FÖREKOMMANDE ATTITYDER GÄLLANDE HEPATIT B & C MELLAN DIAGNOSTISERADE PATIENTER OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL

Transkript

1 FÖREKOMMANDE ATTITYDER GÄLLANDE HEPATIT B & C MELLAN DIAGNOSTISERADE PATIENTER OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL EN LITTERATURSTUDIE PAULINA BLOHMÉ ALEXANDRA KRISTIANSSON Examensarbete OV006 Sjuksköterskeprogrammet 180hp Maj 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 FÖREKOMMANDE ATTITYDER GÄLLANDE HEPATIT B & C MELLAN DIAGNOSTISERADE PATIENTER OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL EN LITTERATURSTUDIE PAULINA BLOHMÉ ALEXANDRA KRISTIANSSON Blohmé, P & Kristiansson, A. Förekommande attityder gällande hepatit B & C mellan diagnostiserade patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Hepatit B och C är infektioner som förekommer världen över. Det beräknas vara över 400 miljoner människor i världen som är infekterade av hepatit B viruset och 200 miljoner människor som har kronisk hepatit C. Syftet med den här litteraturstudien var att utforska de attityder som förekommer gentemot hepatit B och C mellan patienter med en diagnos och sjukvårdspersonal. Frågeställningar som utformades inför arbetet var huruvida skillnader fanns i upplevda attityder hos personer med hepatit B i jämförelse med personer med hepatit C. Vidare ställdes frågan om det hade betydelse för attityderna vilken vårdenhet patienten vårdades på för dennes upplevelse av attityder gentemot hepatit sjukdomen. Genom litteraturstudien valdes tio vetenskapliga artiklar ut varav sex artiklar var av kvantitativ metod och fyra artiklar var av kvalitativ metod. Resultatet av artiklarna mynnade ut i följande fyra teman: patienter och vårdpersonals upplevelse av stigma i hälso- och sjukvården, stigma/diskriminering generellt, påverkan på attityder av eventuellt injektionsmissbruk och grad av information och kunskap. Resultatet visade att upplevelse av stigma hos personer med hepatit C är vanligt förekommande. Stigmatiseringen som lyfts fram i de olika artiklarna rör främst hälso- och sjukvården och patienternas närstående. De dåliga attityder som upplevdes komma från vårdpersonal bedöms vara kunskapsrelaterat men bero även på rädslan av att bli smittad. Nyckelord: Hepatit B, Hepatit C, attityder, stigma, hälso- och sjukvårdpersonal 2

3 ATTITUDES REGARDING HEPATITIS B & C THAT OCCUR BETWEEN PATIENTS WITH A DIAGNOSE AND HEALTH CARE WORKERS. A LITERATURE REVIEW PAULINA BLOHME ALEXANDRA KRISTIANSSON Blohmé, P & Kristiansson, A. Attitudes regarding hepatitis B & C that occurs between patients with a diagnose and health care workers. A Literature review. Degree project, 15 credit points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing Hepatitis B and C are infections that occur worldwide. The prevalence of hepatitis B is estimated to approximately more than 400 million people around the world and to 200 million people who are living with chronic hepatitis C. The aim of this study was to explore attitudes towards regarding hepatitis B and C that occurs between patients with a diagnose and health care workers. The research questions regarding this study were if differences can be distinguished in perceived attitudes towards individuals with hepatitis B comparing to individuals with hepatitis C. Another question concerning the significance for the perceived attitudes against the hepatitis infection which care unit the patient attended in. Through the literature review ten scientific articles were chosen where six of them were of quantitative design and four were of qualitative design. The result of the selected articles lead to four themes: patient s and health care workers experience of stigma within health care, stigma/discrimination in general, the impact on attitudes of a possible substance abuse and the degree of knowledge and information. The result show that experiences of stigma among individuals with a hepatitis C infection commonly occur. The stigmatizations that emphasize the different articles were most referred to health care and the patient s kindred. The bad described attitudes that were experienced coming from health care workers are estimated to be related to lack of knowledge but are also due to fear of getting infected with the hepatitis virus. Keywords: Hepatitis B, Hepatitis C, attitudes, stigma, health care workers. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 6 BAKGRUND... 6 Hepatit B... 6 Symtom... 7 Diagnos... 7 Behandling... 7 Hepatit C... 7 Symtom... 7 Diagnos... 7 Behandling... 8 Förekomst av hepatit B och C... 8 Stickskador... 8 Lagar... 8 Attityder och stigmatisering... 8 Tidigare forskning gällande attityder mot hepatit... 9 Betydelse av vidare forskning för sjuksköterskor SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Frågeställningar METOD Steg 1 En precision av problemet för utvärderingen Steg 2 Precisera studiens inklusions- och exklusions kriterier Inklusionskriterier Exklusionskriterier Steg 3 Utforma en plan inför litteratursökningen Steg 4 Genomföra litteratursökningen Databassökning Steg 5 Tolka valda studiers bevis Steg 6 Göra en sammanställning av bevisen Steg 7 Formulering av rekommendationer baserade på resultatens kvalitet RESULTAT Patienter och vårdpersonals upplevelse av stigma i hälso- och sjukvården Stigma/diskriminering generellt Påverkan på attityder av eventuellt injektionsmissbruk Grad av kunskap och information Vårdpersonalens kunskapsnivå Patienternas uppfattning om kunskapsnivån DISKUSSION Metoddiskussion

5 Resultatdiskussion SLUTSATS REFERENSER Bilaga 1: Artikelmatriser

6 INLEDNING Genom den praktik vi som sjuksköterskestudenter har erfarenhet av har vi vid olika tillfällen stött på enligt oss mindre fördelaktiga bemötanden mot patienter inom hälsooch sjukvården. Orsaken till ett dåligt bemötande kan vara en stressad arbetssituation eller dålig kommunikation mellan vårdpersonalen och patienterna. Som grund till detta arbete har vi ställt oss frågan om dessa bemötanden som ibland existerar i vårdrelationer kan ha sin grund i negativa attityder mot en speciell patientgrupp som är drabbade av ett specifikt sjukdomstillstånd. I denna litteraturstudie är fokusen på hepatit B och C eftersom vi upplevt varierande attityder mot denna patientgrupp och att det enbart är dessa blodsmittor vi stött på under våra praktikperioder och därmed väckt vårt intresse. Avsikten var att genom denna litteraturstudie utforska förekomsten av attityder kring hepatit B och C diagnostiserade personer inom hälso- och sjukvården. De förekommande attityderna som var för avseende att utforska gällde både bland patienterna själva och bland hälso- och sjukvårdspersonal. När det gäller sjukvårdspersonal avsåg författarna främst sjuksköterskor och inkluderade även allmän hälso- och sjukvårdspersonal. BAKGRUND Hepatit är enligt Risvik, W (2009) en sjukdom som drabbar levern och kan dels bero på virologisk smitta men kan även uppstå vid toxisk påverkan av till exempel hög konsumtion av alkohol eller läkemedel. Det finns flera olika former av hepatit virusinfektioner men i detta arbete belyses hepatit B och hepatit C. Över 400 miljoner människor i världen är virusbärare av hepatit B och 200 miljoner av kronisk hepatit C. Mörkertalet beräknas vara stort då de kroniska formerna av hepatit B och C i början ofta ter sig symptomfria (a a). Hepatit B Hepatit B är enligt Ericson, E & Ericson, T (2007) ett DNA-virus (förkortning för deoxiribonukleinsyra). Hepatit B viruset kan förekomma i saliv, blod, sädesvätska och vaginalsekret. På grund av den höga virulensen räcker det med mycket små mängder virus för att en person ska bli infekterad. En smittad person kan ofta vara asymptomatisk en längre tid och då vara omedveten om sin sjukdom och om risken att sprida den vidare. Vanligt förekommande är att infektionen upptäcks av en tillfällighet exempelvis via blodprov vid kontroll av levervärden. Ericson, E & Ericson, T (2007) beskriver vidare att det finns både en akut och en kronisk form av hepatit B. Av de individer som smittas av hepatit B och får behandling tillfrisknar ca 90 %. Har individen varit bärare av ett hepatit B virus och genomgått behandling har kroppen utvecklat antikroppar vilket betyder att individen inte kan återinsjukna eller att det inte finns någon risk att individen för sjukdomen vidare. Det är mellan 5-10 % av de drabbade som utvecklar en kronisk hepatit B infektion. Den kroniska formen av hepatit B är inte botbar utan istället inriktas behandlingen på lindring av symtom och att minska risken för smittspridning. 6

7 Symtom Wahren, P & Wahren, B (2007) för fram att symtomutvecklingen vid hepatit B och hepatit C är likartade. Upplevelsen av sjukdom varierar beroende på patientens tidigare allmäntillstånd. De generella symtomen för hepatit sjukdomar är ikterus, feber, illamående, kräkningar, trötthet, mörk urin, ljus avföring eller värk i buken. Hur symtomen visar sig kan vara avgörande för behandlingen då det kan leda till en tidigare diagnostisering och ökat antal tillfrisknande. Diagnos Berglund, J skriver på sin webbsida ( ) att en akut hepatit B diagnos kan ställas med hjälp av blodprover där halten av hepatitvirus i blodet mäts. Behandling Berglund, J ( ) skriver att vid akut hepatit B är det vanligt att sjukdomen läker ut av sig själv om personen vilar kroppen och inte utsätter levern för påfrestning som till exempel intag av alkohol eller läkemedel. Övrig omvårdnad utgår ifrån att lindra de symtom som uppstår. I nuläget finns det ingen medicinskbehandling som kan bota en kronisk hepatit B sjukdom. Däremot är det med hjälp av interferonbehandling möjligt att minska virusspridningen och på så vis kan den påverkan viruset har på levern delvis hämmas. Medicinering mot kronisk hepatit B är enligt Andreassen, G T (2009) ofta en långtidsbehandling som påverka patienten med kraftiga biverkningar. Vidare beskriver Berglund, J ( ) att det är viktigt att arbeta preventivt med de personer som är smittade. Patienten ska vara medveten om de förhållningsregler som finns till exempel att upplysa eventuella sexpartners och informera sjukvårdspersonal vid sjukvårdskontakt. Ericson, E & Ericson, T (2007) tar upp vaccinering som en preventiv åtgärd vilken minskar risken för smittspridning. Hepatit C Hepatit C smittar enligt Pavo Hedner, L (2007) framför allt via kontakt med blod och i mindre utsträckning vid sexuella kontakter. Virusinfektionen visar sig antingen som akut eller kronisk smitta och över 80 % av hepatit C fallen har kronisk utgång. Symtom Ericson, E & Ericson, T (2007) beskriver att hepatit C som är ett RNA- virus (förkortning för ribonukleinsyra) ger liknande symtom som hepatit B med en inflammation i levern. Symtom som trötthet, matleda, illamående, feber, led- och muskelsmärtor är vanligt förekommande. Diagnos Ericson, E & Ericson, T (2007) beskriver att hepatit C diagnostiseras via ett blodprov där antikroppar mot hepatit C virus kan påvisas. 7

8 Behandling Wahren, P & Wahren, B (2007) belyser att behandlingen av hepatit C utgörs av interferonbehandling som kan bota en kronisk infektion och förebygga komplikationer på längre sikt. Vidare beskriver Ericson, E & Ericson, T (2007) att vilken form av behandling patienterna får varierar beroende på sjukdomens utveckling. Smittskyddsinstitutet (2010) tar upp att det inte finns något vaccin mot hepatit C utan det är endast preventiva åtgärder som kan skydda mot viruset. Förekomst av hepatit B och hepatit C Hepatit är en sjukdom som drabbar människor världen över med varierande hög förekomst i olika länder. Tabell 1 redovisar antalet drabbade i Sverige. Med statistiken i åtanke anser författarna det betydelsefullt med ett korrekt förhållningssätt inom hälsooch sjukvården gentemot denna patientgrupp. Tabell 1. Antalet upptäckta bärare av hepatit B och hepatit C i enlighet med Smittskyddsinstitutet (2011). Hepatit C Hepatit B Sverige Sverige januari Stickskador Smittskyddsinstitutets slutliga årsrapport (2010) lyfter fram att mörkertalet bland stickskador i vården är stort. Här presenteras det faktum att 80 % av den svenska sjukvårdspersonalen minst en gång under sitt yrkesliv har råkat ut för en stickskada. Smittskyddsinstitutet presenterar en tabell över de olika yrkeskategorierna inom sjukvården i Sverige mellan åren och antalet fall av rapporterade yrkesrelaterade hepatit B och hepatit C under denna period. Den visar att prevalensen är klart störst bland sjuksköterskor. Bland sjuksköterskor var det nio rapporterade fall av hepatit C mellan åren och två hepatit B fall mellan åren Lagar När en person drabbas av en hepatitsjukdom faller denna inom Smittskyddslagen (2004:168). Detta innebär enligt lag vissa krav dels på sjukvården men även på patienten. Enligt (2004:168) 2 kap 3 ska sjukvårdspersonalen vid behov ge information till patienten och arbeta med förebyggande åtgärder så att patienten inte sprider smittan vidare samt blir medveten om de risker som finns. Samtidigt ska patienten enligt lag (2004:168) 2 kap 1 och 2 arbeta för att förhindra smittspridning genom att informera personer i dennes omgivning och vidta de åtgärder som finns för att minska risken för spridning. Detta är några delar av Smittskyddslagen (2004:168) som enligt litteraturstudiens författare är viktiga i de vårdrelationer som finns vid behandling av individer med en hepatitinfektion. Lagen belyser även vikten att informationen förs vidare till anhöriga som även de kan vara en del av de förändringar som berör patienten. Attityder och stigmatisering 8

9 Enligt Nationalencyklopedin ( ) kan attityder beskrivas som ett förhållningssätt som visar en inställning mot en person eller mot något. Det som karaktäriserar en attityd är att de under en längre period byggs upp av erfarenheter om ett specifikt ämne eller en specifik persongrupp vilket leder till en uppfattning som ger uttryck för om vad en person tycker om någonting. Enligt Nationalencyklopedin ( ) kan det även förekomma en så kallad stigmatisering som innebär social stämpling. Det kan förekomma positiva och negativa attityder medan stigmatisering har en negativ antydan. Johansson, T (1999) beskriver Erving Goffmans teorier om interaktioner, ritualer och känslor som att varje individ vid ett socialt sammanhang framför en presentation av sig och att individen vid dessa tillfällen riskerar att tappa ansiktet eller upplevas som annorlunda om han eller hon beter sig på ett felaktigt sätt inför sina åskådare. Misslyckas individen med att presentera sig på rätt sätt finns det risk för att åskådarna ifrågasätter personen vilket leder till att han eller hon har misslyckats i det sociala sammanhanget. Detta misslyckande kan leda till att individen upplever en känsla av skam. Denna skam visar enligt Johansson, T (1999) tolkning av Goffman att personen har misslyckats med att uppnå en gemenskap i det sociala sammanhanget. För att skydda sig mot sådana situationer ritualiserar människor sin vardag och med hjälp av tidigare erfarenheter arbetar alla individer fram gester och handlingar som ska vara till hjälp vid den sociala interaktionen. Denna ritualisering kan i de flesta fall vara till hjälp vid sociala sammanhang men kan även leda till missförstånd eftersom det leder till att alla individer omedvetet arbetar fram olika attityder. För att kunna ändra på dessa förprogrammerade handlingar och gester krävs det att den enskilda individen våga utsätta sig för de påfrestande sociala interaktionerna och genom dessa utveckla nya interaktionsmodeller och förhållningssätt. Vidare menar författaren att eftersom det i människans natur finns en rädsla för att tappa ansiktet så är den vanliga reaktionen att människan försöker undvika dessa situationer. Inom vården finns det väl utarbetade rutiner för att upprätthålla en god vård och en god säkerhet. Denna ritualisering kan även fungera som en säkerhet för personalen och gör att dessa inte tappar ansiktet inför patienterna. Ritualiseringen medför även en risk för att patienterna inte känner att de blir sedda som individer och kan då uppfatta en kränkning ifrån sjukvårdspersonalen. Tidigare forskning gällande attityder mot hepatit Inom hepatit forskningen finns det varierande resultat om förekommande attityder vid olika vårdkontakter. Inför denna litteraturstudie har undertecknade undersökt och kommit fram till att litteraturen beskriver bra och dåliga erfarenheter och att olika studier visar olika resultat. En studie av Brener, L (2007) hade i syfte att utforska och mäta attityder bland hälso- och sjukvårdspersonal och behandlingen av hepatit C positiva patienter. Det gjordes för att bestämma huruvida en god patientkontakt leder till mer fördelaktiga attityder mellan de bägge parterna. Studien visade att majoriteten av hälso- och sjukvårdspersonal själva uppskattade sig ha positiva attityder till hepatit C positiva patienter. Samtidigt presenterar Crockett, B (2004) en studie om hur kvinnor med hepatit C beskriver hur det är att leva med sjukdomen och hur den inverkar på det dagliga livet. 9

10 Litteraturöversikten berör de attityder kvinnorna mötte från samhället inte minst från hälso- och sjukvården. Resultatet som framkom var känslor av skam, diskriminering och stigma. Många av kvinnorna rapporterade negativa erfarenheter från hälso- och sjukvården och kände sig smutsiga och infekterade. De flesta av kvinnorna menade att det fått ett negativt synsätt på deras hepatit C infektion på grund av läkarens negativa attityder gentemot personer med smittan. De redovisade artiklarna visar att det finns skillnader i hur attityderna vid olika vårdkontakter uppfattas. Den ena menar att vårdpersonalen uppfattar att det förekommer positiva attityder och i den andra studien menar patienterna att det förekommer negativa attityder. Genom denna litteraturstudie vill författarna genomföra en grundligare analys om vilka attityder som finns. Betydelse av vidare forskning för sjuksköterskor I enlighet med Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) ingår det i sjuksköterskans kompetens att ha ett etiskförhållningssätt och en helhetssyn. Detta inkluderar att visa respekt för patientens integritet och värdighet. Sjuksköterskan ska arbeta i enlighet med kompetensbeskrivningen och därför behöver vissa situationer föras fram i ljuset och påminna och väcka öppenhet inför förslag till metoder för att undvika situationer som inte överensstämmer med kompetensbeskrivningen. Får vi i vår studie fram att attityderna till patienter med blodsmitta överlag är negativa kanske det väcker tankeställare vilket förhoppningsvis kan öppna upp för nya tankar och förbättringar. Förhoppningen med denna studie är att ge upphov till medvetenhet bland personal inom vården och tillsammans försöka hitta bästa möjliga sätt att bemöta situationer med blodsmittade patienter så att negativa attityder undviks. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med examensarbetet var att genom en litteraturstudie undersöka de förekommande attityder som finns angående hepatit B och hepatit C positiva patienter inom hälso- och sjukvården. Frågeställningar 1. Den första frågeställningen var om vårdenheten patienten blev vårdad på hade betydelse för patientens upplevelse av attityder gentemot sin hepatit sjukdom. 2. Den andra frågeställning var huruvida det fanns skillnader i de attityder som personer med hepatit B upplever i jämförelse med de attityder som individer med hepatit C upplever inom hälso- och sjukvården. 10

11 METOD Denna litteraturöversikt gjordes efter en beskrivning av Goodman (SBU, 1993) enligt Willman, A & Stoltz, P (2006) sju steg för att värdera och finna vetenskaplig litteratur. Kommande 7 steg följdes: 1. En precision av problemet för utvärderingen 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusions kriterier 3. Utforma en plan inför litteratursökningen 4. Genomföra litteratursökningen 5. Tolka valda studiers bevis 6. Göra en sammanställning av bevisen 7. Framställa rekommendationer baserade på resultatens kvalitet. Steg 1 En precision av problemet för utvärderingen Före syftet fastställdes, genomfördes en pilotsökning enligt Willman, A & Stoltz, P (2006) för att ta reda på huruvida tillgång på material gick att förena med det potentiella syftet. Det syfte som skulle besvaras rörde dels attityder som förekommer hos hepatit B och hepatit C patienter och dels attityder inom hälso- och sjukvårdspersonal gentemot dessa virusinfektioner. Pilotsökningen visade att det fanns material som svarade på det tänkta syftet. Tanken med denna studie var att den ska kunnas läsas av sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter samt övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Följande precision gjordes före databassökningen: Hälsoproblem: Förekommande attityder bland hälso- och sjukvårdspersonal och patienter diagnostiserade med hepatit B och hepatit C. Patient population: Patienter över 18 år diagnostiserade med hepatit B eller hepatit C. Vårdkontext: Alla förekommande som har haft kontakt med hepatit B och hepatit C positiva patienter. Hälso- och sjukvårdspersonal: Framförallt sjuksköterskor men även övrig hälsooch sjukvårdspersonal inkluderas. Resultat: Förekommande attityder till patienter med hepatit B och hepatit C inom hälso- och sjukvården. Samt två frågeställningar varav den ena gällde om vårdenheten som patienten blev vårdad på hade betydelse för patientens upplevelse av attityder gentemot hepatit sjukdomen. Den andra frågan var om det fanns skillnader i upplevda attityder till hepatit B respektive hepatit C. Steg 2 Precisera studiens inklusions- och exklusions kriterier Före databassökningen påbörjades, utformades olika inklusions- och exklusionskriterier som användes manuellt vid sökningarna. För att inte gå miste om för arbetet relevanta artiklar gjordes databassökningarna utan begränsningar. De valda kriterierna blev dock i efterhand styrande för vilka artiklar som användes i litteraturstudien. Följande inklusionsoch exklusionskriterier användes: Inklusionskriterier Forskning som berör personer med hepatit B eller hepatit C. 11

12 Artiklar som är skrivna från år 2000 och framåt. Deltagarna i artiklarna skulle vara i vuxen ålder det vill säga minst 18 år eller äldre utan någon äldre åldersgräns. Artiklar från olika geografiska områden. För att få en bredd i litteraturstudien kom kvalitativa och kvantitativa studier att inkluderas då utbudet av artiklar annars hade blivit begränsat. Artiklar med free full text samt artiklar med abstrakt. Exklusionskriterier Artiklar som ej var skrivna på engelska. Artiklar som inte berörde hälso- och sjukvården. Steg 3 Utforma en plan inför litteratursökningen Planen för litteratursökningen följde de fyra moment beskrivna i Willman, A & Stoltz, P (2006). 1. Identifiera de tillgängliga resurserna. Tillgänglig studietid samt riktlinjer för arbetet ledde till en begränsning av 10 artiklar. Artikelsökningen påverkades av ekonomiska resurser och begränsades till artiklar med tillgång till free full text. Hänsyn till språkliga begränsningar togs också då det under potentiella abstrakt visade sig tillhöra texter på japanska, tyska och spanska. Språket begränsades därför till engelska vilket är det språk författarna behärskar. 2. Identifiering av relevanta källor. De databaser som användes till artikelsökningen var Pubmed och Cinahl. 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastlägga huvuddragen i sökningen. Syftet var stommen när söktermer valdes ut och begränsades till ett återkommande antal på respektive databaser. Termerna var relaterade till hepatit B och hepatit C, hälso- och sjukvårdspersonal och attityder. 4. Utveckling av en sökväg för varje söksystem. Mesh-termer hämtades via Karolinska institutets webbsida ( ) för att få reda på vilka sökord som var lämpliga att använda i databassökningarna. Både på Pubmed och på Cinhal gjordes frisökningar med utvalda termer. Steg 4 Genomföra litteratursökningen Sökningarna i databaserna Pubmed och Cinahl utfördes utan begränsningar i syfte att få ett bredare resultat i sökningen. I nedanstående tabeller visas enbart de sökningar som för studien gav relevanta artiklar. Genom sökningarna och lästa abstract valdes sammanlagt 20 artiklar ut för en noggrannare granskning. Därefter utsågs tio av artiklarna och valdes in i studien. Vid databassökningen började författarna till denna litteraturstudie att utgå ifrån Meshtermer som hämtades från Karolinska institutets webbsida ( ). Dessa termer användes som hjälpmedel för att kunna utföra sökningarna med relevanta sökord. Därefter gjordes frisökningar på Pubmed med sökorden hepatitis och discrimination för att sedan utöka sökningarna till behavior, nursing, patients, health care workers och attitudes. Sökningarna från Pubmed visas i tabell 3. Sökningarna i Cinahl började med hepatitis och utökades sedan med attitudes och hepatitis B. 12

13 Sökningarna från Cinahl visas i tabell 3. Sökorden fann undertecknade svara på syftet som var aktuellt för litteraturstudien. Databassökningarna har skett enskilt där författarna var för sig har kommit med förslag på användbara artiklar som enskilt bedömts för att sedan via gemensam granskning avgjort om artiklarna är relevanta för det valda syftet till denna litteraturstudie. Databassökning Tabell 2 och 3 redovisar sökningarna som resulterade i inkluderade artiklar. Tabell 2. Beskrivning av genomförda databassökningar i Pubmed med resultat av valda artiklar för litteraturstudien. Databaser/ Datum för sökning Pubmed PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed Sökord Hepatitis AND Discrimination Hepatitis AND Behavior Hepatitis AND Behavior AND Nursing AND Patients Hepatitis AND Health care workers Hepatitis AND Discrimanotyr attitudes Hepatitis B AND Attitude Antal träffar Lästa titlar Granskade abstrakts Granskade artiklar Använda artiklar 13

14 Tabell 3. Beskrivning av genomförda databassökningar i Cinahl med resultat av valda artiklar för litteraturstudien. Databaser/ Datum för sökning Cinahl Sökord Antal träffar Lästa titlar Granskade abstrakts Granskande artiklar Hepatitis Använda artiklar Cinahl Hepatitis AND Attitude Cinahl Hepatitis B AND Attitude Steg 5 Tolka valda studiers bevis Valet av artiklar har utgått ifrån inklusions- och exklusionskriterierna och har analyserats och betygsatts utifrån granskningsprotokoll enligt Willman, A & Stoltz, P (2006). Efter granskning utifrån protokollen fick artiklarna ett poäng för varje uppskattat positivt svar. Poängen gjordes sedan om till procentsatser och efter procentbedömningen kunde artiklarna graderas efter kvalitetsbedömning enligt Willman, A & Stoltz, P (2006). Bedömningsgraderna sträckte sig mellan 1-3 där grad 1 innebar %, grad 2 innebar % och grad %. Studiens författare valde att endast inkludera de studier som uppnådde kvalitets grad 1-2 och exkluderade efter hand artiklar som uppnådde grad 3 och sämre. Artikelgranskningen gjordes först individuellt och senare gemensamt för att diskutera eventuella skillnader i bedömningarna. Steg 6 Göra en sammanställning av bevisen Efter att ha följt granskningsprotokollen och kvalitetsgraderat artiklarna kvarstod 10 av 20 granskade artiklar (se bilaga 1). Resultaten som presenterades i dessa artiklar granskades individuellt och antecknades. Efter ytterligare en genomgång av de sammanställda resultaten visade sig ett antal teman som redovisas i resultatet. Urskiljningen av dessa teman skedde genom individuell granskning av resultaten och fortsatte sedan i en gemensam reflektion genom att kontrollera att valda teman svarade mot syftet. Samtliga teman dök upp i flera av artiklarna. Steg 7 Formulering av rekommendationer baserade på resultatens kvalitet För att kunna formulera rekommendationer efter granskade artiklar användes gradering av evidensstyrka Britton (2000). Gradering av evidensstyrka presenteras i tabell 4. 14

15 Tabell 4. Gradering av evidensstyrka enligt Britton, M (2000) Grad 1: Starkt vetenskapligt underlag Minst två studier som har ett högt bevisvärde eller en systematisk översikt. Grad 2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag Minst en studie som har ett högt bevisvärde och två studier med ett medelhögt bevisvärde. Grad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Två studier som har ett medelhögt bevisvärde. Eftersom valda artiklar utifrån Britton, M (2000) uppnådde ett otillräckligt vetenskapligt underlag kom inga rekommendationer att formuleras. Det innebär att steg 7 inte kunde utföras. RESULTAT Resultatet redovisas utifrån de fyra teman som framkom under granskningen av de tio artiklarna. De resultat som framkom och som var kopplat till attitydbegreppet var patienter och vårdpersonals upplevelse av stigma i hälso- och sjukvården, stigma/diskriminering generellt, påverkan på attityder av eventuellt injektionsmissbruk och grad av information och kunskap. Resultatet visade att det framkom skillnader i attityder som påverkar patienter och vårdpersonal. Dessa attityder fick patienterna att känna sig kränkta samtidigt styrde dessa attityder vårdpersonalen på olika sätt i deras dagliga omvårdnadsarbete. Patienter och vårdpersonals upplevelse av stigma i hälso- och sjukvården I Australien utformade Sgorbini, M et al (2008) en kvalitativ studie gällande patienters upplevelse av att leva med kronisk hepatit C och hur deras sjukdom inverkade på deras personliga förhållanden. Antalet deltagare bestod av fem kroniskt hepatit C positiva individer och deras fem partners. Studien visade att deltagarna upplevde negativa attityder från hälso- och sjukvårdspersonalen gentemot hepatit C positiva vilket ledde till brist på medkänsla och respekt mot patienterna. En av deltagarna beskrev det som att vården var fokuserad på diagnosen och behandlingen och inte på själva patienten. Överlag ansåg samtliga deltagare att undermålig kunskap och förekomst av fördomar inom hälso- och sjukvården ledde till brist på empati och respekt för patienten. Patienterna menade att detta i sin tur ledde till att en otillräcklig omvårdnad. Ytterligare en studie som påvisade upplevelse av stigma och stigma inom hälso- och sjukvården relaterat till hepatit C var studien av Zickmund, S et al (2003) från USA. Denna kvantitativa tvärsnittsstudie hade som syfte att utforska hepatit C positiva patienters upplevelse av stigma och dess påverkan på patienters livskvalitet. Stigma definierades som att bli negativt dömd av andra och som ett resultat av patientens hepatit C infektion. Totalt var det 257 hepatit C positiva deltagare som fullföljde studien. Av deltagarna hade 141 blivit smittad via injektionsmissbruk. Studien visade att 147 av deltagarna upplevde stigma relaterat till sin hepatit C infektion. Av de 147 deltagare var det 60 % som rapporterade stigma inom hälso- och sjukvården. Det dessa deltagare ansåg vara 15

16 stigmatiserande beskrevs vara mötet med läkaren som mötte deras sjukdom med fördomar och misstänksamhet. I en kvantitativ tvärsnittsstudie gjord i USA av Hann, H-W et al (2008) kartlagdes symtombilder kring hepatit B infektioner och attityder och beteenden bland patienter med kronisk hepatit B. De medverkande kom från sju stora städer i USA med hög prevalens av kronisk hepatit B. Det var 376 patienter med kronisk hepatit B som fullföljde frågeformulären. Efteråt exkluderades patienter med komorbiditet med hepatit C och HIV vilket resulterade i kvarvarande 258 deltagare. Studien kom fram till att när det gäller attityder från hälso- och sjukvården visade det sig att hepatit B patienterna överlag var nöjda med sina vårdkontakter och upplevde en positiv relation med sin läkare. Över 50 % av deltagarna höll med om de påståenden som berörde attityder. Brener, L et al (2009) gjorde i Australien en kvantitativ studie där hepatit C positiva och hepatit C negativa personers upplevelse av behandling och bemötande på en och samma avdelning för alkohol- och drogberoende jämfördes. Deltagarna bestod av 120 patienter med hepatit C och 120 icke hepatit C positiva patienter. De medverkare som var hepatit C positiva upplevde inte att det fanns någon skillnad i den tid de fick för rådgivning och hur lång väntetid de hade för att få tillgång till konsultation jämfört med de deltagare som var hepatit C negativa. Däremot uppgav hepatit C positiva patienter att de upplevde skillnader i behandlingen i jämförelse med de som var hepatit C negativa. När deltagarna skulle betygsätta det personliga mötet med deras vårdpersonal gav de hepatit C positiva patienterna överlag ett sämre betyg än de patienter som var hepatit C negativa. De deltagare som var diagnostiserande med hepatit C upplevde att vårdpersonalen var mindre tillmötesgående och kände sig inte så välkommen av sjukvården. Sammanfattningsvis pekar studien på att majoriteten av deltagarna oavsett om de var diagnostiserade med hepatit C eller inte uppfattade positiva attityder ifrån sjukvårdspersonalen. Den patientgrupp som uppfattade mer negativa attityder var de som var diagnostiserade med hepatit C. En studie som visade en problematik kring stigma och hepatit C positiva patienter var en kvalitativ studie från Australien av Conrad, S et al (2006). Studiens syfte var att försöka ta reda på potentiella psykologiska faktorer som påverkar livskvaliteten för människor som lever med en självrapporterad kronisk hepatit C sjukdom. Hepatit C positiva patienter rekryterades via remittering och via en kommunal rådgivnings grupp som formades för att vägleda studien. Inklusionskriterierna var att deltagarna själva identifierade sig som hepatit C positiva, var över 18 år och hade haft hepatit C minst 12 månader före studien. Det var 77 hepatit C positiva personer som valde att delta i studien. Studien visade att överlag uppfattade de medverkande att sjukvårdspersonalen inte gav dem stöd. Detta ledde till att deltagarna tenderade att ha en negativ syn på sig själva. En studie som utforskade kunskaper och framförallt attityder till hepatit C var utförd av Frazer, K et al (2010) från Irland. Denna kvantitativa tvärsnittsstudie hade som syfte att mäta attityder till omvårdnaden av Hepatit C positiva patienter hos sjuksköterskor inom primärvården. Totalt valde 560 sjuksköterskor att delta i studien. Det studien visade var att 73 % av deltagarna ansåg att patienter som är bärare av en blodburen sjukdom ska 16

17 identifieras för att ge en säkrare vårdmiljö. Samtidigt ansåg 70 % av de deltagare som ville identifiera smittan att man inte via rutin ska testa alla patienter för hepatit C som är i kontakt med sjukvården. Av deltagarna uppgav 50 % att de vid omvårdnaden av kända hepatit C patienter använde sig av extra säkerhetsåtgärder för att skydda sig mot eventuell smittorisk. Av de tillfrågade uppgav 93,6 % att de var villiga att vårda patienten med hepatit C infektioner och 95 % ansåg att de gav denna patientgrupp samma vård som andra patientgrupper. Samtidigt var 19,8 % av deltagarna rädda för att själva smittas av hepatit C viruset. Av de tillfrågade uppgav majoriteten att de var villiga att vårda alla patienter oavsett orsak till smitta. Studien belyste att det finns skillnader i attityderna beroende på var vårdpersonalen arbetade. På avdelningar där personalen vårdade personer med ett beroende förekom fler positiva attityder än inom allmänna hälsoinrättningar. Studien fann även att yngre och välinformerade deltagare hade mer positiva attityder mot patienter med en hepatit C infektion än de äldre deltagarna. Stigma/diskriminering generellt I studien av Sgorbini, M et al (2008) påvisades det även en generell upplevelse av stigma bland deltagarna. Deltagarna hänvisade till rådande missuppfattningar kring hepatit C i samhället då de drabbade menade att de helst håller vetskapen om sin sjukdom för sig själva. Flera av deltagarna valde att inte berätta för sina barn om sjukdomen i avseende att undvika att barnen berättar vidare om sjukdomen för andra människor. Åtskilliga deltagare berättade om sina känslor kring upplevelsen av att vara isolerad och avskärmad från resten av samhället och hur deras sociala liv påverkats av sjukdomen. Liknande resultat kom studien av Conrad, S et al (2006) fram till då studien visade att deltagarna överlag upplevde oro över stigma och diskriminering. Ingen av deltagarna hade upplevt några positiva erfarenheter av att berätta om sin sjukdom. Patienterna upplevde stor stress över risken att smitta personer runtomkring dem och detta var en orsak till att en del deltagare berättade om sin hepatit C sjukdom. En del deltagare kände en så stor rädsla för att smitta andra att de slutade arbeta och träffa folk vilket lede till stigmatisering och diskriminering. Deltagarna upplevde överlag brist i kunskap om sjukdomen. Zickmund, S et al (2003) kom i sin studie fram till ett liknande resultat och här påvisades även att stigma var associerat med högre oro, ångest, depression, brist på kontroll och svårigheter i att uthärda dagligt liv med sjukdomen. Deltagarna som upplevde stigma hade även problem i deras arbetsmiljö och med familjemedlemmar. När det gällde stigma upplevd inom familjen var det 48 % av deltagarna som kände sig ensamma och utstötta av deras familjer jämfört med 10 % av deltagarna som inte hade samma upplevelse. Studien visade även att det förekom känslor av utanförskap på arbetsplatser där patientens sjukdom var känd. Studien kom fram till att det förekom tre teman som förklarade varför deltagarna hade upplevt stigma. Dessa tre teman var samhällets association av hepatit C med HIV och AIDS, lössläppthet och drogmissbruk. Studien rapporterade att det var 12 % av deltagarna som hade stött på stigma relaterat till felaktig sammanblandning av sjukdomen med HIV/AIDS medan det var 8 % som uppfattat stigma relaterat till lössläppthet. Av samma medverkande hade 9 % varit med om stigma relaterat till drogmissbruk och någon av deltagarna hade uppmanats sluta med droger vilket inte var ens fallet. 17

18 Påverkan på attityder av eventuellt injektionsmissbruk Sgorbini, M et al (2008) fick i sin studie fram att en vanligt förekommande uppfattning bland deltagarna var de förutfattade meningarna som fanns kring injektionsmissbruk relaterat till hepatit C. En av deltagarna beskrev föreställningen om att hepatit C framför allt är injektionsmissbrukarens sjukdom och att den drabbade personen har sig själv att skylla. Känslan av att ha mindre stöd än andra med övriga kroniska sjukdomar beskrevs och relaterades till allmänna fördomar kring en hepatit C positiv persons levnadsvanor och då misstänksamheten kring ett eventuellt missbruk. Conrad, S et al (2006) tar i sin studie även upp problematiken med att stigmatisering är kopplad till att sjukdomen i hög grad är associerad med intravenöst missbruk och uppfattningen av samhället att hepatit C har en hög smittorisk med livslång behandling som kan avskräcka vårdpersonal, arbetskollegor och anhöriga. Day, C et al (2003) undersökte i sin kvalitativa studie från Australien förekomsten av upplevd diskriminering bland heroinmissbrukare och huruvida anledningen till diskrimineringen var själva drogmissbruket eller hepatit C infektionen. Heroinmissbrukare blev genom deras kontakt på en metadonklinik tillfrågade om att bli intervjuade och delta i studien. De som rapporterade att de använde heroin minst en gång i månaden inom de senaste sex månaderna inkluderades i studien. Antalet intervjuade individer uppkom till 401 personer, 59 % av dessa var hepatit C positiva. Det var endast 237 deltagare med Hepatit C som inkluderades i studien. Fallen av diskriminering var framför allt ifrån hälso- och sjukvården men även i sociala sammanhang. Studien kom fram till att 22 % av deltagarna upplevde att de blivit diskriminerade. Av dessa upplevde 51 % diskriminering som var relaterat enbart till deras drogmissbruk. Av samma deltagare framförde 15 % att diskrimineringen uppfattades på grund av deras hepatit C status och 25 % uppfattade det som att det var en kombination av de båda orsakerna. Grad av kunskap och information Vid genomförandet av denna studie har det framkommit att graden av kunskapsnivån påverkar vårdpersonalens och patienternas syn på hepatit. Vårdpersonalens kunskapsnivå I en studie från Israel av Kagan, I et al (2009) var syftet att ta reda på sjuksköterskors kunskap om blodsmittor och deras rutiner kring handhygien i överensstämmelse med standardmässiga försiktighetsåtgärder och undvikande av kontakt med blodsmittade patienter. En kvantitativ metod användes och 180 sjuksköterskor valde att delta i studien. Av deltagarna ansåg 54,5 % att alla patienter borde behandlas som att det vore blodsmittade medan 1,7 % ansåg det motsatta. Resten av deltagarna höll med i varierande grader. Det var framförallt de äldre deltagarna som var negativa till att identifiera alla smittade patienter. Studien visade också att desto längre deltagarna arbetat desto mindre betydelsefullt ansåg de det vara att följa de standardiserade åtgärder som fanns. Kunskapsnivån var i denna studie högre när det gällde HIV än hepatit B och hepatit C. Trots den höga kunskapsnivån var det 77,3 % av deltagarna som undvek terapeutisk kontakt med patienter med eller som misstänktes bära på blodburna sjukdomar. Studien tar även upp att 5,7 % av deltagarna sade sig undvika all möjlig kontakt med denna patientgrupp. Resterande uppgav att de inte undvek någon kontakt med denna patientgrupp. Frazer, K et al (2010) för i deras studie fram att 45 % av deltagarna kände att de saknade den kunskap som behövdes för att vårda hepatit C patienter. Studien visar 18

19 även att 87,3 % deltagare ansåg att det skyddades av att använda sig av standardiserade försiktighetsåtgärder. I McGranes, J et al (2003) studie från Irland var syftet att utforska sjuksköterskors kunskaper om hepatit B viruset och om attityder och acceptans till vaccination mot hepatit B. De som erbjöds delta i studien var sjuksköterskor som arbetande på fem olika avdelningar på ett universitetssjukhus. Det enda kriteriet var att sjuksköterskan hade arbetat på avdelningen under en två veckors period innan frågeformulären distribuerats. Studien visade att majoriteten av sjuksköterskorna hade en god allmänkunskap om hepatit B. Deltagarna fick tre frågor i ett sant eller falskt format gällande hepatit B. På alla tre frågorna var det en hög andel deltagare som svarade rätt. Resultatet visade att sjuksköterskornas kunskap om infektiös hepatit B var större bland de som arbetade inom specialiserade avdelningar. Patienternas uppfattning om kunskapsnivån Conrad, S et al (2006) tar upp att patienter som lever med en hepatit C infektion upplever att orsaken till diskriminering och stigmatisering beror på dålig kunskap bland folk i allmänhet vilket leder till att de drabbade personerna ofta blir stämplade och särbehandlade vilket leder till sämre psykiskt välmående. Deltagarna uppfattade att denna stigmatisering hade sitt ursprung i bristande kunskap. Även i studien av Sgorbini, M et al (2008) beskrev deltagarna generellt att det rådde en brist på information och kunskap om kronisk hepatit C. Författarna fick även fram att deltagarna upplevde att hälso- och sjukvårdspersonal inte kunde tillförse dem med en heltäckande omvårdnad på grund av brist på förståelse, kunskap och resurser. Studiens medverkare menade att en helhetssyn i omvårdnaden saknades. I en kvalitativ studie gjord i USA av Haeok, L et al (2010) ger resultatet en tydlig bild av bristande kunskap även hos hepatit B patienter. I studien undersöktes hepatit B positiva koreaners uppfattning, erfarenheter och kunskaper av att leva med hepatit B viruset. Resultatet visade att de nio deltagarna hade en låg kunskapsnivå om sjukdomen. De beskrev även att leva med hepatit B var som att leva med ett osynligt virus med både psykiska och fysiska symtom. I sin helhet visade studien den komplexitet och osäkerhet det innebär att leva med hepatit B viruset. De teman som framkom som deltagarna levde med var konfusion, osäkerhet, missförstånd och att det fanns olika uppfattningar om hur hantering av deras hälsa skulle bedrivas. DISKUSSION Diskussionsdelen omfattar en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion Arbetet med litteraturstudien inleddes med en pilotsökning i databaserna Pubmed och Cinhal med avsikt att undersöka förekomsten av tillgängligt material med förenlighet till det valda syftet. Pilotsökningen resulterade i ett flertal relevanta och potentiella artiklar 19

20 och därför behölls grundsyftet att undersöka förekomsten av attityder till hepatit B och hepatit C inom hälso- och sjukvården. Sammanlagt granskades 20 artiklar vid olika tillfällen vilket innebar att vissa artiklar valdes med i arbetet för att sedan uteslutas då artiklar med högre bedömd kvalitetsgrad och högre relevans för syftet upptäcktes senare under databassökningen. Artikelgranskningen skedde först individuellt och sedan tillsammans vilket i enlighet med Polit, B & Beck, C (2007) denna metod anses vara fördelaktigt i den mån att fler slutsatser gällande till exempel tolkning av resultat kan användas. Genom databassökningsprocessen användes databaserna Pubmed och Cinahl. Det visade sig vid de olika sökningarna att Pubmed generellt gav ett bredare resultat än Cinahl. Vid återkommande sökningar på Cinahl med tidigare beskrivna sökord uppkom frekvent flera artiklar som berörde HIV/AIDS än hepatit B och hepatit C som var det aktuella ämnet. Detta kan bero på att författarna saknat kunskap om att utforma sökningar med såkallade Cinahl headings vilket därför kan påverkat sökträffarna. På grund av detta har tre av artiklarna hämtats från Cinahl och övriga sju artiklar kommer från Pubmed. Enligt undertecknade var det en styrka med användandet av två olika databaser eftersom det breddade antalet sökträffar. Före databassökningen påbörjades formulerades inklusionsoch exklusionskriterier för arbetet vilket var till god hjälp senare i databassökningen. I början av sökningarna valdes termen nurse care. Svårigheter uppstod utifrån otillräcklig information från enbart sjuksköterskor med termen nurse care valdes därför syftet att gälla all hälso- och sjukvårdspersonal och sökningen utvecklades därför till health care workers. Det kan vara fördelaktigt att inkludera övrig hälso- och sjukvårdspersonal i syfte att få en bredare reflektion av attityder ifrån olika yrkeskategorier. I avsikt att finna artiklar om hepatit B användes sökorden i kombination med hepatitis B. Databassökningarna gjordes som frisökningar både på Pubmed och på Cinahl där de Mesh-termer som sökts fram via Karolinska institutets webbsida användes som hjälp för att få relevanta sökord. Sökningarna gjordes dock inte via Mesh på Pubmed och inte via Cinahl headings på Cinahl. Det berodde på begränsad kunskap hos författarna men även på grund av att sökningen påbörjades med frisökningar och gav ett flertal för arbetet relevanta artiklar. Faktorer som möjligtvis kan ha reducerat antalet artiklar i databassökningen var begränsningarna gällande dels artiklar producerade under 2000-talet och framåt samt engelskspråkiga artiklar med tillgång till gratis fulländad text och tillgängligt abstrakt. De olika begränsningarna kan ha föranlett till att relevant material inte använts i studien. Sökningarna gjordes dock före begränsningarna som genomfördes efterhand. Denna metod gav god hjälp att bestämma begränsningar genom att manuellt urskilja potentiellt relevanta artiklar. I databassökningen gjordes ingen begränsning gällande geografiska områden utan alla världsdelar inkluderades. Det resulterade i en hög åtkomst av studier från icke-europeiska länder vilket styrker vikten av ämnet hepatit B och hepatit C ur ett internationellt perspektiv. Det blev dock ingen större variation i geografiska områden vad gäller de artiklar som valdes ut. Av de tio valda artiklarna var det av fyra som hade sitt ursprung från Australien, två kom från Irland och tre från USA och en från Israel. Det negativa med artiklar ifrån olika länder är att det blir svårare att dra slutsatser genom att jämföra 20

21 olika artiklar då kunskapsnivåer och attityder kan skilja sig från land till land. Det positiva med att inkludera resultat från olika länder är att en bredare bild ges av hur det ser ut i världen. De tio artiklar som kom att inkluderas i det slutgiltiga arbetet hittades i ett flertal av de olika kombinationer av sökord som gjordes i databassökningen. Flera av artiklarna återfanns också i samtliga använda databaser. Av de tio valda artiklarna var det fyra artiklar som var kvalitativa och sex som var kvantitativa. Detta anses som positivt då det ger en jämn och bred variation i resultatet och fördelaktigt i den mån att fyra av artiklarna är kvalitativa och beskriver deltagarnas verkliga känslor och uttalanden. Polit, B & Beck, C (2007) belyser risken med bias i studier och risken med ett kvantitativt frågeformulär kan vara att deltagarna inte fullföljer det eller att de inte ta det på lika stort allvar som frågor vid en intervju. Samtidigt kan deltagare enligt Polit, B & Beck, C (2007) vilja få sig att framstå under bästa dager och därför inte svara ärligt. Med detta i åtanke uppfattas en jämn fördelning av kvalitativa och kvantitativa studier fördelaktigt. Det kan dock göra resultaten svåra att jämföra då författarna till litteraturstudien har utgått från dessa olika metoder. Vid undersökningar av begreppet attityder är en litteraturstudie ej den optimala undersökningsmetoden då detta är ett ämne som behandlar personers upplevelser. Vid en sådan studie kan det vara mer lämpligt att använda sig av ett kvalitativt upplägg med till exempel intervjuer. Valet att ändå studera det valda ämnet genom en litteraturstudie var att undertecknade sedan tidigare upptäckt att det finns olika beskrivningar över patienternas upplevelser och att det behövs en sammanställning av de olika forskningsresultat som framkommit ifrån tidigare forskning. Genom att välja både kvalitativa och kvantitativa studier har uppfattningar om både känslor, tankar och upplevelser uppkommit som kan styrkas med de kvantitativa studierna. Trots upprepade sökningar och en mängd variationer vad gäller sökord och Mesh-termer uppkom svårigheter med att finna en jämn fördelning av hepatit B och hepatit C artiklar till arbetet. Det visade sig genomgående under sökningarna både på Pubmed och Cinhal förekomma fler artiklar om hepatit C relaterat till attityder och hälso- sjukvårdspersonal. Studier inriktade på hepatit C var överlag mer förenliga med det utformade syftet och mer relevanta för arbetet. Det var tre artiklar beträffande hepatit B som inkluderades i litteraturöversikten. Dessa artiklar hade en god uppnådd kvalitetsgrad och sammanflöt väl med syftet. Det kan betraktas ofördelaktigt med en ojämn fördelning av artiklar som berör hepatit B och hepatit C arbetet. För att undvika ett otydligt arbete icke riktigt förenligt med syftet behölls de tre relevanta artiklar om hepatit B istället för att inkludera någon av de studier i ämnet som inte uppnådde tillfredställande kvalitetsgrad och som inte riktigt följde syftet. Det beslutades också att behålla de sju artiklarna gällande hepatit C som noggrant granskats och uppnått kvalitets grad 1-2. Resultatdiskussion 21