Läkares åsikter om generisk substitution och förskrivning av generiska preparat

Transkript

1 Läkares åsikter om generisk substitution och förskrivning av generiska preparat Mireille Iribagiza Institutionen för farmaci, Uppsala universitet Samhällsfarmaci, VT Högskolepoäng Handledare: Tobias Renberg

2 Abstract Background: Generic substitution and prescribing are two of the methods used to reduce the cost of medicines and thereby save money. Although this, it is not always that generic substitution and prescribing can be done. Physicians contribute to the use of generics, for example by informing patients about generics and prescribe generic drugs. Aim: To explore physicians opinions on generic substitution and prescribing of generic drugs. Method: Data collection (Performed prior to this project) was done by interviewing physicians in group, focus group. Physicians were both those who worked at the hospital and in primary care. Qualitative content analysis was used as a method of analysis and only data content relating to generics has been used. Results: Interviewed physicians stated that generics are good in some ways but that they present different problems. They experienced stress in their work because of the discussions about generics. They said that there may be patients who are calling to inquire about generics, pharmacists who want to consult with a physician and that there are additional things to review when they prescribe. However, they stated that some drugs have become less expensive since equivalent generic exists and that prescribing of generic drugs saves money. Physicians suggested that they should improve prescribing by always including drug indication. Conclusion: Physicians stated that generic substitution and prescribing of generic drugs leads to some economic benefits for patients and society. However, they consider that there are also concerns and problems for prescribers and patient safety. 2

3 Innehållsförteckning 1. Förförståelse Introduktion Bakgrund Användning av generika Priser och vad som styr generisk substitution Attityd och åsikter om generika hos patienter Åsikter om konsekvenser av generika bland vårdpersonal Syfte Metod Resultat Problem för förskrivare...13 Belastning...13 Förskrivare som missar...14 Informationsöverföring Problem för patienter...15 Förvirrade patienter...15 Förståelse bland patienter...15 Medvetenhet bland patienter...16 Inställning hos patienter...17 Patienter med olika vårdgivare...18 Mängden läkemedel Kostnader...18 Läkemedelskostnader för patienter...18 Kostnads- och arbetsfördelning inom sjukvården Förslag på förbättringar Diskussion...21 Begränsningar...25 Framtida undersökningar Slutsats Referenslista Författarens tack

4 1. Förförståelse Jag har många gånger hört olika åsikter om generiska läkemedel men oftast har det varit en negativ inställning. Dessa åsikter har kommit från patienterna och ibland har jag hört vissa människor som tipsade varandra om att byta läkare på grund av denna anledning. När jag hade min praktik på öppenvårdsapotek fanns det en del patienter som absolut inte ville byta till generika, då de trodde att generika kanske inte fungerar eller tyckte att läkare borde ha förskrivit det i så fall om det var likvärdigt. Vissa patienter var dock positiva och tyckte att det var bra när det blev billigare eller att det gick att göra en substitution till exempel om förskrivet läkemedel inte fanns på lager. På grund av dessa åsikter har jag haft många funderingar om generiska läkemedel. Jag är nyfiken på att få veta åsikterna bland läkare kring generisk substitution och förskrivning av generiska preparat. 2. Introduktion Generisk substitution eller förskrivning av generiska preparat kan användas för att spara pengar för samhället. En diskussion om att införa generisk förskrivning har funnits länge i Sverige. Samma diskussion har återkommit några gånger av olika anledningar, till exempel ökad patientsäkerhet och behov av förenkling för förskrivare [1]. En förskrivning av läkemedel till människor kan göras av läkare, tandläkare, tandhygienister för vissa indikationer, barnmorskor för läkemedel som används i födelsekontrollerande syfte och sjuksköterskor med viss behörighet och för vissa indikationer [2]. I uppsatsen behandlas läkare som förskrivare, och vilka åsikter de har kring generisk substitution och förskrivning av generiska preparat. Läkarna i det här fallet är de som arbetar inom sjukhus och de som arbetar inom primärvård. 3. Bakgrund Generiska läkemedel är läkemedel som tillverkats och säljs efter att patentskydd för det första godkända läkemedlet av viss typ och med viss substans, originalläkemedel, har gått ut [1]. För att ett läkemedel ska bli godkänt som generiskt måste vissa krav uppfyllas i jämförelse med originalläkemedlet. Generiska läkemedel ska bestå av samma verksamma substans i kvalitet och kvantitet samt av samma läkemedelsform som originalet. Styrkan ska vara identisk, administreringsväg och klinisk indikation ska vara samma som hos originalet [3 4]. Prekliniska och kliniska studier vad gäller ingredienser som ingår, läkemedelsform och klinisk indikation 4

5 behöver inte upprepas för godkännande av generiska läkemedel. I vissa fall kan ett generiskt läkemedel skilja sig från originalet med avseende på styrka, läkemedelsform, administreringsväg eller klinisk indikation. Detta kräver att prekliniska och kliniska studier utförts och godkänts [3 4]. Godkännande av ett namn för en given läkemedelsprodukt är en av processerna som görs inför försäljningstillstånd. Granskning av namn görs bland annat för att undvika förväxlingar och missförstånd. Beteckningar som finns för att beskriva olika namn på läkemedelsprodukter är bland annat handelsnamn och generiskt namn [1]. Handelsnamn bestäms av tillverkare och syftar på produkten istället för den verksamma substansen vilket gör att det blir lätt att minnas, känna igen och uttala. Detta gör att samma verksamma substans kan säljas under olika handelsnamn. Generiskt namn syftar på den verksamma substansen och fastställs av ett nationellt eller internationellt namngivningsorgan (t.ex. WHO) efter ansökan av läkemedelsföretag [1] Användning av generika I många länder har det konstaterats att läkemedelskostnader har ökat snabbare än andra kostnader inom hälso- och sjukvård. Flera metoder har testats för att minska läkemedelskostnaderna. Metoderna har bland annat varit att förskriva generiska läkemedel eller att göra en generisk substitution på apoteket där förskrivet läkemedel byts ut mot ett likvärdigt och billigare preparat [5 6]. En förskrivning av ett läkemedel anses vara generisk om receptet består av ett substansnamn vilket möjliggör expedition av original, generiskt eller parallellimporterat läkemedel [1]. Generisk substitution på apoteket har använts i många länder och har bidragit till att generiska läkemedel används mer och att läkemedelskostnaderna minskat [5 6]. Farmaceuter upplyser patienter om att substitution till likvärdigt och billigare läkemedel är möjligt men patienter eller förskrivare har rätt att neka substitution [6 9]. En patient som inte accepterar substitution måste betala prisskillnaden mellan originalläkemedlet och den likvärdiga och billigare varianten [7,9]. Alla förskrivningar ger inte möjlighet till användning av generika. Substitution är möjlig för recept där det finns godkända generiska alternativ, men det finns ett antal undantag t.ex. tabletter som inte går att dela [1]. 5

6 3.2. Priser och vad som styr generisk substitution Utveckling av prisnivån för läkemedel i Sverige efter införandet av generiskt utbyte har studerats av Läkemedelsförmånsnämnden (numera Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, TLV). Studien omfattade perioden från 1 oktober 2002 till 31 december Rapporten visar att generisk substitution påverkar läkemedelskostnader på två olika sätt. Det första sättet är att dyrare läkemedel byts ut mot billigare generika. Det andra sättet är att företagen tävlar om att ha billigast preparat för att kunna sälja mest vilket leder till en stor priskonkurrens. Under denna period sjönk läkemedelspriserna för läkemedel utan patentskydd med 15 procent. Detta ledde till en besparing på sju miljarder kronor under perioden och knappt tre miljarder kronor under helåret Denna prisnedgång förklarades huvudsakligen av att ett antal storsäljande läkemedel förlorade sina patent, annars hade nedgången av läkemedelspriserna varit fyra procent istället för 15 procent [10]. Trots att användningen av generika leder till minskade kostnader är det inte alltid att det går att göra substitution. Som nämndes tidigare kan patienten neka substitution på grund av varierande orsaker. Det kan exempelvis handla om att vissa patienter inte bryr sig om prisskillnaderna eller inte orkar komma tillbaka om det billigare preparatet inte finns på lager. Oftast vill patienten helst ha läkemedlet som han/hon känner igen och har använt tidigare. Detta beror på att patienten inte tror att det är ett likvärdigt läkemedel och kan misstänka felaktighet på grund av olika utseende på förpackningarna [8,11,12]. Farmaceuter har också stor betydelse för att användning av generika ska öka. Mott och Cline [13] visar att farmaceuterna hade bidragit till att 83,8 procent av läkemedlen kunde utbytas när förskrivning bestod av generiskt namn i USA, Detta kunde räknas om till att generiska substitutioner ökade med 2,0 procent. För att kunna förbättra denna ökning föreslogs att förskrivare oftare skulle använda generiskt namn vid förskrivning [13] Attityd till och åsikter om generika hos patienter och förskrivare Det finns olika attityder till och åsikter om generiska läkemedel både hos patienter och förskrivare. Det finns patienter som inte kan acceptera generisk substitution då de anser att det kan vara farligt att använda generika istället för original. Patienterna blir osäkra och tror att generika är mindre säker och effektiv jämfört med originalet [11]. 6

7 En negativ inställning till generika är en annan attityd som kan göra att generika inte används. Denna attityd har exempelvis konstaterats hos äldre patienter i USA [11]. Detta observerades hos patienter med begränsade kunskaper kring hälsa, afroamerikaner med låg inkomst, men framförallt bland dem som hade kontakt med en förskrivare som hade en otydlig kommunikationsförmåga med dem. För att förbättra denna negativa inställning föreslogs att förskrivare skulle informera mer om generiska läkemedel speciellt när det gällde säkerhet och effektivitet. Förslaget skulle hjälpa till att övertyga patienterna att använda generiska läkemedel [11]. Howland [14] ger ett ytterligare förslag om att göra en klinisk övervakning för patienter som har fått sina läkemedel utbytta och rapporterat oönskade effekter av det nya läkemedel de bytt till. Förslaget grundades på att inga skillnader mellan original och generiskt läkemedel hade funnits vid studier där den amerikanska motsvarigheten till det svenska Läkemedelsverket, FDA, undersökte säkerhet och effektivitet av ett original och ett likvärdigt generika efter rapporteringar från patienterna. Troligtvis kunde upplevelsen av mindre effekt eller biverkningar bero på inställningen till generika [14]. Före införandet av reformen om utbyte av läkemedel på apoteket i Sverige undersöktes varför förskrivare inte skrev ut billigare preparat från början. Det visade sig att förskrivarna inte kände till läkemedelspriserna men de som kände till priserna tog inte hänsyn till detta vid förskrivning heller [15]. Detta bekräftas av Kersnik och Peklar samt Tsiantou et al.[16 17]. En annan anledning kunde vara att förskrivarna inte hade tillgång till information som talade om vilka andra alternativ som var tillgängliga och billigare. Det kunde också vara att förskrivare inte visste att ett visst original och ett visst generiskt preparat var likvärdiga [15]. En undersökning av andra faktorer som kunde vara kopplade till val av original eller generiskt läkemedel vid förskrivning visade att icke specialistläkare förskrev original mer än specialistläkare. Det observerades också att förskrivning av original var mer frekvent hos läkare som arbetade inom primärvård än hos dem som arbetade inom sjukhuset [18]. Många författare anger att förskrivarna är viktiga personer för att hålla nere läkemedelskostnaderna. Ett problem som kan uppstå ibland är att förskrivarna måste agera som dubbelagenter, vilket innebär att de ska se till att ett beslut om förskrivning gynnar både patienterna och den som finansierar sjukvården genom att prioritera bland patienterna när resurserna inte räcker till [15,19]. Patienterna har stor påverkan på beslutet och oftast är det patienterna själva som begär förskrivning som består av originalläkemedel istället för generika [16]. 7

8 Kersnik och Peklar har undersökt vilka attityder som kan påverka val av generisk förskrivning. En postenkät skickades till 200 allmänläkare i Slovenien. Det framkom att allmänläkarna var medvetna om läkemedelskostnaderna. De krävde andra marknadsföringsstrategier för att ändra förskrivningsvanor. Låga priser på generika övertygade endast hälften av dem. En fjärdedel skulle förskriva mer generika om det fanns ytterligare kliniska studier; 63,8 procent av dem skulle vilja att de kliniska studierna gjordes av en mer oberoende aktör än själva läkemedelsindustrin som hade utvecklat generika. Detta var för att undvika påverkan och inflytande av läkemedelsindustrin, vilket annars var stort enligt allmänläkarna. Många tyckte även att det inte blev stora förändringar för att de sökte information om generika på egen hand [16]. Fyra år efter införandet av reformen om utbytet av läkemedel på apoteket oktober 2002, undersöktes vilka åsikter förskrivare hade om detta i Västra Götaland. Deltagarna var privatpraktiserande förskrivare (antal=320) som hade avtal med Västra Götalands landsting och 25 procent slumpmässigt utvalda förskrivare som var anställda av samma landsting. Mer än hälften var positiva till generisk substitution då de tyckte att läkemedelskostnaderna skulle minska. En tredjedel angav att deras patienter fick problem i samband med generisk substitution. En negativ inställning till generisk substitution fanns mer hos förskrivare som var privatpraktiserande. Detta kunde bero på att dessa förskrivare hade mer kontakt med patienter som tog kontakt på grund av läkemedelsrelaterade problem. En annan förklaring kunde vara att patienterna hade hög ålder och därmed olika läkemedel som kunde leda till ökad sannolikhet för läkemedelsrelaterade problem [20]. Däremot visar Granlunds undersökning från 2009 att majoriteten bland privatpraktiserande läkare som inkluderades i studien accepterar mer generisk substitution [21] Åsikter om konsekvenser av generika bland vårdpersonal Två år efter införandet av utbytesreformen undersökte Socialstyrelsen i samråd med Läkemedelsverket, om det fanns några säkerhetsproblem för patienterna på grund av införandet av utbytesreformen på apotek. Vårdcentralschefer/verksamhetschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor, MAS, rapporterade att felmedicinering i form av dubbelmedicinering var ett problem. Patienten hade tagit både av det nya och gamla läkemedlet hon/han hade sedan tidigare. I ett fall hände det också att sjuksköterska hade delat ut dubbelt av ett läkemedel [22]. 8

9 Håkonsen och kollegor som intervjuade 100 sjuksköterskor på ett stort sjukhus i Norge har också nyligen (mars 2010) visat att felaktig dosering förekommer. Detta rapporterades av 91 procent av de sjuksköterskorna [23]. Orsakerna till dessa läkemedelsrelaterade problem var läkemedelsnamn, antalet generika som har ökat och hög arbetsbelastning för att få läkemedelshandlingar att stämma [22 23]. Ett av förslagen till åtgärder blev att alla förskrivare skulle skriva ut det billigaste preparatet direkt eller generiskt namn på receptet. Förslaget skulle användas ihop med att patienten skulle få samma läkemedel under hela giltighetstiden för receptet, vilket har provats i Danmark och Finland. På så sätt skulle frekvensen av läkemedelsutbyten minska [22]. Lagarce et al. [24] visade att många läkare är medvetna om ekonomiska fördelar vid användning av generika men endast 59 procent av 421 läkare förskrev generika. Många läkare ifrågasatte kvalité, säkerhet och effekten av generika. De tyckte att det fanns många risker som har att göra med generika som biverkningar, mindre effekt, överdosering och förvirring hos patienter. Sextionio procent anger att de hade haft patienter som klagade på att det blev mindre effekt eller biverkningar vid användning av generika. Eftersom läkare är viktiga personer bland dem som bidrar till att generika används och kan övertyga patienter om att använda generika, är det viktigt att göra den här undersökningen för att få veta mer om vad läkare har för åsikter om generisk substitution och förskrivning av generiska preparat. Det är också värdefullt att ta reda på om de har förslag på åtgärder där det finns brister. 4. Syfte Syftet med uppsatsen är att undersöka läkares åsikter om generisk substitution och förskrivning av generiska preparat. 5. Metod Materialet som används i uppsatsen är redan insamlat vid tidigare tillfällen. Två doktorander från Institutionen för farmaci, Uppsala universitet, har samlat materialet genom att genomföra fokusgrupper. En fokusgrupp är en typ av gruppintervju där flera personer samlas för att diskutera och/eller samtala om ett eller flera teman och undersökaren fungerar som ett slags debattledare eller ordförande istället för en ren intervjuare [25]. 9

10 Varje doktorand gjorde intervjuerna med olika fokusgrupper. Detta innebär att de två doktoranderna inte hade samma huvudfokus. Den ena doktoranden genomförde intervjuer med nio fokusgrupper. Bland de nio fokusgrupperna gjordes fyra fokusgrupper med enbart primärvårdsläkare och fyra fokusgrupper med enbart sjukhusläkare. Efter det gjordes en gemensam fokusgrupp med både primärvårdsläkare och sjukhusläkare. Antalet deltagare i varje fokusgrupp var från två till tolv läkare och tog minuter förutom den gemensamma fokusgruppen som tog två timmar. Sammanlagt blev det 27 primärvårdsläkare och 14 sjukhusläkare för de nio fokusgrupperna. Intervjuerna handlade om informationsöverföring kring läkemedel mellan sjukhuset och primärvård. Den andra doktoranden gjorde intervjuer med sex fokusgrupper, totalt 31 primärvårdsläkare. Varje fokusgrupp bestod av tre till åtta deltagare och tog minuter. Intervjuerna handlade om behandlingen av äldre som har flera läkemedel. De respektive studiernas huvudfynd rapporteras på annan plats [26 27]. Innehållet i allt material var redan transkriberat. Trots att syftena vid dessa tidigare tillfällen skiljer sig från det som beskrivs i den här uppsatsen och att det inte fanns direkta frågor om generika i intervjuguiderna, framkom det funderingar och upplevelser kring generika. Detta gjorde att vissa frågor kring generika ställdes under fokusgrupperna. Det som används här är endast de delar där generiska läkemedel avhandlas. Alla svar och uttalanden från alla förskrivare i fokusgrupperna kring generika har inkluderats. För att förstå hur analysen av det materialet skulle gå till, har Jakobsens bok [25] samt Dahlgren och Fallsbergs artikel använts [28]. Enligt Jakobsen lämpar sig kvalitativ analys bäst som analysmetod då material består av texter. En kategorisering görs för att samla in det som sägs i intervjuerna i grupper. Detta gör att utsagor som behandlar samma tema kan grupperas [25]. När en undersökare inte känner till kategorier från början finns det sju olika steg som kan användas för att bilda kategorier [28]. Undersökaren ska bland annat göra sig bekant med material, nedskärning av dialoger, jämföra likheter i dialoger och gruppera det som liknar varandra. Efter det görs ett preliminärt försök för att formulera och beskriva det som är kärnan i likheten inom varje grupp. Sedan sker en namngivning av kategorier och slutligen en jämförelse av kategorierna med avseende på likheter/olikheter för att kunna erhålla slutliga kategorier [28]. 10

11 Alla intervjuer lästes av uppsatsförfattaren, sedan klipptes alla citat som handlade om generika ut och samlades i en gemensam grupp. Efter det gjordes en jämförelse av alla citat för att kunna upptäcka likheter/olikheter mellan dem. De citat som liknade varandra eller beskrev samma fenomen grupperades, vilket gjorde att huvudkategorier bildades och ett namn valdes till varje huvudkategori. Alla citat i varje huvudkategori jämfördes med varandra för att se om ett fenomen beskrevs på samma sätt inom samma huvudkategori. Detta ledde till att underkategorier bildades beroende på likheter i uttalandena. En sammanfattande text tillsammans med något eller några citat beskriver funderingar och upplevelser kring generika. Information som var irrelevant för den aktuella kategorin eller underkategorin har utelämnats och markerats med /.../. Bokstäver och siffror som använts efter citaten betecknar olika studieursprung och är till för att försäkra anonymitet för dem som deltog i fokusgrupperna. 11

12 6. Resultat Läkare upplever i stort sett att generiska läkemedel medför olika problem framförallt med patientsäkerhet. Förskrivare upplever själva problem med generika i arbetet och tycker att det kan påverka patientsäkerhet. De tycker även att generika ger problem för patienter. I vissa fall framkommer det att generika är bra på vissa sätt och även några förslag på förbättringar. Totalt blev det 4 kategorier och 11 underkategorier vilka presenteras i följande tabell. Tabell: Läkares åsikter om generisk substitution och förskrivning av generiska preparat. Kategorier 1. Problem för förskrivare Underkategorier Belastning Förskrivare som missar Informationsöverföring 2. Problem för patienter Förvirrade patienter Förståelse bland patienter Medvetenhet bland patienter Inställning hos patienter Patienter med olika vårdgivare Mängden läkemedel 3. Kostnader Läkemedelskostnad för patienter Kostnads- och arbetsfördelning inom sjukvården 4. Förslag på förbättringar 12

13 6.1. Problem för förskrivare Läkare som intervjuades upplevde att generisk substitution och förskrivning av generiska preparat ger problem på olika sätt för förskrivare. Belastning På frågan om läkare hade haft diskussioner med patienter kring generiskt utbyte framkom det att det har blivit mera frågor och diskussioner kring detta. Läkarna tyckte att det har blivit mer belastning då patienter frågar kring generika på grund av oro, klagomål, har svårt att hålla isär läkemedel. Moderator frågade: så är det mycket diskussion kring det här med era patienter eller? Blivit mera diskussion. (4) Det här med apoteket tror jag är ett stort problem. En patient ringde mig idag som som hade fått Tenormin utskrivet av mig en gång sen har man på apoteket ena gången expedierat Tenormin och sen har man nästa gång expedierat atenolol och då undrar han har jag dom här bägge burkarna, ska jag ta bägge? då hade han liksom glömt att det var olika tillfällen han hade fått dom. Så jag tror alltså det kan bli en himla röra med alla dessa generika /.../. (3) Enligt några läkare finns det patienter som klagar över vissa typer av generika på grund av att de fick oönskade effekter. Dom skiljer ju också dessutom synonymmedicinerna. Verksamma substansen är lik, men färgämnet kan vara med och ge klåda och så vidare. Som Simvastatin exempelvis, där två fabrikat inte har färg och två har färg tror jag, och dom (patienten) klagar på att dom.. Jag vill inte ha dom oranga, jag vill ha dom vita! Fått utslag. (5) Det kan även vara apotekspersonal som ringer till förskrivare för att stämma av. Det är antingen patienten som berättar att jag vill ju ha ett nytt recept atenolol också, ja men du har ju fått atenolol, ja, men tenololen eller vad heter det Tenorminen är slut och då förstår man ju att nu är det fel eller så ringer de från apoteket och frågar, stämmer av. Så det är de två vägarna vi får reda på att de använder generika via apoteket och via patienten själv. (H) Majoriteten av läkare tyckte att generikainförandet har medfört ytterligare saker att göra och kontrollera vid förskrivning för att undvika att patienten råkar illa ut. 13

14 /.../ det här med generikaförskrivning. Det är mycket svårare nu tycker jag (litet skratt). Det är så mycket mer att välja på, så mycket mer att se upp med /.../. (2) /.../ sen är det ju ett problem tycker jag med generikasammanblandningarna hela tiden och det är en alldeles klar risk alltså med patienter kan stå på flera olika generika och ha svårt att sätta /.../ kan stå på flera olika NSAID-preparat parallellt. (B) Förskrivare som missar Några läkare från sjukhuset tyckte att det inte är bara patienter som kan missa att två läkemedel består av samma verksamma substans. Det framkom i en intervju att det hade hänt ett fall där både förskrivare och en patient hade missat detta. Orsaken torde vara en läkemedelslista som inte hade blivit uppdaterad och på grund av att läkemedlet hade olika namn blev det dubbelmedicinering. Läkarna från sjukhuset tyckte att det borde finnas någon som har befogenhet att ordinera som kan ha ett ansvar för att se till att läkemedelslistan blir uppdaterad inom varje specialitet för att undvika att patienter står på dubbelmedicinering då det ena är original och det andra är generika. Jag hade en patient som stod på både Mindiab och Glipizid och det är ju samma läkemedel. (D) Moderator frågade: hade inte patienten koll på att det var samma? Nä, inte ens läkaren hade ju koll på det, men det var ingen farlig sammanlagd dos i alla fall. (D) Informationsöverföring På frågan om informationsöverföring om läkemedel mellan sjukhuset och primärvården påverkas av generika tyckte läkarna att det inte fanns någon påverkan. Moderator frågade: och generika det var ju ett generellt problem, men är det som på något sätt blir någon särskild komplikation kring i den här överföringen mellan sluten och öppen? Nä, det kan man väl inte säga det är inget problem från den synvinkeln. (E) Däremot tyckte de att påverkan och problem kan uppstå om läkemedelslistan inte uppdateras både från sjukhuset och primärvårdens sida. Både läkare från sjukhuset och primärvården önskade att läkemedelslistan för patienter uppdateras oftare genom att till exempel rensa ut det som sätts ut och skriva in varför ett nytt läkemedel sätts in. De tyckte att det skulle vara ett sätt 14

15 för att undvika att patienten står på dubbelmedicinering. Många läkare från primärvården tyckte däremot att sjukhusläkare inte tog tillräckligt ansvar för detta och att det blir svårare när generika tillkommer i listan. Och där kan stå helt liksom barocka saker som dubbelmedicinering men det är generika namn och det andra är det. (D) 6.2. Problem för patienter Enligt läkarna finns det olika faktorer som är relaterade till patienter som gör att de har svårt för användning av generika och därmed försämras patientsäkerheten och följsamheten. Förvirrade patienter Många läkare tyckte att generisk substitution kan leda till att patientsäkerheten försämras eller att följsamheten blir dålig. Läkarna upplever viss oro och rädsla för att patienter blir förvirrade. /.../ det är ju de här äldre som är, med interaktion just och att man inte vet hur de tar det och sen när läkemedlen heter olika varje gång de går till Apoteket så blir de ju hemskt förvirrade och man är ju rädd att de tar dubbelt då. Eller inte alls. Eller hur som helst. (6) En del blir väldigt konfunderade. Jag försöker säga: Skriv ned till nästa gång vilka mediciner du har, dom som du använder, vilka du tar Och då kan man ibland se att det finns synonym, båda, och det är ju inte bra! (1) Förståelse bland patienter Många läkare upplevde att det är ett stort problem för patienterna i nästan alla åldrar men speciellt hos dem som är över 65 år gamla att förstå vad substitution innebär. De tyckte även att substitution gör det svårare för patienter som noterar i medicinlistan eftersom namnen byts ut nästa gång de hämtar läkemedel på apoteket. Enligt läkarna gör namnbyten det svårare för patienten att veta vilka läkemedel han/hon har och hur de ska tas. även om man tycker att de är rätt unga och alerta, så liksom så bryr de sig inte om vad de heter utan de vet bara att de har en blå, röd eller (F) Och det är ju ännu värre då hos dem som är över 65 år. För de har ju mycket svårare att hålla reda på då, fattar inte riktigt de där utbytena och så. (1) /.../ det är ju de här läkemedelsutbytena också som försvårar det hela också. (B) 15

16 Många av primärvårdsläkarna tyckte att sjukhusläkare borde underlätta för patienter när det gäller att lära sig preparatnamn genom att förskriva generika från början. Enligt primärvårdsläkarna förskrivs mycket original istället för generika inom sjukhuset i onödan, vilket gör att det blir utbyte på apoteket och därmed svårt för patienter att lära sig namnet. Ja, jag tänker till exempel /... / dels finns det ju de här situationerna där det finns antingen generika eller likartade läkemedel som i sina original är väldigt mycket dyrare /.../. Jag tänker här att sist hade jag två eller tre eller fyra patienter som hade fått insatt på sjukhuset i en akut situation blodtryckssänkande medel och i alla dessa fall så hade man valt att sätta in Norvasc. Norvascs patent har gått ut och det amlodipin och varför de inte skriver ut generiskt amlodipin vet jag inte, men det första som händer när patienten kommer ner till apoteket det är ju att de kommer att byta ut Norvasc mot något generiskt annat amlodipin eftersom det ändå finns en viss prisskillnad så varför inte skriva ut amlodipin så att patienterna får lära sig det namnet? Men det är väl någon slags terapitradition på sjukhuset som säger att ska man sätta in en kalciumblockare så är det bra att ta Norvasc och då trasslar man ju till det onödigt. (D) Vidare tyckte några läkare att det kan bli ännu svårare för patienten att förstå vad utbytet innebär om det finns brist i kommunikationen mellan patient och apotekspersonal. Enligt läkarna blir konsekvensen kanske att patienten inte vågar använda läkemedlet. jag skulle ju få den här medicinen tycker patienten så får de ut en annan, tycker här blev det fel, så vågar de kanske inte säga till kanske apotekaren eller någonting och sen så... så jag tror säkert det kan hända ibland. (A) Medvetenhet bland patienter Några läkare tyckte att förtroende för läkare bland patienter eller medvetenhet om indikation, har stor betydelse för hur läkemedel används. Det ansågs att yngre personer är mer medvetna och blir försiktigare beroende på indikation och att äldre har mer förtroende för läkare. Läkarna tror att risken kan bli att äldre patienter tar dubbla doser speciellt om det tillkommer generika, eftersom för vissa av dem räcker det med att läkemedlet är förskrivet av läkaren för att det ska tas. / / jag tror att det handlar väl mer om en typ av medvetenhet, tror jag. Jag tror det kan vara lika illa i alla åldrar, men jag tror att yngre ändå är mer medvetna /.../. De äldre ja min doktor förskrev det och då ska jag väl ta det. Och så skrev doktorn ut något annat, ja då ska jag väl ta det också. (2) 16

17 Det fanns några läkare som tyckte att det ändå finns vissa bättre informerade patienter som är mycket mer medvetna om olika saker till exempel effekt, bieffekt och kostnader än förut. Jag tror att patienterna är mycket mer medvetna nu än förut. Både om verkningar och biverkningar. Det är mer fokuserat också kring kostnader. ( 2) Moderator frågade: även för patientens del tänkte du, personliga kostnader? Ja, både... både personliga kostnader och läkemedelskostnader i allmänhet /.../. Mer, större medvetenhet också om biverkningarna och biverkningsfrågor. Jag tycker det. (2) Inställning hos patienter Flera läkare som arbetade inom primärvården tyckte att patienter har mer inställning och förtroende för sjukhusläkare än primärvårdsläkare. De tyckte att detta ger problem vid ändring av förskrivning speciellt om de ska ändra från original till förskrivning av generiskt preparat. Läkarna tror även att det kan hända att patienten tar både läkemedel som tidigare förskrevs av primärvårdsläkare och det som förskrivs på sjukhuset, vilket kan leda till dubbla doser. Ja, det blir ju en förtroendeklyfta mellan mellan oss och sjukhusläkarna. (B) Några läkare har även haft patienter som hade tolkat information de fick på apoteket i samband med generiskt utbyte på fel sätt, vilket förändrade deras inställning till läkemedel och därmed förändrades förväntningar på effekt. Enligt läkarna hade patienterna sagt att de fick mindre effekt av ett generiskt läkemedel de hade fått och syftade på att det var ett billigt preparat. Plus den här liksom negativa placeboeffekten man får, nästan alla tolkar att det här blir billigare preparat det är ett sämre preparat också. De säger så jag fick ett billigare med tonfallet är lika med sämre. (D) Läkarna tyckte även att det finns andra faktorer som beror på själva systemet som gör att patienter tvingats att söka upp olika vårdgivare eller får använda olika läkemedel. De tror att patientsäkerhet och följsamhet kan bli dålig på grund av detta. 17

18 Patienter med olika vårdgivare Några läkare anser att patienter med olika vårdgivare kan få problem i form av dubbelmedicinering eftersom olika läkare kan förskriva samma läkemedel med olika namn. De tyckte att detta kan vara svårt för patienter att upptäcka och att det kan bli dubbelmedicinering. /.../ jag tror det finns grupper som gör det omedvetet också. Som kanske går till någon privat specialist med någon speciell sjukdom eller till något speciellt sjukhus och då tror de automatiskt att det är rätt vad den läkaren förskriver också. Och där kan det ju bli just med tanke på generika preparat och så, så kan det ju faktiskt bli så att man har satt in samma läkemedel från två håll, och att patienten tar det. Båda sorter. Och det är ju inte alls bra. (3) Mängden läkemedel Många läkare tyckte att mängden läkemedel har större betydelse för hur läkemedel ska tas än patientens ålder. Jag tror inte heller att det har så mycket med ålder att göra, däremot att det blir betydligt svårare ju fler läkemedel man står på. Står man bara på tre olika läkemedel så är det lätt att komma ihåg att nu har det byts ut mot det andra men det är samma sak. Men står man på tio och sen så har ett till så kan man nog lätt glömma bort att det var samma som ett av andra. Då tar man elva istället. (2) Läkarna tyckte även att det inte är bara generiska läkemedel som ger problem när patienten har stor mängd läkemedel. Enligt läkarna kan det också bero på olika läkemedelsgrupper som kan vara svåra för patienten att hålla reda på. /.../ så att det är inte bara generika utan det gäller ju att det finns många läkemedelsgrupper där patienten kan ha svårt att förstå att ja men doktorn sa att jag kunde ta två olika värktabletter och att det är ok att ta Alvedon och Diklofenak men det är inte ok att ta Diklofenak och naproxen samtidigt till exempel. Det kan de naturligtvis ha svårt att förstå. (D) 6.3. Kostnader Läkemedelskostnad för patienter Många läkare var positiva till att vissa läkemedel har blivit billigare sedan tillkomsten av likvärdiga generika men några läkare hade haft patienter som tyckte att det ändå blev dyrt i längden. Innan generikan har kommit så är det ju dyrt ju. /.../ (1) 18

19 Ja, många av dem som tidigare var dyra har blivit billigare. /.../ (3) Och det är många som tycker att det är dyrt liksom på ett bräde. Sen vet jag inte vad man säger på apoteket, om man ber dem att dela upp då eller hur man gör. Men ändå. (1) Enligt en läkare kan, en patient som inte sköter betalningar eller saknar pengar, nekas läkemedel trots att det ändå är billigare med generika. Kostnads- och arbetsfördelning inom sjukvården Att förskriva ett original eller generiskt preparat har konsekvenser på finansiering av enhet/ avdelning som är ansvarig för förskrivning. Många av läkare från primärvården tyckte att det finns en viss terapitradition bland sjukhusläkare som förskriver ett originalläkemedel istället för ett generika för vissa kategorier av läkemedel. De ansåg att detta medför merkostnad för primärvården som fortsätter med samma förskrivning när de tar hand om patienten efter utskrivning från sjukhuset. Vidare tyckte de att det kan vara motiverat ibland att sjukhusläkare förskriver originalläkemedlet istället för generika men inte alltid. /.../ när det gäller just Cipralex då som är citalopram som möjligen kanske kan koppla med snabbare effekt så kan det möjligen motiveras på ett sjukhus om det blir ett inläggningsfall, men sen får de inte lasta över det på oss, då får de sätta om då tillbaks till citalopram innan de skrivs ut därifrån annars får vi den kostnaden som de har sluppit så därför ser vi ju gärna att vi ändå inte har det preparatet. (E) 1 Ja, just i det fallet. Och det finns några sådana här saker som är onödig kostnad, det är ganska mödosamt ibland att ta det här / /. Ja, när man inte kan hitta någon evidens för insättningen, det känns lite knöligt faktiskt. (E) I den gemensamma fokusgruppen där sjukhusläkare och primärvårdsläkare var närvarande, diskuterades att det finns en viss terapitradition inom sjukhuset men endast läkarna från primärvården uttryckte sig i denna fråga. Moderator frågade: vad kan det bero på att de här dyrare sätts in i slutenvården då? De har hört att det ska vara bättre, lite snabbare, det är väl reklam. (L) 1 Cipralex (aktiv substans = escitalopram) och Citalopram (aktiv substans = citalopram) är inte generika i egentlig mening. Det verkar ju inte läkarna veta i det här fallet. 19

20 Majoriteten av läkarna från primärvården tyckte att sjukhusläkare inte tar ansvaret för att initiera nya och dyra läkemedel vilket medför ännu mer kostnad för primärvården Det kan också vara en kostnadsfråga. Nya läkemedel är dyra läkemedel, slutenvården vill inte ta den kostnaden utan då kan primärvården få prova på och förskriva dem. (A) Mmm, det är dyrt. (D) Sedan tyckte läkarna att det inte är bara själva de nya läkemedlen utan att även andra arbetsmoment som är relaterade till initiering av nya behandlingar tillkommer, vilket också medför ytterligare kostnader. Och där de säger att ta /.../ proverna och sen om det är så då sätter ni in det läkemedlet, om ni får de provsvaren då kanske ni får göra något annat. / / jag menar då har de inte löst något. Men det handlar kanske inte bara om läkemedel i en sådan fråga va men /.../ då vill de dessutom att vi ska ta över deras arbete med att sätta in de här speciella läkemedlen. Dessutom, så då har de inte ens satt in de här, de har inte ens skrivit ut dem på recept alltså. De har sagt åt oss att göra liksom. Det där, det undrar man ju och det är konstig utveckling tycker jag. (B) I övrigt var vissa läkare från primärvården positiva till generika trots att de kan ställa till med bekymmer och problem. /.../ det är just det här med generika som har kommit. Som ju är bra på vissa sätt men också ställer till en del bekymmer och problem /.../. (3) 6.4. Förslag på förbättringar I framtiden skulle läkare från primärvården fortsätta med att välja rätt och billigast preparat. De tyckte även att sjukhusläkare försöker göra det ibland men önskade att sjukhusläkare skulle bli bättre på detta. och välja rätt preparat och billigast /.../. (D) Läkarna från primärvård tyckte att det även skulle vara bra om det fanns möjlighet till att träffas mer med sjukhusläkare för att lösa en del av problemen. Några läkare från primärvården hade även ett lösningsförslag som var att det skulle skrivas indikation på receptet, vilket skulle underlätta för patienter att veta vilka mediciner de har och tar. 20

21 Därför är det väldigt viktigt att man skriver indikation för det, det ökar allt mer så att det ska i så fall med 100 % då ser man att det alltid står. Speciellt när de byter ut generika så att de vet att de har en tablett för blodtryck och då om det plötsligt som står tre tabletter så förstår de att det är något fel. (E) 7. Diskussion Några av de metoder som har använts, inom hälso- och sjukvården, för att spara pengar för samhället har varit generisk substitution och generisk förskrivning. Den här undersökningen syftar till att studera läkares åsikter om generisk substitution och förskrivning av generiska preparat. Trots att materialet som används samlades vid två tidigare tillfällen och att syftena under dessa tidigare tillfällen skiljer sig från nuvarande syftet visar det sammanlagda resultatet att det ofta talas om generika. Detta visar att generika är ett ämne som är viktigt för förskrivare i deras dagliga arbete. I resultatet visas att majoriteten av de intervjuade läkarna upplever många problem som är relaterade till generika men de tycker ändå att det finns vissa ekonomiska fördelar med generika. Många tycker att det har blivit större belastning i deras arbete, då många förvirrade patienter ringer för att diskutera kring eller klaga över generika samt att det kan vara apotekspersonal som ringer för att stämma av med ordinerande förskrivare. Förvirring hos patienter som också har hittats i Socialstyrelsens rapport samt hos Lagarce et al. [22, 24] tycks bero på att det blir svårt att hålla isär sina läkemedel, speciellt när läkemedelsnamn byts ut varje gång patienter hämtar ut läkemedel på apoteket. Många läkare från primärvården har ett lösningsförslag på hur det skulle bli lättare för patienter att lära sig läkemedelsnamnen. Lösningsförslaget är att alla skulle bli bättre på att förskriva det billigaste preparatet från början, så att patienter inte får utbytet på apoteket och därmed behöver de inte höra ett annat läkemedelsnamn än det namn som läkaren har sagt eller förskrivit. Samma lösningsförslag finns i Socialstyrelsens rapport [22]. Mott och Cline [13] ger också detta förslag när det gäller att kunna öka användning av generika. Men billigast preparat ändras snabbare än receptgiltighet vilket ändå gör att frekvensen av läkemedelsbyten ökar och därmed olika namn igen. Det kan vara av värde att titta på hur det har gått i Danmark och Finland som införde regeln om att patienten skulle få samma läkemedel under hela receptets giltighetstid för att minska frekvensen av läkemedelsbyten [22]. 21

22 Läkemedelsnamn verkar vara ett stort problem både för patienter och vårdpersonal. I resultatet visas att läkarna tror att patienterna kan ta dubbla doser på grund av att t.ex. två likvärdiga läkemedel har olika namn och att patienter inte upptäcker att de två läkemedlen har samma verksamma substans. I resultatet finns ett fall då läkaren och patienten inte upptäckte att två läkemedel bestod av samma verksamma substans. Förutom läkare och patienter kan sjuksköterskor också missa detta. Majoriteten av sjuksköterskor på ett sjukhus i Norge [23] och MAS [22] rapporterade att generiska produkter kunde leda till felaktig dosering. En av deras förklaringar var att läkemedelsnamn är svåra att hålla reda på. Klagomål från patienterna har även hittats i andra studier [11, 10, 24] och patienterna rapporterat att det hade blivit mindre effekt eller nya biverkningar av det nya läkemedlet de bytt till. Detta tycks bero på vad patienter har för inställning till läkare eller till själva läkemedlet samt tolkning av information från apotekspersonal i samband med utbytet. Trots att läkarna tycker att patienternas klagomål är en belastning i deras arbete, kan vissa klagomål eller rapporteringar användas för vidare utredningar vilket kan vara en fördel. Det skulle kunna vara intressant om förslaget från FDA [14] utvecklas vidare, det vill säga att göra klinisk övervakning av dessa patienter som rapporterar upplevelsen av oönskade effekter eller liknande i samband med användning av generika. Majoriteten av läkare upplever även en belastning i form av ytterligare kontroller som görs vid förskrivning för att undvika att patienter råkar illa ut. Läkarna tycker att det är mycket att välja på, vilket försvårar förskrivning av generiska preparat. Detta kanske kan vara en av de bakomliggande orsakerna till att förskrivning av det billigare preparatet från början inte alltid görs, då det blir ytterligare saker att se över. Lundin [15] som undersökte orsaken till varför förskrivare inte förskrev det billigare preparatet från början, presenterar en annan förklaring. Han visar att några av orsakerna är att förskrivare inte känner till andra alternativ att välja på. Däremot tycker inte läkarna i den här föreliggande undersökningen att informationsöverföring mellan sjukhus och primärvård påverkas av generika. De tyckte att det kan bli problem om läkemedelslistan inte uppdaterats, vilket kan göra att både original och generika kan finnas i samma läkemedelslista. Det kan dock diskuteras om en bakomliggande orsak inte är också läkemedelsnamn som försvårar detta. Det händer kanske att ordinerade förskrivare inte upptäcker att det nya läkemedlet, med visst namn, som är tänkt att sättas in består av samma verksamma substans som något annat läkemedel som finns redan i läkemedelslistan men med annat namn. 22

23 Många läkare har en känsla av oro och rädsla för att patientsäkerheten kan hotas på grund av användning av generika, men att detta också kan bero på själva systemet förutom personbundna faktorer. Läkarna tycker inte att ålder påverkar patienterna mycket när det gäller att förstå innebörden av generisk substitution. De tycker att det är lika svårt i alla åldrar men att det kan bli svårare för dem som har stor mängd läkemedel eller olika vårdgivare att förstå detta och vilka läkemedel de har. Andersson et al.[20] visar att patienterna tillhörande vissa generationer har negativ inställning till generisk substitution på grund av att de har olika läkemedel och därmed ökad sannolikhet till läkemedelsproblem. Det kan då ifrågasättas här om dessa patienter verkligen inte förstår eller om det är inställningen till generika som också kan vara den underliggande orsaken. Det skulle även kunna vara att det är läkemedelsnamnen som blir svåra att minnas eller känna igen ju mer läkemedel det blir för patienten. Ett lösningsförslag från läkarna om att skriva indikation på receptet kan vara viktigt för att underlätta för patienterna att veta varför ett visst läkemedel ska tas. Detta är egentligen inget nytt förslag då det är ett krav redan idag enligt LVFS 2009:13 men varför läkarna inte skriver indikation vid varje förskrivning är det intressanta att veta istället. Samtidigt räcker det inte enbart med indikation för vissa sjukdomar som kräver behandling med olika läkemedel. I resultatet gavs ett exempel om blodtrycket. Om det bara skulle finnas blodtryck som indikation på receptet/förpackning kan det också finnas risk för undermedicinering eftersom det brukar vara olika läkemedelsgrupper för att behandla blodtrycket. Det som kan hända kan vara att patienten tar från förpackningen och nöjer sig med att hon/han har tagit läkemedlet för blodtrycket. Det borde kanske stå till och med vilken grupp/ kategori av läkemedel t.ex. β- blockerare, vilket kan vara svårt för en patient att förstå innebörden av men kan ändå göra att patienten ser att det finns något som är skillnad bland förpackningarna. Läkarna i fokusgrupperna tror att det kan finnas brist i kommunikation mellan apotekspersonal och patienter. Att skriva indikation och sort av läkemedel på receptet kanske kan hjälpa till att förbättra kommunikationsbrister som kan bero på att farmaceut och patient inte kommer överens om vad läkemedlet är tänkt att användas till. Vidare skulle detta innebära att det blir mindre telefonsamtal/belastning från apotekspersonal som ringer i vissa fall för att stämma av med förskrivare. För patienterna med olika vårdgivare kan det diskuteras om detta bara beror på systemet eller om det också finns vissa patienter som byter vårdgivare på grund av missnöje med förskrivning av generiska preparat hos enskilda läkare. Kersnik och Peklar [16] visar att patienterna har stor påverkan på vilken sort av förskrivning som görs. Det skulle vara intressant att göra undersökningar för att få kunskaperna om i vilken utsträckning patienterna byter vårdgivare då 23

24 de blev missnöjda med att de fick ett generiskt preparat förskrivet. Systemet som gör att patienter blir tvungna att ha olika vårdgivare på grund av olika anledningar borde även införa något som gör att läkemedelsförteckningen, där alla uppgifter finns om alla receptbelagda läkemedel som patienten har hämtat ut under de senaste 15 månaderna, används på effektivare sätt. Exempelvis genom att motivera patienter att ta med sig läkemedelslista från apoteket till förskrivare eller att aktivt berätta om vilka andra läkemedel de har samt att förskrivare aktivt frågar patienterna om detta. Detta skulle öka kunskaperna om vilka läkemedel de har, där det ena kan vara generika och det andra är original vilket, skulle betyda mindre risk för dubbelmedicinering och kanske ökad användning av generika på ett säkert sätt. Iosifescu et al. [11] föreslog att förskrivare skulle informera patienterna mer om generika och samma förslag kan även passa bra här, att detta införs i det svenska sjukvårdssystemet, speciellt hos dessa patienter med olika vårdgivare. Många läkare är positiva till att läkemedelskostnaderna minskar vid förskrivning av generiska preparat och att vissa läkemedel har blivit billigare sedan tillkomsten av generika. I rapporten från TLV [10] visas också att läkemedelskostnaderna minskar betydligt när vissa kategorier av läkemedel förlorar patentskydd. Däremot tycker primärvårdsläkare att det är de själva, trots alla bekymmer med generika, som oftare förskriver generiska preparat, än sjukhusläkare och att de sistnämnda inte tar tillräckigt ansvar för detta. Primärvårdsläkare tycker att även för vissa dyra preparat där det finns stor prisskillnad mellan original och generika förskrivs original ändå inom sjukhuset och oftast utan vetenskaplig motivering. De tycker att det resulterar i att det blir ökad kostnad för primärvården som tar hand om patienten i fortsättningen. Detta diskuterades i den gemensamma fokusgruppen som bestod av både läkare från primärvård och sjukhus, men ingen läkare från sjukhuset uttryckte sig om vad det kunde bero på. Endast läkarna från primärvården tror att det kanske beror på att sjukhusläkare faller för reklamen. Kwo et al. [18] visar att icke specialistläkare och läkare som arbetar inom primärvården förskriver mer originalpreparat än specialister och läkare som arbetar inom sjukhuset. Granlund som undersökte om privatpraktiserande accepterar mindre generisk substitution jämfört med landstingets anställda läkare visar att privatpraktiserande accepterar mer generisk substitution [21]. Förskrivning av generiska preparat kan också påverkas av hur systemet är uppbyggt och hur landstinget finansierar sjukhuset respektive primärvården. Det som är märkligt är att när det gäller nya och dyra preparat tycker primärvårdsläkare att detta läggs på deras ansvar men att när det finns generika tillgängliga förskrivs originalet inom sjukhuset istället. Det verkar som att kostnads- och arbetsfördelning inom sjukvården blir ojämn trots att 24