av våra patienter var mitt under deras slutenvårdsepisod då de påbörjat vården på traditionell slutenvårdsavdelning. The Occupational Self Assessment (OSA)/ Min Mening (FSA) Den yrkesgrupp inom psykiatrin som specialiserar sig på förmåga och funktion är arbetsterapeuterna. Vi valde att komplettera skattningen av de objektiva skattningarna Global Functioning (GAF) och psykosocial funktion (Strauss-Carpenter-skalan) med ett självskattningsinstrument om förmåga och funktion som arbetsterapeuter använder sig av; The Occupational Self Assessment (OSA), version 1.0. Översatt till svenska heter det Min Mening (Hellsvik 2000). Det är ett instrument som arbetsterapeuter använder sig av i behandlingsarbete men som även är avsett att användas som utfallsmått i behandling. Instrumentet är utformat för att ge patienten möjlighet att uttrycka sin egen uppfattning om den egna aktivitetsförmågan och miljöns påverkan på de dagliga aktiviteterna. Föregångaren till det här instrumentet har kunnat förutsäga framtida funktionsförmåga för 99

101 unga vuxna som varit med om en första psykotisk episod. Som bakomliggande teori till instrumentet finns en modell som kallas Model of Human Occupation (MoHO). Enligt den påverkas människans aktivitetsbeteende av fyra huvudfaktorer; vilja, vanemönster, utförande samt den fysiska och sociala miljön. Detta instrument kan endast administreras av arbetsterapeuter och i SLÖP-utvärderingen har enheternas arbetsterapeuter teamvis ansvarat för genomförandet. Skalan för området förmåga och omgivning är från 1 till 3 där 1 = Jag har problem med det, 2 = Jag klarar det och 3 = Jag gör det bra. Beträffande värderingen av förmåga och omgivning så är skalan: 1 = Det är inte så viktigt, 2 = Det är viktigt och 3 = Det är mycket viktigt (Hellsvik 2000). Tabell 42. Resultat för OSA, delskalor och totalt n Ut 3 mån 12 mån Signifikans Förmåga 39 43,17 44,77 43,89 - (8,48) (10,15) (8,77) Värdering av förmåga 39 52,36 53,68 51,43 - (6,97) (12,63) (7,82) Omgivning 39 15,70 16,48 16,86 - (3,52) (3,69) (4,17) Värdering av omgivning 39 20,48 19,84 19,82 - (3,20) (3,07) (3,97) Totalt OSA 131,59 134,76 131,43 - (15,25) (22,22) (19,07) Tabellen anger medelvärdena för delskalor och totalskala för OSA. Vid tremånadersuppföljningen hade totalvärdet höjts något. Vid tolvmånadersuppföljningen var det värdet något lägre än vid utskrivning. Tittar man närmare på delskalorna så kan man se att skalan som berör omgivning skattas högre efter tolv månader. Beträffande den egna förmågan skattade sådant som rörde sig om strävan, avkoppling och nöjen lägst. Vid utskrivning Att arbeta mot mina mål, efter tre månader Att koppla av och roa mig och efter ett år Att genomföra det jag bestämmer mig för att göra. Man angav dock att man klarar detta. Det man värderade lägst angående den egna förmågan var vid utskrivning Att använda mig av mina förmågor på ett bra sätt, efter tre månader Att koppla av och roa mig och efter ett år Att engagera mig.. Detta skattades dock som viktigt. Man kan nog snarare se detta som en fingervisning om vad man utifrån sin kapacitet vid dessa olika tillfällen måste prioritera lägst. I manualen för instrumentet förs ett resonemang om att det tycks finnas en slags gemensam hierarki av värderingar kring aktivitet och förmåga som har en särskild ordning: kapacitet, klara sitt dagliga liv och slutligen ha god livskvalitet. Genomgående lägst skattat beträffande omgivningen vid alla mättillfällena var Ställen dit jag kan gå för att ha trevligt. Detta kan tolkas som att sådana ställen var det som det fanns minst av i den omgivande miljön utav de påståenden som fanns i formuläret. Det man värderade som viktigast i omgivningen var vid utskrivning Ställen dit jag kan gå för att ha 100

102 trevligt, vid tremånadersuppföljning Utrustning jag behöver för att bo och vid tolvmånadersuppföljning Människor som gör saker tillsammans med mig. Om vi på samma sätt tittar på vilka påståenden man skattat högst vid alla mättillfällen så hade man minst problem med Att komma överens med andra. Man uppfattade att det var något man klarar bra. Det man angav som viktigast rörande den egna förmågan var Att sköta min ekonomi. Detta skattades som mycket viktigt, med allra högst poäng vid utskrivning och tremånadersuppföljning. I delskalan om omgivningens inflytande var Människor som ger mig stöd och uppmuntran det som skattats högst vid alla mättillfällena, dvs som man uppfattade fanns i omgivningen. Det man värderade som viktigast i omgivningen vid utskrivning och tremånadersuppföljning var Platsen där jag bor och sköter om mig själv, den värderades som mycket viktig. Vid tolvmånadersuppföljningen skattades istället Människor som ger mig stöd och uppmuntran högst. Jämfört med hur svar i OSA annars tenderar att vara bland olika psykiatriska patientgrupper så tycks skattningarna av den egna förmågan och värderingen av den i vår undersökning ligga i linje med dessa (Hellsvik 2000). Det som sticker ut lite bland våra deltagare är att man skattat Att sköta min ekonomi så högt. Angående omgivningens inflytande så brukar plats skattas som minst problemfyllt (Hellsvik 2000). Här skiljer svaren om Ställen dit jag kan gå för att ha trevligt ut sig. Vid tolvmånadersuppföljningen skattas Människor som ger mig stöd och uppmuntran högst och Människor som gör saker tillsammans med mig lägst. 101

103 Livskvalitet Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) Patienternas livskvalitet mättes med självskattningsinstrumentet Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA), en kortare version av Lancashire Quality of Life Profile (LQLP), (Priebe 1999). Instrumentet består av 16 frågor som handlar om den subjektiva upplevelsen av livskvalitet i livet som helhet samt inom olika livsdomäner såsom livet i sin helhet, ekonomi, socialt nätverk, arbete, fritidsaktiviteter, boende, personlig säkerhet (safety), familjeförhållanden och sexliv. Livskvaliteten skattas enligt en sjugradig skala där 1 är Kunde inte vara värre och 7 är Kunde inte vara bättre. MANSA innehåller också några frågor om objektiv livskvalitet rörande socialt nätverk samt om man varit anklagad för brott eller utsatt för fysiskt våld. MANSA används ofta internationellt, speciellt i Europa. Tabell 43. Resultat för MANSA, total-skalan MANSA Total n In Ut 3 mån 12 mån Signifikans 47 45,45 47,96 49,69 48,29 - (12,76) (12,04) (14,01) (13,18) Medelvärdena var högre för vid varje mättillfälle förutom efter ett år. Inga signifikanta skillnader. Värdena överensstämmer med andra studier där skalan använts (exempelvis Slade 2005, Johnson 2005, Björkman 2007, Kuser 2007, Salize 2009). Tidigare nämnda studie av skillnad i livskvalitet mellan dagpatienter och inneliggande där man använt samma mätpunkter som i vår undersökning visades heller inga signifikanta skillnader vid uppföljning (Priebe 2006). För hela gruppen var de frågor/livsdomäner med högst respektive lägst medelvärden enligt följande. Högst skattat vid inskrivning var familj och vänner (4,30). Boendet skattades högst vid utskrivning (4,45) samt 12-månadersuppföljning (4,70) och den personliga säkerheten 3 månader efter utskrivning (4,84). Vid inskrivning var man minst nöjd med livet i sin helhet (3,29) vid de tre följande mättillfällena skattades sexlivet (3,18 till 3,44) lägst av livsdomänerna. Som jämförelsematerial kan nämnas att de livsdomäner där signifikanta förbättringar påvisats i en studie om unga förstagångssökande (n=52) var livet i sin helhet, boende, människor du bor med, relation med familj, fysisk hälsa och psykisk hälsa (Garety 2006). Bland unga förstagångssökande har personlig säkerhet som livsdomän tidigare visat sig ha särskild relevans (n=86) (Priebe 2000). I studien med patienter som fått case-managementbehandling (n=67) visades signifikanta förbättringar efter 18 månader beträffande familjerelationer samt fysisk och mental hälsa efter 6 år (Björkman 2007). Vänner Vid inskrivning svarade 65% (n=46) av deltagarna att de hade en nära vän och 35% (n=43) att de hade träffat någon vän den senaste veckan. Efter 12 månader svarade 73% (n=33) att de hade en nära vän och 55% (n=29) att de hade träffat någon vän senaste veckan. Som jämförande exempel så hade 73% en nära vän i en studie av öppenvårdspatienter inom psykosvård (n=103) och 72% hade träffat någon vän senaste veckan (Eklund 2009). 102

104 Brott Vid inskrivning svarade 8% (n=48) att de anklagats för brott det senaste året och 17% (n=46) att de varit utsatta för fysiskt våld senaste året. Vid tolvmånadersuppföljningen uppgav 9% (n=33) att de anklagats för brott senaste året och 7% (n=30) att de varit utsatta för fysiskt våld under det gångna året. Som jämförelse kan nämnas att förstagångssökande patienter hade varit anklagade för brott samt varit utsatta för brott i högre utsträckning studie än patienter med lång psykiatrikontakt samt personer i kontakt med kommunpsykiatri i en studie (Priebe 2000). 103

105 Behandlingsallians Helping Alliance Scale (HAS) Behandlingsalliansen mättes med hjälp av instrumentet Helping Alliance Scale (HAS). På svenska heter instrumentet Hjälpande Allians och har samma förkortning. Patient och behandlare fyller i varsitt formulär med frågor som är avsedda att matcha varandra. Behandlingsalliansen skattas enligt en 10-gradig skala där 0 är Inte alls 10 är Helt och hållet vilket gäller både patientversion och behandlarversion av instrumentet (Priebe 2000). I originalversionen finns två fria frågor om positiva och negativa sidor av behandlingsalliansen i behandlarversionen. I SLÖP-utvärderingen har vi även lagt till dessa i patientversionen. Resultaten av dessa redovisas i avsnitt 6.2. Tabell 44. Medelvärden för HAS totalskala, patient- och behandlarversion n Ut 12 mån Förändring Pos/Neg Sign HAS-Patientversion 30 40,97 (9,49) HAS-Behandlarversion 30 39,53 (5,94) 42,07 (10,59) 39,43 (7,79) 1,10 (+) - -0,10 (-) - Patienterna skattade alliansen något bättre än behandlarna och med större förändring till det bättre i tolvmånadersuppföljningen. Patienter brukar skatta allians högre än personal (Junghan 2007). Medelvärdet för HAS-patientversion vid utskrivning är exempelvis detsamma som vid baseline i en studie i med deltagare från motsvarande diagnosgrupper men med stöd i kommunal verksamhet (Junghan 2007). Behandlingsalliansen skattades lägre av våra deltagare, både vid utskrivning och efter ett år, än i en studie där alla deltagarna var förstagångssökande i öppenvård (Johansson 2006). Samband mellan högre ålder och mer positiv allians har påvisats i en del studier (Johansson 2006). Vårt material är för begränsat för att undersöka ur den aspekten. Behandlarskattningarna i vår undersökning är något högre än nyss nämnda studie i kommunal verksamhet (Junghan 2007) och lägre än studien med förstagångssökande (Johansson 2006). Tabell 45. Medelvärden för HAS enskilda frågor, patientversion Är den behandling du för närvarande får den rätta för dig? Känner du dig förstådd av din behandlare? Känner du dig kritiserad av din behandlare? Är din behandlare aktivt engagerad i din behandling? Har du förtroende för din behandlare och dennes yrkeskompetens? n Ut 12 mån Förändrin g Pos/Neg Sign 30 7,60 7,53-0,07 (-) - (2,28) (2,92) 30 8,13 8,57 0,43 (+) - (2,22) (2,14) 30 7,93 8,20 0,27 (+) - (3,16) (3,17) 30 8,57 8,77 0,20 (+) - (2,10) (2,18) 30 8,73 9,00 0,27 (+) - (1,76) (2,21) 104

106 Tabell 46. Medelvärden för HAS enskilda frågor, behandlarversion n Ut 12 mån Förändring Pos/Neg Sign Kommer du överens med 30 8,23 8,37 0,13 (+) - patienten? (1,43) (2,02) Förstår du hans/hennes sätt att 30 7,50 7,90 0,40 (+) - se på saker och ting? (1,48) (1,32) Ser du fram emot att träffa 30 8,43 8,17 0,27 (-) - patienten? (1,43) (1,82) Känner du dig aktivt engagerad 30 8,43 8,43 0,00 - i stödet kring patienten? (1,61) (2,01) Känner du att du kan hjälpa 30 6,93 6,57 0,37 (-) - patienten och behandla (1,72) (2,80) honom/henne effektivt? I patientversionen av HAS skattades behandlingsalliansen högre vid ettårsuppföljningen än vid utskrivning utom för en fråga. Frågan var om man ansåg sig ha rätt behandling. Medelvärdet var något lägre vid uppföljning. Behandlingsalliansen skattades vid uppföljning högre av behandlarna beträffande relationsaspekterna att komma överens och förstå. Engagemanget var bibehållet men medelvärdena för om man såg fram emot att träffa patienten samt om man kände sig kunna ge rätt hjälp effektivt var något lägre efter ett år. Livskvalitet - Behandlingsrelation Hur man upplever livet i sin helhet påverkas av många saker. De skattningar som gjorts i den här undersökningen kan ibland tänkas fånga in samma fenomen på olika sätt. Behandlingsallians kan tänkas kunna påverka uppfattningen om total livskvalitet. Samband mellan subjektiv livskvalitet och skattning av behandlingsallians har påvisats med olika mönster för förstagångssökande patienter och patienter med lång kontakt. För förstagångssökande hade upplevelsen av livet i sin helhet samband med behandlingsrelationen vid första mättillfället. För långtidspatienterna ökade sambandet mellan livskvalitet och behandlingsrelation till uppföljningen vid 18 månader (McCabe 1999, se även Green 2008). I våra resultat syns inga signifikanta samband mellan upplevd livskvalitet och behandlingsrelation vid första mättillfället. Vid tolvmånadersuppföljningen syns dock ett signifikant samband mellan dessa två mått i vårt material (p=0,004). Nytta av skattningsinstrumenten i behandlingen? Valet av skattningsinstrument gjordes, som påpekats tidigare, med ambitionen att de skulle vara till nytta i pågående behandling. Därför ställdes i samband med uppföljningarna frågan Har du jobbat aktivt med några av frågorna i instrumenten/ frågeformulären efter utskrivningen? Man fick även svara på om man i såfall arbetat tillsammans med personal på SLÖP-enheten, andra eller själv. Vid tremånadersuppföljningen svarade 41 % av deltagarna (n=41) att de jobbat aktivt med frågorna. Detta hade nästan uteslutande skett tillsammans med SLÖP-personal. Vid tolvmånadersuppföljningen svarade 64% (n=36) att de arbetat aktivt med frågorna. Av dessa hade 14% arbetat med andra och 11% själva. 105

107 9.6 DISKUTERANDE SAMMANFATTNING OM SKATTNINGARNA Vad säger då dessa mätningar beträffande symptom, funktion, livskvalitet och behandlingsallians? I både subjektiva och objektiva symptomskattningar syns signifikant förbättring efter ett år. Även funktion, livskvalitet och behandlingsrelation förbättras enligt skattningarna även om skillnaderna inte är signifikanta. Ett mönster kan dock urskiljas där medelvärdena efter ett år är lite lägre än vid tremånadersuppföljningen. Resultaten från respektive mätinstrument har tidigare redovisats och går inte att redovisa sammanfattande med varandra på ett heltäckande sätt. För att ändå på något sätt koppla resultat från de olika instrumenten till varandra görs i det följande några nedslag. Psykoticism var den enda symptomskala som visade signifikant förbättring mellan alla tre mättillfällena. Det symptom deltagarna uppgav till störst omfattning var depression. Fientlighet angavs i minst omfattning. Inom psykosvård är det lätt att fokusera på de symptom som generellt förknippas med psykos och kanske finns risken att uttryck för depression negligeras. Patienternas skattningar i vår undersökning pekar på att vi bör öka vår medvetenhet om detta. Angående egen förmåga så angav deltagarna att man hade minst problem med att komma överens med andra. I omgivningen fanns människor som ger mig stöd och uppmuntran vid alla tre mättillfällena. Detta värderades dock som högst först vid 12-månadersuppföljningen. Lägst värderades vid samma tillfälle Människor som gör saker tillsammans med mig. Det förefaller som att det stöd man önskar inte innebär att andra handgripligt ska vara med i det man gör. Detta överensstämmer med de uppfattningar som patienter redogjorde för i kapitel 6.2. Där beskrivs behandlaren som någon att få stöd, peppning och uppmuntran av. Av de olika livsdomänerna i livskvalitetsformuläret så skattades familj och vänner högst. Ungefär 70% av deltagarna angav också att de hade en nära vän. Vid inläggning hade en tredjedel träffat någon vän senaste veckan och vid tolvmånadersuppföljningen hade drygt hälften gjort det. Att den egna autonomin är viktig syns då man vid utskrivning och tremånadersuppföljning som viktigast avseende den egna förmågan anger Att sköta min egen ekonomi. Som viktigast i omgivningen vid samma mätillfällen anges Platsen där jag bor och sköter om mig själv som även det rör den egna autonomin. Att andra människors stöd och uppmuntran började värderas högre först vid tolvmånadersuppföljningen skulle kunna tänkas bero på att den egna autonomin naturligt prioriteras under och efter en inläggning i psykiatrisk slutenvård. Att återerövra det egna livet är då första steget. Vi har också i tidigare presenterade resultat av de fria frågorna i patientformuläret sett uppfattningar om att man velat träffa sin behandlare oftare än det var möjligt. Dessa svar motsvarades av behandlarsvaren där för lite tid till patienten påtalades som ett problem. Man kan utifrån den vetskapen spekulera om de sänkta medelvärdena i behandlarsvaren handlar om själva alliansen eller förutsättningarna för att utföra behandlingsarbete. 106

108 107

109 10. AVSLUTANDE DISKUSSION OM SLÖP-MODELLEN METOD: Hur väl har syftet uppnåtts med de valda metoderna? Genom intervjuerna skulle vi få veta mer om patienternas uppfattning om att vara SLÖPpatient i såväl sluten- som öppenvård. Tonvikten i intervjuer och fokusgrupper kom dock att ligga på patienternas slutenvårdserfarenheter där upplevelserna förutom SLÖP-vård även innefattade vistelser på sjukhus. Beträffande intervjuerna så skulle en delförklaring till detta kunna vara intervjuarnas omvårdnadsfokus. De hade som medarbetare på SLÖP-enheten inte heller erfarenhet från enheten när den tidigare var en traditionell öppenvårdsmottagning. Då samma tonvikt fanns i fokusgruppsdiskussionerna kanske en större förklaring kan vara att slutenvårdsupplevelserna för patienterna är starkare, mer känslomässigt laddade och ibland obearbetade både på grund av psykostillståndet och av upplevelser från inläggning. Fördelen med att använda sig av öppna frågeställningar och att inte styra för mycket var att patienternas uppfattningar fått utrymme så som de spontant uppkommit. Om vi i projektgruppen hade genomfört fokusgrupperna och intervjuerna med patienter hade vi förmodligen styrt mera med specifika följdfrågor. I efterhand kan vi konstatera att det hade varit en fördel om fokusgruppsintervjuerna hade bandats. Då hade vi haft möjlighet att återgå till materialet med nya frågor under SLÖP-utvärderingens gång. Istället för att fånga medarbetarperspektivet via fokusgruppsintervjuer av utomstående personer valde vi att organisera gemensamma träffar för SLÖP-medarbetarna med särskilda diskussionsteman. Datainsamlingen av diskussionerna skedde genom att vi projektgruppsmedlemmar antecknade i de olika grupperna. Vår roll var att inte styra innehållet i diskussionerna men vid behov aktivt puffa på så att diskussion uppstod. Vi uppfattade det som en bra och passande metod i en intern utvärdering som denna. I fokusgruppsintervjuerma med slutenvårdspersonal på sjukhusets psykosavdelning hade de två projektgruppsmedlemmarna, om möjligt, en ännu mer neutral roll i syfte att inte på något sätt påverka den diskussion som uppstod. Även det en metod som vi uppfattade fungera. Enkätundersökningen till socialsekreterarna i stadsdelarna gav oss intressant information om deras syn på SLÖP-modellen. Om vi hade haft mer resurser så hade fokusgruppsintervju varit att föredra även för den datainsamlingen, då i blandade grupper mellan stadsdelarna. Något vi tror hade gett oss en större kunskap och en möjlighet av utveckling av teman under intervjuns gång. Datainsamling under inläggning Vi valde att genomföra en datainsamling under pågående inläggning i slutenvård. Patienterna tillfrågades om deltagande i samband med inskrivning oavsett om de vårdades frivilligt eller under tvång. Det faktum att en del av patienterna var frihetsberövade när de tillfrågades väcker krav på etisk reflektion. Reflektion kring det psykiska tillståndet är också viktig då det t.ex. kan påverka i vilken grad man som nyinskriven patient orkar ta in information om något som inte har direkt med behandlingen att göra. Psykiatripatienters erfarenheter är viktiga att tillvarata för att kunna förbättra den vård vi ger. Vår slutsats i det etiska resonemang vi förde var att slutenvård eller tvångsvård i sig inte ska exkludera patienten från deltagande i studien. Tvärtom så såg vi det som extra värdefullt att alla inneliggande under mätperioden tillfrågades vilket även speglar den kliniska verkligheten i större omfattning. Man kunde naturligtvis även tacka nej när som helst därefter. I praktiken uppstod sedan olika situationer. En patient som först valt att delta tackade i ett senare skede nej till deltagande och ville att alla data skulle tas bort. Det förekom även att patienter som först tackat nej senare meddelade att de ville vara med i studien. Det vanligaste var dock att patienter som inte genomförde datainsamling vid någon av mätpunkterna ville vara kvar i studien. Exempel på detta kunde vara att en deltagare mådde för dåligt för att orka genomföra datainsamlingen vid tremånadersuppföljningen men sedan deltog i tolvmånadersuppföljningen. Beträffande de olika mätinstrumenten så försökte 108

110 vi vara uppmärksamma på hur man som patient reagerade på genomförandet av dem. Som vi tidigare nämnt så var vår ambition att använda instrument som ligger så nära ordinarie behandling som möjligt och att dessa skulle kunna vara en tillgång i behandlingsarbetet. Vi ansökte i ett tidigt skede av utvärderingen om ett rådgivande yttrande från etikprövningsnämnden vilket vi fick. I detta fick vi värdefulla synpunkter som bland annat berörde informationsinnehåll till patienter och säkerställande av kontinuitet. I forskningsetik om behandlingsinsatser betonas att samtycke från deltagaren måste finnas innan datainsamling görs. Av de erfarenheter vi själva gjort under denna utvärdering så skulle vi önska att forskningsetik och behandlingsetik kunde närma sig varandra beträffande studier av psykiatriska tillstånd såsom psykostillstånd. Vår uppfattning är att det vore mer etiskt att inte för tidigt kräva skriftligt samtycke av en inneliggande patient. Utifrån våra erfarenheter är ett erbjudande där man istället ger gott om tid för beslut om deltagande mer etiskt försvarbart. I praktiken skulle då alla patienter erbjudas mätinstrumenten med möjlighet att tacka ja eller nej till dessa. Beslut om deltagande i studien skulle då tas först i ett senare skede. INNEHÅLL: SLÖP blev det så som det var tänkt? I första delen av denna rapport diskuterades och undersöktes SLÖP som organisationsmodell. När SLÖP-idén formulerades i mitten på 1990-talet sågs integrerad sluten- och öppenvård som en optimal organisationsform för att kunna möta psykospatienters behov över tid. Blev det sedan så i praktiken? Har vi via SLÖP-modellen uppnått det vi avsåg att uppnå? Vi återvänder först till SLÖP-idén (se Tabell 1) och går igenom den punktvis. I den ursprungliga idén var tanken att en SLÖP-organisering skulle kunna motverka institutionalisering och innebära ett socialpsykiatriskt arbetssätt med patienten i centrum. I den här utvärderingen ingick inte att undersöka omfattningen av institutionalisering hos patienterna eller förekomst av socialpsykiatriskt arbete på SLÖP-enheterna. Hos patienter, medarbetare, slutenvårdspersonal på traditionell avdelning och socialsekreterare i berörda stadsdelar framkommer dock uppfattningar om att det på SLÖP-enheterna finns större möjligheter att arbeta med patienten i centrum än i traditionell vård samt att vistelser i SLÖP-slutenvård motverkar institutionalisering. Integrationen och den geografiska närheten bidrar till detta genom att den personliga kännedomen blir större för såväl patienter, personal som vårdgrannar. SLÖP-enheternas uppsökande arbete nämndes som en fördel av bland annat socialsekreterare vilket kan tolkas som att det finns ett socialpsykiatriskt arbetssätt. Om behandlingen alltid utgår ifrån patientens egen problemformulering vet vi inte men de beskrivningar som gjorts av behandlingsalliansen av både patienter och behandlare tyder på att det finns utrymme för att patienter kan få formulera sina egna problem. SLÖP-modellen innebär en större möjlighet att följa patientens behov i olika skeden och anpassa val av behandlingsinsatser, särskilt om slutenvården sker på SLÖP-enheten. Om rätt vårdinsats sker i rätt skede har inte undersökts specifikt. I patienternas beskrivningar finns dock exempel på att vårdinnehållet varieras efter behov och i behandlarsvar kan man ana ett arbetssätt som följer patientens behov av insats. Exempel på att man som patient kunnat bibehålla kontakten med sitt sociala sammanhang nämndes i intervjuundersökningen. Familjemedlemmar kan närvara dagtid och även vid behov övernatta på SLÖP-enheterna. Pågående öppenvårdsbehandling fortsatte under vårdtiden för ca 80% av patienterna. Tillgång till familjebehandling finns på båda enheterna men förekom för inneliggande patienter endast på PNO under mätåret. Beträffande snar återgång till sitt vardagliga sammanhang så varierade vårdtiderna och kunde vara ganska långa. Beskrivningar på att man som patient kunnat bibehålla kontakten med sitt vanliga sammanhang finns i materialet. Det faktum att patienter med minderåriga barn i högre grad direktinskrevs i SLÖP-slutenvård kan tolkas som ett 109

111 individanpassat bemötande när behov av slutenvård finns. SLÖP-modellen innebär större möjligheter för familj att närvara i behandling och/eller för patienten att hålla kontakt med närstående än traditionell slutenvård. Att övernatta utan inskrivning blev, som tidigare nämnts, aldrig möjligt då SLÖP-enheterna vid start kom att ingå i befintliga administrativa system. Av lokalmässiga skäl blev det sex vårdplatser istället för sju vårdplatser. På senare tid har man dock inom verksamheten sett eventuella möjligheter till att utöka med en vårdplats vilket diskuteras. De båda SLÖP-enheterna är belägna i patientens närområde. Den sista punkten i den ursprungliga SLÖP-idén var lugn miljö vilket patienter och medarbetare särskilt lyft fram i de undersökningar som gjorts inom utvärderingen. Ett tillgängligt alternativ till traditionell slutenvård Integration inom och mellan verksamhet är ett relativt nytt sätt att organisera hälso- och sjukvård. Integrerade vårdlösningar har alltmer börjat uppmärksammas inom forskning liksom behovet av att utveckla mått som kan mäta utfallet av integrationen på ett bra sätt. Integration inom hälso- och sjukvårdsverksamhet har oftast skett för att förbättra tillgänglighet och kontinuitet (Wierdsmaa 2009b, Maslin-Prothero 2010). Det är vanligare att olika vårdgivare samlokaliseras än integration inom verksamhet. Det förefaller, utifrån de litteratursökningar som gjorts för utvärderingen, fortfarande vara ganska ovanligt med organisering av integration inom psykiatrisk verksamhet. Integration av psykiatrisk slutenoch öppenvård tycks således vara en ovanlig integrationsform som, i de fall vi känner till, utvecklats på lokal nivå utifrån behov man i verksamheter uppmärksammat. (Runqvist 2003). I flera europeiska länder drivs, på nationell nivå, ett särskilt förändringsarbete i syfte att införa integrerade vårdlösningar inom just psykiatrisk vård. England är ett exempel på detta. där även utveckling av alternativ till slutenvård på sjukhus fokuseras nationellt. Där har man även undersökt alternativ till slutenvård på sjukhus. Dessa vårdalternativ har oftast speciella kännetecken som liknar SLÖP-enheterna såsom färre sängplatser, mer hemlik miljö, mindre formella medarbetare, enheterna är i högre utsträckning olåsta och de ser heller inte ut som sjukvårdsinrättningar från utsidan (Tansella 2010). I den stora engelska kartläggning som nyligen genomförts visade det sig att tvångsvårdade patienter hade mindre tillgång till dessa vårdalternativ, även vid vård inom specialistpsykiatri (Tansella 2010). Genom denna utvärdering vet vi nu att andelen tvångsvårdade patienter på våra SLÖP-enheter är lika stor som på en traditionell avdelning. Denna siffra kan visa på att SLÖP-enheterna är tillgängliga för sina patienter som ett fungerande alternativ till traditionell slutenvård vilket ligger i linje med den medvetna utveckling som finns i flera europeiska länder. Slutenvård i öppenvård en naturlig övergång Ett tydligt samband mellan behov av vårdplatser och tillgång till insatser i psykiatrisk öppenvård framkom i den nationella kartläggning av slutenvård som nyligen gjorts i Sverige. Tillgången till kommunal verksamhet hade också ett samband med vårdplatsutnyttjande. Man menade att det i stor utsträckning saknas en sömlös övergång till och från öppenvård samt att effektivitet och resultat går att öka med bättre samordning av insatserna. Man påtalade även att en alltför låg tillgänglighet till slutenvård eller obalans mellan olika subspecialiseringar försvårar ett effektivt användande av psykiatrins resurser (SKL 2010). SLÖP-enheterna drivs inom subspecialiserad verksamhet för psykosvård. Integrerad verksamhet inom psykosvård har naturligtvis en fördel av subspecialiseringen och skulle förmodligen inte kunna drivas annars. De nackdelar med subspecialisering som märks av tydligast inom SLÖP kan utifrån vår kliniska erfarenhet sägas vara desamma som för 110

112 renodlade slutenvårds- och öppenvårdsenheter. En konsekvens av obalans och gränsdragningar mellan olika subspecialiserade verksamheter blir att personer med mer komplicerad psykiatrisk problematik alltför lätt mister tillgängligheten till specialistpsykiatri. I SKL s kartläggning definierades de fyra SLÖP-enheterna inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset som en mellanvårdsform. Om mellanvårdsformer står följande i samma rapport: en utveckling av mellanvårdsformer och intensiva öppenvårdsinsatser behöver ske och där måste såväl öppenvård, heldygnsvård och kommunens verksamheter engageras (SKL 2010). SLÖPenheterna är exempel på en sådan efterfrågad organisering till både innehåll och form. Meningsfull organisationsmodell för patienter, medarbetare och vårdgrannar Medarbetares och vårdgrannars uppfattningar om SLÖP-modellen har varit övervägande positiva. Genom geografisk närhet och personkännedom upprätthålls tillgänglighet och kontinuitet för både patienter och vårdgrannar så som grundtanken med modellen var. De små SLÖP-avdelningarna uppfattas som trygga vårdmiljöer. Medarbetare och personal från den slutenvårdsavdelning som betjänar samma patientgrupp definierade bland annat SLÖPmodellen som möjlighet till färdigbehandling och undvikande av för tidig utskrivning. I den nationella kartläggningen av slutenvård konstaterades det att de slutenvårdsavdelningar som var mest positiva till samverkan med öppenvård var de som hade nära anknytning till någon enhet och till och med kunde ha ett integrerat arbetssätt (SKL 2010). Förutom samstämmigheten kring SLÖP-enheternas funktion beskrev slutenvårdspersonalen i den här verksamheten även att SLÖP-enheternas existens påverkade deras arbetsmiljö till det bättre. Integrationen av sluten- och öppenvård samt närheten till både patienter och vårdgrannar tycks innebära möjlighet till mer flexibla lösningar. I en diskussionsgrupp bland SLÖPmedarbetarna funderade man om flexibilitet måste växa fram av sig själv eller kan vara en del av en arbetsmetod. Kan det vara så att en högre grad av flexibilitet med nödvändighet finns med i arbetet på en integrerad enhet och även blir en del av arbetsmetoden? I arbetsvardagen på SLÖP-enheterna uppkommer dagligen situationer som kräver snabba lösningar. Medarbetare som arbetar dagtid i öppenvård rycker in och täcker upp på avdelningarna, akuta hembesök planeras, familjer och andra närstående snabbinkallas. Medarbetarna rör sig mellan enheternas sluten- och öppenvård och får en vana att snabbt formera sig för att kunna ge ett individanpassat bemötande i de situationer som uppstår. Integrationens konsekvenser för medarbetarna Integrerad sluten- och öppenvård kan innebära att all sluten- och öppenvård för en patientgrupp utförs på samma enhet. Så blev det inte i SLÖP-modellen. Den ordinarie slutenvårdsavdelningen finns kvar. En konkret effekt av detta är att medarbetare måste förhålla sig till två slutenvårdssystem. Sedvanligt samarbete med slutenvård finns kvar samtidigt som öppenvårds- och slutenvårdsinsatser inom SLÖP-enheterna behöver samordnas. Att det utvidgade uppdraget kan innebära en konflikt inom medarbetaren och ett ökat slitage har framkommit. Något som också påvisats i tidigare undersökning där bland annat betydelsen av trygghet i yrkesrollen fokuserats (Carlsson 2004). Omställningsperioden från ren öppenvård till integrerad enhet upplevdes som slitsam på både PNO och PVÖ med nya roller för medarbetarna. En omställning som verkar ha påverkat olika yrkeskategorier på olika sätt. Medarbetare anställda efter att enheterna integrerats har påtalat att det kan vara svårt att direkt förstå det utvidgade uppdragets innebörd. Introduktionsfasen är central och kan behöva utformas med särskild förståelse för detta. Trots nämnda slitage på medarbetarna så förefaller det som att integrationen uppfattas som meningsfull. Den beskrevs av medarbetarna som en klar kvalitetshöjning av vården. Båda SLÖP-enheterna har gått igenom sina omställningfaser och integrationen kan också sägas ha satt sig vilket innebär goda möjligheter att vidareutveckla det inre framtida arbetet i den integrerade miljön. 111

113 SLÖP en väg till förändring av slutenvårdskonsumtion? Slutenvårdspersonal på den ordinarie avdelningen var övertygade om att SLÖP-modellen minskar inläggning på sjukhuset. Detta kunde bekräftas genom den sidoundersökning som därefter genomfördes. Efterföljande vårdtillfällen sker till större del på SLÖP-enhet istället för på sjukhuset. Undersökningen visar även en tendens att vården efter detta alltmer sker frivilligt. Utifrån den vetskapen kan man betrakta SLÖP-modellen som en metod för att förändra slutenvårdskonsumtion för de patienter som behöver använda slutenvård. Denna tendens till minskad slutenvårds- och tvångsvårdskonsumtion återfanns på båda enheterna. Detta skedde i högre grad på PVÖ. Detta kan förklaras av efterfrågan och utbud genom en större tillgång till SLÖP-vårdplatserna för PVÖ s patienter då upptagningsområdet är hälften så stort som PNO s. Förhållandet mellan antal vårdplatser och storlek på upptagningsområde är alltså bättre avpassat på PVÖ vilket innebär att det för PNO s del med dessa mått skulle vara rimligt med två avdelningar. Vid tillskapande av nya SLÖP-enheter kan detta vara en viktig kunskap. Möjligheter till att slutenvårdskonsumtion ändras till att alltmer ske under frivilliga former även under akuta skeden borde vara gynnsam för patientens självkänsla, återhämtning och även minska stigmatisering. En sådan utveckling tycks alltså ske genom SLÖP-modellen. Tillgång till ett bredare behandlingsutbud Nationellt påtalas stora brister i behandlingsutbud både angående slutenvård och tvångsvård. Vården är inte heller alltid jämlik då vissa grupper som exempelvis utlandsfödda och eller yngre personer riskerar att inte få de varierande behandlingsinsatser som denna vård ska innehålla (Socialstyrelsen 2009, 2010b, SKL 2010). Behandlingsinsatser i psykiatrisk slutenvård bör enligt SKL vara goda, lättillgängliga och individuellt anpassade och slutenvård böra alltid innehålla möjlighet till professionella krisbearbetande samtal. För unga patienter och personer med barn är t ex familjeinterventioner av stor vikt (SKL 2010). SLÖP-modellen är multidisciplinär genom det psykiatriska teamet som ska tillgodose behandlingen genom bio-psyko-sociala insatser. I SKL s kartläggning av psykiatrisk slutenvård konstaterar man att tillgång till kompetent personal är en nyckelfråga om vården ska fungera. SLÖP-modellens integrering innebar automatiskt en kompetenshöjning genom införlivandet av en grupp öppenvårdsmedarbetare med högre formell kompetens än vad man traditionellt har i slutenvård. Det är allmänt känt att personal söker sig från slutenvård till öppenvård med följd att slutenvård tappar kontinuitet i kompetens och erfarenhet. Även på SLÖP-enheterna med sina schematider märks arbetsmarknadens förutsättningar för t ex sjuksköterskor i öppenvård med kontorstid som attraktionskraft. SLÖP-modellen är förmodligen en modell som genom sin idé, sitt lednings- och medarbetaransvar kan jämna ut och balansera strömningarna av arbetskraft och kompetenser. Man måste vara väldigt kompetent för att arbeta... sade en patient i intervjuerna och lyfte fram en annan slags kompetens än den formella. Som behandlare talar vi ibland om patienters fas-specifika behov av behandling. Det kan finnas anledning att även fokusera på detta hos medarbetare. Med erfarenheterna som SLÖPmedarbetare delgett om hur det är att arbeta på en integrerad enhet kanske man kan tala om en fas-specifik erfarenhet för medarbetarna där det bland annat krävs en trygghet i yrkesrollen innan man kan ta till sig fördelarna med den integrerade arbetsmodellen som innefattar både yrkesgemensam och yrkesspecifik kompetens. Den specifika vårdmiljön i SLÖP SLÖP-enheternas slutenvård beskrivs som en trygg miljö att vistas i vilket är en kvalitetsmarkör. Personalen beskrivs av patienterna som tillgänglig och aktivt uppsökande. Man beskriver också en större frihet som även är förknippad med större krav. En frihet som beskrivs även av personer som vårdas under tvång. Att hanteringen av tvångsvård är av 112

114 betydelse för patienten framkom i materialet liksom att själva frihetsberövandet påverkar avdelningsvistelsen även om man är nöjd med vården i övrigt. Trygghet är ett förekommande ord i uppfattningarna om modellen och kontakt med andra människor, både personal och medpatienter, genom samtal och samvaro förekom genomgående i patienternas beskrivningar av vården. Både medarbetare och patienter beskriver att SLÖP-vård innebär mer frihet för patienten än traditionell vård. Även när en patient vårdas på tvång eftersträvas ett förhållningssätt där patienten ges valmöjligheter och egenmakt. SLÖP-enheterna kan tänkas ha en särskild funktion att metodiskt arbeta i gränssnittet mellan frihet och tvång. Tidigare nämndes en studie där man konstaterade att patienter som var mer nöjda med sin vård den första veckan av vårdtillfället inte återkom i tvångsvård i samma omfattning som de som var mindre nöjda (Priebe 2009). Det tycks finnas sätt att medvetet arbeta med att minska tvångsvårdskonsumtion som stämmer väl med SLÖP-modellens förutsättningar. Utifrån nyss nämnda studie kan man tänka sig att en ökning av direktinskrivningar på SLÖP-enheterna skulle vara ytterligare ett sätt att påverka konsumtion av tvångsvård. Integrationen - en väg att tillgodose jämlik och patientfokuserad vård? I förhållande till de kvalitetsindikatorer som tagits fram för den psykiatriska vården i Sverige så kan slutenvård i öppenvård vara en väg att nå en ökad jämlik vård. De två SLÖPenheterna har två väldigt olika sociodemografiska upptagningsområden och tycks båda fylla en viktig funktion för sina patientgrupper. I de nationella kartläggningar som nyligen gjorts var det tydligt att utlandsfödda är överrepresenterade i slutenvård och tvångsvård. Man noterade där att dessa personer oftare har barn än svenskfödda och att de inte fått tillgång till familjeinterventioner så som de borde ha fått (SKL 2010). 45% av de inneliggande på PNO var under mätåret utlandsfödda och PNO var också den enhet som har störst andel familjeinsatser i behandlingen. På PVÖ var användningen av individuell psykologkontakt i slutenvård större. Utan att spekulera kring upptagningsområdenas olika förutsättningar tycks verkligheten skapa olika lösningar på lokala behov. En tankemodell som behöver inpräntas Vi har genom utvärderingsarbetet kunnat konstatera att det både internt inom SLÖP-enheterna och i internationell forskning finns en medvetenhet om att det behövs ett särskilt arbete för att integrerade enheters specifika förutsättningar ska förankras i sin egen verksamhet och på högre nivåer i organisationen. Förändring av den tankemodell som finns kring hur slutenoch öppenvård vanligtvis bedrivs tar sin tid (Maslin-Prothero 2010). De nackdelar som framkommit i denna utvärdering är desamma som ny forskning funnit inom integrerade verksamheter. Särskilda lösningar krävs beträffande informationssystem och organiserande av det inre arbetet (Maslin-Prothero 2010, Stein 2010). SLÖP-enheterna utgör också ett mellanområde som utgör undantag och som inte alltid överensstämmer med förekommande administrativa och ekonomiska system som i regel eftersträvar likhet och förenkling i organisationen. Symptomreduktion och tillfredställelse med behandlingsallians Signifikanta skillnader mellan inläggning och ettårsuppföljning framkom både beträffande subjektiva och objektiva symptomskattningar. Resultaten för mätinstrumenten för funktion och livskvalitet uppvisar ett mönster med högre värden vid mätpunkterna fram till tremånadersuppföljningen med en liten nedgång vid tolvmånadersuppföljningen. I vetenskapliga studier med liknande mätpunkter som vi sett kan vi samtidigt notera att ett liknande mönster med lägre medelvärden vid ettårsuppföljning. Vad kan resultaten betyda? Det kan visa på en intensifierad behandling under inläggning och under en uppföljningstid. Patienter och behandlare skattade behandlingsalliansen högt både vid utskrivning och vid 113

115 ettårsuppföljning. Inga signifikanta skillnader emellan mättillfällena. Efter ett år verkar patienterna dock vara mindre nöjda med sin pågående behandling samtidigt som behandlarna inte verkar känna att de kan hjälpa patienterna lika effektivt längre. Kan detta förklaras med att patientens behandlingsbehov förändrats under den tiden eller att prioriteringar gör att kontakttiden minskar? För lite tid var en svarskategori för patienterna som motsvarades av kategorin att tiden inte räcker till i behandlarsvaren vilket pekar på att även resurserna för behandling kan spela in. Insatser i akutslutenvård prioriterar oftast sig själva och var lägger man i första hand sin tid när man samtidigt som behandlare ska räcka till de patienter som för tillfället är inneliggande och de som har öppenvårdskontakt? Akutvård förknippat med slutenvård har per definition en högre prioriteringsordning för bemanning och säkerhet som enligt lag skall säkerställas. Ofta glöms dessutom den tidsåtgång bort som akutarbete i öppenvård för att undvika belastning på slutenvård innebär. I patienternas skattningar av såväl förmåga, livskvalitet och behandlingsallians syntes hur viktig den egna autonomin var, särskild under inläggning och vid tremånadersuppföljning. Betydelsen av stöd och uppmuntran av andra människor, både närstående och professionella syntes också. Särskilt påtagligt var detta vid tolvmånadersuppföljningen. Patienterna beskrev behandlare som kompetenta, förstående och pålitliga. Upplevelsen av sådana egenskaper hos behandlare ökar villigheten att söka hjälp samt att fortsätta vård (Green 2008). Sammantaget säger resultat från utvärderingens olika undersökningar att situationen för deltagarna är annorlunda efter ett år. Samtidigt som man använder sig av stöd från behandlare tar man stöd från andra aktörer i högre utsträckning. Detta gick bland annat att utläsa angående vilken nytta deltagarna ansett sig ha av skattningsinstrumenten samt att kommunala insatser ökat till så stor del vid sista uppföljningen (se Tabell 32 och 33). Resultatet kan i punktform sammanfattas så här. SLÖP-modellen innebär: Trygghet. Slutenvårdsvistelser inom SLÖP innebär större trygghet än i traditionell slutenvård. Tillgänglighet. Patienter och socialsekreterare betonar personkännedomen och den geografiska närheten som medel för en tillgänglig vård. Symptom, funktion, livskvalitet och behandlingsallians förbättrades. Meningsfullhet. SLÖP-modellen beskrivs av medarbetarna som meningsfull och till gagn för patienterna trots initiala svårigheter med professionella roller genom det utvidgade uppdrag integrationen medfört. Nödvändighet. Slutenvårdspersonal på ordinarie avdelning på sjukhuset uppfattar SLÖP-enheterna som nödvändiga i organisationen både för deras eget arbete och för patienters möjligheter till färdigbehandling. Långtidseffekter. Psykosocial funktion och symptom visade dessutom en signifikant förbättring vid tolvmånadersuppföljningen. Mindre sjukhusvård. Vården efter första SLÖP-vårdtillfället sker alltmer i frivillig form, dvs. istället för vård på sjukhus sker den efterföljande vården på SLÖP-enhet. Vad har vi lärt oss av SLÖP-utvärderingen? Kunskap saknades om vilka olika faktorer som kan tänkas påverka utfallet av olika modeller av integrerad psykiatrisk vård (Runqvist 2003). SLÖP-utvärderingen har inte ett givet svar på detta men har fört med sig en fördjupad kunskap om denna modell. 114

116 Användandet av SLÖP-enheternas vårdplatser Oavsett vårdtid innan överflytt till SLÖP-enhet förefaller det som om vårdtiden i SLÖP verkar bli ungefär densamma. Den blir inte kortare för att man vårdas längre på avdelning innan. Det kanske kan förstås som att en viss tid behövs i SLÖP för att hinna med det som ska utföras under vårdtiden. Tydliggörandet av att direktinskrivna i SLÖP och överflyttade från annan avdelning har olika vårdprocesser reser frågan om hur man SLÖP-enheternas vårdplatser bör användas i framtiden. Är det möjligt att öka direktinskrivningarna? I vår verksamhet finns redan en uttalad målsättning att vid slutenvårdsinläggning i så stor omfattning som möjligt direktinskriva aktuell enhet. Under mätperioden hade patienter från andra diagnosgrupper än de med psykosdiagnoser längre vårdtider och högre grad av återinläggning. Även det kan vara något att tänka på i det lokala utvecklingsarbetet kring vårdinnehåll på och användande av SLÖP-enheternas vårdplatser. För vidare utveckling av verksamheten Att SLÖP-slutenvården riktas till undergrupperna : direktinskrivna och överflyttade har tydliggjorts genom utvärderingen. Naturligtvis blir förutsättningarna för vårdprocessen olika om man skrivs in direkt eller avslutar sitt vårdtillfälle i SLÖP-vård. Erbjudandet av vård i ett tidigare skede kräver andra resurser och arbetssätt än arbetet med att stärka behandlingsallianser. Den kliniska erfarenheten överensstämmer med detta men med ny utökad kunskap om fenomenet kan våra interna rutiner utvecklas ännu mer utifrån behoven hos dessa grupper. SLÖP-enheterna har ett särskilt uppdrag för unga personer och vi kan konstatera att de även använts för den åldersgruppen även om flertalet av dem inlett sin vård på ordinarie avdelning. Unga och äldre har olika behov av och sätt att använda sig av psykiatrisk vård vilket är ett viktigt utvecklingsområde inom specialistpsykiatri. Användandet av olika mätinstrument var samtidigt ett sätt att undersöka hur vi kan utveckla verksamhet och behandling på lokal nivå. Därför var en ambition att använda skattningsskalor så närliggande vanlig behandling som möjligt. Våra sammantagna erfarenheter ifrån utvärderingsarbetet är att mätinstrument/skattningsskalor kan vara en tillgång i behandlingen, exempelvis som verktyg för patienten att bättre kunna uttrycka sig i specifika frågor. Vi har mest mött positiva reaktioner hos deltagarna där en del förmedlat att de har tyckt om att få frågan. När deltagarna inte varit positiva till att utföra ett mätinstrument har det oftast handlat om att de just då mått för dåligt eller att de upplevt ett särskilt instrument mer negativt att fylla i än andra. Att exempelvis behöva konfrontera hur man upplever livet i sin helhet när man mår mycket dåligt kan väcka tankar och känslor som det är extra viktigt att vi som personal är beredda att möta. Detta har varit olika för olika personer och vi tolkar detta som att det är av yttersta vikt att individanpassa instrumentanvändande i förhållande till person och övrig behandling. I utvärderingen påtalade en del patienter att de upplevt informationsbrist bland annat rörande den egna behandlingen. Vi vet att detta var under en tid då den ena SLÖP-enheten hade stora brister i sin läkarkontinuitet som då i princip endast erbjöds genom hyrläkare. Vi behöver veta mer om patienternas uppfattningar om delaktighet i SLÖP-modellen. Lyckligtvis så ingår den enhet med tidigare kontinuitetsbrist i läkarbemanningen i ett forskningsprojekt där delaktighet fokuseras vilket innebär att vi så småningom kommer får veta mer om fenomenet. Vad behöver undersökas mer? Olika former av psykiatriskt arbete behöver undersökas vetenskapligt. En utvärdering av pågående behandlingsarbete i befintlig verksamhet av det här slaget har andra förutsättningar än ett vetenskapligt experiment. Det urval av patienter, behandlingar osv. som skulle krävas 115

117 för att garantera beräkningsbara sannolikheter är inte möjligt i detta utvärderingssammanhang och inte heller alltid etiskt försvarbart vilket innebär att man kan använda sig av vetenskapliga metoder så långt det låter sig göras. Resultatet pekar på att SLÖP-modellen fungerar väl och innebär en ökad tillgänglighet till och kontinuitet i vården för patienter och de vårdgrannar (i det här fallet ordinarie slutenvård i verksamheten samt stadsdelsförvaltningar) som tillfrågats i undersökningen. De begränsningar som finns i materialet förhindrar inte värdet av utvärderingens resultat. De resultat som framkommit pekar i en riktning som befogar att en metastudie görs. Slutgiltig bevisning för SLÖP-modellens fördelar kräver en annan organisering och andra resurser. Personcentrerad vård inom psykiatri förefaller diskuteras internationellt. Något som verkar saknas på nationell nivå i Sverige. Psykiatrisk vård har redan via multidisciplinära team ett mindre hierarkiskt förhållningssätt än somatisk vård. I utvärderingsarbetet har det även framkommit konkreta utvecklingsförslag från patienter. Exempelvis att man på SLÖPenheterna hittar rutinmässiga sätt att prova nedtrappning och utsättning av antipsykotika, självhjälpsgrupper om psykos, information individuellt och i grupp, mer personal på kvällar och helger, ett akutteam som via hembesök på udda tider kan hantera krissituationer och därmed förhoppningsvis hindra inläggning. Utifrån vad som framkommit i utvärderingens skattningsinstrument kan vi kanske behöva bli bättre på att bemöta funderingar från patienter om exempelvis sexlivet och inte väja för att ta upp frågor om någon varit utsatt för fysisk misshandel. Det framkom i den engelska kartläggning, som tidigare nämnts, att alternativ till traditionell slutenvård sällan tog emot tvångsvårdade personer Något man även påtalade som en brist (Tansella 2010). 50% av de inneliggande på SLÖP-enheterna under mätåret var frihetsberövade. Erfarenheter av tvångsvård framkom även i intervjuer och fokusgruppsdiskussioner med patienter. Intressant att notera är dessutom att tvångsvårdade personer i vårt material inte kunnat särskiljas beträffande syn på bemötande, miljö och behandlingsinnehåll. Tvångsvård på SLÖP-enhet som ett alternativ till traditionell slutenvård är alltså ett obeforskat område. Vi vet numera att det finns enkla men genomarbetade mätinstrument som fokuserar patienters upplevelser av tvång där även hänsyn tas till informellt tvång (exempelvis MacArthur Perceived Coersion Scale). Exempelvis skulle en undersökning av sådana upplevelser hos patienter i traditionell vård jämfört med i integrerad sluten- och öppenvård vara intressant. Slutord Att inom specialistpsykiatri integrera sluten- och öppenvård på särskilda enheter såsom i SLÖP-modellen bidrar till en mer tillgänglig och receptiv vård då behandlarna är kända för patienten och berörda vårdgrannar. SLÖP-modellen förefaller vara ett bra alternativ till traditionell slutenvård genom att integrationen sker inom specialiserad verksamhet. Integrationen har dessutom automatiskt inneburit en höjning av personalens kompetens jämfört med traditionell organisering. Insatserna från de multidisciplinära teamen har medfört ett bredare behandlingsutbud för inneliggande patienter. Genom att själva vara nästa instans i vårdkedjan har SLÖP-enheterna en unik position som ger andra möjligheter till behandlingsfokus och uppföljning än i traditionellt organiserad psykiatrisk sluten- och öppenvård. De aktuella SLÖPenheterna har funnits så länge att organisatorisk kontinuitet hunnit uppnås. Den stabilitet som detta medför gynnar kontinuitet och flexibilitet ytterligare. 116

118 Referenser Skriftliga: Adair C E, McDougall G M, Beckie A, Joyce A, Mitton C, Wild C T, Gordon A, Costigan N (2003) History and Measurement of Continuity of Care in Mental Health Services and Evidence of Its Role in Outcomes. Psychiatric Services. Vol.54, No 10. Okt pp Adair C E, McDougall G M, Mitton C, Joyce A S, Wild C T, Gordon A, Costigan N, Kowalsky L, Pasmeny G, Beckie A (2005) Continuity of Care and Health Outcomes Among Persons With Severe Mental Illness. Psychiatric Services. Vol.56, No 9. Sep pp American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and statistical manual for mental disorders. 3 rd ed., rev. Washington D C: APA. Arbetsgrupp psykossektionen, Psykiatri Östra (1998). Integrerad sluten och öppenvård SLÖP. Psykossektionen, SU/Östra, Stencil. Bacchetta J-P, Zanello A, Varnier M, Stebler E, Safran E, Ferrero F, Bertschy G, Merlo M C G (2009) Development of crisis intervention centres in Geneva: Impact on hospitalisations. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie. Vol.160 (3), Mar pp Björkman T, Hansson L (2002) Predictors of improvement in quality of life of long-term mentally ill individuals receiving case management. European Psychiatry : Björkman T, Svensson B (2005) Quality of life in people with severe mental illness. Reliability and validity of the Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA). Nord J Psychiatry 2005 Vol 59 No 4: Björkman T, Hansson L (2007) Case Managerment for Individuals with a Severe Mental Illness: A 6-Year Follow-Up Study. International Journal of Social Psychiatry :12-22 Burns T (2007a) Evolution of outcome measures in schizophrenia. The British Journal of Psychiatry (2007) 191 (suppl.50):1-6. Burns T (2007b) Hospitalization as an outcome measure in schizophrenia. The British Journal of Psychiatry (2007) 191 (suppl.50): Carlsson A, Ramberg M (2004) Personalens upplevelser av ett integrerat arbetssätt En kvalitativ utvärdering av en förändrad arbetsmodell Psykosvård Nordost, SU/Östra. Magisteruppsats, Förvaltningshögskolan, Göteborgs Universitet, Styrning och utvärdering. Vårterminen Denhov A (2007) Hjälpande relationer i psykiatrisk vård - En litteraturöversikt. SLSO. Psykiatrin Södra. FOU-enheten. Stockholm

119 Derogatis L R, Fasth B G (1977) Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: a study in construct validation. Journal of Clinical Psychology (1977) 33: Eklund M (2009) Work status, daily activities and quality of life among people with severe mental illness. Quality of life research (2009) 18: Evers S M A A (2010) Value of integrated care: revival of the monetary valuation of health care benefits. International Journal of Integrated Care. Vol.10. June 2010, pp Euro Health Consumer Index (2009) Health Consumer Powerhouse, Fakhoury WK, White I, Priebe S (2007) Be good to your patient. How the therapeutic relationship in the treatment of patients admitted to assertive outreach affects rehospitalization. Journal of Nervous and Mental Disease Sep;195(9): Farooq S, Large M, Nielssen O, Waheed W (2009) The relationship between the duration of untreated psychosis and outcome in low-and-middle income countries: systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research. 109: Fiorillo A, De Rosa C, Del Vecchio V, Jurjanz L, Schnall K, Onchev G, Alexiev S, Raboch J, Kalisova L, Mastrogianni A, Georgiadou E, Solomon Z, Dembinskas A, Raskauskas V, Nawka P, Nawka A, Kiejna A, Hadrys T, Torres-Gonzales F, Mayoral F, Björkdahl A, Kjellin L, Priebe S, Maj M, Kallert T. (2010) How to improve clinical practice on involuntary hospital admissions of psychiatric patients: Suggestions from the EUNOMIA study. European Psychiatry (2010), doi: /j.eurpsy Fridell M, Cesarec Z, Johansson M, Malling Thorsen, S (2002) SCL-90. Svensk normering, standardisering och validering av symptomskalan. Statens Institutionsstyrelse. Fridolin G (2009) Blåsta! Nedskärningsåren som formade en generation. Ordfront Förlag. Garety P A, Craig T, Dunn G, Fornells-Ambrojo M, Colbert S, Rahaman N, Read J, Power P. (2006) Specialised care for early psychosis: symptoms, social functioning and and patient satisfaction. The British Journal of Psychiatry : Green (2008) Understanding How Clinician-Patient Relationships and Relational Continuity of Care Affect Recovery from Serious Mental Illness: STARS Study Results. Psychiatric Rehabilitation Journal 2008:32 (1): doi: / Greenberg G A, Rosenheck R A (2003) Managerial and environmental factors in the continuity of mental health care across institutions. Psychiatric Services. Vol.54, No 4. Apr pp Grossman L S, Harrow M, Rosen C, Fauli, R (2006) Sex differences in outcome and recovery for schizophrenia and other psychotic and nonpsychotic disorders. Psychiatric Services. Vol 57. No 6: Hasenfeld Y (ed) (1992): Human Services as Complex Organizations. Newbury Park, Calif: Sage. 118

120 Haslebo G, Nielsen K S (1998): Organisationsförändring. Lund: Studentlitteratur. Hellqvist A, Larsson S (2010) Granskning av vårdlogistik inom psykiatrin i Västra Götalandsregionen. Ernst & Young Hellsvik E M (2000) Min Mening. Ett självskattningsinstrument med fokus på aktivitetsförmåga, fysisk och social miljö, värderingar och prioriteringar. Version 1.0. Hoff P (2010) Historical perspectives on person-centered medicine and psychiatry. International Journal of Integrated Care. Vol January 2010: pp 16. Hultsjö S (2009) Caring for foreign-born persons with psychosis and their families. Perceptions of psychosis care. Faculty of Health Science. Department of Medical and Health Sciences. Linköping University. Jaeger M, Rossler W (2010) Enhancement of outpatient treatment adherence: Patients perceptions of coercion, fairness and effectiveness. Psychiatry Research 180: Johansson H, Eklund M (2006) Helping alliance and early dropout from psychiatric outpatient-care. The influence of patient factors. Social Psychiatry Epidemiol (2006) 41: Johansson T (2002) Bilder av självet Vardagslivets förändring i det senmoderna samhället. Stockholm: Natur & Kultur. Johnson S, Nolan J, Hoult J, White I R, Bebbington P, Sandor A, McKenzie N, Patel S N, Pilling S, (2005) Outcomes of crises before and after introduction of a crisis resolution team. The British Journal of Psychiatry (2005) 187: Johnson S, Gilburt H, Lloyd-Evans B, Osborn D P J, Boardsman J, Leese M, Shepherd G, Thornicroft G, Slade M, (2009) In-patient and residential alternatives to standard acute psychiatric wards in England. The British Journal of Psychiatry (2009) 194: Lindén K (2009) Hot och våld går att förebygga. En kartläggning kring hot och våld inom öppenvård, sluten-öppenvård samt akutmottagning jämfört med resultat från kartläggning slutenvården Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Östra. Lundin J, Jonson V (2008) Fokusgrupper på PVÖ och PNO patienters erfarenheter av integrerad sluten- och öppenvård. Psykiatri Östra. Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Göteborg. Maslin-Prothero S E, Benion A E (2010) Integrated team working: a literature review. International Journal of Integrated Care. Vol April 2010: pp 43. Mathiasson H (2009) KPP. Kostnad per patient. SU Psykiatri KPP Psykiatri. Uppföljning utifrån individrelaterad kostnadsdata. Exempelrapport. Göteborg. Mathiasson H (2010a) Registrerad diagnos schizofreni SU Psykiatri En kvalitetsuppföljning. 119

121 Mathiasson H (2010b) Före och efter första slutenvårdstillfället inom SLÖP. SLÖP-enheterna PNO och PVÖ. SU Psykiatri McCabe R, Priebe S (2003) Are therapeutic relationships in psychiatry explained by patients symptoms? Factors influating patient ratings. European psychiatry 18: McCabe R, Priebe S (2004) Explanatory models of illness in schizophrenia: comparison of four ethnic groups. British Journal of Psychiatry 185: McGorry P, Johanessen J O, Lewis S, Birchwood M, Malla A, Nordentoft M, Addington J, Yung A (2010) Early intervention in psychoses: keeping faith with evidence-based healthcare. Psychological Medicine. 40: Medicinska sektorsrådet psykiatri (2004, 2006) Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen. Mead N (2000) Patient-centeredness: A conceptual framework and review of the empirical literature. Soc Sci Med 2000; 51: Meng H, Schimmelman B G, Mohler B, Lambert M, Branik E, Karle M, Strauss M, Preuss U, Amsler F, Riedesser P, Resch F, Bürgin D (2006) Pretreatment social functioning predicts 1 year outcome in early onset psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica 2006:1-7. Mezzich J (2010) World Psychiatric Association perspectives on person-centered psychiatry and medicine. International Journal of Integrated Care. Vol January 2010: pp 3. Morgan G (1999) Organisationsmetaforer. Lund. Studentlitteratur. Nelson T D, Steele R G (2006) Beyond Effiacy and Effectiveness: A multifaceted Approach, Professional Psychology: Research and Practice, Vol. 37, No. 4, Olin E, Ringsby Jansson, B (2006) Risk eller möjlighet? Om styrning och inflytande i mötet mellan unga med funktionshinder och välfärdssamhällets aktörer. Trollhättan: Högsskolan i Väst. Forskningsrapport 2006:4. Olin E, Ringsby Jansson B (2009) Unga med funktionshinder på väg ut i arbetslivet En utmaning för välfärdssystemet. Göteborg: FoU i Väst. Rapport 1:2009. Persson L, Johansson K (2009) Rapport avseende undersökning av patienters erfarenheter av integrerad sluten- och öppenvård. Sahlgrenska Akademin. Institutionen för vårdvetenskap och hälsa. Göteborgs Universitet. Priebe S, Huxley P, Knight S, Evans S (1999) Applications of the Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA). International Journal of Social Psychiatry 45:7-12. Priebe S, Roeder-Wanner, U U, Kaiser, W (2000) Quality of life in first-admitted schizophrenia patients: a follow up-study. Psychol Med

122 Priebe S, Jones G, McCabe R, Briscoe J, Wright D, Sleed M, Beecham J. (2006) Effectiveness and costs of acute day hospital treatment compared with conventional in-patient care. Randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry (2006) 188, Priebe S, Barnicot K, McCabe R, Kiejna A, Nawka P, Raboch J, Schützwohl M, Kallert T (2010) Patients subjective initial response and the outcome of inpatient and day hospital treatment. European Psychiatry. Doi: /j.eurpsy Psykossektionen, Psykiatri Östra. (2006) Riktlinjer Psykosvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Raleigh V S, Irons R, Hawe E, Scobie S, Cook A, Reeves R, Petruckevitch A, Harrison J (2007) Ethnic variations in the experiences of mental health service users in England. The British Journal of Psychiatry 191: Rogers P J (2008) Using Programme Theory to Evaluate Complicated and Complex Aspects of Interventions, Evaluation, 2008:14:29. Rosenbaum B, Valbak K, Harder S, Knudsen P, Køster A, Lajer M, Lindhardt A, Winther G, Petersen L, Jørgensen P, Nordentoft M, Andreasen A H. (2005) The Danish National Schizophrenia Project: prospective, comparative longitudinal treatment study of first-episode psychosis. The British Journal of Psychiatry (2005) 186: Runquist W (2003) : Integrerad öppen - och slutenvård. Exempel på olika modeller i praktiken. FoU-enheten, Psykiatrin Södra, Stockholm Schön U K, Denhov A, Topor A (2009) Social relationships as a Decisive Factor in Recovering From Severe Mental Illness. International Journal of Social Psychiatry. SKL, Sveriges Kommuner och Landsting (2010) Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården. Stockholm. Socialstyrelsen (2008a) God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm Socialstyrelsen (2008b) Äldres psykiska ohälsa en fördjupad lägesrapport om förekomst, verksamheter och insatser. Socialstyrelsen (2009) Innehållet i den psykiatriska tvångsvården. Socialstyrelsen (2010a) Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofeni eller schizofreniliknande tillstånd - stöd för styrning och ledning. Mars Preliminär version. Socialstyrelsen (2010b) Öppna jämförelser och utvärdering Psykiatrisk vård ett steg på vägen. Västerås. Sommerseth R, Dysvik E (2008) Health professionals experiences of person-centered collaboration in mental health care. Patient Preference and Adherence 2008:

123 Stein K V (2010) The cause for action? Decision-making and priority setting in integrated care. A multidisciplinary approach. International Journal of Integrated Care. Vol.10. July Strauss J S, Carpenter W T (1972) The prediction of outcome in Schizophrenia. Characteristics of outcome. Arch Gen Psychiatry. (1972) 27: Swedberg K (2010) Personcentrerad vård klinikerns comeback. Anamnesens och patientens symptom åter i fokus. Läkartidningen nr 6, 2010, Volym 107. Söderlund A (2006) Olika verkligheter. Uppfattningar om problem och problemhantering vid psykos. Magisteruppsats. Göteborgs Universitet. Institutionen för socialt arbete. Vårterminen Tansella M (2010) Alternatives to standard acute in-patient care for people with mental disorders: from systematic description to evaluate research. The British Journal of Psychiatry (2010) 197:1-3. Thorup A, Petersen L, Jeppesen P, Nordentoft M (2010) The quality of life among first episode psychotic patients in the opus trial. Schizophrenia Research 116: Topor A (2004) Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiska problem. Stockholm: Natur och Kultur. Wallin M (2008) Delaktighet och medbestämmande i psykiatrisk vård: en kvalitativ studie ur både patient- och personalperspektiv. Göteborgs Universitet, psykologiska institutionen, Westman J (2006) Aspects of mental and physical health in immigrants in Sweden: an epidemiological study. Karolinska institutet. Stockholm. World Health Organization (2001) The World Health Report 2001, Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: World Health Organization. World Health Organization (2008) The World Health Report 2008, Primary Health Care Now more than ever. Genèva: World Health Organization. de Vries S, Sytema S (2009) Reconstructing continuity of care in mental health services: a multilevel conceptual framework. Journal of Health service, research and policy, January I, 2009; 14(1): Wierdsma A, Mulder C (2009) Does mental health service integration affect compulsory admissions? International Journal of Integrated Care. Vol 9, Sep Williams M E, Latta J, Conversano P (2008) Eliminating the wait for mental health services. The Journal of Behavioral Health Services & Research. Vol.35(1), Jan 2008, pp Åberg J-O (1997) Det rationella och det legitima. En studie av utvärderingars teori och praktik. Göteborgs University No 64, Monograph from the Department of Sociology. 122

124 Digitala: Göteborgs stadskansli, Perspektiv Göteborg Norstedts svenska ordbok (2004). Norstedts Akademiska Förlag. Muntliga: Föreläsning av Johansson, Inga-Lill & Wikström, Eva: Patientens nya position - vad händer i vårdpraktiken? Göteborgs Universitet, Handelshögskolan [ ]. Intervju med Dr Marco Merlo, Verksamhetsansvarig överläkare. Jeune adultes avec troubles psychique débutants (JADE), Centre de Thérapie Brève (CTB) Hópitaux Universitaires de Genève, Schweiz [ ]. 123

125 Bilaga 1 Enkät stadsdelsförvaltningar: SLÖP-UTVÄRDERING Hur länge har du arbetat som biståndsbedömare på din enhet? Vilka har du kontakt med på SLÖP-enheten? Personal inom enhetens slutenvård Personal inom enhetens öppenvård Personal inom både sluten- och öppenvård När samarbetar du mest med SLÖP-enheten? När patienten vårdas i slutenvård på SLÖP-enheten När patienten vårdas i slutenvård på PK, Östra? När patienten har sin behandling i öppenvård Får du kontakt med SLÖP-enheten när du behöver det? Ja, alltid För det mesta Sällan Nej, aldrig Hur vill du beskriva samarbetet med SLÖP? Utmärkt Gott Tillräckligt Dåligt Inte bra Har ni på din enhet uppfattat någon förändring sedan SLÖP-enheten startade? Ja, till det bättre Ingen skillnad Nej, inte alls Vet inte 124

126 Bilaga 1 Tycker du att SLÖP-modellen är ett bra alternativ till traditionell psykiatrisk slutenvård? Ja Nej Beskriv varför:... Tre begrepp som varit viktiga när SLÖP-modellen skapades är tillgänglighet, kontinuitet och flexibilitet. Vad betyder de orden för dig i relation till oss på SLÖP-enheterna? TILLGÄNGLIGHET: KONTINUITET: FLEXIBILITET: Tack för att du tog dig tid! 125

127 Bilaga 2 Före och efter första slutenvårdstillfället inom SLÖP SLÖP-enheterna Psykosvård Nordost (PNO) Psykosvård Öster (PVÖ) 126