Journalföring. Revisionsrapport. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Transkript

1 Journalföring Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER

2 REV50 2(10) Sammanfattning Landstingets revisorer granskade området senast under Granskningen visade bland annat att de förekom en omfattande eftersläpning i arbetet med att föra in journalanteckningar, att verksamheterna inte klarade signeringskravet fullt ut samt att det saknades dokumenterade rutiner för diktering och journalföring. Syftet med denna uppföljande granskning är att bedöma om nämnderna vidtagit tillräckliga åtgärder för att säkerställa en ändamålsenlig journalföring. Sammantaget kan vi konstatera att resultatet i flera stycken är identiskt med vår föregående granskning. Vi har dock noterat att egenkontrollen av diktat är mer utbredd och ger resultat. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte säkerställt att journalanteckningar skrivs ut utan dröjsmål i enlighet med kraven i patientdatalagen. Problemen har pågått under flera år utan att en varaktig lösning har kunnat uppnås. Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte säkerställt att verksamheterna klarar signeringskravet i enlighet med patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter.

3 REV50 3(10) Innehållsförteckning 1 Bakgrund Syfte, revisionsfråga och avgränsning Revisionskriterier Metod Resultat av granskningen Diktering Utskrift Signering Revisionell bedömning...9

4 REV50 4(10) 1 Bakgrund Den 1 juli 2008 infördes patientdatalagen med en sammanhängande reglering av personuppgiftsbehandlingen inom hälso- och sjukvården. Informationshantering inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Landstingets revisorer granskade området senast under Granskningen visade bland annat att de förekom en omfattande eftersläpning i arbetet med att föra in journalanteckningar, att verksamheterna inte klarade signeringskravet fullt ut samt att det saknades dokumenterade rutiner för diktering och journalföring. Vidare uppgavs systemstödet inte vara ändamålsenligt i vissa stycken. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om nämnderna vidtagit tillräckliga åtgärder för att säkerställa en ändamålsenlig journalföring. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har nämnderna säkerställt att det finns ändamålsenliga riktlinjer, rutiner, systemstöd och organisatoriska förutsättningar för journalföring? Har nämnderna säkerställt att verksamheten klarar att föra in och signera journalanteckningar inom rimlig tid? Granskningen är avgränsad till Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden med de landstingsdrivna hälsocentralerna samt Hälso- och sjukvårdsnämnden med vårdområdena Medicin, Opererande samt Psykiatri och habilitering. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientdatalag (2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter: Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Nämndernas ansvar för planering, ledning och kontroll Genom patientsäkerhetslagen har det förtydligats att det är vårdgivarens ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls.

5 REV50 5(10) Nämndernas ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten kommer också i uttryck i kommunallagen. Nämnderna ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Journalföring Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Enligt patientdatalagen ska anteckning föras in i en patientjournal så snart som möjligt och anteckningen ska signeras av den som ansvarar för uppgiften. Genom sin signering bekräftar den ansvarige att han eller hon har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer. Signeringskravet infördes av patientsäkerhetsskäl i patientjournallagen år 1985 och fördes i sak över oförändrat till patientdatalagen Bestämmelsen motiverades bland annat med att journalanteckningar ligger till grund för behandlingsåtgärder och medicinering och att missförstånd och felskrivningar kan bli ödesdigra. I förarbetena till lagen uttalar regeringen att de patientsäkerhetsskäl som anfördes vid införandet av signeringskravet 1985 gäller än mer vid anteckningar i stora eller kompatibla journalsystem där anteckningar kan komma att läggas till grund för behandlingsåtgärder och medicinering av andra vårdenheter än den där anteckningarna gjorts. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling. Rutinerna ska säkerställa att väsentliga ställningstaganden som rör vård och behandling signeras av den som svarar för uppgiften senast efter 14 dagar. 4 Metod Granskningen har genomförts med hjälp av dokumentstudier, intervjuer och genomgång av journaler från de granskade verksamheterna. Sex verksamheter har valts ut för intervjuer och granskning av journalföringen. Urvalet består tre specialistmottagningar, en för varje vårdområde och sjukhus, samt tre hälsocentraler. Samtliga läkarbesök den 5-7 maj 2014 ingår i urvalet: Verksamhet Antal granskade journaler Hälsocentral A 65 Hälsocentral B 60 Hälsocentral C 88 Specialistmottagning A 28 Specialistmottagning B 42 Specialistmottagning C 32 Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer, enhetschefer, medicinska sekreterare och administratörer vid de granskade verksamheterna. Vidare har vi stämt av uppgifter med företrädare för systemförvaltningen av SYSteam Cross. Samtliga intervjuade har lämnats möjlighet att sakgranska rapporten.

6 REV50 6(10) 5 Resultat av granskningen 5.1 Diktering Landstinget Västernorrland använder ett digitalt system (MedSpeech) för diktering av journalanteckningar och andra uppgifter som till exempel brev, remisser och epikriser. Övergripande riktlinjer för diktering saknas i landstinget. Hälsocentral C och Specialistmottagning C är ensamma i urvalet om att ha skriftliga rutiner för journalföringen som berör prioritetssättning av diktaten. De intervjuade medicinska sekreterarna vid samtliga granskade verksamheter anser att prioritetssättningen i praktiken fungerar bra. Anledningen är främst att de ligger i fas med utskrifterna (se vidare i nästa avsnitt) och att dialogen fungerar bra med läkarna när behov uppstår. Det har dock förekommit avvikelser där för lågt satt prioritet gett konsekvenser för patienterna. Hur snabbt diktat med olika prioritet förväntas skrivas varierar mellan verksamheterna. Medelprioritet i en verksamhet kan t.ex. motsvara hög prioritet i en annan verksamhet. Granskningen visar att läkarna i de allra flesta fall dikterat sina journalanteckningar i direkt anslutning till mottagningsbesöken. Totalt sett dikterades 93 procent samma dag och övriga inom tre dagar. Granskningen visar också att det efter tre månader ännu saknades ett diktat vid en av hälsocentralerna respektive en av specialistmottagningarna. Vid fem av sex granskade verksamheter genomför de medicinska sekreterarna kontroller att diktat har upprättats efter alla läkarbesök. Fyra verksamheter prickar av receptionslistan i journalsystemet i takt med att diktaten skrivs ut. Vid tre verksamheter genomförs efterföljande kontroller av anteckningar som inte är kopplade mot besök, då även saknade diktat upptäcks. Hälsocentral C är ensam i urvalet om att ha skriftliga rutiner som reglerar att kontroller ska utföras samt ansvarsfördelning och frekvens. 5.2 Utskrift De medicinska sekreterarna skriver in de dikterade journalanteckningarna i journalsystemet (SYSteam Cross). Övergripande riktlinjer för utskrift av journalanteckningar saknas i landstinget. Hälsocentral C och Specialistmottagning C är ensamma i urvalet om att ha skriftliga rutiner där bland annat prioritetsordning för utskrift och genomströmningstid regleras. I samtliga granskade verksamheter uppger de intervjuade att de ligger i fas med utskrifterna av journalanteckningarna. I huvudsak skrevs de granskade journalanteckningarna samma dag eller dagen efter att diktaten upprättats. Enligt de intervjuade ger MedSpeech en mycket god överblick över antalet oskrivna diktat. Två av de granskade hälsocentralerna samarbetar med andra hälsocentraler vid planerad frånvaro och tillfälliga arbetstoppar. Vid en av hälsocentralerna finns dessutom en extra anställd som arbetar där behovet är störst för tillfället. Samarbetet beskrivs fungera mycket väl och har visat sig vara nödvändigt då den enskilda hälsocentralen annars skulle vara för sårbar.

7 REV50 7(10) Specialistmottagning C (liksom samtliga verksamheter vid sjukhuset i Örnsköldsvik) följer upp antalet oskrivna diktat och deras sammanlagda inspelningstid varje fredag morgon. Den aktuella skrivkön jämförs mot ett nyckeltal där mottagningen bedöms kunna klara genomströmningstiden för utskrifterna. Enhetscheferna för de medicinska sekreterarna träffas varje måndag morgon och för en dialog kring fördelning av resurser. Vid behov skriver verksamheterna för varandra och en särskild akutpool kan rycka in. Även vid de andra två granskade specialistmottagningarna förekommer det att man skriver för andra enheter. En av de verksamheter vid sjukhuset i Sundsvall som vi granskade 2011 hade en skrivkö på drygt två månader vid det aktuella tillfället. Enligt de intervjuade började eftersläpningen vid årsskiftet 2010/2011 i samband med omstruktureringar vid sjukhuset. Vår uppföljning visar att inga bestående resultat har uppnåtts i den aktuella verksamheten och att flera verksamheter inom både Vårdområde medicin och Vårdområde opererande har liknande situationer. Patientdatalagens krav på att uppgifter ska föras in i journalen så snart som möjligt tolkas av Socialstyrelsen som att man inte kan acceptera någon längre fördröjning. Socialstyrelsen hänvisar bland annat till ett tillsynsbeslut för en akutklinik med krav på att samtliga journaldiktat ska journalföras fortlöpande och senast inom två dygn från den aktuella medicinska åtgärden. 5.3 Signering Journalanteckningarna signeras i journalsystemet av den som ansvarar för uppgiften. Genom signeringen styrks riktigheten i uppgifterna och anteckningarna blir låsta i journalsystemet. Diagrammet nedan visar hur stor andel av journalanteckningarna som signerades inom 14 dagar i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Ingen av de granskade verksamheterna klarade signeringskravet fullt ut. Andel av granskade journalanteckningar som signerats inom 14 dagar Hälsocentral A 59% Hälsocentral B Hälsocentral C 85% 90% Specialistmottagning A 29% Specialistmottagning B 74% Specialistmottagning C 84% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Anmärkning: Tiden räknas från den dag som journalanteckningarna skrivits in i journalen.

8 REV50 8(10) Vi har även följt upp hur stor andel av de granskade journalanteckningarna som var osignerade efter tre månader. Vid Hälsocentral A var 41 procent ännu osignerade. Samtliga anteckningar avser besök hos en stafettläkare som tjänstgjorde under våren. En av de ordinarie familjeläkarna har nu särskilt avsatt administrativ tid för att gå igenom signeringsköerna. Vid specialistmottagningarna A och B återstod ännu 39 respektive 17 procent osignerade journalanteckningar efter tre månader. Vid de två specialistmottagningarna genomförs inte någon systematisk uppföljning av signeringsköerna på verksamhetsnivå. Samtliga intervjuade anser att journalsystemet har bra funktioner för uppföljning av signeringsköerna på verksamhetsnivå. De menar att antalet läkare inte är fler än att det går att hantera i uppföljningen. Övergripande riktlinjer för signering av journalanteckningar saknas i landstinget. De tidigare riktlinjerna 1 upphörde att gälla februari Specialistmottagning C är ensam i urvalet att ha skriftliga rutiner för signering. Rutinerna berör läkarnas dagliga rutiner för bevakning och signering av journalanteckningar med krav på signering senast inom en vecka. Vidare finns bevakningsrutiner vid frånvaro, särskilda rutiner för AT-läkare och stafettläkare samt rutiner för månadsvis uppföljning vid kliniken med rapportering till verksamhetschef och berörd läkare. Verksamhetschefen lyfter särskilt fram en av läkarna som engagerat sig i att utveckla användningen av journalsystemet och som påminner sina kollegor om signeringen. 1 Signering inom hälso- och sjukvården, Riktlinje

9 REV50 9(10) 6 Revisionell bedömning Syftet med granskningen är att bedöma om nämnderna vidtagit tillräckliga åtgärder för att säkerställa en ändamålsenlig journalföring. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har nämnderna säkerställt att det finns ändamålsenliga riktlinjer, rutiner, systemstöd och organisatoriska förutsättningar för journalföring? Har nämnderna säkerställt att verksamheten klarar att föra in och signera journalanteckningar inom rimlig tid? Granskningen visar att diktering och prioritetssättning för utskrift i huvudsak fungerar bra vid alla granskade verksamheter. De avvikelser som förekommer i form av saknade diktat visar på behovet av en fungerande egenkontroll. Egenkontrollen är mer vanligt förekommande bland de granskade verksamheterna jämfört med 2011 och den ger också resultat enligt de intervjuade. Samtliga sex granskade verksamheter ligger i fas med utskrifterna och det finns goda exempel på upparbetade samarbeten mellan hälsocentralerna och inom specialistvården som minskar sårbarheten och tar udden av arbetstoppar. Det förekommer dock stora variationer inom landstinget. De skrivköer på drygt två månader inom specialistvården som vi uppmärksammade i vår föregående granskning kvarstår trots insatser och flera verksamheter har idag liknande situationer. Enligt de intervjuade började eftersläpningen vid årsskiftet 2010/2011 i samband med omstruktureringar. Även vakanser har påverkat enskilda verksamheter. Signeringstiden varierar både inom och mellan verksamheterna. Ingen av de granskade verksamheterna klarade signeringskravet på 14 dagar i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. En av specialistmottagningarna och två av hälsocentralerna uppvisar dock tydliga ambitioner att komma tillrätta med eftersläpningen. Tre månader efter mottagningsbesöken finns ännu en stor andel osignerade anteckningar vid tre av verksamheterna. Samtliga intervjuade anser att systemstöden för journalföring och egenkontroll är ändamålsenliga. Landstinget Västernorrland saknar övergripande riktlinjer för journalföringen och det är inte vanligt förekommande att lokala rutiner och krav tydliggörs i skriftliga styrdokument. En av de granskade hälsocentralerna och en av specialistmottagningarna utmärker sig dock positivt med inarbetade och dokumenterade rutiner samt genomgående goda resultat i vår granskning av journalföringen. I samband med utveckling av länskliniker inom specialistvården har behovet av gemensamma rutiner aktualiserats. Vi har också mött tre olika exempel på samarbeten mellan hälsocentralerna. Vi menar att övergripande riktlinjer för journalföringen med mallar som utgångspunkt för rutiner på områdesnivå/verksamhetsnivå skulle vara ett värdefullt stöd för verksamheterna. Både generellt men särskilt när länskliniker och andra samarbetsformer utvecklas. Det är också rimligt att likvärdiga krav ställs på journalföringen inom landstinget såvida inte verksamhetsspecifika behov eller riskanalyser visar något annat.

10 REV50 10(10) Sammantaget kan vi konstatera att resultatet av granskningen i flera stycken är identiskt med vår föregående granskning från Vi har dock noterat att egenkontrollen av diktat är mer utbredd och ger resultat. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte säkerställt att journalanteckningar skrivs ut utan dröjsmål i enlighet med kraven i patientdatalagen. Problemen har pågått under flera år utan att en varaktig lösning har kunnat uppnås. Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte säkerställt att verksamheterna klarar signeringskravet i enlighet med patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter. Härnösand Revisor