FAKTORER SOM KAN PÅVERKA SJUKSKÖTERSKANS BEMÖTANDE AV PATIENTER MED SUBSTANSMISSBRUK

Transkript

1 FAKTORER SOM KAN PÅVERKA SJUKSKÖTERSKANS BEMÖTANDE AV PATIENTER MED SUBSTANSMISSBRUK EN LITTERATURSTUDIE TESS THÜBECK Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2018

2 FAKTORER SOM KAN PÅVERKA SJUKSKÖTERSKANS BEMÖTANDE AV PATIENTER MED SUBSTANSMISSBRUK EN LITTERATURSTUDIE TESS THÜBECK Thübeck T. Faktorer som kan påverka sjuksköterskans bemötande av patienter med substansmissbruk. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Sjuksköterskan bör kunna ge ett gott bemötande, även i situationer som kan anses svåra, för att undvika onödiga risker för patientens vård. Patienter med substansmissbruk behöver oftare söka vård relaterat till missbruket och bemöts i vården av sjuksköterskor. Sjuksköterskans svårigheter med att bemöta patienter med substansmissbruk kan bidra till att sjuksköterskornas och patienternas förtroende för varandra försvinner och att vården blir av lägre kvalitet. Syfte: Litteraturstudiens syfte var att sammanställa de faktorer som påverkar sjuksköterskans bemötande mot patienter med substansmissbruk. Metod: Litteraturstudien innefattar tio vetenskapliga studier av kvantitativ ansats från databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Studierna kvalitetsgranskades med hjälp av en modifierade granskningsmall av Willman m.fl. (2011) och en analys gjordes med Fribergs (2012) trestegsmodell. Resultat: Från resultatet framkom fyra teman: Attityder tillsammans med underteman Stereotypiska attityder och Sjuksköterskans självsäkerhet, Sjuksköterskans grund-, arbetsplats- och vidareutbildning, Sjuksköterskans erfarenheter tillsammans med dess underteman Erfarenheter inom professionen och erfarenheter med substansmissbruk och det fjärde temat Stöttning inom professionen. Dessa fyra teman och underteman hade påverkan på sjuksköterskans bemötande. Konklusion: Det framkom fyra faktorer, attityd, utbildning, erfarenheter och stöttning inom professionen, som kan påverkade sjuksköterskans bemötande mot patienter med substansmissbruk. Dessa kunde påverka bemötandet antingen positivt eller negativt. Nyckelord: Bemötande, påverkande faktorer, sjuksköterska, substansmissbruk. 2

3 FACTORS THAT MAY AFFECT NURSES RECEPTION OF PATIENTS WITH SUBSTANCE ABUSE A LITERATURE STUDY TESS THÜBECK Thübeck, T. Factors that may affect nurses reception of patients with substance abuse. A literature study. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: Giving a good reception is something a nurse should be able to do, even in situations that may be considered difficult, to avoid unnecessary risk for patient care. Patients with substance abuse more often have to seek care related to their substance abuse and in this care they are received by nurses. The difficulties nurses have with receiving patients with substance abuse can contribute to less trust between the nurse and patient which can lead to lower quality in the care. Aim: The aim of this study was to compile the factors which could affect nurse s reception of patients with substance abuse. Method: This literature study include ten scientific studies of quantitative approach from the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO. The quality of the studies was reviewed by a modified version of the review protocol by Willman et al (2011) and analysed by Fribergs (2011) three steps. Results: From the results four theme emerged: Attitudes with the subtopics Stereotypical attitudes and Nurse s confidence, Nurse s basic, in service and supplementary training, Nurse s experience with the subtopics Experience within the profession and Experience with substance abuse and the fourth theme Role support. These four theme and subtopics had an effect on nurse s reception. Conclusion: Four different factors emerged, attitudes, education, experience and role support, which could affect nurse s reception of patients with substance abuse. These could affect the reception either positively or negatively. Keywords: Factors affecting, nurse, reception, substance abuse. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Vårdrelationen mellan patient och vårdgivare 1 Bemötande av patienter 2 Kriterier för substansmissbruk 3 Sjuksköterskans bemötande av patienter med substansmissbruk 3 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 4 Urval samt kvalitetsgranskning av studier 5 Etiska övervägande 5 Inklusions- och exklusionskriterier 5 Litteratursökning 5 Datainsamling 6 Kvalitetsgranskning 7 Sammanställning av resultat 7 Resultat 8 Sjuksköterskans attityder mot patienter med substansmissbruk 8 Stereotypiska attityder 8 Sjuksköterskors självsäkerhet 9 Sjuksköterskans grund-, arbetsplats- och vidareutbildning 10 Sjuksköterskans erfarenheter 10 Erfarenheter inom professionen 10 Erfarenheter med substansmissbrukare 11 Stöttning inom professionen 11 DISKUSSION 11 Metoddiskussion 12 Inklusions- och exklusionskriterier 12 Litteratursökning 12 Datainsamling 12 Kvalitetsgranskning 14 Sammanställning av resultat 14 Resultatdiskussion 15 Sjuksköterskans attityder 15 Sjuksköterskans utbildning 16 4

5 Sjuksköterskans erfarenheter 17 Stöttning inom professionen 18 KONKLUSION 18 FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 19 REFERENSER 20 BILAGA 1 23 BILAGA 2 24 BILAGA 3 25 BILAGA 4 26 BILAGA

6 INLEDNING Bemötandet av patienten är viktigt då detta utgör grunden för vårdrelationen (Snellman 2014). Inom vården möter sjuksköterskan olika patientgrupper nästan varje dag och förväntas bemöta alla på samma professionella sätt, där sjuksköterskan bemöter och vårdar alla likvärdigt oavsett patienternas olikheter. Sjuksköterskan har ett ansvar att genom omvårdnaden möta patienten i ett likvärdigt möte och försöka lindra lidandet, bland annat genom att respektera patientens sårbarhet, integritet och självbestämmande (Svensk sjuksköterskeförening 2016b). Under författarens praktik på en mottagning för läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende berättade många patienter att de inte ville söka vård på till exempel vårdcentral eller sjukhus för att de trodde att personalen skulle döma dem utifrån deras substansmissbruk. Från rädslan att bli dömd och inte bli behandlad som alla andra valde dessa patienter då att inte söka vård utan istället försöka lösa det på egen hand. Sjuksköterskan bör i sin omvårdnad ge ett gott bemötande mot alla patienter, oavsett deras olikheter och arbetsplats (Svensk sjuksköterskeförening 2016b). BAKGRUND Att arbeta som sjuksköterska inom hälso- och sjukvård innebär mycket och en av alla dessa delar är att klara av svåra situationer (Socialstyrelsen 2015a). Inom arbetet kan sjuksköterskan beröras på olika sätt i olika situationer men trots detta kräver det att sjuksköterskan kan behålla en professionell hållning. Detta innefattar att ge ett gott bemötande, kunna visa empati, ge tröst och hopp i situationer som är svåra. Patienten ska kunna känna delaktighet i vården och om denna delaktighet inte finns kan det leda till onödiga risker för patienten. Då vi alla är olika ser även bemötandet olika ut men ska alltid genomföras respektfullt (a.a.) Vårdrelationen mellan patient och vårdgivare I mötet mellan en vårdgivare och patient skapas en vårdrelation Svensk sjuksköterskeförening 2016b). Vårdrelationen är inte detsamma som andra sociala relationer, denna relation formas utifrån vilka det är som möts, om det är någon speciell patientgrupp eller något annat som kan lägga grund för hur relationen kan se ut (Svensk sjuksköterskeförening 2016a). Vårdrelationen och mötet har kommit till på grund av patientens situation och den vård som krävs och sjuksköterskan är där för att ge vård, därför kan mötet ses som asymmetriskt (Svensk sjuksköterskeförening 2016b). Sjuksköterskan bör jobba enligt en personcentrerad vård, där sjuksköterskan ska kunna möta den unika individen och ge jämlik vård (a.a.). Sjuksköterskan bör dessutom kunna ge personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2016a). För sjuksköterskan innebär detta att se hela personen och inte endast sjukdomen, det är hela personen som ska vårdas och vården bör vara jämlik och betydande. Detta kräver från sjuksköterskan att kunna ha ett öppet sinne samt visa ett engagemang i mötet med patienten och lyssna till patientens unika historia eller upplevelser (a.a.). Detta kan ge sjuksköterskan en grund för hur omvårdnaden formas för att passa den unika individen (Svensk 1

7 sjuksköterskeförening 2016a). Området med personcentrerad vård inte är fullt utvecklat och att det råder fortsatta kunskapsluckor inom området. Att behandla en patientgrupp, till exempel substansmissbrukare, enligt den personcentrerade vården kräver även det fortsatt kunskapsutveckling för att få en tydligare bild av hur det ser ut inom vård och omsorg (a.a.). Den personcentrerade vården betyder dock inte att sjuksköterskan ska behandla alla lika (Socialstyrelsen 2015a). Då vi alla är olika som människor kräver det även att vi tar hänsyn till den enskildes behov och förutsättningar (a.a.). Enligt hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 2, är målet att kunna ge en vård på lika villkor för alla och att hela befolkningen ska inom vården behandlas med respekt för alla människors lika värde. Bemötandet inom vården kan ibland upplevas som diskriminerande (Socialstyrelsen 2015a). Att sjuksköterskan diskriminerar en patient behöver inte alltid vara medvetet utan kan bero på samhällets attityder och värderingar. Genom omedvetna föreställningar kan bemötandet av olika patienter bli på olika sätt där sjuksköterskan riskerar att inte bemöta patienter likvärdigt (a.a.). Bemötande av patienter Enligt Inspektionen av vård och omsorgs (IVO) rapport, om hur patienter och närstående upplever vården (Karlsson 2017), har antalet klagomål om vården ökat. Dessa klagomål berör kommunikation och samspelet mellan patient och vårdgivare. I rapporten finns det skrivet olika förslag på hur ett gott respektive dåligt bemötande kan se ut. När en patient, till exempel en patient med ett substansmissbruk, blir dåligt bemött inom vården kan det leda till onödig oro eller missnöje över vården för patienten. Genom att sjuksköterskor inte lyssnar på, nonchalerar eller är otrevlig mot patienten kan detta resultera till att patienten upplever vården negativt (Karlsson 2017). Då klagomålen till IVO har ökat med fem procent finns det ett ökat fortsatt missnöje av bland annat bemötande inom vården hos alla patientgrupper. I rapporten berörs även det fakta att negativt bemötande inom psykiatrisk specialsjukvård har minskat i antal klagomål (a.a.). Dock upplever patienter med missbruksproblem att de får ett sämre bemötande jämfört med andra patientgrupper (Socialstyrelsen 2015a) Det negativa bemötandet inom vården påverkar patienter med substansmissbruk på det sätt att de kan känna sig oroade över att sjuksköterskorna ska se på dem som drogmissbrukare och att vårdens kvalitet därför ska bli försämrad (Pauly m.fl. 2015). Tillsammans med denna rädsla, att sjuksköterskor ska sätta en etikett på patienterna som drogmissbrukare, kommer rädslan att de inte ska vara värda att få rätt vård av sjuksköterskorna. På grund av denna rädsla vågar inte patienter lita på sjuksköterskorna och förtroendet försvinner. Oroskänslan tillför ökad stress till den redan stressade sjukhusupplevelsen (a.a.) I motsats till detta kan ett gott bemötande vara genom att sjuksköterskan uppvisar ett engagemang i patienten genom att till exempel ta sig tid, kommer ihåg, respekterar patienten och visar medmänsklighet (Socialstyrelsen 2015a). Genom att använda sig av detta kan patienten känna förtroende för sjuksköterskan vilket gör det möjligt att skapa en god vårdrelation. Då sjuksköterskan och patienten får en bättre förståelse för varandra kan även patientens delaktighet i vården öka. Att patienten är delaktig i vården gör det i sin tur lättare att kunna möta de individuella behoven och anpassa vården efter dessa (a.a.). En patient som inte är delaktig i vården riskerar att inte ta de olika bedömningar och råden på allvar, 2

8 vilket i sin tur kan förlänga vårdprocessen (Socialstyrelsen 2015a). Kriterier för substansmissbruk I socialstyrelsens rapport (2015b) anges det att det tidigare begreppen för missbruk- och beroendediagnoserna har ersatts med det samlade begreppet substansbrukssyndrom. Enligt Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders 5 så har en person ett substansbrukssyndrom om personen uppfyller minst två kriterier. Dessa olika kriterier innefattar både fysiska tecken så som toleransutveckling och abstinens. Kriterierna innefattar även psykologiska faktorer som bland annat att personen har gjort upprepade försök att sluta, att andra aktiviteter åsidosätts eller fortsatt bruk trots att personen är medveten om skadeeffekterna. (a.a.). Då en person är intoxikerad kan olika symtom, så som aggression, nedsatt omdöme eller dåsighet uppkomma (Ottosson & Ottosson 2007). Dessa symtom kan uppstå i samband med intag av substanser, såsom sedativa, cannabinoider, centralstimulantia, opioder osv.. Olika substanser påverkar individen som använder dem olika substanserna. Konsekvenserna av substansmissbruk ger ökad mortalitet jämfört med övrig befolkning i samma ålder. Infektionssjukdomar, så som HIV eller hepatit, är vanligt och förekommer hos nästan alla injektionsmissbrukare. Vid långvarigt alkoholmissbruk kan olika skador på hjärnan förekomma så som demens eller psykos (a.a.). En undersökning gjord 2014 av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning visar på att 16 procent av den vuxna befolkningen i Sverige har ett riskbruk gällande alkohol (Guttormonsson 2016a). År 2013 uppskattades det vara kring fyra procent som uppfyllde beroendekriterierna (a.a.). Det finns dock ingen säker information om hur många i Sverige det är som använder narkotika (Guttormonsson 2016b). Av den vuxna befolkningen år tros det röra sig omkring 2,4 respektive 0,6 procent av befolkningen som tillfälligt brukat cannabis. År 2012 uppskattades 0,6 procent av Sveriges befolkning uppvisa narkotikaberoende (a.a.). Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk eller beroende stöd för styrning och ledning (2015) uppskattas antalet personer med ett narkotikamissbruk eller beroende vara ca personer. Ett blandmissbruk av flera olika droger är vanligt och de nya drogerna som kommer fram ersätter inte de gamla utan blir istället till ett blandmissbruk av båda (Ottosson & Ottosson 2007). Sjuksköterskans bemötande av patienter med substansmissbruk Enligt Howards och Holmshaws (2010) har sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal svårigheter med att vårda personer med missbruk av illegala droger inom slutenvården. I studien uppger hälften att de finner mötet med dessa patienter bli svåra då de tidigare har upplevt att patienter med missbruk kan bli aggressiva och våldsamma. Detta leder till att de får en mer distanserande roll i mötet med patienten (a.a.). Svårigheter sjuksköterskor kan uppleva när de jobbar med patienter, som har ett substansmissbruk, kan vara att patienterna är manipulativa (McLaughlin m.fl. 2006). Genom att sjuksköterskan var empatisk och visade förstående kunde bemötandet bli mer positivt då de fick en ny inställning mot denna patientgrupp(a.a.). I en annan tidigare publicerad studie av McLaughlin m.fl. (2000) dyker ett gemensamt tema upp i resultatet; patienter med missbruk av illegala droger upplevde att sjukvårdspersonal, som inte hade en specialisering med missbruk och 3

9 beroende, ofta saknade kunskap och förståelse om hur denna patientgrupp bör vårdas och bemötas. Fortsatt i studien visar det att patienterna kunde utnyttja denna kunskapsbrist till deras fördel, till exempel genom att få läkare att skriva ut recept på läkemedel (McLaughlin m.fl. 2000). Då ett möte mellan sjuksköterskan och patienten bygger misstro från båda partnerna kan detta leda till en vårdrelation där sjuksköterskan inte vill ta sig tid till patienten och patienten jobbar emot sjuksköterskorna (Monks m.fl. 2012). Konsekvensen från denna delade misstro blir att båda parterna bidrar till ett negativt bemötande. Sjuksköterskans misstänksamhet mot patienten, som kan bero på ett oförutsägbart agerande från patienten, och den extra krävande omvårdnaden kan vara mentalt uttröttande för sjuksköterskan. Detta i sin tur leder till sjuksköterskan vill avskärma det som orsakar denna ångest. Genom att avskilja sig från patienten hoppades sjuksköterskan att slippa hamna i en konflikt. De patienter som upplevde ett positivt bemötande från sjuksköterskan besvarade detta genom att också vara positiva till mötet. Från det positiva bemötandet och personcentrerade vården blev samspelet mindre laddat och därmed underlätta vården (a.a.). PROBLEMFORMULERING Patienter med missbruk eller beroendesyndrom behöver precis som andra patientgrupper söka vård. Men på grund av de fysiologiska och psykologiska effekter som olika substanser har på kroppen, till exempel vid en överdos, kan anledningen till varför patienten behöver vård se annorlunda ut jämfört med andra patientgrupper (Ottosson & Ottosson 2007). Många patienter inom denna patientgrupp upplever att de blir orättvist behandlade, till exempel genom att de inte bli lyssnad på (McLaughlin m.fl. 2000). Att studera sjuksköterskors upplevelser av bemötande mot patienter med substansmissbruk kommer ge en större inblick i hur det verkligen är, jämfört med hur det bör och förväntas vara. I tidigare forskning har det framkommit att fortsatt utbildning och träning i omvårdnaden för denna patientgrupp är nödvändigt för hälso- och sjukvårdspersonal (McLaughlin m.fl. 2000; McLaughlin m.fl. 2006; Howard & Holmshaw 2010). För att sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna ge ett bättre bemötande och mer personcentrerad vård behövs faktorer som kan påverka bemötandet identifieras. SYFTE Syftet med denna studie var att sammanställa vilka faktorer som kan påverka sjuksköterskans bemötande mot patienter med substansmissbruk inom slutenvården. METOD Studien genomfördes som en litteraturstudie baserat på vetenskapliga empiriska studier av kvantitativ ansats. Polit och Beck (2014) beskriver en litteraturstudie som en sammanfattning av publicerade vetenskapliga studier med hjälp av ett 4

10 specifikt syfte till studien. Studier av kvantitativ ansats görs i syfte att skapa generaliserbara och statistiska resultat genom bland annat enkäter (a.a.) Urval samt kvalitetsgranskning av studier De studier som var med i litteraturstudien var publicerade som vetenskapliga artiklar. Granskningen av artiklarna visar enligt Polit och Beck (2014), om artikeln var uppbyggd som en vetenskaplig artikel brukar vara; med abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser. Vilken tidskrift artikeln var publicerad i undersöktes även för att se att det var lämplig och säker tidskrift. Etiska övervägande De fyra allmänna huvudkraven, informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekraven, var beaktade i de valda studierna (CODEX 2015). Forskarna i de valda studierna bör ha informerat deltagarna om studiens syfte, haft rätt att avbryta sin medverkan i studien och varit införstådda om frivilligheten att delta. Deltagarnas identitet i studierna bör vara konfidentiell så att de enskilda personerna inte kan identifieras av en utomstående. De uppgifter som samlas in av forskarna bör inte användas till något annat än för forskningens syfte. Utöver att de valda studierna bör följa de fyra huvudkraven bör studien vara godkänd av en etisk kommitté (a.a.). Inklusions- och exklusionskriterier I urvalet av litteratur gjordes begräsningar avseende tid mellan år 2007 och Studier med kvalitativ metod var inte med i urvalet endast kvantitativa. Artiklar som valdes ut var skrivna på engelska och var tillgängliga gratis i fulltext. Fokus var på sjuksköterskor inom sluten vården, detta inkluderar både somatiska och psykiatriska avdelningar. De artiklar som studerades berörde patientgrupper med ett substansmissbruk. Artiklar med annan hälso- och sjukvårdspersonal inkluderades i litteraturstudien men kravet var att sjuksköterskor skulle vara inkluderade. Studier som studerar nikotinmissbruk och koffeinmissbruk exkluderades från denna studie. Artiklarna granskades avseende om det var sjukvårdspersonalen eller patienterna som undersöktes. Artiklar där patienterna undersöktes exkluderades. Litteratursökning Litteratursökningen utfördes, enligt Polit och Beck (2014), i nio steg där det första steget är formulera studiens syfte och problemformulering. PIO-modellen användes för att belysa litteraturstudiens syfte och för att avgränsa sökningarna, se tabell 1. PIO-modellen står för population, intervention och outcome och används för att få en tydlig struktur för vilka begrepp som ska användas i sökningen i relation till syftet (a.a.). Tabell 1. PIO-modellen enligt Polit och Beck (2014) Population Intervention Outcome Sjuksköterskor Substansmissbrukare Uppfattning av bemötande I andra steget finns valet av databaser och vilka sökord som kommer till att identifieras samt användas (Polit & Beck 2014). Databaser som används är den medicinska databasen Public Medline (PubMed), en databas för 5

11 omvårdandsprofessionen Cumulativ Index to Nursing and Allied Health Litterature (CINAHL) och den psykologisk inriktade databasen PsycINFO. I det tredje steget gjordes sökningar för att hitta artiklarna.. Samtidigt som sökningarna skedde dokumenterades antalet sökord och sökträffar i ett sökschema som recomenderas av Polit och Beck (2014). I fjärde steget granskades de valda artiklarna för att se om de var relevanta och lämpliga för studiens syfte. Femte steget innebar att läsa igenom artiklarna ytterligare en gång och sedan i sjätte steget började studiernas resultat att kodas för att hitta gemensamma teman och underteman. Sjunde steget var att ytterligare utvärdera studierna kritiskt och steg nummer åtta var att analysera de teman, underteman och information som har framkommit. En modifierad granskningsmall av Willman m.fl. (2011) för studier av kvantitativ ansats användes för kvalitetsgranskning av de studier som togs med i litteraturstudien, se bilaga 1. Granskningsmallen modifierades genom att frågor från originalmallen togs bort och frågor gjorda av författaren lades till. Slutligen i steg nio utfördes en kritisk slutsats där författaren sammanfattade det granskade materialet (Polit & Beck 2014). Datainsamling Sökorden för denna litteraturstudie var Nurse, Experience, Perception, Attitude, Substance disorder, Substance abuse, Substance related disorder och Substance abuse disorder. Dessa sökord kombinerades med olika ämnesord anpassades efter vilken databas som användes. Sökblocken innehöll fritextord i alla databaser och MeSH-termer, Headings eller TheSaurus, beroende på vilken databas som användes. (bilaga 1, 2 och 3 för sökresultat). För att sökningarna skulle bli specifika och beröra sjuksköterskor användes ordet nurse i kombination med sökorden för bemötande för att sökningarna skulle relateras till sjuksköterskors bemötande och inte patienters bemötande. Sökorden Experience, Perception och Attitude hittades med hjälp av Karolinska Instituets (2017) Svensk MeSH och användes för att motsvara det svenska ordet bemötande som återfinns i syftet. Tillsammans med sökordet nurse skapades ett sökblock för att motsvara sjuksköterskans bemötande. Sökorden Substance abuse, substance related disorder och substance abuse disorder användes för att Sökorden Substance abuse, substance related disorder och substance abuse disorder användes för att motsvara substansmissbruk från syftet. Datainsamlingen utfördes genom att de olika sökord, som var relaterade till studiens syfte, kombinerades genom att koppla samman dem med booleska operationer, så som AND och OR. De sökord som används i de preliminära sökningarna togs fram genom Karolinska Institutets (2017) Svensk MeSH och även MeSH i databasen Pubmed. För sökningar i CINAHL användes CINAHL Headings och i PsycINFO användes TheSaurus för att hitta lämpliga sökord. Blocksökning användes med två block, ett för sjuksköterskans bemötande och en annan för substansmissbruk. Utifrån föreliggande inklusions- och exklusionskriterier gjordes begränsningar gällande språk och publiceringsdatum. I PubMed blev antalet artiklar 348 styck, utifrån dessa valdes 14 artiklar ut efter att ha läst igenom artiklarnas titlar och valt ut de som passade till studiens syfte. Åtta artiklar valdes sedan ut för genomläsning efter en bedömning om abstraktet ansågs relevant för studiens syfte. I databasen CINAHL blev antalet artiklar 182 styck där artiklarnas titel lästes. Efter att dubbletter från de funna artiklarna i Pubmed avlägsnats genomlästes två studiers abstrakt, dessa två lästes sedan i 6

12 fulltext och från dessa valdes en artikel som ansågs relevant till litteraturstudien. I PsycINFO blev antalet artiklar 415 styck, efter att dubbletter från PubMed och CINAHL avlägsnats lästes tre artiklars abstrakt igenom samt i fulltext. Från dessa tre genomlästa artiklar valdes en till litteraturstudien. Sökresultatet presenteras i tabell 2. Tabell 2. Sökresultat i datainsamlingen Databas Antalet träffar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade med protokoll Pubmed CINAHL 182 2* 2 1 PsycINFO 415 3* 3 1 *Dubbletter från förgående sökning räknades inte med. Kvalitetsgranskning Utifrån databassökningen genomgick de valda studierna en relevansbedömning enligt Polit och Beck (2014). Först lästes titel och abstrakt och de valda artiklarna som svarade till litteraturstudiens syfte lästes sedan i sin helhet. Studiernas innehåll kontrollerades så att de innehöll bakgrund, syfte, metod, resultat och diskussion. Efter detta kvalitetsgranskades artiklarna genom en granskningsmall av Willman m.fl. (2011) som författaren modifierade (bilaga 1). Granskningsmallen modifierades utifrån de frågor som författaren ansåg vara relevanta för denna studies syfte. Frågan Är deltagarna i studien sjuksköterskor? togs med då det ansågs viktigt att deltagarna i studien var sjuksköterskor då detta ingår i studiens syfte. Frågan Belyser studien vårdrelationen mellan sjuksköterskor och patienter med substansmissbruk? togs med då denna litteraturstudie syftar på att se på bemötandet mellan sjuksköterskor och patienter som är substansmissbrukare. De frågor som exkluderades från Willmans m.fl. (2011) granskningsprotokoll exkluderades därför att de inte ansågs relevanta för de studier som undersöks. Studiens kvalitet bedömdes utifrån granskningsmallen till antingen hög, medel eller låg kvalitet. Endast de artiklarna med hög eller medel kvalitet valdes slutligen med i studien. Granskningsmallen hade inget eget poängsättningssystem för att bedöma studiens kvalitet utan bedömdes utifrån antalet positiva svar studien fick (Willman m.fl. 2011). Författaren skapade ett poängintervall utifrån antalet frågor som fanns med i den modifierade granskningsmallen. Blev svaret Ja ansågs detta som positivt och gav en poäng. De frågorna som fick svaret Nej gav inga poäng. De studier som fick mellan elva och åtta poäng gavs hög kvalitet. Studier med poäng mellan sju och fem gavs medel kvalitet och studier med fyra eller lägre gavs låg kvalitet. Ingen studie under kvalitetsgranskningen fick låg kvalitet och alla valda studier togs därför med. Sammanställning av resultat Efter kvalitetsgranskningen gjordes en sammanställningen av resultatet enligt Fribergs (2012) tre steg för att analysera studier. I det första steget lästes de valda studiernas resultat igenom ett flertal gånger för att författaren skulle förstå innehållet och helheten. En kort sammanfattning från 7

13 varje artikel gjordes i ett dokument för att författaren skulle få en överblick och kunna se de viktigaste delarna. Detta gjordes både för att underlätta bearbetandet av resultaten samt att det kunde fungera som en slags validering så att allt betydelsefullt uppfattats från innehållet. I andra steget utfördes en granskning för att hitta likheter och/eller skillnader mellan de olika studiernas innehåll. Studiernas innehåll sammanställdes sedan i en artikelmatris (se bilaga 5). I artikelmatrisen sammanställdes studiernas syfte, tillvägagångssätt och resultatet. Denna matris kunde sedan användas som arbetsverktyg i sammanställningen av resultatet. I tredje och sista steget gjordes en sammanställning där materialet sorterades efter likheter och skillnader i studiernas resultat. De likheter som ansågs relevanta för denna litteraturstudie sammanställdes under olika teman. De likheter som ansågs röra sig om samma sak placerades under ett tema och utifrån detta skapades fyra teman. Till två av dessa teman skapades två underteman till båda två teman. RESULTAT Resultatet i denna litteraturstudie bygger på tio vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats. Det var sju artiklar som bedömdes ha hög kvalitet och tre stycken med medelhög kvalitet enligt den modifierade granskningsmallen ( bilaga 1). En studie gjordes i Irland, en i Japan, en i Canada, en i Taiwan, en i Israel, en i Storbritannien, två i Australien och två i USA. I alla studierna använde de sig av olika frågeformulär, använda metoder för de olika undersökningarna var prospektiv, tvärsnittsstudier och icke-randomiserad studie. Redovisning av de enskilda artiklarna kan finnas i artikelmatris (bilaga 5). Det funna materialet syntenserades och resulterade i fyra teman och fyra underteman. Det första temat som hittades var Attityder, med underteman Stereotyper och Självsäkerhet. Det andra temat blev Utbildning. Det tredje temat blev Erfarenheter med underteman Erfarenhet inom professionen och Erfarenheter med substansmissbrukare. Fjärde och sista temat Stöttning inom professionen. Sjuksköterskans attityder mot patienter med substansmissbruk Sjuksköterskors, och annan sjukvårdspersonals, attityd mot patienter med substansmissbruk var något som visades i studierna och hade en stor påverkan på bemötandet mot patienter med substansmissbruk (Kelleher & Cotter 2008; Natan m.fl. 2009; Takano m.fl. 2015; Chang & Yang 2012; Chu & Galang 2013; Russel m.fl. 2017). Sjuksköterskorna visade upp två faktorer som bidrog till sjuksköterskans generella attityd och gav de två underteman Stereotypiska attityder och Sjuksköterskors självsäkerhet. Stereotypiska attityder Fyra studier berörde hur sjuksköterskors stereotypiska attityder påverkar (Kelleher & Cotter 2008; Natan m.fl. 2009; Takano m.fl. 2015; Chang & Yang 2012). I Kelleher och Cotters (2008) studie hade majoriteten inte stereotypiska åsikter om bland annat att 85.5 procent inte höll med i att personer som använder cannabis 8

14 vanligen inte respekterar myndigheten, 98.4 procent höll inte med att personer med som är renrakade och har kort hår inte använder illegala droger, 80.9 procent höll inte med att heroin är beroendeframkallande och att ingen kan tillfriskna efter att hon/han har blivit beroende osv. (a.a.). Att majoriteten inte hade stereotypiska åsikter bidrog i sin tur inte till påverkan på bemötandet mot patientgruppen. Dessa deltagare i studien ansåg sig även ha en medelmåttig kunskapsnivå om substansmissbruk (Kelleher & Cotter 2008). I en annan studie av Natan m.fl. (2009) visade resultaten en negativ korrelation (r= -0,32, P< 0,01) mellan sjuksköterskornas nivå av stereotypiska åsikter och deras bemötande. Sjuksköterskor, som jobbade på internmedicin-avdelningar, med starka stereotypiska åsikter gav patienter med substansmissbruk en lägre kvalitet i vården jämfört med andra patienter. Sjuksköterskorna fick svara på en enkät med graderingsskala där 1 = absolut ja till 6 = absolut inte. Dessa stereotypiska åsikter var att patienter med substansmissbruk var bland annat våldsamma, hade smittsamma sjukdomar, hade låg kognitiv nivå och var farliga (a.a.). Sjuksköterskor som hade stereotypiska åsikter (n=99), som höll med att patienter med substansmissbruk var svaga, hade signifikant lägre poäng totalt och hade mer negativ attityd mot denna patientgrupp än de som inte höll med i de stereotypiska åsikterna (Takano m.fl. 2015). De sjuksköterskor som inte höll med i de stereotypiska åsikterna kände dessutom mer glädje för jobbet och höll med i att de hade god kunskap om substansmissbruk (a.a.) Fortsatt utbildning om substansmissbruk hade en signifikant påverkan på sjuksköterskors stereotypiska attityder mot patienterna (p=0,05) (Chang & Yang 2012). Sjuksköterskor utan arbetsplats- (n=460) eller vidareutbildning (n=451) höll med oftare om stereotypiska åsikter som till exempel att patienter med substansmissbruk hade dålig impulskontroll, en låg socio-ekonomisk status eller var arbetslös. Den stereotypiska attityden påverkade i sin tur bemötandet och den vård patienten fick (a.a.). Sjuksköterskors självsäkerhet Hur självsäkra sjuksköterskor kände sig när de jobbade med substansmissbrukare varierade mellan de olika studierna och påverkade på olika sätt sjuksköterskans bemötande mot att jobba med denna patientgrupp (Chu & Galang 2013; Natan m.fl. 2009; Russel m.fl. 2017). En påverkan på sjuksköterskors självsäkerhet och därmed även bemötande var hur mycket de hade jobbat med denna patientgrupp (Chu & Galang 2013). I en studie av Natan m.fl. (2009) där sjuksköterskors attityd mot substansmissbrukare var negativ (Mean=2,3) uttryckte sjuksköterskorna att dem kände sig självsäkra i att vårda denna patientgrupp. Resultatet visade dock att trots deras goda självsäkerhet i att behandla patientgruppen så kände sig sjuksköterskorna obekväma med att behandla patienten och att sjuksköterskorna hade någorlunda negativ attityd mot patientgruppen (p<0,05) (a.a.). Sjuksköterskors självsäkerhet i att vårda patienter med substansmissbruk visade sig förändras efter en två timmars utbildning i ämnet (Russel m.fl. 2017). Före utbildningen var det endast 50.9 procent som kändes sig självsäker i att vårda patienter med substansmissbruk och efter utbildningen ökade andelen till 91.2 procent. Tillsammans med att deras självsäkerhet ökade efter utbildningen ökade 9

15 även andelen, från 3.5 procent till 98.3 procent, som kunde bemöta patientgruppen med en positiv och icke-dömande attityd (a.a.). Sjuksköterskans grund-, arbetsplats- och vidareutbildning I flera studier framkom hur utbildningen som sjuksköterska hade och hur detta påverkade deras bemötande (Takano m.fl. 2015; Warren m.fl. 2012; Ford m.fl. 2008; Ford m.fl. 2009; Russel m.fl. 2017; Chang & Yang 2012). Enligt Takano m.fl. (2015) hade sjuksköterskor med mer utbildning om substansmissbruk, därmed de sjuksköterskor som hade specialistutbildning inom psykiatri, en signifikant bättre syn på arbetet med patientgruppen (p<0,01). Sjuksköterskor, i en studie av Warren m.fl. (2012), uttryckte att mer träning om alkoholpåverkade patienter hade kunnat förbättra deras förmåga att vårda dessa (Mean=2.35). Dock visade Ford m.fl. (2008) att enbart arbetsplatsutbildning på tre till fyra timmar inte hade någon effekt på sjuksköterskornas attityd. När man dubblade antalet timmar till sex till åtta kunde en liten effekt på 0,05 procent ses (Ford m.fl. 2008). I en annan studie av Ford m.fl. (2009) visades samma resultat; att endast utbildning inte hade någon påverkan på sjuksköterskornas attityd. Detta resultat (a.a.) skiljde sig dock från andra studier. Russel m.fl. (2017) visade i sin studie att 46.6 procent av sjuksköterskorna inte ansåg sig kunna ha en icke-dömande och positiv attityd när de bemötte patienter med substansmissbruk (p<0.01). Men efter en utbildningsintervention ändrades detta från att 50.9 procent av sjuksköterskorna var neutrala och 45.6 procent inte höll med i påståendet till att 43.9 procent av sjuksköterskorna höll med och att 54.4 procent höll med mycket (a.a.). Resultatet visade på att det fanns ett samband mellan hur sjuksköterskors vård till denna patientgrupp och utbildning hängde samman (a.a.). Sjuksköterskor med högre eller mer utbildning om substansmissbruk hade generellt en mer positiv attityd (p<0.001) (Chang & Yang 2012). Ytterligare utbildning, såsom arbetsplatsutbildning eller vidareutbildning, hade ett samband med en mindre dömande syn mot substansmissbruk (a.a.). Sjuksköterskans erfarenheter Sjuksköterskans erfarenheter inom professionen och med patienter med substansmissbruk hade enligt studier en påverkan på hur bemötandet såg ut (Chang & Yang 2012; Takano m.fl. 2015; Ford m.fl. 2008; Raistrick m.fl. 2015). Erfarenheter inom professionen Sjuksköterskor med erfarenheter som ledare inom vården eller arbetserfarenhet hade generellt ett mer positivt bemötande mot patienter med substansmissbruk (Chang & Yang 2012; Takano m.fl. 2015). Sjuksköterskor med erfarenheter inom sprutbytesprogrammet hade också ett mer positivt bemötande mot patientgruppen (p< 0.000) (Ford m.fl. 2008). Bland olika professionella grupper var gruppen som var mest positiv vårdbiträden (Mean=36.8), i mitten kom sjuksköterskor (Mean=32.1) och den gruppen som var mest negativ var läkare (Mean=28.6) (Raistrick m.fl. 2015). Enligt en studie av Warren m.fl. (2012) fanns det dock ingen signifikant skillnad mellan erfarna (n=25), de som jobbat i mer än åtta år, och mindre erfarna (n=33), de som jobbat i mindre än åtta år, sjuksköterskors attityder mot patientgruppen. 10

16 Erfarenheter med substansmissbrukare Från erfarenheter med patienter med substansmissbruk fick sjuksköterskor en positiv attityd mot patientgruppen (Chang & Yang 2012; Takano m.fl. 2015; Raistrick m.fl. 2015). Detsamma gällde de sjuksköterskor som hade erfarenheter från familj och vänner med substansmissbruk (p<0.05) (Chang & Yang 2012). Dock visade en studie av Raistrick m.fl. (2015) att sjuksköterskor som jobbade på avdelningar där det var ofta förekommande att patienter med substansmissbruk blev inlagda hade generellt negativ terapeutisk attityd mot denna patientgrupp procent av sjuksköterskorna uppgav att de dagligen eller flera gånger i veckan diskuterade alkoholmissbruk med patienter (p<0.001). De sjuksköterskor som hade mer träning med denna patientgrupp hade någorlunda mer positivt resultat (35.6) än de utan träning (25.5)(a.a.). Trots att 75 procent av sjuksköterskorna stötte på denna patientgrupp dagligen ansåg 69.7 procent att de ändå behandlas otillräckligt (Kelleher & Cotter 2008). Att patienterna fick otillräcklig vård ansåg 16.7 procent av sjuksköterskorna bero på arbetsbrist och 31.8 procent ansåg att denna patientgrupp var svår att jobba med (a.a.). Det visade sig dock finnas ett negativt samband mellan mycket erfarenhet med patientgruppen och hög nivå av utbildning utanför arbetet (β=0.080), denna höga nivå av utbildning hämmade den positiva effekten från erfarenheterna (Ford m.fl. 2008). Stöttning inom professionen I studier togs ett begrepp upp som på engelska benämnts role support men som för denna litteraturstudie översatts till stöttning inom professionen. Denna stöttning inom professionen innebar att sjuksköterskorna hade någon att prata med om bemötandet och tankarna kring patienter med substansmissbruk (Takano m.fl. 2015; Ford m.fl. 2008; Ford m.fl. 2009; Raistrick m.fl. 2015). Resultatet visade att sjuksköterskor med hög stöttning inte diskriminerade patienterna (Koefficienter=0.91) (Takano m.fl. 2015). Det största sambandet mellan att sjuksköterskor hade en bra attityd och bemötande mot denna patientgrupp var om de samtidigt hade hög stöttning inom professionen (β=0.333) (Ford m.fl. 2008). Genom att öka stöttningen hos sjuksköterskor med en låg stöttning inom professionen kunde deras terapeutiska attityd öka med 15.8 procent (a.a.) Arbetsplatsutbildningens effekt på sjuksköterskors bemötande blev 15.8 procent mer effektiv då det fanns en ökad nivå av stöttning inom professionen (Ford m.fl. 2008). Ford m.fl. (2009) visade också på att en ökad nivå av utbildning kan påverka sjuksköterskors bemötande då det finns medelhög eller hög nivå av stöttning inom professionen. I en studie av Raistrick m.fl. (2015) där sjuksköterskor hade generellt en låg terapeutisk attityd mot patienter (Mean=32.1, max=100) med substansmissbruk hade de även en låg stöttning inom professionen (Mean=7.9, max=25). DISKUSSION I metoddiskussionen diskuteras studiens använda metod och dess svagheter och styrkor. Resultatdiskussionen tar upp resultatets viktigaste delar, dessa har delats in i olika kategorier utifrån de teman som framkom i resultatet. 11

17 Metoddiskussion Studien genomfördes som en litteraturstudie med kvantitativ ansats. Valet att göra en litteraturstudie gjordes då författaren ville skapa en överblick av redan publicerad forskning. Denna litteraturstudie utfördes på tidigare forskning som var relevanta för studiens syfte. Syftet med denna studie var att sammanställa vilka faktorer som kan påverka sjuksköterskans bemötande mot patienter med substansmissbruk inom slutenvården. Syftet modifierades flera gånger under arbetets gång för att bättre kunna passa studiens begränsningar och skapa ett tydligt syfte. Författaren valde att göra en studie av kvantitativ ansats enligt Polit och Becks (2014) modell. Studier av kvantitativ ansats valdes ut med motiveringen att det är faktorerna som påverkar bemötandet som vill undersökas. Detta undersökts bäst med hjälp av olika mätinstrument, som till exempel enkäter, där resultatet presenteras numeriskt och kan ge generaliserbara resultat. Inklusions- och exklusionskriterier Författaren valde att göra en avgränsning i tid på studier som var publicerade mellan åren 2007 och 2017 för att få studier som var aktuella inom det valda området. Att artiklar endast på engelska valdes ut var för att fånga upp internationella artiklar och engelska anses vara det officiella vetenskapliga språket enligt Willman m.fl. (2011). Att artiklar som fanns tillgängliga gratis valdes berodde på författarens resurser. Att endast artiklar som är gratis väljs ut kan ses som en svaghet för studien då det är ett antal träffar, som hade kunnat innehålla relevanta resultat, som försvinner. Ett inklusionskriterie var att studierna skulle beröra sjuksköterskan. Artiklar som även berörde annan hälso- och sjukvårdspersonal, såsom läkare, specialistsjuksköterskor och vårdbiträden, togs med i urvalet med kravet att även sjuksköterskor skulle finnas med i undersökningsgruppen. Att inte inkludera nikotin- och koffeinmissbruk i inklusionskriterierna gjordes för att avgränsa studiens databassökning. Litteratursökning Att göra en litteraturstudie som följer Polit och Becks (2014) modell användes därför den ansågs ge en bra och tydlig struktur. PICO-modellen användes enligt Polit och Beck (2014), där C (control) valdes bort i metoden eftersom den inte ansågs användbar och tillämpades därför som PIO-modell. Denna modell användes för att tydligt kunna se vad sökningarna ska lägga fokus på så att de blir relevanta. Databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO valdes ut är för att kunna täcka ett stort område men ändå begränsa det för att författaren ska hinna bearbeta alla sökträffar. PubMed och CINAHL valdes ut då dessa är av omvårdnadsrelevans och enligt Polit och Beck (2014) är dessa databaser relevanta för sjuksköterskor. Genom att använda dessa tre databaser minskade risken för att relevanta artiklar skulle uteslutas från sökresultatet. För att undvika publiceringsbias är det enligt Willman m.fl. (2011) viktigt att söka litteratur i flera olika källor. Att dessa tre databaser användes anser författaren som en styrka för denna studie. För att få fram bra validitet valdes på 10 artiklar att studeras enligt Polit och Becks (2014) alla nio steg. Datainsamling Sökorden framkom med hjälp av PIO-modellen enligt Polit och Beck (2014). En annan modell hade eventuellt varit mer lämplig och passande för metoden då det 12

18 inte är någon intervention som utförs i studierna. Ordet bemötande hade ingen direkt översättning till ett lämpligt engelsk sökord. Därför användes Karolinska Institutets Svensk MeSH (2017) för att finna bra sökord som kunde representera detta begrepp. Orden attityd, upplevelse och uppfattning blev synonyma med bemötande och översattes till engelska ord. Dessa sökord kan dock ses som sökord för en studie av kvalitativ ansats vilket kan ses som en svaghet för denna studies datainsamling. Till databassökningarna har både fritextord och ämnesord används. Genom att kombinera dessa blir sökningen enligt Willman m.fl. (2011) avgränsad och relevant för att besvara studiens syfte. De olika sökorden bildade tillsammans två sökblock, ett för sjuksköterskans bemötande och ett för patienter med substansmissbruk. Att endast två sökblock användes var för att begränsa sökningen och för att dessa sökblock passade till studiens syfte. Fler relevanta sökträffar hade eventuellt kunnat fås om datasökningen hade gjorts med tre sökblock istället för endast två. De hade till exempel kunnat delas upp i ett sökblock för sjuksköterska, ett för bemötande, och ett för patienter med substansmissbruk. När databassökningarna gjordes så skrevs alla sökord in och ämnesorden för den aktuella databasen, se bilaga 2, 3 och 4. Under granskningen av artiklar studerades rubriken i första hand och sedan abstract om artikelns titel innehöll något nyckelord som ansågs passa till litteraturstudiens syfte. Då vissa artiklar dök upp flera gånger under samma sökning i samma databas räknades dessa endast en gång för att få rätt antal användbara artiklar. Två sökblock gjordes i Booleska sökoperatörerna AND och OR användes för att kombinera sökorden och skapade olika sökblock. Sökningens sensitivitet ökas enligt Willman m.fl. (2011) då sökblock kombineras med booleska sökoperatorer. Den booleska sökoperatoren NOT kan användas för att förhindra uppkomst av irrelevanta studier. Enligt Willman m.fl. (2011) bör den booleska sökoperatoren NOT dock användas med försiktighet och därför användes inte denna sökoperator då det fanns en risk att även relevanta artiklar skulle väljas bort. De booleska sökoperatorerna ska tillsammans med sökblocken öka sökningens sensitivitet (a.a.), vilket anses som en styrka. Vid databassökningarna i PubMed, CINAHL och PsycINFO användes begränsningar enligt exklusionskriterierna, gällande publiceringsdatum och språk. Publiceringsdatumet valdes från år 2007 till och med Att alla sökningar genomfördes på samma sätt anser författaren som en styrka. PubMed var den första databasen som användes för databassökningar. Antalet artiklar blev 348 styck, författaren läste igenom alla titlar för att kunna sortera bort de artiklar som inte ansågs relevanta till studien. De artiklar som ansågs relevanta lästes även abstrakt och om även abstraktet passade till studiens syfte sparades den för fullständig genomläsning. Detsamma gjordes sedan i CINAHL där antalet artiklar blev 182 styck. De dubbletter som förekom sparades inte och räknades därför inte med i antalet artiklar som skulle sparas för fullständig genomläsning. Slutligen gjordes detsamma i PsycINFO, där antalet artiklar blev 415 styck. Även i PsycINFO räknades inte dubbletter med som tidigare hittats i PubMed eller CINAHL. Det totala antalet artiklar som sparats från de tre databaserna för genomläsning blev 13 styck. Efter fullständig genomläsning av de 13 artiklarna exkluderades tre stycken artiklar som inte stämde med denna litteraturstudies syfte och tio artiklar valdes ut som passade till litteraturstudiens syfte. Dessa tio artiklar 13

19 kvalitetsgranskades för att kunna avgöra om de var av tillräckligt god kvalitet för att tas med i studien. Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av ett modifierat granskningsprotokoll av Willman m.fl. (2011) (se bilaga 1). Författaren tog valet att modifiera granskningsprotokollet då detta rekommenderades av Willman m.fl. (2011) för att mallen bli bättre anpassad. Då författaren inte har någon erfarenhet av att modifiera granskningsmallar finns det en risk att frågor, som hade kunnat vara av relevans för studien, har exkluderats vilket kan ses som en svaghet. De frågor som har exkluderats då de inte ansågs relevanta för denna studie och vissa frågor lades till. Kvalitetsgranskningen utgick från en bedömningsskala från låg till hög kvalitet. Poängsättningen av det modifierade granskningsprotokollet användes för att författaren lättare skulle kunna utvärdera och bedöma artiklarna. Poängsättningen delades upp utifrån antalet frågor som fanns i mallen. De frågor som fick ett Ja som svar ansågs som positiva och genererade därför ett poäng och svaret Nej ansågs som negativt och genererade därför inga poäng. Högt antal poäng gav studien en högre kvalitet jämfört med lågt antal poäng som gav låg kvalitet. Då alla artiklar tilldelades antingen hög eller medel kvalitet inkluderades de alla i studien. Sammanställning av resultat Tio studier valdes ut och analyserades utifrån Fribergs (2012) modell för kvantitativa studier. De tio studierna lästes igenom ett flertal gånger för att författaren skulle kunna skapa sig en förståelse och sammanfattningar skrevs för att underlätta bearbetningen. Sammanfattningarna av de relevanta delarna från samtliga resultat jämfördes sedan för att identifiera likheter och skillnader. Författaren hittade utifrån dessa likheter och skillnader olika teman och underteman som data kunde kategoriseras under. Enligt Polit och Beck (2014) innebär reliabilitet tillförlitligheten hos en studie. Reliabiliteten till denna studie kan ifrågasättas då det endast är en författare till litteraturstudien och enligt Polit och Beck (2014) bör minst två oberoende parter bedöma resultaten för att få ökad reliabilitet. Validitet innebär att man mäter det som avses att mätas (a.a.). Validiteten till denna studie kan ses som osäker då syftet berörde bemötande och då det inte fanns någon bra översättning till engelska kan ifrågasättas ifall samtliga studier verkligen undersökte bemötande. Sökorden som på svenska blir erfarenheter, attityder och upplevelser kan ha ses som sökord för en studie av kvalitativ ansats och därför bidragit till fel urval av artiklar. De inklusionskriterier som finns kan ses i studierna och det som författaren anser att det som är avsett att mätas har blivit mätt. Syftet att sammanställa de faktorer som kan påverka sjuksköterskans bemötande har följts genom hela studien. Författaren har använt sig av flera olika källor vilket enligt Polit och Beck (2014) ska öka reliabiliteten och validiteten. Då det är sjuksköterskor från olika länder i världen och sjukhusavdelningar som undersöks, både män och kvinnor och varierande åldrar på deltagarna har involverats i studierna anses det finnas en representativitet i studien. För att det ska kunna finnas en generaliserbarhet behövs det finnas stark reliabilitet och validitet i studien (a.a.). 14