Granskning av landstingets remisshantering

Transkript

1 Landstingsdirektörens stab Kanslienheten TJÄNSTESKRIVELSE Datum Landstingsstyrelsen Sida 1(1) Referens Diarienummer Granskning av landstingets remisshantering Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen noterar granskningsrapporten av landstingets remisshantering till protokollet. 2. Landstingsstyrelsen överlämnar ärendet till landstingsdirektörens stab för svar och återrapportering till landstingsstyrelsen den 29 mars Bakgrund Landstingets revisorer har låtit granska landstingets remisshantering. Vid granskningen har såväl starka sidor som förbättringsområden framkommit. Mot bakgrund av vad som framkommit vill revisorerna få svar med uppgift om vilka åtgärder som vidtagits respektive planeras för att tillvarata de förbättringsmöjligheter som redovisas i rapporten. Svar på rapporten vill revisorerna få senast den 30 mars Marie Nilsson Sekreterare Bilaga Brev från landstingets revisorer daterat den 9 december 2016 och granskningsrapport från KPMG daterad den 29 november Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Box Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon vx Bankgiro

2

3

4 Granskning av remisshantering KPMG AB Antal sidor:19 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative

5 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Rekommendationer 2 2. Inledning Bakgrund Syfte och avgränsning Revisionsfrågor Metod 3 3. Styrsignaler inom landstinget med koppling till remisser Landstingsplan / verksamhetsplan Landstingets remissregler Kommentarer och bedömning 5 4. i praktiken Övergripande ansvarsfördelning Remissrutiner i verksamheten vid intervjuade verksamheter Sammanställning följsamhet till föreskriftens och landstingets krav Kommentarer och bedömningar Substansgranskning remisser Metod / genomförande Utfall Kommentarer och bedömningar Svar på revisionsfrågor 15 Bilaga 1 Utfall substansgranskning Bilaga 2 Metod

6 1. Sammanfattning KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i landstinget genomfört denna granskning av remisshanteringen. Syftet har varit att granska om landstinget kan anses ha ändamålsenliga och säkra rutiner för hantering av remisser. Granskningen visar att landstinget på flera punkter vidtagit åtgärder för att komma tillrätta med tidigare brister. När det gäller delrutiner inom områdena pappersremisser och reservrutiner vid driftsavbrott i Cosmic, är vår bedömning att tidigare brister har åtgärdats. Situationen idag innebär trotts detta att ytterligare förbättringar behöver ske. De övergripande direktiv som utarbetats på landstingsnivå är ändamålsenliga. Alla utom en av de utvalda verksamheterna har skriftliga rutiner men två av dessa har rutiner som behöver revideras för att bli aktuella (pågår). De flesta verksamheter saknar någon eller några av de delrutiner som ska finnas enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Den delrutin som de flesta saknar är den som handlar om hur bevakning sker av utestående remisser. Landstinget bör kunna skapa ett bättre och automatiserat stöd i Cosmic i syfte att hjälpa verksamheterna med denna bevakning. Generellt sett bör landstinget säkerställa att fler avvikelser kopplade till remisshantering också fångas upp i avvikelsesystemet. De exempel på avvikelser som rapporterats tyder på att detta är en viktig källa till ständiga förbättringar av remisshanteringen. Landstingsutfallet på 91% inom femdagarsgränsen får anses vara ett relativt gott resultat. Även om en hög andel klaras inom femdagarsgränsen finns remisser där det tagit väldigt lång tid mellan ankomst till bedömd. Här bör berörda verksamheter genomföra egna analyser för att finna orsaker till detta och vidta relevanta åtgärder. Den stora variationen i ledtid mellan enheter indikerar en förbättringspotential. Principen gör dagens arbete idag är relevant och tillämpas på några enheter. De enheter som har längre ledtider bör genom att följa denna princip kunna korta sina ledtider. 1.1 Rekommendationer Med anledning av genomförd granskning lämnas följande rekommendationer: 2

7 Landstingsstyrelsen behöver säkerställa att samtliga verksamheter har skriftliga rutiner enligt Socialstyrelsens föreskrifter om remisshantering och att dessa är aktuella. Landstingsstyrelsen bör uppmana de verksamheter som har relativt långa ledtider i remisshanteringen, att se över sina rutiner i syfte att korta ledtiderna Det finns idag inget formellt krav på att verksamheter ska ha rutiner för att remisser inte blir liggande p.g.a. att de inte signerats. Landstingsstyrelsen bör dock överväga att tillföra detta som ett krav i befintlig riktlinje för remisshantering. 2. Inledning 2.1 Bakgrund Landstingets revisorer genomförde år 2013 en granskning av remisshanteringen i. I granskningen framkom flera brister. Mot denna bakgrund har revisorerna valt att genomföra en ny granskning av remisshanteringen. Som en del i detta ska de tidigare identifierade bristerna följas upp. 2.2 Syfte och avgränsning Syftet med granskningen är att till de förtroendevalda revisorerna lämna tydliga och väl underbyggda svar på uppställda frågor. 2.3 Revisionsfrågor Revisionsfrågorna liksom svaren på dem presenteras i kapitel Metod Vi återger den använda metoden i bilaga 2. 3

8 3. Styrsignaler inom landstinget med koppling till remisser 3.1 Landstingsplan / verksamhetsplan Från hälso- och sjukvården verksamhetsplan 2016 framgår bl.a. följande med anknytning till ledtider / processer även om detta enbart indirekt handlar om remisser: Ett tydligt mål i landstingsplanen är att öka tillgängligheten till vården. År 2018 ska vården i länet vara köfri. Förvaltningen fortsätter att följa och förbättra tillgängligheten i syfte att ge befolkningen en köfri vård. För att nå en köfri vård 2018 har förvaltningen satt som mål att alltid ge patienten en tid direkt som passar både patient och vårdgivare istället för att skicka en besökstid till patient som eventuellt inte passar. Detta kan uppnås genom att ha minst tre månaders schemaläggning i Cosmic. Landstinget strävar efter ett processorienterat arbetssätt. Det finns ett antal prioriterade processer, vilka berör svårare sjukdomstillstånd med hög sjukdomsbörda. Förvaltningens ledningsgrupp följer arbetet inom respektive process och har regelbundet dialog med varje processledare för att stödja och följa upp arbetet. 3.2 Landstingets remissregler Landstinget har en övergripande riktlinje för remisshantering: Riktlinjer för hantering av remisser i Cosmic. Dokumentet arbetades fram efter den granskning som gjorde av remisshanteringen år Dokumentet beskriver hur remisser inom det patientadministrativa systemet Cosmic skall utfärdas, bevakas/skickas, besvaras, samt hur pappersremisser och egenremisser skall hanteras. Även riktlinjer för vårdåtagande i Cosmic och regler kring hantering av brådskande konsultation inom slutenvården tas upp. Dokumentet hänvisar till SOSFS 2004:11 angående verksamhetschefens ansvar för att ta fram remissrutiner för sin verksamhet. Som komplement till riktlinjerna har landstinget även en övergripande rutin för när det sker driftavbrott i Cosmic. Med utgångspunkt i denna övergripande rutin ska lokala rutiner utarbetas i varje verksamhet. De lokala rutinerna ska omfatta hur förberedelse sker för planerade avbrott, hur remisshanteringen går till under avbrott och efter ett avbrott. 4

9 3.3 Kommentarer och bedömning De mål som tas upp i landstingsplanen uttrycker en tydlig ambition att arbeta med processorientering och att ha fokus på flödeseffektivitet. Även om remisshantering inte nämns explicit så får det anses som att en effektiv remisshantering är en förutsättning (en av flera) för att uppnå ett av landstingets mål - köfri vård. Landstingets riktlinjer gällande remissrutiner är tydliga och stämmer överens med SOSFS 2004:11. De besökta verksamheterna hade alla vetskap om riktlinjerna. Alla utom en har skriftliga rutiner. Husläkarcentrum i Kalmar behöver dock dokumentera sina remissrutiner för att leva upp till Socialstyrelsens föreskrift 2004:11. Neurologen inom Medicinkliniken i Kalmar och Vuxenpsykiatri Söder behöver ta fram skriftliga rutiner som är aktuella i relation till faktiska arbetssätt. Detta är enligt uppgift också på väg att ske. 4. i praktiken 4.1 Övergripande ansvarsfördelning Vi har i våra intervjuer inte funnit att någon person / funktion tilldelats ett ansvar att specifikt övervaka remisshantering eller remissprocessen. Standardrapporter har skapats för att ur Cosmic söka ut information om antal remisser av olika slag. Hälso- och sjukvårdsdirektören använder dessa underlag som en del i regelbunden uppföljning och rapportering. Dessa data används också för att följa volymförändringar och för att se flödena på övergripande nivå mellan primärvården och specialistvården. Enligt de intervjuade chefläkarna är remisshantering inte ett vanligt tema i ledningssammanhang. Chefläkarna kände inte till om eller i vilken grad verksamheterna inom deras förvaltning hade skriftliga rutiner för sin remisshantering. Det var endast en chefläkare som hade exempel på rapporterade avvikelser med koppling till remissprocessen. Det har inte framkommit att ledtider i remissprocessen har följts specifikt. 4.2 Remissrutiner i verksamheten Av de åtta verksamheter som valts ut för granskning har alla utom en skriftliga remissrutiner. Vid två av dessa sker för närvarande uppdatering av de skriftliga rutinerna för att säkerställa aktualitet eller för att rutinen ska stämma med senaste uppgraderingen av Cosmic. Hälsocentrum i Kalmar saknar skriftliga rutiner och rutinerna vid Vuxenpsykiatri Söder är inte helt aktuella. Vid intervjun beskrev verksamhetscheferna muntligt den rutin som används. 5

10 Det tycks inte vara standard att remissrutinerna finns åtkomliga via landstingets intranät. Endast några av de utvalda verksamheternas rutiner är åtkomliga på det sättet. I de följande avsnitten sker en genomgång av de olika områden för vilka rutiner ska finnas. Vi kommenterar nedan förekomsten av rutiner (oaktat om de är skriftliga eller inte) hos de åtta utvalda verksamheterna. I avsnitt 3.6 sammanfattas de åtta verksamheternas följsamhet i relation till föreskriftens och landstingets krav i en tabell Pågående utveckling Ett utvecklingsarbete inom Sydöstra sjukvårdsregionen pågår i syfte att införa elektronisk remisshantering mellan sjukvårdsregionens landsting. I ett första test skickas fr.o.m slutet av november 2016 ett fåtal remisser elektroniskt från Länssjukhuset i Kalmar till Universitetssjukhuset i Linköping. Tanken är att samtliga remisser inom sjukvårdsregionen i ett senare skede ska hanteras elektroniskt. Dagens hantering innebär att pappersremisser skickas. 4.3 vid intervjuade verksamheter Hantering av olika slags remisser (pappers-, egenremisser) Vid samtliga intervjuade verksamheter hanteras pappersremisser (egenremisser och utomlänsremisser) på samma sätt som elektroniska remisser. Pappersremisser scannas in i Cosmic där de sedan följer samma flöde som vanliga elektroniska Cosmic-remisser. Detta innebär att alla remisser genomgår samma sortering och prioritering/bedömning Behörighet att utfärda, hantera remisser Av de åtta verksamheter som intervjuades hade fem stycken skriftliga rutiner för vem som får utfärda remisser. De olika verksamheternas rutiner varierar i detaljeringsgrad. Det finns verksamheter som tydligt listar vilka som får utfärda en remiss medan andra har en mer generellt upplagd rutin. Blå kustens vårdcentral i Oskarshamn är en verksamhet där det tydligt står vilka vid verksamheten som får utfärda en remiss. Vanligen är det läkare som har behörighet att utfärda remisser. Det förekommer att sjuksköterskor får utfärda remisser och i dessa fall vanligen till kurator eller sjukgymnast. De finns dock verksamheter vars remissrutiner saknar information om vem eller vilka som får utfärda remisser. 6

11 4.3.3 Rutin för att säkra att remissflödet inte stannar p.g.a. att remisser inte signeras Vem som ska signera remisserna på de olika verksamheterna framgår oftast inte i de lokala rutinerna. Landstingets direktiv innehåller dock krav på vem som ska/får signera, beroende på om remissen är akut eller inte. Vid de båda ortopedkliniker som deltagit i denna granskning finns rutiner som beskriver närmare vem eller vilka som får signera remisserna. Vid ortopedkliniken i Kalmar finns skriftliga rutiner och en remisscontroller ansvarar för att påminna när remisser finns kvar osignerade. Controllern använder en särskild funktion i Cosmic för att identifiera dessa. Vid intervjuerna beskriver flera verksamheter att dessa rutiner i praktiken finns utan att de är skriftliga. I detta sammanhang ska påpekas att varken föreskriften eller landstingets direktiv ställer krav på skriftliga rutiner för att säkerställa att remisser inte blir liggande osignerade. Revisorerna har dock ställt en specifik fråga om detta Rutin för remissbedömning Alla verksamheter som har skriftliga rutiner har också beskrivit hur remissbedömning ska gå till. Bedömning av remisser sker i de flesta verksamheterna dagligen men det förekommer också att remisser bedöms två till tre gånger i veckan. Oftast sker detta av en eller flera läkare. Rutiner för vem som gör detta vid frånvaro av ordinera läkare varierar. De finns verksamheter som inte har rutiner för vem som tar över bedömningen vid ordinarie läkares frånvaro medan andra har ett tydligt schema med ersättare för varje läkare. Ortopedkliniken i Kalmar har ett schema över vem/vilka som gör vad i remissprocessen, vem deras ersättare är och även hur ofta varje steg i processen ska hanteras. Ortopedkliniken i Oskarshamn har utöver de dagliga arbetet även ett speciellt möte varje tisdag där alla tjänstgörande ortopedläkare deltar. Vid detta möte sker en genomgång av de remisser där en kollegial diskussion / råd behövs som grund för remissbedömning. Neurologmottagningen i Kalmar har nyligen ändrat sin rutin för remissbedömning. Nu finns en s.k. libero-funktion för remissbedömning kontinuerligt vilken enligt de intervjuade innebär att bedömning kan ske snabbare. Det förekommer att även sjuksköterskor har behörighet att bedöma remisser. Husläkarcentrum i Kalmar är en av de verksamheter där sjuksköterskor får bedöma remisser men där svårare fall ska bedömas av läkare. 7

12 Vid Vuxenpsykiatri Norr sker daglig genomgång av inkomna remisser och en bedömning görs av vilka remisser som kan invänta den veckovisa remissbedömningen. Hanteringen innebär att vissa remisser väntar upp till en vecka innan de blir bedömda Bevakning av utestående remisser Skriftliga rutiner för bevakning av remissvar finns vid hälften av de utvalda verksamheterna. Vanligast är att uppföljning av utestående remisser sker en gång i månaden Åtgärder vid uteblivet eller sent remissvar Vi har bara fått del av skriftliga rutiner om detta från två verksamheter. Dessa har rutiner som innebär att sekreterare eller remisscontroller skickar ett meddelande till berörd verksamhet om att remissvar saknas Rutiner vid driftsstopp i Cosmic Denna del finns vanligen i separata rutiner, dvs. inte i rutiner som beskriver remisshantering. Av detta skäl har vi inte erhållit rutinerna inför våra verksamhetsbesök utan istället efterfrågat dem senare. De verksamheter som svarat (4 av 8) har alla utarbetat lokala skriftliga rutiner för hur de ska agera vid driftsavbrott i Cosmic. I intervjuerna beskriver de flesta att de vid ett längre driftsavbrott återgår till manuell (skriftlig) remisshantering Avvikelser Vid våra intervjuer på verksamhetsnivå har vi frågat om förekomsten av rapporterade avvikelser med koppling till remisshantering. De intervjuade menade att detta är mycket ovanligt. Det fanns verksamheter som uttryckte att det förekommer att remisshanteringen vid Universitetssjukhuset i Linköping drar ut på tiden. Detta rapporteras dock inte i avvikelsesystemet utan via brev till den berörda verksamheten. Landstingets avvikelsehanteringssystem medger inte hantering av avvikelser i relation till andra huvudmän. Från en av de intervjuade chefläkarna framkommer dock flera exempel på avvikelser som hanterats i landstingets avvikelsesystem. I några fall har remisser blir liggande ohanterade pga. att rutiner inte följts hos den remitterande enheten. Det har också förekommit att hyrläkare slutat och verksamheten inte haft särskilda rutiner för detta eller när läkare blir frånvarande en längre tid. Chefläkaren beskriver att berörda verksamheter som åtgärd har kompletterat sina rutiner för att undvika fler avvikelser. 8

13 4.3.9 Uppföljning av remissprocessen på verksamhetsnivå Ingen av de besökta verksamheterna följer upp om de når den nationellt satta ledtiden på tre arbetsdagar från signering till bedömd. Verksamheterna tar ut data från Cosmic för att följa hur många remisser de får per år Fel i remissprocessen (fel mottagare, ofullständiga uppgifter) Vid nästan samtliga intervjuer framkommer att det finns brister i remissernas kvalitet. Utan att vi förstått detta som ett stort problem så förekommer det ändå att väsentlig information saknas vilket försvårar bedömningen av remisser. Detta är något som personalen menar kan påverka kvaliteten i vården. Skälet är att det tar längre tid för en patient att få träffa en läkare om den mottagande enheten måste skicka tillbaka remissen och be om en ny eller be om kompletterande information. De intervjuade ansåg att det framför allt var bristande kunskap bland personal på andra verksamheter som ledde till bristerna. Vissa verksamheter arbetar konsultativt gentemot primärvården för att fånga upp eventuella brister i remissunderlag. Exempel har också framkommit på uppföljningsmöten mellan primärvård och specialistvård avseende remisshantering. I diskussion med systemförvaltaren för Cosmic framkom att systemet erbjuder funktionen komplettera remiss. Denna funktion har dock valts bort i Landstinget i Kalmar län. Skälet är att funktionen inte är stabil och att den orsakat betydande driftsproblem i de landsting som valt att ha med denna funktion. Att remisser skickas till fel mottagare ansågs vara ett litet problem. Vanligast var det för medicinklinikerna där alla i landstinget inte lärt sig vart de ska rikta sina remisser efter att medicinklinikerna gjort omorganisering. 9

14 4.4 Sammanställning följsamhet till föreskriftens och landstingets krav Blå kustens vårdcentral Husläkarcentrum Kalmar Ortopedkliniken Oskarshamn Ortopedkliniken Kalmar Neurologi/stroke Kalmar Medicinkliniken Vuxenpsykiatrin Vuxenpsykiatri (Medicinkliniken) Västervik Söder Norr* Finns skriftliga rutiner? Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Är de skriftliga rutinerna aktuella (t.ex. uppdaterade efter senaste Cosmic release)? Ja - Ja Ja Nej Ja Nej Ja Har vi fått tillgång till de skriftliga rutinerna? Ja - Ja Ja Nej Ja Ja Ja Finns rutinerna på intranätet? Ja Nej Ja Ja Nej Nej Nej Vissa Finns det rutiner för hur egenremisser/pappersre misser ska hanteras? Landstings övergripande Landstings övergripande Landstings övergripande Landstings övergripande Landstings övergripande Landstings övergripande Landstings övergripande Landstings övergripande Finns skriftliga rutiner för vem som får utfärda remisser? Ja Nej Ja Ja Oklart Ja Nej Ja Finns skriftliga rutiner för signering av remisser? Nej Nej Ja Ja Oklart Ja Nej Nej Finns skriftliga rutiner för remissbedömning? Ja Nej Ja Ja Oklart Ja Ja Ja Finns skriftliga rutiner för hur bevakning sker av att remissvar kommer in inom godtagbar tid? Ja Nej Ja Ja Oklart Ja Nej Nej Finns skriftliga rutiner för vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss dröjer eller uteblir? Ja Nej Ja Ja Oklart Nej Nej Nej Finns lokala skriftliga rutiner vid driftstopp i Cosmic Ja? Ja Ja??? Ja * Vid Vuxenpsykiatri Norr finns rutiner beskrivna på enhetsnivå. Alla enheter har inte med skriftliga rutiner för alla de delar som undersöks här. I tabellen återges en genomsnittlig bild av enheternas rutiner. Det bör också observeras att svaret? i den sista frågan handlar om att vi inte fått svar från berörda verksamheter på denna del. 4.5 Kommentarer och bedömningar I denna granskning har vi undersökt förekomsten av skriftliga rutiner för att säkerställa att signering sker snabbt så att remisser inte blir liggande osignerade. Det finns idag inget formellt krav på detta men landstinget bör överväga att tillföra detta som ett krav i sin riktlinje för remisshantering. Samtliga verksamheter har rutiner för remisshantering som beskriver en ansvarsfördelning och att viss hantering ska ske dagligen. Detta kan avse hur remisser sorteras, bedöms och besvaras. Rutinerna är anpassade efter verksamheternas olika förutsättningar. 10

15 Några verksamheter behöver säkerställa att deras skriftliga rutiner överensstämmer med aktuellt arbetssätt och/eller med den hantering som följer av den använda Cosmicversionen. Det delområde där flest verksamheter saknar eller har ofullständiga rutiner är hur bevakning sker av utomstående remisser och vilka åtgärder som ska vidtas vid lång väntan. Flera verksamheter förlitar sig idag på att patienten slår larm vid dröjsmål. Detta kan inte anses tillfredsställande. I samtliga dessa fall har någon verksamhet inom vården gjort bedömningen att patienten behöver vidare vård eller bedömning/utredning på annat håll. Att ensidigt lägga ansvaret för bevakning av att detta sker i rimlig tid på patienten är inte patientsäkert. Dessa delrutiner ska finnas skriftligt inom alla verksamheter och de som idag saknar sådana rutiner behöver utarbeta sådana. Vad vi förstår bör det vara möjligt att införa en kontrollfunktion i Cosmic som kan flagga för remitterande enhet när viss tid förflutit sedan remissen skickades och remissen inte hanterats. Vid hälften av de besökta verksamheterna finns lokala rutiner för hur de går tillväga med remisshantering vid ett driftsstopp i Cosmic. För den andra hälften är detta oklart p.g.a. att verksamheterna inte har återkopplat detta till oss. De få konkreta exempel på avvikelser som framkommit i denna granskning ger vid handen att hanteringen är en väsentlig del i ett system som har ambitionen att ständigt förbättras. Att endast ett fåtal exempel framkommit tyder på en osäkerhet i berörda verksamheter om vilka negativa händelser kopplat till remisshantering, som ska registreras i avvikelsesystemet. Den pågående utvecklingen avseende elektroniska remisser är angelägen. En övergång från pappers- till elektroniska remisser bör på sikt kunna lösa de bekymmer som ibland förekommer med långa svarstider i relation till Universitetssjukhuset i Linköping. Med tanke på att det ändå framkommer mer än marginella avsteg från gällande regelverk bör landstinget överväga att inför någon form av egenkontroll kopplat till rutiner. Ett första steg kan vara att som en del i ledningssystemet ha en rutin som innebär att verksamhetschefer regelbundet får ange / bekräfta att rutiner finns och är aktuella. 11

16 5. Substansgranskning remisser 5.1 Metod / genomförande KPMG har tidigt i granskningen haft kontakt med landstingets utdataenhet. Vi har därifrån erhållit en datafil (Excel) med uppgifter om remisser i landstingets patientadministrativa system Cambio Cosmic. Den översända datafilen är omfattande, den innehåller drygt rader = remisser. (För varje remiss finns 27 uppgifter registrerade = kolumner. Det innebär att tabellen rymmer ca. 9 miljoner celler.) Observeras bör att detta avser samtliga remisser i Cosmic vilket innebär att flera olika typer av remisser ingår såsom konsultationsremisser och remisser skickade inom samma enhet etc. I dialog med systemägaren och systemförvaltaren för Cosmic har vi diskuterat hur materialet kan avgränsas i syfte att belysa relevanta förhållanden för denna granskning. Det urval som skett bygger på ett typfallsresonemang. Typfallet som vi valt att belysa är när remisser skickas från primärvårdsnivån i Landstinget i Kalmar län (inklusive privata utförare) till specialistvården i Landstinget i Kalmar län. Följande filtreringar har gjorts: Endast remisser från primärvårdsnivån har tagits med och som dessutom uppfyller följande krav: o Har remisstyp = vårdbegäran o Är ställda till specialistvården i o Är avslutade Detta urval innebär att vi går vidare med ca remisser. För dessa har vi undersökt ledtiden från ankommen (status 2) till bedömd (status 3) i remissprocessen. På nästa sida presenteras den samlade bilden för landstinget. I bilaga 1 har vi selekterat materialet för de verksamheter inom vilka intervjuer skett. Ett diagram per verksamhet visar ledtiderna för inkommande remisser. Undantaget är Medicinkliniken i Kalmar där intervjun slutligen skedde enbart med representanter för neurologen. Detta har inneburit att vi även sökt ut just deras inkommande remisser. I diagrammen har remisserna sorterats i väntetidsordning. Varje remiss representeras av en stapel (även om enskilda staplar inte syns) och stapelns höjd visar antal dagar som förflöt mellan att remissen ankom till specialistvården tills den 12

17 blev bedömd. En bedömd remiss har status 3 i Cosmic. Kort väntetid längst till vänster på x axeln. Vi har satt upp en 5-dagarsgräns (kalenderdagar) som vi relaterar utfallet emot. Bakgrunden är dels att har tydliga mål om att vara ett köfritt landsting dels att flera landsting använder en gräns för god kliniks praxis för denna ledtid. Gränsen är t.ex. i Stockholms läns landsting och i Region Skåne 3 arbetsdagar. Datauttaget medger inte en enkel mätning av antalet arbetsdagar. Vi har därför valt att approximera gränsen 3 arbetsdagar med 5 kalenderdagar. 5.2 Utfall Diagrammen på verksamhetsnivå redovisas i bilaga 1. Som framgår av diagrammet ovan bedöms i 91% av remisserna inom fem dagar under den aktuella perioden och för detta urval av remisser. I detta urval ingår inte akutremisser. 13

18 Verksamhet Andel inom 5 dagar Ortopedi Kalmar 94% Ortopedi Oskarshamn 79% Medicin Kalmar (Varav Neurologmottagningen) 93,5% (54%) Medicin Västervik 87% Vuxenpsykiatri Söder 87% Vuxenpsykiatri Norr 69% För de remissmottagande enheterna i denna granskning (specialistvård) varierar andelen remisser som hanteras inom 5 arbetsdagar mellan 94% - 69% (54% om nerologmottagningen betraktas separat). Vi har även tittat på hur remisser från två hälsocentraler hanteras. Ledtiderna inom specialistvården har varit enligt nedan: Husläkarcentrum i Kalmar: 93% Blå kustens Hälsocentral: 89% 5.3 Kommentarer och bedömningar Landstingsutfallet på 91% får anses vara ett relativt gott resultat. Detta är ett antagande som tar utgångspunkt i landstingets generellt sett goda utfall i Väntetider i vården. Det är inte känt hur dessa ledtider ser ut i andra landsting. Även om en hög andel klaras inom femdagarsgränsen finns remisser där det tagit väldigt lång tid mellan ankomst till bedömd. Här bör berörda verksamheter genomföra egna analyser för att finna orsaker till detta och vidta relevanta åtgärder. Specialistsjukvårdens hantering av de båda hälsocentralernas remisser följer i stort sett utfallet för hela landstinget. Detta är förväntat genom att de remitterar till ett brett spektrum av specialistenheter. Den stora variationen i ledtid mellan enheter indikerar en förbättringspotential. Det har också framkommit att Neurologmottagningen i Kalmar i oktober

19 ändrat sin rutin för remissbedömning. Enligt de intervjuade innebär den nya rutinen att tiden från ankomst till bedömd remiss, har kortats. Utfallet i den mätning som redovisas här kan användas som baslinjemätning för att senare konstatera att så faktiskt har skett. Ledtidsmätningen har initierat viktiga diskussioner vid de besökta enheterna om hur remisshantering / remissbedömning går till. Vid Vuxenpsykiatrin i Västervik innebär hanteringen av inkommande remisser att vissa remisser bedöms direkt medan andra hänskjuts till den veckovisa remissbedömningen. Sannolikt innebär denna hantering att en relativt sett låg andel av remisserna bedöms inom gränsen totalt sett. Den ledtid i remisshanteringen som följts upp här är en del i remissprocessen. För den enskilde patienten är det mycket som påverkar hur lång tid det tar att faktiskt få den undersökning eller behandling som är relevant. I det enskilda fallet är det inte möjligt att säga att denna ledtid är avgörande. I systemperspektiv går det däremot att använda ledtiden som en indikator på hur remissprocessen fungerar och det finns anledning att sträva efter att korta den. Principen gör dagens arbete idag är relevant och tillämpas på några enheter. De enheter som har längre ledtider bör generellt sett kunna korta sina ledtider genom att följa denna princip. De datasammanställningar som är gjorda här är enkla att göra i landstinget. Det kan övervägas att regelbundet mäta och följa upp denna ledtid i olika ledningsforum. Idag följs de traditionella vårdgarantigränserna (tid till besök och behandling) och för remisser följs antalet. Däremot har vi inte förstått att ledtider för remisshantering följs separat. 6. Svar på revisionsfrågor Här lämnas kortfattade svar på respektive revisionsfråga. Sist i detta avsnitt besvaras den övergripande revisionsfrågan. Kan de brister som framkom vid den tidigare granskningen (BDO ) nu anses åtgärdade? Sammanfattningsvis är vår bedömning att landstinget vidtagit åtgärder med koppling till de brister som framkom i granskningen år 2013 och att situationen idag är bättre än Det återstår dock brister inom flera av dessa områden innan de är helt åtgärdade. Inom områdena reservrutiner vid driftsavbrott och hantering av pappersremisser, har tidigare brister åtgärdats. Vi går här kort igenom hur vi uppfattar situationen kopplat till de huvudsakliga brister som uppdagades i granskningen från 2013: 15

20 o Finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift 2004:11. Ja, sådana rutiner finns vid samtliga åtta verksamheter. Husläkarcentrum i Kalmar har dock inte skriftliga rutiner och Neurologen i Kalmar samt Vuxenpsykiatri Söder behöver säkerställa aktualiteten i sina. Samtliga verksamheter har en tydlig beskrivning av hur pappersremisser ska hanteras och vår uppfattning är att detta nu fungerar bättre än o Finns tydliga regler och rutiner för bevakning av remisser både för elektroniska remisser och pappersremisser? Ja, rutinerna är generellt sett tydliga för inkommande remisser. För utgående remisser är det tydligt hur och hur ofta (månadsvis) bevakning ska ske vid fyra verksamheter men bara två har också beskrivit vilka åtgärder som ska vidtas om remissvar dröjer eller uteblir. Det kan också diskuteras om det är tillräckligt ofta att bevakning sker månadsvis. Ett förslag kopplat till detta är att skapa en automatisk bevakningsfunktion i Cosmic av utestående, obesvarade remisser. Funktionen skulle kunna ha en generell tidsgräns som överenskoms i landstinget. När en remiss inte besvarats inom tidsgränsen ges en automatisk återkoppling till remittenten och till remissmottagande enhet. o Finns adekvata reservrutiner för att tillgodose säkerheten för patienterna vid bortfall av ordinarie IT-funktioner. Det finns en landstingsövergripande rutin för detta som också anger att verksamhetschefer ska utarbeta lokala rutiner. Sådana finns framtagna vid minst hälften av de intervjuade verksamheterna, sannolikt alla. Flera intervjuade menar att i det fall långvarigt driftavbrott sker så avser verksamheten att använda manuella rutiner (pappersremisser). o Användning och hantering av egenremisser bör ses över Både på landstingets hemsida och på flera verksamheters egna sidor finns beskrivet dels hur egenremiss kan användas och här tillhandahålls även en blankett. 16

21 Via intervjuer framkommer att både primärvården och specialistsjukvården informerar om denna möjlighet. Från något håll inom specialistsjukvården framförs att möjligheten till egenremiss strider mot sjukvårdssystemets grundtanke med primärvården som första linjens vård. Egenremisser är initialt pappersunderlag. Dessa scannas in i Cosmic och hanteras precis på samma sätt som elektroniska remisser. Kan landstinget anses leva upp till de lagar och föreskrifter som gäller på området? Delvis lever landstinget upp till detta. Ett avsteg som behöver åtgärdas är att Husläkarcentrum i Kalmar (som är kontrakterad utifrån befintligt vårdval inom primärvård) saknar skriftliga remissrutiner och rutinerna vid Neurologen i Kalmar och Vuxenpsykiatrin i Kalmar är delvis inaktuella. Dessa är dock precis i färd med att uppdatera sina rutiner. På detaljnivå kan vi också konstatera att flera enheter behöver komplettera med rutiner kopplat till bevakning av utestående remisser. Har vårdgivaren utformat direktiv och rutiner för hantering av remisser? Ja, detta finns och har ingått som ett underlag i denna granskning. Har verksamhetscheferna fastställt rutiner för remisshantering? Ja, de är fastställda men har vissa brister, se ovan. Kan vårdpersonal och patienter följa remissens väg genom vårdkedjan? Remisser tilldelas olika status i Cosmic utifrån var den befinner sig i remissprocessen. Remissers status kan följas av vårdpersonalen. Ännu har denna funktion inte öppnats upp för patienter att ta del av. Hanteras remisserna av personal med formell och reell kompetens för uppgiften? Ja, detta framgår av lokala remissrutiner och bekräftas i våra intervjuer. Finns rutiner så ingen remiss kan bli liggande kvar osignerad? Detta finns på vissa verksamheter. Det finns däremot inget explicit krav i föreskriften eller i landstingets övergripande riktlinjer om detta. Däremot bör det övervägas att ett tillföra ett sådant krav i landstingets riktlinjer. 17

22 Finns fungerande reservrutiner om IT-stödet bortfaller? Landstinget har centralt tagit fram en sådan rutin. Enligt denna rutin ska lokala rutiner finnas på varje arbetsplats vilket också finns. Är rutinerna för egenremisser, pappersremisser och utomlänsremisser välfungerande? Ja i huvudsak. Vissa fördröjningar tycks finnas när det gäller remissvar från Universitetssjukhuset i Linköping. På sikt bör den övergång från pappers- till elektroniska remisser som inletts, kunna lösa de bekymmer som ibland förekommer med långa svarstider i relation till Universitetssjukhuset i Linköping. Finns fungerande avvikelserapportering med uppföljning när remissrutinerna inte fungerar på avsett sätt? Vår uppfattning är att detta är ett utvecklingsområde. Vid de flesta verksamheter uppger de intervjuade att få eller inga avvikelser rapporteras med koppling till remisshantering. Samtidigt beskrivs att vissa avvikelser ändå sker. Det tycks finnas en oklarhet om vad som ska rapporteras med koppling till remisser. Avvikelsehanteringssystemet medger idag inte att avvikelser i relation till andra huvudmän rapporteras. Extrafråga 1 Hur säkerställer landstinget att remissprocessens prestanda är godtagbar och att den är föremål för ständigt förbättringsarbete? Landstinget har haft och har fortsatt ett stort fokus på väntetider och tillgänglighet till vård och ligger också relativt sett bra till i en nationell jämförelse. Vi har inte förstått att landstinget på övergripande nivå ägnar särskild uppmärksamhet åt just remissprocessens prestanda. På verksamhetsnivå ägnas helt klart uppmärksamhet åt remissprocessen. Det har däremot inte framkommit att ledtider kopplat till remissprocessen har följts upp. Extrafråga 2 Hur vanligt är det att remisser skickas till fel mottagare? Utifrån genomförda intervjuer är vår uppfattning att detta förekommer men inte är ett stort problem. En remiss som skickas till fel mottagare kan vidareförmedlas såvida rätt enhet är inom samma verksamhetsområde. När detta inte är fallet får remissen avvisas och då måste avsändaren skicka den igen. Möjlighet finns dock att kopiera över informationen så att inte remissen behöver skrivas om. 18

23 När vi frågat om hur vanligt detta är säger flera att det händer någon gång i veckan men att det ändå bara handlar om enstaka procent av alla remisser. Extrafråga 3 Hur säkerställs att remissbedömning sker kontinuerligt och inte stötvis? Vi har inte funnit ett uttalat skriftligt krav på detta. I de lokala rutinerna vid utvalda enheter framgår när remissbedömning ska ske. Tidsgränsen varierar mellan dagligen och 2-3 ggr per vecka. Vår uppfattning är att ingen av de verksamheter som ingått i denna granskning har en remissbedömning som regelmässigt sker stötvis eller väldigt sällan. Däremot finns det vid fler enheter remisser där det tagit väldigt lång tid från ankomst till bedömd remiss. Orsakerna till detta bör utredas inom de aktuella verksamheterna men kan vara uttryck för t.ex. personalomsättning och att rutiner saknas för att säkerställa att bedömning sker för remisser ställda till personal som slutat. Övergripande revisionsfråga: Kan landstinget nu anses ha ändamålsenliga och säkra rutiner för hantering av remisser? I jämförelse med den situation som beskrivits i granskningsrapporten från år 2013 har klara förbättringar skett. Vi anser dock att landstinget som helhet inte fullt ut kan sägas ha säkra och ändamålsenliga rutiner. För att uppnå detta behöver följande åtgärdas: Säkerställa att alla verksamheter har skriftliga och aktuella rutiner för remisshantering Säkerställa att samtliga verksamheter har rutiner inom alla delområden som krävs enligt föreskriften och landstingets interna regelverk. Ta reda på orsaken till (och vid behov åtgärda) varför det ibland tar väldigt lång tid mellan att en remiss ankommit till specialistsjukvården tills den är bedömd. Se över hur remisser hanteras fram till bedömning vid Vuxenpsykiatrin i Västervik för att korta ledtiden. Säkerställa att de förändrade rutiner avseende remissbedömning som nyligen införts vid Neurologen i Kalmar också leder till väsentligt kortare ledtider. Andreas Endredi Uppdragsansvarig 19

24 Bilaga 1 Utfall substansgranskning 1

25 2

26 3

27 4

28 5

29 6

30 7

31 8

32 9

33 Bilaga 2 Metod I arbetet med denna granskning vår arbetsmetod bestått av följande delar: Intervjuer se förteckning nedan Dokumentgransking se förteckning nedan Substansgranskning se kapitel 5 för metodbeskrivning av denna del Intervjuer, dokument och underlag för bedömningar Intervjuer har skett med följande befattningshavare Hälso- och sjukvårdsdirektör Chefläkare vid Västerviks sjukhus och Oskarshamns sjukhus Chefläkare inom psykiatrin och primärvården Systemägare och systemförvaltare för Cosmic Processledare för remissprocessen av standardiserade vårdförlopp cancer 8 verksamhetsintervjuer, 2 från Primärvården, 2 från Ortopedi, 2 från Medicin och 2 från Psykiatrin. Så långt det var möjligt genomfördes gruppintervjuer med verksamhetschef + en 1:a-linjechef + en läkare och en remisshandläggare (motsvarande). Följande dokument har granskats Landstingets riktlinjer och rutiner avseende remisshantering De utvalda verksamheternas lokala remissrutiner Senaste verksamhetsplan för Hälso- och sjukvården Revisionskriterier Revisionskriterier i denna granskning har främst utgjorts av: Hälso- och sjukvårdslagen 1

34 Socialstyrelsens föreskrift SOSF 2004:11 Remissregler inom Tidigare identifierade brister (föregående granskning) KPMGs erfarenheter av produktionsstyrning och remisshantering 2