SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHET AV ANHÖRIGAS NÄRVARO VID HJÄRT- OCH LUNGRÄDDNING

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHET AV ANHÖRIGAS NÄRVARO VID HJÄRT- OCH LUNGRÄDDNING EN LITTERATURSTUDIE SARA JABBAR SHUKUFEH TAMJIDI Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2018 Malmö Universitet Hälsa och samhälle Malmö

2 SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHET AV ANHÖRIGAS NÄRVARO VID HJÄRT- OCH LUNGRÄDDNING EN LITTERATURSTUDIE SARA JABBAR SHUKUFEH TAMJIDI Jabbar, S & Tamjidi S. Sjuksköterskors erfarenheter av anhörigas närvaro vid hjärt-och lungräddning. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Under 1980-talet förespråkades anhörigas närvaro vid Hjärt- och lungräddning (HLR), det tänktes vara givande för de anhöriga. Idag är det mer vanligt för anhöriga att närvara vid HLR-processen, dock kan detta påverka sjuksköterskors arbete genom att anhöriga kan störa processen. Situationen är känsloladdad för både anhöriga och vårdpersonal. Därför är det viktigt för sjuksköterskor att veta hur de ska handha anhöriga vid denna krissituation. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av anhörigas närvaro vid hjärtoch lungräddning. Metod: Litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga studier med kvalitativ ansats. Studierna hittades i två olika databaser, PubMed och CINAHL. Studierna granskades och genomgick en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Fem olika teman framkom efter analys av samtliga studier vilka bestod av sjuksköterskors erfarenheter där sjuksköterskor upplevde både fördelar och nackdelar vid anhörigas närvaro, sjuksköterskors rädslor, stöd till anhöriga och sorgeprocessen. Sjuksköterskors upplevelser baseras på erfarenheter, yrkesvana och självförtroende. Konklusion: Mer utbildning inom området krävs kontinuerligt. Tydligare riktlinjer och personal som stödjer anhöriga behövs för att underlätta arbetet vid anhörigas närvaro under HLR. Nyckelord: Anhörignärvaro, bevittna, erfarenheter, familj, hjärtstopp, känslor, sjukhus, sjuksköterska, återupplivning.

3 NURSES EXPERIENCES OF FAMILY PRESENCE DURING CARDIOPULMONARY RESUSCITATION A LITERATURE REVIEW SARA JABBAR SHUKUFEH TAMJIDI Jabbar, S & Tamjidi S. Nurses experiences of family presence during cardiopulmonary resuscitation. A literature review. Degree project in nursing 15/30 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, Background: It was advocated in the 1980 s that the presence of relatives in cardiopulmonary resuscitation (CPR), was thought to be rewarding for the relatives. Today, it is more common for relatives to attend the CPR process, however their presence may affect the work of nurses by means of interference with the process. The situation is emotionally charged for both relatives and healthcare professionals. Therefore, it is important for nurses to know how to manage relatives during this crisis situation. Aim: The aim was to highlight nurses experiences of family presence during cardiopulmonary resuscitation. Method: A Literature-review study based on 10 scientific studies with qualitative approach. The studies were retrieved from two different databases, PubMed and CINAHL. The studies have been surveyed and undergone a qualitative content analysis. Results: Five different themes emerged after analysis of all studies, consisting of nurses' experience, nurses fears, support for relatives and the grief process. Conclusion: It was found that more education in the field is required continuously. Clearer guidelines and staff supporting relatives are needed to facilitate the work for the presence of family during CPR. Keywords: Cardiopulmonary Resuscitation, CPR, Emotions, Experience, Family, Heart arrest, in hospital, Nurse.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Hjärtstopp och HLR... 6 Samverkan i team... 7 Riktlinjer och grundprinciper... 7 Lagar och förordningar... 7 Anhöriga... 8 PROBLEMFORMULERING... 8 SYFTE... 8 METOD... 8 Planering... 8 Inklusions och exklusionskriterier... 9 Litteratursökning... 9 Sökord Databaser Manuell sökning Artikelgranskning Kvalitetsgranskning Dataanalys Etiska överväganden RESULTAT Positiva erfarenheter av anhörigas närvaro Negativa erfarenheter av anhörigas närvaro Sjuksköterskors rädslor Stöd till anhöriga Riktlinjer, utbildning och ytterligare forskning DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGOR Bilaga Bilaga Bilaga

5 INLEDNING Hjärtstopp är vanligt förekommande inom sjukvården. Av nyutexaminerade sjuksköterskor förväntas ett optimalt och professionellt agerande vid hjärt- och lungräddning (HLR). Erfarenheter från den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) är att anhörigas närvaro kan förekomma vid hjärt- och lungräddning. Författarparet har närvarat vid HLR där anhöriga varit närvarande och upplevde att situationen var känsloladdad och utmanande. Författarnas subjektiva uppfattning av hjärtstopp är att det är en svår och krävande situation både för patient, anhörig och vårdpersonal. Ett personligt behov av kunskap inom ämnet har identifierats. Det hade varit önskvärt att få anhörigas närvaro vid HLR belyst under sjuksköterskeutbildningen. Som blivande sjuksköterskor hade mer kunskap för hantering av situationen varit till en fördel. Närvaro av anhöriga blir allt vanligare, därav finns det ett intresse av att belysa sjuksköterskors redan befintliga erfarenheter samt lämpliga strategier för hantering av anhörigas närvaro. En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att arbeta i team (Leksell & Lepp 2013) och ämnesvalet kan ses som teamsamverkan. Syftet med föreliggande studie är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att ha anhöriga närvarande vid HLR. BAKGRUND Under 1980-talet förespråkades att anhöriga skulle vara närvarande vid pågående HLR av den anledningen att det kunde tänkas vara givande för anhöriga (Doyle m.fl. 1987). Enligt MacLean m.fl. (2003) var det däremot få sjuksköterskor som arbetade på sjukhus där riktlinjer kring anhörigas närvaro fanns. På grund av de få rigorösa studier som utredde frågan, utvecklade sjukhus i USA inga riktlinjer kring anhörigas närvaro vid HLR (MacLean m.fl. 2003). Forskning visar på att det finns motstridiga åsikter hos vårdpersonalen angående anhörigas närvaro under HLR (Mitchell & Lynch 1997). Anledningen till att sjukhus inte kunnat tillämpa riktlinjer kring anhörigas närvaro vid HLR kan bero på att bristen av heltäckande forskningsstudier inom ämnet (Critchell & Marik 2007). De flesta genomförda studier är gjorda med ett begränsat antal informanter eller är endast anekdotiska (a.a.). Enligt Bremer (2009) är den allmänna åsikten idag att familjemedlemmar har rätt att närvara vid pågående hjärtstopp hos en anhörig. Vid mötet med en närstående till en patient som befinner sig i en akut livshotande situation innebär det ofta att den närstående befinner sig i kris (a.a.). Sjuksköterskor kan uppleva situationen av anhörigas närvaro som stressad, nervös, lärorik med mera. Sjuksköterskors olika upplevelser kan bero på flera faktorer, till exempel specialitet och erfarenhet. (Critchell & Marik 2007). Erfarenhet, självsäkerhet samt tillräcklig kompetens att handskas med tekniska hjälpmedel och stressade anhöriga, är faktorer vilka påverkar vårdpersonalens åsikter kring anhörigas närvaro vid HLR (Mitchell & Lynch 1997). I sjuksköterskans arbete ingår att stödja och informera närstående, närstående bör bli sedda och förstådda (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan bör 5

6 även kommunicera med närstående på ett empatiskt, respektfullt och lyhört sätt (a.a.). Enligt Leung och Chow (2012) kan sjuksköterskor känna en fruktan av att anhöriga ska lägga sig i återupplivningsarbetet och försvåra arbetet för vårdpersonalen. Sjuksköterskor och övrig vårdpersonal kan uppleva en viss stress över att anhöriga står och tittar på (a.a.). Enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) krävs patientens tillstånd till att medicinsk information får avslöjas till utomstående parter, detta skapar således ett förtroende för vården hos patienten om att dennes integritet hålls säkrad (MacLean m.fl. 2003). Nationalencyklopedin (2017) beskriver sekretess som hemlighållande, undantag från offentlighet. Enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) är sekretess ett förbud att röja en uppgift, vare sig det sker muntligen, genom utlämnande en allmän handling eller på något annat sätt. Generellt är sjuksköterskor mer öppna för anhörigas närvaro än läkare, en anledning till detta är att läkare känner en större rädsla att bli anmälda om något skulle gå fel, då läkaren är den som är medicinskt ansvarig (Critchell & Marik 2007; Leung & Chow 2012). Sjuksköterskor som har erfarenhet av anhörigas närvaro är mer benägna att stödja riktlinjer och policy vad beträffar att tillåta anhörigas närvaro vid pågående HLR än sjuksköterskor utan denna erfarenhet (Critchell & Marik 2007). Idag krävs skicklighet av sjuksköterskor vad beträffar omhändertagande av anhöriga, däremot får sjuksköterskor bristfällig utbildning och förberedelse inför omhändertagande av sörjande anhöriga (Main 2002). Sjuksköterskor upplever ett behov av stöd vid anhörig-närvarande situationer men framförallt större kunskap och utbildning inom ämnet (a.a.). Hjärtstopp och HLR Hjärt- och kärlsjukdomar är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige (Folkhälsomyndigheten 2016; Socialstyrelsen 2017). År 2016 var det personer som avled varav 35% utgjordes av hjärt-kärlsjukdomar som dominerande orsak (Socialstyrelsen 2017). Antal oväntade hjärtstopp både på och utanför sjukhus var 8183 år 2016 (Herlitz 2017). Enligt Hollenberg och Engdahl (2009) är de flesta hjärtstopp orsakade av ventrikelflimmer, vilket kan beskrivas som ett elektriskt kaos i hjärtat. Efter cirka fem minuter börjar hjärnan ta skada och efter 15 minuter är det få människor som överlever. Därför är det av stor vikt att starta HLR så fort som möjligt, för att manuellt hjälpa cirkulationen att upprätthållas (Hollenberg & Engdahl 2009). Enligt nationalencyklopedin NE (NE 2017) definieras HLR som åtgärder som behöver vidtas vid plötsligt hjärtstillestånd för att återställa andning och blodcirkulation. HLR innebär att en person utför kompressioner på bröstkorgen och utför mun-till- mun andning (a.a.). Enligt Skaug och Dahl-Andersen (2005) kan akuta situationer tänkas vara problematiska på grund av det oväntade och snabba förloppet. Vårdpersonalen behöver agera kvickt och vara säkra i sina beslut. Eftersom det handlar om en livshotande situation kan stresspåslag hos vårdpersonalen bli ett faktum. Oerfarna sjuksköterskor, men även erfarna, kan bli handlingsförlamade. Av sjuksköterskan krävs ett adekvat handlande, för att snabbt känna igen symptom på hjärtstillestånd (a.a.). Det finns vissa riskfaktorer för att en person ska drabbas av plötsligt hjärtstopp (Hollenberg & Engdahl 2009). Akut hjärtinfarkt, känd hjärtsvikt, tidigare känd kranskärlssjukdom, dålig pumpfunktion i hjärtats vänsterkammare, rökning, diabetes, hjärtmuskelförtjockning, hypertoni, uttalad klaffsjukdom, övervikt och 6

7 ärftlighet för allvarlig hjärtrytmssjukdom är några av riskfaktorerna för att drabbas av plötsligt hjärtstopp (a.a.). Den första åtgärden vid ett hjärtstopp är HLR då 30 bröstkompressioner och två inblåsningar ges om vartannat (Hjärt- och lungräddningsrådet 2015a; Hjärt- och lungräddningsrådet 2015b). Vid HLR används även en defibrillator för att eventuellt ge en elektrisk stöt och normalisera hjärtats pumpfunktion. En person som drabbats av hjärtstopp har, förutom en försämrad pumpförmåga, en försämrad blodcirkulation. Med hjälp av bröstkompressioner kan blodcirkulation upprätthållas och inblåsningarna hjälper till att syresätta blodet (a.a.). Samverkan i team För att uppnå förväntningar på hög vårdkvalitét och patientsäker vård har kärnkompetenser utformats (Svensk sjuksköterskeförening & Svenska läkaresällskapet 2017). En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att samverka i team. Samverkan i team är en viktig kärnkompetens vilken innebär att alla professioner medverkar för en patientsäker vård. Då flera olika professioner arbetar tillsammans utövar de teamarbete och kompletterar varandra, det i sin tur ligger som grund för en personcentrerad och patientsäker vård (a.a.). Riktlinjer och grundprinciper Det finns grundprinciper vad beträffar HLR, vilka lyder att all hälso-och sjukvårdspersonal omedelbart ska påbörja HLR på personer som drabbats av hjärtstopp, såvida det inte finns ett dokumenterat ställningstagande att avstå från HLR. Hjärt- och lungräddning ska utföras enligt aktuella behandlingsriktlinjer (Svensk sjuksköterskeförening 2013). Lagar och förordningar I Patientlagen 2014:821 (PL) 1 kap 1 finns det bestämmelser om att främja patientens integritet samt självbestämmande och i 5 kap 3 framgår det att närstående ska få möjlighet att medverka vid vård. I Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL) framgår det i 2 att arbetet ska inom hälso- och sjukvården bedrivas på ett sätt där fokusen ligger på god vård, vilket innebär bland annat att vårdpersonalen respekterar patientens autonomi och integritet. I PL 4 kap 2a framgår det att patienten måste ge samtycke till hälso- och sjukvården, utan samtycke får inte personal bedriva vård, samtycket ska visas skriftligt, muntligt eller på något annat sätt. Sjukvårdspersonalen behöver få patientens samtycke innan utförande av hälso- och sjukvårdsåtgärder (Patientlagen 2014:821). Vad beträffar anhöriga står det i PL 5 kap 3 att patientens närstående ska få möjlighet att medverka vid utformning och genomförande av vården vilken innebär att patientens närstående ska inkluderas i vården av patienten. Vidare i HSL 2b framgår det att patienten samt anhöriga till denne ska hållas informerade, de ska få ta del av den information som anges i 3 kap 1 samt 2 i PL. Enligt Offentlighets- och sekretesslagen 2009: kap 1 presenteras det att inom hälso- och sjukvården handlar det om sekretess för uppgifter om den enskildes hälsotillstånd eller andra personliga uppgifter. 7

8 Anhöriga Enligt Socialstyrelsen termbank innebär anhörig person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna (Socialstyrelsen 2004). Nationalencyklopedin definierar anhörig som en person som är bland de närmaste släktingarna (NE 2017). Idag är det vanligt att anhöriga är närvarande vid HLR. Att närvara vid ett hjärtstopp är för alla involverade en känslomässigt laddad situation och kräver god kompetens utav vårdpersonal. Den allmänna åsikten idag är att familjemedlemmar har rätt att närvara vid ett pågående hjärtstopp hos en anhörig (Critchell & Marik 2007). Att vara anhörig till någon som är allvarligt sjuk väcker många känslor hos den anhörige, exempelvis meningsfullhet och hopp, men även maktlöshet och sorg. Att möta en närstående till en patient vid ett livshotande tillstånd, till exempel hjärtstopp, innebär att möta en person som kan befinna sig i kris. Vårdpersonalen bör vara medveten om de anhörigas behov, även i akuta situationer (Bremer 2009). Enligt Critchell och Marik (2007) skulle det vara till hjälp för anhöriga i sorgearbetet att närvara vid HLR. Anhöriga uppger att de skulle valt att närvara vid HLR om de fick välja, de skulle även uppskatta att bli tillfrågade om att få närvara vid HLR hos patienten (a.a.). PROBLEMFORMULERING Idag är det vanligt att anhöriga närvarar vid HLR, eftersom att HLR-situationen kan vara den sista i patientens liv. Vårdpersonalens åsikt däremot, varierar kraftigt och det finns ett samband mellan personalens profession, specialitet, och erfarenhet (Critchell & Marik 2007). Däremot finns det forskning vilken indikerar på att det skulle kunna vara till en fördel för anhöriga att närvara (Mitchell & Lynch 1997). Ändamålet med föreliggande uppsats är att belysa sjuksköterskors erfarenheter kring hantering av anhörigas närvaro vid HLR. En litteraturöversikt skulle kunna ge en indikation på befintliga rutiner kring HLR vid anhörigas närvaro samt belysa eventuella kunskapsluckor. SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att hantera anhörigas närvaro vid HLR. METOD För att svara på syftet valdes en litteraturdesign med kvalitativ ansats. Enligt Willman m.fl. (2016) lämpar kvalitativa studier sig för studier som vill belysa eller gå in på en djupare kunskap kring ett visst ämne. En litteraturstudie innebär sammanställning och syntes av empiriska studier och kan även ge en kunskapsöversikt inom ett särskilt område (Willman m.fl. 2016). Planering Planen för litteraturstudien utformades genom en projektplan vilken inkluderade en preliminär databassökning, val av granskningsmall, val av analysmetod samt 8

9 en tidsplan för hela arbetet. Studien följde sedan hur en litteraturstudie ska utföras med söktermer och sökblock som användes i databaser (Willman m.fl. 2016). Artikelsökning, kvalitetsgranskning, sammanställning samt syntesering av resultat från vetenskapliga artiklar som matchade syftet till litteraturstudien utfördes. Processen för att ta fram evidensbaserad kunskap utfördes i sju olika steg (Willman m.fl. 2016): Att precisera problemet som är föremål för utvärderingen. Att formulera en plan för litteratursökningen. Att precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier. Att genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna. Att tolka bevisen från de individuella studierna. Att sammanställa bevisen. Att formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet (a.a.). Inklusions och exklusionskriterier Inklusionskriterier Studier skrivna på engelska eller svenska Studier relevant till syftet Studier i fulltext och med abstrakt Studiepopulation; Sjuksköterskor Vuxna människor 18 år Studier med en kvalitativ ansats Sjuksköterskor verksamma på sjukhus Exklusionskriterier Studier bedömda med låg kvalité enligt kriterier i SBU:s granskningsmall (SBU 2017). Litteratursökning POR-modellen har legat till grund för litteratursökningen (Willman m.fl. 2016). POR-modellen användes för att begränsa sökningen till population, område och resultat (Tabell 1). Tabell 1. POR-modellen. Population Område Resultat Sjuksköterskor verksamma på sjukhus Upplevelser och erfarenheter av HLR Sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter vid hantering av anhörigas närvaro vid HLR Utformningen av modellen var behjälplig för att finna lämpliga artiklar till litteraturstudiens syfte. Artiklar vilka inkluderade en population på sjuksköterskor verksamma på sjukhus, området upplevelser och erfarenheter av HLR samt resultat sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter vid hantering av anhörigas närvaro vid HLR valdes ut för vidare kvalitets- och relevansgranskning. 9

10 Sökord Den preliminära litteratursökningen gjordes med fritextord, ämnesord och så kallade MeSH-termer och CINAHL headings. Karolinska Institutets (2016) hemsida användes för översättning av svenska ord till MeSH-termer på engelska. Databaserna använder sig av ämnesord för att klargöra artiklarnas innehåll (Willman m.fl. 2016). De preliminära sökord som användes var: Nurse, Cardiopulmonary Resuscitation, Heart arrest, CPR, Family, Emotions, Experience, in hospital. De sökord vilka fanns som ämnesord i olika databaser användes som ämnesord, andra ord användes som fritextord. Citationstecken användes till exempel vid in hospital för att hitta text där orden följde på varandra. Även trunkering användes för att få med samtliga böjningar av ord. Enligt Forsberg och Wengström (2016) kan fritextord användas som komplettering för ämnesord, för att minska risken av uteslutning av relevanta artiklar. Olika sökord kombinerades för att bredda eller för att begränsa sökningen (Forsberg & Wengström 2016). Till exempel användes de booleska sökoperatörerna AND och OR. Sökoperatören OR användes för att bredda sökningen för att finna artiklar vilka hade synonyma sökord. Sökoperatören AND användes för att avgränsa sökningen, och för att hitta artiklar vilka innehöll båda sökorden i samma artikel Databaser De vetenskapliga artiklarna hämtades från databaserna PubMed och CINAHL vilket föreslås för artikelsökning av Willman m.fl. (2016). Databaserna valdes ut med anledningen av att de har ett utbud av forskning inom medicin och omvårdnad. Efter en inledande sökning i databaserna med fritextord och ämnesord erhölls en översikt över tillgänglig litteratur som var lämplig att användas i föreliggande litteraturstudie. Samtliga titlar lästes igenom, artiklar vars titlar var relevanta valdes ut för vidare läsning av abstrakt. Manuell sökning Den tionde artikeln valdes ut genom manuell sökning. Den manuella sökningen gjordes genom att söka i redan utvalda artiklars referenslistor. Intressanta titlar utifrån referenslistor skrevs in i PubMeds sökfält för att få tillgång till fulltext artikel. Efter genomläsning av åtta artiklars abstrakt samt kvalitetsgranskning av artikeln valdes den sedan ut för användning i föreliggande litteraturstudies resultat. Artikelgranskning Studier med relevanta titlar till syftet hämtades hem i fulltext, därefter gjordes en genomläsning av samtliga abstrakt. De lästes noggrant igenom flera gånger innan kvalitetsgranskningen påbörjades. Från databasen PubMed lästes 421 titlar och 29 abstrakt, varav nio stycken granskades och sju artiklar ansågs relevanta för litteraturstudien. Från databasen CINAHL lästes 56 titlar, tolv abstrakts, varav fyra stycken granskades och två artiklar ansågs relevanta för litteraturstudien. Utifrån PubMed och CINAHL valdes nio artiklar. Kvalitetsgranskning Vid en litteraturstudie skall insamlat material kvalitetsgranskas och bedömas (Willman m.fl. 2016). Kvalitetsgranskningen görs för att upptäcka eventuell snedvridning i artiklarna som skall användas (a.a.). Alla artiklar kvalitets- och 10

11 relevansgranskades med en evidensbaserad och beprövad mall för granskning av kvalitativa studier (SBU 2017). En anpassning av SBUs mall utfördes för kvalitetsgranskning (Bilaga 2). Anpassningen innebar att exkludera ett flertal av de frågor som fanns i mallen vilka inte passade föreliggande litteraturstudie. Kvalitets- och relevansgranskningen utfördes när relevanta artiklar hade blivit utvalda till litteraturstudien. Endast artiklar av medel eller hög kvalitet inkluderades efter kvalitetsgranskningen. Kriterier för att en artikel skulle uppnå hög kvalitet var % och medel kvalitet var 81-72%. Artiklarna att rangordnades efter kvalitet och de artiklar som bedöms ha låg kvalitet uteslöts. Kriterier för att en artikel skulle generera låg kvalitet var 71-62% eller mindre. Willman m.fl. (2016) föreslår en oberoende kvalitetsgranskning av artiklarna för att författarna inte skall påverkas av varandras kvalitetsbedömning (a.a.). En oberoende granskning av artiklarna utfördes av två personer för att öka litteraturstudiens trovärdighet. Efter den enskilda kvalitetsgranskningen bedömdes artiklarnas kvalitet och diskuterades och rangordnades gemensamt för att avgöra vilka artiklar som skulle ingå i litteraturstudien och vilka som skulle uteslutas. Dataanalys Dataanalysen i examensarbetet genomfördes med stöd av innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2015) eftersom att Forsberg och Wengströms beskrivning av innehållsanalys var tydlig, strukturerad och lätt av följa. Innehållsanalysen utfördes i fem olika steg, där texten först analyserades och läses igenom ett flertal gånger, sedan utfördes en kodning av texten. Kodningen gjordes genom att identifiera bärande meningar vilka sedan översattes till svenska. Utav de bärande meningarna skapades stöd-meningar som sedan utgjorde kategorier. Innehållet i kategorierna sammanfattades till olika teman (tabell 2), och slutligen tolkades och diskuterades resultatet. Efter dataanalysen utfördes en beskrivning av samtliga studier enligt olika kategorier i en artikelmatris (Bilaga 3) där läsaren tydligt kan följa granskningsprocessen. Artikelmatriserna innehåller, vilket Forsberg och Wengström (2015) rekommenderar: författare, titel, publiceringsår, frågeställning, urval, datainsamlingsmetod, resultat och slutsats. Samtliga artiklar som utgör resultatet är markerade med asterix (*). 11

12 Tabell 2. Exempel på innehållsanalys. Citat på originalspråk Översättning till svenska Stödmening Kategori Tema When the patient is in crisis, the family is also in crisis. We need to have designated staff to look after these families. Their needs to be a person assigned to be with them, helping to explain and offering support. This could be a nurse, social worker, pastor, or other capable participant. När patienten är i kris, är familjen också i en kris. Vi behöver avsedd personal för att ta hand om familjen. Det behövs en person som är avsatt till att vara med dem, hjälpa till att förklara situationen och erbjuda stöd. Detta kan vara en sjuksköterska, socialarbetare, präst eller någon annan med relaterade profession. Behov av stödperson till anhöriga, då anhöriga kan befinna sig i kris. Speciellt utvald stödperson för att informera och ta hand om anhörig. Stödperson, kris, anhörig. Stöd till anhöriga. Etiska överväganden I Forskningsetiska principer (Codex 2015) beskrivs fyra nyckelprinciper; Informationskravet, Nyttjandekravet, Konfidentialitetskravet och Samtyckeskravet. De studier som valdes och användes har följt dessa etiska aspekter. Därav Informationskravet; Forskarna i studien har fullständigt informerat undersökningsdeltagarna om vad forskningen handlar om och vilka villkoren är, de har även erhållit information om att deltagandet är frivilligt och att deltagarna kan avbryta sin medverkan när de vill (a.a.). Detta har gjorts på olika sätt, till exempel genom ett muntligt samtycke vid en intervju eller ett skriftligt samtycke. Polit och Beck (2014) beskriver att vid kvalitativa studier kan det vara en utmaning att identifiera risker respektive vinster, därför kan samtyckeskravet vara en pågående process som omförhandlas under forskningens gång. Informerat samtycke har givits av informanterna i de utvalda studierna som utgör föreliggande studies resultat (a.a.). Studierna som inkluderades har följt etiska principen om nyttjandekravet, vilket betyder att minimera defekter och brister samt maximera fördelar av studien (Codex 2015). RESULTAT Åtta studier hade en kvalitativ ansats med individuella intervjuer (Chapman m.fl. 2013; Hassankhani m.fl. 2017; Knott och Kee 2005; Lowry 2012; McClement 2009; Miller och Stiles 2009; Monks & Flynn 2014; och Walker 2014). 12

13 Ytterligare två studier var enkätstudier som hade öppna svarsalternativ där fritexten analyserades med innehållsanalys, endast den delen av resultatet användes till föreliggande studies resultat (Köberich m.fl. 2010; Ellison 2003). Nio av tio studier bedömdes ha en hög kvalitet: (Chapman m.fl. 2013; Ellison 2003; Hassankhani m.fl. 2017; Knott och Kee 2005; Köberich m.fl. 2010; Lowry 2012; McClement 2009; Miller och Stiles 2009; Monks & Flynn 2014). En artikel hade medelhög kvalitet (Walker 2014). Fyra av studierna utfördes i USA (Ellison 2003; Knott & Kee 2005; Lowry 2012; Miller & Stiles 2009). En studie utfördes i Iran (Hassankhani m.fl. 2017), en i Canada: (McClement 2009), två i England: (Monks & Flynn 2014; Walker 2014), en i Tyskland: (Köberich m.fl. 2010) och en i Australien: (Chapman m.fl. 2013). Av de tio studier vilka är inkluderade i föreliggande litteraturstudie hade fem innehållsanalyser som studiedesign (Chapman m.fl. 2013; Ellison 2003; Hassankhani m.fl. 2017; Köberich m.fl. 2010; Lowry 2012; McClement 2009), tre hade fenomenologisk studiedesign (Miller & Stiles 2009; Monks & Flynn 2014; Knott & Kee 2005) och en hade hermeneutisk fenomenologisk design (Walker 2014). Föreliggande litteraturstudies resultat framställs av fem följande teman; positiva erfarenheter av anhörigas närvaro, negativa erfarenheter av anhörigas närvaro, sjuksköterskors rädslor, stöd till anhöriga och riktlinjer, utbildning och ytterligare forskning. Positiva erfarenheter av anhörigas närvaro I två av studierna ansåg sjuksköterskor att de kunde bilda en bättre relation med anhöriga när de var närvarande under HLR-processen (Miller & Styles 2009; Monks & Flynn 2014). Sjuksköterskor fick ibland bekräftelse av anhöriga genom uppskattning och på grund av detta upplevdes arbetet som mer värdigt och meningsfullt vilket gjorde att anhörigas närvaro upplevdes som mer positivt (Hassankhani m.fl. 2017; Lowry 2012; Miller & Styles 2009). Enligt Monks och Flynn (2014) får sjuksköterskor mer förståelse och empati vid anhörigas närvaro, på grund av att sjuksköterskor fått möjlighet att se situationen genom anhörigas ögon. Enligt McClement m.fl. (2009) uppgav sjuksköterskor även att de bättre kunde se personen bakom patienten när anhöriga var närvarande. Hassankhani m.fl. (2017) beskriver, att tillåta anhörigas närvaro vid återupplivning och samtidigt stötta de anhöriga ökar förtroendet för vårdpersonalen. Sjuksköterskor uppgav fördelar med anhörigas närvaro under HLR. Anhöriga kan vara delaktiga och assistera under processen samt bidra med eventuell viktig information till vårdpersonalen under en stressig situation (Chapman m.fl. 2013; Hassankhani m.fl. 2017; Miller & Styles 2009; Walker 2014). Förutom assistans till vårdpersonalen kan anhöriga vara med i beslutsfattande vad beträffar avslutning av HLR (Chapman m.fl. 2013). En annan fördel med anhörigas närvaro innebar att det skulle hjälpa sjuksköterskor att överge fördomar om att anhöriga är besvärliga och stör arbetet (Miller & Styles 2009). Enligt två studier ansåg några sjuksköterskor att anhörigas närvaro inte påverkade deras arbete, och inte heller påverkade dem känslomässigt (Hassankhani m.fl. 2017; Lowry 2012). Sjuksköterskorna skulle utföra samma arbete med eller utan anhörigas närvaro (a.a.). Stor andel av sjuksköterskorna hade en positiv inställning, många av dessa var sjuksköterskor som hade mycket erfarenhet beträffande anhörigas närvaro vid HLR (Ellison 2003; Monks & Flynn 13

14 2014). Anhöriga har rätt att vara med enligt sjuksköterskorna i artikeln Knott och Kee (2005), men under förutsättning att det inte påverkar arbetet. I sju av tio studier ansågs att anhörigas förståelse för att personalen gjort allt i sin makt för att rädda patienten ökade om anhöriga var närvarande vid HLR. Det bidrar även till att anhöriga får en mer realistisk bild av situationen. De anhöriga får se hela HLR processen och kan ha lättare att acceptera sin anhörigas bortgång, då anhöriga förstår att allt som kunde göras faktiskt gjordes. Ett exempel enligt en sjuksköterska var när anhöriga själv uppmanade vårdpersonalen att avsluta HLR, tog farväl och berättade för sin anhöriga att de gjort allt i sin makt för att rädda sin familjemedlem (Chapman m.fl. 2013; Hassankhani m.fl. 2017; Knott & Kee 2005; Lowry 2012; McClement m.fl. 2009; Miller & Styles 2009; Monks & Flynn 2014). Det kan även gynna anhörigas sorgearbete att få ett avslut med patienten genom att få vara närvarande vid livets slutskede (Chapman m.fl. 2013; Knott & Kee 2005; McClement m.fl. 2009). Chapman m.fl. (2013) påpekar att närvara vid HLR hjälper sorgearbetet bättre om vårdpersonalen inte lyckats rädda patienten (a.a.). Sjuksköterskor beskriver en förståelse för anhöriga som vill finnas vid sin familjemedlem genom alla situationer i livet, även den sista stunden (Miller & Styles 2009). Trots att döden är en del av en sjuksköterskas arbete, upplevde en del sjuksköterskor en oförmåga att hantera frågor kring döden hos anhöriga (Ellison 2003). Enligt Miller och Styles (2009) kan det gynna anhöriga att få information vid närvaro av HLR. Under HLR kan anhöriga ställa frågor till vårdpersonalen för att få information angående processen. Anhöriga får en bättre och tydligare förståelse för vad vårdpersonalen gör (a.a.). Sjuksköterskor ansåg även att anhöriga uppskattar att närvara på grund av möjligheten att ge emotionellt stöd, prata och fysiskt röra vid patienten (McClement m.fl. 2009; Walker 2014). Negativa erfarenheter av anhörigas närvaro Sjuksköterskor i två av studierna hade erfarit en problematik kring anhöriga som stört eller försökt hindra HLR-arbetet (Hassankhani m.fl. 2017; McClement m.fl. 2009). De upplevde att vissa anhöriga störde eller hindrade HLR arbetet genom att vara högljudda eller skrika, bråka med vårdpersonalen, att anhöriga lade sig i vårdpersonalens arbete eller faktiskt lagt sig över patientens kropp (a.a.). Vidare kom det fram i två studier att en del anhöriga kan störa arbetet genom att vara aggressiva både verbalt och fysiskt (Hassankhani m.fl. 2017; Köberich m.fl. 2010). Eftersom det inte alltid varit självklart att anhöriga ska närvara vid HLR är en del sjuksköterskor ovana vid den praktiska kunskapen att ha anhöriga närvarande. Varför en del sjuksköterskor upplevde en svårighet att ha anhöriga närvarande på grund av personliga brister, till exempel svårigheter att bryta gamla vanor (Ellison 2003). Enligt Köberich m.fl. (2010) kan det vara chockerande att uppleva HLR av en närstående, och leder oftast till en känslomässig påverkan för den anhörige. Anhöriga kan svimma eller spy, vilket i sin tur kan påverka vårdpersonalens arbete och andra patienter. Knott och Kee (2005) beskriver att vissa anhöriga blivit hysteriska, vilket kunde påverka vårdpersonalens arbete negativt, då en del av arbetets fokus flyttades till den anhörige (a.a.). Enligt Chapman m.fl. (2013) och Walker (2014) kunde några anhöriga avbryta eller störa vårdpersonalens arbete genom att skrika, vara hysteriska, aggressiva eller hotfulla (a.a.). Sjuksköterskorna upplevde vidare att en del anhöriga störde andra patienter på avdelningen genom att vara utåtagerande eller hysteriska (Köberich m.fl. 2010). 14

15 Vidare uppgav sjuksköterskor vikten av miljön och den fysiska platsen i rummet. Vid för lite plats i rummet för både anhöriga och vårdpersonal kunde det bli problematiskt för anhöriga att närvara, eller att anhöriga var i vägen för återupplivningsarbetet och därmed störde vårdpersonalens arbete (Chapman m.fl. 2013; Ellison 2003; Knott & Kee 2005; Köberich m.fl. 2010). Något som stressade en del sjuksköterskor var tidsbristen för möjligheten att stötta anhöriga samtidigt som HLR pågick, eftersom att patienten är första prioritet upplevde sjuksköterskor att de inte hade tid att lyssna eller stötta patienten (Walker 2014). En problematik kring anhörigas ovisshet kunde till exempel vara att anhöriga ville att vårdpersonalen skulle fortsätta med HLR trots att HLR var avslutad, då patienten inte gick att rädda (McClement m.fl. 2009). Anhörigas närvaro kan göra att vårdpersonalen fortsätter HLR längre än nödvändigt eller utför andra onödiga procedurer på grund av känsla av press och stress (Chapman m.fl. 2013). Sjuksköterskor uppgav erfarenhet av svårigheter för anhöriga som inte har medicinsk kunskap och inte förstår vad som händer, att se vårdpersonal utföra HLR på en nära anhörig. Varför anhörigas närvaro endast borde förekomma om det finns tillräckligt med personal som kan informera den anhörige (Knott & Kee 2005). Sjuksköterskorna uttryckte en känsla av ambivalens kring vilka anhöriga som skulle tillåtas vara närvarande vid återupplivning, då det kan vara svårt att förutse hur anhöriga kommer att reagera (Miller & Styles 2009). Enligt Köberich m.fl. (2010) bör anhörigas närvaro kontinuerligt övervägas beroende på den aktuella situationen, om det skulle visa sig att en anhörig inte är lämplig att ha i rummet ska det kunna åtgärdas. Enligt studien skulle det vara positivt att diskutera närvaro vid HLR med den anhöriga innan det blev aktuellt (a.a.). Under HLR används till exempel defibrillering, det förekommer även andra riskfyllda åtgärder vid HLR. I McClement m.fl. (2009) studie har sjuksköterskor resonerat kring att anhöriga kan utsättas för fysisk skada vid till exempel defibrillering. En sjuksköterska uppgav en situation där en anhörig haft fysisk kontakt med patientens säng precis innan defibrillering, vilket enligt sjuksköterskan kunde lett till skada för den anhörige (a.a.). Förutom fysiska skador fanns även sjuksköterskor som belyste den psykiska skadan som kan uppkomma vid att bevittna HLR hos en nära anhörig (Hassankhani m.fl. 2017; Knott & Kee 2005; McClement m.fl. 2009). Vid HLR kan anhöriga uppleva situationen som kaotisk, och situationen kan även vara kaotisk. En del sjuksköterskor tyckte inte det var lämpligt att det sista den anhöriga skulle minnas av sin familjemedlem skulle vara total kaos (Knott & Kee 2005). Sjuksköterskors rädslor En del sjuksköterskor upplever en rädsla kring att någon i vårdteamet ska uttrycka något olämpligt när anhöriga är närvarande (McClement m.fl. 2009). Vid känslomässigt laddade situationer som till exempel HLR kan vårdpersonalen ibland underlätta stämningen genom att skämta (a.a.). Enligt Ellison (2003) var sjuksköterskor rädda för tvister eller att något skulle gå fel under HLR-arbetet och dess konsekvenser. Några sjuksköterskor uppgav att de känner sig övervakade när anhöriga tittar på (Ellison 2003; Knott & Kee 2005; Walker 2014). Fem studier uppmärksammade att närvaro av anhöriga kan leda till ett känslomässigt stresspåslag hos sjuksköterskorna. Känslor som rädsla, ångest, nervositet och stress kan påverka 15

16 vårdpersonalen och deras arbete vid HLR (Hassankhani m.fl. 2017; Knott & Kee 2005; McClement m.fl. 2009; Monks & Flynn 2014; Walker 2014). Två studier visade att sjuksköterskor som påverkas känslomässigt av anhörigas närvaro kan uppleva en problematik kring att hålla fokus på arbete när anhöriga tittar på (Hassankhani m.fl. 2017; McClement m.fl. 2009). Enligt Miller och Styles (2009) upplever sjuksköterskor en rädsla för eventuella oförutsägbara reaktioner från anhöriga, eftersom att situationen kan vara mer eller mindre traumatisk för anhöriga. Tre studier uppmärksammade att nyutexaminerade sjuksköterskor, eller sjuksköterskor med lite erfarenhet av anhörigas närvaro vid HLR, upplever situationen som mer påfrestande och är inte lika bekväma med situationen. De har även sämre självförtroende i arbetet än erfarna sjuksköterskor (Hassankhani m.fl. 2017; Monks & Flynn 2014; Walker 2014). Stöd till anhöriga Enligt Köberich m.fl. (2010) upplever sjuksköterskor det viktigt för både HLRarbetet och för de anhöriga att det finns en person utsedd för att ha hand om de anhöriga. Enligt studien kan det vara svårt att hitta en person som stödjer den anhöriga på grund av personalbrist (a.a.). Även i sex andra studier uppmärksammar sjuksköterskor vikten av personal som kan stötta anhöriga känslomässigt, och även svara på anhörigas frågor. Sjuksköterskor hävdar också att det ibland finns för lite adekvat personal som kan utföra dessa uppgifter (Chapman m.fl. 2013; Ellison 2003; Hassankhani m.fl. 2017; Knott & Kee 2005; Köberich m.fl. 2010; McClement m.fl. 2009; Monks & Flynn 2014). Det bör utvecklas stöd även för vårdpersonal som rutinmässigt utför HLR med anhörigas närvaro (Lowry 2012). Riktlinjer, utbildning och ytterligare forskning Majoriteten av studierna visade att det behövs tydliga riktlinjer, utbildningsmoment och forskning för sjuksköterskor och vårdpersonal vad beträffar anhörigas närvaro vid HLR (Ellison 2003; Hassankhani m.fl. 2017; Knott & Kee 2005; Köberich m.fl. 2010; Lowry 2012; McClement m.fl. 2009; Monks & Flynn 2014; Walker 2014). Monks och Flynn (2014) betonar att, för att få en djupare förståelse och ytterligare teoretisk kunskap krävs forskning beträffande humana- och emotionella perspektiv. Undersökning av både sjuksköterskor och anhörigas erfarenheter borde belysas (a.a.). Detta stärks även av McClement (2009) som menar att anhörigas perspektiv även är viktigt för att få ett helhetsperspektiv på vårdsituationen. Riktlinjer är nödvändiga för att sjuksköterskor ska erhålla kunskap vad beträffar hantering av en utmanande situation som HLR (Hassankhani m.fl. 2017; Köberich m.fl. 2010; Knott & Kee 2005; Lowry 2012). Utbildning och simuleringsövningar skulle vara betydelsefullt för att bygga upp personalens självsäkerhet samt för att förhindra fördomar vad beträffar anhörigas närvarande (a.a.). Ellison (2003) framhäver att utbildning ska appliceras i sjuksköterskans utbildningsplan för att minska nervositet och rädslor hos blivande sjuksköterskor. Walker (2014) uttrycker att de behöver finnas interprofessionellt och intraprofesionellt samarbete för att öka möjligheterna för arbetande sjuksköterskor och övrig vårdpersonal att lära sig mer om anhörignärvaro HLR. DISKUSSION 16

17 Nedan följer diskussioner kring metod och resultat. Metoddiskussionen belyser eventuella styrkor, begränsningar eller brister som förekommit i den metodologiska delen av arbetet. Det förekommer även diskussion kring andra metodologiska arbetssätt i förhållande till den valda metodlitteraturen. Resultatdiskussionen belyser de mest intressanta dragen ur resultatdelen i förhållande till relevant litteratur och teman som framkommit i resultatet. Metoddiskussion En litteraturstudie ger läsaren en överblick av redan befintlig forskning inom ämnet (Polit & Beck 2014). En fördel med en litteraturstudie är att informationen blir lättöverskådlig för läsaren som kan bilda sig en uppfattning om det rådande kunskapsläget inom ämnet (a.a.). En nackdel med en litteraturstudie är att informationen tolkas mer än en gång vilket kan leda till bias (Forsberg & Wengström 2016). Polit och Beck (2014) beskriver, att sammanfatta redan befintlig forskning belyser eventuella kunskapsluckor eller bristande forskning inom ämnet. En kvantitativ empirisk studie hade kunnat väljas för att fånga ett större antal informanter. Sjuksköterskor skulle då fyllt i en enkät med skattningsskalor angående erfarenheter av anhörigas närvaro. Däremot, vilket Polit och Beck (2014) menar, skulle djupet och kvalitén förloras och informanten skulle förlora möjlighet att uttrycka sig känslomässigt som vid en kvalitativ intervju. Av den anledningen är en litteraturstudie av kvalitativ ansats motiverad, då djupgående intervjuer och frågeformulär skapar en djup och bredd i svaren från informanter. Enligt Willman m.fl. (2016) berör en kvalitativ ansats upplevelser, tolkningar och en människas subjektiva uppfattning av omvärlden (a.a.). Upplevelser, erfarenheter och syn på verkligheten ser annorlunda ut för olika individer och det finns följaktligen inte en absolut objektiv sanning (a.a. 3 ). I en kvalitativ metod är författaren själv viktig, eftersom det innebär att författaren själv tolkar data, därför kan denna metod innebära att studien blir mer subjektiv än om författarna hade valt en kvantitativ metod, där det framställda resultatet kan avläsas med siffror eller procent, vilket blir mer objektivt (Bryman 2011). Varför en kvalitativ ansats är mer lämplig än kvantitativ är på grund av att vid föreliggande litteraturstudie skulle sjuksköterskor erfarenheter belysas, vilket lämpligast tolkas med en kvalitativ ansats. En kvantitativ ansats hade kunnat ge studien en större bredd angående sjuksköterskors erfarenheter, men validiteten skulle då bli låg eftersom det svårare att mäta en människas upplevelse med en kvantitativ ansats än en kvalitativ (Forsberg & Wengström 2016). En empirisk studie med kvalitativ ansats hade med fördel varit lämplig framför en empirisk studie med kvantitativ ansats för fånga upp arbetes syfte. Däremot skulle det krävas fler etiska övervägande att ta hänsyn till vid en empirisk studie, då ett ytterst känsligt ämne undersöks, samt att en empirisk studie skulle kräva längre tid än en litteraturstudie, vilket också motiverar valet av en kvalitativ litteraturstudie. Bryman (2011) menar att en kvalitativ empirisk studie skulle bli svår att generalisera utöver vilken situation de produceras, därav skulle resultatet inte bli lika generaliserbart och endast bli begränsad till ett få antal informanter och eventuellt endast till en specifik arbetsplats (a.a.). En litteraturöversikt blir mer generaliserbar då flera olika arbetsplatser och kulturella perspektiv finns med. Dock är inte denna litteraturstudie generaliserbar i den utsträckning som skulle önskas av den anledningen att antalet artiklar till en fördel kunde varit fler. 17

18 Anledningen till att föreliggande litteraturstudie inte innefattar fler än tio studier är på grund av den ekonomiska begränsningen. Om arbetet skulle göras annorlunda mot bakgrund av den erfarenhet som vuxit fram under arbetets gång skulle ansatsen inte begränsas till endast kvalitativ data, utan även kvantitativ data. Utbudet av valbara artiklar med en mixad studie skulle vara betydligt fler och generaliserbarheten skulle bli större då antalet informanter skulle öka med kvantitativa studier inkluderade. Föreliggande litteraturstudie följde Willman m.fl. (2016) rekommendation för hur en litteraturstudie kan genomföras med sju steg. Planeringen tydliggör arbetets struktur för att läsaren lättare ska kunna följa arbetets uppbyggnad. En preliminär sökning efter artiklar gjordes för att få en uppfattning om mängd litteratur inom det utvalda ämnet, vilket Willman m.fl. (2016) rekommenderar för att stärka litteraturstudien. För att valda studier skulle stämma överens med syftet gjordes avgränsningar efter inklusions- och exklusionskriterier. Enligt Willman m.fl. (2016) bör inklusionskriterierna vara definierade före litteratursökningens eftersom en justering av dessa kriterier i efterhand kan påverka sökningens validitet. Avgränsningen till in hospital gjordes därför att omhändertagande av anhöriga utanför sjukhus främst innefattar ambulanspersonal och för att omhändertagande av anhöriga i prehospital miljö skiljer sig från omhändertagande av anhöriga inom slutenvården. Dessutom skulle omhändertagande av anhöriga även i prehospital miljö innebära en alltför bred sökning och resultatet skulle bli svårt att formulera. Ingen begränsning till årtal eller länder gjordes vid den preliminära sökningen på grund av att för få antal studier framkom. Med hjälp av exklusionskriterier uteslöts artiklar som inte var relevanta för syftet, samt artiklar som krävde betalning för full tillgång. En svaghet kan därmed ses i exklusionskriterierna, då eventuella relevanta artiklar inte kunde inkluderas till litteraturstudien. Författarna begränsade sökningar av studier till studier enbart skrivna på svenska eller engelska. Detta kan ses som en styrka då det minimerar språkliga feltolkningar (Willman m.fl. 2016). Barn och ungdomar exkluderades ur litteraturstudien av den anledningen att omhändertagandet av barn och vuxna anhöriga skiljer sig avsevärt. En annan anledning till exkludering av barn och ungdomar var för att barn inriktar sig till en annan specialitet än allmänsjuksköterskans. I enstaka artiklar förekom det sjuksköterskor som arbetade med barn och ungdomar, vilka inte avskildes i resultatdelen, därför kan detta betraktas som svag representativitet vad beträffar inklusionskriteriet: Vuxna människor 18 år. Det förekom även några artiklar som otydlig gjorde åtskiljning av sjuksköterskor och annan vårdpersonal vilket kan bidra till en gles validitet för resultatet. Databaser som användes var PubMed och CINAHL då de inriktar sig på vetenskapliga studier inom framförallt omvårdnad och medicin. Sökningar gjordes även i Psychinfo och Svemed+, dock framkom studier som redan var funna i PubMed och CINAHL, varför nämnda databaser inte presenterades under metod. En begränsning i litteraturstudien var inkludering av artiklar som kunde läsas i fulltext, vilket uteslöt en del artiklar. Dock användes fler än en databas i sökningen för att öka studiens trovärdighet. Vid användandet av fler än en databas fanns fler möjligheter att finna relevant forskning (Willman m.fl. 2016). Fritext ord och ämnesord användes i preliminära litteratursökningen med hjälp av MeSHtermer (PubMed) och Headings (CINAHL). Sökord som inte var relevanta för syftet undveks och endast sökord med betydelse för syftet valdes. Detta gjordes 18

19 för att utforska huruvida tillräckligt många studier fanns för att utföra litteraturstudien. Ämnesorden och fritextorden kombinerades med hjälp av booleska söktermer AND och OR. En manuell sökning utfördes för att finna den sista relevanta studien till litteraturstudien i brist på tillräckligt antal träffar i valda databaser (Walker 2014). Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av en egen modifiering SBU:s granskningsmall för kvalitativa artiklar (SBU 2017). Enligt Willman m.fl. (2016) bör författaren utföra en modifiering av färdiga granskningsmallar för att anpassa mallen till den egna litteratursammanställningen. Även en rangordning av granskade artiklar rekommenderades för att tydliggöra vilken kvalitet de inkluderade studierna erhöll. Rangordning kan ordnas genom att poängsätta frågor i granskningsmallen, bestämma antal procent vilka utgör låg, medel eller hög kvalitét och sedan räkna ut varje studies poängsättning i procent (a.a.). Samtliga inkluderade studier erhöll medel eller hög kvalitet utifrån den modifierade granskningsmallen vilket stärker litteraturstudiens kvalitet och trovärdighet. Granskningen av samtliga studier gjordes enskilt av båda författarna för att minska risken att influera varandra och påverkas av varandras bedömning, även detta stärker litteraturstudien. Kvalitetsgranskningen utfördes för att upptäcka eventuella snedvridningar i studierna samt för att stärka litteraturstudien. Två av de valda studierna hade en mixad ansats, det vill säga innefattade både kvalitativ och kvantitativ design (Ellisson 2003; Köberich 2010). Anledningen till att två av artiklarna var av mixad design var på grund av bristande tillgängliga kvalitativa studier. Detta kan anses som en svaghet för föreliggande studies resultat. Ytterligare en svaghet var att en del studier inkluderade flera olika professioner där även läkare kunde förekomma som informant. I de studier vilka flera professioner var inkluderade som informanter, var det tydligt vilken profession som svarat på vilka frågor, eller att studiens resultat varit baserad till största delen på sjuksköterskors erfarenheter. Enligt Willman m.fl. (2016) kan bortfall i vissa artiklar ha betydelse i tolkandet av resultatdata, då endast en del av den forskning som finns inom problemområdet presenteras, vilket författarna var medvetna om under granskning av studierna. Att genomföra en litteraturstudie innebar att utföra en sekundär analys av andras material vilket kunde utgöra en risk för feltolkning, då en subjektiv uppfattning kan speglas i analysen. För att optimera en objektiv tolkning och analys av studierna genomfördes enskilda granskningar. Översättning av engelska meningar från studier till svenska kan ha en betydelse då tolkningen kan snedvrida översättningen. Däremot hade översättningen till svenska inte en stor betydelse för tolkning av meningarna, då meningarna på originalspråk bibehölls. Resultatdiskussion Föreliggande litteraturstudies huvudresultat var att det borde finnas riktlinjer och utbildning för sjuksköterskor som arbetar med HLR, det ska även finnas personal som stödjer de anhöriga. Sammanfattningsvis fanns det ingen tydlig slutsats beträffande sjuksköterskors erfarenheter av anhörigas närvaro, det framkom både för- och nackdelar. Fördelar med anhörigas närvaro var att anhöriga kunde hjälpa till och informera under HLR, få en ökad förståelse för att vårdpersonalen gjort allt som kunde göras samt bli hjälpta i sorgeprocessen. Nackdelar med anhörigas närvaro var att en del anhöriga kunde störa eller förhindra HLR-arbetet genom att 19