Årsredovisning 2016 för hälso- och sjukvårdsnämnden

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE (1) HSN Handläggare: Gunilla De Geer Hälso- och sjukvårdsnämnden Årsredovisning 2016 för hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendebeskrivning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har upprättat bokslut per den 31 december 2016 och årsredovisning för verksamhetsåret Årets ekonomiska resultat är ett underskott med 25 miljoner kronor, motsvarande 0,04 procent av budgetomslutningen. Genom ärendets bilaga 8 besvaras också den skrivelse som Dag Larsson (s) m fl ställt till hälso- och sjukvårdsnämnden med frågan om kostnaderna för vårdvalen under 2016 (HSN ) Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, Årsredovisning 2016 Bilagor till årsredovisningen Årsrapport för hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2016 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att att godkänna årsredovisningen för 2016 för hälso- och sjukvårdsnämnden fastställa balans- och resultaträkning enligt till tjänsteutlåtandet bifogade bilagor anse skrivelse från Dag Larsson (s) m fl (HSN ) besvarad omedelbart justera beslutet Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Mikael Borin Avdelningschef

2 Årsbokslut Januari december 2016 för HÄLSO- OCH SJUK- VÅRDSNÄMNDEN Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer:

3 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

4 Inledning Hälso- och sjukvårdsnämndens budget för 2016 omslöt cirka 55,3 miljarder kronor, varav 53,7 miljarder utgörs av landstingsbidrag. Hälso- och sjukvårdsnämnden fattade den 3 november 2015 beslut om budget för Under 2016 har tre mer omfattande bokslut avseende hälso- och sjukvården i Stockholms län lagts fram för godkännande i hälso- och sjukvårdsnämnden. Perioden januari april 2016 godkändes av hälso- och sjukvårdsnämnden i juni Perioden januari augusti 2016 godkändes av hälso- och sjukvårdsnämnden i september Helåret 2016 läggs fram för godkännande i hälso- och sjukvårdsnämnden genom denna årsredovisning. Till årsredovisningen bifogas en bilaga som fördjupat beskriver utvecklingen av tillgängligheten under året samt en bilaga som beskriver kostnadsutveckling och övrig utveckling på läkemedelsområdet. Till årsredovisningen fogas också det underlag som har tillställts landstingsstyrelsens förvaltning som underlag för upprättande av koncernbokslut för Sida 2

5 Innehållsförteckning 1 STYRNING Styrning av hälso- och sjukvården Politisk organisation Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Styrmodeller och styrdokument Beställarstyrning Mål och uppdrag Specifika mål för hälso- och sjukvården Övriga generella mål Hållbar tillväxt En ekonomi i balans Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Omvärld Befolkningsutveckling VERKSAMHET Vård i rätt tid Rätt vårdutbud Vård utanför akutsjukhus Vård på akutsjukhus Akut omhändertagande Rätt vård till rätt patient Rätt vänte- och ledtider Säker vård Vården bedrivs utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet Patientsäkerhetsrisker förebyggs effektivt Tydligt ansvar för varje patient Hög effektivitet Effektiva verktyg används inom vården Effektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder Effektiv användning av vårdens resurser Högt förtroende för vården Patientfokuserat bemötande Rättvisande bild av vårdens möjligheter MILJÖ SOCIALT ANSVARSTAGANDE Jämlikhet och jämställdhet Nationella minoriteter och minoritetsspråk Sida 3

6 4.3 Deltagande för personer med funktionsnedsättningar Uppförandekod för leverantörer SÄKRA PROCESSER Informationssäkerhet Katastrofmedicinsk beredskap Praktiskt och fysisk säkerhet på HSF VERKSAMHETENS EKONOMI Verksamheten totalt Somatisk specialistvård Primärvård Psykiatri Äldresjukvård Övrig sjukvård och övrig verksamhet Tandvård Läkemedel Asylsjukvård och vård för tillståndslösa Investeringar Verksamhetsförändringar HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN Bilageförteckning Bilaga 1 Rapport om tillgänglighet januari till december 2016 Bilaga 2 Verksamhetsberättelse läkemedel 2016 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7 Utökad redovisning akutsjukhusen och privata vårdgivare inom somatisk specialistvård Balansräkning Resultaträkning Utökad kostnadsredovisning Verksamhetstal Bilaga 8 Kostnader och vårdkonsumtion inom vårdvalen Bilaga 9 Till landstingsstyrelsens förvaltning inrapporterat underlag för utarbetande av koncernbokslut - Förvaltningsberättelse enligt mall Sida 4

7 Sammanfattning Under november 2015 till november 2016 ökade befolkningen i länet med cirka personer, vilket motsvarar en befolkningstillväxt på cirka 1,6 procent. Det innebär att den 1 november 2016 var cirka personer mantalsskrivna i Stockholms län. Årets ekonomiska resultat visar ett underskott med 25 miljoner kronor, vilket motsvarar 0,04 procent av omslutningen. De största förklaringsposterna till årets resultat är: - För primärvård redovisas underskott med 143 miljoner kronor. Underskott redovisas för vårdval långvarig smärta, hemsjukvård, barn- och ungdomsmedicinska mottagningar och utomlänsvård. De underskotten balanseras delvis med överskott för BVC, psykosocial verksamhet och privata specialistläkare. - För äldresjukvården redovisas underskott med 105 miljoner kronor, främst på grund av fortsatt kraftig volymutveckling inom ASiH, men underskott redovisas även för specialiserad palliativ vård och geriatrisk vård - För psykiatrin redovisas överskott med 101 miljoner kronor, vilket främst är hänförligt till allmänpsykiatrin på grund av minskad utförd vård, överskott redovisas även för barn- och ungdomspsykiatri och beroendevård medan för utomlänsvården redovisas ett kraftigt underskott till följd av platsbrist inom länets egna rättspsykiatriska vård - För somatisk specialistvård redovisas ett mindre överskott med 39 miljoner kronor - För läkemedel (det är främst läkemedel på recept som ligger inom hälso- och sjukvårdsnämndens budget) redovisas ett underskott med 55 miljoner vilket är en markant förbättring mot föregående års underskott 268 miljoner kronor. Kostnadsökningen för läkemedel är oroande och är 6,2 procent i förhållande till För hjälpmedel redovisas underskott med 128 miljoner kronor främst beroende på högre kostnader än budgeterat för förbrukningshjälpmedel. - För övriga verksamheter redovisas överskott med 259 miljoner kronor. Det är bland annat hänförligt till budgeterade reserver och lägre kostnader än budgeterat för förvaltningsgemensam verksamhet som till exempel IT-utveckling. Här kan även noteras att för förvaltningens egen verksamhet redovisas ett överskott med 5 miljoner kronor vilket innebär att hela effektiviseringsbetinget på 95 miljoner kronor har klarats av. Jämfört med 2015 minskade det totala antalet läkarbesök med 3,3 procent, vilket är 7,2 procent lägre än budget. Antalet vårdtillfällen inom sluten vård minskade med 2,1 procent, vilket är 3,8 procent lägre än budget. I bokslutet redovisar hälso- och sjukvårdsnämnden ett resultat på minus 25 miljoner, vilket utgör 0,04 procent av nämndens omslutning. En av orsakerna till att nämnden i princip redovisar en ekonomi i balans är de åtgärder som hälso- och sjukvårdsnämnden fattade beslut om under 2015 och som inarbetats i budget En annan orsak är att kostnadsutvecklingen inom flera områden varit lägre under årets sista månader än vad Sida 5

8 som prognosticerats. Sammantaget innebär detta att kostnadsutvecklingen för nämndens verksamhet är i linje med den budgeterade kostnadsutvecklingen på 3,2 procent. Under året har förvaltningen arbetat med ett brett åtgärdsprogram innefattande effektivisering av förvaltningens egen verksamhet, åtgärder inom vårdval samt kostnadsreducerande åtgärder i övrigt. Effekterna av detta har arbetats in i slutlig budget för Åtgärdsprogrammet som innebar kostnadsreduceringar redan 2015 har gett helårseffekter 2016 som bidragit till att hålla nere kostnaderna. Som exempel kan nämnas att de prissänkningar inom 11 vårdvalsområden som genomfördes från andra halvåret 2015 innebär lägre kostnader med cirka 200 miljoner kronor 2016 jämfört med om de gamla priserna hade gällt. Kostnaderna för förvaltningens egen verksamhet har enligt budget reducerats med 95 miljoner kronor och är 7 procent lägre 2016 jämfört med Av de nio indikatorer som används för uppföljning av målen för hälso- och sjukvården i Stockholms län uppnås målen för 2016 fullt ut för två av indikatorerna. För flera av de indikatorer där målvärdena inte nås fullt är förändringen jämfört med 2015 ändå positiv. Det gäller till exempel indikatorn som mäter antibiotikaanvändningen, där den positiva trenden med sjunkande förskrivning fortsatte under 2016 med en minskning med 2 procent. Av de patienter som söker vård hos husläkare fick 80 procent ett besök inom 5 dagar, vilket är vårdgarantigränsen inom Stockholms läns landsting. Det är i nivå med resultatet Den genomsnittliga andelen patienter som fått komma på besök till specialistläkare inom Stockholms läns landsting vårdgarantitid om 30 dagar var 70 procent, en ökning med två procentenheter jämfört med Genomsnittlig andel patienter som kommit under behandling inom specialistvården inom gällande vårdgarantitid om 90 dagar var 84 procent, vilket är en minskning med fyra procentenheter jämfört med Stockholms läns landsting har erhållit maximal ersättning för 2016 för deltagande i den nationella satsningen på standardiserade vårdförlopp inom cancervården. Totalt har 18 standardiserade vårdförlopp startat och förberedelse pågår för införandet av ytterligare 10 förlopp under För att skapa en god digital tillgänglighet som ger länets alla patienter en likvärdig servicenivå krävs att anslutningsgraden bland vårdgivarna och användningen av e-tjänster ökar. Antalet anslutna vårdenheter har ökat med 22 procent till vårdenheter och antalet anslutna vårdenheter som erbjuder webbtidsbokning har ökat med cirka 36 procent till 716 vårdenheter. Även befolkningens användning av webtidsbokningen har ökat. Vid jämförelse med samma period föregående år har antalet bokningar fördubblats. Ersättningsmodellen för husläkarverksamheten förändrades 1 januari 2016 i syfte att stimulera till ett bättre omhändertagande av bland annat kroniskt sjuka. Utvärderingen av modellen har visat att antalet sjuksköterskebesök har ökat relativt läkarbesöken. 170 Sida 6

9 särskilda mottagningar för äldre samt 64 mottagningar för patienter med astma/kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) har startats. Rådgivande samtal kring levnadsvanor har ökat med cirka 30 procent och en ökning ses också av de psykosociala insatserna. Under 2016 gick länets förlossningsvård över från sju enheter till sex i samband med att BB Sophia avslutade sitt avtal med landstinget i maj. Kapaciteten på länets övriga förlossningsenheter utökats och insatser har även gjorts för att fördela förlossningar mer jämnt mellan länets förlossningskliniker. Andelen hänvisningar var 6,9 procent under 2016 jämfört med 7,2 procent för Inom ramen för den statliga överenskommelsen om förbättringar av förlossningsvården och kvinnors hälsa generellt, finansieras bland annat utbildningar för att förebygga förlossningsskador. Landstinget och länets kommuner har fortsatt sin samverkan kring äldre. Alla länets kommuner har antagit överenskommelsen Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre och flera implementeringsaktiviteter har genomförts under Ett arbete har även startats upp tillsammans med Kommunförbundet i Stockholms län (KSL) för att utveckla den gemensamma uppföljningen av regionala samverkansöverenskommelser. Vidare har åtgärder vidtagits för att säkra kontinuiteten i vården för äldre som växlar mellan vistelse i ordinarie boende och en korttidsplats. Åtgärder kvarstår att genomföra för att underlätta för ansvarig sjuksköterska på SÄBO att komma i kontakt med medicinskt ansvarig läkare för medicinska bedömningar under korttidsvistelsen. Sida 7

10 1 STYRNING 1.1 Styrning av hälso- och sjukvården Politisk organisation Inga förändringar av den politiska organisationen har gjorts under Hälso- och sjukvårdsnämnden har huvudansvaret för att Stockholms läns invånares behov av en god hälso- och sjukvård tillgodoses inom de ramar landstingsfullmäktige beslutar om. Nämnden fördelar de medel som avsätts för hälso- och sjukvård genom att teckna avtal om hälso- och sjukvårdstjänster med både landstingsägda och externa vårdgivare. Nämnden har haft sex ordinarie sammanträden och ett extrainsatt sammanträde under perioden. Till stöd för hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag att möta befolkningens behov finns sju programberedningar, som är uppdelade efter medicinska områden och patientgrupper. De tre geografiskt avgränsade sjukvårdsstyrelserna Norr, Stockholm Ekerö samt Söder hanterar sjukvårdsfrågor inom sitt geografiska område, följer upp utifrån ett medborgarperspektiv och bereder ärenden inför beslut i de lokala sjukvårdsutskotten. Sjukvårdsstyrelserna samverkar också med kommunerna. De lokala sjukvårdsstyrelsernas presidier bildar utskott under hälso- och sjukvårdsnämnden. Till dessa sjukvårdsutskott har nämnden delegerat beslutsrätt i vissa frågor, bland annat beslut om godkännande att bedriva vård inom ramen för vissa vårdval samt lokala avtal inom utskottets geografiska område. Under hälso- och sjukvårdsnämnden sorterar också utskottet för framtidens hälso- och sjukvård, som ansvarar för att samordna, verkställa och följa upp beslut rörande Framtidens hälso- och sjukvård. Beredningar, sjukvårdsstyrelser och utskotten har bedrivit sitt arbete enligt plan under Den 15 december 2015 beslutade landstingsfullmäktige om förändrad organisation och styrning av hälso- och sjukvården i Norrtälje. Kommunfullmäktige i Norrtälje fattade samma beslut den 14 december Genom dessa beslut permanentades den projektverksamhet som startades 2006 under namnet Tiohundraprojektet. Beslutet innebär att Kommunalförbundet Sjukvård och omsorg i Norrtälje från den 1 januari 2016 övertog de uppgifter som sjukvårds- och omsorgsnämnden i Norrtälje tidigare ansvarade för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstingets politiska styrelser och nämnder har en förvaltning med opolitiska tjänstemän som ansvarar för det dagliga arbetet. Tjänstemännen tar fram underlag till de politiska besluten och ser till att de omsätts i praktiken. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, hälso- och sjukvårdsförvaltningen, har cirka 700 medarbetare, se vidare kapitel 7. Sida 8

11 1.2 Styrmodeller och styrdokument Beställarstyrning Stockholms läns landsting tillämpar en beställar- och utförarmodell för styrning av både vård och kollektivtrafik. Modellen grundas på principen att nämnderna (beställarna) beslutar om vad som ska göras och verksamheterna (utförarna) får via avtal ersättning från nämnderna för att utföra uppdrag för nämndernas räkning. Både landstingsägda och privata verksamheter kan vara utförare enligt denna modell. Cirka en tredjedel av den landstingsfinansierade vården i Stockholms län utförs av privata vårdgivare. Former för att sluta avtal inom hälso- och sjukvården De avtal som hälso- och sjukvårdsnämnden sluter med landstingsdrivna och privata utförare inom hälso- och sjukvården faller inom någon av följande kategorier: Direktavtal används för landstingsdrivna utförare av verksamhetsområden som inte upphandlas enligt LOV Lag om valfrihetssystem (LOV) används för vissa upphandlingar av verksamhetsområden med företrädesvis privata utförare, och brukar kallas vårdval Lag om offentlig upphandling (LOU) används för övriga upphandlingar av verksamhetsområden med privata utförare Lag om läkarvårdsersättning (LOL) och lag om ersättning för fysioterapi 1 (LOF), används för ersättningsetablering av läkare och fysioterapeuter Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 29 september 2015 om en upphandlingsplan för 2016 och 2017 som är ett styrande dokument för arbetet med upphandlingar. I oktober 2016 introducerades ett större handlingsprogram för att stärka upphandlingskompetensen inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Handlingsprogrammet tar ett helhetsgrepp över processer, verktyg, roller och ansvar och leder till ett närmare och tydligare samarbete mellan förvaltningen och funktionerna inom SLL Upphandling och SLL Juridik på landstingsstyrelsens förvaltning. Direktavtal Direktavtal används för landstingsdrivna utförare inom områden som inte omfattas av vårdval. Direktavtal kan under vissa omständigheter också tecknas med privata utförare, till exempel i avvaktan på att en upphandling har slutförts och/eller utfall vid överprövning av tilldelningsbeslut. Under 2016 har hälso- och sjukvårdsnämnden fattat beslut om vissa principiellt viktiga direktavtal, vilka beskrivs nedan. Med anledning av att ägardirektivet för Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) har förändrats, har avtal tecknats med SLSO gällande cancerrehabilitering samt en akademisk specialistenhet inom reumatologi utanför akutsjukhus. En förlängning av avtal 1 Tidigare lag om ersättning för sjukgymnastik (LOS) Sida 9

12 med SLSO har också gjorts avseende hjälpmedelscentralverksamhet för rörelsehjälpmedel för södra länsdelen. Tilldelningsbeslutet beträffande ambulanshelikoptertjänst är överprövat, varför avtal med en privat utförare (Scandinavian Medicopter AB) har tecknats i avvaktan på förvaltningsrättens dom. Då SOS Alarm är den enda leverantör som har teknisk möjlighet att utföra tjänsten för prioritering och dirigering av prehospitala enheter har avtal ingåtts med denna leverantör att tillhandahålla denna funktion. Medicinsk radiologi och klinisk laboratoriemedicin är under upphandling och tilldelningsbeslut förväntas under Avtal har tecknats med ett antal såväl privata som landstingsdrivna utförare för att invänta att upphandlingen slutförs. Tre avtal om närakutsverksamhet har tecknats med Aleris sjukvård AB samt Praktikertjänst AB, fram till dess att den nya närakutsstrukturen är på plats. Geriatrikavtal med såväl privata som SLSO-utförare har förlängts, i väntan på införandet av vårdval inom denna vårdgren. En utredning om val av avtalsform gällande kirurgi och gastroenterologi pågår varför avtalet med Ersta sjukhus för detta uppdrag har förlängts. Utifrån landstingsstyrelsens beslut om organisation av onkologisk vård i länet, har en verksamhetsövergång av onkologisk verksamhet från Karolinska sjukhuset till Södersjukhuset AB genomförts. Som konsekvens har båda sjukhusens omställningsavtal justerats kring detta uppdrag. Ett permanent avtal om sprututbytesverksamhet har också tecknats med Karolinska universitetssjukhuset. Avtal enligt LOV Vårdval är den benämning som används i dagligt tal för de avtal som tecknas inom hälso- och sjukvården med stöd av lag om valfrihetssystem, LOV. Inriktningen inom Stockholms läns landsting är att vårdval ska införas där det är möjligt och funktionellt. Under 2016 har revideringar av förfrågningsunderlag beslutade under 2015 trätt i kraft inom sju vårdval, bland annat inom ortopedi och handkirurgi samt avancerad sjukvård i hemmet. Den mest omfattande revideringen som trätt ikraft rör husläkarverksamhet med basal hemsjukvård. Hälso- och sjukvårdsnämnden har under året beslutat att godkänna BB Sophias uppsägning av avtal inom vårdval förlossning. Avtalet upphörde formellt att gälla den 16 maj 2016 och BB Sophia avvecklade sin verksamhet helt per den 31 maj Sida 10

13 Arbetet med utveckling av en effektiv förvaltning och uppföljning av de 34 vårdval som finns inom länet har fortsatt. Under perioden januari till december 2016 har hälso- och sjukvårdsnämnden fattat beslut som rör nyutveckling av ett vårdval och revidering av 15 förfrågningsunderlag i existerande vårdval. Driftstart är den 1 januari 2017 om inte annat anges. Specialiserad urologi (nytt vårdval) driftstart november 2016 Förlossningsverksamhet Specialiserad gynekologisk vård (IVF nytt tilläggsuppdrag) Specialiserad öron-, näs- och halssjukvård Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård Logopedverksamhet Läkarinsatser i särskilda boenden för äldre Specialiserad fysioterapi Primärvårdsrehabilitering Avancerad sjukvård i hemmet Rehabilitering för långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom Allmän barn- och ungdomstandvård - driftstart februari 2017 Specialisttandvård barn- och ungdomar - driftstart februari 2017 Tandregleringsvård för barn och ungdomar - driftstart februari 2017 Klinisk neurofysiologi Planerad specialiserad rehabilitering; neurologi, onkologi och lymfödem (delats till tre separata vårdval) För ytterligare några vårdval har ett revideringsarbete påbörjats. Det gäller till exempel inom hudsjukvård, neurologi, primär hörselrehabilitering och intensivträning för personer med rörelse nedsättning. Nyutveckling av vårdval inom bland annat geriatrik och klinisk fysiologi har fortsatt under året. Fokus för både revideringar och nyutveckling av vårdval har varit att specificera och avgränsa uppdragen samt att se över ersättning och prissättning. Varje nyutvecklat vårdval måste finansieras inom de medel som är avsatta för den vård som övergår till vårdval. Inom befintliga vårdvalen behöver kostnadsökningarna kontrolleras och kostnadskontroll råda. Utredning av lämplig avtalsform Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 29 september 2016 om ett inriktningsdokument för val av avtalsform. Inriktningsdokumentet är styrande för arbetet med utredningar om val av avtalsform inom hälso- och sjukvården. De utredningar som påbörjats under 2015 av eventuella nya vårdområden för införande av vårdval har fortsatt under året. Utredningarna ska belysa om förutsättningar finns för att hela eller delar av vårdområden som till exempel inom reumatologi, kirurgi och internmedicin skulle kunna omfattas av avtalsformen LOV. Sida 11

14 Avtal enligt LOU Under 2016 har hälso- och sjukvårdsnämnden i enlighet med upphandlingsplanen fattat flera beslut som rör upphandlingar enligt LOU, se nedanstående tabell: Beslut Verksamhetsområde Kommentar Tilldelningsbeslut som fattats av HSN Forts. tilldelningsbeslut som fattats av HSN Tilldelningsbeslut på delegation Beslut om förfrågningsunderlag har fattats av HSN under jan-december (Besluten innebär att anbudsinbjudan och övriga handlingar annonserats och att anbudstiden för upphandlingen börjat löpa) Språktolkservice Ambulanshelikoptertjänst Psykiatrisk öppenvård för vuxna i Nacka, Värmdö, Haninge, Tyresö och Nynäshamn (objekt 1) Psykiatrisk öppenvård för vuxna i Spånga-Tensta och Rinkeby-Kista i Stockholm stad (objekt 2) Öppen- och sluten psykiatrisk vård för vuxna med geografiskt områdesansvar i Danderyd, Täby, Vallentuna, Österåker, Lidingö och Vaxholm Psykiatrisk öppenvårdsverksamhet med inriktning mot svåra depressions- och/eller ångesttillstånd med mottagningsverksamhet i norra länsdelen (objekt 1) Psykiatrisk öppenvårdsverksamhet med inriktning mot svåra depressions- och/eller ångesttillstånd med mottagningsverksamhet i södra länsdelen (objekt 2) Syncentralsverksamhet Barn och ungdomspsykiatri i öppenvård med geografiskt områdesansvar i kommunerna Tyresö, Haninge och Nynäshamn Basal hemsjukvård kvällar, nätter och helger Slutenvård för personer med intellektuell funktionsnedsättning och grava beteendeavvikelser Områdesansvar tandvård Hörapparater Konsultuppdrag inom tandreglering Specialiserad rehabilitering i varmt klimat, psoriasis Varicieroperationer Hörapparater Medicinsk radiologi Klinisk laboratoriemedicin Höftledsartroskopi Avancerad fotkirurgi Rekonstruktiv plastikkirurgi Under överprövning Under överprövning Under överprövning Under överprövning Avtal har tecknats på samtliga områden utom ett, där kompletterande tilldelningsbeslut fattats. Avtalsspärr löper på tilldelningsbeslutet. Avtal har tecknats för de områden där godkända anbud inkom, driftstart 1 januari Ny annonsering genomfördes för de områden där inga godkända anbud inkom. Tilldelningsbeslut beräknas under januari Förfrågningsunderlag för tilläggsupphandling av hörapparater till upphandling som beslutades Annonsering av ffu pågår Annonsering av ffu pågår Sida 12

15 Beslut Verksamhetsområde Kommentar Beslut att upphandla enligt LOU har fattats av HSN (Besluten innebär att förfrågningsunderlag och övriga anbudshandlingar tas fram inför en kommande upphandling enligt LOU) Hjälpmedelscentralsverksamhet för medicinsk apparatur i hemmet, MAH Psykosocial habilitering Barnhospice Planerad specialiserad reumatisk rehabilitering Försäkringsmedicinska utredningar Avtalet med OneMed AB som driver hjälpmedelsverksamhet för förbrukningshjälpmedel har sagts upp i förtid och avslutas Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i september att inte genomföra en ny upphandling utan uppdrog åt hälso- och sjukvårdsdirektören att förbereda ett återförande av hjälpmedelsverksamhet för förbrukningshjälpmedel i egen regi, vilket har påbörjats. 1.3 Mål och uppdrag Landstingets målbild utgår från landstingets långsiktiga strategidokument Framtidsplan för hälso- och sjukvården, Regionalt trafikförsörjningsprogram för Stockholms län och Regional utvecklingsplan för Stockholmsregionen, RUFS 2010, samt andra strategier med av fullmäktige antagna mål som till exempel Miljöutmaning Sida 13

16 I figuren ovan ses de övergripande målen i de mörkblå rutorna. Till varje övergripande mål hör ett eller flera nedbrutna mål, i figuren illustrerade som ljusblå rutor. Varje nedbrutet mål följs sedan upp med hjälp av mätbara indikatorer. Med hjälp av nedbrutna mål och indikatorer ökar förutsättningarna för en effektiv målstyrning genom att verksamheternas måluppfyllelse kan följas upp. Målen syftar till att skapa förutsättningar för en verksamhet som svarar mot invånarnas krav på god service och ett attraktivt län. I avsnitt redogörs för de mål och indikatorer som särskilt berör hälso- och sjukvården. I avsnitt redogörs för de mål av generell karaktär som berör hälso- och sjukvårdsnämnden Specifika mål för hälso- och sjukvården FÖRBÄTTRAD TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Vård i rätt tid (vårdgarantin) Utfall Målvärde Målvärde uppnått Utfall 2015 Andel slutenvårdstillfällen utanför akutsjukhus 20,2% 20% Ja 18,7% Andel besök på närakuter i förhållande till besök på akutsjukhusens akutmottagningar 36,1% 43% Nej 36% Uppfyllelsegrad vårdgarantin Säker vård Se text nedan 85% Nej 79% Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner 9,7% 9,0% Nej 9,5% 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården 15,1% 15,0 % Nej 15,8% Antibiotikaförskrivning (antal uthämtade antibiotikarecept/1000 invånare) Nej 352 Hög effektivitet Andel invånare i befolkningen som har invånarkonto knutet till 1177 Vårdguidens e-tjänster Andel husläkarmottagningar som bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete Högt förtroende för vården 41,5% 29% Ja 32% 62,3% 70% Nej 62% Andel av befolkningen som har stort förtroende för vården 62,0% 64% Nej * * Ingen jämförelse med föregående år kan göras eftersom mätmetod och frågebatteri förändrats i samband med den förnyade konkurrensutsättningen av mätningen. Vård i rätt tid För att kunna hålla en hög tillgänglighet i hälso- och sjukvården krävs en tydlig och ändamålsenlig vårdstruktur som möjliggör för vårdgivarna att kunna möta befolkningens behov på rätt plats med korta väntetider till hälso- och sjukvård som följd. I enlighet med Framtidsplanen ska endast den hälso- och sjukvård som behöver akutsjukhusets resurser utföras där, och del av den vård som idag utförs på akutsjukhusen ska Sida 14

17 flyttas ut till vårdgivare utanför akutsjukhusen. Landstingsfullmäktige har därför i budgetbeslutet i juni 2015 beslutat att införa två nya indikatorer som ska följas för att säkerställa denna utveckling. Andelen slutenvårdstillfällen utanför akutsjukhus Indikatorn följs med start från Vård som idag utförs på akutsjukhusen överförs successivt till vårdgivare utanför akutsjukhusen. I redovisningen av vårdtillfällen utanför akutsjukhus ingår vårdtillfällen på de geriatriska klinikerna, inom den specialiserade palliativa slutenvården, inom slutenvårdsrehabilitering och inom specialiserad somatisk slutenvård (dock ej förlossningar). Under 2016 har andelen vård utanför akutsjukhus ökat och målnivån har uppnåtts. Det beror både på att vissa delar av slutenvården utanför akutsjukhusen har ökat - främst de geriatriska vårdtillfällena - samt att antalet slutenvårdstillfällen på akutsjukhusen har minskat. Andel besök på närakuter i förhållande till besök på akutsjukhusens akutmottagningar Indikatorn följs med start från En ensad och utbyggd närakutsstruktur ska lätta trycket på akutmottagningarna. Dock kan reella förändringar väntas först från och med när de första närakuterna inom ramen för den nya närakutstrukturen tas i anspråk. Målnivån för 2016 var sannolikt för högt ställd med tanke på detta. Utfallet för 2016 ligger i nivå med utfallet för 2015 och målnivån för 2016 nås inte. Uppfyllelsegrad vårdgarantin Stockholms läns landstings vårdgaranti för fysiska besök består av tre delar. En patient ska få tid hos husläkare inom fem dagar, tid hos specialistläkare inom 30 dagar efter att remiss skickats samt tid för behandling av specialist senast 90 dagar efter beslut. Inför 2016 var ambitionen att uppfyllelsegraden av dessa tre mätetal skulle samlats i ett och samma nyckeltal, uppfyllelsegrad vårdgarantin. Dock har tekniska problem uppstått vid införandet av automatiserad månatlig mätning av väntetiden till husläkare. Denna väntetid kommer därför som tidigare att mätas under en begränsad tid av året genom en manuell inrapportering av husläkarmottagningarna. Det medför att det inte är möjligt att sammanväga värdena för vårdgarantin, utan utfallen har redovisats var för sig under Uppfyllelsegrad av tid till husläkare inom fem dagar Målvärde för 2016 Uppfyllelsegrad höstmätning 2016 Uppfyllelsegrad höstmätning procent 8o procent 80 procent Det uppmätta värdet i höstmätningen är betydligt lägre än målvärdet på 90 procent men i nivå med både resultatet av vårmätningen 2016 och höstmätningen Spridningen är stor mellan olika mottagningar. När besök som kodats som patientvald väntan räknas bort får länet ett värde på 86 procent i höstmätningen Patientvald väntan innebär att patienten själv har valt att vänta längre än vårdgarantins gräns. Sida 15

18 Uppfyllelsegrad av tid till specialistläkare inom 30 dagar Målvärde för 2016 Uppfyllelsegrad vårdgarantin 2016 Uppfyllelsegrad vårdgarantin procent 70 procent 68 procent Uppfyllelsegraden av tid till specialistläkare inom 30 dagar har förbättrats med två procentenheter jämfört med 2015, men målvärdet för 2016 nås inte. Den nationella vårdgarantin för första besök till specialistmottagning är 90 dagar. Senast tillgängliga resultat av den nationella mätningen (november 2016) indikerar att Stockholms läns landsting har en högre måluppfyllelse än rikets genomsnittliga värde, 95 procent mot rikets 80 år procent 2. Uppfyllelsegrad av tid till behandling inom 90 dagar Målvärde för 2016 Uppfyllelsegrad vårdgarantin 2016 Uppfyllelsegrad vårdgarantin procent 84 procent 88 procent Målvärdet för 2016 nås inte och resultatet för 2016 är även en försämring jämfört med resultatet för Det kan vara en följd av akutsjukhusens omstyrning av patienter till vårdgivare utanför akutsjukhusen i enlighet med Framtidsplanen. Även för tid till behandling inom 90 dagar har Stockholms läns landsting en högre måluppfyllelse än rikets genomsnittliga värde, 85 procent mot 77 procent för riket 3 (november 2016). Säker vård Säker vård är ett brett begrepp som bland annat innebär att vården ska bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, att vårdens resultat ska följas upp för att säkerställa hög kvalitet och goda behandlingsresultat i den givna vården och att vårdrelaterade infektioner och andra patientsäkerhetsrisker ska förebyggas. Vidare ska en god samverkan mellan vårdgivare och med kommunernas verksamheter eftersträvas för att säkerställa säkra övergångar för patienterna. De indikatorer som används för att styra mot en säker vård fokuserar på tre viktiga områden. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) Vårdrelaterade infektioner medför förlängda sjukdomsperioder, ökat lidande för patienten samt höjda kostnader. Stockholms läns landstings arbete mot vårdrelaterade infektioner bedrivs inom ramen för Handlingsprogram vårdrelaterade infektioner, som sträcker sig fram till Uppgifter hämtade från vantetider.se, SKL:s webbsida. 3 Uppgifter hämtade från vantetider.se, SKL:s webbsida. Sida 16

19 Indikatorn mäts genom punktprevalensmätningar i slutenvården under vår och höst. Mätningarna ger en ögonblicksbild just när mätningen sker, men det finns osäkerhet inbäddad i metoden. Förhoppningen är snabbare och säkrare data när Infektionsverktyget kan breddinföras i Stockholms läns landsting. Andelen vårdrelaterade infektioner inom somatisk slutenvård 2016 var 9,7 procent. Målet på högst 9,0 procent uppnåddes således inte. Den somatiska vården har högre prevalens än den psykiatriska vården. Prevalensen av vårdrelaterade infektioner för all slutenvård i Stockholms län 2016 var 8,8 procent. Män har en högre prevalens av vårdrelaterade infektioner (9,9 procent) än kvinnor (7,9 procent). Orsaken till att målet för andel vårdrelaterade infektioner inte nåddes är multifaktoriell och kräver en djupare och omfattande analys. De senaste åren har landstinget dock haft en positiv trend med sjunkande prevalens i punktprevalensmätningarna och vårdgivarna prioriterar arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner. Även patientsäkerhetskommittén har under 2016 haft vårdrelaterade infektioner som fokusområde. 30 dagars återinläggningsfrekvens i slutenvården En hög återinläggningsfrekvens i slutenvården när det gäller äldre över 65 år kan tyda på brister i hälso- och sjukvården, i den kommunala omsorgen eller i övergången mellan slutenvård och hemmet. Indikatorn är ett av de nyckeltal som följdes inom ramen för den avslutade Överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre mellan Stockholms läns landsting och länets kommuner. Uppsatt målvärde för 2016 nåddes inte men utvecklingen är ändå positiv då utfallet för 2016 visar på en förbättring jämfört med 2015 med nära en procentenhet. Under 2017 fortsätter arbetet med implementering av Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt (SVEA), ett standardiserat förstärkt arbetsätt i utskrivningsprocessen, mottagandeprocessen och den uppsökande vårdinsatsen som på sikt ska minska oplanerade återinskrivningar. Antibiotikaförskrivning (antal uthämtade antibiotikarecept/1000 invånare) Att motverka överförskrivning av antibiotika är angeläget ur patientsäkerhetssynpunkt. Användning av antibiotika leder till ökad resistensutveckling hos bakterier och en minskad överförskrivning kan bidra till att antibiotika bevaras som effektiva läkemedel när de verkligen behövs. Den nya organisationen med smittskydds-/stramaansvariga på varje husläkarmottagning är en åtgärd som ska bidra till detta. Detta innebär att en läkare på varje husläkarmottagning är kontaktlänk till landstingets Strama 4 -enhet. Förskrivningen av antibiotika sjönk totalt med 2 procent under 2016 till 345 uthämtade recept per invånare. Målet för 2016 var dock ännu högre ställt, -3,4 procent, från 352 uthämtade recept per invånare till 340 uthämtade recept per invånare. Trots att målet för 2016 inte nåddes fullt ut fortsatte dock den positiva trenden med en stadigt sjunkande antibiotikaförskrivning även under Det är mycket glädjande. Ett observandum är att förskrivningen till barn 0 till 6 år ökade med 7,3 procent under 4 STRAMA (Det nationella nätverket Samverkan mot antibiotikaresistens) Sida 17

20 året. Förskrivningen till barn ökade i hela landet (+3,5 procent), men ökningen var större i Stockholms län. Patientsäkerhetssatsningen som genomfördes 2010 till 2014 medförde ett stort fokus på antibiotikaförskrivningen. När Patientsäkerhetssatsningen inleddes låg antalet uthämtade antibiotikarecept i Stockholms län på 419 per invånare. Det långsiktiga målet är 250 uthämtade recept per 1000 invånare. Hög effektivitet Hög effektivitet innebär att rätt åtgärd utförs vid rätt tillfälle på ett ändamålsenligt och resurssnålt sätt. För att möta det ökande behovet av hälso- och sjukvård inom de finansiella ramar som anges krävs ett stort och genomgripande utvecklingsarbete inom många områden. Andel invånare i befolkningen som har invånarkonto knutet till 1177 Vårdguidens e-tjänster Effektiviteten kan till exempel påverkas genom utveckling av e-tjänster riktade till patienter, vilket möjliggör att vårdgivare och patienter kan mötas på nya sätt och att patienterna själva kan utföra mer av sin egen vård. Ett sätt att kunna ta del av e- hälsotjänster är att registrera ett invånarkonto 1177.se. Utvecklingen av andelen invånarkonton ökade under 2015 i högre takt än förväntat. Detta innebär att den målsättning för 2016 om 29 procent som landstingsfullmäktige beslutade om i juni 2015 uppfylldes redan under hösten Andelen invånare med ett konto har totalt ökat med över 9 procentenheter under Det innebär att antalet konton har ökat med i snitt cirka konton per månad, vilket är en markant ökning i jämförelse med förra året. Ökningen av antalet konton avspeglas även i antalet avslutande ärenden i 1177Vårdguidens e-tjänster som har ökat med nästan 40 procent i jämförelse med De mest frekvent använda e-tjänsterna är förnyande av recept samt web-tidbokningar. Andel husläkarmottagningar som bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bidrar till en höjd effektivitet genom att åtgärder sätts in i ett tidigt skede vid förmodad framtida ohälsa, vilket kan minska behovet av mer omfattande insatser i ett senare skede. Primärvården har en mycket viktig roll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Som en indikation på om husläkarmottagningarna bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete mäts andel husläkarmottagningar där besöken som avser rådgivning enligt Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder uppgår till minst tre procent av de totala sköterskebesöken på mottagningen. Målnivån om 70 procent för 2016 nås inte men utvecklingen under året är ändå positiv. Varje månad under året har utfallet legat högre än 2015, och under sju av årets tolv månader har utfallet legat strax över eller strax under målnivån 70 procent. Anledningen till att målet inte nås på helår är att andelen rådgivande samtal är lågt under sommaren, vilket i sin tur beror på att verksamheten under semesterperioden framförallt Sida 18

21 inriktas mot att upprätthålla den mest nödvändiga vården. Fler sjuksköterskor/distriktssköterskor har genomgått utbildning under 2016 och kan erbjuda samtal. Det innebär att fler och fler husläkarmottagningar har goda förutsättningar att arbeta med kvalificerat rådgivande/rådgivande samtal. Högt förtroende för vården Det är viktigt att invånarna i Stockholms läns landsting har ett högt förtroende för hälso- och sjukvården. Förtroendet för hälso- och sjukvården kan påverka hur individer söker vård och därmed leda till direkta effekter på individers hälsotillstånd och på belastningen på olika resurser i hälso- och sjukvårdssystemet. Samtliga åtgärder som vidtas i hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting strävar mot att skapa ett högt förtroende för vården hos befolkningen. Förtroendet har tidigare mätts genom befolkningsundersökningen Vårdbarometern. Efter att utförandet av mätningen genomgått en förnyad konkurrensutsättning har namnet ändrats till Hälso- och sjukvårdsbarometern. Liksom tidigare görs mätningar två gånger om året. Det sammanvägda resultatet av höst- och vårmätningen visade att 62 procent av de tillfrågade hade ett högt förtroende för hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting, vilket kan jämföras med rikssnittet på 60 procent. Dock nåddes inte målet som var 64 procent eller mer. En förklaring kan vara att respondenternas ålderfördelning var lite annorlunda 2016 jämfört med de tidigare mätningarna som gjordes när enkäten gick under namnet Vårdbarometern. Antalet äldre respondenter har minskat något mot tidigare år. Äldre respondenter tenderar att vara mer positiva än övriga åldersintervaller. I åldersintervallet 18 till 29 år hade 57 procent ett högt förtroende för hälso- och sjukvården i jämförelse med 71 procent i åldersintervallet 70 till 79 år. En förskjutning av respondenternas åldersfördelning kan alltså påverka utfallet. Sida 19

22 1.3.2 Övriga generella mål Hållbar tillväxt Hållbar tillväxt handlar om en långsiktigt god livskvalitet för regionens invånare. Inom det övergripande målet om hållbar tillväxt finns nedbrutna mål och indikatorer inom tre områden: miljö, socialt ansvarstagande och säkra processer. HÅLLBAR TILLVÄXT Utfall 2016 Målvärde 2016 Målvärdet uppnått Utfall 2015 Effektivt miljöarbete Andel ekologiska livsmedel 78% 70 % Ja 65% Socialt ansvarstagande Andel av HSNs upphandlingar som innehåller krav på uppförandekod Säkra processer Leverans enligt överenskomna servicenivåer: Andel besvarade invånarsamtal till 1177Vårdguiden på telefon inom 180 sekunder dagtid 100 % 100% Ja - 51,7% 65% Nej 62 % Andel ekologiska livsmedel Med livsmedel avses i Hälso- och sjukvårdsförvaltningens fall kaffe, te, drickchoklad, mjölk och frukt som har köpts in till personalen. Indikatorn följs upp vid två tillfällen under året. Den nye fruktleverantören tillhandahåller 100 procent ekologisk frukt vilket medfört att målet uppnåtts. Andel av hälso- och sjukvårdsnämndens upphandlingar som innehåller krav på uppförandekod- ny indikator 2016 Sedan 2010 samarbetar alla Sveriges landsting och regioner för att säkerställa att de varor och tjänster som köps in är producerade under hållbara och ansvarsfulla förhållanden. Som ett led i detta arbete har rutinerna för hälso- och sjukvårdsnämndens upphandlingar anpassats så att den gemensamt framtagna Uppförandekoden inkluderas i förfrågningsunderlagen. Denna rutin har tillämpats i samtliga förfrågningsunderlag som beslutats under perioden januari till december Andel besvarade invånarsamtal till 1177Vårdguiden på telefon inom 180 sekunder dagtid Det ska vara lätt, smidigt och säkert att komma i kontakt med landstinget och alla som vill ska kunna använda de möjligheter som offentliga e-tjänster erbjuder. Sida 20

23 Enligt avtal ska telefonsamtal till sjukvårdsrådgivningen 1177 Vårdguiden besvaras inom tre minuter dagtid. I snitt besvarades 52,3 procent av samtalen dagtid inom 180 sekunder, vilket innebär att målnivån för 2016 om 65 procent inte uppnåddes. Variationerna mellan månaderna är dock stor. Andelen besvarade samtal totalt (oberoende av tid) är mer jämn över månaderna och ligger i snitt på 93 procent En ekonomi i balans EKONOMI I BALANS Utfall 2016 Målvärde 2016 Målvärde uppnått Utfall 2015 God ekonomisk hushållning Ett positivt resultat enligt balanskravet Nej -23 För att trygga verksamheten på kort och lång sikt krävs en ekonomi i balans. En förutsättning för en ekonomi i balans är en god ekonomisk hushållning som bygger på en effektiv användning av invånarnas skattepengar. Hälso- och sjukvårdsnämnden redovisar för 2016 ett underskott om 25 miljoner kronor, vilket ligger i nivå med resultatet för Se vidare kapitel 6, Verksamhetens ekonomi Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare som kan rekrytera, utveckla och behålla medarbetare. Genom bra chefer och ett gott ledarskap skapas förutsättningar för ett bra arbetsklimat och en styrning som överensstämmer med landstingets mål. ATTRAKTIV OCH KONKURRENSKRAF- TIG ARBETSGIVARE Utfall 2016 Målvärde 2016 Målvärde uppnått Utfall 2015 Stolta medarbetare AKA-index* Vet ej n/a *Uppföljningar av landstingets personalpolicy i medarbetarenkäten som består av aktivt ansvarstagande, kund- och resultatfokus, förändring och utveckling, jämställdhetsindex, hälso- och stressindex samt motivationsindex. Skala Medarbetarenkäten för 2016 för hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomfördes i slutet av november till mitten av december. Resultatet redovisas först under februari månad. Därför kan inget utfall redovisas. Sida 21

24 1.4 Omvärld Systematisk omvärldsbevakning syftar till att ge en överblick över förändringar och kunskaper om hälso- och sjukvården utanför det egna landstinget på såväl nationell som internationell nivå. I slutlig budget för hälso- och sjukvårdsnämnden brukar aktuella centrala propositioner, utredningar och beslut kommenteras eftersom de kan komma att påverka hälso- och sjukvården i Stockholms län på både kort och på längre sikt. Nedan redovisas aktuell status i centrala utredningar. Uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar, Dir 2015:60 En kommission för jämlik hälsa. En kommission för jämlik hälsa ska lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar. Kommissionens huvudsakliga fokus ska vara hälsoskillnader mellan olika socioekonomiska grupper i samhället. Till grund för kommissionens uppdrag ligger regeringens mål att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Resultatet av kommissionens arbete ska slutredovisas senast den 31 maj Uppdrag att lämna förslag på reglering för att begränsa tobaksrökning samt utreda möjligheten att införa exponeringsförbud för tobaksprodukter och krav på neutrala tobaksförpackningar. Tilläggsdirektiv 2015:16 Utredningen om genomförande av EU:s tobaksproduktdirektiv. Trots att tobaksbruket minskar och utvecklingen därmed har gått åt rätt håll har regeringens mål inte uppnåtts. För att nå målen att minska tobaksbruket och förhindra att minderåriga börjar använda tobak krävs ett brett förebyggande arbete. En utredare har därför fått i uppdrag att lämna förslag på reglering för att begränsa tobaksrökning och rökning av tobaksrelaterade produkter 5 på vissa allmänna platser. Utredaren ska också utreda möjligheten att införa exponeringsförbud för tobaksprodukter och krav på neutrala tobaksförpackningar. Utredningstiden förlängdes och uppdraget skulle redovisas senast den 1 mars Någon sådan redovisning har dock ännu ej presenterats. Ansvar för försäkringsmedicinska utredningar, Dir. 2014:43 I mars 2015 lämnades förslag till hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Syftet med utredningen var att tydliggöra ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar och utfärdandet av försäkringsmedicinska utlåtanden. Utredningen har föreslagit införandet av en ny lag som beräknas träda ikraft under det första halvåret I den föreslagna lagen ska landstingens ansvar för försäkringsmedicinska utredningar 6 regleras. Ansvaret överbryggas de första sex månaderna av en sådan statlig överenskommelse som har reglerat verksamheten de senaste tre åren. Den 21 juni beslutade HSN att HSF får i uppdrag att upphandla dessa utredningar, en process som kommer att matchas med lagens ikraftträdande. 5 Till exempel e-cigaretter och örtprodukter för rökning 6 Den försäkringsmedicinska utredningen är en fördjupad utredning med koppling till socialförsäkringens regler om bedömning av arbetsförmåga. Sida 22

25 En myndighet för alarmering, SOU 2013:33 och En samordnad alarmeringstjänst Dir 2015:113 I december 2011 tillsatte regeringen en utredning för att göra en översyn av samhällets alarmeringstjänst; det gemensamma nödnumret 112, polis, räddningstjänst och ambulans. Syftet med översynen var att säkerställa att alarmeringstjänsten fungerar på ett effektivt, säkert och ändamålsenligt sätt. I utredningens slutbetänkande föreslogs en ökad nationell samordning och styrning av alarmeringen, inrättandet av en nationell alarmeringsmyndighet, reglering av alarmering i lag, utveckling av en gemensam teknisk plattform samt en samlad uppföljning och tillsyn av alarmeringsförhållandena. Flera remissinstanser, bland annat Stockholms läns landsting, ansåg att det behövdes kompletteringar till utredningen och den 12 november 2015 beslutade regeringen att tillsätta en särskild utredare för att analysera och föreslå hur en nationell alarmeringsfunktion ska kunna inrättas för att samhällets alarmeringstjänst ska kunna samordnas på ett bättre sätt. I februari 2016 utsåg regeringen utredaren. Uppdraget ska redovisas senast den 31 maj Uppdrag att föreslå en samordnad, effektiv och behovsanpassad statlig kunskapsstyrning som stöd för lokalt och regionalt självmordspreventivt arbete Folkhälsomyndigheten lämnade i februari 2015 in förslag till regeringen på utformningen av en samordnad, effektiv och behovsanpassad statlig kunskapsstyrning som stöd för lokalt och regionalt självmordspreventivt arbete. För att utveckla arbetet med självmordsprevention föreslår Folkhälsomyndigheten en ny struktur där samordningsansvaret på nationell och regional nivå tydliggörs. På så vis ska möjligheten till kunskapsutbyte mellan aktörer på olika samhällsnivåer öka. Regeringen ska i nästa steg ta ställning till förslaget. Uppdrag angående tillgänglighet till antibiotika Regeringen har beslutat att ge Folkhälsomyndigheten i uppdrag att utforma förslag till en eller flera modeller för hur nya antibiotika, samt äldre antibiotika där den nationella tillgängligheten är otillräcklig, kan göras tillgängliga i Sverige. Detta under former där risken för resistensutveckling minimeras samtidigt som bästa möjliga vård möjliggörs för patienter med infektioner orsakade av multiresistenta bakterier. Folkhälsomyndigheten ska genomföra uppdraget i samverkan med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket samt i samråd med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen samt Sveriges Kommuner och Landsting. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet senast den 1 december Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård, SOU 2015:20 Den särskilda utredaren som på regeringens uppdrag genomfört en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, har presenterat sin utredning. Utredningen föreslår att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag - Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård. Syftet med den nya lagen är att patienter som inte längre har behov av Sida 23

26 den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. Regeringen ska i nästa steg ta ställning till förslaget. Utredningen om ökat fokus på kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden, Dir. 2015:118 Regeringen har tillsatt en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av apoteksmarknaden och vid behov lämna förslag på förändringar. Utgångspunkten ska ligga på de uppföljningar och utvärderingar som gjorts gällande den omreglerade apoteksmarknaden. Särskilt fokus ska läggas på åtgärder med syfte att höja kvaliteten och patientsäkerheten på apoteksmarknaden. Uppdraget ska redovisas senast den 31 december Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården, S 2015:07 Regeringen har tillsatt en utredare som ska lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Syftet är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. Utredningen beräknas avsluta sitt arbete senast 1 mars Befolkningsutveckling Befolkningstillväxten i Stockholms län har varit hög de senaste åren. I snitt har omkring nya invånare tillkommit årligen. Mellan den 1 november 2015 och den 1 november 2016 ökade befolkningen i länet med cirka personer, vilket motsvarar en befolkningstillväxt på cirka 1,6 procent. Det innebär att den 1 november 2016 var cirka personer mantalsskrivna i Stockholms län. Under perioden januari till september 2016 flyttade cirka personer in till Stockholms län medan cirka lämnade länet. Flyttningsnettot blev därmed cirka personer för perioden. Cirka avser inflyttning från andra delar av riket medan resterande cirka är inflyttning från utlandet. Födelseöverskottet under januari till september 2016 uppgick till cirka personer. Befolkningsökningen för hela länet utgörs således till 40 procent av ett födelseöverskott och till 60 procent av ett positivt flyttningsnetto. Enligt Migrationsverket fanns cirka asylsökande i Stockholms län den 1 januari 2017, vilket är en minskning med 26 procent jämfört mot 1 januari Av dessa är cirka ensamkommande barn. Av de asylsökande bor majoriteten, 67 procent, i eget boende. Endast 7 procent bor i anläggningsboende. Resterande 25 procent är till övervägande del ensamkommande barn i kommunalt boende/familjehem/preplacerade (barn som bor hos till exempel en släkting). Alla asylsökande ska erbjudas en hälsoundersökning av landstinget. Även personer som befinner sig i Sverige utan tillstånd ska vid en längre vistelse i landet få ett sådant er- Sida 24

27 bjudande när de uppsöker sjukvården. Under 2016 gjordes cirka fysiska besök inom öppenvården av asylsökande. Det är en ökning från cirka för Under 2016 tog Stockholms län emot cirka kommunplacerade nyanlända 7, varav drygt 400 ensamkommandebarn och ungdomar. Länets kommuner tar ansvar för boende och skola för dessa nyanlända. Drygt personer är kvar i Migrationsverkets mottagningssystem trots att de har beviljats giltigt uppehållstillstånd. Av dessa bor cirka 600 personer hos släktingar eller motsvarande, 300 på anläggningsboende och 300 på övrigt boende (huvudsak ensamkommande barn i kommunalt boende/familjehem/barn hos släkting). 7 Individer som beviljats uppehållstillstånd i landet Sida 25

28 2 VERKSAMHET 2.1 Vård i rätt tid God tillgänglighet i vården är viktig för att invånarna ska kunna få rätt vård vid rätt tillfälle och till rätt kostnad. Vårdgivarna ska möta befolkningens behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och se till att patientens väg i vården blir så enkel, säker, jämlik och effektiv som möjligt. För att uppnå en god tillgänglighet krävs ett ändamålsenligt vårdutbud och tydlig information och vägledning för patienter och vårdgivare att hitta rätt i vårdutbudet. Annars riskerar patienter att drabbas av onödig väntetid Rätt vårdutbud Framtidsplanen innebär att vården utanför akutsjukhusen byggs ut, att akutsjukhusens roll förtydligas och att den högspecialiserade vården koncentreras till i första hand Nya Karolinska Solna. Det är viktigt att samverkan mellan olika delar av vårdsystemet förbättras. I styrningen av vårdgivarna ska uppdrag, uppföljning och ersättningssystem samordnas, så att rätt incitament ges mot en effektiv vård och hög tillgänglighet Vård utanför akutsjukhus Husläkarverksamhetens förändrade ersättningsmodell har stimulerat till etablering av 170 särskilda mottagningar för äldre samt 64 mottagningar för patienter med astma/kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Utvärderingen av modellen har bland annat visat att antalet sjuksköterskebesök har ökat med cirka 10 procent, medan antalet läkarbesök minskat med cirka sex procent. Rådgivande samtal kring levnadsvanor har ökat med cirka 30 procent och en ökning ses också av de psykosociala insatserna. Fler husläkarmottagningar erbjuder ett större utbud av e-hälsotjänster via 1177 Vårdguiden. Samtalen har återupptagits med Kommunförbundet Stockholms län (KSL) om ett kommunalt övertagande av ansvaret för den basala hemsjukvården. Landstingfullmäktige beslutade i december 2016 att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att i samarbete med Kommunförbundet i Stockholms län (KSL) utarbeta ett förslag till kommunalisering av den basala hemsjukvården. Nya barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) har sedan årsskiftet startat i Kista, Solna, Midsommarkransen, Vallentuna och på Östermalm. Fyra mottagningar har tillkommit med tilläggsuppdrag ADHD 8 -utredningar respektive tilläggsuppdrag barn och unga med psykisk ohälsa samt tre mottagningar med tilläggsuppdrag för behandling av barn och unga med kraftig övervikt/fetma. I december stängde två barnoch ungdomsmedicinska mottagningar och tre mottagningar godkändes för avtal i de- 8 ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder) är en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning Sida 26

29 cember 2016 med start i början av Totalt i länet finns i december barnoch ungdomsmedicinska mottagningar. Primärvård till asylsökande Antalet asylsökande i länet uppgick per den 31 december 2016 till personer. Under året förstärktes resurserna för att kunna erbjuda hälsoundersökning med mobila vårdteam på Migrationsverkets boenden. Då många i målgruppen haft traumatiska upplevelser under sin flykt samt att reglerna för uppehållstillstånd och anhöriginvandring skärpts, ser man ett ökat behov av psykosocialt stöd i första linjen. En husläkarmottagning i Norrtälje har tillkommit med uppdrag att erbjuda hälsoundersökningar till asylsökande. Totalt finns nu sju husläkarmottagningar i länet, med detta uppdrag. Rehabilitering utanför akutsjukhus Revideringar av förfrågningsunderlag inom vårdvalsområdena enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) för logopedi, primärvårdsrehabilitering, specialiserad fysioterapi och rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom har genomförts. Inom vårdval primär hörselrehabilitering har tre mottagningar tillkommit under 2016 och det finns nu åtta vårdgivare som bedriver verksamhet vid 36 mottagningar. En mottagning med tilläggsuppdrag för ME/CFS 9 har varit verksam under 2016 och ytterligare en mottagning har godkänts med planerad driftstart 1 februari Det remisstopp som infördes 2015 på grund av stort inflöde av remisser avslutades 30 oktober Anledningen till att remisstoppet infördes var att det under rådande omständigheter bedömdes vara mer patientsäkert att patienterna omhändertogs i primärvården, som är första vårdnivån för denna patientgrupp. Revidering av tilläggsuppdraget ME/CFS har påbörjats. Under våren 2016 godkändes tre ansökningar till vårdvalet planerad specialiserad rehabilitering. I juni beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden om en revidering av vårdvalet för planerad specialiserad rehabilitering inom områdena neurologi, onkologi och lymfödem samt att vårdvalet ska delas i tre separata vårdval. Inom vårdval lymföden gjordes en större revidering. De nya förfråganingsunderlagen gäller från och med 1 januari I januari infördes två vårdval för specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus inom neurologi och kirurgi. Uppdragen förtydligades och justerades vad gäller målgrupper. Vårdval kirurgi utökade till exempel med en ny målgrupp för multiskadade. Ersättningsmodellen justerades bland annat för att patienter med stor funktionsnedsättning och längre rehabiliteringsbehov skulle kunna tas om hand i ett tidigare skede. Tre vårdgivare har godkänts för neurologi och fyra vårdgivare har godkänts för kirurgi. En utökning av uppdragen för en förstärkt rehabiliteringsprocess för vissa patientgrupper utreds. 9 ME/CFS står för Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome även kallat kroniskt trötthetsyndrom Sida 27

30 Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i juni att upphandla specialiserad reumatologisk rehabilitering enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) och arbetet med förfrågningsunderlag pågår. Upphandlingen av specialiserad rehabilitering i varmt klimat är avslutad avseende reumatisk och neurologisk sjukdom/skada, men har avbrutits för psoriasis då inget av anbuden uppfyllde kraven. Arbetet med ett nytt förfrågningsunderlag för psoriasis pågår. Verksamheten Habilitering & Hälsa har utökats med vägledare som ger information och vägledning till samhällets vård- och stödinsatser för personer med flerfunktionsnedsättning samt för personer med förvärvad hjärnskada. Äldresjukvård, inklusive specialiserad palliativ vård Med anledning av att införandet av vårdval enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) för geriatrisk vård har flyttats fram har en upphandling påbörjats av geriatrisk öppen- och slutenvård vid Dalens och Handens sjukhus, då möjlighet till förlängning inom gällande avtal löpt ut. Under 2016 har de geriatriska vårdplatserna utökats med 42 platser vid Stockholms sjukhem, 10 platser vid Dalens sjukhus samt 12 platser vid Handens sjukhus. Då väntetiden som angavs i beläggningsprotalen BelPort för inskrivning till ASiH under första halvåret var oacceptabelt lång, gick en anmaning ut före sommaren till flertalet ASiH-vårdgivare att korta väntetiden. Väntetiden har sedan dess markant gått ner. En genomlysning gällande cancerpatienter inskrivna vid ASIH har visat att akuta inläggningar har ökat och att många inläggningar verkar ske i onödan. Identifiering av förbättringsåtgärder har startats och justeringar planeras till nya avtalet från Den specialiserade palliativa slutenvården har haft en god tillgänglighet under sommaren och endast vid enstaka dagar har det varit brist på vårdplatser. En ny vårdgivare har tillkommit gällande ASiH i sju av de åtta områdena i länet, samt en ny specialiserad palliativ slutenvårdsenhet har öppnat i Vallentuna. Psykiatri I syfte att förstärka insatser till barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har arbetsterapeuter anställts för att erbjuda kognitivt stöd och hjälpmedel vid barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar (BUP). Den rättspsykiatriska vården har utökats med 18 vårdplatser och den allmänpsykiatriska vården med 19 vårdplatser. Under 2016 öppnade en allmänpsykiatrisk mottagning för unga vuxna i Handen. Sprututbytesverksamheten för intravenösa missbrukare har drivits i projektform och övergår i ordinarie drift En utvärdering av projektet pågår och väntas bli klar under Erfarenhet från motsvarande verksamhet i övriga landet visar dock att man, med denna verksamhet, minskar riskbeteenden och smittspridningen. Sida 28

31 För att stärka den somatiska hälsan hos patienter med långvarig psykisk sjukdom har rutiner för årskontroll av den somatiska hälsan införts inom vuxenpsykiatrin för dessa patienter. Stockholms läns landsting har tillsammans med länets kommuner kommit överens om en länsgemensam handlingsplan för perioden , med anledning av överenskommelsen mellan staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa. Handlingsplanen anger aktiviteter, mål och resultatindikatorer och berör flera vårdområden och verksamheter i landsting och kommun. Analysen och handlingsplanen blev klara i oktober 2016 och aktiviteter kommer att påbörjas under Somatisk specialistvård utanför akutsjukhusen I syfte att förbereda för mottagande av volymer från akutsjukhusen har fokus i utveckling och revidering av avtal varit att förtydliga avgränsning av uppdraget samt översyn och omfördelning av ersättning. Vidare har en viktig faktor i arbetet varit att tillse att samtliga avtal är upphandlade enligt gällande lagar och regelverk. Revidering av befintliga vårdval enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) inom öronnäsa och halssjukvården, gynekologi och förlossning samt framtagande av tilläggsuppdraget assisterad befruktning inom vårdval gynekologi har genomförts. Ett nytt vårdvalsavtal inom urologi har utvecklats och är i drift från 1 november. Utredning av lämpliga avtalsformer för områden inom reumatologi, internmedicin och kirurgi pågår. Ett akademiskt specialistcentrum inom reumatologi samt ett centrum för cancerrehabilitering har under 2016 tagits i drift. Vidare pågår arbete med att ta fram ytterligare två akademiska specialistcentra inom neurologi respektive diabetes. Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher Det forskningsinriktade utvecklingsarbetet kring aktiv hälsostyrning med vårdcoacher avslutades i årsskiftet 2016/2017. Efter avslutning av studien kommer resultaten sammanfattas i en slutrapport som ska redovisas i början av Utifrån erfarenheterna av projektet pågår ett arbete med att utveckla arbetssätt för ett förbättrat omhändertagande av patienter med hög vårdkonsumtion Vård på akutsjukhus Slutenvården på akutsjukhusen har minskat med cirka vårdtillfällen jämfört med 2016, vilket motsvarar cirka 4 procent. På alla sjukhus med omställningsavtal har slutenvårdstillfällena minskat. Inläggningsfrekvensen från akutmottagningarna har minskat, med undantag för Södertälje sjukhus där omstyrningen av ambulanstransporter från Botkyrka medfört en ökad inläggningsfrekvens. På S:t Görans sjukhus ökar dock slutenvårdsvolymerna med cirka vårdtillfällen och inläggningsfrekvensen har ökat. Förklaringarna till den kraftiga minskningen av slutenvård är flera. Drygt 500 vårdplatser är stängda, vilket främst beror på vakanser bland sjuksköterskor. S:t Görans Sida 29

32 sjukhus är det enda akutsjukhus som inte har stängda vårdplatser. Ett mål med omställningsavtalens konstruktion har varit att ge sjukhusen incitament till poliklinisering och effektivare arbetssätt. Det innebär att det sker ett medvetet arbete för att omvandla slutenvård till öppenvård, i den mån det är möjligt. Den största potentialen finns bland vårdtillfällen med noll eller en vårddag. Dessa vårdtillfällen har minskat mer än vårdtillfällen med längre vårdtider vilket kan tyda på att ökad poliklinisering skett under Den största delen av polikliniseringen avser akuta patienter. Både på Södersjukhuset och på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna har observationsplatser och speciella akutvårdsplatser på akutmottagningen stängts, som ett led i sjukhusens effektiviseringsarbete. En del av minskningen kan också handla om tekniska förändringar, till exempel ändrat registreringsbeteende. Inom den elektiva vården har poliklinsering skett inom till exempel kardiologi, endokrinkirurgi, allmänkirurgi och gynekologi. Det finns dock fortfarande en potential för fortsatt poliklinisering. Ökningar inom geriatrisk vård och avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) har avlastat akutsjukhusen. Inom den elektiva vården har en utflytt av öppenvård skett till specialister utanför akutsjukhusen i linje med Framtidsplanens intentioner. Det har skett till vårdvalsvårdgivare inom ortopedi, gynekologi neurologi, öron-näsa-halssjukvård och hudsjukvård. Akutsjukhusen har internt bedrivit arbete med att utveckla effektivare arbetssätt. Tillgängligheten har varit relativt god både till nybesök och behandling förutom på Karolinska Universitetssjukhuset och på S:t Eriks sjukhus där man tagit fram åtgärdsplaner för att komma tillrätta med problemen. Under november skedde en första inflytt till den nya sjukhusbyggnaden i Solna då Thoraxdivisionen och Barndivisionen flyttade in. Under en fyraveckorsperiod skedde en planerad neddragning inom dessa verksamheter vilket resulterade i att övriga akutsjukhus fick ta hand om vissa patienter. Inom thoraxkirurgin skickades även några patienter till andra län för vård. Cancervård Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset AB och S:t Göran sjukhus har fått ett utökat uppdrag inom bröstcancervården. Uppdraget omfattar en sammanhållen och samlad vårdprocess i ett bröstcentrum avseende bröstcancerscreening, klinisk utredning av bröstsymtom samt bröstcancervård och behandling, inklusive viss cancerrehabilitering. Det första halvårets verksamhet påverkades av en viss kapacitetsbrist inom mammografin. Åtgärder har satts in som inneburit ett förbättrat samarbete mellan sjukhusen, en kapacitetsökning och en tät uppföljning av verksamheten. Den av landstingsstyrelsen 2015 beslutade omorganisationen av icke kirurgisk cancervård har genomförts. Ett utredningsarbete kring organisation av strålbehandling i regionen överlämnades den 30 september 2016 till landstingsstyrelsen för beslut under Geriatrik och palliativ vård inom ramen för omställningsavtalen Den geriatriska öppen- och slutenvården på Huddingegeriatriken ingår i Karolinska Universitetssjukhusets omställningsavtal. Under det första kvartalet sågs en kraftig minskning av antalet vårdtillfällen, framförallt inom höftvårdskedjan. Beställda volymer har tydliggjorts för sjukhuset och produktionen har därefter ökat. Sjukhuset har dock inte producerat upp till beställda volymer inom geriatrik. En kraftig ökning har Sida 30

33 skett av remisser till den trafikmedicinska enheten på Huddingegeriatriken gällande körkortsintyg till personer med ADHD. Därför har en översyn initierats för att dessa intyg även ska kunna utfärdas av andra verksamheter där kompetensen finns, till exempel på de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna och inom psykiatrin. I omställningsavtalen för Södertälje sjukhus AB ingår vårdvalsområdena avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) och specialiserad palliativ slutenvård samt geriatrisk öppenoch slutenvård. Sjukhuset har nu färre inskrivna i ASiH än innan uppdraget integrerades i omställningsavtalet. Sjukhuset utför mer geriatrisk slutenvård i förhållande till vad som är reglerat i avtalet och vårdtillfällena är i jämförelse med länets snitt av lättare svårighetsgrad. Förlossningsvård Under 2016 gick länets förlossningsvård över från sju enheter till sex i samband med att BB Sophia avslutade sitt avtal med landstinget. I samband med att BB Sophia stängde utökades kapaciteten på länets övriga förlossningsenheter för att ta hand om de cirka 70 förlossningar per vecka som BB Sophia tidigare utfört. Läget inför sommaren var att den samlade kapaciteten i länet var tillräcklig, men att förlossningarna behövde fördelas mer jämnt mellan de sex enheterna för att säkerställa säker vård och förutsättningar för tillfredsställande arbetsmiljö. Flera åtgärder sattes in, bland annat: En maximal kapacitetsnivå för varje förlossningsenhet (för att främja en jämn fördelning av förlossningarna på länets sex förlossningsenheter) Nära samverkan mellan de olika enheterna för att på så sätt använda resurser på bästa sätt. Rekrytering av personal (främst barnmorskor, barnsjuksköterskor och undersjuksköterskor) i samband med att förlossnings- och neonatalverksamheterna utökade sin kapacitet. Stimulansåtgärder till personalen under sommaren. Andelen hänvisningar 10 av antalet förlossningar var 6,9 procent för perioden januari till december 2016, att jämföra med 7,2 procent för motsvarande period En ökning av hänvisningar till andra förlossningskliniker har skett från BB Stockholm och Danderyds sjukhus. Från övriga förlossningskliniker har hänvisningarna minskat Akut omhändertagande Prehospital vård Utifrån det inriktningsbeslut om den prehospitala vården som hälso- och sjukvårdsnämnden fattade i april, har arbetet med den kommande upphandlingen påbörjats. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade även om mål för den prehospitala verksamheten. 11 Beslutet innebar också att hälso- och sjukvårdsförvaltningen ska stärka sin hu- 10 Kvinnor som behövt byta förlossningsklinik från den primärt valda kliniken till en annan klinik i länet 11 Den genomsnittliga nyttjandegraden för ambulans ska vara 60 procent, medianvärdet för patientens totala väntetid för prioritet 1 ska var under 12 minuter, vid prioritet1-larm ska 90 procent av befolkningen i Stockholms läns landsting nås av en ambulans inom 20 minuter. Sida 31

34 vudmannastyrning, inrätta en strategisk koordinator och att det ska inrättas ett kliniskt träningscentrum. Funktionens strategiska koordinator tillsattes 1 november Ambulanssjukvården har förstärkts med ytterligare en intensivvårdsambulans, så kallad MICU 12 samt tre sjuktransportenheter för att möta behov av ytterligare transporter i samband med Nya Karolinska Solnas öppnande. Nytt avtal med driftstart 1 november 2016 har tecknats med SOS Alarm Sverige AB om att driva prioriterings- och dirigeringstjänsten. Ambulanssjukvårdens nya digitala verksamhetsstöd FRAPP 13 har vid årets slut installerats i 84 fordon och vid samtliga akutmottagningar. Systemet är stabilt och fungerar utan allvarliga avvikelser. Alla medarbetare inom ambulanssjukvården har utbildats i det nya systemet. Breddinförandet kommer att pågå till och med början av På uppdrag av landstingsfullmäktige (LS ) har hälso- och sjukvårdsförvaltningen utrett möjligheten att införa patientavgift i samband med ambulanstransporter (HSN ). Förvaltningen har funnit att det är möjligt att införa patientavgift, men inte lämpligt i närtid under det att implementeringen av FRAPP pågår. Akut omhändertagande utanför akutsjukhusen Den förändrade ersättningsmodellen för länets husläkarmottagningar som infördes den 1 januari 2016, ska stimulera till att alternativa vårdformer utvecklas för patienter med lättare akuta sjukdomstillstånd. Sedan årsskiftet erbjuder många av länets husläkarmottagningar besök på sjuksköterskemottagningar som alternativ till besök hos läkare. Dessutom erbjuder fler mottagningar utökade e-hälsotjänster och vidareutvecklad telefonrådgivning med webbaserat beslutsstöd. Även bedömning via video har prövats, av fyra mottagningar inom ramen för projektet Kroninnovation samt pågående pilotprojekt med ytterligare fem husläkarmottagningar av videomöten via 1177vårdguidens e- tjänster. Hittills har endast få videobesök genomförts inom projektet. Det totala antalet besök vid länets närakuter har under 2016 ökat med cirka 2 procent jämfört med 2015 (rensat för de besök som gjorts vid den avvecklade lättakuten vid Danderyds sjukhus). Ett förfrågningsunderlag har tagits fram för de närakuter som ska ingå i den framtida strukturen för det akuta omhändertagandet i länet. Dessa närakuter kommer att ha förutsättningar att överta en betydligt högre andel mer vårdkrävande patienter från länets akutmottagningar. Beslut har hittills fattas om lokalisering av närakuter till Danderyds sjukhus, Rosenlunds sjukhus, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge samt Karolinska universitetssjukhuset i Solna (barnakuten vid Astrids Lindgrens Barnsjukhus). Antalet geriatriska vårdplatser har utökats under året i syfte att öka direktintag till geriatrisk klinik. En ökning av vårdtillfällen ses men inte av patienter som kommer direkt från hemmet. Orsaken beror till stor del på att förutsättningarna gällande utökad medicinsk service ännu inte är på plats vid de mindre sjukhusen i den utsträckning som behövs. Bedömningsstöd för remittering till geriatrisk klinik är framtaget och integrerat i 12 Mobile IntensiveCareUnit 13 FRAmtida it-plattform för Prehopsital vård, det nya informationssystemet för journalföring och EKGövervakning Sida 32

35 SVEA (sammanhållen vård med enhetligt arbetssätt). Detta arbetssätt behöver dock implementeras inom primärvården för att öka kunskapen och styra mot ett direktintag till geriatrisk klinik. För utnyttja jourläkarbilarna på ett mer effektivt sätt, har ett arbete påbörjats under 2016 med att föra över utlarmning och dirigering av jourläkarbilarna till prioriteringsoch dirigeringstjänsten. Detta kommer att vara klart under första kvartalet För att göra detta möjligt kommer jourläkarbilarna att förses med Rakel-utrustning 14. Förändringen innebär även att kontaktvägarna mellan jourläkarbiltjänsten och hemsjukvården, korttidsboenden och LSS 15 -boenden ses över. I länet finns en psykiatrisk akutbil (PAM-bilen) som är i drift mellan klockan 15 och 01. Den är bemannad med två specialistutbildade sjuksköterskor och en ambulanssjukvårdare och har larm om suicidrisk i hela länet som högsta prioritet. Varje månad åker PAM-bilen på cirka 160 akutlarm. PAM-bilens verksamhet startade våren 2015 i projektform. Projektet har varit framgångsrikt och kommer under 2017 att övergå till permanent verksamhet hos länets akuta psykiatrimottagning (Länsakuten). Akutsjukhusens akutmottagningar Tillgängligheten vid akutsjukhusens akutmottagningar under 2016 har försämrats jämfört med 2015 (63 procent). Genomsnittet för andelen färdigbehandlade patienter inom 4 timmar vid länets akutmottagningar är 60 procent i jämförelse med målet som är 78 procent. Norrtälje sjukhus uppvisar ett bättre resultat med 85 procent, men har inte alls samma belastning som övriga akutmottagningar. Under 2016 har besöken totalt ökat med cirka 0,6 procent vid akutsjukhusens akutmottagningar jämfört med Antalet besök varierar mellan akutsjukhusen. Den största ökningen har skett på Danderyds sjukhus med 6,1 procent, vilket i stor utsträckning bedöms bero på lättakutens stängning. En trend är att antalet patienter på akutmottagningarna som inte läggs in i slutenvården ökar. Det bedöms i huvudsak bero på färre disponibla vårdplatser. I november öppnades barnakuten vid Nya Karolinska Solna och tema hjärta/kärl för vuxna har därefter flyttat in i sina lokaler i det nya sjukhuset. Under 2016 har ambulanstransporter från Botkyrka styrts om från Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge till Södertälje sjukhus. Landstingsstyrelsens förvaltning, hälso- och sjukvårdsförvaltningen och representanter för den planerade nya akutmottagningen på Nya Karolinska Solna har tillsammans under året utarbetat nya styrningsprinciper för patienter som ska styras till den nya intensivakuten som öppnar Patienter som är aktuella för vård på NKS definieras i enlighet med beslutade temata, behovet av högspecialiserad vård och pågående behandling. Övriga akuta patienter, som bedömts inom ambulanssjukvården och hos hus- 14 Rakel är ett kommunikationssystem för trygg och säker kommunikation mellan medarbetare inom samhällsviktiga verksamheter 15 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Sida 33

36 läkare eller privata specialister, kan efter direktkontakt med NKS bli aktuella för vård på sjukhuset. För att säkerställa att patienternas vårdbehov svarar mot sjukhusets högspecialiserade resurser kommer intensivakuten för vuxna på NKS inte att ta emot gående sökande utan remiss. Arbetet med att ta fram nya styrningsmetoder och styrningsprinciper fortsätter under 2017 och utarbetas i samförstånd mellan sjukhuset, ägaren, beställaren, övriga sjukvårdande aktörer och professionen (specialitetsråd och Stockholms Medicinska råd, SMR). Vägledningen av patienter ska ses ur ett helhetsperspektiv, vilket blir allt viktigare vartefter de olika vårdgivarnas uppdrag inom det akuta omhändertagandet tydliggörs. Denna förändring kommer minska antalet patienter som omhändertas på den nya intensivakuten och kräver att kapacitet frigörs på övriga akutmottagningar i länet Rätt vård till rätt patient Framtidsplanen beskriver stora förändringar inom hälso- och sjukvården i Stockholms län. För att patienter och invånare ska kunna hitta och hänvisas till rätt vårdinstans behövs tillgång till aktuell och kvalitetssäkrad information om vårdutbudet. Vårdutbudsinformation För att kunna tillhandahålla en god patientvägledning krävs kontinuerlig kvalitetssäkring av grunddata samt enhetliga beskrivningssystem av vårdens strukturer. De e- tjänster som landstinget tillhandahåller behöver systematiskt förses med uppdaterad standardiserad vårdutbudsinformation. Stockholms läns landsting har varit drivande i att lägga grunden för ett nationellt arbete med att skapa en gemensam informationsinfrastruktur som ett stöd för att korrekt information ska visas i olika typer av e-tjänster som till exempel elektroniska remisser, Hitta och jämför vård/1177vårdguiden och Vårdgivarguiden. Under 2016 har en teknisk lösning driftssatts som hanterar vårdutbudsinformation från olika vårdavtal till landstingets olika e-tjänster, den så kallade Utbudstjänsten. Denna tjänst omfattar i dagsläget inte alla vårdavtal. Exempel på utbudsinformation som omfattas är privata specialister verksamma på den nationella taxan, tandvård, akutsjukvård och vaccination. Som ett komplement till informationen om vårdutbudet pågår även ett nationellt arbete för att kunna hantera ett gemensamt nationellt utförarregister. I detta arbete har Stockholms läns landsting varit en part tillsammans med flera myndigheter kring att skapa en gemensam beskrivningsmodell samt begrepp och termer för ett utförarregister. Utveckling av e-tjänster för effektiv guidning av patienter 1177 Vårdguiden via webb och via telefon är landstingets huvudsakliga kanaler för vägledningsinformation riktad till invånare. Hitta och Jämför Vård är en öppen tjänst på 1177Vårdguiden.se/stockholm. Den möjliggör för invånaren att själv hitta olika vårdgivare och vårdområden. Man kan också göra jämförelser mellan olika vårdgivare Sida 34

37 och välja den vårdgivare som motsvarar de egna behoven bäst. Arbete med tjänsten pågår löpande med fortsatt anpassning av regional information och tjänster för att förfina och vidareutveckla guidningen av invånare i Stockholms län. I takt med att ny utbudsinformation säkerställs kommer kvaliteten och funktionaliteten i befintliga söktjänster att höjas. Över en miljon samtal inkom till 1177Vårdguiden på telefon under Telefonitjänsten är en central del i vägledningen av invånarna till rätt vård utifrån behov. Telefonrådgivningen sker med hjälp av enhetliga och anpassade bedömningsverktyg och rådgivningsverktyg. I samband med att Nya Karolinska Solna tog emot sina första patienter var telefonrådgivningen ett viktigt stöd för att hänvisa patienterna rätt. Under 2016 har även ett förberedande arbete för nytt vårdavtal för 1177Vårdguiden på telefon påbörjats. Kommunikationsåtgärder I november 2016 tog Nya Karolinska Solna emot sina första patienter i de nya lokalerna. Därefter kommer sjukhuset successivt att öppnas upp för fler patienter. Redan i juni tog Stockholms läns landsting emot den första delen av det nya sjukhuset och berörda verksamheter på Karolinska Universitetssjukhuset Solna påbörjade inflyttningen. Denna fas kallas driftsättningsperioden. Behovet av kommunikation under genomförandet av Framtidsplanen och under driftsättningsperioden är stort. Ett stort antal kommunikationsinsatser har genomförts som bland annat syftar till att vägleda invånare och patienter rätt. Under hösten 2015 anlände stora migrantströmmar till Stockholmsregionen. För att skapa tydlighet kring asylsökandes rättigheter till vård och tandvård, och var de ska söka vård har kommunikationsinsatser riktats till vårdgivare. Kommunikationsinsatsen fortsatte även våren Informationen har varit riktad till vårdgivare, frivilligorganisationer och kommuner. Kommunikationsinsatser har också riktats direkt till de asylsökande via översatt material på flera språk. För tredje året i rad har en mer omfattande vägledningskampanj genomförts under sommaren. Kampanjens syfte var att bidra till att få patienterna att välja andra akuta vårdingångar än akutmottagningarna när så är möjligt. I samband med övergången från sju till sex förlossningskliniker gjordes flera kommunikationsinsatser. Syftet med den utökade kommunikationsinsatsen var att stödja en jämn fördelning av förlossningar på länets förlossningsenheter Rätt vänte- och ledtider Vårdgarantins efterlevnad Uppfyllnadsgraden av vårdgarantin följs löpande inom Stockholms läns landsting, som har snävare gränser än i övriga landet för alla mätpunkter förutom behandling inom 90 dagar. Inom husläkarverksamheten följs såväl telefontillgänglighet som besök till husläkare inom 5 dagar från första kontakt. Bägge dessa mätningar behöver tolkas med Sida 35

38 försiktighet på grund av mätmetoderna, vilka beskrivs mer utförligt i bilaga 1. Resultat för besök till specialistläkare inom 30 dagar och behandling inom 90 dagar följs varje månad. Nedan beskrivs väntetidsläget under Resultaten av den årliga telefontillgänglighetsmätningen av husläkarmottagningarna indikerar att telefontillgängligheten på totalen långsamt har försämrats något över tid. Spridningen mellan husläkarmottagningarna är dock stor och på en majoritet av mottagningarna är telefontillgängligheten god. Under 2016 besvarades 84 procent av kontrollsamtalen till husläkarna inom kravställd tid, vilket är en nedgång i jämförelse med 2015 då andelen var 88 procent. En samlad uppföljning av väntetider till besök hos husläkare visar en viss försämring över tid. Det finns en spridning mellan olika mottagningar även vad gäller väntetider till besök. Arbetet med att automatisera väntetidsmätningen av besök till husläkare inom 5 dagar fortlöper och förväntas på sikt ge mer tillförlitliga väntetidsmätningar. Inom Stockholms läns sjukvårdsområden (SLSO) rapporterar samtliga husläkarmottagningar via automatik. Övriga beräknas komma igång under 2017 och Uppfyllnadsgraden av vårdgarantin för besök till specialistläkare inom 30 dagar är två procentenheter högre under 2016 än Cirka 70 procent får besök inom vårdgarantins gräns. Uppfyllandsgraden för behandling inom 90 dagar är 84 procent, vilket är fyra procentenheter lägre än Under 2016 har det funnits problem med inrapportering av behandlingssiffrorna och vissa månader är det troligen för höga värden medan andra månader troligen för låga. Viss försiktighet i tolkningen bör därmed iakttas. Det finns en stor spridning mellan olika områden och mellan olika vårdgivare. Vårdgivare utanför akutsjukhusen har generellt sett längre köer än akutsjukhusen. Det kan ha flera olika förklaringar, till exempel den pågående omstyrningen av patienter ut från akutsjukhusen som skapar tryck på vårdgivarna utanför akutsjukhusen. För att säkerställa att vårdgivare utanför akutsjukhusen har möjlighet att ta emot de patienter som inte längre ska få vård på akutsjukhusen genomfördes under 2016 dialogmöten med berörda vårdgivare. Även vissa akutsjukhus har haft problem med bristande tillgänglighet under 2016, främst S:t Eriks Ögonsjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset. Karolinska Universitetssjukhusets köer beror enligt akutsjukhuset främst på svårigheter att fylla vakanser och akutsjukhuset har redovisat en åtgärdsplan över förbättringsåtgärder. Uppföljning med samtliga akutsjukhus om tillgängligheten genomförs kontinuerligt. Patienter som åberopar Vårdgarantin med hjälp av Vårdgarantikansliet Antal vårdgarantisamtal till vårdgarantikansliet fortsätter att minska. Under perioden 1 januari till och med december mottogs samtal vilket är en minskning med samtal jämfört Även antalet vårdgarantiärenden fortsätter att minska. Antalet ärenden var under 2016, vilket är en minskning med 485 ärenden jämfört med Sida 36

39 Vårdgarantikansliet har under året haft svårigheter att hjälpa patienter att få en tid inom vårdgarantins tidsramar främst inom områdena neuropsykiatri för både barn och vuxna (utredning och behandling), allmänkirurgi, åderbråck (varicer), urologi, plastikkirurgi, neurokirurgi, avancerad fotkirurgi samt höft- och knäledsplastik. Under året har ett arbete påbörjats avseende upphandling av vård inom områdena åderbråck, plastikkirurgi, avancerad fortkirurgi och allmänkirurgi. Inom urologi har vårdval inrättats. Nationella satsningar för förbättrad tillgänglighet Totalt har 18 standardiserade vårdförlopp (SVF) inom cancervården startat och förberedelse pågår för införandet av ytterligare 10 förlopp under Projektet pågår enligt plan och Stockholms läns landsting har efter inlämnad handlingsplan i mars och redovisning i november till Socialdepartementet fått maximal ersättning på totalt 97 miljoner kronor. Ett femtiotal koordinatorer för SVF har tillsatts i vården och alla genomgår en utbildning i Regionalt Cancercentrums (RCC) regi. Detta har föranlett diskussioner om rollfördelning mellan kontaktsjuksköterska och koordinator, och arbetsbeskrivningar har förtydligats. Ytterligare åtgärder, som nätverksbyggande och utbildningar, har vidtagits för att sprida kunskap och utbyta erfarenheter mellan vårdgivare och mellan ansvariga för respektive SVF. Ett urval av åtgärder för en förbättrad tillgänglighet i Stockholms läns landsting Under 2016 har ett projekt genomförts i syfte att få bättre kunskap om vad patienter tycker är viktigt i vården på vårdcentralen. Resultatet har visat att många patienter upplever att det är svårt att nå vårdcentralen och att det behövs fler sätt att komma i kontakt med vården än genom att ringa. Resultatet kommer att användas i den fortsatta utvecklingen av vården Vårdgarantin har inte kunnat hållas till den öppenvård inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) som erbjuder dialektisk beteendeterapi (DBT) till tonåringar med bland annat självskadeproblematik. Väntetiderna till ett första besök för utredning av barnoch ungdomar med könsdysfori 16 är också lång, för närvarande elva månader. Dessa verksamheter har fått ökade resurser i syfte att korta väntetiderna. Det pågår ett arbete för att identifiera om väntetiderna för barn och ungdomar med könsdysfori kan kortas genom att effektivisera utredningsförfarandet, samverkan med relevanta vårdaktörer och ge behandlingsinsatser vid mest gynnsamma tidpunkter. Väntetiden för vuxna till ANOVA, centrum för patienter med könsidentitetsproblematik, är sex månader. ANOVA har fått extraresurser för att korta väntetiderna 2016 till 2017 med sammanlagt 15 procent jämfört med tidigare år. 16 Könsdysfori är ett psykiskt lidande eller en försämrad förmåga att fungera i vardagen som orsakas av att könsidentiteten inte stämmer överens med det registrerade könet. Sida 37

40 Tillgängligheten till de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna (BUMM) har förbättrats, vilket innefattar både tillgängligheten till barnmedicinska besök och ADHD-utredningar. Fem nya mottagningar har hittills startat under Inflödet till habiliteringen av barn och vuxna som får diagnosen autismspektrumsyndrom och/eller ADHD är fortfarande stort. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetar med olika åtgärder för att öka tillgängligheten. Autismcenter för små barn noll till 4 år har ett fortsatt högt inflöde av remisser. Det första besöket klaras inom vårdgarantitiden, men för vissa former av insatser är väntetid sex månader. En option för att utöka antal platser har utlösts för BanyanCenter. För att möjliggöra för flera patienter att få tillgång till avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) har målgruppen förtydligats och ersättningsmodellen justerats till En takkonstruktion har utvecklats som börjar gälla 1 januari Syftet är att öka genomflödet inom ASiH för att möjliggöra för fler patienter inom målgruppen att få tillgång till vårdformen. Bristen på tolkar i talade språk, tidigare benämnt språktolk, har fortsatt att försvåra genomförande av vård för patienter i behov av tolk. En analys har genomförts under 2016 för åtgärder. Ett beslut har fattats om att styra mot ökad distanstolkning i syfte att frigöra tolkar för den vård som kräver fysisk närvaro av tolk i talade språk. Utvecklingen av tjänsten Expresstolk fortgår. Tjänsten är ett callcenter för vårdgivare att ringa till när oplanerat behov av tolk i talade språk uppstår. Tolk i talade språk (tio olika språk identifierade genom behovet i länet) finns tillgängligt per telefon utan krav på förbokning. Tolktjänster till personer med dövhet, dövblindhet eller hörselnedsättning ligger kvar på cirka beställningar per månad. Bristen på tolktjänster är störst för dövblinda och beror främst på brist på tolkar. Sida 38

41 2.2 Säker vård Säker vård är ett brett begrepp som bland annat innebär att vården ska bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, att vårdens resultat ska följas upp för att säkerställa hög kvalitet och goda behandlingsresultat och att vårdrelaterade infektioner och andra patientsäkerhetsrisker ska förebyggas. Vidare ska en god samverkan mellan vårdgivare och med kommunernas verksamheter eftersträvas för att säkerställa säkra övergångar för patienterna Vården bedrivs utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinska kunskap och evidens med patienten i centrum. Kunskaps- och beslutsstödstjänster Inom Sveriges kommuner och landsting (SKL) pågår ett arbete med att ta fram ett nationellt kunskapsstöd för primärvården där VISS.nu i dagsläget har bidragit med en omfattande del av innehållet. Organisationen kring den nationella samverkan är under uppbyggnad. Läkemedelsrelaterade kunskaps- och beslutsstödstjänster För att öka tillgängligheten och användningen av läkemedelstjänster finns nu avtal både med Inera AB (för distribution till vården) och E-hälsomyndigheten (för distribution till apoteken) för kunskapsstöden Sfinx interaktioner, Läkemedel och amning och Läkemedel och fosterpåverkan. En ny webbsida för Sfinx interaktioner har lett till ökad användning och har sedan maj 2016 också varit tillgänglig även för apotek. Kunskapsstödet Kön, genus och läkemedel finns tillgängligt från 2016 även på engelska, se vidare avsnitt 4.1. Kunskapsstödet NjuRen (för ordination av läkemedel vid nedsatt njurfunktion) har fått en ökad täckning framför allt inom slutenvården. Sakkunnigstöd, forskning och utveckling Program 4D (4 diagnoser), ett femårigt samverkansprogram mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting, tar fram lösningar gällande nya arbetssätt, e- hälsotjänster samt processer som kan appliceras inom flera diagnoser och områden. Hittills har det tagits fram tolv generaliserbara lösningar varav några exempel är: En standardiserad patientprocess för diabetes i primärvården finns och preliminära data visar att andelen patienter med för högt HbA1c-värde minskar En standardiserad patientprocess för tidig artrit har lett till kortare tid till diagnos (69 procent får sin diagnos inom 20 veckor) En standardiserad patientprocess för hjärtsvikt med hjärtsviktsmottagningarna som nav i samverkan med primärvården fokuserar på en tidig diagnos, och slutenvården för patienter med känd hjärtsvikt har minskat med sex procent sedan 2012 Sida 39

42 Vidare har en digital individuell vårdplan för flera diagnosgrupper tagits fram. I den kan patienten och vården kommunicera och dela data digitalt. Patientens egen provhantering (PEP) är implementerad. Satsningen "Patientprocesser SLL" har påbörjats under 2016 för att bland annat implementera delar av 4D-programmets resultat i vården. Syftet med satsningen är att fokusera arbetssätt inom vården på att tillföra värde till patienten längs hela patientprocessen inom prevention, diagnostik, intervention och uppföljning. Inom cancerområdet har en digital individuell vårdplan testats på bröstcancerpatienter och uppfattas mycket positivt av både patienter och vården. Möjlighet att få ut data från kvalitetsregistren har utvecklats genom patientöversikter som också är ett beslutsstöd för vårdgivaren. Data presenteras publikt från fyra register på Vården i siffror och på cancercentrum.se. Ett pilotprojekt för patientrapporterade utfallsmått (PROM) har genomförts för tre nationella register. En webbaserad utbildning LäraNära för patientföreträdare har färdigställts. Dessutom har en randomiserad studie om tidig anslutning till avancerad sjukvård i hemmet startat för patienter med lungcancer. Inom rehabiliteringsområdet har en webbaserad utbildning i klinisk försäkringsmedicin färdigställts. Ett pilotprojekt med naturunderstödd rehabilitering, så kallad grön rehabilitering, har startats i samarbete med samordningsförbundet VÄRNA. Vårdprogram och policydokument Nio nationella vårdprogram på cancerområdet har fastställts och publicerats under Regionala vårdprogram om kroniskt invasivt andningsstöd hos vuxna, instabil emotionell personlighetsstörning, övervikt och fetma samt bröstkomplikationer i samband med amning har tagits fram. Vidare har Hjälpmedelspolicy för Stockholms läns landsting reviderats och beslutats av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Kunskapscentra Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) har startat Centrum för cancerrehabilitering i nära samverkan med Regionalt Cancercentrum (RCC) Stockholm-Gotland i enlighet med den regionala cancerplanen. Kompetenscentrum för psykoterapi (KCP) vid Centrum för psykiatriforskning har fokus på utbildning, kvalitetssäkring och utvärdering av psykiatrisk vård. KCP erbjuder numera utbildningar ibland annat dialektisk beteendeterapi, inlärningspsykologi och beteendeanalys. Det palliativa kunskapscentrumet (PKC) skapar utbildningar och sammanställer vetenskapliga artiklar för en förbättrad vård och har flera samarbeten för att öka kunskapen om palliativ vård i länet. Kunskapscentrum om våld i nära relationer har hållit ett 50-tal utbildningar, två konferenser om könsstympning och tagit fram en webbutbildning om våld i nära relationer. Kunskapscentrumet deltar i länets strategiarbete genom Operation Kvinnofrid tillsammans med kommunerna, polismyndigheten och kriminalvården. Under hösten fick Sida 40

43 Kunskapscentrum i uppdrag att ta fram ett regionalt vårdprogram om våld i nära relationer Patientsäkerhetsrisker förebyggs effektivt En hög patientsäkerhet i samband med vård och behandling är en viktig del av arbetet med säker vård. Patientsäkerhet är ett prioriterat område i Stockholms läns landsting och det finns en politiskt beslutad nollvision för vårdskador. Genom en förbättrad patientsäkerhet kan onödigt lidande undvikas för patienten samtidigt som vårdens resurser kan användas mer effektivt. Patientsäkerhetskommittén tog 2015 fram fem fokusområden för vårdgivarnas gemensamma patientsäkerhetsarbete. För att säkerställa ett långsiktigt systematiskt förbättringsarbete har samma fokusområden kvarstått under 2016: Vårdrelaterade infektioner (VRI) Samverkan mellan vårdgivare Läkemedel Fallskador och Patientsäkerhet vid psykisk sjukdom Förekomsten av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Stockholms läns landstings arbete för att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) bedrivs inom ramen för Handlingsprogram - för att minska vårdrelaterade infektioner inom hälso- och sjukvården. Målet var att under 2016 minska VRI inom den somatiska vården i Stockholms län till nio procent. En nationell punktprevalensmätning av VRI genomfördes under våren. Resultatet visade att andelen patienter med VRI i somatisk vård i Stockholms län var 10,1 procent. En regional punktprevalensmätning genomfördes sedan under hösten. Resultatet denna gång visade att andelen patienter med VRI i somatisk vård var 9,3 procent. Rådgivning, undervisning och webutbildning avseende vårdhygieniska aspekter har getts kontinuerligt för att förebygga och minska VRI. Även genom medverkan vid planering av ny- och ombyggnation lyfts det vårdhygieniska perspektivet. Smittskyddsläkaren i samarbete med Central Hygienkommitté ger ut kontinuerligt uppdaterade handlingsprogram för vårdgivarna, att ha som utgångspunkt i arbetet med vårdrelaterade infektioner. Under våren 2016 implementerades ett handlingsprogram, gemensamt för de tre allvarligaste multiresistenta bakterierna, bland annat MRSA. Infektionsverktyget, ett IT-stöd för kontinuerlig registrering av VRI och antibiotikaanvändning, ger vårdgivaren stöd i det lokala förbättringsarbetet genom att ge kunskap om vilka typer av VRI som är aktuella inom verksamheten. I de verksamheter som har journalsystemet Take Care pausades dock användningen under 2015 på grund av tekniska problem. För att åtgärda problemen har tester och rättningar genomförts under 2016 och dessa kommer att fortgå även under delar av Infektionsverktyget har börjat användas igen i utvalda verksamheter. Sida 41

44 Onödig förskrivning av antibiotika leder till ökad resistensutveckling hos bakterier. Förskrivningen i Stockholm har sjunkit flera år i rad sjönk förskrivningen med två procent, men ligger fortfarande högst i hela landet. Satsningar i form av riktade seminarier mot både öppen- och slutenvård samt nya webutbildningar för vårdpersonal gjordes under 2016 för att fortsatt minska överförskrivningen av antibiotika. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Vårdgivarna rapporterar regelbundet resultat från verksamheternas mätningar av överbeläggningar och utlokaliserade patienter 17 till en nationell databas som Sveriges kommuner och landsting (SKL) förvaltar. Vid den senaste nationella mätningen i oktober 2016, hade Stockholms läns landsting 2,0 överbeläggningar per 100 disponibla vårdplatser och 1,2 utlokaliserade patienter per 100 disponibla vårdplatser. Det är bättre än rikets medelvärde, 3,5 överbeläggningar respektive 1,4 utlokaliseringar. Högst andel överbeläggningar och utlokaliserade patienter under perioden hade Karolinska Universitetssjukhuset. SKL publicerade i juni en nationell rapport utifrån en journalgranskning som genomförts vid drygt 60 sjukhus omfattande över granskade vårdtillfällen. Resultatet visar att andelen vårdskador var dubbelt så hög för de patienter som utlokaliserats. Förlossningsvården Arbetet med att minska förlossningsskadorna i Stockholms län har fortsatt. Under 2016 ökade antalet förlossningar med 204 födslar eller 0,7 procent jämfört med Hänvisning till annan förlossningsklinik var 6,9 procent av antalet förlossningar för 2016, att jämföra med 7,2 procent för En vanligt förekommande form av skada inom förlossningsvården är bristningar i bäckenbotten. Skador som uppstår ökar risken för långvariga besvär och/eller invaliditet på grund av smärta och andra komplikationer. Preliminära resultat visar att andelen som drabbats av bristningar grad III och VI har minskat. Dock behöver resultaten kvalitetssäkras och analyseras ytterligare för att med säkerhet kunna fastslå att så är fallet. Staten och SKL har träffat en överenskommelse om att förbättra förlossningsvården och kvinnors hälsa generellt. Överenskommelsen som omfattat perioden 2015 till 2016 ska fortsätta även för perioden 2017 till Insatser och samverkan mellan flera olika aktörer och på olika nivåer krävs för att åstadkomma en förbättring av förlossningsvården och kvinnors hälsa. Med hjälp av statsbidraget finansieras bland annat en utbildning om att förebygga förlossningsskador som länets samtliga förlossningsenheter ska delta i. Utbildningen anordnas i samarbete mellan Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset. Vidare finansieras en utveckling av graviditetsregistrets rappportssystem så att förlossningsenheterna på ett enkelt sätt ska kunna få aktuell information om vårdkvaliteten och identifiera punkter för förbättringar. 17 Utlokaliserad patient definieras enligt Socialstyrelsen som "en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten". Sida 42

45 2.2.3 Tydligt ansvar för varje patient Sammanhållen vård och omsorg Arbetet med Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt (SVEA) har fortsatt under Det övergripande målet är att skapa bättre förutsättningar för att patienter i länet ska känna sig trygga i övergången mellan olika vårdgivare. Arbetssätt har utvecklats inom tre områden; förstärkt utskrivning, förstärkt mottagning och uppsökande vårdinsats. Implementering av arbetssättet pågår enligt plan, på akutsjukhus, geriatriska kliniker, inom primärvården och även hos flera av länets kommuner. I syfte att utveckla geografiskt indelade mötesarenor för vård- och omsorgsgivare samt beställare genomfördes fyra dialogmöten inför sommaren och tre dialogmöten inför jul- och nyårshelgen. Deltagare var representanter från vårdgivare och kommuner. Arbetet med implementering och fortbildning angående samordnad individuell plan (SIP) tillsammans med kommuner har skett planenligt. Arbete med revidering av vägledningsdokument och blanketter om SIP har startats upp tillsammans med Kommunförbundet Stockholms län (KSL). Samverkan i länet Inom ramen för Överenskommelse kring personer med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning mellan landstinget och länets kommuner har aktiviteter i handlingsplan för 2015/2016 utifrån socialstyrelsens grundkrav 1 inom Plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa (PRIO) genomförts och följts upp. Inom ramen för Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende mellan landstinget och länets kommuner har utbildare inom dess verksamheter utbildats i att förebygga barns ohälsa i familjer där den vuxne har ett missbruk/beroende. Personal inom landstingets beroendevård har utbildats om skyldigheten och praktisk tillämpning av orosanmälan. En ny överenskommelse kring personer med missbruk/beroende har tagits fram under året och implementeringsarbete har påbörjats. Landstinget deltar i Länsstyrelsens länsgemensamma arbete för att förebygga användningen av alkohol, narkotika, doping och tobak (ANDT) tillsammans med flera statliga myndigheter. Uppföljning av års gemensamma strategi och handlingsplan för ANDT-arbetet har genomförts under våren och arbete har startat för att ta fram en ny handlingsplan. Samverkan med kommunerna Alla länets kommuner har antagit överenskommelsen Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre. Tre geografiskt uppdelade konferenser har genomförts under hösten 2016 som stöd för implementeringen av överenskommelsen. På dessa konferenser deltog vårdgivare för läkarinsatser i särskilt boende för äldre (SÄBO) och representanter från kommuner och SÄBO-verksamheter. Tillsammans med Kommunförbundet i Stockholms län (KSL) har arbete startats för att utveckla hur regionala samverkansöverenskommelser gemensamt kan följas upp. Syftet med uppföljningen är att få en gemensam kunskap om hur regional samverkan fungerar. Utifrån uppföljningsresultatet ska olika förbättringsarbeten initieras. Sida 43

46 Det medicinska ansvaret för patienter på särskilt boende för äldre (SÄBO) med beviljat biståndsbeslut om korttidsplats har tydliggjorts i 2016 års förfrågningsunderlag för husläkarverksamhet, läkarinsatser i SÄBO samt för den avancerade sjukvården i hemmet (ASiH). Syftet är att skapa kontinuitet för den som växlar mellan vistelse i ordinarie boende och en korttidsplats. Åtgärder kvarstår att genomföra för att underlätta för ansvarig sjuksköterska på SÄBO att komma i kontakt med medicinskt ansvarig läkare för medicinska bedömningar under korttidsvistelsen. Särskild samverkan kring rehabilitering Införandet av rehabiliteringskoordinatorer fortsätter att öka i omfattning via uppdrag till primärvårdsrehabilitering på husläkarmottagningar samt inom specialistvårdens sjukskrivningsintensiva enheter. I december 2016 fanns ett 40-tal mottagningar med rehabiliteringskoordinatorer. Arbetet i samverkangruppen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvårdsförvaltningen har fortsatt. För personer i behov av samordnad rehabilitering sker insatserna i vissa kommuner i samverkan mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen samt kommuner och landsting inom ramen för samordningsförbund. Under 2016 har ett nytt samordningsförbund med Stockholms stad inrättats och totalt finns nu sex sådana förbund i länet. Särskild samverkan kring barn Antalet ärenden som socialtjänsten och polisen handlägger på Barnahus Stockholm fortsätter att öka. Barnahusens bemanning för krisstöd har förstärkts med psykolog och den barnmedicinska kompetensen ses över. Husläkarmottagningar med uppdrag att erbjuda hälsoundersökningar till asylsökande har fått ett särskilt uppdrag gentemot gruppen ensamkommande barn. Hälsokommunikatörerna har prioriterat asylsökande ungdomar och i första hand haft gruppträffar i samband med språkintroduktionen. Planerad start för språkförskoleverksamhet i Danderyd 2016 med logoped finansierad av Stockholms läns landsting genomfördes aldrig då Danderyds kommun drog tillbaka sin ansökan. Antalet barn med grav språkstörning som har plats i språkförskola med logoped finansierad av Stockholms läns landsting har därför varit 106, i stället för de planerade 110, under hela 2016 inom 9 kommuner och 2 stadsdelar. Transkulturellt Centrum har fått utökat uppdrag att utveckla utbildningsinsatser för den psykiatriska vården gällande transkulturell psykiatri inom barn och ungdomspsykiatri (BUP) inom länet. Samverkan har skett under året kring barn som närstående, och behovet av kartläggning av omhändertagandet av denna målgrupp lyftes fram. Förbättrade vårdprocesser inom cancervården Implementering av regional nivåstrukturering 18 pågår inom bland annat njurcancerkirurgi. Elektiv lungcancerdiagnostik centraliseras till Karolinska Universitetssjukhuset. Arbete har påbörjats och delvis genomförts med implementering av den nationella nivåstruktureringen av vissa sällsynta tumörsjukdomar. 18 Komplicerade åtgärder vid ovanlig och svårbemästrad cancer ska koncentreras till färre ställen, såväl regionalt som nationellt, enligt rekommendation från Regionala cancercentrum i samverkan Sida 44

47 Projektet Diagnostiskt Centrum (DC) Södertälje har sedan april utökat sitt betjäningsområde till hela Stockholms län. Under januari - oktober 2016 har antalet utredningar ökat med cirka 40 procent i jämförelse med samma period En utvärdering av projektets första två år presenterades i mitten av december Projektet med samordnande kontaktsjuksköterskor har förlängts till och med september Delprojekt kring aktiv överlämning mellan vårdgivare, breddat införande av Min Vårdplan och ett framtagande av informationsmaterial för olika diagnosgrupper pågår. Utbildningarna Kontaktsjuksköterskan i cancervården och Allmän onkologi för kontaktsjuksköterskor har genomförts under våren Implementering av en modell för patientmedverkan i utformningen och utvecklingen av vården har startat. Sida 45

48 2.3 Hög effektivitet Hög effektivitet innebär att rätt åtgärd utförs vid rätt tillfälle på ett ändamålsenligt och resurssnålt sätt. I en framtid där de ekonomiska ramarna för hälso- och sjukvården inte kan förväntas öka i samma takt som den medicinska utvecklingen och efterfrågan på vård, blir frågan om ökad effektivitet än viktigare. I Framtidsplanen har frågan om en ökad effektivitet i hälso- och sjukvården en framskjuten plats. Ett stort och genomgripande utvecklingsarbete krävs inom många områden. Några av dessa områden har redan berörts. Genom ett strukturerat arbete för att öka patientsäkerheten i hälso- och sjukvården kan både stora kvalitets- och effektivitetsvinster för patienter såväl som för hälso- och sjukvården göras, se vidare avsnitt Effektiviten kan vidare förbättras genom att hälso- och sjukvården utförs där vården utifrån behoven är mest effektiv. Den utbyggnad av hälso- och sjukvården och den utskiftning av vård från akutsjukhusen som genomförandet av Framtidsplanen innebär, kan möjliggöra såväl tillgänglighets- som effektivitetsvinster, se avsnitt Nedan beskrivs ytterligare områden där föreslagna insatser kan skapa förutsättningar för ökad effektivitet i hälso- och sjukvården Effektiva verktyg används inom vården Nätverkssjukvården ska präglas av väl fungerande arbetsflöden och vårdprocesser kring och tillsammans med patienten. Vårdgivarnas förmåga att kommunicera och utbyta information sinsemellan, med patienter och med andra viktiga aktörer inom hälso- och sjukvården, ska stärkas. E-tjänster som stödjer vårdens processer och e- tjänster utvecklade för patienter är viktiga element för att åstadkomma hög kvalitet i hela vårdkedjan. Nationell samverkan Inom ramen för det nationella samarbetet med andra landsting har ett förberedande arbete för en större teknisk uppgradering av 1177Vårdguidens e-tjänster påbörjat. Inom Stockholms läns landsting beräknas arbetet i huvudsak vara färdigställt Tjänsten Nationell Patientöversikt (NPÖ) har anpassats till den nya nationella standarden (NPÖ 2.0). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har initierat samverkan på nationell nivå när det gäller tillgång till tolkar. Gemensamma riktlinjer har utformats samt en ny ämnessida på Vårdgivarguiden har skapats för att harmonisera hanteringen och öka patientsäkerheten kring användningen av tolk i talade språk. Utifrån dagens lagstiftning saknas gemensamma definitioner som reglerar marknaden och dialogmöten har därför påbörjats för att utveckla gemensamma processer och definitioner för uppföljning och kravställning. Sida 46

49 Ökad anslutningsgrad bland vårdgivarna för en ökad användning av e- tjänster Antalet vårdgivare som är anslutna till 1177Vårdguidens e-tjänster fortsätter att öka. Under året har antalet anslutna vårdenheter ökat med 22 procent till vårdenheter och antalet anslutna vårdenheter som erbjuder webbtidsbokning har ökat med cirka 36 procent till 716 vårdenheter. Arbetet med att säkerställa kapaciteten i den regionala tjänsteplattformen har förstärkts och klarar nuvarande samt prognostiserad belastning för minst tre år. Antalet meddelanden per månad via tjänsteplattformen har ökat och plattformen hanterar cirka meddelanden per månad. En informationskampanj har genomförts för att öka kännedomen om och användningen av e-tjänsterna inom 1177 Vårdguiden, med både vårdpersonal och invånare som målgrupper. I syfte att stärka tekniksvaga grupper vid utvecklingen av e-tjänster pågår ett arbete med att involvera brukarorganisationer på ett mer systematiskt sätt. Andelen invånare med invånarkonton har ökat med 9,5 procentenheter och täcker cirka 41,5 procent av invånarna i Stockholms län. Breddinförande av webbtidsbokningen via 1177Vårdguidens e-tjänster är ett exempel på hur även användandet av e-hälsotjänster har ökat i takt med vårdgivarnas anslutning. Vid jämförelse med samma period föregående år har antalet bokningar fördubblats. Ett införandeprogram pågår för bland annat privata husläkarmottagningar, BVC och ungdomsmottagningar. Utveckling och införande av e-tjänster Införande av flera e-tjänster har pågått under Tjänsterna riktar sig både till patienter, vårdgivare och omgivande aktörer som länets kommuner. Att tillgängliggöra journalinformation till invånarna är ett arbete som har påbörjats under Regelverket för att visa journalinformation har tagits fram, fastställts och en övergripande projektplan för införande har utarbetats. Under hösten har även införandeprojekt för 45 vårdenheter med två olika journalsystem påbörjats. Likaså har elektroniskt högkostnadskort, så kallat efrikort, införts under året och nästan alla vårdgivare är i nuläget anslutna till tjänsten. Den regionala anpassningen av Stöd- och behandlingsplattformen har utretts och en plan för vidare arbete har tagits fram. Under 2016 har även pilotinförande påbörjats inom sju stycken verksamhetsområden till exempel internetpsykiatrin, centrum för ätstörningar och beroendecentrum. Fler verksamhetområden planeras för Under 2016 har också tjänsten Elektronisk remiss anslutits till den regionala och nationella tjänsteplattformen och med hjälp av en särskild modul ska det bli enklare för vårdgivare med mindre vårdsystem att skicka elektroniska remisser. Under året har 57 vårdenheter anslutits från tre olika journalsystem. I syfte att effektivisera hanteringen och öka kvaliteten på läkarintygen har införandet av elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan (Intygstjänsten) fortsatt. Under året har pilotprojekt genomförts och i nuläget finns tjänsten i drift på cirka hundra vårdenheter. Sida 47

50 I syfte att erbjuda en god tillgänglighet för patienter genom virtuella vårdbesök har projektet Videomöten via 1177Vårdguiden påbörjats. Fem stycken husläkarmottaningar planeras ingå i pilotprojektet där invånaren via 1177Vårdguidens e-tjänster kan kommunicera via videolänk med vårdgivaren. Projektet planeras fortgå under En gemensam bild- och funktionstjänst driftsätts successivt och förväntas vara fullt implementerad under I syfte att hantera och upptäcka utbrott av smittsamma sjukdomar tidigt har ett arbete genomförts 2016 för att förse ESS 19 med information från bland annat 1177Vårdguiden på telefon. På detta sätt kan olika intressenter ta del av information och agera tidigt vid eventuellt utbrott av smittsamma sjukdomar. För att öka användningen av "Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling", har möjligheterna till att koppla informationen direkt till journalsystemen (e-fyss) har utretts och en ansökan om fortsatt finansiering har lämnats in till Socialstyrelsen Effektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder Hälso- och sjukvårdsnämnden godkände i november ett förslag till ny folkhälsopolicy, som i nästa steg ska fastställas av landstingsfullmäktige. Tre centrumbildningar inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) stödjer landstingets folkhälsoarbete. Deras webbplatser Folkhälsoguiden, Elevhälsoportalen, Jobba Frisk samt den nya webbtjänsten Folkhälsokollen är viktiga plattformar för folkhälsoarbetet i länet och har under 2016 uppdaterats fortlöpande. Nätverket för hälsofrämjande hälso- och sjukvård i länet har förstärkts med en processledare ansvarig för stöd till akutsjukhusen. Levnadsvanor, övervikt och fetma Ett utvecklingsarbete för att förtydliga uppdrag och kompetenskrav i vårdavtal avseende rådgivning vid ohälsosamma levnadsvanor har inletts. På initiativ av Specialitetsrådet för hälsofrämjande arbete har systematiska råd om levnadsvanor framtagits för Kloka listan En kartläggning av akutsjukhusens preoperativa råd om hälsosamma levnadsvanor har inletts. Initiativ för att utveckla digitala stöd för arbetet med levnadsvanor har tagits. Arbetet med en strategi för att minska andelen dagligrökare till 5 procent 2025 i länet har inletts och en utvärdering av den Tobaksavvänjning på recept, med särskilt fokus på socioekonomiskt utsatta grupper, har startat. Nya webbplatsen FaRledare.se 20 lanserades i april och en pilot för efyss 21 har presenterats nationellt. 19 Event-based Surveillance System 20 FaR= Fysisk aktivitet på recept 21 efyss= Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling Sida 48

51 Handlingsprogram övervikt och fetma (HPÖ) lanserades i april. Barn och unga är prioriterade och hälsovägledarnas stöd till familjer med risk för övervikt och fetma har utökats. Digital utveckling av HPÖ på Vårdgivarguiden har inletts liksom ett digitalt behandlingsstöd för gravida med fetma. Ett regionalt vårdprogram övervikt och fetma lanserades i september. Psykisk hälsa Det hälsofrämjande, självmordspreventiva programmet Youth Aware of Mental health (YAM) har anpassats till svenska förhållanden, instruktörer har utbildats och implementering med uppföljning har påbörjats bland cirka 5000 högstadieelever. Samarbete med elevhälsan, ungdomsmottagningar, BUP och Ericastiftelsen är etablerat. Myndigheter, landsting och kommuner har informerats och media-intresset för satsningen har varit stort. Kultur och hälsa Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och kulturförvaltningen har i samarbete etablerat ett kompetenscentrum för kultur och hälsa. Ett projekt kring rehabilitering med kultur har förberetts under hösten För att identifiera kulturella arenor för grupper med sämre hälsa har en intervjustudie genomförts, vilket gav ny kunskap om den somaliska gruppen i länet. Ett pilotprojekt med Virtual Reality-teknik och film i behandling av psykisk ohälsa har förberetts. Mödrahälsovård, barnhälsovård och ungdomsmottagningarna Under 2016 har insatser gjorts för att fördela förlossningar mer jämnt mellan länets förlossningskliniker. Barnmorskemottagningarna har haft en viktig roll i att stötta kvinnor till val av klinik med förväntad platstillgång vid den beräknade födseln, samt att minska oro beroende på rådande förlossningssituation. Sveriges kommuner och landstings (SKL) stimulansbidrag för kvinnors hälsa har medfört att flera projekt startats bland annat kring graviditetsregistret, psykosocial hälsa och eftervård. Inom ramen för femårssatsningen, som inleddes 2015, fördelades 2016 två miljoner kronor till ultraljudsmottagningar som tar emot barnmorskor under utbildning. För småbarnsfamiljer i utvalda kommuner och stadsdelar har ett utökat hembesöksprogram med socialtjänsten utvecklats vid barnavårdscentralerna (BVC). Effekt syns i minskat antal besök av småbarn på akutmottagningarna och i ökad vaccinationsfrekvens mot mässling-påssjuka-röda hund. BVCn i områden med stora behov och små BVC har svårt att rekrytera sjuksköterskor med adekvat kompetens. Arbetet för att stärka evidensbaserad praktik och kvalitetsuppföljning har fortsatt under 2016 och införandet av ett kvalitetsregister för barnhälsovård (BHVQ) har planerats. Vaccinbrist råder av och till för vissa vaccin i det allmänna vaccinationsprogrammet och sökandet efter alternativ tar mycket kraft. Sedan 2014 erbjuds alla nyfödda barn vaccination mot rotavirus och antalet barn 0 till 2 år som behövde sjukhusvård för maginfluensa orsakad av rotavirus, eller utan annan påvisbar diagnos, under rotavirussäsongen 2016 (januari-maj) var 79 procent lägre än under samma period Sida 49

52 Tuberkulos under nyföddhetsperioden är allvarligt. Gravida kvinnor härstammande från länder där tuberkulos är vanligt erbjuds sedan 2016 ett blodprov (IGRA-test) som kan påvisa smitta. Under första halvåret 2016 ledde 199 av 1121 prover till vidare utredning och tre kvinnor med aktiv tuberkulos upptäcktes och behandlades. Övriga bedömdes ha latent tuberkulos och cirka 40 procent fick förebyggande behandling när barnet var fött. Statliga medel har tilldelats ungdomsmottagningarna för att stärka arbetet med att öka tillgängligheten och nå fler ungdomar. Utbildning inom sexuellt överförbara infektioner (STI) och sexuell hälsa har utvecklats och samordnats så att vården ska bli mer jämlik i länet. Ett utökat arbete för att nå ensamkommande ungdomar har även ingått. För att öka ungdomsmottagningarnas kompetens att möta pojkar och unga män erbjuds samtliga mottagningar utbildning i andrologi 22 och sexologi. Flera ungdomsmottagningar arbetar med att förbättra samverkan mellan mottagningarna och andra aktörer som också möter ungdomar. Hälsa för nyanlända Hälsokommunikatörerna vid Transkulturellt Centrum (TC) samarbetar med tolv av länets kommuner och bidrar i utbildningen för de vuxna, nyanlända som ingår i arbetsförmedlingens etableringsprogram. TC har även mött ett stort utbildningsbehov i vården. TC har föreläst inom ramen för Sveriges Kommuners och Landstings (SKL) utbildningar och deras material har använts i SKLs utbildningsprogram Hälsa i Sverige för nyanlända och asylsökande. BVC har fått i uppdrag att snarast erbjuda barnhälsovårdens vaccinationsprogram till asylsökande barn från Syrien, Afghanistan och Irak i åldern 0 till 5 år. Några BVC har tagit emot ett större antal asylsökande barn jämfört med tidigare. Personal på boenden för ensamkommande ungdomar, på ungdomsmottagningarna samt inom skol- och elevhälsovård har fått utbildning om hiv/sti och sexuell hälsa hos nyanlända migranter. I samarbete med Sveriges ensamkommandes förening har en så kallad Hälsoskola kring sexuell hälsa genomförts med cirka 40 ungdomar. För att nå nyanlända män som har sex med män har webplatsen preventhiv.nu utökats med information på sju språk och ett informationsblad om hiv har tagits fram på olika språk. Primärvård Inflödet av adekvata remisser till länets tre hälsomottagningar har varit fortsatt lågt under året. På grund av mottagningarnas höga kostnader i förhållande till patienttillströmningen har beslut fattats av Hälso- och sjukvårdsnämnden om avveckling. Ett arbete med syfte att skapa bättre förutsättningar för ett teambaserat arbete i befintlig vårdstruktur har påbörjats. Sex vårdcentraler i socioekonomiskt utsatta områden har prövat en form av befolkningsinriktade, hälsofrämjande insatser kallade KIM 23. Den utvärdering av insatserna som slutfördes under året påvisar goda resultat och kommer att utgöra grund för det fortsatta utvecklingsarbetet. 22 Läran om mannen och hans sexuella och reproduktiva hälsa 23 KIM=Kontakta, Informera, Motivera Sida 50

53 Inom ramen för Hypertonisatsningen 24 har ytterligare tre vårdcentraler startat blodtrycksmottagning med strukturerat omhändertagandet av hjärtpatienter i primärvården. Därmed medverkar sex blodtrycksmottagningar i satsningen. Samtliga vårdcentraler i länet har erbjudits återkoppling med kvalitetsprofiler för hypertoni via landstingets uppföljningssystem och via uppsökande fortbildningsbesök. För att aktualisera kunskapen om hiv och bemötande har vårdcentraler erbjudits utbildning. Smittskydd Sedan januari följs vårdbehovet för influensa och skyddseffekten av influensavaccinet veckovis och veckorapporter läggs ut på Vårdgivarguiden. En kompletteringsvaccinering mot mässling har inletts utifrån direktiv från smittskyddsläkaren att alla medarbetare inom landstingsfinansierad vård ska vara vaccinerade. Den beräknas vara klar till juni Tandvård Den årliga uppföljningen av tandhälsan, omfattande barn och unga i åldrarna 3, 7, 13 och 19 år, visar att tandhälsan i alla åldrar förbättrats, även för 3- och 7-åringar där försämring noterats under de två föregående åren. Cancerprevention Implementeringen av Handlingsprogram för cancerprevention med fokus på tobaksprevention, fysisk aktivitet och överexponering av UV-strålning har påbörjats. Regionalt cancercentrum samarbetar med Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin i ett projekt för att kvinnor vid mammografiscreening ska kunna erbjudas rökavvänjning, projektstart planerad till halvårsskiftet Med syfte att belysa och minska omotiverad ojämlikhet i cancervård och prevention har cirka fyrtio lokala hälsoinformatörer utbildats i samverkan med Botkyrka kommun. Många aktiviteter har genomförts och projektet har spridits under hösten. En vetenskaplig utvärdering av första delen av projektet pågår Effektiv användning av vårdens resurser Uppföljning, benchmarking och revision Strukturerad uppföljning av vårdavtal är ett område under ständig utveckling. Ett exempel på detta är den uppföljning av samtliga nio vårdval inom somatisk specialistvård som följts upp i enlighet med en modell med gemensam datainsamling och rapportering. Resultaten har sammanställts i en rapport med analys, slutsatser och åtgärder som har delgetts samtliga vårdgivare. Resultaten kommer att användas vid kommande revideringar och utveckling av vårdvalen. 24 Hypertoni= högt blodtryck Sida 51

54 Den ordinarie uppföljningen kompletteras vid behov med olika typer av fördjupade uppföljningar (revisioner). En fördjupad uppföljning innebär en mer detaljerad granskning som kan föranledas av externa tips, signaler om bristande kvalitet eller av ett avvikande rapporterings- och faktureringsmönster. Utveckling av en förvaltningsgemensam rutin för hantering av identifierade brister i följsamhet till tecknade avtal pågår. Arbetet syftar till att beskriva en förvaltningsgemensam process för hantering av brister som inkluderar gemensamma dokumentmallar, förtydligande av sanktioner, ansvarfördelning samt samverkan med Revisionsrådet. Arbetet utgår för Sveriges Kommuners och Landstings (SKL) nationella modell för fördjupad uppföljning. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har under 2016 arbetat med 22 fördjupade uppföljningar. Uppföljningarna har avsett både upphandlade avtal och vårdvalsavtal, samt ett flertal läkare verksamma enligt lag om läkarvårdsersättning (LOL) och fysioterapeuter verksamma enligt lag om ersättning för fysioterapi (LOF). Under 2016 har återkrav motsvarande ungefär 20 miljoner kronor betalats tillbaka eller bekräftats med en återbetalningsplan. Överläggningar kring ytterligare avvikelser motsvarande ett uppskattat värde på cirka 5 miljoner kronor pågår. I tre ärenden har polisanmälan om misstänkta ekonomiska oegentligheter gjorts. Ersättningsmodeller Det pågår en långsiktig utveckling av ersättningssystemen, vilket inkluderar beskrivningssystem och ersättningsmodeller, inom alla vårdområden. Inriktningsdokument, oberoende av avtalsform, med huvudprinciper för styrning genom uppdrag, ersättnings- och uppföljningsmodeller är under framtagande. För att förbättra kostnadskontrollen och stabilisera kostnadsökningar inom vårdvalen har ett flertal uppdrag och ersättningsmodeller reviderats under Revideringarna har inneburit att förtydliga och avgränsa uppdragen i förhållande till angränsande vårdområden och vårdnivåer samt att utreda ersättningsform, prissättning, kostnadsansvar och möjligheter till kostnadstak. Bland annat har vårdvalen förlossning, öronnäs och halssjukvård, avancerad sjukvård i hemmet, logopedi, primärvårdsrehabilitering, specialiserad fysioterapi och rehabilitering för långvarig smärta reviderats för att styra tydligare mot patienter med stora vårdbehov. Detta innebär till exempel tydligare krav på beskrivning av vården genom KVÅ-koder, differentierad och omfördelad ersättning, förändrat kostnadsansvar för medicinsk service, genomsnittstak för rehabiliteringsperioder och medelvårdtid. Ersättningsmodellen för husläkarverksamheten förändrades 1 januari 2016, med en ökad andel listningsersättning i förhållande till den prestationsrelaterade ersättningen. Syftet var att stimulera till nya arbetssätt och bättre omhändertagande av bland annat kroniskt sjuka. Vidare infördes en förändrad målrelaterad ersättning och en socioekonomisk justering av listningsersättningen. För att ytterligare förbättra husläkarmottagningarnas förutsättningar att omhänderta kroniskt sjuka och vårdtunga patienter förändras ersättningsmodellen från och med Den största förändringen i ersättningsmodellen är att vårdtyngdsjusteringen i större utsträckning kommer att baseras på diagnoser genom beskrivningssystemet Adjusted Clinical Groups (ACG). Sida 52

55 Inom ramen för projektet Kroninnovation har en alternativ ersättningsmodell prövats på fyra husläkarmottagningar i Hässelby och Vällingby. Ersättningsmodellen har en högre andel listningsersättning som justeras med en betydligt högre andel Adjusted Clinical Groups (ACG). Andra skillnader är att ersättning utgår för videobesök och att samma ersättning utbetalas för läkar- och sjuksköterskebesök. I en utvärdering gjord av Karolinska Institutet ger medverkande vårdgivare uttryck för att modellen medfört att de i större utsträckning fokuserar på kvalitetsaspekter istället för den egna mottagningens ekonomiska resultat. Vårdgivare ger även utryck för en större självständighet i arbetet och en större frihet att organisera sin verksamhet efter de egna patienternas behov. En mätning av effekter på besöksvolymer, telefontillgänglighet och på väntetider visar inte på några större förändringar. En slutrapport om patienteffekter av Kroninnovationsprojektet kommer i början på En genomgripande förändring av ersättningsmodellen för akutsjukhusen, exklusive S:t Görans sjukhus, trädde i kraft den 1 januari 2016 genom så kallade omställningsavtal. Den nya ersättningsmodellen, med en stor andel fast ersättning och en utvecklad målrelaterad ersättning, infördes för att ge akutsjukhusen stabila förutsättningar och större möjlighet att utveckla samt effektivisera sin verksamhet. Uppföljning av omställningsavtalen visar att vårdproduktionen, särskilt för slutenvård, är lägre 2016 i jämförelse med Utveckling av styrformer för ökad effektivitet Bedömningsstöd har utvecklats för remittering till geriatrisk slutenvård samt avancerad sjukvård I hemmet (ASiH). Stöden ska hjälpa remittenter att remittera rätt patienter till dessa vårdformer. Bedömningsstödet är framtaget men behöver anpassas till arbetssättet SVEA (Sammanhållen vård med enhetligt arbetssätt) innan det kan tas i drift. Effektiv hantering av läkemedel En effektiv hantering av läkemedel har varit i fokus under många år och är fortsatt prioriterat. En samrådsgrupp har skapats under Stockholms läns läkemedelskommitté för att stödja introduktion av nya läkemedel inom landstinget. Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK) har utifrån läkemedelsstrategin fastställt en verksamhetsplan för läkemedelsarbetet 2016 till 2018 med en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning som mål. Strategiska områden i planen är Jämlik hälsa, Ordnat införande av nya och resurskrävande läkemedel samt Fortbildning. Kloka Listan för 2017 har kompletterats med bland annat rekommendationer om Kloka levnadsvanor. Ett regionalt läkemedelsregister har tagits fram för bättre uppföljning av nya cancerläkemedel. Under året har dessutom genomförts mer än utbildningsaktiviteter. Vidare har arbete skett med en kommande upphandling av apotekstjänster samt ett nytt vårdinformationssystem för läkemedel. Sida 53

56 Ordnad introduktion av flera nya läkemedel har skett i enlighet med nationella beslut och avtal, exempel på nya läkemedel som introducerats under året är ett nytt läkemedel mot cancer, PDL-1 hämmare, som används inom onkologin. Inom reumatologin introduceras nu biosimilarer, vilket är snarlika versioner till dyra läkemedel för att skapa priskonkurrens. Som exempel kan nämnas att priset för en biosimilar som används inom reumatologin är 35 procent billigare än originalet. Förvaltningen har gett vårdgivarna kunskapsstöd till introduktion av dessa produkter samt säkerställt att det inte funnits avtalsmässiga hinder för introduktion. Sida 54

57 2.4 Högt förtroende för vården Det är viktigt att invånarna i Stockholms läns landsting har ett högt förtroende för hälso- och sjukvården. Förtroendet för hälso- och sjukvården kan påverka hur individer söker vård, vilket kan leda till direkta effekter både på befolkningens hälsotillstånd och på hur effektivt vårdresurserna används. En låg tilltro till någon del av hälso- och sjukvårdssystemet kan leda till icke optimala sökmönster, vilket i sin tur ger upphov till ineffektivitet som till exempel onödiga väntetider i vården. Förtroendet för hälso-och sjukvården följs upp både ur ett patient- och invånarperspektiv. Patientenkäter mäter patienters erfarenheter inom olika områden av hälso- och sjukvården såsom exempelvis primärvård, specialiserad somatisk vård, psykiatri, barnsjukvård samt inom de olika vårdvalsområdena. Förtroende för sjukvårdsrådgivningen följs också. Invånarnas allmänna attityd och inställning till hälso- och sjukvården mäts genom befolkningsundersökningen Hälso- och sjukvårdsbarometern Patientfokuserat bemötande Patientlagen, som trädde i kraft 1 januari 2015, syftar till att stärka patientens ställning och ge patienten bättre förutsättningar till integritet, självbestämmande och delaktighet i sin vård och behandling. Det förbättrar behandlingsresultaten, ökar patientens kontroll över sin situation och ökar förtroendet för hälso- och sjukvården. Patientlagen Under perioden januari till oktober 2016 genomfördes en kartläggning av in- och utflöden av patienter över länsgränserna, i syfte att följa upp hur vårdflöden utvecklats till följd av patientlagen. Kartläggningen visade att det totala antalet öppenvårdsbesök i annat landsting av patienter bosatta i Stockholms län, utflödet, ökade med ungefär besök under perioden januari till oktober 2016 ( besök) jämfört med samma period för 2015 ( besök). Det totala antalet öppenvårdsbesök av utomlänspatienter i Stockholms län, inflödet, ökade också under denna period med ungefär besök. Under 2016 har hittills besök gjorts inom öppenvården i Stockholms län av utomlänspatienter. Det är en ökning med knappt 17 procent jämfört med motsvarande period Ökningen är större för kvinnor, cirka 20 procent, än för män, cirka 13 procent. Inom vissa vårdområden har det skett en påtaglig besöksökning av utomlänspatienter, till exempel inom ryggkirurgi, specialiserad sjukgymnastik, logopedi, hudsjukvård och fysioterapi. Sett till den totala vårdkonsumtionen i länet är dock utomlänspatienternas andel liten. Patientmedverkan Inom cancerområdet har arbetet fortsatt med att stärka möjligheterna till patientmedverkan i vård och forskning där Regionalt cancercentrums Patient och närståenderåd utgör en sammanhållande kraft. Under första tertialet 2016 lanserades en webbaserad patientföreträdarutbildning. Arbetet med att stärka patientens delaktighet genom ökad kunskap och förbättrad pedagogisk kompetens i vården har resulterat i att lärandecentrum kunnat öppnas för cancerpatienter på flera sjukhus. Sida 55

58 Under 2016 har arbetsformerna för cancerrådgivningen optimerats bland annat i syfte att stärka stödet för patienter, anhöriga och vårdpersonal inom standardiserade vårdförlopp (SVF). Ett intensivt kommunikationsarbete har även genomförts i syfte att öka kännedomen och tillgängligheten till Cancerrådgivningens tjänster för patienter, närstående samt allmänhet. I syfte att öka deltagandet i mammografiscreening har en broschyr särskilt riktad till personer med en utvecklingsstörning tagits fram i samarbete med föreningen för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning. Broschyren är översatt till fem olika språk. Nationell patientenkät Under 2016 genomfördes Nationell patientenkät inom primärvården samt inom somatisk öppen- och slutenvård där patienter fick möjlighet att dela med sig av sina upplevelser. I Stockholms läns landsting valde drygt patienter att besvara primärvårdsenkäten, patienter öppenvårdsenkäten samt patienter slutenvårdsenkäten 25. Primärvård 2016 Primärvårdspatienterna (80-85 procent) är överlag nöjda med upplevelsen på vårdcentralen 26. Dock är patienterna något mindre nöjda med vårdens förmåga att informera och kommunicera utifrån patientens förutsättningar och på ett proaktivt sätt (75 procent), med kontinuiteten och koordinering av vården (74 procent) samt med det emotionella stödet de (72 procent) fick vid det senaste besöket på vårdcentralen. Män är generellt något mer nöjda än kvinnor med läkarbesöket. Resultatet för Stockholms läns landsting ligger i nivå med övriga riket, undantaget är dock förutom dimensionen kontinuitet och koordinering där SLL ligger över rikssnittet, 74 procent mot rikets 69 procent. Öppen- och slutenvård 2016 Patienter som har besvarat enkäten avseende öppen- eller slutenvård är överlag nöjda med sin upplevelse av vården (80-89 procent) 27. Dock är slutenvårdspatienterna (78 procent) något mindre nöjda med vårdens förmåga att informera/kommunicera utifrån individens förutsättning och på ett proaktivt sätt, i likhet med primärvårdspatienterna. Slutenvårdspatienterna (73 procent) är även mindre nöjda med graden av delaktighet och involvering i sin vård och behandling, i jämförelse med både öppenvårds (81 procent)- och primärvårdspatienterna (81 procent). Generellt är män något mer nöjda än kvinnor. 25 Svarsfrekvens för NPE primärvård 41,6 procent, NPE somatisk öppenvård 41,1 procent samt NPE somatisk slutenvård 48 procent 26 Frågorna i Nationell patientenkät tillhör en av sju dimensioner. Dessa är delaktighet och involvering, helhetsintryck, information och kunskap, respekt och bemötande, tillgänglighet, kontinuitet och koordinering samt emotionellt stöd 27 Upplägget med frågor i sju dimensioner är detsamma som i primärvårdens patientenkät Sida 56

59 Förtroende för sjukvårdsrådgivningen Sjukvårdsrådgivningen är en viktig ingång till hälso- och sjukvården för befolkningen. Ett högt förtroende för 1177Vårdguiden på telefon manifesteras genom hög följsamhet till råden som ges. Detta mäts månadsvis genom uppföljande telefonenkäter till personer som vänt sig till 1177Vårdguiden på telefon för sjukvårdsrådgivning. Följsamheten till råden är relativt konstant under året med en variation om högst fem procentenheter mellan månaderna. I snitt har 90 procent helt eller delvis följt de råd de fått under Rättvisande bild av vårdens möjligheter Det är viktigt att befolkningens förväntningar på hälso- och sjukvården stämmer överens med hälso- och sjukvårdens uppdrag och faktiska möjligheter. Felaktiga förväntningar kan i sig medföra negativa upplevelser av hälso- och sjukvården och i förlängningen leda till ett försämrat förtroende för landstinget. Därför ska Stockholms läns landsting på ett tydligt och tillgängligt sätt informera om innehållet i landstingets vårdutbud samt patientens rättigheter och valmöjligheter. Bland annat innebär det satsningar på kommunikation kring framtidens hälso- och sjukvård och Nya Karolinska Solna men också löpande kommunikation om bland annat politiska beslut och vårdutbudet. Under året har särskilda kommunikationsinsatser genomförts kring bland annat BB Sophia och förlossningsvården, nyckelöverlämning och första ianspråktagande av det nya sjukhuset i Solna, rapportering från budgetfullmäktige, invigning av bröstcentrum och ny akutmottagning på S:t Görans sjukhus samt införande av e-frikort och journalen via nätet, vägledningskommunikation med anledning av flytten till nya sjukhusbyggnaden på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna samt influensakampanj under hösten. 178 nyheter om hälso- och sjukvård har publicerats på sll.se. Under våren 2016 fortsatte kommunikationsinsatserna kring asylsökandes rättigheter till vård och tandvård och var de ska söka vård. Mätning av befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården Två gånger årligen mäts medborgarnas attityder till, kunskaper om och förväntningar på den svenska hälso- och sjukvården via den så kallade Hälso- och sjukvårdsbarometern 28. Resultatet för helåret 2016 visar att 62 procent av de tillfrågade har högt förtroende för hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting, vilket kan jämföras med rikssnittet på 60 procent. Något fler män (63 procent) än kvinnor (61 procent) har högt förtroende för sjukvården. Resultatet illustrerar även att det finns en rad faktorer som påverkar förtroendet. I takt med stigande ålder ökar förtroendet, i åldersintervallet 18 till 29 år har 57 procent ett högt förtroende i jämförelse med 71 procent i åldersintervallet 70 till 79 år. Dock minskar förtroendet för hälso- och sjukvården i takt med att utbildningsnivån ökar, 67 pro- 28 Det är en nationell mätning som samordnas av Sveriges kommuner och landsting. Sida 57

60 cent av de grundskoleutbildade uppger sig ha högt förtroende i jämförelse med 62 procent av de universitetsutbildade. Fler män (59 procent) än kvinnor (48 procent) upplever att vården ges på lika villkor och att den som har störst behov av vård får företräde. De som anser att vården inte ges på lika villkor tror att andra faktorer än behov påverkar den vård man får såsom ålder, födelseland och kön. Drygt hälften av de tillfrågade, 55 procent, upplever att det är rimliga väntetider till besök och behandling på sjukhus. Något fler kvinnor (57 procent) än män (53 procent) instämmer i detta påstående. Samtidigt är det 26 procent som delvis eller helt tar avstånd från detta, här finns dock inga signifikanta skillnader i upplevelser mellan könen. Sida 58

61 3 MILJÖ Under 2016 fortsatte arbetet med att ställa miljökrav i enlighet med det miljöpolitiska programmet i nya avtal samt vid revidering av vårdval. Det har även gjorts en uppföljning av vårdgivarnas inrapporterade resultat för 2015 som sammanställts i rapporten Vårdgivarnas miljöarbete - resultat 2015, vilken redovisades i delårsbokslutet. Resultaten av uppföljningen ligger på en relativt stabil nivå i jämförelse med föregående år inom en majoritet av de områden som följts upp. För 2015 tillkom en ny uppföljningsparameter i form av andelen ekologiska livsmedel i patientmat. Den omfattade två verksamhetsområden och det sammanlagda resultatet visar att andelen ekologiska livsmedel var 25 procent sett till den totala kostnaden för patientmat inom verksamheterna. För mer information se bilaga 2 i delårsbokslutet. En genomgång av hälso- och sjukvårdsförvaltningens styrning av privata vårdgivare utifrån det miljöpolitiska programmet visar att styrning genom avtalskrav sker i de fall det är tydliggjort i specifikationsdokumentet att målen gäller även privata leverantörer och det är relevant utifrån olika vårdverksamheters miljöbelastning. Detta arbete sker till stor del med hjälp av annan form av styrning än genom kravställning. Så är även fallet med mycket av det arbete som sker för att minska läkemedels miljöpåverkan. För att vårdgivare ska få förbättrat stöd att minska miljöpåverkan från läkemedel har miljöklassificeringen av läkemedel uppdaterats och övrig miljöinformation utökats och sammanställts i en databas som lanserats på janusinfo.se, i en svensk och en engelsk version. En vetenskaplig referensgrupp har knutits till databasen med medlemmar bland annat från Läkemedelsverket och Stockholms universitet. Informationen ska underlätta för läkemedelskommittéer och miljöansvariga att ta hänsyn till miljöaspekten i deras rekommendationer respektive vid val av egna miljömål för läkemedel. Vidare har föreläsningar genomförts om läkemedels miljöpåverkan främst på olika sjukhus och vårdcentraler. Förvaltningen har också medverkat i Stockholms läns landstings projekt "Uppdatering av förteckning över miljöbelastande läkemedel", och deltagit i uppdateringarna av landstingets webutbildningar 2016 och 2017 om läkemedels miljöpåverkan. Internt hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen är en del i det gemensamma certifierade ledningssystemet för administrativa förvaltningar och bolag inom Stockholms läns landsting. Förvaltningen arbetar löpande med att minska den direkta miljöpåverkan från kontorverksamheten och följer upp andelen ekologiska livsmedel av den totala mängden inköpta produkter såsom kaffe, te och frukt. Resultatet för 2016 låg på 78 procent. Motsvarande resultat för 2015 var 65 procent. Andelen tågresor i förhållande till flygresor till Göteborg, Malmö/Lund och Sundsvall har ökat med 8 procentenheter i förhållande till 2015 och låg 2016 på 80 procent. Sida 59

62 4 SOCIALT ANSVARSTAGANDE 4.1 Jämlikhet och jämställdhet Alla verksamheter inom Stockholms läns landsting ansvarar för att länets invånare behandlas likvärdigt och individuellt, att ingen diskrimineras på grund av kön, sexuell läggning, etnisk eller kulturell bakgrund, funktionshinder eller andra individuella egenskaper. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för att alla invånare har samma möjlighet att få tillgång till den hälso- och sjukvård som landstinget ger. Ojämlik behandling eller diskriminering inom vården kan anmälas till Patientnämnden. Antalet anmälningar om diskriminering har under året varit få. Under 2016 har en ny handlingsplan för 2017 till 2019 färdigställts, kopplat till Stockholms läns landsting undertecknade av den europeiska deklarationen för jämställdhet mellan kvinnor och män på lokal och regional nivå, Council of European Municipalities and Regions (CEMR). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har arbetat fram nya mål och åtgärder för jämlikhetsarbetet inom hälso- och sjukvården i handlingsplanen. Förvaltningen har även medverkat i landstingsstyrelsens förvaltnings arbete med att integrera de mänskliga rättigheterna i landstingets styr- och ledningssystem och att ta fram en ny policy för delaktighet för personer med funktionsnedsättningar. Sedan 2006 sker årliga överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om att tilldela landstingen upp till en miljard kronor för åtgärder i syfte att minska sjukfrånvaron i landet. En del av satsningen har handlat om att främja jämställda sjukskrivningar. Stockholms läns landsting har deltagit i satsningen och har bland annat tagit fram en handlingsplan för jämställd sjukskrivning för vårdgivare i landstinget. Under 2016 har en ny överenskommelse avseende 2017 till 2018 tagits fram. Den anger att jämställd sjukskrivning ska integreras i övriga villkor, bland annat i kompetenssatsning i försäkringsmedicin och införande av rehabiliteringskoordinatorer. Beslut har fattats om att instifta ett årligt jämställdhetspris inom hälso- och sjukvården från och med Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för priset och har tillsammans med Landstingsstyrelsens förvaltning arbetat fram kriterier för nominering och bedömning samt upprättat en kommitté som årligen ska utse pristagaren. Förskrivarstödet Kön, genus och läkemedel är en kunskapsbank om köns- och genusaspekter på läkemedelsanvändning som finns tillgänglig på SLL:s läkemedelskommittés webbsida Janusinfo. Tjänsten ger förskrivare tillgång till strukturerad evidensbaserad information om eventuella könsskillnader för enskilda läkemedelssubstanser samt rekommendationer om huruvida man bör ta hänsyn till kön eller inte vid förskrivning. Läkemedel som rekommenderas av läkemedelskommittén i Stockholms län på Kloka listan har prioriterats, men även andra vanligt förekommenade läkemedel ingår. Tjänsten är under fortsatt utveckling. Den har för närvarande cirka 290 sökningar/månad. Genom Leverantörsuppföljningsdatabasen (LUD) redovisas all statistik för hälso- och sjukvården uppdelat på kön, ålder och geografisk indelning. Särskilda utredningar görs Sida 60

63 vid behov där även faktorer som utbildning och socioekonomi kan undersökas. Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) har för åren getts ett särskilt uppdrag av hälso- och sjukvårdsförvaltningen att genomföra analyser av vårdkonsumtion i länet bland annat för att bevaka att vården är jämlik och jämställd samt göra behovsanalyser. Detta ger förutsättningar att identifiera grupper som inte nås av hälsooch sjukvården. I de jämlikhets- och jämställdhetsutbildningar som landstinget erbjuder deltar löpande medarbetare från hälso- och sjukvården. Dessa utbildningar är: Webutbildningen Att undanröja hinder kopplat till Delaktighetsprogrammet för personer med funktionsnedsättning Mer än bara trösklar, Landstingets certifierade jämställdhets- och jämlikhetsutbildning för chefer och handläggare med syftet att utveckla normmedvetet ledarskap och medarbetarskap samt webutbildningen för HSFs medarbetare/diplomeringsutbildningen för vårdgivare om Homo-Bi-Transexualitet (HBT). Landstinget arbetar fortlöpande med den antagna hbt-policyn. Bland aktiviteterna kan nämnas utbildning och hbtq-diplomering av vårdgivare. 15 vårdcentraler, fem barnavårdscentraler, fem ungdomsmottagningar, två barnmorskemottagningar, tre barnoch ungdomspsykiatriska mottagningar samt ett resurscenter mot hedersrelaterat våld och förtryck har diplomerats. Diplomerade vårdgivare erbjuds kontinuerligt möjlighet till catch up-utbildning för nyanställda och fördjupningsutbildning för hbtq-ansvariga på mottagningarna. En rapport från pilotprojektet med hbtq-diplomering har sammanställts. Ett seminarium för vårdgivare kring hbtq-frågor och asyl har genomförts med cirka 50 deltagare. För anställda och volontärer på organisationsdrivna mottagningar som möter nyanlända och EU-medborgare har en hbtq-utbildning anordnats. Stockholm Pride har uppmärksammats genom flaggning med regnbågsflaggan på landstingshuset och på länets sjukhus. 4.2 Nationella minoriteter och minoritetsspråk Stockholms läns landsting är ett förvaltningsområde för det finska språket och har särskilda skyldigheter mot den sverigefinska minoriteten. Landstinget ska även aktivt arbeta med de andra nationella minoriteterna: romer, samer, tornedalingar och judar. Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen finns en utsedd samordnare som har påbörjat arbetet att skapa rutiner inom området. Denne arbetar tillsammans med samordnaren för nationella minoriteteter på Landstingsstyrelsens förvaltning som har det sammanhållna uppdraget att aktivt arbeta med och följa upp Stockholms läns landstings insatser för nationella minoriteter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för att teckna avtal om hälso- och sjukvård som berör området. Som exempel kan nämnas Finska BUP-teamet vid Barn- och ungdomspsykiatrin i Solna, Finska vuxenpsykiatriska mottagningen och Transkulturellt centrum. Sida 61

64 4.3 Deltagande för personer med funktionsnedsättningar Landstingsstyrelsen förvaltning har under året tagit fram Policy för delaktighet för personer med funktionsnedsättning som ersätter Delaktighetsprogrammet för personer med funktionsnedsättning - Mer än bara tröskar. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har medverkat i arbetet. Förvaltningsinternt tillgänglighetsarbete Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har tillsammans med funktionshinderrörelserna i Stockholm under 2016 skapat en insiktsutbildning i syfte att öka chefer och medarbetares kunskaper om hur det är att leva med en funktionsnedsättning. Utbildningen omfattar en halv dag och innehåller teori och fakta kring förvaltningens arbete inom målområdet Socialt ansvarstagande. Fokus ligger på berättelser av personer som lever med en funktionsnedsättning samt upplevelseövningar som ger en direkt insikt i hur vardagen kan te sig vid synnedsättning, rörelsehinder och allergi. Utbildningen har prövats på en mindre grupp av både chefer och medarbetare från olika delar av förvaltningen. Efter utvärdering har beslutats att fyra utbildningar per år kommer att erbjudas chefer och medarbetare på förvaltningen med start från Tillgänglighetsarbete riktat mot vårdgivaren Inom ramen för årlig vårdavtalsuppföljning under 2016 har 13 vårdgivare inom vårdval öron-näsa och halssjukvård tillfrågats om hur de arbetar med Mer än bara trösklar. Uppföljningen visade att kunskapen om kraven på fysisk tillgänglighet var de mest kända kraven i delaktighetsprogrammet, eftersom det är tydliga krav som ställs för att få teckna avtal med Stockholms läns landsting. När det gällde kraven på bemötande i delaktighetsprogrammet hade ingen av vårdgivarna något riktat program för just personer med funktionsnedsättning, men uppger att man har ett personcentrerat förhållningssätt till de invånare man möter i sin verksamhet och att man möter personer med funktionsnedsättning med intresse för deras specifika behov. Kraven kring kommunikativ tillgänglighet 29 var de minst kända kraven. De mindre vårdgivarna använder oftast 1177Vårdguiden för kommunikation via webben. De större vårdgivarna har ibland egna websidor men saknar i stor utsträckning kunskap om tillgänglighetskrav på digitala produkter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kommer nu i första hand att arbeta vidare med tre större vårdgivare i syfte att konkretisera samarbetet. Det är framförallt kring utveckling av den kommunikativa tillgängligheten som man ser synergieffekter av att arbeta tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Detta kan sedan användas för samarbete med samtliga vårdgivare. 29 Vid fysiska möten kan den kommunikativa tillgängligheten innebära fungerade teleslingor, god akustik, belysning mm. Vid utformning av websidor måste sidorna anpassas så att de kan användas av personer med funktionsnedsättning Sida 62

65 4.4 Uppförandekod för leverantörer Varje år upphandlar Stockholms läns landsting produkter och tjänster för miljardbelopp. Stockholms läns landsting har tillsammans med andra landsting tagit fram en uppförandekod för leverantörer. Denna har antagits av landstingsfullmäktige. Uppförandekoden bygger på ILO:s (International Labour Organisation) åtta kärnkonventioner, FN:s mänskliga rättigheter, barnkonventionen samt tillverkningsländernas nationella lagstiftning om arbetarskydd, arbetsmiljölagstiftning och arbetsrätt. Rutinerna för hälso- och sjukvårdsnämndens upphandlingar har anpassats så att uppförandekoden inkluderas i förfrågningsunderlagen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har följaktligen under 2016 inkluderat uppförandekoden i samtliga förfrågningsunderlag i upphandlingar enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). Sida 63

66 5 SÄKRA PROCESSER Varje nämnd och styrelse är, enligt Säkerhetspolicyn för Stockholms läns landsting, ytterst ansvarig för säkerheten inom sitt verksamhetsområde och ska anta egna föreskrifter för säkerhet i enlighet med riktlinjer för intern kontroll. Förvaltningschefen ansvarar för riskhanterings- och säkerhetsfrågor inom sitt ansvars-/ verksamhetsområde. Några av de områden som berör hälso- och sjukvårdsförvaltningen beskrivs närmare nedan. 5.1 Informationssäkerhet Målet för Stockholms läns landstings informationssäkerhetsarbete är att skydda informationen inom verksamheten. Skyddet ska vara anpassat till skyddsvärde, risk och lagkrav och därigenom möjliggöra för landstingets verksamheter att uppnå sina mål. Uppföljning av följsamheten följs upp via ett webbverktyg och ger förvaltningen en tydligare bild over förbättringsområden. Som ett led i att nå målsättningen har arbetet med framtagandet av ledningssystem för informationssäkerhet (LIS) nu färdigställts och fastställts av hälso- och sjukvårdsnämnden (Policy) samt hälso- och sjukvårdsdirektören (Riktlinjer och handlingsplan). Handlingsplanen för informationssäkerhet för 2016 till 2017 följs enligt plan och förvaltningen har inom vissa områden kommit längre än vad som planerats. Exempelvis har införandet av IT-komponenter i webbverktyget genomförts i större omfattning. Arbete med kartläggning och klassificering av informationstillgångar pågår och planeras vara klart i början av För att höja kunskapsnivån inom informationssäkerhet ska alla anställda ha genomgått e-utbildningen DISA. Uppföljningen sker månadsvis och cirka 85 procent av medarbetarna har påbörjat eller fått sin utbildning godkänd. För att stödja förvaltningen i frågor gällande hantering av information har även ett lokalt informationssäkerhetsråd för informationssäkerhet bildats. Informationsförvaltning I 2016 års budget fattade landstingsfullmäktige beslut om att landstingets olika verksamheter, under perioden 2016 till 2018, ska införa Verksamhetsbaserad informationsredovisning, VIR, som ett led i arbetet med säkra processer för informationshantering. De nya principerna innebär att en redovisningsplan upprättas där den översta nivån representerar myndighetens verksamheter och den nedersta nivån är de arbetsprocesser som har identifierats. Projektet följer den handlingsplan som upprättats. Samtliga ledningsgrupper har tagit del av informationen om VIR. Under 2017 fortsätter kartläggning och identifiering av Sida 64

67 de allmänna handlingar som uppstår i förvaltningens arbetsprocesser. Dessa ska sedan ingå i den nya redovisningsplanen. 5.2 Katastrofmedicinsk beredskap Sedan den 1 april 2014 har hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvaret för den katastrofmedicinska beredskapen för Stockholms län. Uppdraget innebär att arbeta utifrån perspektiven före, under och efter en allvarlig händelse inträffar. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen medverkar i planering tillsammans med myndigheter och samhällets aktörer. Målet för den katastrofmedicinska beredskapen är att minimera konsekvenserna för de somatiska och psykiska följdverkningar som kan uppstå vid allvarliga händelser. Under 2016 har 18 regionala katastrofmedicinska utbildningar genomförts. Från den 1 januari till den 1 december har Tjänsteman i Beredskap (TiB) tagit emot 478 ärenden, vilket är en ökning jämfört med togs 460 ärenden emot av TiB. Stora händelser under året som krävt deltagande och insatser har varit finalen i Eurovision Song Contest i maj, Pride-festivalen i augusti samt insatser kring olika evenemang, statsbesök, olyckan med Södertäljebron, RAKEL-störning, snöoväder, demonstration av Nordiska motståndsrörelsen samt brand på Ynglingagatan. En ökad samverkan mellan samhällets aktörer inom ramen för Samverkan Stockholmsregionen har skett samtidigt med en stor ökning av planeringsarbetet gällande Försvarsmaktens återuppbyggnad av totalförsvaret. Under 2016 har hälso- och sjukvårdsförvaltningen har deltagit i sex försvarsmaktsövningsplaneringar och två planeringskonferenser. 5.3 Praktiskt och fysisk säkerhet på HSF Med säkerhet avses de åtgärder som minskar risken för att oönskade händelser ska inträffa och därigenom stödjer organisationen så att verksamhetsmålen kan uppnås. Målet för säkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen är att skydda alla tillgångar, inklusive att värna om intressenternas förtroende. Skyddet ska därmed avse såväl materiella som immateriella värden. I säkerhetsarbetet prioriteras skydd av liv, hälsa och den personliga integriteten. Inom hälso- och sjukförvaltningen ska det finnas styrdokument och metoder för att bedriva ett systematiskt arbete inom nedanstående områden: Brandskydd Skydd mot hot och våld Skydd mot intrång Skydd mot förlust av lös egendom Skydd mot störning/kontinuitet Skydd mot skada av farligt avfall/gods Sida 65

68 Säkra tjänsteresor och konferenser Säkerhet i externa, förhyrda lokaler (ej vårdgivarlokaler) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har en utsedd lokal krisledningsgrupp som under hösten 2016 har genomgått utbildning och övningar. Förvaltningen har även en beredskapsfunktion i drift, årets alla dagar dygnet runt. Riktlinjer, rutiner samt föreskrifter inom området är färdigställda och godkända. Det systematiska brandskyddsarbetet är helt digitaliserat. Framtagen krisledningsdokumentationen där funktion, roller och ansvar är beskriven som ett stöd och ska fungera som stöd för krisledningsgruppen. Förvaltningen har även en utarbetad lokal krisberedskapsplan, för att hantera olika typer av händelser, kris- och katastrofsituationer som kan uppkomma inom, eller påverka förvaltningen. Incidenter och särskilda händelser 2o16 Förvaltningen har under 2016 utsatts för två inbrott med materiell skada. Vid ett tillfälle har förvaltningen utsatts för ett Ransomvirus 30, som kunde stoppas inom en timme. Säkerhetsfunktionen har funnits med som stöd före, under och efter, vid fyra möten med vårdgivare där det funnits en hotbild mot medarbetare på förvaltningen. Under terrorattackerna i Paris, Bryssel och Nice gjordes en risköversyn över förvaltningens lokaliteter. Receptionerna hade i uppdrag att vara vaksamma och arbetade utifrån särskilda rutiner. Kommunikation upprättades genom RAKEL, med hälso- och sjukvårdsdirektören, Presstjänst, SLL Säkerhet och beredskap samt Enheten för katastrofmedicinsk beredskap. 30 Ett datavirus som låser filer/datorn varpå en lösen begärs av ägaren för att filerna/datorn ska låsas upp igen (ransom=lösensumma) Sida 66

69 6 VERKSAMHETENS EKONOMI 6.1 Verksamheten totalt Sammanfattning Det ekonomiska för 2016 uppgår till -25 miljoner kronor. Resultatet 2015 var -23 miljoner kronor. Totalt antalet läkarbesök i öppenvård har minskat med 3,3 procent jämfört med Totalt antal vårdtillfällen inom sluten vård har minskat med 2,1 procent jämfört med Resultat 2016 Mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse budget mkr % Bokslut 2015 Intäkter ,9 % Kostnader ,0 % Avskrivningar ,5% -4 Finansnetto Resultat ,0% -23 Hälso- och sjukvårdsnämnden redovisar ett underskott med 25 miljoner kronor för Det är ett resultat i nivå med 2015 och Hälso- och sjukvårdsnämnden redovisar precis som 2015 en avvikelse som är 0,04 procent i förhållande till den totala budgeten. - För primärvård redovisas underskott med 143 miljoner kronor. Underskott redovisas för vårdval långvarig smärta, hemsjukvård, barn- och ungdomsmedicinska mottagningar och utomlänsvård. De underskotten balanseras delvis med överskott för BVC, psykosocial verksamhet och privata specialistläkare. - För äldresjukvården redovisas underskott med 105 miljoner kronor, främst på grund av fortsatt kraftig volymutveckling ASiH, men underskott redovisas även för specialiserad palliativ vård och geriatrisk vård - För psykiatrin redovisas överskott med 101 miljoner kronor, vilket främst är hänförligt till allmänpsykiatrin på grund av minskad utförd vård. Överskott redovisas även för barn- och ungdomspsykiatri och beroendevård medan för utomlänsvården redovisas ett kraftigt underskott till följd av platsbrist inom länets egna rättspsykiatriska vård - För somatisk specialistvård redovisas ett mindre överskott med 39 miljoner kronor Sida 67

70 - För läkemedel redovisas ett underskott med 55 miljoner vilket är en markant förbättring mot föregående års underskott 268 miljoner kronor. Kostnadsökningen för läkemedel är oroande och är 6,2 procent i förhållande till För hjälpmedel redovisas underskott med 128 miljoner kronor främst beroende på högre kostnader än budgeterat för förbrukningshjälpmedel. - För övriga verksamheter redovisas överskott med 259 miljoner kronor. Det är bland annat hänförligt till budgeterade reserver och lägre kostnader än budgeterat för förvaltningsgemensam verksamhet som till exempel IT-utveckling. Här kan även noteras att för förvaltningens egen verksamhet redovisas ett överskott med 5 miljoner kronor vilket innebär att hela effektiviseringsbetinget på 95 miljoner kronor har klarats av. I respektive verksamhetsavsnitt nedan analyseras dessa avvikelser mer i detalj. Resultatutveckling Hälso- och sjukvårdsnämnden jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Utfall 2015 Utfall 2016 Budget 2016 Prognos 1611 Det bokförda resultatet per månad under 2016 uppvisar en mindre säsongsvariation än resultatet per månad under Det beror på att kostnaderna är jämnare fördelade över månaderna på grund av ersättningsmodellens utformning i omställningsavtalen med akutsjukhusen. Ersättningsmodellen medför att ersättningen betalas ut i tolftedelar istället för att följa vårdkonsumtionsmönstret. Eftersom ersättningen till akutsjukhusen utgör en stor andel av hälso- och sjukvårdsnämndens totala budget får en sådan förändring ett stort genomslag på hälso- och sjukvårdsnämndens månadsvisa resultatvariation under året. Resultatet -25 miljoner kronor är något bättre än den senaste prognosen som pekade mot ett underskott på -150 miljoner kronor. Skillnaden motsvarar knappt 0,3 procentenheter av budgeten. Förbättringen mot prognosen avser främst primärvårdens husläkarverksamhet, psykiatrin samt kostnader för tillståndslösa. För husläkarverksamheten bedömdes kostnaderna för medicinsk service högre i prognosen än vad som blev Sida 68

71 fallet. Kostnaderna under slutet av 2015 ökade kraftigt och samma utveckling förväntades även för 2016, men den kraftiga kostnadsökningen uteblev. För psykiatrin blev kostnaderna för de rörliga ersättningarna inom allmänpsykiatrin lägre än prognostiserat, även ersättningen för bonus för måluppfyllelse blev lägre. För vård av tillståndslösa erhölls i ett sent skede tillskott med 28 miljoner kronor ur SLLs del av den så kallade flyktingmiljarden vilket inte hade förutsatts i prognosen. Kostnadsreducerande åtgärder I bokslutet redovisar hälso- och sjukvårdsnämnden ett resultat på minus 25 miljoner. En av orsakerna till att nämnden i princip redovisar en ekonomi i balans är de åtgärder som hälso- och sjukvårdsnämnden fattade beslut om under 2015 och som inarbetats i budget En annan orsak är att kostnadsutvecklingen inom flera områden varit lägre under årets sista månader än vad som prognosticerats. Sammantaget innebär detta att kostnadsutvecklingen för nämndens verksamhet är i linje med den budgeterade kostnadsutvecklingen på 3,2 procent. Under året har förvaltningen arbetat med ett brett åtgärdsprogram innefattande effektivisering av förvaltningens egen verksamhet, åtgärder inom vårdval samt kostnadsreducerande åtgärder i övrigt. Effekterna av detta har arbetats in i slutlig budget för Åtgärdsprogrammet som medförde kostnadsreduceringar redan 2015 har gett helårseffekter 2016 som bidragit till att dämpa kostnadsutvecklingen. Som exempel kan nämnas att de prissänkningar inom 11 vårdvalsområden som genomfördes från andra halvåret 2015 innebär lägre kostnader med cirka 200 miljoner kronor 2016 jämfört med om de gamla priserna hade gällt. Kostnaderna för förvaltningens egen verksamhet har enligt budget reducerats med 95 miljoner kronor och är 7 procent lägre 2016 jämfört med Sida 69

72 Utfall 2016 per verksamhetsområde Vårdkonsumtion per verksamhetsområde Tabellen nedan beskriver den totala vårdkonsumtionen för hälso- och sjukvården i Stockholms län exklusive Norrtälje under 2016 jämfört med bokslut 2015 samt budgeterad vårdkonsumtion Vårdkonsumtion 2016 (Exkl ASiH) Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot årsbudget, % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015 % Läkarbesök totalt ,2% ,3% Övriga besök totalt ,9% ,1% Vårdtillfällen totalt ,8% ,1% Primärvård Läkarbesök* ,0% ,0% Övriga besök, ej fysioterapeutbesök ,6% ,0% Fysioterapeut-besök* ,6% ,2% Somatisk specialistvård Läkarbesök* ,7% ,2% Övriga besök ,3% ,7% Vårdtillfällen ,3% ,9% Psykiatri Läkarbesök* ,7% ,4% Övriga besök ,4% ,2% Vårdtillfällen ,7% ,4% Äldresjukvård Läkarbesök* ,5% ,8% Övriga besök ,2% ,2% Vårdtillfällen ,6% ,7% *inklusive specialister och fysioterapeuter verksamma på nationella taxan Sida 70

73 Vårdkonsumtion avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot budget, % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015 % Antal vårddygn ,2% ,4% Antal individer ,6% ,0% Antal läkarbesök ,0% ,6% Antal övriga besök ,3% ,9% Antalet vårdtillfällen minskade med 2,1 procent jämfört Inom den somatiska specialistvården minskade antalet vårdtillfällen med 2,9 procent. Variationerna var dock stora mellan akutsjukhusen. Jämfört med budgeterade volymer ökade antalet vårdtillfällen på Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus under 2016, medan antalet vårdtillfällen minskade på Karolinska Universitetsjukhuset, Södersjukhuset, Södertälje sjukhus och S:t Eriks sjukhus. Inom verksamhetsområde äldresjukvård ökade vårdtillfällena med 6,7 procent, främst hänförligt till den specialiserade palliativa slutenvården. Det totala antalet läkarbesök för samtliga vårdområden (exklusive ASiH) minskade med 3,3 procent under Flest läkarbesök genomförs inom primärvården. Under 2016 genomfördes knappt 4,1 miljoner läkarbesök totalt inom primärvården, vilket förutom husläkarmottagningarnas läkarbesök även inkluderar besök på barn-och ungdomsmedicinska mottagningar, mödravårds- och barnavårdscentraler, närakuter, jourbilsbesök samt hos privata specialister inom allmänmedicin. Läkarbesöken inom primärvården minskade med 6 procent jämfört med bokslut Antalet läkarbesök hos privata specialister verksamma på nationella läkarvårdstaxan fortsatte även under 2016 att minska. Besöken utförs istället i stor utsträckning hos vårdgivare verksamma på vårdvalsavtal. Detta är en genomgående trend inom samtliga vårdområden. När det gäller övriga besök (sjuksköterskebesök, logopedi-insatser, besök hos fysioterapeut med mera) ökade besöken med 2 procent jämfört med Det är framför allt inom verksamhetsområde primärvård som de övriga besöken ökade. Fler besök inom hemsjukvården och husläkarverksamheten ligger bakom ökningen. Inom den avancerade sjukvården i hemmet, ASiH, ökade antalet vårddygn med 1,4 procent mot föregående år, vilket innebar fler vårddygn än budgeterat. Antalet individer som varit inskrivna i ASIH under året ökade med 14 procent. De fysiska läkarbesöken ökade med 30 procent. Sida 71

74 Ekonomiskt utfall per verksamhetsområde Ekonomiskt utfall och resultat 2016 Mkr Intäkter Kostnader Resultat Resultat/ intäkter, % Kostnadsutveckling 2016/2015 Somatisk specialistvård ,1% 6,1% Primärvård ,4% 2,9% Psykiatri ,7% 2,9% Äldresjukvård ,5% 6,6% Övrig sjukvård och övrig verksamhet ,5% 0,3% Tandvård ,7% 6,1% Läkemedel ,0% 6,2% Summa ,0% 4,6% Det ekonomiska resultatet för 2016 innebär ett underskott med 25 miljoner kronor. Underskott finns främst inom primärvård och äldresjukvård. Underskottet inom primärvård hänför sig framförallt till vårdval smärta, hemsjukvård samt barn-och ungdomsmedicinska mottagningar. Underskottet inom äldresjukvård avser ASiH och vårdval specialiserad palliativ slutenvård. Underskott redovisas också för läkemedel. Underskotten balanseras med överskott inom psykiatri, somatisk specialistvård samt övrig vård och verksamhet. Inom övrig vård och verksamhet finns både underskott och överskott. För hjälpmedel redovisas underskott med 121 miljoner kronor. Överskott finns för förvaltningsgemensam verksamhet bland IT-utveckling samt ofördelade gemensamma anslag. Kostnadernas fördelning De totala kostnaderna för hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde uppgick till 57,2 miljarder kronor Nedanstående diagram illustrerar kostnadernas fördelning mellan verksamhetsområden. Kostnadsfördelningen är likartad mot tidigare år. 46% 18% 10% 5% 9% Somatisk specialistvård, 46% Primärvård, 18% Psykiatri, 10 % Äldresjukvård, 5% Läkemedel i öppenvård, 9% Övrig sjukvård och övrig verksamhet, 10% Tandvård, 2% 2% 10% Sida 72

75 Utförd vård i privat regi Av hälso- och sjukvårdsnämndens totala kostnader för köpt hälso- och sjukvård 2016 stod privata vårdgivare för 35 procent, vilken är en ökning med knappt en procentenhet mot De största kostnadsandelarna för privata utförare finns inom primärvård och övrig hälso- och sjukvård. Övrig hälso- och sjukvård inkluderar bland annat hjälpmedel, specialiserad rehabilitering och ambulanssjukvård. Fördelningen inom respektive vårdområde är likartad mot Privat och offentlig andel av kostnader % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 79% 78% 21% 22% Somatisk specialistvård 64% 37% 56% 44% 37% 63% 56% 44% Psykiatri Primärvård Geriatrik Tandvård Övrig hälso- och sjukvård 35% 65% Totalt Privat prod SLL prod (inkl andra landsting, kommuner och stat Köpkraft Syftet med att mäta hälso- och sjukvårdsnämndens köpkraft som beställare/ finansiär av hälso- och sjukvård är att följa om beställaren/finansiären får mer eller mindre vård för pengarna räknat i fasta priser. Köpkraften mäts genom att den hälso- och sjukvård som Stockholms läns befolkning konsumerar ställs i relation till kostnaderna för hälso- och sjukvården. Kostnaderna justeras dels för organisatoriska förändringar, dels för inflation. Inflationen justeras med hjälp av landstingsprisindex (LPIK) och tas fram av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Beräkningarna har rensats för att innehållet i vårdkonsumtionen kan variera mellan åren. Kostnaderna omfattar köpt vård samt medicinsk service för akutvård, psykiatri, primärvård och äldresjukvård. Momskostnader ingår inte i beräkningarna. Sida 73

76 I tabellen nedan visas utvecklingen av köpkraft i procent per verksamhetsområde för perioden 2015 till Verksamhetsområden Vårdkonsumtion Kostnader Köpkraft Somatisk specialistvård 1,8 % 0,9 % 0,9 % Psykiatri -2,5 % 0,5% -3,0 % Primärvård -2,6 % 0,6 % -3,2 % Äldresjukvård 2,6 % 4,1 % -1,5 % Totalt -0,7 % 1,1 % -1,8% Mellan 2015 och 2016 minskade köpkraften totalt med 1,8 procent. Det är främst hänförligt till att vårdkonsumtionen minskar inom primärvård och psykiatri samtidigt som kostnaderna i fasta priser ökar. Även äldresjukvården visar minskad köpkraft då kostnaderna ökar mer än vårdkonsumtionen. För somatisk specialistvård ökar köpkraften eftersom vårdkonsumtionen mätt i DRG-poäng ökar mer än kostnaderna. I diagrammet nedan ses historiska förändringar av köpkraften sedan I n d e x 120,0 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 Beställarens/finansiärens köpkraft , År Köpkraft I början av perioden uppvisade sjukvården betydande underskott och hög nettokostnadsökningstakt. Denna kostnadsutveckling kunde inte mötas med motsvarande ökning av vårdkonsumtionen varför köpkraften kraftigt minskade till 2011 steg köpkraften, främst till följd av ökad vårdkonsumtion. Därefter följde en period då köpkraften endast förändrades i mindre omfattning mellan åren. De två senaste åren har igen visat en minskad köpkraft. Sida 74

77 Utblick mot 2017 Figuren nedan visar hälso- och sjukvårdens nettokostnadsökning under perioden 2010 till 2016 och utrymme för kostnadsökningar 2017 till ,0% Hälso- och sjukvården - nettokostnadsutveckling åren och utrymme för kostnadsökning ,0% 4,0% 3,0% 4,1% 3,7% 4,3% 4,1% 3,2% 3,7% 2,9% 3,2% 3,3% 2,0% 1,0% 0,0% Bokslut 2012 Bokslut 2013 Bokslut 2014 Bokslut 2015 Bokslut 2016 Budget 2017 Plan 2018 Plan 2019 Plan 2020 Utfallet 2016 innebar en markant sänkning av nettokostnadsökningen jämfört med 2015 och 2014 och stannade slutligen på det budgeterade utrymmet på 3,2 procent 31. Att resultatet för 2016 för hälso- och sjukvårdsnämnden som helhet ligger mycket nära noll medför att den ekonomiska styrkan i budgeten för 2017 är något bättre än den bedömning som gjordes i slutlig budget, som utgick från en prognos för 2016 på minus 250 miljoner kronor. Sammantaget bedömer förvaltningen nu förutsättningarna som rimliga att nå ett resultat i balans för Grunden för detta är resultatet och kostnadsutvecklingen 2016, bland annat som en följd av omställningsavtalen med de landstingsdrivna sjukhusen med fasta ersättningar och de åtgärder för ekonomi i balans som nämnden beslutade om i slutlig budget för Fortfarande är dock kostnadsutvecklingen inom primärvården bekymmersam, det gäller främst hemsjukvården och vårdvalen för långvarig smärta och barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Risker finns även för fortsatta budgetunder skott avseende ASiH och vårdval specialiserad palliativ vård samt för verksamhetsområdena hjälpmedel och läkemedel. 31 Nettokostnader avser bruttokostnader minus intäkter utöver landstingsbidraget. Mellan 2015 och 2016 har bruttokostnaderna ökat 4,6 procent och nettokostnaderna har ökat 3,2 procent. Sida 75

78 6.2 Somatisk specialistvård Somatisk specialistvård innefattar sjukhusvård och privata specialister som antingen har avtal eller är verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan. Somatisk specialistvårds andel av budgeten är cirka 46 procent. Resultatet för 2016 uppgår till +39 miljoner kronor, jämfört med +348 miljoner kronor Antal läkarbesök är oförändrat jämfört med Antal vårdtillfällen har minskat med 2,9 procent jämfört med Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom den somatiska specialistvårdens verksamhetsområde under 2016 jämfört med bokslut 2015 samt budgeterad vårdkonsumtion. Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot budget Bokslut 2015 Förändring 2016/2015 Slutenvård % % Antal vårdtillfällen ,3 % ,9 % Antal vårddagar ,1 % ,9 % Antal individer i sluten vård ,8 % ,4 % Medelvårdtid, dgr 3,41 3,60-5,6 % 3,45-1 % Öppenvård Läkarbesök, totalt ,7 % ,2 % varav läkarbesök exkl priv spec* ,5 % ,7 % varav läkarbesök priv spec* ,0 % ,9 % Telefonkontakter läkare, exkl privata specialister* ,4 % ,9 % Telefonkontakter priv spec* ,1 % ,7 % Övriga besök Övriga besök ,3 % ,7 % Telefonkontakter ,5 % ,4 % Riksavtal Vårdtillfällen ,5 % ,9 % Besök ,2 % ,9 % Sida 76

79 Antalet vårdtillfällen vid akutsjukhusen har minskat med cirka 3 procent jämfört med Rensat för en ökning av vårdtillfällen som avser förflyttningar av patienter mellan kliniker inom ett akutsjukhus samt ökad förlossningsverksamhet på akutsjukhusen på grund av att BB Sophia avvecklades under året är minskningen cirka 4 procent. Vårdtillfällen utanför akutsjukhusen har med cirka 3 procent jämfört med 2015 och förklaras helt av BB Sophias avveckling i maj Rensat för detta ökade slutenvård utanför akutsjukhusen med cirka 4 procent. Inom vårdval höft- och knäprotesoperationer och vid Ersta sjukhus har antal vårdtillfällen ökat jämfört med Under 2015 fanns problem med produktionsstörningar och vissa problem med mottagningskapacitet. Ersta sjukhus har en utökad beställning Inom vårdval ortopedi och handkirurgi har det skett en minskning av antalet operationer i sluten vård, till exempel vad gäller större armoperationer, och till viss del knäoperationer medan motsvarande ökning har skett i öppen vård i stället. Det är en önskvärd utveckling, då vårdvalet omfattar dagkirurgi med sluten vård endast vid behov. Läkarbesöken vid akutsjukhusen har minskat med cirka 3 procent jämfört med motsvarande period Läkarbesöken utanför akutsjukhusen har totalt sett ökat med cirka 3 procent jämfört med Läkarbesöken hos privata specialister på nationella taxan har fortsatt att minska. Vårdkonsumtionen är cirka 12 procent lägre än 2015, medan läkarbesöken hos övriga vårdgivare utanför akutsjukhusen, främst inom vårdval, har ökat med 9 procent. Vårdkonsumtion på akutsjukhusen 2016 Nedan redovisas volymförändring per avtalsform avseende Stockholms läns landsting, exklusive Norrtäljes befolkning. Redovisningen avseende omställningsavtalen motsvarar de volymer som tidigare ingick i huvudavtalen. För Södertälje sjukhus redovisas förlossningsvård på raden för vårdval även om förlossningsvården regleras inom omställningsavtalet, för att få en samlad bild av förlossningsvården. Volymer för före detta sidoavtal inom omställningsavtalen ingår inte, förutom besök relaterade till intravitreala läkemedel. Besök avseende intravitreala läkemedel genomförda på S:t Eriks ögonsjukhus ingår nedan, i övrigt ingår inte S:t Erik ögonsjukhus vårdvolymer i tabellen. Volymer hänförliga till vårdgarantin ingår inte. I redovisningen nedan anges slutenvårdsvolymer för vårdval förlossning totalt samt vad av detta som avser förlossningar. Anledningen till uppdelningen är att vårdval förlossning även omfattar viss slutenvård som inte är förlossningar, till exempel hotande missfall och havandeskapsförgiftning. Vårdvalet omfattar också öppenvård. På akutsjukhusen registreras samtliga icke produktsatta höft- och knäledsplastikvårdtillfällen initialt som vård utförd inom omställnings-/huvudavtalen. När produktsättning skett klassificeras vårdtillfällena som tillhörande omställnings-/huvudavtal (mer komplicerad) eller vårdval (mindre komplicerade). Detta innebär att jämförelsen av Sida 77

80 utfallet för vårdval höft- och knäprotesoperationer 2016 jämfört med 2015 kan vara orättvisande lågt beroende på eftersläpning i registrering, vilket i så fall också påverkar volymerna i omställningsavtalet. Förändringar av omställningsavtalen under 2016 Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset fick ökade beställningar av neonatalvård som inneburit justeringar av omställningsavtalen när BB Sophia stängde verksamheten våren Södertälje sjukhus fick ett utökat uppdrag inom förlossningsvården efter att Södra BB vid Södersjukhuset stängdes. Förlossningsvården vid Södertälje sjukhus ingår i omställningsavtalet varför detta justerats. Södertäljes uppdrag för öron-, näsa- och hals-verksamheten avvecklades under Mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset har en verksamhetsövergång avseende viss onkologisk vård skett. Under de senaste åren har slutenvården minskat med mellan 0,5 till 1 procent per år. Under 2016 minskade slutenvården med cirka 4 procent. Det finns flera förklaringar till minskningen under 2016, till exempel ändrade arbetssätt med övergång från slutenvård till öppenvård. Stängda vårdplatser vid akutsjukhusen och tekniska orsaker som registreringsförändringar har påverkat utfallet. Viss avlastningseffekt från ASiH och geriatrik finns. De nämnda faktorerna kan samvariera. Till exempel kan stängda vårdplatser leda till nya arbetssätt. Slutenvårdsvolymerna har inte ökat utanför akutsjukhusen i någon större omfattning. För fördjupad redovisning per akutsjukhus, se bilaga 3. Nedanstående redovisningar avser Jämförelse görs med bokslut Samtliga akutsjukhus Alla akutsjukhus (exkl S:t Eriks ögonsjukhus förutom besök med intravitreala läkemedel) Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal ,9% Vårdval förlossning ,7% - varav förlossningar ,6% Vårdval höft- och knäprotesoperationer ,9% Summa sluten vård ,8% Öppenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal ,7% Vårdval förlossning ,3% Vårdval höft- och knäprotesoperationer ,9% Intravitreala läkemedel ,8% Summa öppen vård ,4% Slutenvård Sida 78

81 Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har totalt sett minskat med cirka 4 procent, knappt vårdtillfällen, jämfört med För sjukhusen med omställningsavtal har slutenvården minskat med 5,5 procent motsvarande vårdtillfällen, medan slutenvården vid S:t Görans sjukhus har ökat med cirka 6 procent (1 700 vårdtillfällen). En mindre ökning har även skett vid Södertälje sjukhus. Jämfört med avtalade volymer är utfallet för slutenvården cirka 6 procent lägre. Det innebär att antalet slutenvårdstillfällen på akutsjukhusen totalt sett blev 13 3oo färre än beräknat. Det är vid akutsjukhusen med omställningsavtal som slutenvården är lägre än avtalad volym S:t Görans sjukhus omfattas inte av omställningsavtalet, utan fortsätter med den upphandlade avtalsformen med en reglerad ersättning kopplad till volymer som har beslutats mellan beställare och utförare. Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Besöken i öppenvården har totalt sett minskat med 1,7 procent jämfört med Endast vid S:t Görans sjukhus och vid Södersjukhuset har öppenvården ökat jämfört med Vårdval Vårdval förlossning Inom förlossningsvården har antalet vårdtillfällen på akutsjukhusen ökat med cirka 7 procent jämfört med Merparten av detta är förlossningar. Den största förklaringen är att den privata förlossningsvårdgivaren BB Sophias avvecklade verksamheten i maj 2016, vilket medförde att övriga kliniker i länet ökade verksamheten under året. Besöken inom vårdval förlossning på akutsjukhusen har ökat med cirka 5 procent i förhållande till De akuta besöken har ökat med cirka 18 procent medan utfallet för de elektiva besöken i stort sett är oförändrat jämfört med Vårdval höft- och knäprotesoperationer Behandlingarna inom vårdval höft- och knäprotesoperationer har ökat med cirka 10 procent (113 vårdtillfällen). Ökningen torde dock i realiteten vara ännu större, då icke produktsatta höft- och knäprotesoperationer initialt registreras som vård utförda inom omställning-/huvudavtalen vid akutsjukhusen. Intravitreala läkemedel Besöken för behandling med intravitreala läkemedel inklusive S:t Eriks ögonsjukhus har ökat med cirka 9 procent (2 438 besök) i förhållande till samma period Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration ( gula fläcken ). Sida 79

82 - Privata vårdgivare, exklusive S:t Görans sjukhus Privata vårdgivare inkl Ersta, BB Sthlm och BB Sophia Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring Sluten vård/vårdtillfällen Antal Procent Huvudavtal och tilläggsavtal ,4% Vårdval förlossning ,5% - varav förlossningar ,1% Vårdval gynekologi ,3% Vårdval höft- och knäprotesoperationer ,7% Vårdval ortopedi ,1% Vårdval ryggkirurgi ,0% Summa sluten vård ,4% Öppen vård/besök Antal Procent Huvudavtal och tilläggsavtal ,1% Vårdval allergologi ,4% Vårdval förlossning ,6% Vårdval gynekologi ,8% Vårdval hud ,0% Vårdval höft- och knäprotesoperationer ,4% Vårdval neurologi ,3% Vårdval ortopedi och handkirurgi ,9% Vårdval ryggkirurgi ,4% Vårdval ögon ,3% Vårdval ÖNH ,9% Vårdval urologi ,0% Summa öppen vård ,4% Privata specialister ,7% Summa öppen vård inklusive privata specialister ,9% Sluten vård Totalt har volymerna för slutenvården minskat med cirka 7 procent jämfört med Det inkluderar både slutenvård inom vårdvalsavtal samt slutenvård inom övriga avtal. Utförd slutenvård inom vårdvalsavtalen, som motsvarar cirka 76 procent av den slutna somatiska vården utanför sjukhusen, har under 2016 minskat med 10 procent jämfört med Förklaringen till den stora minskningen är BB Sophias avveckling i maj På BB Stockholm har dock förlossningsverksamheten ökat under året med cirka 450 vårdtillfällen. Totalt sett har antalet vårdtillfällen inom vårdval förlossning hos privat aktör minskat med 21,5 procent. Sida 80

83 Inom vårdval höft- och knäprotessoperationer har antalet utförda vårdtillfällen ökat under 2016, efter de produktionsstörningar och problem med mottagningskapaciteten som präglade Inom vårdval ortopedi har antalet vårdtillfällen minskat jämfört med En del av vården utförs istället i öppen vård. En del av minskningen är av teknisk natur. Antalet vårdtillfällen inom vårdval ryggkirurgi har ökat med 9 procent. Kösituationen har under året 2016 förbättrats. Cirka procent av patienterna kommer till behandling inom vårdgarantitiden. Öppen vård Totalt har öppenvårdsbesöken ökat med cirka 2 procent jämfört med Det sker löpande en omfördelning av öppenvårdsbesök från akutsjukhusen, privata specialister och privata vårdgivare med huvudavtal/tilläggsavtal till vårdgivare med vårdvalsavtal. Besöken hos privata specialister har minskat med cirka 12 procent jämfört med Den öppenvård som bedrivs inom ramen för vårdvalsavtal, motsvarade cirka 92 procent av all den öppna vård som utförs av privata vårdgivare (exklusive privata specialister), har ökat med totalt cirka 9 procent. Öppenvården för privata vårdgivare inom vårdval förlossning har totalt sett minskat med cirka13 procent jämfört med 2015, vilket hör samman med BB Sophias avveckling. BB Stockholm har, liksom flertalet andra förlossningskliniker, ökat kapaciteten för att kompensera för BB Sophias stängning och genomfört cirka 23 procent fler besök än Inom vårdval gynekologi har fler öppenvårdsbesök genomförts jämfört med Besöken till de privata specialisterna inom gynekologi har samtidigt minskat med besök. Inom specialiteten gynekologi har besöken inom uppdraget gynekologi, tilläggsuppdraget kvalificerat ultraljud och besöken inom uroterapi ökat. Besöken inom tilläggsuppdraget abort har däremot minskat, på grund av att s tre privata gynekologimottagningar som utförde aborter stängdes under våren På akutsjukhusen har dock verksamheten ökat. Inom vårdval hud har besöken ökat med 3 procent jämfört med Besök till de privata specialisterna inom hud har minskat med 11 procent, men minskningen är absoluta tal mycket mindre än ökningen inom vårdvalet. Inom vårdval neurologi har besöken ökat med cirka14 procent jämfört med Besöksökningen gäller både läkarbesök och sjuksköterskebesök. Samtidigt har besöken hos privata specialister på nationella taxan minskat med besök. Inom vårdval ortopedi och handkirurgi har besöken ökat med cirka 11 procent ( besök) jämfört med Cirka besök avser verksamhet som startat senare under 2015 eller under 2016, varav ett nytt tilläggsuppdrag avseende frakturkontroller Sida 81

84 står för cirka besök. Samtidigt har det skett en minskning av besöken hos de privata specialisterna på nationella taxan med drygt besök. Inom vårdval ryggkirurgi har besöken ökat med besök jämfört med 2015 vilket motsvarar cirka 40 procent. Det beror på ett ökat antal remisser och att fler bedömningsbesök görs av läkare och fysioterapeuter vid de ryggkirurgiska mottagningarna. Även besök hos smärtläkare har ökat. En ny vårdgivare, Ryggkirurgiskt centrum Stockholm, har också tillkommit under november. Vårdkontakterna inom vårdval ögon har ökat med cirka 12 procent jämfört med Antalet läkarbesök har ökat med 11 procent. Behandlingar inklusive operationer ökar med 14 procent. Inom tilläggsuppdraget katarakt ökar besöken med 7 procent och operationerna med 18 procent. Inom vårdval öron-näsa-halssjukvård har besöken ökat med cirka 5 procent jämfört med Besöken till de privata specialisterna inom öronkirurgi har också ökat. Det finns vårdgivare som sagt upp sitt avtal inom vårdvalet och återgått till taxa igen. Den 1 november startade vårdval urologi med i nuläget en vårdgivare. Tabellen nedan illustrerar förändringar inom de specialiteter där vårdval har införts de senaste åren. Privata specialister/besök Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Specialitet Antal Procent Allergologi % Gynekologi % Hud- och könssjukvård % Neurologi % Ortopedi och handkirurgi % Ögonkirurgi % Öronkirurgi % Totalt % Sida 82

85 Totalt, exkl Tiohundra AB (Norrtälje sjukhus) Totalt alla vårdgivare (exkl Tiohundra AB) Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Sluten vård/vårdtillfällen Antal % Huvudavtal och tilläggsavtal ,8 % Vårdval förlossning ,0 % -varav förlossningar ,9 % Vårdval gynekologi ,3 % Vårdval höft- och knäprotesoperationer ,2 % Vårdval ortopedi ,1 % Vårdval ryggkirurgi ,0 % Vårdval urologi ,0 % Summa sluten vård ,1 % Öppen vård/besök Antal % Huvudavtal och tilläggsavtal ,8 % Vårdval allergologi ,4 % Vårdval förlossning ,1 % Vårdval gynekologi ,8 % Vårdval hud ,0 % Vårdval höft- och knäprotesoperationer ,8 % Vårdval neurologi ,3 % Vårdval ortopedi ,9 % Vårdval ryggkirurgi ,4 % Vårdval ögon ,3 % Vårdval ÖNH ,9 % Vårdval urologi ,0 % Intravitreala läkemedel ,8 % Summa öppen vård ,0 % Privata specialister ,7 % Summa öppen vård inkl privata specialister ,6 % Sida 83

86 Ekonomiskt utfall mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget mkr % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Intäkter ,8% 4,8% Kostnader ,7% 6,1% Resultat ,8% För 2016 redovisas ett överskott med 39 miljoner kronor. Kostnadsökningstakten i förhållande till föregående år uppgår till 6,1 procent. Fördelning av kostnader 2016 inom verksamhetsområde somatisk specialistvård 81% 9% 3% 2% 2% 3% Akutsjukhusen (inkl St Görans sjukhus), 81% Privata vårdgivare, 9% Privata specialister, 2% Medicinsk service, 2% Utomlänsvård, 2% Övrigt, 3% Kostnaderna för hälso- och sjukvård på akutsjukhusen står för den helt övervägande delen av kostnaderna inom somatisk specialistvård. Här ryms kostnader för huvudavtal, tilläggsavtal och de vårdval där akutsjukhusen får teckna avtal (förlossning och höft- och knäprotesoperationer). Kostnaderna för hälso- och sjukvård hos privata vårdgivare svarar för knappt en tiondel av kostnaderna inom somatisk specialistvård. Här ryms kostnader för bland annat de somatiska vårdvalen. Under posten övrigt ryms bland annat utlandsvård, sjukvård för asylsökande, vissa projekt tillhörande Cancerplanen och andra mindre kostnadsposter. Sida 84

87 Specificering av resultatavvikelsen inom somatisk specialistvård Avvikelserna fördelas på följande sätt mellan de olika verksamhetsområdena inom den somatiska specialistvården: Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Akutsjukhusen ,5% 8,2 % Större och mindre privata enheter, inklusive vårdval 59-2,6% 0,4 % Privata specialister på nationella taxan/med 45-9,2% -6,7 % vårdavtal Medicinsk service 97-20,7% -19,5 % Utomlänsvård 8-1,1% 5,3 % Utlandsvård ,0% 45,9 % Asylsjukvård och tillståndslösa ,2% 34,2% Övrigt -21 2,8% -70,7% Resultat -39 0,1% 6,1 % Akutsjukhusen Akutsjukhusen redovisar ett underskott på cirka 102 miljoner kronor, vilket innebär en budgetavvikelse på 0,5 procent. I tabellen nedan redovisas de enskilt största förklaringsposterna: Specificering av prognostiserad resultatavvikelse Avvikelse i mkr inom posten Akutsjukhusen Omställningsavtal/huvudavtal akutsjukhus -10 Huvudavtal St Göran sjukhus -19 Vårdval förlossning akutsjukhus -28 Vårdval höft- och knäprotesoperationer akutsjukhus -5 Tilläggsavtal -33 Övrigt akutsjukhus -7 Summa avvikelse -102 Omställningsavtal/huvudavtal I akutsjukhusens omställningsavtal är den största delen av ersättningen fast och betalas ut i tolftedelar. Endast en mindre del av ersättningen är rörlig. Det medför att endast mindre avvikelser mot avtalad ersättning har uppstått under S:t Görans sjukhus omfattas dock inte av omställningsavtal. Sida 85

88 Akutsjukhusens omställningsavtal ger ett underskott om cirka 10 miljoner kronor jämfört med budget. Om ersättningen för sjukhusens kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel (KÖL) inkluderas blir utfallet 64 miljoner kronor lägre än budget. Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset har får ett tillskott om sammantaget cirka 30 miljoner kronor för neonatalvård med anledning av att BB Sophias verksamhet upphörde. Ersättningen till sjukhusen reduceras med cirka 4 miljoner kronor för ej uppnådda kvalitetsmål och ersättningen för tillgänglighet är cirka 34 miljoner kronor lägre än avtalat. Det sammanlagda utfallet för minskad ersättning på grund av detta är cirka 38 miljoner kronor. Verksamheten vid öron-näsa-hals-kliniken på Södertälje sjukhus upphörde 1 juni 2016, vilket innebär cirka 11 miljoner kronor i minskad ersättning. I omställningsavtalet ingick en rörlig del om 20 miljoner kronor gällande prehospital styrning av patienter från Huddinge/Botkyrka. Avtalade volymer uppnåddes inte under 2016 varför den rörliga ersättningen begränsats till 3 miljoner kronor. St: Göran sjukhus Avtalet med S:t Görans sjukhus ger ett underskott om 19 miljoner kronor på grund av ökad beställning om 10 miljoner kronor under 2016 samt ersättning för onkologiska läkemedel. Vårdval förlossning akutsjukhus För akutsjukhusens andel av kostnaderna för vårdval förlossning har ett underskott om 28 miljoner kronor uppstått under Orsaken är att BB Sophia avvecklade sin verksamhet i maj 2016, vilket gjort att akutsjukhusens förlossningsverksamheter har fått ökat patientinflöde. Det innebär dock inget underskott totalt sett för vårdval förlossning, eftersom motsvarande överskott uppstått för vårdval förlossning vid privata enheter. Under sommaren har förlossningsverksamheterna fått extra anslag på cirka 7 miljoner kronor för att stärka upp bemanningen under perioden. Vårdval höft- och knäprotesoperationer vid akutsjukhus Utfallet för vårdval höft- och knäprotesoperationer vid akutsjukhusen är cirka 5 miljoner kronor högre än budget vilket beror på ökad produktion. Tilläggsavtal akutsjukhus Under 2016 tecknades tilläggsavtal avseende en rikssjukvårdssatsning med Karolinska Universitetssjukhus och Södersjukhuset om totalt 40 miljoner kronor. För detta har tillskjutits medel. Utfallet för tilläggsavtalen vid akutsjukhusen inklusive rikssjukvårdssatningen är cirka 33 miljoner kronor högre än budget. Differensen avser kostnader för rikssjukvårdssatsningen vid Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset samt överskott för intravitreala läkemedel om cirka 7 miljoner kronor. Större och mindre privata enheter, inklusive vårdval För 2016 visas ett överskott om cirka 59 miljoner kronor. Utfallet för privata upphandlade enheter gav överskott med cirka 83 miljoner kronor, medan utfallet för vårdvalsavtalen med privata vårdgivare totalt sett gav ett underskott med 24 miljoner kronor jäm- Sida 86

89 fört med budget. Den största negativa avvikelsen visar vårdval ögonsjukvård, där resultatet blev cirka 45 miljoner kronor över budget. Vårdval förlossning visar ett överskott med 67 miljoner kronor på grund av BB Sophias avveckling. Vårdval Budgetavvikelse, mkr Förlossning, utanför akutsjukhus 67 Gynekologi -13 Hud -5 ÖNH 9 Ögon -45 Ortopedi -15 Neurologi -12 Höft- och knäprotesoperationer -19 Ryggkirurgi -2 Allergologi 3 Urologi 8 Summa -24 Privata specialister verksamma på nationella taxan och med vårdavtal Utfallet för privata specialister visar överskott med cirka 45 miljoner. Detta är främst hänförligt till fortsatt minskade vårdvolymer som till stora delar beror på övergångar till verksamhet inom ramen för vårdval. Medicinsk service Utfallet för medicinsk service visar överskott med cirka 97 miljoner kronor. En förklaring till de låga kostnaderna kan vara att patienttillströmningen hos privata specialister verksamma på nationella taxan och med vårdavtal har minskat. Inom vårdvalen ingår en stor del av kostnaderna för medicinsk service i vårdersättningen. Utomlänsvård Utfallet för utomlänsvård enligt riksavtalet visar överskott med cirka 8 miljoner kronor. Antal slutenvårdstillfällen är lägre än budget medan antal besök är högre. Utlandsvård Utfallet för utlandsvård visar underskott med cirka 93 miljoner kronor. Under 2015 skedde en kraftig kostnadsökning som inte hann rymmas i budget för Under 2016 har kostnaderna för utomlandsvården ökat med cirka 50 miljoner kronor. Det är kostnaderna för den så kallade EU-vården (Patientrörlighetsdirektivet) som ökar. Under 2016 inkom EU-ärenden varav gällde hyperhidros (svettbehandling). Den stora kostnadsökningen beror i huvudsak på ett antal domar som Kammarrätten meddelat under året. Patienter som sökt sjukvård inom EU/EES har utifrån domarna ersatts med faktisk vårdkostnad istället för att ersättas med vad motsvarande vård skulle ha kostat inom det offentliga i landstingen/regionerna i Sverige. Sida 87

90 6.3 Primärvård Primärvårdens andel av budgeten är cirka 18 procent. Resultatet för 2016 uppgår till miljoner kronor, jämfört med miljoner kronor Antal läkarbesök inom husläkarverksamhet och hemsjukvård minskar med 6,5 procent jämfört med Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom primärvårdens verksamhetsområde 2016 jämfört med bokslut 2015 samt budgeterad vårdkonsumtion. Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot årsbudget, % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % Totalt antal läkarbesök -varav antal husläkarbesök -varav övriga läkarbesök* -varav läkarbesök privata specialister på nat.taxan ,0% ,0% ,2% ,5% ,0% ,9% ,2% ,8% Telefonkontakter Antal telefonkontakter läkare* ,4% ,7% Antal telefonkontakter, privata specialister på ,5% ,0% nat.taxan Totalt antal övriga besök ,8% ,3% -varav övr besök basal hemsjukvård ,3% ,9% -varav övr besök ,2% ,8% -varav besök fysioterapi såväl nat taxa, primreh, ,6% ,2% vårdval Antal besök på Riksavtalet som avser primärvård ,5% ,1% *exklusive privata specialister verksamma på nationella läkarvårdstaxan Sida 88

91 Det totala antalet läkarbesök inom primärvården har minskat med 6 procent jämfört med Den största minskningen är hänförlig till husläkarbesöken, som utgör nästan 80 procent av läkarbesöken i primärvården. Den huvudsakliga förklaringen är troligen att den nya ersättningsmodellen har en större andel fast ersättning (kapiteringsersättning). En annan förklaring kan vara att husläkarmottagningarna i enlighet med pågående strukturförändringar har omhändertagit en högre andel vårdtunga patienter som kräver längre besök och mer omfattande utredningar samt att alternativa vårdformer har börjat få genomslag för personer med lättare sjukdomstillstånd. Trenden med ett minskat antal läkarbesök hos privata specialister verksamma på nationella läkarvårdstaxan (LOL) har fortsatt under 2016 och beror till största delen på att antalet läkare blir färre. Några barnläkare har gått över till Vårdval BUMM vilket har medfört att besöken hos privata specialister har minskat. Besöken inom Vårdval BUMM fortsätter att öka då fler vårdgivare startat verksamhet. Husläkarverksamhet Antalet husläkarbesök minskade 2016 med 6,5 procent jämfört med Antalet besök hos distriktssköterska och undersköterska på mottagning ökade med 8,2 procent. Stora förändringar har gjorts i ersättningsmodellen 2016 för husläkarverksamhet inklusive basal hemsjukvård. Den nya modellen med mindre andel produktionsrelaterad ersättning förväntas stimulera till färre och i vissa fall längre läkarbesök samt en förskjutning mot fler sjuksköterskebesök. En tanke med modellen är också att den ska stimulera till alternativa vårdformer för lättare sjukdomstillstånd. Psykosociala insatser Psykisk ohälsa är en av de större diagnosgrupperna. I takt med att husläkarmottagningarna blivit bättre på att diagnostisera och uppmärksamma denna patientgrupp har besöken ökat. Antalet besök uppgick till , vilket är en ökning med 4,2 procent. Således har den mycket kraftiga besöksökningen på mellan 15 till 20 procent årligen under de senaste åren, mattats av under Trendbrottet kan tyda på att verksamheten, som varit under uppbyggnad, närmar sig en nivå som motsvarar efterfrågan för dessa insatser. Basal hemsjukvård inklusive kvällar, nätter och helger Antalet sjuksköterske- och undersköterskebesök i basal hemsjukvård uppgick 2016 till , vilket är en ökning med 6 procent jämfört med Dagtid har antalet besök ökat med 4 procent. Kvällar, nätter och helger har ökningen varit 9,1 procent. Kommunerna i Stockholms län tog över ansvaret för hälso- och sjukvård i boendet för personer som bor i bostad med särskild service och insatser i daglig verksamhet enligt LSS från oktober Detta förväntades leda till en besöksminskning på cirka 9 procent framför allt dagtid. I cirka hälften av kommunerna/ stadsdelarna har det också skett en besöksminskning. De kraftigaste besöksökningarna har skett i de kommuner som infört delegationsstopp under Dessa är Haninge, Botkyrka, Täby, Österåker och Södertälje. Det är för Sida 89

92 närvarande tolv kommuner som har officiellt stopp för att ta emot delegationer. I Täby har beslut tagits att inte bevilja hemtjänsten tid för att utföra delegerade arbetsuppgifter, vilket i praktiken innebär stopp för delegationer. Då en kommun infört delegationsstopp sker kraftiga besöksökningar i hemsjukvården, framför allt kvällar, nätter och helger. Huvuddelen av de besök som överförs till landstinget genom delegationsstoppen avser överlämnande av läkemedel. Närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus Antalet läkarbesök på närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus uppgick 2016 till , vilket är en minskning med 4,4 procent jämfört med Orsaken är att utbudet har minskat då lättakuten vid Danderyds sjukhus stängde under Privata specialistläkare Besöken minskade 16 procent. Antalet besök inom specialiteten allmänmedicin fortsätter att minska i takt med att antalet läkare blir färre. Flera barnläkare har också gått över till vårdval BUMM. BVC Läkarbesöken har minskat med 2,4 procent jämfört med föregående år, vilket delvis beror på svårigheter att rekrytera allmänläkare och pediatriker till BVC. För att hantera detta har de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna tagit emot en del barn från BVC. Övriga besök har minskat med 1,2 procent. Besök fysioterapeuter nationella taxan och vårdval specialiserad fysioterapi Det totala antalet besök för fysioterapeuter inom nationella taxan samt vårdval specialiserad fysioterapi har minskat med 0,7 procent till besök. Besöken för fysioterapeuter inom nationella taxan har minskat med 12 procent. Besöken inom specialiserad fysioterapi har ökat med 31 procent. Fler fysioterapeuter har uppnått kompetens för att söka avtal inom vårdval specialiserad fysioterapi, vilket har medfört ett ökat antal nya vårdgivare. Tillgängligheten har ökat genom att 3 procent fler individer har fått insats av fysioterapeut samtidigt som genomsnittligt antal besök per individ fortsätter att minska. Fler individer har fått insats av fysioterapeuter med specialiserad kompetens. Besök vårdval primärvårdsrehabilitering Det totala antalet besök har ökat med 2 procent. Antalet besök hos fysioterapeuter har ökat med 4 procent. Övriga besök (arbetsterapeuter, dietister med flera) har minskat med 2 procent jämfört med föregående år. Tillgängligheten har ökat genom att 6 procent fler individer har fått insats inom primärvårdsrehabilitering samtidigt som genomsnittligt antal besök per individ fortsätter att minska. Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar BUMM Totalt finns nu 36 BUMM-mottagningar, varav 24 inom Vårdval BUMM. Sedan januari 2016 har fem nya mottagningar öppnats inom vårdvalet. Läkarbesöken har ökat med 35 procent och övriga besök med 37 procent jämfört med föregående år. En orsak är att BUMM tagit emot en del barn från BVC, som haft svårt att rekrytera barnläkare. Sida 90

93 Besök vårdval rehabilitering långvarig smärta Antal besök har ökat med 57 procent jämfört med föregående år. Ökningen beror på att verksamheterna nu har kommit i full drift och att det är fler verksamma leverantörer än under Den största ökningen har skett inom gruppbesök och återbesök. Besök vårdval logopedi Antalet besök har minskat med 6,6 procent. Den största minskningen avser återbesök vilket innebär att den genomsnittliga behandlingsserien minskat från 5,5 till 5,2 besök per patient. Besöksminskningen beror främst på framtagandet av riktlinjer för vårdvalet som skett i samverkan med vårdgivare. Besök vårdval primär hörselrehabilitering Antal besök på mottagningar inom vårdval primär hörselrehabilitering har ökat med 20 procent. Ökningen beror på förbättrade registreringsrutiner, främst gällande besök som inte genererar intäkter. Under året har personer fått en avslutad rehabiliteringsinsats, vilket är en ökning med 6 procent jämfört med föregående år. Antalet listade personer är Ekonomiskt utfall primärvård Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget mkr % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Intäkter ,8% 3,3% Kostnader ,2% 2,9% Resultat Resultatet för 2016 visar ett underskott med 143 miljoner kronor. De största negativa avvikelserna mot budget avser hemsjukvård, barn- och ungdomsmottagningar BUMM och vårdval smärta (redovisas under rubrik Övrigt nedan). Överskott visas för bland annat psykosociala team, BVC, husläkarverksamheten. Kostnadsutvecklingen inom primärvården är 2,9 procent. Intäkter för rehabiliteringsgarantin uppgick till 176,4 miljoner kronor för Dessa medel har fördelats ut till flera verksamheter inom rehabilitering, bland annat vårdval långvarig smärta och till KBT-behandlingar inom psykosocial verksamhet. Det faktiska utfallet 2016 är 74 miljoner kronor bättre än tidigare lagd prognos. Den största anledningen till detta är att kostnaderna för medicinsk service inom husläkarverksamheten prognostiserades bli högre än vad de senare visade sig bli. Kostnaderna under slutet av 2015 ökade kraftigt och samma utveckling förväntades även för 2016, men så blev inte fallet. Osäkerheten kring besöksutvecklingen inom husläkarverksamheten i slutet på året var också en bidragande faktor. En ny modell för målrelaterad ersättning infördes 2016 vilket gjort det svårare att bedöma kostnaden. En preliminär Sida 91

94 beräkning ger ett överskott med 13 miljoner kronor jämfört med prognos och budget. Den faktiska utbetalningen sker i april. Fördelning av kostnader 2016 inom verksamhetsområde primärvård 44% 7% 7% 16% 7% 5% 5% 2% 4% 1% 2% Husläkarverksamhet, mottagning 44% Primärvårdsrehabilitering 7% Privata fysioterapeuter 6% Hemsjukvård 7% BVC 5% MVC 5% Närakuter, jourbil, lättakuter 2 % BUMM 4% Privata specialistläkare 1% Psykosociala insatser 2% Övrigt 16% 44 procent av kostnaderna inom verksamhetsområde primärvård utgörs av kostnader för husläkarmottagningarnas mottagningsverksamhet, det vill säga besök hos husläkare och distriktssköterska på mottagning. Kostnaden för privata specialister inom allmänmedicin har successivt minskat och utgör nu endast 1 procent av kostnaden inom primärvård. Kostnaden för basal hemsjukvård utgör cirka 7 procent. Det specifika akuta mottagandet i primärvården i form av närakuter, jourbil och lättakuter utgör cirka 2 procent av kostnaderna. Även på husläkarmottagningarna är en hel del av besöken av akut/oplanerad karaktär, men detta akuta omhändertagande särskiljs inte specifikt i redovisningen utan ingår i kostnaderna för husläkarmottagningarnas mottagningsverksamhet. Primärvårdsrehabilitering och privata fysioterapeuter verksamma på vårdvalsavtal eller den nationella taxan utgör tillsammans cirka 13 procent av kostnaderna i primärvården. Under posten övrigt ryms verksamhetsområden som till exempel logopedi, ungdomsmottagningar, läkarinsatser i särskilt boende för äldre, rehabilitering för långvarig smärta och mycket annat. Även kostnader för utomlänsvård, invånare i Stockholms län som sökt primärvård i andra län, ryms inom denna kostnadspost. Sida 92

95 Specificering av resultatavvikelse inom primärvården Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Husläkarverksamhet, mottagning 18 0,4 % 0,6 % Hemsjukvård ,3 % 9,1 % Psykosociala insatser 47 18,7 % -0,6 % Närakuter, jourbil, lättakuter -5-1,9 % -26,1 % MVC 8 1,8 % 3,3 % BVC 33 6,3 % 1,1 % BUMM ,3 % 20,2 % Privata specialistläkare Privata fysioterapeuter 26 18,5 % -15,7 % 6 0,9 % -0,5 % Primärvårdsrehabilitering -31-4,7 % 1,4 % Utomlänsvård ,0 % 20,2 % Läkarinsatser SÄBO 3 1,5 % -4,1 % Logopedi 19 12,2 % -7,2 % Övrigt -69-7,6 % 13,8 % Resultat ,5 % 2,9 % Medicinsk service I tabellen ovan ingår medicinsk service i kostnadsredovisningen för respektive verksamhet. De totala kostnaderna för medicinsk service inom primärvården exklusive obstetriska ultraljud uppgick till 789,5 miljoner kronor, vilket innebär ett underskott mot budget på 28 miljoner kronor. Kostnaderna ligger på samma nivå som föregående år men jämfört med utvecklingen för läkarbesök som minskat med 6 procent är det en reell kostnadsökning per besök. Antalet undersökningar fortsätter att öka inom specialiteterna endoskopi, klinisk genetik, datortomografi samt MR-undersökningar. Husläkarverksamhet Utfallet visar ett överskott på 18 miljoner kronor. Kostnaden för besök uppgick till 847 miljoner kronor, vilket är 25,5 miljoner kronor lägre än budgeterat. Antalet läkarbesök har minskat och sjuksköterskebesöken ökat. De läkarbesök som minskat är troligen besök av lättare akut sjuka som inte kräver medicinsk service. Överskottet beror på att antalet läkarbesök är lägre än vad som antogs i budgeten. Den största negativa budgetavvikelsen avser medicinsk service med totalt 28 miljoner kronor och beror på att kostnaden för 2016 var för lågt budgeterad. En förklaring till att budgeten för 2016 lades för lågt är att leverantörernas fakturering är mycket ojämn och ofta försenas på grund av bristfälliga underlag. Det gör att det är svårt att prognosticera och följa upp medicinsk service. Prognoserna under 2016 har byggt på att kostnadsutvecklingen 2016 skulle likna den som var under Kostnaderna för medicinsk ser- Sida 93

96 vice har ökat med 0,6 procent jämfört med 2015, samtidigt som läkarbesöken minskat med 6,5 procent. Kostnaden för ST-läkare var 261 miljoner kronor, vilket var 16 miljoner kronor mer än budgeterat. För att möta ökande behov på grund av större befolkning och stora pensionsavgångar har antalet ST-läkare successivt ökats. Under 2016 har en ny modell för målrelaterad ersättning införts. Den målrelaterade ersättningen för 2016 fastställs slutgiltigt i april 2017, i bokslutet görs därför en preliminär bedömning av 2016 års kostnad. Bedömningen är att kostnaden blir 13 miljoner kronor lägre än budgeterat, dels på grund av en för hög budgetering samt att vårdgivarna når full målrelaterad ersättning för färre mål än förväntat för Basal hemsjukvård inklusive kvällar, nätter, helger Utfallet visar ett underskott på 85 miljoner kronor. Landstingsbidraget för hemsjukvård har minskats med 61,4 miljoner kronor med anledning av den skatteväxling som gjordes till kommunerna för LSS från januari Det motsvarar en besöksminskning på cirka 9 procent. Antalet besök har minskat i drygt hälften av kommunerna/ stadsdelarna. Men i resterande kommuner/ stadsdelar har besöken ökat, framför allt i de kommuner som har infört delegationsstopp under Kostnaderna i hemsjukvården består till största delen av besöksersättningar. Psykosocial verksamhet Den tidigare mycket höga besöksutvecklingen har brutits, vilket resulterat i ett överskott mot budget med 47 miljoner kronor. Kostnaden består endast av besöksersättningar. Under flera år har besöksutvecklingen legat mellan 15 till 20 procent. Under 2016 var ökningen 4,2 procent. Närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus Resultatet är ett underskott på 5 miljoner kronor. Under året har det skett en viss förskjutning av besök från de närakuter som ingår i husläkaruppdraget till upphandlade närakuter där ersättningen per besök är högre. Kostnaden för röntgen på lättakuten vid Huddinge sjukhus har ökat på grund av prisuppräkning. BVC BVC visar ett överskott med 33 miljoner kronor mot budget. En delförklaring är minskade vaccinkostnader på grund av leveransproblem hos den upphandlade leverantören i början av året. Svårigheter att rekrytera barnläkare är en annan orsak. Barnmorskemottagningar BMM (MVC) samt obstetriska ultraljud Resultatet för 2016 är ett överskott med 8 miljoner kronor vilket bland annat beror på lägre kostnader för screening, familjeplanering och graviditetsövervakning än beräknat. Antalet ultraljud ökar, dels som en följd av förändringar i riktlinjer kring överburenhet och dels på grund av att kvinnor gör KUB-ultraljud i större utsträckning. Kostnaderna för cellprovtagning och därmed medicinsk service har ökat i och med nya riktlinjer för en utökad målgrupp som nu även innefattar kvinnor år. Sida 94

97 Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar, BUMM Resultatet är ett underskott med 70,4 miljoner kronor. Inom BUMM finns både vårdval och avtal med sjukhusen. Den största delen av verksamheten avser sjukhusen som står för 63 procent av verksamheten. Fler vårdgivare än beräknat har ansökt om vårdval och besöken ökar kraftigt. Kostnadsutvecklingen inom vårdvalet har ökat med 67 procent medan kostnaderna för sjukhusens avtal har minskat med 9 procent. Privata specialistläkare Resultatet är ett överskott på 26 miljoner kronor. Antalet besök har under en följd av år minskat i takt med att antalet privata specialister i allmänmedicin blivit färre. Minskningen har varit snabbare än budgeterat. Flera barnläkare har också gått över till vårdval BUMM. Primärvårdsrehabilitering inkl neuroteam Resultatet för primärvårdsrehabilitering visar ett underskott med 30,5 miljoner kronor. Verksamheten finansieras delvis med medel från rehabiliteringsgarantin. Inom basuppdraget primärvårdsrehabilitering förekommer tilläggsersättningar för omfattande och avslutade utredningar för att förstärka förutsättningar för insatser till vårdtunga och resurskrävande patienter. Antalet omfattande utredningar fortsätter att öka och antalet besök har ökat med en förskjutning mot resurskrävande gruppbesök. Underskottet är resultatet av dels en för låg budget och dels ökade kostnader för resurskrävande teaminsatser till patienter i hemmet samt resurskrävande insatser på mottagning. Vårdval fysioterapi och fysioterapeuter verksamma på den nationella taxan Resultatet totalt är ett överskott med 6 miljoner kronor. Vårdval specialiserad fysioterapi visar ett underskott med 6 miljoner kronor. Kostnaderna har ökat med 26 procent jämfört med föregående år. Resultatet för fysioterapeuter verksamma på den nationella taxan visar ett överskott med 12 miljoner kronor. Kostnaderna har sjunkit med 9 procent jämfört med föregående år. En orsak till detta är att ersättningen sänktes under andra halvåret 2015 som ett led i beslutade besparingar. Utomlänsvård Resultatet är ett underskott på 44 miljoner kronor. Den nya patientlagen som underlättat besök av patienter från andra landsting är den huvudsakliga förklaringen. Vårdval logopedi Resultatet visar ett överskott med 19 miljoner kronor och beror främst på minskade antal återbesök och genomförda dyslexiutredningar. Övrigt Under posten övrigt samlas kostnader för till exempel rehabilitering för långvarig smärta, ungdomsmottagningar, STI-mottagningar, andningspatienter, barn och unga med psykisk ohälsa, asyl samt övrig kostnader. Resultatet uppgick till ett underskott med 71 miljoner kronor och avser främst rehabilitering för långvarig smärta. Sida 95

98 Rehabilitering för långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom Vårdvalet tillkom i oktober 2014 för att skapa ett enhetligt uppdrag för de sjukskrivningsintensiva målgrupperna långvarig smärta och utmattningssyndrom. Sex vårdgivare fanns före vårdvalet, de är nu åtta stycken 2016 (med nio mottagningar). Resultatet är ett underskott på 131,5 miljoner kronor. Jämfört med 2015 har kostnaden ökat med 58 procent. Ökningen beror på att samtliga vårdgivare genomför fler besök. Vårdvalet förväntades finansieras till stor del med tidigare avsatta medel för rehabgarantin. Dessa medel återfördes dock enligt beslut till Koncernfinansiering, landstingets eget kapital. För 2016 har verksamheten finansierats dels med 53 miljoner kronor i landstingsbidrag och dels 60 miljoner kronor från medel för vårdgarantin. Trots besparingsåtgärder har kostnaderna ökat betydligt mer än avsatta medel. Vårdval Vaccinera Ändrade direktiv angående HPV- vaccinationer har inneburit att man numera vaccinerar 2 gånger istället för som tidigare 3 gånger per flicka. Det medför att verksamheten visade ett överskott med 11,7 miljoner kronor för Sida 96

99 6.4 Psykiatri Psykiatrins andel av den totala budgeten är cirka 10 procent. Resultatet för 2016 uppgår till +101 miljoner kronor, jämfört med +96 miljoner kronor Antal vårdtillfällen inom psykiatrin har minskat med 5,4 procent jämfört med Antal läkarbesök inom psykiatrin har minskat med 0,2 procent jämfört med Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom psykiatrins verksamhetsområden 2016 jämfört med bokslut 2015 samt budgeterad vårdkonsumtion. Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot budget, % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % Slutenvård Antal vårdtillfällen ,7% ,4% Antal vårddagar ,3% ,5% Antal individer i slutenvård ,0% ,6% Medelvårdtid, dgr 9,7 8,6 13,9% 9,1 6,6% Öppenvård Totalt antal läkarbesök ,7% ,4% -varav läkarbesök exkl specialistläkare på nat.taxan ,4% ,6% -varav läkarbesök specialistläkare på nationella ,0% ,9% taxan Telefonkontakter läkare exkl läk på nat taxa ,3% ,5% Telefonkontakter läkare på nat taxa ,8% ,5% Övriga besök ,4% ,2% Övriga telefonkontakter ,1% ,3% Riksavtal vårdtillfällen ,0% 537 4,3% Riksavtal besök ,6% ,1% Totalt har antalet vårdtillfällen inom slutenvården minskat med 5,4 procent, men detta är till övervägande del en registreringsförändring. Under 2015 skapades felaktigt dubbla vårdtillfällen i systemet vid byte av avdelning inom samma enhet. Från 2016 är registreringen korrekt. Antalet vårddagar har däremot ökat och därmed har medelvårdtiden ökat med 8 procent. Sida 97

100 Basåtagande/allmänpsykiatri Inom slutenvården minskar antalet vårdtillfällen med knappt en procent. Under året har nya vårdplatser skapats genom bland annat förtätning inom befintliga enheter för att förebygga överbeläggningar. Medelvårdtiden har ökat från 9 till knappt 10 vårddagar. Antalet läkarbesök har minskat med drygt en procent. Antalet telefonkontakter har minskat med medan de fysiska besöken ökat med och omfattar framförallt enskilt mottagningsbesök. Antalet övriga besök har minskat med drygt 5 procent i förhållande till föregående år, motsvarande besök. Flertalet besökstyper har minskat men framförallt de fysiska besöken för enskilt mottagningsbesök och gruppbesök. Beroendevård Inom slutenvården har antalet vårdtillfällen minskat med 11 procent. Minskningen avser främst Beroendecentrum (BCS) driftat av SLSO, och beror till del på tidigare registreringsproblem där dubbla vårdtillfällen felaktigt skapats när patient flyttats mellan egna avdelningar. Även efter korrigering för det höga antalet vårdtillfällen föregående år har antalet vårdtillfällen minskat med 5 procent. Medelvårdtiden har minskat med 4 procent. BUP Antalet vårdtillfällen ligger i nivå med utfallet Inom öppenvården visar läkarbesöken en ökning jämfört med förra året med 3 procent. Ökningen avser främst teambesök och återbesök hos SLSO, länsgemensamma enheter. Ätstörningsvård Slutenvården har ökat med 24 procent, vilket motsvarar 58 vårdtillfällen. Antalet besök totalt ligger på samma nivå som 2015 men andelen läkarbesök har ökat från cirka 9 procent till 11 procent. Utomlänsvård Antalet slutenvårdsplaceringar har fortsatt att öka, framförallt inom rättspsykiatrin där ytterligare 25 patienter tillkommit under året. Även besöken ökade kraftigt, från besök 2015 till besök Privata specialistläkare Antalet besök hos privata specialister har fortsätt att minska. I förhållande till 2015 har besöken minskat med 7 000, motsvarande 10 procent. Anledningen är pensionsavgångar samt att 5 avtal har avslutats. Sida 98

101 Ekonomiskt utfall psykiatri mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse utfall/budget mkr % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Intäkter ,5% 3,0% Kostnader ,3% 2,9% Resultat Det bokförda resultatet redovisar överskott med 101 miljoner kronor, vilket är 41 miljoner kronor bättre än resultatet som prognostiserats under året. De största avvikelserna avser vuxenpsykiatri, beroendevård och utomlänsvård. Kostnadsökningstakten i förhållande till föregående år uppgår till 2,9 procent. Fördelning av kostnader 2016 inom verksamhetsområde psykiatri Allmänpsykiatri 52% 52% 14% 14% 10% 3% 3% 1% 3% Barn- och ungdoms-psykiatri (BUP) 14% Beroendevård 14% Rättspsykiatri 10% Ätstörningsvård 3% Privata specialister 1% Utomlänsvård 3% Övrigt 3% Drygt hälften av kostnaden inom verksamhetsområde psykiatri utgörs av kostnader för de allmänpsykiatriska klinikerna. Barn- och ungdomspsykiatrin och beroendevården utgör vardera ungefär lika stor del av kostnaderna inom psykiatrin, cirka 15 procent. Den fjärde största verksamhetsdelen är rättpsykiatri, som utgör ungefär en tiondel av kostnaden inom psykiatrin. Mindre kostnadsposter inom verksamhetsområde psykiatri utgörs av ätstörningsvård, utomlänsvård, tortyrskadevård med mera. Sida 99

102 Specificering av resultatavvikelsen inom psykiatri Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Allmänpsykiatri 106 3,5% 0,6% Barn- och ungdomspsykiatri (BUP) 35 4,2% 0,5% Beroendevård 26 3,3% 0,7% Rättspsykiatri 19 3,2% 2,3% Ätstörningsvård 1 0,3% 3,4% Privata specialister 12 12,6% -12,1% Utomlänsvård ,9% 137,8% Övrigt 0 0,2% 29,4% Resultat 101 1,8% 2,9% Nedan kommenteras de större avvikelserna. Allmänpsykiatri Resultatet visar ett överskott på 106 miljoner kronor. Avtalen med de fem landstingsdrivna klinikerna innebär en återgång från fast till prestationsrelaterad öppenvårdsersättning. Andel rörlig ersättning uppgår till 67 procent. Inom slutenvården tillämpas en fast vårdplatsersättning. För att möta situationen med allt fler överbeläggningar har ett gemensamt arbete resulterat i att ytterligare 19 vårdplatser skapats genom översyn av lokalutnyttjandet och att hitta effektiva lösningar. Ersättningen omfattar en marginalkostnad för ombyggnad, inventarier och personalförstärkning som uppgår till 34 miljoner kronor. Besöksutvecklingen totalt för de landstingsdrivna klinikerna var låg under Produktionsbortfall har uppstått på grund av den omorganisation klinikerna genomgått motsvarande 45 miljoner kronor. Antalet utförda neuropsykiatriska utredningar ligger på en lägre nivå än föregående år och väntetiden för att få en utredning och komma till behandling är lång. Antalet utförda utredningar ligger 750 stycken under beställd nivå och motsvarar 7 miljoner kronor. Vite för underproduktion har utgått med 1,2 miljoner kronor. Avtalen med de privata vårdgivarna visar också en något minskad produktion i förhållande till Inom området Ångest och depression motsvarar underproduktionen 13 miljoner kronor. Däremot finns överproduktion jämfört med budget inom vuxenpsykiatriavtalen, och 290 fler neuropsykiatriska utredningar hos privata vårdgivare har genomförts. Totalt sett har dock kostnaderna rymts inom ram. Medel avsattes för att inrätta tre mottagningar för unga vuxna under Endast en av dessa mottagningar har startat vilket ger ett överskott motsvarande 20 miljoner kronor. Sida 100

103 Ersättning för bonus/vite för måluppfyllelse beräknas till 15 miljoner kronor lägre än 2015 på grund av sämre utfall för indikatorn för väntetider. Därmed har ett överskott uppstått i förhållande till avsatta budgetmedel. Slutlig avstämning sker i mars Barn- och ungdomspsykiatri, BUP Resultatet visar ett överskott med 35 miljoner kronor. Överskottet beror dels på att avtalen tecknades på en lägre nivå än budgeterat och att vissa vårdgivare inte nått upp till de avtalade volymerna. Förvaltningen har haft ett uppdrag att bygga ut insatser för barn/ungdomar som utretts för neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Ett utvecklingsområde har varit insatser med kognitivt stöd och hjälpmedel inom barn- och ungdomspsykiatri. Från och med 1 januari har tillgång funnits till arbetsterapeuter som arbetat med detta vid samtliga lokala barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar. Beroendevård Resultatet visar ett överskott med 26 miljoner kronor. Större delen av överskottet förklaras av att avtalen tecknades på en lägre nivå än vad som avsatts i budget och en mindre del av att produktionen inte nått upp till avtalad nivå inom slutenvården Maria Ungdom. Rättspsykiatri Verksamhetsområdet visar ett överskott med 19 miljoner kronor. Merparten av överskottet är hänförligt till den planerade ombyggnationen av slutenvårdsplatser inom rättpsykiatrin i Stockholm. Vårdplatserna har varit fullbelagda och patienter med den högsta risknivån har från och med i år placerats hos andra landsting. För att lösa situationen fick vårdgivarna i uppdrag att se över lokalutnyttjandet och ur ett patientperspektiv. Resultatet av översynen innebar att 18 nya vårdplatser skapats under hösten, 12 på enheten vid Löwenströmska sjukhuset och sex på enheten i Huddinge, Helix. Ersättning utgick med marginalkostnad för ombyggnation, inventarier och personalförstärkning. Ombyggnationen försenades dock och ett överskott i förhållande till avsatta medel motsvarande 10 miljoner kronor uppstod. Privata specialister Resultatet för 2016 är ett överskott med 12 miljoner kronor och beror på färre besök till följd av flera pensionsavgångar samt att fem avtal har avslutats. Utomlänsvård Resultatet för 2016 är ett underskott med 98 miljoner kronor. Platserna inom Rättspsykiatri Stockholm är fullbelagda och placeringarna hos Karsudden uppgår till i snitt 67 helårsplaceringar medan avtalet omfattar 60 platser, vilket medför ökade kostnader. Allt fler döms till rättspsykiatrisk vård och situationen ser i stort sett likadan ut i övriga landet. Under året placerades ytterligare 25 patienter i andra län. Flest patienter är placerade i Sundsvall och de flesta av dessa placeringar bedöms permanenta under flera år framöver. Sida 101

104 6.5 Äldresjukvård Äldresjukvårdens andel av budgeten är cirka 5 procent. I verksamhetsområde Äldresjukvård ingår de geriatriska klinikerna, avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) samt specialiserad palliativ slutenvård. Det innebär att även en del yngre patienter inkluderas i detta område. Resultatet för 2016 visar ett underskott med 105 miljoner kronor, vilket ska jämföras med ett underskott på 163 miljoner kronor Antalet vårdtillfällen avseende äldresjukvård ökar med 6,7 procent jämfört med motsvarande period 2015 Medelvårdtiden har minskat något från 9,7 dagar till 9,4 dagar. Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan visar vårdkonsumtionen inom vården för äldre under perioden januari till och med augusti 2016 jämfört med samma period 2015 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2016 och bokslut Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse i %, utfall/budget Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % Sammanfattning slutenvård Antal vårdtillfällen, sluten vård ,6% ,7% Antal vårddagar ,5% ,8% Antal individer, sluten vård ,2% ,2% Medelvårdtid geriatrik, dagar 9,4 10-5,9% 9,7-2,9% Medelvårdtid specialiserad palliativ 18,2 17,6 3,4% 18,0 0,7 slutenvård Öppenvård, avser geriatrik Antal läkarbesök ,5% ,8% Antal telefonkontakter läkare ,6% ,4% Antal övriga besök ,2% ,2% Antal telefonkontakter övriga besök ,2% ,0% Sida 102

105 Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse i %, utfall/budget Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % ASIH Antal vårddygn ,2% ,4% Antal individer ,6% ,0% Antal läkarbesök ,0% ,6% Antal övriga besök ,3% ,9% Slutenvård Antalet vårdtillfällen inom geriatriken har ökat med 7 procent jämfört med Nya vårdplatser har öppnats successivt för att möta utflyttning från akutsjukhusen. Medelvårdtiden har minskat med 3 procent och beror bland annat på ett ändrat arbetssätt vid vissa kliniker. Jämfört med 2015 har beställningen av slutenvårdstillfällen ökats med motsvarande 7 procent. Beställningen har uppnåtts till 99 procent. Medelvårdtiden har minskat från 9,7 dagar till 9,4 dagar. Öppenvård Geriatrisk öppenvård förekommer i huvudsak vid elva minnesmottagningar. Antalet minnesutredningar har ökat med 2 procent och uppgick till Specialiserad palliativ slutenvård Antalet vårdtillfällen inom den specialiserade palliativa slutenvården har ökat med 2 procent och uppgår till 3 63o. Samtidigt har antalet vårddygn ökat med 2,5 procent till Medelvårdtiden ligger runt 18 dagar, vilket är den nivå medelvårdtiden legat på de senaste fem åren. ASiH Inom den avancerade sjukvården i hemmet, ASiH, ökade antalet vårddygn med 1,2 procent till Antalet individer som varit inskrivna i ASIH under året har ökat med 14 procent till Ökningen av antalet inskrivna och antalet vårddygn beror dels på att vårdgivarna tar emot fler patienter inom existerande avtal och dels på att nya vårdgivare tillkommit. En ny vårdgivare har tillkommit under våren som blivit godkänd i fem områden. Medelinskrivningstiden per individ har ökat från 139 dagar till 166 dagar. Ekonomiskt utfall Mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse utfall/budget mkr % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Intäkter ,4% 9,1% Kostnader ,8% 6,6% Resultat Resultatet för äldresjukvården visar ett underskott med 105 miljoner kronor. Kostnaderna har ökat med 6,6 procent jämfört med Sida 103

106 Fördelning av kostnader 2016 inom verksamhetsområde äldresjukvård 10% 61% 29% Geriatrik 61% Specialiserad palliativ vård 10% ASIH 29% Övrigt 0 % 0% Merparten av kostnaderna inom verksamhetsområde Äldresjukvård utgörs av kostnader för vård på de geriatriska klinikerna. Detta är företrädesvis slutenvård. Kostnaderna för avancerad sjukvård i hemmet, ASiH, utgör knappt 30 procent av kostnaderna för verksamhetsområdet. Kostnaderna har successivt ökat sedan vårdvalet infördes. År 2012, året innan vårdvalet infördes, utgjorde kostnaderna för ASiH cirka 20 procent av kostnaderna för verksamhetsområdet. Den specialiserade palliativa vården utgör cirka 10 procent av kostnaderna. Införande av vårdval inom specialiserad palliativ vård har inte medfört samma kraftiga kostnadsutveckling inom den specialiserade palliativa vården som inom ASiH. Under Övrigt bokförs kostnader för Palliativt Kunskapscentrum och bårhusförvaring. Specificering av resultatavvikelsen inom äldresjukvård Resultatavvikelserna fördelas på följande sätt mellan de olika verksamhetsområdena inom äldresjukvården: Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Geriatrik -12-0,6% 6,5% Specialiserad palliativ slutenvård ,6% 22,1% ASIH -60-7,2% 2,2% Övrigt ,7% 58,0% Resultat ,5% 6,6% Resultatet för 2016 är ett underskott med 105 miljoner kronor. Kostnaderna har ökat med 6,6 procent jämfört med Det största underskottet redovisas inom avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) och uppgår till 60 miljoner kronor. Sida 104

107 Geriatrik Resultatet för de geriatriska klinikerna visar ett underskott på 11,7 miljoner kronor. Nedanstående poster förklarar avvikelsen: Till följd av ökad produktion på befintliga vårdplatser och därutöver produktion på 14 nya vårdplatser som öppnats vid Dalengeriatriken under hösten har ett underskott på 19 miljoner kronor uppstått. Vidare har de 42 nya platserna på Kungsholmsgeriatriken som successivt startat under året medför ett underskott på 8 miljoner. SLSO-klinikerna har inte uppnått beställda vårdvolymer vilket medfört ett överskott på 30 miljoner kronor. Orsaker är bland annat bemanningsproblem. Förutom att antalet vårdtillfällen är lägre än beställning, blev också snittvikten per vårdtillfälle lägre. Omställningsavtalet med Karolinska Universitetssjukhuset för Huddingegeriatriken blev 13 miljoner kronor dyrare är vad som budgeterats. Specialiserad palliativ slutenvård Resultatet visar ett underskott på 28,5 miljoner kronor. Budgeten lades på en för låg nivå då den beslutats så tidigt att hänsyn inte kunde tas till föregående års kostnader. Under våren öppnade en vårdenhet på Lidingö och under hösten en i Vallentuna. Antalet vårdtillfällen och vårddygn ökade med 2 respektive 2,5 procent jämfört med Kostnaderna har samtidigt ökat vilket beror på att ersättningen per dygn höjdes med 15 procent från 2015 till Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) Resultatet visar ett underskott med 59,9 miljoner kronor mot budgeterade 827,5 miljoner kronor. Budgeten lades på en för låg nivå då den beslutats så tidigt att hänsyn inte kunde tas till föregående års kostnader. De totala kostnaderna har ökat med 2,2 procent. Mellan 2015 och 2016 sänktes dygnsersättningen med 15 procent vilket har dämpat kostnadsutvecklingen för dygnsersättning och startersättning. Dessa kostnader har ökat med 1,9 procent under Anledningen att kostnaderna inte sjunkit med 15 procent är att volymen patienter och därmed vårddygn ökat. Antalet inskrivna patienter per dag har ökat se nedanstående diagram. Antal inskrivna per dag var i januari och i december vilket är en ökning med 12 procent. Sida 105

108 Genomsnittligt antal inskrivna inom ASiH år 2015 o Övrigt Underskottet under övrigt på 5 miljoner kronor avser bårhuskostnader. Dessa har inte varit budgeterade. Kostnadsansvaret för bårhuskostnader har utretts och från och med 2016 har hälso- och sjukvårdsnämnden kostnadsansvaret för patienter som avlider som är inskrivna i ASiH eller Specialiserad palliativ vård. I underskottet ingår dock en post på cirka 0,5 miljoner kronor där nämnden har en tvist med SLSO avseende bårhuskostnader för Danderydsgeriatriken, som nämnden anser redan ingår i ersättningen för den geriatriska vården. Sida 106

109 6.6 Övrig sjukvård och övrig verksamhet Övrig sjukvårds andel av budgeten är cirka 10 procent. I övrig sjukvård och övrig verksamhet ingår bland annat specialiserad rehabilitering, ambulanssjukvård, sjukresor, hjälpmedel, habilitering och kostnader för hälso-och sjukvårdsförvaltningen. Resultatet för 2016 visar ett överskott med 146 miljoner kronor, vilket ska jämföras med ett överskott på 147 miljoner kronor år Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Hjälpmedelscentralsverksamhet För hjälpmedelscentralsverksamheterna har det under 2016 förskrivits komplexa dyrare hjälpmedel, så kallade hyrhjälpmedel, vilket är i det närmaste samma volym som För enklare billigare hjälpmedel, så kallade bashjälpmedel, har det under 2016 förskrivits hjälpmedel, vilket är en ökning med 6 procent. Avtalskraven på förskrivning av hjälpmedel från förstahandsvalet på Kloka Hjälpmedelslistan är 90 procent för hjälpmedelscentralerna för rörelsehjälpmedel. Resultatet för 2016 är cirka 94 procent och 96 procent för Sodexo Hjälpmedelsservice respektive Hjälpmedel Stockholm, SLSO. På hjälpmedelscentralen KommSyn, SLSO, är avtalskravet 80 procent och resultatet är cirka 93 procent. Telefontillgängligheten mäts i andel förskrivare som kommit fram per telefon och fått rådgivning av efterfrågad kompetens under samma dag. Kravet i avtalen är 80 procent. Resultatet för 2016 blev 96 procent för alla hjälpmedelscentralerna. Hjälpmedelsverksamhet för förbrukningsartiklar Tillgängligheten till telefonkonsultationer under 2016 visar en tillgänglighet på 99 procent, vilket uppfyller avtalets krav på 90 procent. Förskrivning av hjälpmedel från förstahandsvalet är 92 procent vilket uppfyller avtalets krav på 91 procent per hjälpmedelsområde. Antal förskrivningar av förbrukningshjälpmedel har ökat med drygt 1 procent till cirka förskrivningar jämfört med Habilitering Besöken inom habiliteringen exklusive indirekta kontakter har minskat med 2,4 procent jämfört med Om jämförelsen görs inklusive indirekta kontakter har besöken minskat med 1,5 procent till besök. Den största besöksminskningen har skett vid Habilitering & Hälsa inom SLSO. Orsakerna är en omorganisation som medfört kapacitetsnedsättningar samt att verksamheten inom ett tilläggsavtal inte kommit igång enligt plan. Sida 107

110 Tolkverksamhet för döva, dövblinda och hörselskadade personer Antalet utförda tolkuppdrag har minskat med 0,8 procent jämfört med föregående år. Andelen beställda tolkuppdrag som inte har kunnat genomföras har ökat från 3,5 till 4,5 procent jämfört med Glasögonbidrag Glasögonbidrag för barn till och med 9 år infördes 2014 inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Den 1 mars 2016 infördes Lag om glasögonbidrag för vissa barn och unga, mellan 8 och 19 år. Under 2016 fick cirka barn och unga bidrag för glasögon. Prehospital vård Typ av resurs, antal uppdrag Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring 2016/2015 Antal % Vägburen ambulans * Ambulanshelikopter % Liggande persontransport % Transport av avlidna % Sjukresor ,1 % * Den successiva övergången till FRAPP under 2016 har inneburit att uppgifterna över antalet utförda uppdrag för den vägburna ambulanssjukvården är osäkra, varför dessa ej kan redovisas. Uppdragen för liggande persontransporter har minskat med sex procent jämfört med Minskningen kan bland annat förklaras med att leverantören för tjänsten har arbetat aktivt tillsammans med sjukhusen för att rätt målgrupp ska omfattas av tjänsten. Det kan till exempel gälla att sjukresa beställs i stället för liggande persontransport när patienten klarar av att transporteras sittande. Antalet sjukresor har sammanlagt ökat med resor eller motsvarande 0,1 procent jämfört med motsvarande period Nettoökningen utgörs av en minskning av resor med vanlig taxi med resor medan antalet resor med specialtaxi har ökat med resor. Vårdgarantier Vårdgarantier, antal Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring 2016/2015 Antal % Vårdgarantisamtal ,5% Vårdgarantiärenden ,9% Antalet samtal till vårdgarantikansliet och antalet vårdgarantiärenden har minskat jämfört med samma period Av innevarande periods alla vårdgarantisamtal blev 28,7 procent ett vårdgarantiärende, vilket är i nivå med resultatet föregående år. Sida 108

111 Specialiserad rehabilitering inklusive klimatvård Specialiserad rehabilitering, antal vårdtillfällen Vårdval planerad specialiserad rehabilitering, neurologi, onkologi, lymfödem Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring 2016/2015 Antal % ,0% Vårdval specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus, neurologi Vårdval specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus, kirurgi Astma/KOL ,7 % Klimatvård ,1 % Integrativ medicin ,5% Allt sedan starten 2010 har antalet vårdtillfällen inom området för planerad specialiserad rehabilitering ökat med cirka 7 procent varje år, vilket innebär ett sjuttiotal fler vårdtillfällen per år fram till Under 2016 har antalet vårdtillfällen minskat med 194 i förhållande till samma period föregående år. Orsakerna till minskningen är bland annat en mer restriktiv remissbedömning när det gäller slutenvård till förmån för dagvård. Vad gäller vårdvalen för den kirurgiska respektive den neurologiska rehabiliteringen efter akutsjukhus finns inga jämförelsesiffror för vårdkonsumtionen mellan åren. Vårdvalen infördes den 1 januari Den redovisade ökningen för avtalet Astma/KOL sett till vårdtillfällen är en ökning med 13 procent jämfört med samma period föregående år. Ökningen beror främst på att rehabiliteringsperioderna ej är likartade från år till år och kan därmed skilja sig vissa år. Vad gäller slutenvårdsrehabilitering utomlands, så kallad klimatvård, har vårdkonsumtionen ökat med 22 vårdtillfällen jämfört med samma period Orsaken till ökningen är av samma karaktär som avtalet för Astma/KOL. Sida 109

112 Ekonomiskt utfall Utfall 2015 Budget 2015 Avvikelse mot budget, Mkr % Kostnadsutveckling, 2016/2015, % Intäkter ,8% 0,3% Kostnader ,7% 0,3% Resultat För övrig sjukvård och övrig verksamhet redovisas ett överskott med 146 miljoner kronor. Kostnaderna har ökat med 0,3 procent jämfört med Specificering av resultatavvikelsen inom övrig sjukvård och övrig verksamhet Avvikelserna fördelas på följande sätt mellan de olika verksamhetsområdena inom övrig sjukvård och övrig verksamhet: Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Specialiserad rehabilitering 15 4,5 % 2,7 % Vårdgarantier 3 20,9 % -36,1 % Ambulanssjukvård (inkl jourläkarbilar) 12-3,0 % 10,3 % Sjukresor 3 1,1 % 0,9 % Hjälpmedel ,9 % 8,0 % Habilitering 20 3,9 % 1,6 % Språktolk ,4 % -11,1 % Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 5 0,8 % -12,4 % Övrigt 229 4,4% -5,2 % Resultat 146 1,6% 0,3 % Nedan kommenteras de största avvikelserna: Specialiserad rehabilitering Specialiserad rehabilitering redovisar ett nettoöverskott med 15 miljoner kronor för perioden. Främsta orsakerna till det uppkomna överskottet uppstår på grund av uteblivna kostnader avseende kommissionsplatser. I enlighet med omställningsavtalen ansvarar numera akutsjukhusen för eventuella kostnaderna vid behov av extra vårdplatser vid ansträngt läge. Detta har gett ett överskott på 6,5 miljoner kronor. De största negativa avvikelserna hänför sig till ökade kostnader för den kirurgiska och den neurologiska rehabiliteringen efter vård vid akutsjukhus i förhållande till budget. Avvikelsen uppgår till 22 miljoner kronor. Underskotten vägs upp av att kostnaderna för andra avtal inom området specialiserad rehabilitering har lämnat överskott. Ett av dessa är planerad rehabilitering med inriktning neurologi som redovisar ett överskott på cirka 9 miljoner kronor. Förklaringen till överskottet kan förklaras med att patienterna i större utsträckning har beviljats dagrehabilitering i stället för slutenvårdsrehabilitering. Dagrehabilitering är inte lika kostsamt som rehabilitering i slutenvård. Även Sida 110

113 kostnader för specialiserad rehabilitering i varmt klimat utomlands redovisar överskott med 3 mkr. Vårdgarantier Vårdgarantier visar ett överskott på 3 miljoner kronor i förhållande till budget, i huvudsak beroende på lägre kostnader för IVF, provrörsbefruktning. Årets ackumulerade kostnader når en nivå om 6 miljoner kronor inom området att jämföras mot 2015 årsutfall på drygt 12 miljoner kronor. Minskningen av utnyttjade vårdgarantier inom IVF hänför sig delvis till att patienter omhändertas på Karolinska Universitet sjukhuset i Huddinge i större utsträckning än tidigare. Provrörsbefruktningen, IVF, kommer från första januari 2017 bli ett vårdval och kommer sannolikt att medföra ytterligare mindre kostnader för vårdgarantin år Ambulanssjukvård Ambulanssjukvården redovisar ett överskott med 11,7 miljoner kronor för året. Kostnadsutvecklingen för hela verksamheten är 10 procent. De viktigaste orsakerna till överskottet är bland annat det försenade införandet av FRAPP. Huvuddelen av införandet har skett under hösten 2016, vilket är en kraftig senareläggning jämfört med den plan som budget 2016 är baserad på. Detta har medfört att avskrivningskostnaderna blivit lägre än förväntat, liksom support- och underhållskostnaderna. Andra förklaringar är att kostnaderna för prioriterings-och dirigeringstjänsten blivit lägre till följd av reducerad målrelaterad ersättning då kompetenskrav enligt avtal ej bedöms uppfyllas fullt ut, lägre driftkostnad för ambulanshelikoptern beroende på lägre bränslepris och färre flygtimmar och lägre rörlig kostnad för jourläkarbilsavtalet. Överskottet i perioden dämpas något av högre kostnad än budgeterat för den nya intensivvårdsambulansen, inrättandet av sjuktransportenheterna och för utökningen av transport av avlidna. Sjukresor Sjukresor redovisar ett nettoöverskott med 3 miljoner kronor jämfört med budget. Sammanlagda kostnader för vanlig taxi har minskat med 5 procent i förhållande till föregående år. Den lägre kostnaden förklaras av att ett nytt avtal med taxileverantörerna som trädde ikraft 2016 inneburit lägre priser samt att antalet resor med vanlig taxi har minskat med 1 procent. Minskningen av antal resor förklaras till viss del av fordonsbrist hos leverantörerna. Leverantörerna har implementerat en åtgärdsplan där positiva effekter nu börjar synas. Kostnader för specialtaxi har däremot ökat med 11 procent. Antalet resor för specialtaxi, som är ett dyrare transportsätt, har ökat med 2 procent jämfört med föregående år. Eftersom dessa utgör en mindre andel (cirka 28 procent) av det totala antalet sjukresor ger det nya avtalet för taxiresor en lägre kostnad totalt jämfört med budget. Hjälpmedelsverksamhet Det totala resultatet för hjälpmedelsområdet visar ett underskott med 128 miljoner kronor. Sida 111

114 Hjälpmedelscentralsverksamhet Verksamheternas underskott är 56,3 miljoner kronor, vilket främst beror på att volymerna för hjälpmedel för kontinuerlig glukosmätning ökat mer än beräknat. Kostnaderna för kontinuerlig glukosmätning har ökat med 77 miljoner kronor jämfört med 2015 för vilket det saknats täckning i budgeten. I oktober övertog SLSO, Hjälpmedel Stockholm KommSyn, hanteringen av hörselhjälpmedel. I samband med övergången köpte SLSO hjälpmedelslagret som fanns på de förskrivande enheterna samt vissa förskrivna hjälpmedel vilket innebar en intäkt till HSF på 28,6 miljoner kronor. Förbrukningshjälpmedel Verksamheten visar ett underskott med 90 miljoner kronor. Jämfört med 2015 är kostnadsökningen 7 procent eller 32 miljoner kronor. Ortopedtekniska hjälpmedel Verksamheternas underskott är 6,7 miljoner kronor. Kostnadsökningen jämfört med förra året är 2,2 procent eller 5,2 miljoner kronor. Volymerna har stigit med 13 procent och antal unika brukare har ökat med 12 procent jämfört Övriga hjälpmedel Här ingår hörselhjälpmedel, synhjälpmedel, kosmetiska proteser och glasögonbidrag. Resultatet visar ett överskott på 26 miljoner kronor. Den största avvikelsen avser glasögonbidraget där överskottet uppgår till 12 miljoner kronor, bland annat på grund av att antalet bidragsansökningar varit lägre än förväntat samt att inkomna ansökningar inte har kunnat handläggas i den omfattning som beräknats. Vissa hjälpmedel som tidigare ingått i övriga hjälpmedel har överförts till Hjälpmedelscentralsverksam för medicinteknisk apparatur i hemmet, MAH, vilket medför att kostnaden har överförts dit. Habilitering Habiliteringen visar ett överskott på 23,4 miljoner kronor. Resultatet beror framför allt på att Habilitering & Hälsa inom SLSO inte uppnått full kapacitet på grund av omorganisation samt att verksamheten inom ett tilläggsavtal inte kommit igång ordentligt. Tolk i talade språk (tidigare språktolkverksamhet) Budgeten för tolk i talade språk förstärktes inför 2016 på grund av förväntade kostnadsökningar till 88,3 miljoner kronor. Resultatet visar på ett underskott om 13 miljoner kronor. Antalet tolktillfällen har fortsätta öka som en följd av det tidigare stora antalet asylsökande och nyregistrerade svenskar med utländsk bakgrund med behov av vårdkontakt, dock inte i samma takt som tidigare förutsatts på grund av införda politiska åtgärder. När en asylsökande fått uppehållstillstånd så övergår kostnaderna för tolk från staten till landstinget. Utveckling och förvaltning av Tolkportalen har fortsatt under 2016 och kostnaderna uppgick till 5,7 miljoner kronor. Sida 112

115 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen redovisar ett överskott med 5 miljoner kronor per augusti. Av förvaltningens effektiviseringsbeting om 95 miljoner kronor har 42 miljoner kronor fördelats i budgeten och resterande 53 miljoner kronor har klarats genom tillfälliga vakanser och lägre lokalkostnader. För 2017 är hela effektiviseringen inarbetad i budget. Övrigt Övrigt redovisar ett överskott med 329 miljoner kronor. Av överskottet avser 124 miljoner kronor ofördelade budgetreserver. I övrigt finns många smärre överskottsposter, bland annat ett flertal IT-projekt som inte kommit igång planenligt. Här ingår också sjukskrivningsmiljarden som beskrivs separat nedan. Sjukskrivningsmiljarden Verksamheten visar ett överskott med 27 miljoner kronor. Beställningarna från försäkringskassan av fördjupade medicinska utredningar (FMU) är mycket ojämna under året. Detta är en försöksverksamhet för landstingen, men under 2018 övergår ansvaret genom en lagändring till landstingen, varför kostnaden förväntas öka väsentligt på sikt. Övriga åtgärder för att uppfylla årets villkor i överenskommelsen om rehabilitering och sjukskrivning är framförallt kompetensutveckling i försäkringsmedicin och rehabiliteringskoordinatorer. Sida 113

116 6.7 Tandvård Tandvårdens andel av budgeten är cirka 2 procent. Resultatet för 2016 visar ett underskott med 8 miljoner kronor, vilket ska jämföras med ett underskott på 5 miljoner kronor år Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan redovisar vårdkonsumtion och annan verksamhetsstatistik inom tandvårdens verksamhetsområde under år Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse utfall/budget % Utfall 2015 Förändring 2016/2015, % Andel barn och ungdomar som besöker tandvården Kötid inom specialisttandvården barn och ungdom i månader Andel kariesfria 3-åringar Andel kariesfria 3-åringar i utsatta områden Andel 19-åringar med karies fria sidoytor Antal nya remisser inom specialisttandvården Antal starter Tandreglering Uppsökande verksamhet - antal erbjudna munhälsobedömningar Uppsökande verksamhet - antal utförda munhälsobedömningar Antal vuxna som erhållit nödvändig tandvård Antalet vuxna som erhållit tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling (LIS) Patienter med långvarig sjukdom eller funktionshinder ,1 90 1, ,9 69 1, , , , , , , , , , , , ,2 Sida 114

117 Barntandvård Allmäntandvård Samtliga barn 0-19 år omfattas av avgiftsfri tandvård 32. Från och med 3 år till och med 19 år kan barnen välja bland cirka 800 mottagningar och erbjuds undersökning minst vartannat år samt vård efter behov. 94 procent av barnen 3-19 år har besökt tandvården 2016, vilket är i nivå med Andelen 3-åringar utan kariesskadade tänder är mycket hög, 96 procent. I utsatta områden där tandhälsan är sämre pågår särskilda åtgärder för att minska skillnaderna. En viss förbättring kan noteras, men ligger inom felmarginalen. Andelen 19-åringar med kariesfria sidoytor har ökat under de senaste åren och förbättrats något även Eftersom 19-åringar är det sista året med avgiftsfri tandvård kan andelen 19-åringar med kariesfria sidoytor sägas utgöra ett mått på hur väl tandvården lyckats med sitt uppdrag. En utförligare beskrivning av tandhälsans utveckling för barn och ungdomar redovisas i tandhälsorapporten våren Specialisttandvård (exklusive tandreglering) Sedan den 1 mars 2010 har vårdval införts för all specialisttandvård för barn och ungdomar. Antalet nya remisser har ökat med 4 procent jämfört med Antalet behandlade patienter har ökat med 3,6 procent i jämförelse med Antalet nya remisser och behandlade patienter återspeglar det ökade antalet barn-och ungdomar, samt att remisserna troligen innefattar mer omfattande behandlingar än tidigare. Väntetiderna till specialisttandvård är inom avtalets gränser, maximalt två månader. Tandreglering Vårdval infördes för 16 år sedan vad avser barns och ungdomars möjligheter att välja vårdgivare. Idag finns ett drygt 30-tal godkända vårdgivare att välja mellan. Antalet startade tandregleringsbehandlingar har ökat med 9 procent och antalet avslutade är oförändrat jämfört med Utfallet har minskat med 3 procent jämfört med budget. En bidragande orsak kan vara att Folktandvården haft en lägre vårdproduktion än vad som förväntats, vilket till del kan bero på att verksamheten vid Eastmaninstitutet ännu inte kommit igång fullt ut efter renoveringen. Vuxentandvård Uppsökande verksamhet Inom ramen för det reformerade tandvårdsstödet har landstinget ett ansvar att söka upp vissa äldre och funktionshindrade för erbjudande om munhälsobedömning. Antalet personer berättigade till uppsökande verksamhet är för närvarande Utfallet 2016 visar att 93 procent av samtliga berättigade har nåtts av ett erbjudande, vilket innebär en ökning med 10 procent jämfört med samma period föregående år. Av de erbjudna har 92 procent tackat ja till munhälsobedömning. 32 Under åren 2017 till 2019 byggs den fria tandvården för unga ut att omfatta till och med det år individen fyller 23 år Sida 115

118 Av de som har tackat ja har 63 procent fått sin munhälsobedömning utförd vilket är en ökning med 6 procent jämfört med samma period föregående år. Utfallet 2016 innebär att personer fått munhälsobedömning utförd vilket i stort sett är samma antal som Enligt avtal skall munhälsobedömningen vara utförd inom tre månader efter det att nya patienter tackat ja. 70 procent av de som fått munhälsobedömning fick den utförd inom tre månader. Nödvändig tandvård Antalet behandlade individer inom ramen för nödvändig tandvård per den 31 december 2016 har ökat med 4,5 procent jämfört med De vanligaste behandlingarna för dessa patienter är undersökning, profylax, lagningar och tandborttagningar. Utfallet visar att den nödvändiga tandvården når de berättigade i hög utsträckning. Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling Antalet behandlade som ett led i sjukdomsbehandling har ökat med 5 procent jämfört med föregående år. Ökningen av antalet behandlade återfinns huvudsakligen inom två patientkategorier, allvarlig sömnapné och infektionssanering. Tandvård för personer med långvarig sjukdom och funktionsnedsättning, F-tandvård F-tandvården bedöms vid full utbyggnad omfatta cirka personer i länet. För att få del av detta stöd krävs läkarintyg som fastställer diagnos samt grad av funktionsnedsättning. Så kallat F-kort utfärdas därefter av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Fram till och med den 31 december har personer beviljats detta stöd. Den tröghet som hittills kännetecknat införandet av F-tandvården förklaras sannolikt av okunskap om reformen. Ekonomiskt utfall mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget mkr % Kostnadsutveckling, 2016/2015, % Intäkter ,6% 5,9% Kostnader ,3% 6,2% Resultat Tandvården redovisar ett underskott med 8 miljoner kronor. Kostnaderna har ökat med 6,2 procent jämfört med Sida 116

119 Fördelning av totala kostnader 2016 inom verksamhetsområde Tandvård 62% 8% 30% Tandvård för barn och ungdomar 62% Tandvård för vuxna 30% Övrigt 8% Merparten av kostnaderna inom verksamhetsområdet är hänförligt till tandvård för barn och ungdomar. Här står landstinget helt och hållet står för kostnaden för tandvården. Både den allmänna tandvården och den specialiserade tandvården samt tandreglering för barn och unga ingår i denna kostnadspost. De delar av tandvården för vuxna som landstinget finansierar utgör cirka 30 procent av kostnaderna inom verksamhetsområdet. Det handlar om tandvård för svaga grupper eller då tandvård är ett led i en sjukdomsbehandling. Övriga kostnader inom verksamhetsområdet är till exempel kostnader för specialistutbildning, uppföljning av tandvård och kostnader för IT-system. I övrigt ingår även tandvård för asylsökande. Dessa kostnader utgör cirka 8 procent av kostnaderna inom verksamhetsområdet. Specificering av resultatavvikelsen inom tandvård Avvikelserna för bokfört resultatet per den 31 december 2016 fördelas på följande sätt mellan de olika verksamhetsområdena inom tandvård: Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Tandvård för barn och -4-0,6 % 3,6 % ungdomar Tandvård för vuxna -11-3,7 % 3,0 % Asyltandvård 2-14,4 % 134,8 % Övrigt 5 18,5 % -7,1 % Resultat -8-1,0% 6,2 % Tandvården redovisar totalt sett ett bokfört underskott med 8 miljoner kronor. Kostnaderna har ökat med 6,2 procent jämfört med Kostnaden för barntandvården 2016 har ökat med 22 miljoner eller 3,6 procent jämfört med Ökningen utgörs till cirka 10 miljoner av allmäntandvård och cirka 12 miljo- Sida 117

120 ner av specialisttandvård. Ökningen hänger samman med att antalet barn och ungdomar mellan 3-19 år ökar kraftigt under Inga prisökningar har medgetts under Kostnaden för vuxentandvården 2016 har ökat med 9 miljoner eller 3 procent jämfört med Ökningen utgörs av cirka 6 miljoner för tandvård av patienter med långvarig sjukdom eller funktionshinder och cirka 3 miljoner för nödvändig tandvård. Av dessa utgör cirka 7 miljoner av volymökningar och cirka 2 miljoner av prisökningar. Ersättningen för vuxentandvården följer Folktandvårdens priser, vilka har ökat med 2,5 procent Kostnaderna för asyltandvård har ökat från 24 miljoner 2015 till drygt 56 miljoner kronor 2016 vilket motsvarar en ökning med 135 procent. Orsaken är den kraftiga ökningen av antalet asylsökande under hösten Asylsjukvården finansieras helt av ersättningar från Migrationsverket, dels via en schablonersättning, dels via återsökning av kostnader för särskilt dyra vårdtillfällen. Detta gör att intäkter och kostnader inte alltid matchar varandra fullt och för 2016 har det resulterat i ett mindre överskott. Övrig tandvård avser exempelvis kostnader för specialistutbildning, uppföljning av tandvård och kostnader för IT-system. Dessa kostnader utgör en liten del av de totala kostnaderna. Sida 118

121 6.8 Läkemedel Läkemedels andel av budgeten är cirka 11 procent. Resultat för 2016 uppgår till 55 miljoner kronor, jämfört med -268 miljoner kronor Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget, mkr % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Intäkter ,2 % Kostnader ,0 % 6,2 % Resultat Verksamhetsområde läkemedel uppvisar ett bokfört underskott på 55 miljoner kronor, en kostnadsökningstakt på 6,2 procent. Kostnaden för smittskyddsläkemedel är relativt oförändrad jämfört med 2015 om man tar hänsyn till rabattåterbetalningar. Den prissänkning som uppnåddes vid nationella och landstingsgemensamma trepartsförhandlingar har haft genomslag under det senaste året varför aktuell kostnadsjämförelse avser två perioder med lägre prisnivåer. Kostnaderna för dosdispenserade läkemedel till främst äldre fortsatte att minska till följd av den upphandling som trädde i kraft En prissänkning från leverantören har fått genomslag sedan februari Högsta förvaltningsdomstolen har nu fastställt att Stockholms läns landsting agerade korrekt vid antagandet av prissänkningen. Kostnaderna för den allmänna läkemedelsförmånen ökade med 9,6 procent. Introduktion av nya läkemedel sker i huvudsak till grupper av svårt sjuka patienter i små volymer och till höga priser. Under de närmaste åren förutses inte några utgående patent för kostsamma läkemedel med större prissänkningar som följd. Det medför att introduktion av nya läkemedel får direkt genomslag på kostnadsökningstakten. Kostnadsökningen för läkemedel i Stockholm avviker inte från rikssnittet. Några specifika läkemedel som ökade kraftigt i kostnad var nya antikoagulantia 33 (NOAK). Det kompenserades endast i mindre utsträckning av minskade kostnader för äldre antikoagulantia (warfarin). Nya läkemedel vid diabetes typ-2 och medel mot astma och allergi var andra receptläkemedel som steg kraftigt. TNF-hämmarna mot främst reumatologisk sjukdom var oförändrade i kostnad trots en tioprocentig volymökning. Det kan tillskrivas att patenten börjat löpa ut vilket har öppnat för lansering av snarlika produkter så kallade biosimilarer till lägre priser. Det nationella beslutet att erbjuda fria läkemedel till barn resulterade i en kraftig ökning av kostnaderna efter att Stockholms läns landsting nu tagit över egenavgifterna för barnen. Därutöver har en volymökning skett. Kostnadsökningen uppgår till drygt Blodförtunnande läkemedel Sida 119

122 miljoner kronor, vilket är cirka 10 miljoner kronor mer än det budgettillskott som Hälso- och sjukvårdsnämnden erhöll för reformen. Ökningen avser till stor del läkemedel förskrivna från barnmedicinsk och barnpsykiatrisk specialistverksamhet. I absoluta mått är det särskilt medel mot ADHD, men även medel mot astma och allergi, antibiotika och medel mot eksem som ökat i landstingskostnad. Ett trendbrott är att läkemedelskostnaderna nu relativt sett ökar mer i husläkarverksamheten, jämfört med akutsjukhusen. Det förklaras främst av introduktionen av nya antikoagulantialäkemedel men även av ökad användning av nya medel mot diabetes. Kostnadsförmånerna för barn från årsskiftet har delvis också bidragit. Sida 120

123 6.9 Asylsjukvård och vård för tillståndslösa Kostnaderna för asylsjukvård och vård av tillståndslösa/papperslösa personer ingår i de olika verksamhetsområden där vården har utförts. Nedan visas en sammanställning av dessa kostnader per verksamhetsområde. Asylsjukvård Kostnader 2016 Resultat, mkr Resultat, % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Somatisk specialistvård % 35 % Psykiatri % 76 % Primärvård % 35 % Tandvård % 135 % Övrigt % 15 % Summa ,6% 45 % Kostnaderna för asylsjukvård uppgick till 419 miljoner kronor vilket är en ökning med 45 procent jämfört med förgående år. Den kraftiga kostnadsökningen beror på en hög inflyttning av asylsökande till Stockholms län. Antalet asylsökande har minskat under 2016 och uppgår för närvarande i Stockholm till cirka personer. Resultatet är ett underskott på 10 miljoner kronor. Asylsjukvården finansieras helt av ersättningar av statliga medel från Migrationsverket, dels via en schablonersättning och dels via återsökning av särskilt dyra vårdtillfällen. Vård av tillståndslösa/papperslösa personer Personer utan tillstånd, mkr Kostnader 2016 Resultat mkr Resultat, % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Somatisk specialistvård ,6% 21,4% Psykiatri ,3% 140,2% Primärvård ,0% -6,5% Tandvård ,6% -52,6% Övrigt ,7% -45,4% Summa ,1% 32,8% Kostnaderna uppgick till 99 miljoner kronor vilket är en ökning med 33 procent jämfört med föregående år. Kostnaderna har i huvudsak finansierats med statliga medel. Störst är kostnadsökningen inom psykiatrin med en ökning på 140 procent. Kostnadsökningen beror bland annat på: att många asylsökande fått avslag på sin ansökan men är kvar i länet utan tillstånd Sida 121

124 stor belastning på migrationsverkets mottagningsenhet gjorde att personer sökt vård innan de registrerats som asylsökande många EU medborgare som vistas i landet och tigger söker vård och har ingen legitimation 6.10 Investeringar Investeringar Mkr Bokslut 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget Inventarier 0,8 2 1 FRAPP 19,6 11,6-8 Totalt Utfallet för investeringar, reinvesteringar och kompletteringar av inventarier för hälsooch sjukvårdsförvaltningen uppgår till 0,8 miljoner kronor vilket är ett överskott med 1,2 miljoner kronor jämfört med investeringsbudgeten. Utfallet för FRAPP (framtida IT-plattform för prehospital vård) uppgår till 19,6 miljoner kronor och visar ett underskott om 8 miljoner kronor. Avvikelsen förklaras av en periodiseringseffekt i investeringsbudgeten Verksamhetsförändringar Primärvård Husläkare I december 2016 var antalet husläkarmottagningar 206. Under året har två mottagningar stängts och tre mottagningar startat. Två mottagningar har slagits ihop med annan husläkarmottagning. 25 mottagningar hade tilläggsuppdraget Barn och unga med psykisk ohälsa och 3 hade tilläggsavtalet MMR1 34. Antalet mottagningar för medicinsk fotvård var 135. Närakut Forum närakut stängde från och med mars. Patienter hänvisas till Nacka närakut. BUMM Nya barn- och ungdomsmedicinska mottagningar har under 2016 startat i Kista, Solna, Midsommarkransen, Vallentuna och på Östermalm. Utöver basuppdraget har det tillkommit fyra mottagningar som har tilläggsuppdrag gällande ADHD-utredningar respektive tilläggsuppdrag barn och unga med psykisk ohälsa samt tre mottagningar som har tilläggsuppdrag för behandling av barn och unga med obesitas. I juni slogs Sachsskas mottagning på Södermalm ihop med Farsta barn- och ungdomsmedicinska mot- 34 Multimodal rehabilitering Sida 122

125 tagning. I december stängde två mottagningar på grund av svårigheter att rekrytera personal. En mottagning har stängts på grund av sjukdom. BVC Totalt finns det 122 verksamma mottagningar inom vårdvalet BVC. Under året har 3 BVC mottagningar upphört och 2 nya mottagningar har startat. MVC Det finns 63 barnmorskemottagningar i länet, 2 mottagningar har stängt under året. Det finns 12 ultraljudsmottagningar i länet, en mottagning har stängt och en mottagning har öppnat under året. Primärvårdsrehabilitering Under året har 2 nya mottagningar för primärvårdsrehabilitering startat. Specialiserad fysioterapi Inom specialiserad fysioterapi har 3 nya avtal, omfattande totalt 5 fysioterapeuter startat. Psykiatri Inom slutenvården och inom rättspsykiatrin har avtal slutits om att inrätta 37 nya vårdplatser. Platserna har skapats genom inventering och förslag till effektivisering av lokalytorna. Ersättning utgår med marginalkostnaden som avser smärre ombyggnationer och inventarieinköp samt personalförstärkningar som motsvarar beställarens krav på patientsäkerhet. Till exempel skapas 12 nya vårdplatser för rättspsykiatriska patienter på Löwenströmska sjukhuset samt 4 vårdplatser på Södertälje sjukhus, som har den högst inrapporterade överbeläggningen till socialstyrelsen. I januari startade en ny Unga vuxna-mottagning i Haninge. Äldresjukvård Med start från mars 2016 har Kungsholmsgeriatriken/Stockholms sjukhem ett nytt länsuppdrag som omfattar 42 nya slutenvårdsplatser. Vid Handengeriatriken har antalet slutenvårdsplatser utökats med 12 vårdplatser från april. Vid Dalengeriatriken utökades antalet vårdplatser med 14 vårdplatser från oktober. Två nya enheter inom vårdval palliativ sluten vård öppnade under året varav en på Lidingö och en i Vallentuna. ASiH Ytterligare en vårdgivare har öppnat och godkänts i fem olika geografiska områden. Somatisk specialistvård Förändringar av omställningsavtalen under 2016 Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset fick ökade beställningar av neonatalvård som inneburit justeringar av omställningsavtalen när BB Sophia stängde sin verksamhet våren Södertälje sjukhus fick ett utökat uppdrag inom förlossnings- Sida 123

126 vården efter att Södra BB vid Södersjukhuset stängdes. Förlossningsvården vid Södertälje sjukhus ingår i omställningsavtalet varför detta justerats. Södertäljes uppdrag för öron-, näsa-, hals-verksamheten avvecklades under Mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset har en verksamhetsövergång avseende viss onkologisk vård skett. Nya Karolinska Solna Under november flyttade de första verksamheterna in i den nya sjukhusbyggnaden, Karolinska Solna. De verksamheter som flyttade var stora delar av verksamheten inom Tema Hjärta och Kärl i Solna, barnakutmottagningen, den slutna barnsjukvården och vissa delar av öppenvården från Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Förändringar utanför akutsjukhus Avtalet med BB Sophia om neonatalvård och vårdval förlossning upphörde i maj Förlossningsvården utförs vid akutsjukhusen och BB Stockholm. Neonatalvården utförs vid Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset. Avtalet med Aleris om avancerad fotkirurgi upphörde i juni. Verksamheterna Aleris barnkirurgi Järva och Aleris bröstmottagning upphörde under I tabellen nedan anges verksamhetsförändringar för de områden inom somatisk specialistvård där avtal tecknas inom ramen för Lagen om valfrihetssystem, LOV. Vårdval privata enheter Antal mottagningar per 31/ Antal nystartade mottagningar under 2016 Antal mottagningar som avvecklades under 2016 Totalt antal mottagningar per 31/ Allergologi Gynekologi Hud Neurologi Ortopedi Ryggkirurgi Ögon (inkl katarakter) Öron, näs- och halssjukvård Höft- och knäprotesoperationer Förlossning Urologi Sida 124

127 Övrig sjukvård Under året har utökning av den prehospitala verksamheten skett i form av ytterligare en intensivvårdsambulans från och med , i drift dagtid måndag-fredag samt ytterligare en enhet för transport av avlidna från och med , i drift måndagfredag. Därutöver har tre sjuktransportenheter införts från och med Dessa ska utföra transporter mellan vårdinrättningar med patienter som har ett visst behov av vård eller övervakning under transport. Enheterna inrättas för att avlasta ordinarie ambulanser och frigöra dem för mer akuta uppdrag. Avtal för samtliga enheter har tecknats med landstingets egna bolag AISAB. Sida 125

128 7 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- FÖRVALTNINGEN Hälso- och sjukvårdsförvaltningens uppdrag och organisation Förvaltningens interna arbetssätt Inför 2016 beslutades om en genomförandeplan för arbetet med Framtidsplanen på hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Under året har genomförandearbetet organiserats utifrån sju systempåverkande fokusområden: Förbättrad patientvägledning (remisshantering, bedömningsverktyg, intygstjänst) Säkerställa med vårdavtal, uppdrag, uppföljning och analys att Framtidsplanens strukturförändring genomförs Säkerställa närsjukhusstrukturen Genomföra planerade förändringar inom barnsjukvården Utveckling av uppdrag och avtal för närakuterna så att de avlastar akutsjukhusens akutmottagningar på ett bättre sätt Dimensionering, planering och styrning av ambulanssjukvården Utveckling av nätverkssjukvård - långsiktig och strategisk utveckling Månadsvis rapportering på fokusområdena har skett till SLL Styrning och ekonomi på landstingsstyrelsens förvaltning samt återrapporterats till utskottet för framtidens hälso- och sjukvård. Intern kontroll Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har utarbetat en ny riskhanteringsprocess. Fokus har varit att identifiera förvaltningens strategiska risker, det vill säga de risker som kan ha en varaktig negativ inverkan på hälso- och sjukvårdsförvaltningens förmåga att nå sina strategiska mål på lång sikt. Samtliga avdelningschefer har deltagit i detta arbete genom att identifiera risker utifrån ett avdelnings- och ett förvaltningsövergripande perspektiv. Riskanalysen har dokumenterats och de för förvaltningen mest väsentliga riskerna har aggregerats i en förvaltningsövergripande lista. Förvaltningschefen har därefter, med utgångspunkt från diskussionen i ledningsgruppen, prioriterat elva områden som särskilt ska beaktas under 2017 för att stödja att uppsatta mål uppnås samt att riktlinjer och fastlagda kontroller tillämpas. Detta har dokumenterats i hälso- och sjukvårdsförvaltningens internkontrollplan för Arbetet med egenkontroll har aktualiserats i samband med avdelningarnas arbete med riskanalys enligt den nya rutinen för riskhantering. De risker som identifierats ska omhändertas med kontrollerande åtgärder. Sida 126

129 Den planerade integrationen med verksamhetsstyrningsprocessen pågår. För 2017 kommer den förvaltningsövergripande internkontrollplanens åtgärder att läggas in som aktiviteter i verksamhetsplaneringen. En kartläggning enligt COSO 35 -modellen har genomförts i det löpande internkontrollarbetet och resulterat i beslutade aktiviteter i verksamhetsplanen Uppföljning av vårdavtal Handlingsplanen för uppföljning av vårdavtal omfattar bland annat förvaltningsgemensam struktur och rutin för årlig uppföljning av vårdavtal, systemstöd för datahantering och rapporter, fördjupad uppföljning och revision samt risk- och konsekvensanalys på ledningsnivå. Den fördjupade uppföljningen har sin utgångspunkt i en modell framtagen av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Under 2016 har ett kvalitetskontrollerat granskningsprotokoll tagits fram som kommer att användas vid bedömning av patientsäkerhetsberättelser. Protokollet utgår från krav som ställs i patientsäkerhetslagen samt SOSFS 2011:9 rörande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Verksamhetsförändringar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har under 2016 arbetat med en omorganisation för att säkerställa en effektiv och ändamålsenlig verksamhet. Ett av huvudsyftena var att integrera kunskaps- och avtalsstyrningen på förvaltningen samt att arbetet med e- hälsotjänster tydligare skulle integreras i arbetet med vårduppdragen. Generellt eftersträvades även samordning samt minimering av dubbelfunktioner. Två avdelningar avvecklades och en ny avdelning skapades, elva enheter bytte avdelningstillhörighet. Förvaltningens ekonomicontrollers samlades och placerades mer centralt i förvaltningen. Den nya organisationen gäller från den 1 september Inför beslutet genomfördes riskbedömningar tillsammans med berörda enheter. Beslutet om förändrad organisation fattades i samstämmighet med de fackliga organisationerna. Arbetsgivare för framtiden Utveckling helårsarbeten Kön Kvinnor Män Totalt antal* Tillsvidare Tidsbegränsade Totalt antal Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission Sida 127

130 Förvaltningen har under 2016 arbetat med ett besparingsbeting på den förvaltningsinterna verksamheten, vilken till största del består av personalkostnader. En av åtgärderna har varit att växla inhyrda konsulter till anställningar vid förvaltningen. Det har inneburit att kostnaden för intern verksamhet har sjunkit trots att antalet anställda inte sjunkit i motsvarande mån. Ett antal tjänster är vakanta och några av dessa är under tillsättning. Förvaltningens personalarbete har utförts med stöd av den gemensamma HRavdelningen för de centrala förvaltningarna. Med anledning av Arbetsmiljöverkets nya föreskrift AFS 2015:4 om skärpta krav på arbetsgivare inom området organisatorisk och social arbetsmiljö har HR-avdelningen bjudit in samtliga chefer till föreläsningar för att ge kunskap om vad de nya föreskrifterna innebär för dem i deras uppdrag. Kompetensförsörjning En paus av införandet av KOLL 36 gäller för 2016 på grund av den organisatoriska förändring som skett inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen under året. Inom området kompetensförsörjning finns svårigheter att rekrytera vissa nyckelkompetenser, exempelvis inom IT-området och av erfarna projektledare. Förvaltningens löneöversyn för 2016 är genomförd. Samverkan med de fackliga organisationerna har genomförts enligt årsplan. Sjukfrånvaro Inom förvaltningen har 64,8 procent av medarbetarna högst 5 sjukdagar under 2016 och 36,5 procent har ingen sjukfrånvaro alls. Sjukfrånvaron mäts både i procent av arbetstiden och i antal sjukfrånvarodagar. Sjukfrånvaron i procent av arbetstiden mäts som antal sjuktimmar i förhållande till ordinarie timmar. Totalt sett har den minskat något jämfört med Sjukfrånvaro i % per kön och totalt Kvinnor 4,4 % 4,8 % Män 2,4 % 2,3 % Totalt 3,9 % 4,2 % Antalet sjukfrånvarodagar har totalt sett minskat med 1 dag per anställd. Kvinnornas sjukfrånvaro har sjunkit med 1,5 dag per anställd, men är fortfarande betydligt högre än männens. Männens sjukfrånvaro har ökat med drygt 0,5 dag. 36 Landstingets kompetensplaneringsmodell inklusive IT-verktyget ProCompetence Sida 128

131 Antal sjukfrånvarodagar per anställd och kön ,91 14,36 13,89 12,82 7,11 7,73 K M Totalt Korttidssjukfrånvaron har ökat marginellt för kvinnorna och minskat för männen med drygt 0,5 dagar. Den medellånga sjukfrånvaron (15-90 dagar) har minskat för både män och kvinnor. Den långa sjukfrånvaron har minskat med 1 dag för kvinnorna och ökat för männen med 1,5 dagar. Beskrivning av sjukfrånvaro och åtgärder: Majoriteten av de sjukskrivna har en icke arbetsrelaterad sjukskrivning Fler kvinnor än män är sjukskrivna. Inga organisatoriska orsaker har kunnat identifieras som förklaring till detta. I samtliga fall med sjukskrivning fler än 5 tillfällen eller längre än 28 dagar har chef genomfört rehabiliteringssamtal med medarbetaren. Plan för rehabilitering finns i den utsträckning det är möjligt. Vid några ärenden av medicinska och/ eller allvarliga orsaker görs ingen traditionell rehabiliteringsutredning utan cheferna har kontinuerlig kontakt med sina medarbetare under tiden de är under medicinsk behandling. Följande åtgärder vidtas på hälso- och sjukvårdsförvaltningen för att begränsa sjukfrånvaron: Stödsamtal/utredande samtal via Feelgood erbjuds efter individuell bedömning. Utbildning för chefer i nya arbetsmiljöföreskriften om organisatorisk och social arbetsmiljö har genomförts via Feelgood Insatsen sömnskola har erbjudits via Feelgood för de som är eller riskerar att bli sjukskrivna, där sömnproblem är en del av problematiken. Friskvårdssatsningar i form av stegtävling har genomförts. Verksamhetsstöd Chef- och ledarskap Ledarskapsutbildning och chefsutbildning för förvaltningens chefer har genomförts. Chefsutbildningen har setts över och uppdaterats avseende upplägg och innehåll för att bättre möta chefernas behov utifrån chefsuppdragen. Coachprogram för chefer har till- Sida 129

132 handahållits och nyttjats där behov har funnits. En ledarskapsutbildning för medarbetare med ledaransvar har också genomförts. Hälsofrämjande arbetsmiljö Handlingsplaner från föregående års medarbetarenkät har tagits fram och genomförts på respektive enhet. Ingen central uppföljning dessa är möjlig. Medarbetarenkäten för 2016 genomfördes under november-december och resultaten presenteras under inledningen av Jämställdhet och mångfald Förvaltningen har en jämställdhets- och mångfaldsplan som gäller för åren 2015 till Kopplat till denna plan finns även en aktivitetsplan som beskriver vad som ska göras år från år. Cirka hälften av aktiviteterna ligger inom den gemensamma HRavdelningens genomförandeansvar medan den andra hälften av aktiviteterna är sådana att de genomförs och följs upp decentraliserat i verksamheten. Cirka 50 procent av aktiviteterna som HR-avdelningen har ansvar för är genomförda och ytterligare 10 procent är under genomförande. Cirka 40 procent av aktiviteterna har inte blivit genomförda inom den tid som planerats. Orsaken till detta har varit flertalet vakanser på HR-avdelningen under Som exempel på aktiviteter som har genomförts under året är översyn av riktlinjer och stöddokument för rekrytering, tilläggsfrågor i medarbetarenkäten och en uppdatering av mallen för medarbetarsamtal. Av de aktiviteter som var och en av förvaltningarnas verksamheter har ansvar för kan cirka 33 procent av aktiviteterna (6 aktiviteter) följas upp centralt. Målen för dessa aktiviteter har inte uppnåtts. En bidragande orsak är den omorganisation som hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomgått under Exempel på aktiviteter som förvaltningen inte nått upp till är att ta emot praktikanter med funktionsnedsättning (målet var två personer) samt andel chefer som genomfört den certifierade jämställdhets- och jämlikhetsutbildningen (målet var 50 procent). Det kommer att innebära en utmaning att nå målen för 2017 som är än högre satta. Sida 130

133 Bilaga 1 Rapport om tillgänglighet2016 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer:

134 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Stockholms läns landsting Januari 2017

135 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Uppföljning av vårdgarantin Kontakt med husläkarmottagning samma dag Läkarbesök på husläkarmottagning inom 5 dagar Besök hos specialist-läkare inom 30 dagar (mottagningsbesök) Behandling/åtgärd inom 90 dagar Uppföljning av väntetider inom specifika vårdområden Somatisk specialistvård Vuxenpsykiatri Barn- och ungdomspsykiatri Särskild satsning barn- och unga med psykisk ohälsa Geriatrik Vårdplatstillgång inom geriatriken Intag till geriatrisk klinik ASiH och Specialiserad palliativ slutenvård Bakgrund vårdval ASIH Specialiserad palliativ slutenvård Tillgängliga vårdplatser akutsjukhus Fastställda vårdplatser Disponibla vårdplatser Sida 2

136 1 Sammanfattning Den tidsrelaterade tillgängligheten till vården är högt prioriterad i Stockholms läns landsting och uppföljning av väntetider sker löpande. Grunden för uppföljningarna utgörs av vårdgarantins regelverk och tidsgränser. Vårdgarantin är sedan juli 2010 en del av hälso- och sjukvårdslagen och gällande förordning (2010:349) anger tidsramarna. Inom Stockholms län gäller tidsgränserna för vårdgarantin. Dessa förklaras nedan: 0 står för kontakt med husläkarmottagning eller med 1177 Vårdguiden på telefon samma dag som man söker hjälp. 5 står för läkarbesök på husläkarmottagningen inom 5 kalenderdagar. Nationellt gäller 7 dagar om man bedöms ha behov av att träffa läkare 30 står för besök hos specialistläkare från det att en remiss är beslutad av husläkaren, eller att man lämnat in en egenanmälan. I rapporten används begreppet mottagningsbesök. Nationellt gäller 90 dagar. 90 står för inledd behandling inom 90 dagar om det finns behov av operation/annan behandling efter beslut om behandling. Samma tidsgränser gäller nationellt. I jämförelse med helår 2015 har resultatet för besök till specialistläkare inom 30 dagar förbättrats med två procentenheter. Mellan januari till april var resultatet för 2016 lägre än Från och med maj-december 2016 är dock resultatet lika med/högre i jämförelse med motsvarande period För besök till behandling inom 90 dagar är resultatet fyra procentenheter lägre i jämförelse med helåret Dock har det varit problem med inrapportering av data för rapportering av behandling 1 varför viss försiktighet i tolkningen i dessa siffror är nödvändig. Under 2016 har ett hälso- och sjukvårdsförvaltningen drivit ett projekt där patienter på vårdcentraler har intervjuats i syfte att få bättre kunskap om hur deras behov av vård ser ut med bland annat fokus på tillgänglighet. Ett särskilt fokus har lagts på patienter som är underrepresenterade eller inte tillfrågas i den nationella patientenkäten såsom till exempel patienter i behov av tolk, patienter som fått psykosociala insatser, hemsjukvårdspatienter och patienter som är hemlösa. Detta projekt har haft nära koppling till SKL:s projekt som syftar till att bättre belysa patientupplevd tillgänglighet inom primärvården och resultatet har använts i SKL:s slutrapport. Under 2017 kommer hälso- och sjukvårdsförvaltningen att fortsätta sprida resultaten från rapporten såväl internt som till vårdgivare som deltog i projektet. En redovisning kring effekter efter minskad ersättning i flera vårdval presenterades i hälso- och sjukvårdsnämnden i juni Statistik över tillgänglighet visade på något ökade väntetider till besök, men resultaten var inte entydiga och 1 För mer utförlig beskrivning av vad problemet består i, se kapitel 2.5. Sida 3

137 det var därför svårt att se om förändringen var kopplad till de minskade ersättningarna. I denna bilaga rapporteras först hur Stockholms läns landsting uppfyller vårdgarantins gränser. Utöver detta redovisas särskilt väntetider inom den somatiska specialistvården, vuxenpsykiatrin, väntetider till barn- och ungdomspsykiatrin samt väntetider inom den riktade satsningen för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Slutligen redovisas tillgänglighet inom geriatrik, avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), specialiserad palliativ vård och vårdplatser på akutsjukhus. Sida 4

138 2 Uppföljning av vårdgarantin 2.1 Kontakt med husläkarmottagning samma dag I Stockholms läns landstings (SLL) avtal med husläkarverksamheterna är kraven på telefontillgänglighet högre än det nationella kravet att komma i kontakt samma dag. För mottagningar med direktsvar utan köfunktion är ett samtal godkänt om det besvaras inom 1,5 minut och vid direktsvar med köfunktion inom 10 minuter. Verksamheter med återuppringningssystem ska ha återkommit till patienten inom 90 minuter. Målnivån för husläkarna i SLL är 85 procent godkända kontrollsamtal per år enligt de skarpare kraven på godkända samtal som används i SLL. Resultaten från telefontillgänglighetsmätningen av husläkarmottagningarna för åren 2013 till 2016 visar över tid en svagt nedåtgående trend för andelen godkända samtal totalt av samtliga kontrollsamtal från mätningen. Resultatet redovisas i diagrammet nedan. Andel kontrollsamtal respektive år som ger kontakt samma dag (gula staplar) och kontakt inom 90 minuter (gröna staplar) Källa: TELEFONVAL Andel godkända kontrollsamtal totalt visar en fallande trend över åren 2013 till 2016, ännu kraftigare minskar andelen husläkarmottagningar som klarar målnivån minst 85 procent godkända samtal. Andelen husläkarmottagningar som Sida 5

139 når upp till målnivån 85 procent godkända samtal enligt de krav som finns i SLL för telefontillgänglighet redovisas i diagrammet nedan för åren 2013 till Andel mottagningar som klarar målnivån 85 % godkända samtal enligt SLL krav 100% 80% 76% 71% 71% 67% 60% 40% 20% 0% Källa: TELEFONVAL för åren 2013 till 2016 Spridningen i telefontillgänglighet mellan mottagningarna är stor. Den mottagning som har lägst resultat i telefontillgänglighetsmätningen har 19 procent godkända samtal för året 2016, medan de med högst resultat har 100 procent godkända kontrollsamtal. I den årliga avtalsuppföljningen sammanställs varje mottagnings telefontillgänglighet under året. De mottagningarna med resultat under 85 procent godkända samtal får betala ett vite på 5 kronor per listad patient. De mottagningar med mycket låga resultat/kraftigt försämrade resultat kallas antingen in till möte med beställaren eller får redovisa skriftligt vad orsaken är samt hur man arbetar för att förbättra resultatet. Dessa mottagningar följs sedan också särskilt under året. Mätresultaten ovan måste tolkas med försiktighet eftersom nedgången delvis kan bero på förändringar av mätmetoden. Dessutom mäts inte andra vägar som patienter kan använda för att komma i kontakt med sin mottagning, som exempelvis ehälsa 2. Mottagningarnas telefontillgänglighet mäts genom att ett antal kontrollsamtal rings manuellt till respektive mottagning på i förväg slumpmässigt fastställda tidpunkter. Majoriteten av husläkarmottagningarna har ett automatiskt telefo procent av stockholmarna, cirka invånare, har loggat in på 1177 Vårdguiden, för att till exempel boka tid hos husläkare eller förnya recept. Det senaste året har antalet användare i länet ökat med personer, vilket motsvarar en ökning på 28 procent sedan 30 juni Sida 6

140 nisystem där patientens personnummer efterfrågas för att underlätta handläggningen av samtalet. Kontrollsamtalen rings alltid utan hänvisning till ett personnummer, vilket innebär att mottagningarna kan identifiera samtal som sannolikt kan vara från mätningen genom att personnummer saknas. Patienter kan välja att inte ange sitt personnummer, det är inte känt hur vanligt det är att patienter avstår från att ange sitt personnummer. Mätmetoden har förändrats över tid vilket innebär att jämförelser mellan år måste göras med ett mått av försiktighet. Förändringarna kan kort sammanfattas: År 2013 ringdes 260 kontrollsamtal per mottagning, fördelat på ett per dag och med 70 procent av samtalen under förmiddagen och 30 procent av samtalen på eftermiddagen. För 2014 och 2015 halverades antalet kontrollsamtal per mottagning till 130 samtal. För 2016 är antalet samtal per husläkarmottagning 130. Från 2014 infördes också ett nytt telefonnummer för återuppringningar från mottagningarna varje dag. Tidigare hade ett och samma nummer för återuppringningar använts, vilket sannolikt gjorde det möjligt för mottagningarna att identifiera kontrollsamtalen och eventuellt prioritera återuppringning till mätningen inom godkänd tidsgräns. På grund av upphandling byttes leverantör av mätningen den 1 maj Därmed övergick mätningen från att vara manuell till att i större utsträckning vara automatiserad, dock rings fortfarande utgående samtal från mätningen till mottagningarna manuellt. Sammanfattningsvis ger troligen den nya mätmetoden säkrare resultat, men det betyder också att skillnader mellan åren bör tolkas med försiktighet. Patienternas uppfattning om kontaktmöjligheterna med sin vårdcentral Under hösten 2015 och 2016 har en helt identisk patientenkät skickats ut till ett urval av personer som varit patient vid någon vårdcentral i SLL under hösten. Även tidigare år har patientenkäter skickats ut, men från hösten 2015 omarbetades enkäten i så stor utsträckning att jämförelser med tidigare år inte är möjliga att göra. Hösten 2015 blev svarsfrekvensen 40,2 procent vilket motsvarar besvarade och inskickade enkäter, hösten 2016 inkom besvarade enkäter och svarsfrekvensen uppgick då till 41,6 procent. Kvinnor är något mer benägna att svara på patientenkäten än män och äldre svarar i högre utsträckning än yngre. Sida 7

141 En av frågorna var Är du nöjd med de sätt du kan komma i kontakt med vårdcentralen på (t ex 1177 Vårdguiden, telefon, e-tjänster, hemsida eller annat)? Hösten 2016 ansåg 77 procent av dem som besvarat enkäten att de var nöjda med de sätt som de kan komma i kontakt med vårdcentralen på. Motsvarande andel hösten 2015 var 80 procent av respondenterna. Nedgången i andel positiva är statistiskt säkerställd. Det finns ingen fråga om enbart upplevd telefontillgänglighet i den nationella patientenkäten som infördes Är du nöjd med de sätt du kan komma i kontakt med vårdcentralen på (t ex 1177 Vårdguiden, telefon, e-tjänster, hemsida eller annat)? 100% 80% 80% 77% 60% 40% Positiva svar 20% 0% Källa: Nationell patientenkät 2015 n=21169, nationell patientenkät 2016 n=23979 Sida 8

142 2.2 Läkarbesök på husläkarmottagning inom 5 dagar Enligt den nationella vårdgarantin har patienten rätt till ett läkarbesök på vårdcentral inom 7 dagar från första kontakt, om ett läkarbesök bedömts vara medicinskt motiverat. I SLL är kravet skarpare än i den nationella vårdgarantin och patienten har rätt till ett besök inom 5 dagar från första kontakt, om det är medicinskt motiverat med ett läkarbesök. Det finns inget målvärde eller avtalskrav för hur stor andel av besöken som ska ske inom gällande tidsgränser. I dagsläget saknas en enhetlig och helt tillförlitlig mätmetod för faktiska väntetider till besök på vårdcentralen. För att trots detta faktum ge en indikation på utvecklingen av väntetider till besök redovisas nedan data från fyra olika källor; väntetider som rapporterats dels manuellt dels i några fall automatiserat från vårdcentralerna till SKL ( 5:an mätningen ), Vårdbarometern, nationell patientenkät och anmälningar till Patientnämnden. Den övergripande slutsatsen baserad på dessa olika datakällor är att nästan fyra av fem patienter uppfattar väntetiden till besök på vårdcentralen som rimlig och att antalet anmälningar till Patientnämnden indikerar att telefontillgängligheten är ett större problem för patienterna än väntetider till besök. Mellan 2015 och 2016 noteras en liten nedgång i andelen patienter som anser väntetiden till besök på vårdcentralen är rimlig, samtidigt som antalet anmälningar till Patientnämnden ökar (dock sker ökningen från en mycket låg nivå). Vårdgivarnas rapportering av väntetider till besök visar att det för en majoritet av mottagningarna fungerar bra, det vill säga att man i stor utsträckning klarar att uppfylla vårdgarantin. Men spridningen mellan vårdcentralerna är stor och det finns också ett antal vårdcentraler där det inte fungerar lika bra. Vårdgivarnas rapportering av faktiska väntetider Dessa resultat måste tolkas med försiktighet eftersom mätningen endast genomförs under två tvåveckorsperioder årligen och det finns ett bortfall, det vill säga alla husläkarmottagningar deltar inte i mätningen. Dessutom är själva mätmetoden under utveckling. De allra flesta rapporterar manuellt och några har övergått till en automatiserad mätmetod. Mätningen genomförs årligen under två veckor varje vår och höst. Mätningen administreras av SKL. Väntetider till läkarbesök hos husläkare är antal dagar som gått från det att patienten kontaktat vården till det att patienten besöker mottagningen, det vill säga antal dagar som patienten har väntat på besöket. Enligt instruktionerna ska endast väntetiden registreras i mätningen om patienten bedömts vara i behov av ett första besök för ett nytt hälsoproblem eller för en kraftig försämring av ett tidigare känt hälsoproblem. Återbesök ska alltså inte rapporteras. Om patienten själv valt att vänta längre än vårdgarantin anger kodas besöket med patientvald väntan (PVV). Ett intensivt arbete pågår för att alla ska redovisa väntetider till läkarbesök varje månad via automatiserade överföringar och ett sextiotal husläkarmottagningar har redan infört automatiserad väntetidsmätning. I den automatiserade mät- Sida 9

143 ningen mäts besöken kontinuerligt och ett större antal besök kommer att ingå i mätningen. Diagrammet nedan visar andel av besöken som rapporterats ske inom 5 dagar, det vill säga enligt vårdgarantin inom SLL, under de fyra senaste tvåveckorsmätperioderna. Några av besöken har kodats med patientvald väntan (PVV). För att visa hur detta påverkar, redovisas resultaten dels med PVV kodade besök exkluderade dels med PVV kodade besök inkluderade. Andel besök inom 5 dagar enligt vårdgarantin i SLL. Besök med patientvald väntan exkluderade (gula staplar) och samtliga besök med PVV inkluderade (gröna staplar) 100% 88% 87% 84% 86% 80% 80% 81% 80% 80% 60% 40% PVV exkluderade PVV inkluderade 20% 0% Våren 2015 Hösten 2015 Våren 2016 Hösten 2016 Källa: SKL vår- och höstmätning sammanslagen för år 2015 och 2016 Majoriteten av de besök som rapporteras i väntetidsmätningen sker dag 0, det vill säga samma dag som patienten tar första kontakt med vården. Hösten 2016 skedde 63 procent av de rapporterade besöken dag 0 och motsvarande andel hösten 2015 var 62 procent. Dock finns en spridning mellan mottagningarna vad gäller väntetid till besök. I mätningarna 2016 rapporterade mer än tre av tio mottagningar att mer än 90 procent av besöken sker inom 5 dagar och ytterligare två av tio att mellan 81 och 90 procent av besöken på mottagningen sker inom fem dagar från första kontakt. I höstmätningen 2016 rapporterade en av fyra husläkarmottagningar att mindre än 70 procent av besöken sker inom fem dagar och den andelen har ökar något sedan Befolkningens uppfattningar om väntetider till besök på vårdcentral Befolkningens uppfattningar hämtas från Hälso- och sjukvårdsbarometern 3, som är en årligt återkommande undersökning på nationell nivå av medborgar- 3 Tidigare Vårdbarometern Sida 10

144 nas attityder till, kunskaper om och förväntningar på den svenska hälso- och sjukvården. Några tusen invånare årligen besvarar enkäten om vården i Stockholms län. 4 I Hälso- och sjukvårdsbarometern lyder ett av de påståenden som respondenterna har att ta ställning till I mitt landsting/region är väntetider till besök på vårdcentral rimliga 5. I Hälso- och sjukvårdsbarometern för åren 2012 till 2016 uppgav cirka två av tre som deltog i undersökningen att hen instämmer helt eller delvis i påståendet att väntetider till besök på vårdcentral är rimliga. Respondenter som själva besökt vården som patient under de senaste sex månaderna instämde helt eller delvis i påståendet i statistiskt signifikant högre utsträckning, medan respondenter som inte hade varit i kontakt med vården varken som patient eller som anhörig i lägre utsträckning instämde helt eller delvis i påståendet. Andel av alla respondenter (gula staplar) och respondenter som besökt vården som patient de senaste 6 månaderna (gröna staplar) som instämmer helt eller delvis i att väntetider till besök på vårdcentral är rimliga 100% 80% 60% 40% Alla respondenter Patienter Ingen kontakt med vården 20% 0% Källa: Vårdbarometern2012 n=6 788, Vårdbarometern 2013 n=6 780, Vårdbarometern 2014 n=6982, Vårdbarometern 2015 n=7050, Hälso- och sjukvårdsbarometern 2016 n= Frågan i såväl Hälso- och sjukvårdsbarometern som i Patientenkäten är om befolkningen/patienterna upplever väntetiden som rimlig, dvs. svaren återspeglar inte om man som patient anser att man fått tid inom vårdgarantins gränser. Sida 11

145 Patienterna uppfattningar om väntetider till besök på vårdcentral En av frågorna i patientenkäten 2015 och var Fick du besöka vårdcentralen inom rimlig tid? Hösten 2016 ansåg 77 procent av dem som besvarat patientenkäten att de fått besöka vårdcentralen inom rimlig tid, vilket är en nedgång i andelen positiva svar i jämförelse med hösten 2015 då 82 procent av respondenterna angav att de fått besöka vårdcentralen inom rimlig tid. Nedgången i andel positiva svar är statistiskt säkerställd. Fick du besöka vårdcentralen inom rimlig tid? 100% 80% 82% 77% 60% 40% Positiva svar 20% 0% Källa: Nationell patientenkät 2015 n=21388, nationell patientenkät 2016 n=23570 Ärenden hos Patientnämnden om husläkarmottagningarnas tillgänglighet Några patienter som har synpunkter på hälso- och sjukvården väljer att kontakta Patientnämnden och Vårdgarantikansliet. Det vanligaste ärendet hos Patientnämnden om husläkarnas tillgänglighet är bristande telefontillgängliget och antalet ärenden per år ökar över tid. Det totala antalet ärenden hos Patientnämnden är förhållandevis begränsat i relation till det totala antalet patienter och besök i husläkarverksamheten. Dessutom sker ökningen av antalet anmälningar från en låg nivå. Sammanfattningsvis ger antalet anmälningar till Patientnämnden en fingervisning om att fler patienter upplever telefontillgängligheten som ett problem än 6 Under hösten 2015 och 2016 har en patientenkät skickats ut till ett urval av personer som varit patient vid någon vårdcentral i SLL under hösten. Hösten 2015 blev svarsfrekvensen 40,2 procent vilket motsvarar st besvarade och inskickade enkäter, hösten 2016 inkom besvarade enkäter och svarsfrekvensen uppgick då till 41,6 procent. Sida 12

146 väntetiderna till besök. Antalet ärenden till Patientnämnden om bristande telefontillgänglighet och resultaten av telefontillgänglighetsmätningen går också i samma riktning. Antalet ärenden hos Patientnämnden om väntetid till besök ökar något mellan åren 2015 och 2016, men från en låg nivå. Diagrammet nedan visar antal anmälda ärenden till Patientnämnden per år. Tidpunkten anger det år anmälan kom till Patientnämnden, men händelsen kan ha inträffat samma år eller tidigare. Ärenden som gäller husläkarmottagningarnas tillgänglighet har i diagrammet nedan indelats i kategorierna telefontillgänglighet, väntetid till besök och nekad besökstid. Antal ärenden till Patientnämnden angående husläkarnas telefontillgänglighet (gul linje), nekad besökstid (ljusgrön) och lång väntan på besökstid (mörkgrön) för åren 2013 till Telefontillgänglighet Nekad besökstid Lång väntan på besökstid Källa: Ärenden som kan hänföras till husläkaruppdraget, egen bearbetning av data från Patientnämnden Sida 13

147 2.3 Besök hos specialist-läkare inom 30 dagar (mottagningsbesök) I Stockholms läns landsting är vårdgarantigränsen för besök hus specialistläkare 30 dagar, från det att en remiss är beslutad av husläkaren, eller att man lämnat in en egenanmälan/egenremiss. Nationellt gäller 90 dagar. Uppföljningen av vårdgarantin för mottagningsbesök omfattar vårdområden inom somatisk specialistvård, vuxenpsykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri. Nedan redovisas det sammanlagda resultatet för uppföljning av väntande till mottagningsbesök 7 enligt det vårdutbud som har angetts av Sveriges Kommuner och landsting (SKL). Specialiserad vård Vårdgaranti mottagningsbesök % Genomsnittligt resultat vad gäller Stockholms läns landstings vårdgaranti inom 30 dagar för samtliga mottagningar under 2016 är 70 procent, vilket är två procentenheter högre än Andel väntande till mottagning 30 resp 90 dagar Andel % Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 2016/ / / / Uppföljningen av vårdgarantin beräknas i enlighet med SKL:s direktiv antal väntande under vårdgarantins gräns dividerat med totalt antal väntande. De som inte omfattas av vårdgarantin är patienter med patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan. Dessa ingår därmed inte i denna uppföljning. Sida 14

148 Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande inom vårdgarantins gräns både för SLLs 30 dagar och den nationella vårdgarantin 90 dagar. Totala andelen väntande under 31 dagar varierar. Områden med bäst resultat när det gäller väntande under 31 dagar är allmän internmedicin (96 procent) samt barn- och ungdomspsykiatri (93 procent). Flest antal väntande patienter över 30 dagar finns inom hudsjukdomar och ortopedi, Antalet väntande över 90 dagar är högst inom ögonsjukvård, ortopedi och hudsjukvård. Den nationella vårdgarantin för första besök till specialistmottagning är 90 dagar. SKL publicerar månatligen landstingens väntetider på webbsidan vantetider.se. Resultaten måste dock tolkas med viss försiktighet eftersom rapporteringen från landstingen kan vara något ojämn och resultaten därför kan variera. Senast tillgängliga resultat av den mätningen (november 2016) visar dock att SLL ligger bättre än rikets genomsnittliga värde, 95 procent mot rikets 80 procent Uppgifter hämtade från vantetider.se, SKL:s webbsida Sida 15

149 2.4 Behandling/åtgärd inom 90 dagar Vårdgarantigränsen för behandling/åtgärd är 90 dagar både nationellt och inom Stockholms läns landsting. Vid uppföljning av vårdgarantin för behandling följs ett urval av behandlingar indelade efter specialitet. Specialiserad vård Vårdgaranti - behandling %* *Felaktigheter i inrapporterad data se nedan Genomsnittligt resultat vad gäller Stockholms läns landstings vårdgaranti inom 90 dagar för behandlingar under 2016 är 84 procent, vilket är fyra procentenheter lägre än motsvarande period föregående år. Se mer utförligt kring detta under avsnittet kring somatiskt specialistvård. 100 Vårdgaranti behandling 90 Andel % Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande inom vårdgarantins gräns både för SLLs och den nationella vårdgarantin, dvs 90 dagar. Resultatet för januari till mars 2016 visar något för höga värden och resultatet för juni till augusti och november till december visar något för låga värden. Detta beror på felaktigheter i rapporteringen av tillgänglighet till behandlingar på grund av systemuppdatering hos vissa stora vårdgivare och förändringar hos andra större vårdgivare 9. Även för denna mätning ligger SLL bättre till än rikets genomsnittliga värde för november månad, 85 procent mot 77 procent för riket 10. Även här finns viss osäkerhet i rapporteringen enligt SKL. 9 Vårdgivarna har inte möjlighet att rätta till detta i efterhand Uppgifter hämtade från vantetider.se, SKL:s webbsida Sida 16

150 3 Uppföljning av väntetider inom specifika vårdområden 3.1 Somatisk specialistvård Med somatisk specialistvård menas specialistvård förutom barn- och vuxenpsykiatri. Tabellen nedan visar genomsnittligt resultat för angiven period vid respektive mätning. Vårdgaranti somatisk specialistvård Vårdgaranti mottagningsbesök % Vårdgaranti - behandling %* *Felaktigheter i inrapporterad data se mer kapitel 2.5 Genomsnittligt resultat vad gäller Stockholms läns landstings vårdgaranti för mottagning är 68 procent. Motsvarande resultat för 2015 var 67 procent Somatik mottagning Andel % Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande inom vårdgarantins gräns 30 dagar. Jämförelser mellan akutsjukhusen och vårdgivare utanför sjukhusen visar att akutsjukhusen har bättre resultat sett till andelen väntande till mottagning under 31 dagar. Det genomsnittliga resultatet för akutsjukhusen är 80 procent. Motsvarande resultat för vårdgivare utanför akutsjukhusen är 62 procent. På länets akutsjukhus väntar störst antal patienter över 30 dagar till mottagningsbesök inom barn- och ungdomsmedicin, ortopedi och allmän kirurgi. Sida 17

151 Totala andelen väntande under 31 dagar för mottagningsbesök på akutsjukhusen varierar. Områden med lägst resultat när det gäller väntande under 31 dagar är neurokirurgi, plastikkirurgi, lungmedicin och neurologi Somatik behandling Andel % Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande inom vårdgarantins gräns enligt den nationella vårdgarantin, dvs 90 dagar. Resultatet för januari till mars 2016 visar något för höga värden och resultatet för juni till augusti och november till december visar något för låga värden. Detta beror på felaktigheter i rapporteringen av tillgänglighet till behandlingar på grund av systemuppdatering hos vissa stora vårdgivare och förändringar hos andra större vårdgivare 11. Resultatet för såväl mottagningsbesök som behandlingsbesök inom den somatiska specialistvården är troligtvis en följd av införandet av reducerad ersättning för bristande tillgänglighet hos akutsjukhusen samt akutsjukhusens omstyrning av patienter till vårdgivare utanför akutsjukhusen, vilket sker i enlighet med Framtidsplanen. Arbete att säkerställa utbudet av vård utanför akutsjukhusen pågår. 11 Vårdgivarna har inte möjlighet att rätta till detta i efterhand. Sida 18

152 3.2 Vuxenpsykiatri Tabellen nedan visar genomsnittligt resultat för angiven period vid respektive mätning. Vuxenpsykiatri Vårdgaranti- mottagningsbesök % Vuxenpsykiatri mottagning Andel % Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande under vårdgarantins gräns till mottagning. Diagrammet visar måluppfyllelsen för SLLs vårdgaranti ( 30 dagar). Andelen väntande under vårdgarantins gräns har förbättrats jämfört med föregående år. Den avtalade nivån är att 85 procent av patienterna ska få vård inom 30 dagar. Under 2016 har 89 procent av de väntande i genomsnitt väntat i högst 30 dagar vilket är en förbättring i förhållande till Sida 19

153 3.3 Barn- och ungdomspsykiatri Tabellen nedan visar genomsnittligt resultat för angiven period vid respektive mätning. Barn- och ungdomspsykiatri Vårdgaranti- mottagningsbesök % BUP mottagning Andel % Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande under vårdgarantins gräns till mottagning. Diagrammet visar måluppfyllelsen för SLLs vårdgaranti ( 30 dagar). Tillgängligheten till första besök är hög inom barn- och ungdomspsykiatrin. 93 procent av de väntande har i genomsnitt väntat i högst 30 dagar. Resultatet är två procentenheter lägre jämfört med Resultatet har sannolikt påverkats av att det varit högre personalrörlighet och vakanser bland psykologer än normalt. Det beror på att det för närvarande är stor konkurrens om psykologer med barnerfarenhet från andra verksamheter som till exempel första linjen inom sjukvården och skolor/elevhälsa. Barn- och ungdomspsykiatrin uppnår ändå målnivån på 90 procent. Sida 20

154 3.4 Särskild satsning barn- och unga med psykisk ohälsa Tabellen nedan visar genomsnittligt resultat vid respektive mätning. Måttet faktisk väntetid (antalet väntetider som avslutats under aktuell period) är ett annat sätt att mäta väntetider och används för att mäta väntetider kopplade till den särskilda nationella satsningen för barn och unga med psykisk ohälsa. Till skillnad från den nationella vårdgarantin ingår även utredningar. Särskild satsning barn- och unga med psykisk ohälsa Mottagningsbesök % Åtgärd % I besök till mottagning ingår enbart barn- och ungdomspsykiatri. Målet är att 90 procent av de som besöker en BUP-mottagning under perioden ska ha väntat högst 30 dagar innan besöket. Målet har uppnåtts under perioden. I uppföljningsindikatorn Åtgärd ingår väntetider till dels fördjupad utredning dels till behandling. Generellt är väntetiderna längre för att påbörja utredning och kortare för att påbörja behandling. Indikatorn åtgärd är en sammanslagning av de två delarna. I uppföljningen av åtgärd ingår i SLL även barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) vad gäller utredningar av ADHD, habilitering vad gäller behandling för personer under 18 år vid autismcentrum samt specialiserad ätstörningsvård vad gäller behandling för personer under 18 år. De olika verksamheter som ingår i mätningen av åtgärd uppnår sammantaget målnivån på 80 procent. Sida 21

155 4 Geriatrik 4.1 Vårdplatstillgång inom geriatriken Antalet fastställda geriatrikvårdplatser 12 uppgick den 31 december 2016 till platser. Antalet rapporterade disponibla vårdplatser 13 varierar över tid och är ögonblicksbilder. 14 Som lägst har rapporterats 720 vårdplatser vid enskilt tillfälle och som mest 990 vårdplatser. Främsta orsaken till temporärt stängda vårdplatser har av de geriatriska klinikerna uppgivits vara rekryteringsproblem. Utökning av vårdplatser sker i enlighet med Framtidens Hälso-och sjukvård (FHS) och utflyttning i samarbete med NKS (Nya Karolinska Sjukhuset). Kungsholmsgeriatriken fick en beställning motsvarande 42 vårdplatser från och med mars Fram till september har 28 vårdplatser varit resurssatta. Vid årets slut var samtliga 42 vårdplatser i drift. Handengeriatriken utökades med 12 vårdplatser från och med våren Dalengeriatriken har utökat antalet vårdplatser med 14 under hösten Sammantagna utökningen under året uppgår till 69 vårdplatser inom SLL, det vill säga en ökning med 7 procent. Enligt vårdgivarnas inrapporterade data i Beläggningsportalen 15 framkommer att tillgången till geriatriska vårdplatser fortsatt varit mycket god trots de tillfällen då lediga vårdplatser saknats. Antalet lediga vårdplatser som har rapporterats har varierat under året. Som mest har rapporterats 100 lediga vårdplatser vid ett och samma tillfälle. Vid 11 tillfällen under året har det inte funnits några lediga vårdplatser. I viss mån kan en samstämmighet ses mellan lediga vårdplatser och antalet väntande godkända remisser. När det finns många lediga vårdplatser rapporterat är antalet väntande godkända remisser lågt. Se nedanstående diagram. 12 Med fastställda vårdplatser avses det totala antalet budgeterade vårdplatser vid kliniken. 13 Med disponibla vårdplatser avses beläggningsbara vårdplatser. 14 Vårdgivarna rapporterar disponibla vårdplatser i Belport tre gånger per dygn vardagar och två gånger per dygn under helger. 15 Vårdgivarna rapporterar tillgänglighet via Belport tre gånger per dygn vardagar och två gånger per dygn under helger. Data som rapporteras är disponibla vårdplatser, lediga vårdplatser samt väntande godkända geriatrikpatienter. Inrapporterade data är ögonblicksbilder. Sida 22

156 Ögonblicksbild av antal lediga vårdplatser och godkända väntande remisser Geriatrik - Lediga platser Antal väntande godkända remisser Intag till geriatrisk klinik Tabellen nedan redovisar varifrån patienterna kommer till geriatriken. Resultatet för 2016 visar att direktintaget inte har förbättrats. 16 För att stimulera till direktintag till geriatriken så utbetalas en extra ersättning. Det finns två typer av direktintag. Den första typen är från hemmet, det vill säga när patienten remitteras från en öppenvårdsmottagning, närakut, jourläkarbil, ASIH eller särskilt boende för äldre (SÄBO). Den andra typen är direktintag från akutmottagning på akutsjukhus. Insatsen har dessvärre inte påverkat utvecklingen i önskvärd riktning att öka direktintagen, se nedanstående tabell. Andel direktintag till geriatrisk klinik. Från hemmet Från akutmottagning[1] TOTALT DIREKTINTAG Från akutsjukhusens vårdavdelningar TOTALT INTAG % % % % % HELÅR Helår Helår MÅLNIVÅER Källa: Uppföljningsportalen Sida 23

157 Diskrepansen mellan utfall och målnivåer är således fortsatt stor. Detta trots att åtgärder har genomförts över tid för att öka direktintaget. Åtgärder för att uppnå målnivåer fortsätter genom pågående upphandlingar av närakuter och medicinsk service. Ett bedömningsverktyg för enhetlig bedömning av vilka patienter som bäst vårdas vid en geriatrisk klinik har tagits fram. Verktyget är integrerat i arbetssättet SVEA (Sammanhållen vård med enhetligt arbetssätt) sedan juni Sida 24

158 5 ASiH och Specialiserad palliativ slutenvård 5.1 Bakgrund vårdval ASIH Länet är uppdelat i 8 olika områden i vårdvalet ASIH. Vårdgivarna ansöker och blir godkända för respektive område. Antalet avtal med vårdgivare i de olika ASiH områdena är: Område Antal vårdgivare Det har tillkommit en ny vårdgivare från och med april i områdena tre, fyra, fem, sex och sju. Sida 25

159 Bakgrund För att följa tillgängligheten är ett vanligt mått att följa antalet lediga platser. Då ASiH är vård i hemmet finns det inga definierade platser. För att följa tillgängligheten följs istället utvecklingen av antalet inskrivna per dag och också hur många patienter som totalt får tillgång till ASiH. Ökar antalet för dessa mått är det fler patienter som fått tillgång till ASiH vilket skulle kunna indikera en god tillgänglighet. Dessa mått visar inte om det finns patienter som har behov av ASiH men inte fått det. Ett ytterligare sätt att följa tillgängligheten är att se hur många som skrivs in per dag. Antal inskrivna i ASiH Sedan vårdval ASiH startade i januari 2013 har antalet inskrivna patienter per dag stadigt ökat. Från att ha legat på drygt patienter per dag har det ökat till Om Södertälje sjukhus och Norrtälje sjukhus ASiH-enheter också räknas med uppgår antalet inskrivna patienter per dag till Genomsnittligt antal Inskrivna ASIH jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Antal unika patienter som fått tillgång till ASiH har ökat 2013 fick totalt patienter ASiH-insatser under året var siffran patienter, patienter och patienter. Sida 26

160 Antal nyinskrivna patienter per dag i ASiH Antal nyinskrivna per dag 2016 Antalet patienter som skrivs in varje vardag i ASiH har ökat jämfört med skrevs det i genomsnitt in 28 patienter per vardag, detta har ökat till 35 under På helgdagar skrivs 14 patienter i genomsnitt in. Under hela 2016 har det endast varit en söndag då inga patienter har skrivits in. Det kan tolkas som att tillgängligheten är sämre på helgdagar men även som att en stor del av patienterna har kunnat planeras in då ASiH är en remissinstans. Sida 27

161 Rapportering av tillgänglighet i Belport 6 Genomsnittliga tillgängligheten per dag ASiH i Belport I Belport rapporterar varje vårdgivare hur snart man har möjlighet att skriva in en patient i ASiH inom respektive ASiH-område. Samtliga vårdgivare har rutiner för att uppdatera tillgängligheten i Belport enligt rapporteringsrutinerna och uppdateringen ska ske oavsett om det är en vardag eller en röd dag. Rapporteringsalternativen är; idag (0 på skalan på lodräta axeln), om 1, 2, 3 4 eller 5 eller flera dagar. Ovanstående diagram visar den genomsnittliga registreringen av detta för samtliga vårdgivare inom ASiH i hela länet. Resultatet visar att vårdgivarna sällan uppger att de kan ta emot patienter inom två dagar som kravställs i avtalet. Under sommaren tilldelades vårdgivarna en anmaning om uppfyllelse av tillgänglighetskravet på att kunna ta emot patienter inom 48 timmar efter godkänd remiss. Anmaning gick ut till vårdgivare som haft en anslutningstid överstigande 5 dagar under sommaren. Tillgängligheten som den redovisas i Belport har förbättrats efter anmaningsbrevet. 5.2 Specialiserad palliativ slutenvård Vårdvalet Specialiserad palliativ slutenvård är ett länsuppdrag. Vårdgivarna tar emot remisser/patienter från hela länet. Tillgängligheten i form av lediga platser rapporteras via BelPort för varje vårdgivare. Inrapportering sker varje dag. Sida 28

162 40 Lediga platser per dag SPSV år Källa: Belport Tillgängligheten av lediga platser fortsätter att vara god. Det har funnits lediga platser under hela året förutom 2 dagar i juni och en dag i augusti. Sida 29

163 6 Tillgängliga vårdplatser akutsjukhus Under 2016 rapporterades disponibla vårdplatser varje månad samt under juni till augusti varje vecka för akutsjukhusen samt Ersta sjukhus. Denna sammanställning omfattar månadsresultatet. Begreppen disponibel vårdplats och fastställd vårdplats används i enlighet med Socialstyrelsens senaste definitioner (se nedan). 6.1 Fastställda vårdplatser Fastställd vårdplats är en vårdplats som beslutats och dimensionerats för en verksamhetsinriktning utgående från det uppskattade resursbehovet för en genomsnittlig patient. De platser som är planerade att finns när sjukhuset har full kapacitet. Beslutat av huvudman, det vill säga vårdgivaren. I nedan tabell redovisas fastställda vårdplatser rapporterade december Antalet fastställda vårdplatser var 192 färre 2016 jämfört med samma period Fastställda vårdplatser DS SÖS K C S:t Göran STS NTS Ersta Totalt DS: Danderyds sjukhus SÖS: Södersjukhuset K: Karolinska Universitetssjukhuset C S:t Göran: Capio S:t Görans sjukhus STS: Södertälje sjukhus NTS: Norrtälje sjukhus 6.2 Disponibla vårdplatser Disponibel vårdplats är en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. Disponibel vårdplats är inte detsamma som fastställd vårdplats. Disponibla vårdplatser kan variera efter behov (till exempel skilja på vardag och helg), efter möjlighet att bemanna, till följd av ombyggnation eller till följd av tillämpade hygienriktlinjer Exempelvis vid smittoutbrott som vinterkräksjuka Sida 30

164 DS: Danderyds sjukhus SÖS: Södersjukhuset K: Karolinska Universitetssjukhuset C S:t Göran: S:t Görans sjukhus STS: Södertälje sjukhus NTS: Norrtälje sjukhus Totala antalet disponibla vårdplatser är relativt lika perioderna januari till maj och augusti till november, för att sedan minska under sommar och jul/nyår. Variationsmönstret är lika 2016 jämfört med 2015, men antalet disponibla vårdplatser är mellan cirka färre jämfört med motsvarande period 2015, vilket motsvarar 4-12 procent av det totala antalet vårdplatser på akutsjukhusen. Ej disponibla vårdplatser uppgick till 789 vårdplatser i december vid jämförelse med fastställda vårdplatser. Sida 31

165 DS: Danderyds sjukhus SÖS: Södersjukhuset K: Karolinska Universitetssjukhuset C S:t Göran: S:t Görans sjukhus STS: Södertälje sjukhus NTS: Norrtälje sjukhus Totala antalet disponibla vårdplatser är relativt lika perioderna januari till maj och augusti till november, för att sedan minska under sommar och jul/nyår. Variationsmönstret är lika 2016 jämfört med 2015, men antalet disponibla vårdplatser är mellan cirka färre jämfört med motsvarande period 2015, vilket motsvarar 4-12 procent av det totala antalet vårdplatser på akutsjukhusen. Ej disponibla vårdplatser uppgick till 789 vårdplatser i december vid jämförelse med fastställda vårdplatser. Sida 32

166 Bilaga 2 Verksamhetsberättelse läkemedel 2016 Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråd Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer:

167 Innehållsförteckning Sammanfattning/konklusion...3 Ökade läkemedelskostnader under Stora kostnadsposter... 7 Följsamhet till Kloka Listan... 8 Följsamhet till Kloka råd för bättre läkemedelsanvändning Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Viss minskning av antalet antibiotikarecept Ordnat införande av nya läkemedel Leverantörsrabatter Öppna Jämförelser: Stockholm oftast kring rikssnittet Framsteg för Läkemedelsstrategin i SLL Bilaga 1. Sammanfattning av genomförda aktiviteter av Stockholms läns läkemedels-kommitté Sida 2

168 Sammanfattning/konklusion Totalbeloppet för läkemedel på recept och rekvisition i Stockholms län steg 2016 med 5,2 procent. Det överskred prognosen med 1,2 procent vilket främst berodde på kraftiga ökningar för medel mot cancer, immunologiskt verkande medel mot inflammatoriska sjukdomar, nya antikoagulantia, medel mot diabetes typ 2 och medel vid astma och KOL. Det totala antalet uthämtade antibiotikarecept sjönk med cirka två procentenheter och följsamheten till Kloka listan steg med en procentenhet. Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden har under 2016 tagit fram fler rekommendationer för specialiserad vård, framför allt för de kliniska situationer där ett klokt val kan göras. Läkemedelskommittén och expertråden är landstingets största fortbildare av vårdpersonal inom läkemedelsfrågor. Under året anordnades 900 fortbildningsaktiviteter för läkare och sjuksköterskor. Sida 3

169 Ökade läkemedelskostnader under 2016 Läkemedelskostnaderna steg totalt för SLL med 8,2 procent, se tabell 1, utfall av särskilda rabattavtal ej inräknade. Totalbeloppet för recept plus rekvisition steg med 5,2 procent vilket var 1,2 procent över prognos (tabell 1). Specialläkemedel fortsatte att stiga kraftigt i totalbelopp, +6,3 procent. Basläkemedel steg tre procentenheter mer än 2015, +3,4 procent, främst till följd av introduktionen av nya antikoagulantia. Specialläkemedlens andel av totalbeloppet för läkemedel förblev därmed oförändrat 61 procent, jämför / Totalöversikt. Läkemedel mot tumörsjukdomar och immunologiskt relaterade sjukdomar, antikoagulantia, medel mot matsmältningssjukdomar och diabetes samt medel mot astma och KOL, svarade tillsammans för tre fjärdedelar av det ökade totalbeloppet för läkemedel 2016, figur 1. För kommentarer till dessa ökningar, se tabell 2. Tabell 1: Totalbelopp för recept och rekvisition SLL samt belopp för subventionerade receptköp. Varutyp, försäljningssätt Totalt Mkr *) Belopp SLL, Mkr **) Period jan-dec Diff. % Diff. % Läkemedel: Recept Läkemedel på recept / dosdispenserat) , ,5 Dosdispensering, tjänsten***) , ,8 Fritt enl. SML rnligt faktura ***) , ,6 Fritt psykiatri enligt faktura***) , ,8 Summa läkemedel recept , ,2 Rekvisition****) , ,3 Summa läkemedel , ,2 Läkemedelsnära *****): Recept/Hjälpmedelskort , ,8 Rekvisitioner , ,9 Summa läkemedelsnära , ,7 Summa totalt , ,2 *) Totalt (belopp): Förmånsköp recept; förmånskostnad SLL + egenavgifter. Receptköp läkemedel utan förmån (belopp). Fakturerade receptköp oavsett mottagare (belopp); merparten SML-kostnader SLL. Recept läkemedelsnära. Indirekta kostnader SLL för vårdgivares rekvisitioner av läkemedel och läkemedelsnära varor, belopp. **) SLL:-kostnader: Förmånsköp recept, förmånskostnad. Fakturerade totalbelopp för fria receptköp SLL enligt det ekonomiska bokslutet. Tjänstekostnad DOS enligt bokslutet. Belopp för vårdgivares rekvisitioner, indirekta kostnader SLL. ***) Enligt läkemedelsbokslut HSF K. Sollermark *** *) Netto upphandlingsrabatter. *****) Läkemedelsnära varor utlämnade fritt patienten från apotek. Sida 4

170 Figur 1: Huvudgrupper enligt ATC-systemet sorterade efter största ökning, totalbelopp recept + rekvisition. Källa: Tumörer, immunologiskt relaterade sjd. ( L ) Blod ( B ) Matsmältning, diabetes ( A ) Andningsorgan ( R ) Licensläkemedel, extempore ( ej ATC-kod ) Rörelseapparaten ( M ) Hud ( D ) Ögon, öron ( S ) Antiinfektiva ( J ) Hormoner exkl. könsh. och insulin ( H ) Urologi, gynekologi ( G ) Hjärta-kärl ( C ) Smärta, psykiatri, neurologi ( N ) Antiparasitära medel ( P ) Övrigt ( V ) Totalbelopp miljoner kronor Sida 5

171 Tabell 2: Huvudgrupper (enställig ATC-grupp). av läkemedel med sammanlagt störst ökning i totalbelopp, recept+rekvisition, 2016 jämfört med 2015, jämför Figur 1: Enskilda läkemedel / undergrupper med med störst ökning inom sin huvudgrupp Huvudgrupp ATC L Undergrupper läkemedelsområde Sjukdomsområde / med särskilt kraftig kostnadsökning Antal läkemedel med särkilt stor ökning Därav i ordnat införande Diff. Totalbelopp 2016 (MKr) Anmärkning Malignt melanom Nya men också kostsamma behandlingsmöjligheter. Nivolumab: PDI-hämmande immunterapi med lovande resultat. Fyller stort behov i patientgruppen. Trametinib: Effektivt vid speciell tumörform med viss mutation, givet enbart eller i kombination med andra tumörhämmare. Multipel skleros, hematologiska och reumatologiska sjukdomar Rituximab är immunmodulerande behandling vid främst hematologiska diagnoser. God effekt och säkerhet mot multipel skleros och denna användning ökar särskilt. Är då 5-10 gånger billigare än alternativ terapi vilket ger stor kostnadsbesparing. Besparingen kan beräknas öka ytterligare med snart tillgängliga biosimlara läkemedel. Lymfom Ibrutinib kostsamt läkemedel som enbart eller i kombination med andra medel ger förbättrad behandlingsmöjlighet av vissa former av lymfom och tillför därmed ännu en behandlingslinje. Prostatacancer Enzalutamid är nu rekommenderad första linjens behandling vid metastaerande prostatacancer. Inflammatoriska sjukdomar Ny biologisk sjukdomsmodifierande behandling har tillkommit mot inflammatoriska sjukdomar som reumatoid artrit, till mycket höga priser. TNF-hämmarna med samma medicinska användningsområdehade gav 2016 oförändrade kostnader trots volymökning. Biosimilarer motsvarande infliximab och etanercept finns nu till väsentligt lägre priser. Multipelt myelom Pomalidomid är ett tidigare rekommenderat medel mot hematologisk sjukdom som fortsatt att öka men som väntas minska när ny terapi tillkommer. B B01 Nya antikoagulantia (NOAK) A L01, L02 L04 A10 Diabetes typ 2, blodglukossänkande medel exkl insuliner Nyinsättning av tromboemboliprofylax sker nu enligt Kloka listan till cirka 98 % med NOAK. Warfarin används av närmare hälften av patienterna med antikoagulantia, men andelen minskar långsamt. NOAK kostar väsentligt mer per dygnsdos än warfarin vilket förklarar den kraftiga kostnadsökningen Förskrivningen av inkretinläkemedel har ökat under flera år. Liraglutid är ett sådant medel rekommenderat i Kloka listan som tredjehandsval efter att metformin, insulin och insulinfrisättande perorala medel prövats. Effektiv blodsockersänkning kan då försvara väsentligt högre behandlingskostnad än alternativen ovan. A11 D-vitaminbrist 1 +7 Låga D-vitminhalter i blodet är relativt vanligt. Medicinsk betydelse av substitutionsbehandling är oklar. R R03 Astma, KOL 1 +6 Fler vuxna har fått biologisk terapi. Fler behandlas för KOL. Totalsubvention av läkemedel till barn från och med januari 2016, har dessutom bidragit till kostnadsökningen. Läkemedel på recept med beslutad allmän subvention enligt Tand- och läkemedelsförmånsverket (TLV), blev efter årsskiftet totalsubventionerade för barn under 18 år. Förmånskostnaden för SLL för barnens receptköp steg därmed 2016 med ett belopp som motsvarande egenavgifterna vid förmånsköp som en trappstegseffekt för SLL. Denna ökning motsvarade uppskattningsvis cirka två tredjedelar av den sammanlagda kostnadsökningen för barns Sida 6

172 förmånsköp 2016, vilken uppgick till +152 MKr, + 48 procent jämfört med receptköpen till barn Därutöver ökade antalet utköpande barn, +5 procent, respektive antalet utköpta recept,+16 procent. Denna volymökning kan representera receptköp som tidigare uteblivit. Volymökningen kan även inkludera ett visst mått av dynamisk effekt av att läkemedlen blivit kostnadsfria för patienterna. Vidare tillkom kostnader för förskjutning mot dyrare terapi, främst vid behandling av ADHD och sömnsvårigheter. Detta behöver inte nödvändigtvis ha något samband med den nya totalsubventionen utan kan istället bero på fortgående lansering av ny och kostsammare terapi. Förmånsbeloppet för medel mot ADHD hos barn ökade med 24 MKr, +41 procent och kostnaderna för medel mot eksem och klåda, mer än tredubblades, en ökning med 49 MKr. Läkemedel mot astma till barn steg med 18 MKr,+ 160 procent. Stora kostnadsposter Cytostatika Den ökade livslängden hos befolkningen medför att allt fler utvecklar cancer. Under året insjuknade närmare personer i Stockholm och närmare levde med cancerdiagnos. Dagens läkemedelsutveckling fokuserar därför särskilt på nya medel mot cancersjukdomar. Det avspeglade sig i ett stort antal nya läkemedel inom onkologi och hematologi under året. Dessa var mycket kostsamma. Det tillkom även ett flertal nya indikationer för redan etablerade läkemedel liksom nya läkemedelskombinationer. Det bidrog också till den stora kostnadsökningen. Tillkomsten av nya terapier och läkemedelskombinationer möjliggjorde att fler drabbade patienter kunde behandlas. Med förbättrad effekt och tolerans för nyare terapi, kunde patienterna även behandlas längre period än tidigare vilket också bidrog till ökade kostnader. Läkemedel mot virushepatit C Antalet behandlade patienter med virushepatit ökade mindre 2016 jämfört med 2015 och antalet nyinsättningar av läkemedel förblev relativt konstant. Delvis som en följd av detta visade kostnadsutvecklingen för läkemedel mot hepatit C en tendens att stabiliseras. Nya läkemedel godkändes under 2015 och 2016 vilket stäkte priskonkurrensen. Det resulterade i något lägre behandlingskostnad per patient än tidigare, vilket även detta bidrog till dämpad kostnadsutveckling. Behandlingstiderna har även i vissa fall kunnat kortas för patienter med mindre avancerad sjukdom. Samtidigt tillkom många nya patiener med mindre avancerad sjukdom vilka man tidigare år inte kunde prioritera till behandling. Sida 7

173 TNF-hämmare TNF-hämmare är är den största gruppen av biologiska läkemedel för att effektivt behandla reumatoid artrit och andra artritsjukdomar. De är även ett viktigt behandlingsalternativ vid inflammatoriska tarmsjukdomar och psoriasis. Den årliga volymökningen har uppgått till cirka 10 procent. Totalbeloppet för TNF-hämmare, recept plus rekvisition, uppgick i SLL 2016 till 687 miljoner kronor vilket var oförändrat jämfört med Den dämpade kostnadsutvecklingen berodde på att biologiskt likartade medel, biosimilarer, har blivit tillgängliga under året. De svarade 2016 för drygt 10 procent av volymen och andelen förväntas öka kraftigt 2017 med väsentligt lägre behandlingskostnader som följd. Följsamhet till Kloka Listan Följsamheten till Kloka listan för läkemedel på recept med definierad dygnsdos (DDD) steg 2016 till 85 procent,+1 procent. En viktig orsak var att följsamheten från husläkarverksamheterna steg till 91 procent, +1%. Förändring i följsamhet från husläkarverksamheterna har särskilt starkt påverkansgrad på den totala följsamheten. Det beror på stor vårdhändelsevolym i kombination med att det är primärvårdens roll att sätta in läkemedelsbehandling mot de stora folksjukdomarna under långa perioder. Aktuella terapiområden finns i hög grad representerade i Kloka listan. Dessa läkemedel svarade för 50 procent av den totala receptvolymen i länet. Exempel på sådana terapiområden och där det 2016 kom flera nya medel i listan var astma och KOL, nya inhalatorer, allergi och sömnsvårigheter, prometazin och depression, fluoxetin. Förändringar i följsamhet för dessa läkemedel hade därför proportionellt större inverkan på den totala följsamheten jämfört med läkemedel inom volymmässigt små terapiområden. Läkemedelskommitténs målgruppsinriktade fortbildningsverksamhet till framför allt primärvården är väsentlig för att följsamheten till Kloka listan ska vara fortsatt hög. Några exempel: Introduktionen av nya antikoagulantia NOAK: Från att 2011, före introduktionen av NOAK, ha haft en kraftig underbehandling med warfarin och överbehandling med ASA (Trombyl) är strokeprofylaxbehandling med NOAK eller warfarin nu mycket god i Stockholms län. Det finns nu fler än patienter med förmaksflimmer i länet som får antikoagulantia. Antikoagulantia-projektets uppföljningar av deras behandling visar att SLL i stort sett uppfyller Socialstyrelsens mål att 80 procent av de som har indikation för blodförtunnande behandling, baserat på riskskattning, nu får det. Detta har skett med information och vidareutbildning samt rekommendationen att använda apixaban eller Sida 8

174 warfarin i första hand. Apixaban har funnits som förstahandsmedel i Kloka listan som profylax mot tromboemboli vid förmaksflimmer sedan Nyinsättningen ökade därefter kraftigt på bekostnad av warfarin, se Figur 2. Figur 2. Antal patienter med förmaksflimmer som första gången köpt respektive antikoagulantium per månad. Observera förändringen efter rekommendation av apixaban som förstahands medel i Kloka listan pil. Efter Komen J, Forslund T, Hjemdahl P och andra. Br J Clin Pharmacol 2016; october (in press). Kloka listan utökades 2016 med KOL-specifika luftrörsvidgande inhalatorer med nya luftrörsvidgande medel mot KOL, s k LAMA, enbart, eller i fast kombination med långverkande adrenerga luftrörsvidgande medel som även används mot astma, s k LABA. Samtidigt bedrevs fortbildning om de rekommenderade inhalatorerna av läkare och sjuksköterskor i särskilt primärvård Antalet utköpta recept på dessa medel mot KOL steg 2016 med 8 procentenheter. Följsamheten till Kloka listan sjönk däremot totalt för hela läkemedelsgruppen med över 10 procentenheter. Orsaken var ökad förskrivning av en ej rekommenderad inhalator. Rekommendationerna av TNF-hämmare mot inflammatorisk sjukdom utökades 2016 med biosimilarer som förstahandsval framför originalen Sida 9

175 infliximab och etanercept. De nya rekommendationerna ökade användningen av biosimilarer. Det påverkade inte följsamheten till Kloka listan då ATC-7-nivån, som är grunden vid följsamhetsberäkning, är gemensam för original och biosimilar. Totalbeloppet för TNF-hämmare förblev för första gången oförändrat trots fortsatt volymökning eftersom hela ökningen skedde med billigare biosimilarer. Nya läkemedelsrekommendationer kräver ofta fortbildning av vårdgivare och i många fall även allmänheten för att få genomslag. Propylenglykol som uppmjukande medel utgick ur Kloka listan 2016 på grund av bristande klinisk dokumentation. Detta hade dock inte någon effekt på vare sig konsumtion eller läkemedelskostnad Det kan delvis förklaras av att dessa medel förskrivs i stor utsträckning till barn, vilka sedan 2016 har kunnat få ut dessa medel på recept utan egen kostnad. Följsamhet till Kloka råd för bättre läkemedelsanvändning Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar varje år råd om hur läkemedelsanvändningen i länet kan förbättras. Kloka råd-budskapen förmedlas till förskrivare genom informationsinsatser och fortbildningsaktiviteter. Följsamheten till dessa råd följs om möjligt upp med kvalitetsindikatorer baserade på utfall av receptförsäljning och i vissa fall kombinerat med diagnosdata. Resultatet redovisas kontinuerligt per vårdgivare och totalt länet i en webbapplikation för läkemedelsstatistik, Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Arbetet med att förbättra läkemedelsbehandlingen av de mest sjuka äldre har fortsatt under året. En film om läkemedelsbehandling vid depression hos äldre har spelats in som komplement till broschyren Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. I broschyren finns rekommendationer om när speciell hänsyn behöver tas vid behandling av äldre i livets slutskede. Rekommendationerna har anpassats efter Kloka Listan Läkemedel till äldre har även varit ett tema för fortbildningsinsatser från läkare och apotekare vid deras besök på husläkarverksamheter i Stockholm. I samband med besöken har lämnats återkoppling på enheternas läkemedelsförskrivning till äldre. Ett arbete har påbörjats för att studera hur jämlik läkemedelsförskrivningen vid demens är, och detta väntas pågå under Sida 10

176 Förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre 75+ fortsatte att sjunka under 2016, figur 3. Detta kan ha samband med pågående kampanjarbete. Det kan också ha samband med systematiska läkemedelsgenomgångar på kommunala äldreboenden. Andel av patienter 75+ som fått något läkemedel (%) Generellt olämpliga läkemedel till äldre COX-hämmare (NSAID) 0 Figur 3. Andelen patienter 75 år och äldre med något receptköp som fick något olämpligt läkemedel: Källa: Viss minskning av antalet antibiotikarecept Det nationella målet är att minska antalet uthämtade recept på antibiotika ned till 250 per 1000 invånare, TIN, under de senaste 12 månaderna. Stockholm hade, enligt nationella data, tillsammans med Skåne den högsta antibiotikaförsäljningen i landet (STRAMA Stockholm, Utköpen var i december recept per TIN. Det är en minskning med två procentenheter jämfört med 2015, figur 4. Genomsnittet för riket var under tredje kvartalet 2016 lägre, 318 recept per TIN. Konsumtionen i länet varierar starkt med Södertälje som har högst andel uthämtade recept och Vallentuna som har lägst andel uthämtade recept, cirka 400 respektive 300 recept per TIN. Allmänmedicin / husläkare svarade för 56 procent av utköpta recept på antibiotika. Barn 7-12 år hade väsentligt lägre konsumtion av luftvägsantibiotika än barn 0-6 år liksom jämfört med länsgenomsnittet för alla åldrar, figur 4. För att nå det nationella målet 250 recept per TIN, krävs fortsatt kampanjarbete mot såväl medicinsk profession som allmänhet. Sida 11

177 450 Antal recept / 1000 invånare & mån senaste 12 månaderna Nationellt målvärde för antal recept totalt alla åldrar per 1000 invånare Totalt antal recept per 1000 inv. Antal recept luftvägsantibiotika barn 1-12 år per 1000 inv. Figur 4: Antal utköpta recept per 1000 invånare i Stockholms län senaste tolvmånadersperioden per månad. Källa: Ordnat införande av nya läkemedel Alla landsting och regioner har frivilligt anslutit sig till en nationell samverkansmodell, där man arbetar gemensamt med prissättning, introduktion och uppföljning av läkemedel. Modellen innebär samverkan med både läkemedelsproducenter och myndigheter som Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Beslut om ordnat införande fattas av ett nationellt råd för införande av ny terapi, NT-rådet. För lista över aktuella läkemedel under ordnat införande, se tabell 3 nedan. Några exempel på NT-rådets rekommendationer om ordnat införande (utdrag): Sakubitril-valsartan: Ny behandlingsprincip, vid måttlig till svår hjärtsvikt med sänkt ejektionsfraktion där symtom kvarstår efter basbehandling, se Kloka listan, eller insatt sviktpacemaker. Behandling bör inledas endast av specialistläkare inom kardiologi eller internmedicin. Guanfacin: Ny behandlingsprincip till barn/ungdom 6-17 år med ADHD när tidigare behandling med centralstimulerande medel eller atomoxetin varit otillräcklig eller när behandling med dessa medel är olämplig. Sida 12

178 Läkemedel (Varumärke) Användningsområde / sjukdom Beslut ordnat införande Teduglutid Revestive Korttarmsyndrom (efter tarmkirurgi) Ataluren Translarna Sällsynt muskelsjukdom Elosulfas alfa Vimizim Sällsynt ämnesomsättningssjukdom Enzalutamid Xtandi Prostatacancer Abirateron Zytiga Prostatacancer Eculizumab Soliris Sällsynt blodsjukdom Olaparib Lynparza Onkologi Ramucirumab Cyramza Gastroenterologisk onkologi Kanakinumab Ilaris Ärftlig autoinflammatorisk sjukdom Evolocumab Repatha Hyperkolesterolemi Nivolumab Opdivo Avancerad hudcancer Karfilzomib Kyprolis Hematologisk onkologi Idarucizumab Praxbind Antidot till antikoagulantium Idebenon Raxone Sällsynt ögonsjukdom Pertuzumab Perjeta Recideverande bröstcancer Sakubitril-valsartan Entresto Kronisk hjärtsvikt Pembrolizumab Keytruda Avancerad hudcancer Guanfacin Intuniv ADHD Pixantron Pixuvri Hematologisk onkologi Vismodegib Erivedge Hudcancer Elotuzumab Empliciti Hematologisk onkologi Mepolizumab Nucala Svår form av astma Daratumumab Darzalex Hematologisk onkologi Elotuzumab Tagrisso Lungcancer Sofosbuvir/velpatasvir Epclusa Hepatit C Simeprevir Olysio Hepatit C Daclatasvir Daklinza Hepatit C Sofosbuvir Sovaldi Hepatit C Dasabuvir Exviera Hepatit C Ledipasvir/sofosbuvir Harvoni Hepatit C Ombitasvir/paritaprevir/ Viekirax Hepatit C ritonavir Elbasvir/grazoprevir Zepatier Hepatit C Tabell 3. Läkemedel under ordnat införande januari 2016 sorterade på datum för beslut om ordnat införande. Källa: Leverantörsrabatter Rekvisition av läkemedel till förråd inom främst akutsjukvård skedde till 70 procent av volymen med upphandlade läkemedel och till ett belopp Sida 13

179 motsvarande cirka 1 miljard kronor.upphandlingsrabatten varierade stort under 2016 mellan olika läkemedelsgrupper beroende på varierande konkurrenssituation inom respektive produktsegment. De största absoluta besparingarna i form av upphandlingsrabatter gjordes inom onkologi/hematologi, reumatologi och ögonsjukdomar. För vissa nyare kostsamma läkemedel, vilka lämnas ut mot recept, har centrala rabattavtal träffats mellan fabrikanten och SLL. Det inbringade återbäring för de första nio månaderna 2016 med cirka 150 mkr. Öppna Jämförelser: Stockholm oftast kring rikssnittet Resultat för läkemedelsanvändning från Öppna jämförelser föreligger för fram till Enligt ett urval av uppföljningsindikatorer, 28/38 indikatorer grundade på objektiva mått 2013 och 2014, förbättrades utfallet något i Stockholm i knappt hälften av fallen. Det var något sämre än rikssnittet. Stockholm var något bättre än rikssnittet 2014 i endast fyra fall, se nedan tabell 4. De redovisade absoluta skillnaderna mellan landstingen får anses vara inom den statistiska felmarginalen. Rekommendationer om antikoagulans efter förmaksflimmer och insättning av statiner efter stroke är exempel på rekommendationer som följdes mycket väl i Stockholm, som illustrerats tidigare i figur 2. Sida 14

180 Terapiområde (ATC-1) Uppföljningsindikator Önskat värde Riket Stockholm SLL Region Skåne Västra Götaland B / C Antikoagulantia förmaksflimmer + riskfaktorer H B / C Antikoagulantia förmaksflimmer / stroke år H B / C Antikoagulantia efter förmaksflimmer och stroke H C RAAS- o.e. betablockad hjärtsvikt H C Statiner etc. e. stroke mån hos år H C Statiner etc. e. stroke mån hos 80 + år H C Statiner etc. e. hjärtinfarkt H C Statiner etc. e. stroke H C Mål LDL-kolesterol postinfarkt H J Andel kinoloner av recept UVA L J Antibiotika från tandläkare L J Antibiotika kolecystektomi L J God viruskontroll HIV H J Andel penicillin V av all antibiotika H J Andel penicillin V av luftvägsantibiotika barn H L / M TNF-hämmare etc. reumatoid artrit (Pat. / 1000 inv) EA L / M Bromsmedicin skovvis MS H M COX-hämmare äldre L N Antipsykotika äldre L N Antipsykotika schizofreni mån. H N Antipsykotika schizofreni H N Litium vid bipolär sjukdom H N Följsamhet antidepressiv behandling H N Lämpliga sömnmedel äldre H N Bensodiazepiner och liknande regelbundet L Justerad förmånskostnad (Kr / inv). EA läkemedel till äldre L Läkemedel som bör undvikas till äldre L Tabell 4. Nationella uppföljningsresultat; Resultat för 28/38 indikatorer för Läkemedelsbehandling i Öppna Jämförelser / Vården i Siffror. Önskat värde: H = Högt ; L = Lågt ; EA = Ej angivet. Utveckling Stockholm 2014 till 2015 samt jämförelse 2015 med Västra Götaland, Skåne samt rikssnittet.: :Tonad cell ( ) : Förbättring 2015 jämfört med Mål. Resultat i Fet stil : Bättre än rikssnittet. Källa: Sida 15

181 Framsteg för Läkemedelsstrategin i SLL Läkemedelsstrategin för SLL omfattar för närvarande perioden 2013 till Den innefattar en rad målområden varav bland annat fyra avseende läkemedelsanvändningen, tabell 5. Resultatet inom respektive område följs om möjligt upp löpande med flera indikatorer och jämförs med tidigare år och/eller med övriga län. Åtgärdsplaner kopplas till områden där utvecklingen inte har varit tillfredsställande. Införande av nya, kostsamma specialläkemedel, till exempel mot hepatit C, ingår inte i strategin. Se vidare under Ordnat införande av nya läkemedel ovan. Uppnådda resultat visade framgång för strategiarbetet och avspeglar sig i läkemedelsstatistiken. Resultaten, tabell 5, står i sammanklang med det som presenteras i Vården i siffror, Således förbättrades andelen patienter som erhöll statiner efter hjärtinfarkt, och andelen patienter som fick antikoagulantia insatt efter att ha fått förmaksflimmer. Vidare minskade användningen av olämpliga läkemedel till äldre något, jämför Figur 3. Följsamheten till Kloka listan förbättrades med en procentenhet. Andelen upphandlade läkemedel av dem som rekvirerats, utvecklades positivt. Det bidrog till en efter omständigheterna gynnsam kostnadsutveckling för läkemedel. Sida 16

182 Tabell 5. Resultat för SLL:s läkemedelsstrateig 2014; Resultat för 2016 ännu ej beräknade. Målområden för läkemedelsanvändningen i SLL Ändamålsenlig och säker Uppföljningsindikator Mål Resultat (%) ( 2014; 2015; 2016 ) Andel patienter som behandlas med Ska öka + 1 % (81 ; 82 %; -) blodfettsänkande läkemedel efter hjärtinfarkt ****) Andel patienter som behandlas med Ska öka + 4 % (58 %; 62 % ) antikoagulantia vid diagnosticerat förmaksflimmer ****) Användning av olämpliga läkemedel Ska ± 0 % (11 ; 10 ; 10 %) hos äldre (75+) ***) minska Jämför Figur 3. Läkemedel förebyggande osteoporos Ska öka ± 0 % (sedan 2011 ; till kvinnor med benskörhetsfrakturer ****) samma nivå som riket) *) Tjänsten Nationell patientöversikt (NPÖ) äsom ger behörig vårdpersonal möjlighet att med en patients samtycke ta del av vårdinformation som finns hos andra anslutna vårdgivare i landet. Ska öka ±0 % (32 %; 32 %; -) Resurseffektiv Recept: Följsamhet till Kloka listan Ska öka + 1 % ( 83; 84;85 %) **) Rekvisition till vårdade patienter: Andel i värde upphandlade läkemedel Ska öka +4 % (83 %; 87 %; -) UtvecklingsorienteAntal pågående kliniska läkemedelsprövningar Ska öka ± 0 % *) i SLL ****) Organiserad för befolkningens bästa Saknas för närvarande - - *) Omdiskuterad indikator. Det är visat att kvinnor med osteoporosrelaterade frakturer har lågt intag av förebyggande läkemedel. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2014) bör patienter med benskörhetsfraktur erbjudas systematisk riskvärdering, utredning och behandling för att minska risken för ytterligare frakturer. **) Viss variation mellan vårdgrenar. Husläkarverksamheter, följsamhet 2016; 91 %. ***) Avser antikolinerga läkemedel som äldre antidepressiva, långverkande bensodiazepiner och propiomazin/tramadol. ****) Resultatet avser 2013 och Sten Ronge Apotekare Utvecklingsavdelningen Pia Frisk Apotekare Utvecklingsavdelningen Sida 17

183 Bilaga 1. Sammanfattning av genomförda aktiviteter av Stockholms läns läkemedelskommitté 2016 Under år 2016 har Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK) arbetat enligt uppdraget som lagen om läkemedelskommittéer (1996:1157) föreskriver. Läkemedelskommittén har verkat som rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för och främja en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning och är policyorgan i läkemedelsfrågor inom Stockholms läns landsting. Till SLK är knutet 21 expertråd inom stora terapiområden. Stockholms läns läkemedelskommitté har i sin verksamhetsplan definierat tre prioriterade förbättringsområden för : - Jämlik hälsa - Nya och resurskrävande läkemedel - Fortbildning Aktiviteter utifrån de prioriterade förbättringsområdena har under 2016 varit: Kloka Listan Kloka Listan har en fortsatt mycket viktig roll för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning inom SLL. Förtroendet bland förskrivare är högt och följsamheten till Kloka Listan steg 2016 med en procentenhet till 85 %. För primärvården var följsamheten 91 %. Under årets arbete med nästkommande års Kloka Listan har rekommendationer för den specialiserade vården samt råd om hälsosamma levnadsvanor varit i särskilt fokus. Rekommendationer för specialiserad vård Läkemedelskommittén och expertråden har under året tagit fram fler rekommendationer för specialiserad vård, framför allt för de kliniska situationer där ett klokt val kan göras. Det mynnade ut i att Kloka Listan 2017 innehåller rekommendationer inom områden som inte tidigare funnits med, t ex multipel skleros, leversjukdomar och svårare psoriasis. Under 2017 fortsätter arbetet med att se över hur läkemedelskommittén bäst ska nå ut till den specialiserade vården. Introduktionsplaner för nya läkemedel För att uppnå en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel över hela landet samarbetar alla landsting och ett flertal myndigheter i en gemensam process, kallad Landstingens Sida 18

184 samverkansmodell för läkemedel. Stockholms läns landsting och Stockholms läns läkemedelskommitté deltar aktivt i det nationella arbetet. Ett regionalt ställningstagande krävs för en god introduktion och uppföljning av alla nya läkemedel/nya indikationer. För de nya läkemedel som omfattas av ordnat införande har läkemedelskommittén under 2016 fastställt regionala introduktionsplaner. I introduktionsplanerna fastslås hur kommunikation, fortbildning och uppföljning ska ske i Stockholms län. Detta har bland annat gjorts för läkemedlet Entresto vid hjärtsvikt, Intuniv vid ADHD och Nucala vid en svårare form av astma. Biosimilarer Det projekt för introduktion och säker övergång till biosimilarer som sedan några år pågår, har fortsatt sitt arbete under En biosimilar är ett läkemedel som liknar ett redan godkänt biologiskt läkemedel och som enligt fastställda kriterier kan anses identisk med originalsubstansen. En övergång till användning av en biosimilar möjliggör en betydande prispress inom behandlingsområdet. Under året blev ytterligare en biosimilar tillgänglig och i juni ändrades därför rekommendationen för reumatiska sjukdomar på Kloka Listan till fördel för en biosimilar för etanercept, som därmed blev förstahandsrekommendation. Upphandling Tillsammans med SLL Upphandling har expertråden upphandlat läkemedel för sjukvården. Expertråden har en viktig roll för att upphandlingen ska hålla en hög medicinsk kvalitet. Den besparing som SLL gör genom att upphandla läkemedel och vacciner är ca 300 miljoner kronor. Hantering av jäv/intressekonflikter Under året har läkemedelskommittén haft en aktiv dialog kring hantering av jäv/intressekonflikter. Sedan flera år har läkemedelskommittéorganisationen en jävspolicy, men det är en komplex fråga och inte minst den praktiska tillämpningen av jäv behöver ständigt diskuteras. Kontakter med läkemedelsindustrin SLKs arbetsutskott möter regelbundet Läkemedelsindustriföreningen, LIF. I övrigt sker kontakten med läkemedelsindustrin via respektive expertrådsordförande. Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd arrangerar även hearings med läkemedelsindustrin kring utvalda läkemedelsområden. Vid en hearing får de deltagande företagen i uppdrag att besvara ett antal frågor som formulerats av det/de deltagande expertråden. Under 2016 arrangerades fyra hearings; om etanercept, nya orala antikoagulantia, psykos och myelom. Sida 19

185 Fortbildningstillfällen Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden är landstingets största fortbildare av vårdpersonal inom läkemedelsfrågor. 900 fortbildningsaktiviteter (kurser, nätverksmöten, vårdcentralsbesök, Update om läkemedel, seminarier på och utanför sjukhusen) för läkare och sjuksköterskor har anordnats under Fortbildningstillfällen har samlat omkring deltagare. Projekt som bedrivits i expertråden Expertråden har under året kunna söka medel för särskilt angelägna aktiviteter/projekt som betjänar Stockholms läns läkemedelskommittés arbete. Följande projekt har fått medel under 2016 för att bedrivas inom expertråden: Lika men ändå olika, en patientnöjdhets och hälsoekonomisk utvärdering av bytet från Botox till Dysport vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus Anti-läkemedelsantikroppar mot rituximab vid användning för multipel skleros och betydelse för klinisk behandlingseffekt och säkerhet Utvärdering av dimetylfumarat (Tecfidera) för multipel skleros avseende behandlingsutfall i jämförelse med injektionsterapi respektive högeffektiv terapi Utvärdering av Coaguchek vid stroke hos warfarinbehandlade patienter Utsättning av blodförtunnande medicin inför operation - en kvalitetssäkringsstudie Långverkande vs. kortverkande antipsykosläkemedel - jämförande studie Sida 20

186 Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd De tre viktigaste frågorna som expertråden arbetat med under 2016 Expertrådet för allmänmedicin Utan ett regelbundet kunskapsunderhåll genom högkvalitativ fortbildning fungerar inte allmänmedicinsk verksamhet. I samarbete med andra relevanta expertråd samt Akademiskt Primärvårdscentrum har expertrådet genomfört ett 80-tal lokala fortbildningsaktiviteter, 6 fortbildningskurser samt en länsövergripande konferens för specialister i allmänmedicin. Utveckling av metoder för ett effektivt kvalitetsarbete i primärvård. I samarbete med HSFs utvecklingsavdelning och forskare inom KI utvecklar vi metoder för kvalitetsutveckling i primärvård. Vi använder oss av VAL-databasen och journalgenererade avidentifierade kvalitetsdata och vill hitta former för att integrera återföringen av kvalitetsdata i verksamheterna och i den professionella fortbildningen. Granskning av Kloka Listan ur ett allmänmedicinskt perspektiv. Expertrådet lägger ett praktiskt folkhälsoperspektiv till de rekommendationer som övriga expertråd lägger fram inför läkemedelskommittén och bidrar på så sätt till att rekommendationerna når befolkningen på ett balanserat och kostnadseffektivt sätt. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Biosimilarer för TNF-alfa hämmare: Under året uppdaterades dokument angående infliximab och etanercept biosimilarer. Dessutom ordnades det en hearing om etanerceptbiosimilarer. Expertrådet har deltagit i diskussioner kring upphandlingen av läkemedel mot TNF-alfa. Update föreläsningar om biosimilarer har hållits såväl på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna som i Huddinge. I december hölls en föreläsning om biosimilarer för reumatologer ifrån Norra Regionen Sverige i Sundsvall. Opioidanalgetika vid icke cancerrelaterad smärta: Evidensläget för de så kallade svaga opioiderna granskades ånyo. Föreläsningar i detta ämne har hållits såväl inom Stockholm som för Västmanlands läns landsting i Västerås. Sida 21

187 Neuropatisk smärta: Expertrådet har startat ett projekt om neuropatisk smärta under året med en välbesökt utbildningsaktivitet samt färdigställande av dokument angående en plåsterberedning med lokalanestetika (Versatis) och en uppdatering av ett läkemedel som ibland används vid vissa neuropatiska smärttillstånd tapentadol (Palexia) Expertrådet för anestetika, vätsketerapi och nutrition Medverkan i omfattande upphandling: Expertrådet ser upphandlingen av preparat inom området anestetika, vätsketerapi och nutrition som en mycket viktig och primär uppgift. Expertrådets område är omfattande och i ekonomiska termer ett av de största och genom sitt arbete bidrar rådet till en avsevärd ekonomisk besparing för landstinget. Expertrådets medlemmar arbetar i sin kliniska vardag med de produkter som upphandlas och kan därför göra en analys baserad på såväl egna erfarenheter som riskbedömning genom bilder och varuprover, med ett särskilt fokus på förväxlingsrisker. Rekommendationer till Kloka Listan: Nutritionsbehandling. Kloka Listans avsnitt om nutrition ger handledning i initiering av nutritionsbehandling till akut- och kroniskt sjuka patienter. Riktlinjerna utgår från och revideras årligen med utgångspunkt från europeiska riktlinjer och aktuell forskning. Enteral nutrition är förstahandsvalet för nutritionsbehandling. Den malnutrierade patienten bör få nutritionsbehandling omgående med stegvis upptrappning under flera dagar, upp till önskat kalorimål. Rekommendationen poängterar att flera patientgrupper är i riskzonen för allvarlig B-vitaminbrist och det är viktigt att dessa substitueras med tiamin intravenöst eller intramuskulärt. Dokument och rekommendationer till Janusinfo: Enteral Nutrition. Undernutrition är en riskfaktor för tillkomst av komplikationer hos inneliggande patienter. Patienter som inte uppnår ett adekvat näringsintag riskerar ökad morbiditet och mortalitet. Enteral nutrition är förstahandsval för nutritionsbehandling. Den är avsevärt billigare än parenteral nutrition och enteral nutrition skyddar tarmens barriär mot bakteriella infektioner samt bidrar till ett adekvat blodflöde till tarmen. Enteral nutrition bör startas när patientens egna födointag är för lågt och vid tillstånd av undernäring. Rekommendationer för att förebygga lokal smärta vid intravenös tillförsel av propofol. Propofol är ett kortverkande anestesiläkemedel för intravenöst bruk, som ger snabbt insomnande och uppvaknande, med betydligt mindre risk för illamående än de flesta andra anestesimedel. Propofol har en bieffekt som måste beaktas, nämligen lokal smärta från kärlet där injektionen sker. Många faktorer har visat sig påverka incidensen av propofolutlöst smärta. På Janusinfo finns listat efter evidens olika metoder att förebygga smärta. Störst betydelse har storleken på val av ven. Sida 22

188 Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar Diabetes: För behandling av folksjukdomen diabetes typ 2 fortsätter den stora utvecklingen av nya läkemedel och det publiceras ständigt ny information om preparaten som registreras på denna indikation. Expertrådet har lagt ned ett stort arbete på att identifiera forskningsresultat som är relevanta i relation till expertrådets uppdrag. Flera i expertrådet är aktivt involverade i olika arbetsgrupper kring behandlingen av diabetes typ 2 samt har hållit ett stort antal föreläsningar för primärvården. Det är ett mycket viktigt arbete inte minst då det i flera nationella publikationer har visats på en stor underbehandling av diabetes och dess samsjuklighet. Osteoporos: Hälso- och sjukvården behandlar varje år runt frakturer orsakade av benskörhet. Första året efter kot- och höftfraktur ökar mortaliteten med %, och endast 30 % återfår ursprunglig funktionsnivå efter höftfraktur. Få patienter utreds och får insatser mot den bakomliggande sjukdomen. Expertrådet har under 2016 arbetat intensivt med att uppmärksamma och förbättra behandlingen av patienter med osteoporos och valde att fokusera på fortbildning för STläkare i allmänmedicin. För att organisera detta kontaktades aktivt studierektorer och representanter för alla ST-läkargrupper i allmänmedicin i Stockholms läns landsting och medlemmar av expertrådet har sedan föreläst under våren och hösten för sammanlagt ca 350 ST-läkare i allmänmedicin. Obesitas. Idag är all obesitas behandling symptomatisk och sker i första hand i primärvården i samarbete med dietister och fysioterapeuter. I Sverige finns det bara ett läkemedel med subvention orlistat (Xenical) för medicinsk behandling av obesitas. Två nya läkemedel är godkända av EMA, men inget av dem har ännu beviljats subvention i Sverige. Behandling av obesitas kan i några fall vara mycket krävande, och som en hjälp i detta arbete har det utarbetats ett vårdprogram om övervikt och fetma för Stockholms läns landsting, ett omfattande arbete som expertrådet har deltagit i. Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Expertrådets förslag till Kloka Listan Nytt för 2017 är ett avsnitt om läkemedelsbehandling av leversjukdom och dess komplikationer. I och med genomförandet av planerna i FHS (Framtidens Hälso- och Sjukvård) är det troligt att leversjuka patienter i större utsträckning måste tas om hand i primärvården. Rekommendationerna i Kloka Listan 2017, och kommande versioner kommer att vara ett värdefullt stöd. Utbildningsinsatser, dels producentobunden information och dels utbildningsinsatser riktade till främst primärvårdsläkare, har genomförts vid flera tillfällen under Vi har genomfört en temakväll om IBS, en Sida 23

189 sjukdom som drabbar minst 10 % av den vuxna befolkningen och har stora konsekvenser för livskvalitet och samhällsekonomi. Expertrådet har också medverkan i texter som publiceras på VISS.nu som är ett viktigt beslutsstöd för primärvården. Tidiga bedömningsrapporter/horizon scanning. Många av de nya läkemedlen inom terapiområdet är så kallade biologiska läkemedel. Kännetecknande för dessa läkemedel är höga kostnader. Därför är det viktigt att kritiskt värdera de nya läkemedlens roll i behandlingsarsenalen och granska deras kostnadseffektivitet. Rådet har under året genomfört ett flertal sådana värderingar. Expertrådet för geriatriska sjukdomar Fortbildning: Expertrådet har under året finansierat och arrangerat ett flertal fortbildningstillfällen riktade till geriatriker, ST-läkare i geriatrik, primärvårdsläkare och sjuksköterskor. Flera expertrådsmedlemmar har föreläst på temat Läkemedel och äldre vid vårdcentraler och slutenvårdskliniker. Informationsinsatser: Expertrådet har publicerat ett antal artiklar på Janusinfo kring aktuella områden inom geriatrisk farmakoterapi såsom blodtrycksbehandling av de mest sjuka äldre, ortostatism och fall. Rådet har producerat en informationsfilm om depressionsbehandling av mest sjuka äldre, samt reviderat informationsbroschyren om klok läkemedelsbehandling av mest sjuka äldre. Kloka Listan: Revidering av äldreavsnittet med fokus på läkemedelsval vid depression. Framtagande av råd för hälsosamma levnadsvanor vid demens. Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Strokeprevention vid förmaksflimmer (FF). Från att 2011 ha haft en kraftig underbehandling med warfarin och överbehandling med ASA (Trombyl) innan introduktionen av nya blodförtunnande läkemedel (NOAK) har vi lyckats få en mycket god strokeprofylax med NOAK eller warfarin i SLL. Våra uppföljningar av de allt fler FF-patienterna (nu fler än i SLL) och deras behandling visar att vi i stort sett uppfyller Socialstyrelsens mål att 80 % av de som har indikation för blodförtunnande behandling baserat på riskskattning nu får det. Detta har skett med information och vidareutbildning samt rekommendationen att använda apixaban eller warfarin i första hand. Persistensen med blodförtunnande behandling, d.v.s. fortsatt uthämtning från apoteken, är utomordentligt god i SLL (88 % efter ett år, 83 % efter 2 år). De kliniska utfallen i form av stroke, allvarlig blödning eller död har vi funnit vara minst lika goda med NOAK som med warfarin och vi gick 2016 ett steg längre genom att rekommendera apixaban före warfarin. Sida 24

190 Strokeprofylaxen vid FF följs fortsatt för att säkra en effektiv och säker blodförtunnande behandling och utbildning om blödningsproblem med blodförtunnande behandling intensifieras. Lipidsänkande behandling. Statinbehandling är en hörnsten i förebyggandet av hjärt-kärlkomplikationer och används i stor utsträckning hos patienter med hög risk. Under året har vi värderat en stor studie av tillägg av ezetimib (Ezetrol) till statin hos högriskpatienter och funnit att det är motiverat fr.a. hos patienter med diabetes och/eller hög ålder. Detta rekommenderas nu i Kloka Listan. Under året har ett par läkemedel i en ny klass, s.k. PCSK9-hämmare (Repatha och Praluent) introducerats. Dessa sänker kolesterol mycket effektivt men är extremt dyra (cirka kr per patient och år). Eftersom de ska användas för förebyggande av hjärt-kärlsjukdom får många patienter behandlas för att en patient ska ha nytta av behandlingen och då blir den hälsoekonomiska värderingen besvärlig. TLV har givit en mycket begränsad subvention för Repatha och medlet är föremål för Nationellt ordnat införande. I SLL planerar vi utvidgade studier och åtgärder i anslutning till detta. Hjärtsviktsbehandling. Hjärtsvikt är sedan länge underbehandlat med gamla, billiga och effektiva läkemedel enligt Hjärtsviktstrappan. Vi har förordat mer effekt användning av de medel och verktyg (hjärtsviktsmottagningar) som finns till buds. Nu har ett nytt läkemedel, Entresto, introducerats som har visat minskad sjuklighet och död jämfört med en gammal ACE-hämmare hos patienter med hjärtsvikt och sänkt pumpförmåga (första steget i hjärtsviktstrappan). Entresto kostar väsentlig mer än de gamla läkemedlen ( kr/pat/år att jämföra med mindre än 300 kr) men är ett värdefullt tillskott till behandlingsarsenalen. Entresto har fått begränsad subvention av TLV och är föremål för Nationellt ordnat införande som vi synkroniserar för SLL:s räkning. Expertrådet för hud- och könssjukdomar Uppdatering av och arbetet med Kloka Listan, prognosarbete samt utvärdering av mediciner som förväntas registreras inom den närmaste 2-års perioden. Vidareutbildning av allmänläkare med kvällsseminarium och synkronisering mellan Viss och Kloka Listan. Granskning och synpunkter på nya vårdprogram inom ämnesområdet dermato-venereologi. Expertrådet för infektionssjukdomar Utbildning är ett prioriterat område för expertrådet för infektionssjukdomar. Oftast handlar det om att informera om behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i luftvägar, urinvägar samt Sida 25

191 hud- och mjukdelar. Under året har expertrådet bland annat varit involverat i en utbildningseftermiddag om infektioner för ST-läkare inom geriatrik samt arrangerat två kvällsseminarier med tema: a. Infektioner hos resenärer och flyktingar - vilka är de och hur kan de förebyggas? b. Multiresistenta bakterier en uppdatering om resistensläget och handläggning Samarbete med Strama Stockholm samt informationsläkare/-apotekare inom Stockholms läns läkemedelskommitté är viktigt för samstämmiga budskap kring rationell antibiotikabehandling. Expertrådet hänvisar ofta till Strama Stockholms vårdprogram för öppen och sluten vård. Ett fokusområde under 2016 har varit att minska andelen antibiotikabehandlade patienter med diagnosen akut bronkit, där antibiotika oavsett genes inte har kliniskt betydelsefull effekt. Rekommendationer för infektionsbehandling i Kloka Listan samt upphandling av infektionsläkemedel inför 2017 har utgjort en stor del av årets arbete. En särskild arbetsuppgift har varit att ta fram rekommendationer för behandlingsalternativ till Cedax (ceftibuten), som försvinner från marknaden i början av Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Val av inhalationshjälpmedel för administrering av läkemedel vid astma och KOL, samt hur dessa ska användas. Expertrådet har för detta ändamål hållit fortbildningar för sjuksköterskor och läkare samt tagit fram material till informationsapotekare och informationsläkare. Under året har också en producentobunden sammanställning över olika inhalatorer och vilka läkemedel dessa innehåller tagits fram för i samarbete med mediepedagog Linnéa Östensson och dsk Berit Magnusson. I samarbete med dessa har också ett web-baserat utbildningsmaterial om inhalationsteknik med olika inhalationshjälpmedel tagits fram för Inom ramen för den sk. testmiljön har en studie av friska försökspersoners inhalationsteknik med några olika vanliga pulverinhalatorer inletts. Fortbildningar kring de nya nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen respektive behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket, samtliga från 2015, på astma- och KOL-området. Kunskapsunderlag och kommunikationsplan för införande av mepolizumab (Nucala) i SLL i enlighet med NT-rådets rekommendationer. Under året har kunskapsunderlag och kommunikationsplan utarbetats i samråd med Marie Persson samt Stockholms läns läkemedelskommitté. Aktiviteterna på detta område kommer att fortsätta under Sida 26

192 Expertrådet för medicinska njursjukdomar Utbildningsaktiviteter främst gentemot primärvård men även inom specialiteten. Expertrådets medlemmar har föreläst vid lokala möten på vårdcentraler och sjukhus. Expertrådet har under hösten ordnat ett välbesökt centralt utbildningstillfälle om njursjukdom och Viss. Arbete med Kloka Listan och rekommendationer på Janusinfo. Bland annat uppdatering av texter om läkemedel vid njurtransplantation och rekommendationer för läkemedelsdosering vid nedsatt njurfunktion. Expertrådet är referensgrupp för förskrivningsstödet NjuRen och har under året granskat NjuRens rekommendationer för antibiotikadosering, diabetesläkemedel och nefrotoxiska läkmedel. Expertrådet för neurologiska sjukdomar Rekommendationer för sjukdomsmodulerande behandling vid Multipel Skleros. Vi har tagit fram riktlinjer för SLL där vi också placerat in rituximab (som inte är registrerat på denna indikation trots god dokumentation och välstuderad säkerhet) i behandlingsarsenalen. Detta arbete kommer i Kloka Listan Vi har ett projekt och följer förskrivningen av MSläkemedel noga på grund av det strukturerade införandet av Tecfidera. Målsättningen är att få en rationell användning av detta läkemedel. Kostnaden är högre än för andra läkemedel som används på denna indikation och det har därför varit viktigt för oss att följa förskrivningen. Utbildning riktad till primärvården Vi har haft flera utbildningar riktade mot primärvården i samarbete med expertrådet för allmänmedicin. Dels har vi haft en tvådagars kurs i primärvårdsneurologi, en halvdag för Norrtäljes primärvård (mest läkare men även andra personalkategorier deltog) samt att vi deltog på Stockholms allmänläkardagar med en föreläsning om stroke. Vi har dessutom genomfört ett symposium om Parkinsons sjukdom som riktade sig till neurologer och geriatriker. Botulinumtoxin Dels har vi följt förskrivningen av detta preparat och identifierat en del anomalier i förskrivningen vilka åtgärdats efter kontakt med berörd klinik. Vi följer också ett projekt på ALB där switch mellan Dysport och Botox studeras. Expertrådet för obstetrik och gynekologi Rekommendationer Kloka Listan 2017 Ny rekommendation till Kloka Listan är vaginaltabletten Donaxyl mot bakteriell vaginos. Donaxyl är ett antibakteriellt och antiseptiskt medel för lokal behandling i vagina med dokumenterad bakteriedödande effekt Sida 27

193 på flertalet bakterier inklusive anaerober. Preparatet har en likvärdig effekt som klindamycin vaginalkräm. Den aktiva substansen dekvaliniumklorid har flera olika angreppspunkter vilket innebär låg risk för resistensutveckling. Donaxyl kan användas under hela graviditeten. Preparatet är ett viktigt komplement till Dalacin och Flagyl med samma indikation. Nytt inom området specialiserad vård är rekommendationer av preparat för ovulationsstimulering med gonadotropiner. Expertrådet rekommenderar Gonal-f som är ett rekombinant framställt FSH-preparat med mycket väldokumenterad effekt och som har en användarvänlig injektionspenna. Vidare rekommenderas Menopur som är ett högrenat urinderiverat humant menopausgonadotropin i kombination med humant koriongonadotropin med mycket väldokumenterad effekt. Dysmenorré och endometrios Expertrådet publicerade i slutet av 2015 ett nytt behandlingsdokument om dysmenorré och endometrios på Janusinfo. Under det gångna året har det varit fortsatt fokus på detta område med bland annat studiebesök på ett Endometrioscentrum, Rigshospitalet i Köpenhamn. Frågan om gestagenbehandling vid endometrios blev aktuell i samband med att TLV gav avslag för att läkemedlet Visanne skulle upptas i högkostnadsskyddet. Expertrådet håller med TLVs bedömning att gestagenbehandling med medroxiprogesteron (Provera), noretisteron (Primolut-nor) och dienogest (Visanne) har likvärdig effekt och biverkningsprofil. Provera och Primolut-nor som har funnits länge på marknaden och som båda ingår i högkostnadsskyddet är betydligt billigare än Visanne. TLV bedömde därför att behandling med Visanne inte är tillräckligt kostnadseffektiv för att ingå i förmånen. Fortbildning antikonception Den 19 september 2016 anordnade expertrådet ett kvällsseminarium om antikonception med titeln: Vad är det senaste inom hormonell antikonception? Nya och utvidgade behandlingsmöjligheter. Mötet tog upp individanpassad rådgivning samt rekommendationer om långverkande preventivmedel. Vidare positiva och negativa hälsoeffekter av hormonell antikonception samt nytt om p-piller och amning. Mötet var fulltecknat och deltagarna var framför allt barnmorskor och blivande gynekologer. Seminariet refererades i tidskriften Evidens. På önskemål från allmänläkare kommer ett uppföljande möte om antikonception att hållas till våren Expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar Utvärdering och rekommendationer för nya läkemedel inom cancerområdet. Riktade cancerbehandlingar har de senaste åren fått ett stort genomslag och expertrådet deltar i utvärderingen av de nya alternativen och hur de förhåller sig till behandling som används idag, för en jämlik cancervård. Under 2016 har åtta stycken bedömningsrapporter Sida 28

194 tagits eller bedömts av expertrådet. Bedömningsrapporterna utgör en första signal på behov av eventuella åtgärder fortbildning, rekommendationer, budgetering, planering av uppföljning. Vid multipelt myelom har det på senare tid kommit ett antal nya läkemedel. Expertrådet har arrangerat en hearing för att ta del av information från läkemedelsföretagen om produkten, till exempel aktuella forskningsresultat. Expertrådet arbetar mycket med läkemedelsupphandling inom onkologi/hematologi och med uppföljning av behandling. Inom ramen för detta har en "Cancerdatabas" tagits fram inkluderande information från våra egna databaser (VAL, GVR med flera) och där data från Socialstyrelsens med flera myndigheters databaser även ingår. Möjlighet finns till uppföljning av all läkemedelsbehandling hos alla cancerpatienter för närvarande mellan åren och som uppdateras årligen. Under året har två vetenskapliga artiklar sammanställts och fokus ligger nu på att utvärdera huruvida insatserna kommer alla till godo oavsett bostadsadress och position i samhället. Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Undervisning: expertrådets medlemmar har deltagit fortlöpande i undervisningsinsatser för framför allt läkare och sjuksköterskor i SLL. Vi har bedrivit utbildning i olika former: seminarier, föreläsningar inriktad på venös tromboembolism, antikoagulantiabehandling och blödningar relaterade till behandling samt praktiska aspekter av antikoagulantiabehandling med fokus på nya antikoagulantia Temanummer i Evidens om venös trombos hösten 2016 som behandlade diagnostik och behandling av venös trombos samt samband mellan cancer och trombos, samt antikoauglantiabehandling av äldre och sköra patienter. Arbetat med uppdatering av skriften orala antitrombotiska läkemedel Läkemedelsvärdering i samband med arbete med Kloka Listan och upphandling samt hearing med läkemedelsföretag angående nya antikoagulantia. Upphandling har lett till stora besparingar inte minst för kostnader avseende gammaglobuliner. Expertrådet för psykiatriska sjukdomar Kloka Listan-arbetet med framtagandet av rekommendationerna för de olika psykiatriska diagnoserna har varit en viktig arbetsuppgift. I detta arbete ingår också rekommendationer för upphandling av läkemedel inom gruppen psykofarmaka samt framtagandet av läkemedelsstatistik Sida 29

195 för att kunna följa utvecklingen och trender. Vi har bland annat uppdaterat våra rekommendationer för behandling av ADHD, depression, rökavvänjning och sömnbesvär. Vi har utarbetat en plan för ett ordnat införande av Intuniv/guanfacin, ett icke beroendeframkallande, icke centralstimulerande läkemedel för behandling av ADHD hos barn och ungdomar och presenterat detta vid separata tillfällen till (i) läkemedelskommittén, (ii) specialitetsrådet för psykiatri, samt via seminarier och fortbildningsaktivitet till (iii) specialister inom allmänmedicin, (iv) vuxenpsykiatri och (v) barn och ungdomspsykiatri. Framtagandet av algoritm för depression och psykosbehandling, varav det första beräknas vara klar nu under VT 2017, har också varit en viktig arbetsuppgift som har engagerat gruppen. Vi har gått igenom det omfattande primär och sekundär litteratur inom depression- och psykosbehandlingsområdena, anordnat fortbildningskvällar inom dessa områden samt haft en offentlig hearing om långverkande antipsykotiska läkemedel där flera läkemedelsföretag deltog. En annan viktigt arbetsuppgift som har engagerat gruppen har varit fortbildningsaktiviteter. Under 2016 anordnade vi fortbildningskvällar och seminarier inom ADHD, beroende, depression, psykofarmakologi (biverkningar och utsättningsbesvär), schizofreni, äldrepsykiatri som har varit välbesökta och mycket uppskattade. Expertrådet för radiologiska läkemedel Expertrådet för radiologiska läkemedel har följt rådande kunskapsläge för inlagring i hjärnan av gadolinium hos patienter som fått upprepade intravenösa injektioner i samband med MR-undersökningar. Detta har skett genom möten med industrin, deltagande i möten vid kongresser, möten med ledande experter samt genom sammanställning av publicerade vetenskapliga rapporter. Expertrådet har arbetat med att ytterligare förbättra och effektivisera doseringen av intravenösa kontrastmedel vid datortomografiska undersökningar Liksom tidigare år har expertrådet arbetat med bedömningen av underlag vid upphandling. Expertrådet för särläkemedel Expertrådet har under året arbetat med rekommendationer för flera nya och mycket dyra läkemedel. Gemensamt för dessa är att de vänder sig till små och väldefinierade patientgrupper. För flera av läkemedlen rör det sig om 1-2 patienter i Stockholms län. Expertrådet lämnar i de fall det inte är meningsfullt att uttala sig på gruppnivå utlåtande på individnivå. Sida 30

196 Expertrådet har också som uppgift att belysa området och delta i debatten kring särläkemedel. Expertrådet deltar också i arbetet med läkemedelsupphandling i SLL. Expertrådet för urologi Kloka Listan för Förutom det ordinarie arbetet med förslag till rekommendationer till Kloka Listan har expertrådet genomfört en omfattande utredning kring GnRH-agonisterna, vilka används vid behandling av metastaserad prostatacancer. Utredningen har bland annat inneburit kontakter med flera andra landsting för att utbyta erfarenheter kring de tidigare rekommenderade produkterna på Kloka Listan, då det inkommit synpunkter på dessa till expertrådet. Resultatet har sedan diskuterats med expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar och legat till grund för rekommendationerna till Kloka Listan Expertrådet fortsätter även att arbeta med åtgärder för att minska förskrivningen av mirabegron/betmiga, vid trängningar och trängningsinkontinens, som fortsätter att öka trots att läkemedlet inte rekommenderas på Kloka Listan. Förskrivningen av Betmiga medför stora kostnader för SLL. Utbildningsaktivitet Under våren har expertrådet haft ett seminarium med titeln Urininkontinens - en utmaning för primärvården? Föreläsare på seminariet var expertrådets specialistläkare i gynekologi och urologi samt en uroterapeut som även var specialistsjukgymnast. Expertrådet har skrivit ett nytt expertrådsdokument Rekommendationer för behandling av erektil dysfunktion. Det befintliga dokumentet Medel vid prostatacancer har uppdaterats. Expertrådet för vaccinationer Vaccinbrist och konsekvenser av det. Med anledning av återkommande problem med restnoteringar av flera olika sorters vacciner såväl i det allmänna vaccinationsprogrammet som övriga vacciner, ofta med kort varsel, har expertrådet arbetat löpande med att eftersöka alternativ samt haft kontakt med nationella myndigheter. Detta arbete har inneburit medicinska avväganden och fortlöpande kommunikation av dessa, digitalt och på utbildningstillfällen, till länets barnhälsovård samt primärvården och elevhälsan i dess olika former. Vidare har medlemmar i expertrådet deltagit i en projektgrupp vid SKL med ett förarbete till en plan för långsiktig vaccinförsörjning. Kloka Listan. Vaccinationer som ett eget avsnitt ska finnas med för första gången i Kloka Listan Expertrådet har tagit fram ett förslag. Sida 31

197 Vaccinationskurs i samarbete med Karolinska Institutet. Expertrådet för vaccinationer anordnar den enda högskoleutbildningen för läkare och sjuksköterskor inom området praktiskt tillämpad vaccinologi. Kursen är en uppdragsutbildning där företräde ges till anställda inom SLL. Den hölls under VT 2016 under 3+2 dagar med ett mellanliggande eget arbete. Alla föreläsare hämtades från expertrådet. Kursen var fullbokad med väntelista och utvärderingen gav mycket bra betyg. Expertrådet för ögonsjukdomar Kloka Listan: De indikationsområden som finns för ögonsjukdomar i Kloka Listan kvarstår oförändrade. Inga nya läkemedel har tillkommit och de tidigare värderingarna är fortfarande aktuella. Expertrådet har ingående diskuterat anti-vegf-terapi, men har avstått från att uppta denna preparatgrupp eftersom en upphandling har pågått under hösten. Revidering av expertrådsdokument: Samtliga expertrådsdokument har reviderats. Vid varje expertrådsmöte uppdateras våra preparatöversikter i dokumenten så att de alltid ska vara aktuella och användbara. Tillverkningen av Vexol, en relativt svag steroiddroppe, har upphört och expertrådet har informerat om detta, och också gjort en bedömning av möjliga alternativ till detta läkemedel. Upphandling: Expertrådet medverkar i upphandlingsarbetet. Under 2016 har en upphandling skett av anti-vegf-preparat som används vid makulabehandling. SLL Upphandling har hållit i upphandlingen med bistånd från bl. a. expertrådet. Resultatet av upphandlingen innebär att kostnaderna för makulabehandlingen kommer att bli avsevärt lägre under Sida 32

198 Bilaga 3 Fördjupad redovisning per sjukhus av volymförändringar per avtal, exklusive Norrtäljes befolkning. - Danderyds sjukhus Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Sluten vård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal ,9% Vårdval förlossning ,4% -varav förlossningar ,0% Vårdval höft- och knä ,9% Summa sluten vård ,2% Öppen vård Huvudavtal/omställningsavtal ,1% Vårdval förlossning ,8% Vårdval höft- och knä ,2% Summa öppen vård ,0% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har minskat med cirka 1 procent (-329 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period Utfallet av antalet slutenvårdstillfällen är cirka 1 procent lägre (-425 vårdtillfällen) än avtalad volym Utfallet för den akuta slutenvården är cirka 1,5 procent lägre (-500 vårdtillfällen) än avtalad volym. Utfallet för den elektiva slutenvården är cirka 1,5 procent högre (75 vårdtillfällen) än avtalad volym Alla kliniker har utfört fler elektiva vårdtillfällen förutom klinikerna internmedicin, urologi och gynekologi som har utfört färre vårdtillfällen än avtalat. Öppen vård Omställnings-/huvudavtal Öppenvården har minskat med cirka 3 procent ( besök) jämfört med motsvarande period Utfallet av antalet öppenvårdsbesök är cirka 2,5 procent högre (8 162 besök) än avtalad volym Akuta besök Utfallet för den akuta öppenvården är cirka 21 procent högre ( besök) jämfört med avtalad volym Alla kliniker har haft fler akuta besök jämfört med avtal. Lättakuten vid Danderyds sjukhus stängdes första september 2015, vilket har inneburit en ökning av patienter till Danderyds akutmottagning. Elektiva besök Utfallet för den elektiva öppenvården är cirka 2,5 procent lägre ( besök) än avtalad volym Det är framförallt klinikerna reumatologi, kardiologi, kirurgi och foniatrik som har haft färre elektiva besök jämfört med avtal. Sida 1

199 Bilaga 3 Vårdval Vårdval förlossning Slutenvården inom vårdval förlossning har i jämförelse med 2015 ökat med 13,4 procent (811 vårdtillfällen). Förlossningarna har ökat med cirka 12 procent (668 förlossningar). Danderyds sjukhus är en av två förlossningskliniker som påverkas mest av att BB Sophia har stängt sin verksamhet. Antalet öppenvårdsbesök har ökat med 12,8 procent (3 042 besök) jämfört med motsvarande period De akuta besöken har ökat med 84 procent (4 744 besök) och de elektiva besöken har minskat med cirka 9 procent ( besök) jämfört med samma period Besöksökningen hänger ihop med ökade antal förlossningar. Det har även skett en registreringsförändring av akut telefonrådgivning som tidigare registrerades som elektiv vård. Vårdval höft- och knäprotessoperationer Antalet operationer har ökat med cirka 7 procent (14 vårdtillfällen) i jämförelse med Antalet besök minskade med cirka 15 procent (-111 besök) jämfört med samma period Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna har minskat vid jämförelse mellan december 2015 och december 2016 vid Danderyds sjukhus. För behandling finns väntande främst inom verksamheterna urologi och ortopedi. För väntande till nybesök är det främst inom verksamheterna kvinnosjukvård och gastroenterologi som det finns väntande. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Danderyds sjukhus % Antal väntande över 90 dagar till behandling ,7 Antal väntande över 30 dagar till nybesök ,5 - Karolinska Universitetssjukhuset Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Sluten vård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal ,0% Vårdval förlossning ,8% - varav förlossningar ,9% Vårdval höft- och knä ,8% Summa sluten vård ,0% Öppen vård Huvudavtal/omställningsavtal ,8% Vårdval förlossning ,7% Vårdval höft- och knä ,2% Summa öppen vård ,6% Sluten vård Sida 2

200 Bilaga 3 Omställnings-/huvudavtal Antalet slutenvårdstillfällen har minskat med 8 procent ( vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period Utfallet för antalet slutenvårdstillfällen är cirka 9 procent lägre( vårdtillfällen) än avtalad volym Den akuta slutenvården är cirka 7 procent lägre ( vårdtillfällen). Färre akuta vårdtillfällen har utförts inom kardiologi, kirurgi,mag-och tarm och onkologi. Den elektiva slutenvården är cirka 13 procent lägre ( vårdtillfällen) än avtalad volym Det är framför allt inom kardiologi, ortopedi, thoraxkirurgi, förlossning, och onkologi som färre elektiva vårdtillfällen har utförts. Öppen vård Omställnings-/huvudavtal Öppenvården har minskat med cirka 4 procent ( besök) jämfört med motsvarande period Utfallet av antalet öppenvårdsbesök är cirka 2,5 procent lägre ( besök) än avtalad volym Utfallet för den akuta öppenvården är cirka 2,5 procent lägre ( besök) än avtalad volym Utfallet för den elektiva öppenvården är cirka 2 procent lägre ( besök) jämfört med avtalade volymer. Det är framför allt inom hematologi, onkologi, njur och dialys, hud, och öron-kliniken som färre besök har utförts. Vårdval Vårdval förlossning Slutenvården inom vårdval förlossning har ökat med 4,8 procent (377 vårdtillfällen) jämfört med Förlossningar har ökat med 3,8 procent (268 vårdtillfällen) jämfört med Vårdval förlossningar Förändr Karolinska Universitetssjukhuset % Solna ,0% Huddinge ,0% Antalet öppenvårdsbesök har ökat med 3,7 procent (1 269 besök) än Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer har minskat med cirka 30 procent (-70 operationer). Antalet besök minskade med cirka 55 procent (-179 besök) jämfört med Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränsen till behandling har ökat. För behandling finns väntanden främst inom verksamheterna öron- näs-halssjukvården, plastikkirurgi och ortopedi. Antal väntande utöver vårdgarantigränsen har ökat vid jämförelse mellan december 2015 och december 2016 när det gäller väntande till nybesök. För väntande till nybesök är det främst inom verksamheterna lungmedicin, plastikkirurgi och neurologi. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Sida 3

201 Bilaga 3 Karolinska Universitetssjukhuset % Antal väntande över 90 dagar till behandling ,9 Antal väntande över 30 dagar till nybesök Södersjukhuset Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal ,0% Vårdval förlossning ,3% -varav förlossningar ,0% Vårdval höft- och knä ,9% Summa sluten vård ,9% Öppenvård Huvudavtal/omställningsavtal ,1% Vårdval förlossning ,7% Vårdval höft- och knä ,9% Intravitreala läkemedel ,2% Summa öppen vård ,7% Sluten vård Omställnings-/huvudavtal Antalet slutenvårdstillfällen har minskat med 6 procent eller vårdtillfällen jämfört med Antalet slutenvårdstillfällen 2016 blir cirka 10 procent lägre ( vårdtillfällen) än avtalad volym För akut sluten vård är det 10,5 procent lägre volymer och elektiv sluten vård cirka10 procent lägre volymer jämfört med avtalet 2016 ( akuta vårdtillfällen och -764 elektiva vårdtillfällen). För den akuta vården är det främst klinikerna för akutintag som har färre vårdtillfällen (-2 081vtf) men alla klinikerna minskar i varierad grad. Inom den elektiva vården är det främst internmedicin (- 516 vtf) och kardiologi (-338 vtf) som minskar mot avtalet. Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Antalet öppenvårdsbesök har ökat med cirka 5 procent ( besök) jämfört med Öppenvården totalt inom huvudavtalet är cirka 2 procent högre (8 112 besök) än avtal Utfallet inom den elektiva öppenvården är 1 procent lägre ( besök) än avtal 2016, och akut öppenvård cirka 10 procent högre ( besök). Inom akut öppenvård så är det främst akutkliniken som ökar jämfört med avtal För den elektiva öppenvården så är det främst inom klinikerna gynekologi som antal besök är högre än avtal 2016 medan flertalet av övriga kliniker minskar så som internmedicin, barnmedicin, kirurgi och handkirurgi. Sidoavtal -intravitreala läkemedel Sida 4

202 Bilaga 3 Besöken för ögonbehandling med intravitreala läkemedel är oförändrad e jämfört med Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration. Vårdval Vårdval förlossning Slutenvården inom vårdval förlossning har i jämförelse med 2015 ökat med cirka1 procent (101 vårdtillfällen). Förlossningarna har ökat med 3 procent (204 förlossningar). Öppenvården har minskat med cirka 1 procent eller 206 besök. De akuta besöken har minskat med 4,2 procent (-473 besök) och de elektiva besöken har ökat med 3,5 procent (679 besök) jämfört med Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer har ökat med cirka 44 procent (87 operationer). Antalet besök ökade med 13,9 procent (79 besök) jämfört med Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna till behandling har minskat med cirka 10,6 procent vid jämförelse mellan december 2015 och december Väntande till behandling finns främst inom urologi. Antal väntande utöver vårdgarantigränserna till nybesök har minskat med cirka 44,5 procent vid jämförelse mellan december 2015 och december Väntande till nybesök finns främst inom allmän kirurgi och handkirurgi Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Södersjukhuset % Antal väntande över 90 dagar till behandling ,6 Antal väntande över 30 dagar till nybesök ,6 - Södertälje sjukhus Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal ,8% Vårdval förlossning ,3% -varav förlossningar ,1% Vårdval höft- och knä ,6% Summa sluten vård Öppenvård ,3% Huvudavtal/omställningsavtal ,3% Vårdval förlossning ,7% Vårdval höft- och knä ,0% Summa öppen vård ,2% Sida 5

203 Bilaga 3 Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Antalet slutenvårdstillfällen har ökat med cirka 3 procent (227 vårdtillfällen) jämfört med Detta beror till stor del på omstyrningen av ambulanser från Huddinge/Botkyrka till Södertälje sjukhus. Inom den elektiva slutenvården, klinikerna gynekologi, urologi och kirurgi, har antalet vårdtillfällen minskat jämfört med utfall Vad gäller den akuta slutenvården har det skett en minskning inom gynekologi och kirurgi, medan antal vårdtillfällen inom övriga specialiteter har ökat. Antalet vårdtillfällen (inklusive förlossning) är cirka13 procent lägre ( vårdtillfällen) än avtalade volymer För Södertälje sjukhus ingår vårdvolymen för förlossningsvården i omställningsavtalet. För akut sluten vård är volymerna cirka 8 procent lägre och för elektiv sluten vård cirka 34,5 procent lägre jämfört med avtalet 2016 (-780 akuta vårdtillfällen och -691 elektiva vårdtillfällen). Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Antalet öppenvårdsbesök har minskat med cirka 9 procent ( besök) jämfört med Antal besök (inklusive förlossning) är cirka 13 procent lägre ( besök) än avtalad vårdvolym Som nämnts ovan så ingår vårdvolymen för vårdval förlossning i omställningsavtalet för Södertälje sjukhus. Besöken inom den akuta öppenvården är cirka 9 procent lägre ( besök) jämfört med avtalad volym Kliniken internmedicin har fler akuta besök jämfört med avtal, medan kirurgi-kliniken ligger under avtalad volym. Besöken inom den elektiva öppenvården är 14,5 procent lägre ( besök) än avtalad volym Alla kliniker har färre elektiva besök jämfört med avtal. Undantag är anestesiverksamheten där de elektiva besöken är högre i jämförelse med avtalad volym. Större delen av verksamheten vid ÖNH-kliniken upphörde 1 juni 2016, motsvarande knappt besök, och samarbete med en vårdgivare inom vårdval ÖNH har inletts. Vårdval Vårdval förlossning Den totala slutenvården inom vårdval förlossning, som inkluderar både förlossningar och annan slutenvård inom vårdvalet, har i jämförelse med 2015 ökat med cirka16 procent eller 255 vårdtillfällen. Förlossningarna har ökat med cirka 17 procent eller 245 förlossningar. Södertälje sjukhus har fått ett förändrat förlossningsuppdrag från den 1 april 2016 samt att fler hänvisningar har tagits emot från andra förlossningskliniker. Öppenvården har ökat med cirka8 procent (392 besök) jämfört med Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer är cirka33 procent högre (41 vårdtillfällen) jämfört med Antalet besök har ökat med 28 procent (213 besök) jämfört med motsvarande period Centrala väntetidsregistret (CVR) Sida 6

204 Bilaga 3 Antal väntande utöver vårdgarantigränserna har minskat för behandling och för nybesök vid jämförelse mellan december 2015 och december 2016 vid Södertälje sjukhus. För nybesök är det främst inom kvinnosjukvården. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Södertälje sjukhus % Antal väntande över 90 dagar till behandling Antal väntande över 30 dagar till nybesök ,7 - Capio S:t Görans sjukhus Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal ,7% Vårdval höft- och knä ,6% Summa slutenvård ,8% Öppenvård Huvudavtal ,4% Vårdval höft- och knä ,1% Summa öppenvård ,5% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har ökat med cirka 6 procent (1 700 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period Utfallet av antalet akuta slutenvårdstillfällen är cirka 5 procent högre (1 098 vårdtillfällen) än avtalad volym Utfallet av antalet elektiva slutenvårdstillfällen är 1,5 procent lägre (-79 vårdtillfällen) än avtalad volym Öppen vård Omställnings-/huvudavtal Öppenvården har ökat med cirka 8 procent ( besök) jämfört med motsvarande period Utfallet av antalet akuta öppenvårdsbesök är cirka 4 procent lägre ( besök) än avtalad volym Utfallet av antalet elektiva öppenvårdsbesök är cirka 3procent lägre ( besök) än avtalad volym 2016 Vårdval Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer har ökat med cirka 10,5 procent (41 operationer) jämfört med samma period föregående år. Antalet besök inom vårdvalet har ökat med cirka 20 procent (195 besök) jämfört med Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna till behandling har ökat från noll individer till 20 individer vid jämförelse mellan december 2015 och december Väntande till behandling finns inom ortopedi samt ryggkirurgi. Sida 7

205 Bilaga 3 Antal väntande utöver vårdgarantigränserna till nybesök har ökat med 100 procent vid jämförelse mellan december 2015 och december Väntande till nybesök finns inom allmän kirurgi. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Capio S:t Görans sjukhus % Antal väntande över 90 dagar till behandling Antal väntande över 30 dagar till nybesök S:t Eriks ögonsjukhus Utfall per 2016 Utfall per 2015 Förändring Sluten vård Antal % Huvudavtal ,6% Summa sluten vård ,6% Öppen vård Huvudavtal ,3% Intravitreala läkemedel ,2% Summa öppenvård ,3% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har ökat med cirka 8 procent (97 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period Helårsutfallet understiger avtalade volymer 2016 med cirka 2 procent (-29 vårdtillfällen). Den elektiva slutenvården blev cirka 16 procent lägre (-93 vårdtillfällen) och den akuta slutenvården blev cirka 7 procent högre (64 vårdtillfällen)än vad som beräknats i avtal Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Öppenvården har minskat med cirka 7 procent ( besök) jämfört med motsvarande period Helårsutfallet blev cirka13 procent lägre ( besök) än avtalade volymer Den elektiva öppenvården blev 13 procent lägre ( besök) än vad som avtalats för 2016 och den akuta öppenvården blev 8 procent lägre ( besök). Intravitreala läkemedel Besök för behandling med Intravitreala läkemedel har ökat med 12 procent (2 419 besök) jämfört med motsvarande period Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantins gränser har minskat för behandling och nybesök vid jämförelse mellan december 2015 och december Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr S:t Eriks Ögonsjukhus % Antal väntande över 90 dagar till behandling ,3 Antal väntande över 30 dagar till nybesök ,8 Sida 8

206 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 4 1(2) BALANSRÄKNING (Tkr) TILLGÅNGAR Utfall Utfall Förändring Anläggningstillgångar Ombyggn i förhyrda lokaler Inventarier Inventarier datautrustning Utgifter för utveckling och rättigheter Bilar och andra transportmedel Andra långfrist fordran Summa Anläggningstillgångar Omsättningstillgångar 0 Kundfordringar Fordringar hos staten Övriga kortfristiga fordringar Förutbetalda kostnader Upplupna intäkter Kassa och Bank Summa omsättningstillgångar SUMMA TILLGÅNGAR SKULDER OCH EGET KAPITAL 0 0 Eget kapital 0 Landstingskapital Årets resultat Summa eget kapital Avsättningar Summa långfristiga skulder Kortfristiga skulder 0 Leverantörsskuld Kort del av långfr skulder Övriga kortfristiga skulder Intern balansdifferens Löneskuld Semesterskuld Upplupna kostnader Förutbetalda intäkter Summa kortfristiga skulder SUMMA SKULDER OCH EGET KAPITAL Jämförelse mellan bokslut 2016 och bokslut 2015 Anläggningstillgångarna har netto ökat med tkr. Under år 2016 har inventarier anskaffats för tkr och totala avskrivningar uppgår till tkr. Förvaltningen har under året utrangerat/sålt inventarier med ett ursprungligt anskaffningsvärde om +260 tkr. Dessa inventariers värde var vid utrangerings/försäljnings tillfället -191 tkr. Under året har förvaltningen flyttat andelskapital tkr till Koncernfinansiering. Omsättningstillgångarna har totalt minskat med tkr. Minskningen består i huvudsak av att tillgodohavande på kassa och bank har minskat med tkr, upplupna intäkter har minskat med tkr. Förutbetalda kostnader har ökat med tkr samtidigt som kundfordringar har ökat med tkr samt att fordringar hos staten har minskat med tkr. Kundfordringarna har ökat med tkr beroende på högre kundfordringar mot Stockholms läns sjukvårdsområde tkr (försäljning av hörselhjälpmedel), Norrtälje kommun tkr, andra Landsting tkr samt mot externa kunder tkr. Kundfordringarna mot SKL har minskat med tkr (rekvirerade medel för prestationsersättning). Upplupna intäkter har minskat med tkr, vilket främst beror på att upplupna intäkter är lägre än motsvarande period 2015 avseende fordringar på: SLSO tkr (2015 återkrav extramedel för att täcka kostnader för omställning inom ramen för FHS), Danderyds sjukhus tkr (Rabatter) och att upplupna intäkter mot externa leverantörer minskat med tkr. Upplupna intäkter har ökat med tkr mot Koncernfinansiering. Banktillgodohavandet har minskat med tkr. Detta förklaras främst av att upplupna kostnader har minskat med tkr, samt att leverantörsskulden minskat med tkr och att föregående årsresultat har reglerats med tkr. Samtidigt påverkas banksaldot positivt av att upplupna intäkter har minskat med tkr.

207 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 4 2(2) Kortfristiga skulder har minskat med tkr. Detta förklaras främst av följande poster: Leverantörsskulden har minskat med tkr vilket främst beror på att en leverantörsfaktura till Karolinska sjukhuset på tkr avseende omställningsavtal december 2016 betalats i december Förra året är motsvarande skuld betald i januari Upplupna kostnader har minskat med tkr, främst beroende på återbetalning av extramedel till Koncernfinansiering tkr samt att sjukhusen fakturerat i tid (fast ersättning enligt omställningsavtal) tkr. Övriga kortfristiga skulder har ökat med tkr vilket kan förklaras av att skulden för externa projekt har ökat med ca tkr samt att skuld kopplat till vårdfakturering ökat med tkr. Förutbetalda intäkter har ökat med tkr. Egna kapitalets minskning beror på att bokfört resultat per 2016 är ( tkr) är tkr lägre än 2015 ( tkr). Avsättningen 2016 avser upphandlingsskadeavgift.

208 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso-och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 5 RESULTATRÄKNING 2016 Bokslut Budget Bokslut RESULTATRÄKNING (belopp i tkr) Verksamhetens intäkter (Tkr) Landstingsbidrag % ersättning vid upphandling Övriga bidrag från staten Övriga intäkter Summa verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader (Tkr) Beställare,egen verksamhet Beställarverk. Somatiskspecialist vård Beställarverk. Psykiatrisk vård Beställarverk. Primärvård Beställarverk. Geriatrisk vård Beställarverk. Övrig sjukvård Läkemedel i öppen vård Habilitering Hjälpmedel Tandvård % momskompensation Summa verksamhetens kostnader Verksamhetens rörelseresultat Avskrivningar enlig plan Summa avskrivningar enligt plan Finansiella intäkter Summa finansiella intäkter Finansiella kostnader Summa finansiella kostnader Summa finansiella poster, netto Resultat efter finansiella poster

209 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 6 1(3) Utökad gemensam kostnadsinformation i bokslut 2016 Intäkter (Tkr) Bokslut Budget Bokslut Kostnader (Tkr) Somatisk specialistvård Intäkter exkl moms Landstingsbidrag Momskomp Övriga intäkter Summa intäkter Kostnader (specifikation) Norrtälje Danderyd Karolinska Universitetssjukhuset Södersjukhuset S.t Göran S:t Erik Södertälje Ersta Mindre enheter Privat spec läkare Medicinsk service Riksavtal / utomlänsvård Asylsjukvård Läkemedel i öppen vård Ev övrigt Delsumma somatisk specialistvård Momskomp Summa spec kostnader Resultat Somatisk specialistvård Psykiatri Intäkter exkl moms Landstingsbidrag Momskomp Övriga intäkter Summa intäkter Kostnader (specifikation) Basåtagande / allmän psyk Beroendevård BUP Rättspsyk Ätstörningsvård Riksavtal/ utomlänsvård Privata spec läkare Asylsjukvård Läkemedel i öppen vård Övrig verksamhet Delsumma psykiatri Momskomp Summa spec kostnader Resultat Psykiatri

210 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 6 2(3) Primärvård Intäkter exkl moms Landstingsbidrag Momskomp Övriga intäkter Summa intäkter Kostnader (specifikation) Husläkarverksamhet Jour/Närakut verksamhet Hemsjukvård Psykosociala insatser Läkarinsatser i Säbo MVC BVC BUMM Primärvårdsrehab exkl privata sjukgymnaster Riksavtal/utomlänsavtal Privata spec läkare inkl barnläk ARV Privata sjukgymnaster Asylsjukvård Läkemedel i öppen vård Övrig verksamhet Delsumma primärvård Momskomp Summa spec kostnader Resultat Primärvård Geriatrik / Äldresjukvård Intäkter exkl moms Landstingsbidrag Momskomp Övriga intäkter Summa intäkter Kostnader (specifikation) Geriatrik Specialiserad palliativ vård SAH/ASIH Asylsjukvård Läkemedel i öppen vård Övrig verksamhet Delsumma geriatrik Momskomp Summa spec kostnader Resultat Geriatrik Övrig köpt vård Intäkter exkl moms Landstingsbidrag Momskomp Övriga intäkter Summa intäkter Kostnader (specifikation) Specialiserad rehabilitering inkl klimatvård Ambulanssjukvård Sjukresor Läkemedel i öppen vård Hjälpmedel Habilitering Asylsjukvård Övrig verksamhet Delsumma övrig vård Momskomp Summa spec kostnader Resultat Övrig vård

211 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 6 3(3) Tandvård Intäkter exkl moms Landstingsbidrag Momskomp Övriga intäkter Summa intäkter Kostnader (specifikation) Tandvård för barn o ungdom Tandvård för vuxna Specialisttandvård vuxna Asylsjukvård Övrigt Delsumma tandvård Momskomp Summa spec kostnader Resultat Tandvård Övrig verksamhet Intäkter exkl moms Landstingsbidrag Momskomp Övriga intäkter Summa intäkter Kostnader (specifikation) Beställarens egen verksamhet Delsumma Beställarkost Momskomp Summa spec kostnader Resultat Övrigt Summa verksamhetens intäkter Summa verksamhetens kostnader Resultat Avskrivningar enlig plan Summa avskrivningar enligt plan Finansiella intäkter Summa finansiella intäkter Finansiella kostnader Summa finansiella kostnader Summa finansiella poster, netto Resultat efter finansiella poster

212 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso-och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 7 1(5) VERKSAMHETSTAL PRIMÄRVÅRD Utfall Budget Utfall Diff Sammanfattning / 16 Totalt antal läkarbesök ,0% Antal läkarbesök, exkl nat taxan ,7% Antal telefonkontakter läkare exkl nat taxan ,7% Antal övriga besök exkl nat taxan inkl sjukgymn/ fysioterapeut ,0% Antal läkarbesök privata specialister, nat taxan ,8% Antal telefonkontakter privata specialister, nat taxan ,0% Sjukgymnast-/-Fysioterapeutbesök verksamma såväl på nat taxan samt vårdval fys ,7% Riksavtal, besök ,1% Köpt primärvård inkl telefonkontakter Utfall Budget Utfall Diff / 16 Följande verksamhetstal motsvarar redovisningen av den köpta vården enl bilaga 4 Husläkarverksamhet Läkarbesök (exkl tel) ,5% Telefonkontakter ,3% Övriga besök, Dsk etc ,2% Övriga besök, psykosociala insatser ,2% Jourläkarverksamhet / Närakuter Läkarbesök (exkl tel) ,4% Telefonkontakter ,1% Övriga besök ,2% Hemsjukvård (Basal) Läkarbesök (exkl tel) ,6% Telefonkontakter ,7% Övriga besök ,9% Mvc Läkarbesök ,1% Telefonkontakter Övriga besök ,2% Bvc Läkarbesök ,4% Telefonkontakter 0 0 Övriga besök ,2% Övriga besök Övriga Läkarbesök (exkl tel) ex,bumm,säbo ,9% Telefonkontakter ,6% Övriga besök ex logopeder,fotvård ,6% PrimärvårdsRehab Sjukgymnast -/- fysioterapeutbesök ,1% Övriga besök, ex Arbetsterapeut,Dietist ,0% Riksavtal / utomlänsvård Besök ,1% Privata specialister läkare och sjukgymnaster Läkarbesök ( exkl tel) ,8% Telefonkontakter ,0% Sjukgymnast-/-Fysioterapeutbesök verksamma såväl på nat taxan samt vårdval fysioterapi ,7%

213 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso-och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 7 2(5) ÄLDRESJUKVÅRD Utfall Budget Utfall Diff / 16 Sammanfattning (ej inkl ASiH) Antal vårdtillfällen, sluten vård ,7% Antal vårddagar, sluten vård ,8% Antal individer sluten vård ,2% Medelvårdtid, dagar ,9% Antal läkarbesök ,8% Antal telefonkontakter läkare ,4% Antal övriga besök ,2% Antal telefonkontakter övriga besök ,0% Köpt geriatrik Utfall Budget Utfall Diff / 16 Följande verksamhetstal motsvarar redovisningen av den köpta vården enl bilaga 4 Geriatrik exkl palliativ Vårdtillfällen ,2% Vårddagar ,1% Läkarbesök ,0% Övriga besök ,0% Specialiserad palliativ vård Vårdtillfällen ,9% Vårddagar ,5% PSYKIATRI Utfall Budget Utfall Diff / 16 Sammanfattning Antal vårdtillfällen, sluten vård ,4% Antal vårddagar, sluten vård ,5% Antal individer sluten vård ,6% Medelvårdtid, dagar 9,1 8,6 9,7 6,6% Antal läkarbesök,exkl spec läkare på nat taxan ,6% Antal telefonkontakter exkl spec läkare nat taxan ,5% Antal övriga besök exkl nationella taxan ,2% Antal telefonkontakter övriga besök ,3% Antal läkarbesök privata specialister, på nat taxan ,9% Antal telefonkontakter privata specialister, nat taxan ,5% Riksavtal vårdtillfällen ,3% Riksavtal, besök ,1% Psykiatri inkl telefonkontakter Utfall Budget Utfall Diff / 16 Följande verksamhetstal motsvarar redovisningen av den köpta vården enl bilaga 4 Basåtagande / allmän psykiatri Vårdtillfällen ,7% Läkarbesök ,3% Övriga besök ,8% Beroendevård Vårdtillfällen ,8% Läkarbesök ,3% Övriga besök ,6% BUP Vårdtillfällen ,0% Läkarbesök ,1% Övriga besök ,7% Ätstörningsvård Vårdtillfällen ,3% Läkarbesök ,8% Övriga besök ,8% Riksavtal / utomlänsvård Vårdtillfällen ,3% Besök ,1% Privata specialist läkare på nationella taxan Vårdtillfällen Läkarbesök ,0% Övriga besök

214 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso-och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 7 3(5) HABILITERING Utfall Budget Utfall Diff / 16 Sammanfattning Övriga besök ,4% Köpt habilitering Utfall Budget Utfall Diff / 16 Följande verksamhetstal motsvarar redovisningen av den köpta vården enl bilaga 4 Habilitering Vårdtillfällen Läkarbesök Övriga besök ,4% ASiH Utfall Budget Utfall Diff / 16 Sammanfattning Antal vårddygn ,4% Antal individer ,0% Antal läkarbesök ,6% Antal övriga besök ,9% SOMATISK SPECIALISTVÅRD Utfall Budget Utfall Diff / 16 Sammanfattning Antal vårdtillfällen, sluten vård ,9% Antal vårddagar, sluten vård ,9% Antal individer sluten vård ,4% Medelvårdtid, dagar 3,5 3,6 3,4-2,9% Antal läkarbesök,exkl spec läkare på nat taxan ,7% Antal telefonkontakter exkl spec läkare nat taxan ,9% Antal övriga besök exkl besök nat taxan ,7% Antal telefonkontakter övriga besök ,4% Antal läkarbesök privata specialister, på nat taxan ,9% Antal telefonkontakter privata specialister, nat taxan ,7% Riksavtal, vårdtillfällen ,9% Riksavtal, besök ,9% Köpt akutsjukvård inkl telefonkontakter Utfall Budget Utfall Diff / 16 Följande verksamhetstal motsvarar redovisningen av den köpta vården enl bilaga 4 Norrtälje Vårdtillfällen ,4% Läkarbesök ,7% Övriga besök ,9% Danderyd Vårdtillfällen ,3% Läkarbesök ,5% Övriga besök ,9% Karolinska Universitetsjh Vårdtillfällen ,9% Läkarbesök ,1% Övriga besök ,6% Södersjukhuset Vårdtillfällen ,9% Läkarbesök ,8% Övriga besök ,7% S:t Göran Vårdtillfällen ,8% Läkarbesök ,4% Övriga besök ,1% S:t Erik Vårdtillfällen ,9% Läkarbesök ,7% Övriga besök ,4%

215 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso-och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 7 4(5) Södertälje Vårdtillfällen ,4% Läkarbesök ,3% Övriga besök ,0% Ersta Vårdtillfällen ,0% Läkarbesök ,8% Övriga besök ,3% Mindre enheter Vårdtillfällen ,1% Läkarbesök ,9% Övriga besök ,2% Privat spec läkare Vårdtillfällen Läkarbesök ,3% Övriga besök Riksavtal / utomlänsvård Vårdtillfällen ,9% Besök ,9% Tandvård Utfall Budget Utfall Diff VERKSAMHETSTAL / 16 Tandvård Andelen barn och ungdomar som besöker tandvården ,3% Kötider inom specialisttandvården barn och ungdom ,0% Andelen kariesfria 3-åringar ,0% Andelen kariesfria 3-åringar i utsatta områden ,1% Andelen 19-åringar med kariesfria sidoytor ,4% Antal nya remisser inom specialisttandvården ,9% Antal starter tandreglering ,6% 1) Antal erbjudna munhälsobedömningar ,3% 2) Antalet utförda munhälsobedömningar ,1% 3) Antal vuxna som erhållit nödvändig tandvård ,5% 4) Antalet vuxna som erhållit tandvård som ett led i en ,0% sjukdomsbehandling (LIS) Patienter med långvarig sjukdom eller funktions hinder ,2%

216 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso-och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 7 5(5)

217 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 8 1(4) Sammanställning av kostnader och vårdkonsumtion inom vårdval Vårdval/År Förändring % 2015/2016 Vårdval inom närsjukvård Vårdval BVC Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval MVC Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Fotsjukvård Kostnader i tkr % Övriga besök % Vårdval Husläkarverksamhet Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Logopedi Kostnader i tkr % Övriga besök % Vårdval Läkarinsatser i SÄBO Kostnader i tkr % Läkarbesök % Vårdval Ultraljudsverksamhet Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Vaccination Kostnader i tkr % Antal influensavaccinationer % Antal HPV-vaccinationer % Vårdval Primär hörselrehabilitering Kostnader i tkr % Övriga besök %

218 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 8 2(4) Vårdval Specialiserad fysioterapi Kostnader i tkr % Övriga besök % Vårdval Primärvårdsrehabiltering Kostnader i tkr % Övriga besök % Vårdval ASiH Kostnader i tkr % Vårddygn % Vårdval spec palliativ vård Kostnader i tkr % Vårddygn % Vårdval Psyk ohälsa hos barn och ungdomar Kostnader i tkr % Övriga besök % Vårdval Rehabilitering vid långvarig smärta Kostnader i tkr % Övriga besök % Vårdval Intensivträning barn och ungdomar med rörelsenedsättning Kostnader i tkr % Övriga besök % Vårdval Barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval inom somatisk specialistvård Vårdval Förlossningsvård Kostnader i tkr % Vårdtillfällen % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Höft- knäledsplastik Kostnader i tkr % Vårdtillfällen % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Ögonsjukvård Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök %

219 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 8 3(4) Vårdval Gynekologi Kostnader i tkr % Vårdtillfällen % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Hudsjukvård Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Öron-, näs- och halssjukvård Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Specialiserad allergologi Kostnader i tkr % Läkarbesök % Vårdval Ryggkirurgi Kostnader i tkr % Vårdtillfällen % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Ortopedi/Handkirurgi Kostnader i tkr % Vårdtillfällen % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval Neurologi Kostnader i tkr % Läkarbesök % Övriga besök % Vårdval urologi Kostnader i tkr Läkarbesök 700 Övriga besök 5 Vårdval inom Särskilda vårdfrågor Vårdval Planerad specialiserad rehabilitering Kostnader i tkr % Vårdtillfällen/Slutenvård % Vårdtillfällen/Dagvård % Vårdval specialiserad rehabilitering efter akutsjukhus Kostnader i tkr Vårdtillfällen/Slutenvård Vårdtillfällen/Dagvård 0 Vårdval Allmän barn- och ungdomstandvård Kostnader i tkr % Andel barn och ungdomar som besöker tandvården 94% 94% 94% 0%

220 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bilaga 8 4(4) Vårdval Specialisttandvård för barn och ungdomar Kostnader i tkr % Antal nya remisser inom specialisttandvården % Vårdval Tandregleringsvård för barn och ungdomar Kostnader i tkr % Antal starter tandreglering % Totalt Kostnader tkr ,6% Kostnadsutveckling i procent åren 7,5% 3,6% Kommentar Under 2016 ökade kostnaderna för Hälso och sjukvårdsnämnden totalt med 4,6 procent. Om man exkluderar kostnadsökningen till följd av strategiska fastighetsinvesteringar (NKS) är ökningen cirka 3,5 procent. Den sammanlagda kostnadsökningen för de områden som omfattas av vårdval är 3,6 procent. Ökningenför vårdval totalt är således i samma nivå som nämndens totala kostnadsökning men lägre än mostsvarande ökning Dock är variationen stor på den procentuella kostnadsökningen för de olika vårdvalen. Att kostnadsökningen är lägre 2016 är dels en effekt av att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, på Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag, under 2015 genomförde en förändring av ersättningarna inom en rad vårdval i syfte att minska takten i kostnadsökningarna. Dels visar de två kostnadsmässigt största vårdvalen Husläkarverksamhet och Förlossningsvård som utgör hälften av de totala kostnaderna oförändrade kostnader mellan 2016 och Både kostnader och vårdkonsumtion inom vårdvalen ska ses i ljuset av den förändring som inneburit att viss vård som tidigare utfördes och ersattes hos akutsjukhusen, nu utförs och ersätts inom vårdvalen. En betydande del privatpraktiserande läkare som tidigare ersatts via nationella taxan har också övergått till att verka inom vårdvalen och ersätts inom dessa. Till den samlade bilden hör också uppdraget att öka tillgängligheten till vård genom vårdval och att korta väntetider. Bilden blir än mer komplex med tanke på övriga förändringar såsom befolkningsökning och förändringar i behandlingsmetoder och patientkategorier. Några av de vårdvalsområden som har störst procentuella ökningar kommenteras särskilt nedan Vårdval specialiserad fysioterapi När det gäller ökningen inom vårdvalet specialiserad fysioterapi så bör man titta på sambandet med fysioterapeuter som ersätts via nationella taxan. Vilket också var intentionen vid vårdvalets införande. Fler fysioterapeuter har uppnått kompetens för att söka avtal inom vårdvalet vilket medfört ett ökat antal nya vårdgivare. För de fysioterapeuter som ersätts via nationella taxan har kostnaderna minskat med 32 mkr mellan år 2015 och 2014 och med 41 mkr mellan år 2016 och Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar Det är ett nytt tilläggsuppdrag som kan utföras både på BUMM och Husläkarmottagning. Det är ett vårdval under uppbyggnad och som förväntas fortsätta öka även under Vårdval Rehabilitering långvarig smärta Antalet vårdgivarare inom vårdval Rehabilitering vid långvarig smärta har ökat och därmed även produktionen. Nämnas bör att patienter ofta tagits omhand på många olika ställen inom sjukvårdssystemet. Ökningen avser därmed inte bara nya patienter. Vårdval Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) Antalet vårdgivare har ökat och därmed en ökad produktion. Det är en kraftig ökning av framförallt de små barnen som tidigare i större utsträckning tagits om hand hos husläkarna på deras öppna mottagningar. Efter en förändrad ersättningsmodell för husläkarmottagningarna där nu en större del ersätts via kapitering har tider för öppna mottagningar minskat kraftigt. Det bör också noteras att det inte finns några köer inom området längre då utbudet ökat. Tidigare fanns köer där vård bekostades via vårdgarantikansliet.

221 ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsförvaltningen mp 1500 ÅRSRAPPORT 2016

222 2 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Innehållsförteckning 1. Inledning Sammanfattning Förväntad utveckling Styrning Styrning av verksamheten Uppdrag Uppdrag i budget Uppdrag under löpande år Efterlevnad av styrande dokument Styrningsrapport Landstingets finanspolicy Intern styrning och kontroll Mål Verksamhet Genomförd verksamhet Verksamhetsförändringar Omställningar inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård Utveckling helårsarbeten samt verksamhetsförändringars effekt Konsumtion vård Somatisk specialistvård Primärvård Psykiatri Äldresjukvård Övrig sjukvård och övrig verksamhet Tandvård Konsumtion per sjukhus Beställarens köpkraft Ekonomi Resultatutveckling Resultat per verksamhetsgren Redovisning över samtliga specialdestinerade statsbidrag Intäktsutveckling Kostnadsutveckling... 75

223 3 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Bemanningskostnader Avvikelser årets resultat mot årsbudget Förändring årets resultat mot föregående år Externa intäkter och kostnader SLL-externt köpt hälso- och sjukvård Övriga kostnader Avskrivningar och finansnetto Resultatdisposition Investeringar Balansräkning Kassaflödesanalys Verksamhetsstöd Arbetsgivare för framtiden Verksamhetsförändringar och verksamhetsutveckling Kompetensförsörjning Chef- och ledarskap Hälsofrämjande arbetsmiljö Jämställdhet och mångfald Sjukfrånvaro Miljö Socialt ansvarstagande Likvärdig behandling av alla invånare Delaktighet för personer med funktionsnedsättning Säkra processer Informationssäkerhet Säkerhet IT och digitalisering Folkhälsoarbetet Upphandling och inköp Ledningens åtgärder Pågående rättsprocesser (tvister) Övrigt Nämnd-/styrelsebehandling... 94

224 4 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Bilagor... 94

225 5 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Inledning 1.1 Sammanfattning Sammanfattning Det ekonomiska för 2016 uppgår till -25 miljoner kronor. Resultatet 2015 var -23 miljoner kronor. Totalt antalet läkarbesök i öppenvård har minskat med 3,3 procent jämfört med Totalt antal vårdtillfällen inom sluten vård har minskat med 2,1 procent jämfört med Resultat 2016 Mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse budget mkr % Bokslut 2015 Intäkter ,9% Kostnader ,0% Avskrivningar ,5% -4 Finansnetto Resultat ,0% -23 Hälso- och sjukvårdsnämnden redovisar ett underskott med 25 miljoner kronor för Det är ett resultat i samma nivå som 2015 och Hälso- och sjukvårdsnämnden redovisar precis som 2015 en avvikelse som är 0,0 procent i förhållande till den totala budgeten. - För primärvård redovisas underskott med 143 miljoner kronor. Underskott redovisas för vårdval långvarig smärta, hemsjukvård, barnoch ungdomsmedicinska mottagningar och utomlänsvård. De underskotten balanseras delvis med överskott för BVC, psykosocial verksamhet och privata specialistläkare. - För äldresjukvården redovisas underskott med 105 miljoner kronor, främst på grund av fortsatt kraftig volymutveckling ASiH, men underskott redovisas även för specialiserad palliativ vård och vård vid de geriatriska klinikerna - För psykiatrin redovisas överskott med 101 miljoner kronor, vilket främst är hänförligt till allmänpsykiatrin på grund av minskad utförd vård, överskott redovisas även för barn- och ungdomspsykiatri och beroendevård medan för utomlänsvården redovisas ett kraftigt underskott till följd av platsbrist inom länets egna rättspsykiatriska vård - För somatisk specialistvård redovisas ett mindre överskott med 39 miljoner kronor

226 6 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN För läkemedel (det är främst läkemedel på recept som ligger inom hälsooch sjukvårdsnämndens budget) redovisas ett underskott med 55 miljoner vilket är en markant förbättring mot föregående års underskott 268 miljoner kronor. Kostnadsökningen för läkemedel är oroande och är 6,2 procent i förhålande till För hjälpmedel redovisas underskott med 128 miljoner kronor främst beroende på högre kostmader än budgeterat för förbrukningshjälpmedel. - För övriga verksamheter redovisas överskott med 259 miljoner kronor. Det är bland annat hänförligt till budgeterade reserver och lägre kostnader än budgeterat för förvaltningsgemensam verksamhet som till exempel IT-utveckling. Här kan även noteras att för förvaltningens egen verksamhet redovisas ett överskott med 5 miljoner kronor vilket innebär att hela effektiviseringsbetinget på 95 miljoner kronor har klarats av. Resultatutveckling jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Utfall 2015 Utfall 2016 Budget 2016 Prognos 1611 Det bokförda resultatet per månad under 2016 uppvisar en mindre säsongsvariation än resultatet per månad under Det beror på att kostnaderna är jämnare fördelade över månaderna på grund av ersättningsmodellens utformning i omställningsavtalen med akutsjukhusen. Ersättningsmodellen medför att ersättningen betalas ut i tolftedelar istället för att följa vårdkonsumtionsmönstret. Eftersom ersättningen till akutsjukhusen utgör en stor andel av hälso- och sjukvårdsnämndens totala budget får en sådan förändring i ersättningsmodellen för akutsjukhusen ett stort genomslag på hälso- och sjukvårdsnämndens månadsvisa resultatvariation under året. Resultatet -25 miljoner kronor är något bättre än den senaste prognosen som pekade mot ett underskott på -150 miljoner kronor. Skillnaden motsvarar knappt 0,3 procentenheter av budgeten. Förbättringen mot prognosen avser främst primärvårdens husläkarverksamhet, psykiatrin samt kostnader för tillståndslösa. För husläkarverksamheten bedömdes kostnaderna för medicinsk

227 7 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN service högre i prognosen än vad som blev utfallet. Kostnaderna under slutet av 2015 ökade kraftigt och samma utveckling förväntades även för 2016 vilket inte blev fallet. För psykiatrin blev kostnaderna för de rörliga ersättningarna inom allmänpsykiatrin lägre än prognostiserat, även ersättning för bonus för måluppfyllelse blev lägre. För vård av tillståndslösa erhölls i ett sent skede tillskott med 28 miljoner kronor ur SLLs del av den så kallade flyktingmiljarden vilket inte förutsatts i prognosen.

228 8 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Kostnadsutveckling 7% 6% 5,7% 6,1% 5% 5,4% 5,4% 4,6% 4% 4,7% 4,3% 4,8% 4,9% 4,8% 4,4% 3,6% 3% 3,4% 2% 2,5% 2,4% 1% 0% PR 1611 Kostnadsutveckling per månad Prognos Budget BU 2016 Kostnadsreducerande åtgärder I bokslutet redovisar hälso- och sjukvårdsnämnden ett resultat på minus 25 miljoner, vilket utgör 0,04 procent av nämndens omslutning. En av orsakerna till att nämnden i princip redovisar en ekonomi i balans är de åtgärder som hälso- och sjukvårdsnämnden fattade beslut om under 2015 och som inarbetats i budget En annan orsak är att kostnadsutvecklingen inom flera områden varit lägre under årets sista månader än vad som prognosticerats. Sammantaget innebär detta att kostnadsutvecklingen för nämndens verksamhet är i linje med den budgeterade kostnadsutvecklingen på 3,2 procent. Under året har förvaltningen arbetat med ett brett åtgärdsprogram innefattande effektivisering av förvaltningens egen verksamhet, åtgärder inom vårdval samt kostnadsreducerande åtgärder i övrigt. Effekterna av detta har arbetats in i slutlig budget för Åtgärdsprogrammet som innebar kostnadsreduceringar redan 2015 har gett helårseffekter 2016 som bidragit till att hålla nere kostnaderna. Som exempel kan nämnas att de prissänkningar inom 11 vårdvalsområden som genomfördes från andra halvåret 2015 innebär lägre kostnader med drygt 200 miljoner kronor 2016 jämfört med om de gamla priserna hade gällt. Kostnaderna för förvaltningens egen verksamhet har enligt budget reducerats med 95 miljoner kronor och är 7 procent lägre 2016 jämfört med 2015.

229 9 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Förväntad utveckling 2017 Figuren nedan visar Hälso- och sjukvårdens nettokostnadsökning under perioden 2010 till 2016 och utrymme för kostnadsökningar 2017 till ,0% Hälso- och sjukvården - nettokostnadsutveckling åren och utrymme för kostnadsökning ,0% 4,0% 3,0% 4,1% 3,7% 4,3% 4,1% 3,2% 3,7% 2,9% 3,2% 3,3% 2,0% 1,0% 0,0% Bokslut 2012 Bokslut 2013 Bokslut 2014 Bokslut 2015 Bokslut 2016 Budget 2017 Plan 2018 Plan 2019 Plan 2020 Utfallet 2016 innebar en markant sänkning av nettokostnadsökningen jämfört med 2015 och 2014 och stannade slutligen på det budgeterade utrymmet på 3,2 procent. Att resultatet för 2016 för Hälso- och sjukvårdsnämnden som helhet ligger mycket nära noll innebär att för totalbilden är bedömningen att den ekonomiska styrkan i budgeten 2017 är något bättre än den som gjordes i slutlig budget som utgick från en prognos för 2016 på minus 250 miljoner kronor. Sammantaget bedömer förvaltningen nu förutsättningarna som rimliga att nå ett resultat i balans för Grunden för detta är resultatet och kostnadsutvecklingen 2016, bland annat som en följd av omställningsavtalen med de landstingsdrivna sjukhusen med fasta ersättningar och de åtgärder för ekonomi i balans som nämnden beslutade om i slutlig budget för Fortfarande är dock kostnadsutvecklingen inom primärvården bekymmersam det gäller främst hemsjukvården och vårdvalen för långvarig smärta och barnoch ungdomsmedicinska mottagningar. Risker finns även för fortsatta

230 10 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN budgetunder skott avseende ASiH och vårdval specialiserad palliativ vård inom geriatriken samt för Hjälpmedel och läkemedel.

231 11 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Styrning 2.1 Styrning av verksamheten Se avsnitt 1.1 och 1.2 i huvuddokumentet 2.2 Uppdrag Uppdrag i budget Redovisning av uppdragen görs i bilaga som rapporteras elektroniskt Uppdrag under löpande år Redovisning av uppdragen görs i bilaga som rapporteras elektroniskt 2.3 Efterlevnad av styrande dokument Styrningsrapport Styrningen av hälso- och sjukvårdsförvaltningen utgår från kommunallagen, gällande lagar för den specifika verksamheten som bedrivs samt de direktiv som Stockholms läns landsting lämnat, exempelvis reglemente och policyer. Se vidare styrningsrapport i bilaga F Landstingets finanspolicy Landstingets finanspolicy följs. 2.4 Intern styrning och kontroll Hälso- och sjukvårdsförvaltningen följer landstingets Policy för internkontroll, LS Internkontroll inom landstinget är en tillämpning av COSOmodellen, ett internationellt tillämpat ramverk för att beskriva den interna styrningen och kontrollen. Intern styrning och kontroll definieras enligt COSO som en process där styrelse(nämnd), ledning och övrig personal samverkar och med rimlig grad av säkerhet ska se till att verksamhetens mål uppnås avseende: Effektiv och ändamålsenlig verksamhetsstyrning Tillförlitlig finansiell rapportering Efterlevnad av tillämpliga lagar och interna regler I enlighet med policyn har en internkontrollplan utarbetats som visar hur hälso- och sjukvårdsförvaltningen planerat att omhänderta de risker som identifierats. Där framgår också vem som är ansvarig riskägare. Av de två uppföljningarna av internkontrollplanen som genomförts under året framgår vilken utveckling som har skett inom riskområdet och i förekommande fall vad som återstår att göra.

232 12 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Hälso- och sjukvårdsförvaltningens riskhanteringsprocess ska leda fram till att förvaltningens mest väsentliga förvaltningsövergripande risker identifieras, prioriteras och hanteras. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har under året fortsatt utvecklingen av processen. Fokus har varit på att identifiera förvaltningens strategiska risker. Det vill säga de risker som kan ha en varaktig negativ inverkan på förvaltningens förmåga att nå sina strategiska mål. Avdelningarna har deltagit i riskidentifieringen och en värdering och prioritering av riskerna har genomförts av förvaltningens ledningsgrupp. Detta har resulterat i en förvaltningsövergripande internkontrollplan innehållande 11 risker. Det har även dokumenterats internkontrollplaner för varje avdelning. En vedertagen framgångsfaktor i riskhanteringsarbete är att kunna integrera riskhantering med verksamhetsplanering. En integration inom förvaltningen är därför planerad att genomföras i början av år 2017 med stöd av förvaltningens beslutsstödssystem. Förvaltningen förväntar sig därefter att kunna se ett ökat stöd till verksamheten i arbetet med att genomföra riskhanteringsåtgärder. Inom flera andra av förvaltningens arbetsområden har den interna styrningen och kontrollen förbättrats under året. Nedan ges ett antal exempel. Förändringar i hälso- och sjukvårdsförvaltningens verksamhet och organisation har genomförts i syfte att anpassa förvaltningens verksamhet och organisation utifrån de förändrade krav som föreligger i och med FHS. Omorganisationen kommer att stärka den interna styrningen och kontrollen, bland annat förväntas modellen med funktionsansvar utveckla styrning och uppföljning av verksamheten inom utvalda områden. Aktiviteter för att utveckla vårdavtalsprocessen, processen för uppföljning av vårdavtal samt upphandlingsprocessen har vidtagits under året. Se uppföljning av internkontrollplanen för utförligare beskrivning. Inom informationssäkerhetsområdet har en konsult ansvarig för förvaltningens informationssäkerhetsarbete ersatts av en tillsvidareanställd. Detta förväntas bl a förbättra kontinuiteten i informationssäkerhetsarbetet. Förvaltningen har ett pågående arbete gällande säkerhetsklassning och riskanalys inom området som är en viktig del i att erhålla en god kontroll gällande informationssäkerheten. Till informationssäkerhetsarbetet hör även den nyinrättade tjänsten som ansvarar för att hantera att förvaltningen ska kunna efterleva den nya Dataskyddsförordningen som träder i kraft Bland andra aktiviteter kan nämnas att en systemkartläggning med avseende på krav i PUL genomförts.

233 13 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Nya styrande dokument har fastställts bl a inom områden såsom säkerhet/beredskap, informationssäkerhet och digitalisering, En risk och sårbarhetsanalys har påbörjats inom området för säkerhet och beredskap. Nya rutiner och blanketter för att kunna kontrollera medarbetares bisysslor har utarbetats i samarbete med HR/LSF under året. Detta förväntas förbättra kontrollen inom området. Förvaltningen har under året startat ett samarbete med ett rikstäckande nätverk inom området för intern styrning och kontroll avsedd för landsting och kommuner. Utbyte gällande utveckling av nya arbetssätt för att förbättra den interna styrningen och kontrollen är syftet med detta nätverk. LSF styrning och ekonomi har även startat upp ett nätverk inom SLL. Internkontrollplanen är uppdaterad enligt trafikljusmetoden i enlighet med SLL:s anvisningar. December månads uppföljning visar att av 16 redovisade risker i början av 2016 så har 7 grönmarkerats under året, 9 risker betecknas gula. Se vidare Bilaga F4b Status internkontrollplan. 3. Mål Se avsnitt 1.3 i huvuddokumentet

234 14 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Verksamhet 4.1 Genomförd verksamhet Se kapitel 2 i huvuddokumentet 4.2 Verksamhetsförändringar Primärvård Husläkare I december var antalet husläkarmottagningar 206. Under året har två mottagningar stängt och tre mottagning startat. Två mottagningar har slagits ihop med annan husläkarmottagning. 25 mottagningar hade tilläggsuppdraget Barn och unga med psykisk ohälsa och 3 hade tilläggsavtalet MMR1. Antalet mottagningar för medicinsk fot vård var 135. Jourbil Beslut har fattats om att alla avtal gällande den prehospitala läkarorganisationen ska samordnas från avdelningen för särskilda vårdfrågor (SV) inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. I enlighet med beslutet har ansvaret för avtalet om jourläkarbil förts över dit från och med den första januari Närakut Forum närakut stängde från och med mars. Patienter hänvisas till Nacka närakut. BUMM Nya barn- och ungdomsmedicinska mottagningar har sedan årsskiftet startat i Kista, Solna, Midsommarkransen, Vallentuna och på Östermalm. Utöver basuppdraget har det tillkommit fyra mottagningar som har tilläggsuppdrag gällande ADHD-utredningar respektive tilläggsuppdrag barn och unga med psykisk ohälsa samt tre mottagningar som har tilläggsuppdrag för behandling av barn och unga med obesitas. I juni slogs Sachsskas mottagning på Södermalm ihop med Farsta barn- och ungdomsmedicinska mottagning. I december stängde två mottagningar på grund av svårigheter att rekrytera personal. En mottagning har stängts på grund av sjukdom. BVC Totalt finns det 122 verksamma mottagningar inom vårdvalet BVC. Under året har 3 BVC mottagningar upphört och 2 nya mottagningar har startat. MVC Det finns 63 barnmorskemottagningar i länet, 2 mottagningar har stängt under året.

235 15 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Det finns 12 ultraljudsmottagningar i länet, en mottagning har stängt och en mottagning har öppnat under året. Primärvårdsrehabilitering Under året har 2 nya mottagningar för primärvårdsrehabilitering startat. Specialiserad fysioterapi Inom specialiserad fysioterapi har 3 nya avtal, omfattande totalt 5 fysioterapeuter startat. Psykiatri Inom slutenvården och inom rättspsykiatrin har avtal slutits om att inrätta 37 nya vårdplatser. Platserna har skapats genom inventering och förslag till effektivisering av lokalytorna. Ersättning utgår med marginalkostnaden som avser smärre ombyggnationer och inventarieinköp samt personalförstärkningar som motsvarar beställarens krav på patientsäkerhet. Till exempel skapas 12 nya vårdplatser för rättspsykiatriska patienter på Löwenströmska sjukhuset samt 4 vårdplatser på Södertälje sjukhus, som har den högst inrapporterade överbeläggningen till socialstyrelsen. I januari startade en ny Unga vuxnamottagning i Haninge. Äldresjukvård Med start från mars 2016 har Kungsholmsgeriatriken/Stockholms sjukhem ett nytt länsuppdrag som omfattar 42 nya slutenvårdsplatser. Vid Handengeriatriken har antalet slutenvårdsplatser utökats med 12 vårdplatser från april. Vid Dalengeriatriken utökades antalet vårdplatser med 14 vårdplatser från oktober. Två nya enheter inom vårdval palliativ sluten vård öppnade under året varav en på Lidingö och en i Stångberga i norra länet. ASiH Ytterligare en vårdgivare har öppnat och godkänts i fem olika ASiH områden.

236 16 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Somatisk specialistvård Förändringar av Omställningsavtalen under 2016 Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset fick ökade beställningar av neonatalvård som inneburit justeringar av omställningsavtalen när BB Sophia stängde sin verksamhet våren Södertälje sjukhus fick ett utökat uppdrag inom förlossningsvården efter att Södra BB vid Södersjukhuset stängdes. Förlossningsvården vid Södertälje sjukhus ingår i deras Omställningsavtal varför detta justerats. Södertäljes uppdrag för öron-, näsa-, hals-verksamheten avvecklades under Mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset har en verksamhetsövergång avseende viss onkologisk vård skett. Under de senaste åren har slutenvården minskat med mellan 0,5 till 1 procent per år, under 2016 minskar slutenvården med cirka 4 procent. Det finns flera förklaringar till minskningen under 2016, till exempel ändrade arbetssätt med övergång från slutenvård till öppenvård. Ökade slutenvårdsvolymer utanför akutsjukhusen har inte skett i någon större omfattning. Stängda vårdplatser vid akutsjukhusen och tekniska orsaker som registreringsförändringar har påverkat utfallet. Viss effekt finns av avlastning från ASiH och geriatrik finns. De nämnda faktorerna kan samvariera. Till exempel kan stängda vårdplatser leda till nya arbetssätt. En av tankarna med Omställningsavtalen i sig kan påverka utvecklingen vilket också var tanken. Nya Karolinska Solna Under november flyttade de första verksamheterna in i den nya sjukhusbyggnaden, Karolinska Solna. De verksamheter som flyttade var stora delar av verksamheten inom Tema Hjärta och Kärl i Solna, barnakutmottagningen, den slutna barnsjukvården och vissa delar av öppenvården från Astrid Lindgrens Barnsjukhus Förändringar utanför akutsjukhus Avtalet med BB Sophia om neonatalvård och vårdval förlossning upphörde i maj Förlossningsvården utförs vid akutsjukhusen och BB Stockholm. Neonatalvården utförs vid Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset. Avtalet med Aleris om avancerad fotkirurgi upphörde i juni.

237 17 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Verksamheterna Aleris barnkirurgi Järva och Aleris bröstmottagning upphörde under I tabellen nedan anges verksamhetsförändringar för de områden inom somatisk specialistvård där avtal tecknas inom ramen för Lagen om valfrihetssystem, LOV. Vårdval privata enheter Antal mottagningar per 31/ Antal nystartade mottagningar under 2016 Antal mottagningar som avvecklades under 2016 Totalt antal mottagningar per 31/ Allergologi Gynekologi Hud Neurologi Ortopedi Ryggkirurgi Ögon (inkl katarakter) Öron, näsoch halssjukvård Höft- och knäproteser Förlossning Urologi Övrig sjukvård I april påbörjades pilotdriften av FRAPP (framtida IT-plattform för prehospital vård) och under hösten har breddinförandet startat. Införandet beräknas vara klart i början av Under året har utökning av den prehospitala verksamheten skett i form av ytterligare en intensivvårdsambulans från och med , i drift dagtid måndag-fredag samt ytterligare en enhet för transport av avlidna från och med , i drift måndag - fredag. Därutöver har tre sjuktransportenheter införts från och med Dessa ska utföra transporter mellan vårdinrättningar med patienter som har ett visst behov av vård eller övervakning under transport. Enheterna inrättas för att avlasta ordinarie

238 18 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN ambulanser och frigöra dem för mer akuta uppdrag. Avtal för samtliga enheter har tecknats med landstingets egna bolag AISAB. 4.3 Omställningar inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård Hälso- och sjukförvaltningen tog i början av året beslut om en reviderad genomförandeplan för FHS i form av sju systempåverkande fokusområden. De sju områdena är som följer; FO 1 Patientvägledning vård på rätt vårdnivå, FO 2 Säkerställ med vårdavtal och uppdrag att Framtidsplanens strukturförändring genomförs, FO 3 Säkerställande av närsjukhusstruktur, FO 4 Förändringar inom barnsjukvård, FO 5 Etablering av närakuter, FO 6 Dimensionering, planering och styrning av ambulanssjukvården samt FO 7 Nätverkssjukvården långsiktig och strategisk utveckling. Inom dessa fokusområden låg ett antal aktiviteter som rapporterades månadsvis och som därefter analyserades och statusrapporterades på en övergripande fokusområdesnivå. Ansvariga för dessa fokusområden var några avdelningschefer och uppföljning skedde i HSLG (Hälso- och sjukvårdförvaltningens ledningsgrupp) månadsvis. Arbetet med att genomföra aktiviteterna har pågått under hela året och de flesta aktiviteterna går enligt plan, men det finns två fokusområden som under sista halvåret avvikit från plan. Det är arbetet med Närsjukhus (FO 3) samt Närakuter (FO 5). De utmaningar som bl.a. funnits i arbetet med Närsjukhus har varit att styra lokalisering av vårdinnehåll till närsjukhus vid införande av vårdvalssystem samt att den slutliga inriktningen för närakuterna ännu inte är politiskt beslutad. När det gäller Närakuter så fattades beslut att starta tre närakuter i första skedet (egentligen fyra då Karoliska Huddinge redan i dagsläget i princip drivs enligt det nya närakutkonceptet) men beslut om införandet av hela den framtida närakutstrukturen skjutits fram till HSN den 31/ Detta innebär att det är oklart hur utflytten från akutmottagningarna ska genomföras och när i tid då tidplanen är förskjuten. Under slutet av året startade en ny revidering/uppdatering av fokusområdena som ska vara klar i början av 2017.

239 19 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Utveckling helårsarbeten samt verksamhetsförändringars effekt Personalvolym/helårsarbete Antal Bokslut 2016 Budget 2016 Avvik AC-BU Bokslut 2015 Föränd % Helårsarbeten exkl. extratid (personalvolym) ,0 % Varav antal tidsbegränsat anställda ,1 % Totalt förändring ,1 % 0 0 Antalet helårsarbetare har minskat med 4 % jämfört med årsbokslut En jämförelsestörande post mellan åren är kommunikationsavdelningens överföring till landstingsstyrelsens förvaltning med 27 årsarbetare oktober 2015.

240 20 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Konsumtion vård Vårdkonsumtion per verksamhetsområde totalt Tabellen nedan beskriver den totala vårdkonsumtionen för hälso- och sjukvården i Stockholms län exklusive Norrtälje under 2016 jämfört bokslut 2015 samt budgeterad vårdkonsumtion Vårdkonsumtion 2016 (Exkl ASiH) Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot årsbudget, % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015 % Läkarbesök totalt ,2% ,3% Övriga besök totalt ,9% ,1% Vårdtillfällen totalt ,8% ,1% Primärvård Läkarbesök* ,0% ,0% Övriga besök, ej fysioterapeutbesök ,6% ,0% Fysioterapeutbesök* ,6% ,2% Somatisk specialistv ård Läkarbesök* ,7% ,2% Övriga besök ,3% ,7% Vårdtillfällen ,3% ,9% Psykiatri Läkarbesök* ,7% ,4% Övriga besök ,4% ,2% Vårdtillfällen ,7% ,4% Äldresjukvård Läkarbesök* ,5% ,8% Övriga besök ,2% ,2% Vårdtillfällen ,6% ,7% *inklusive specialister och fysioterapeuter verksamma på nationella taxan Vårdkonsumtion avancerad sjukvård i hemmet (ASiH)

241 21 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot budget, % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015 % Antal vårddygn ,2% ,4% Antal individer ,6% ,0% Antal läkarbesök ,0% ,6% Antal övriga besök ,3% ,9% Antalet vårdtillfällen minskade med 2,1 procent jämfört Inom den somatiska specialistvården minskade antalet vårdtillfällen med 2,9 procent. Variationerna var dock stora mellan akutsjukhusen. Jämfört med budgeterade volymer ökade antalet vårdtillfällen på Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus under 2016, medan antalet vårdtillfällen minskade på Karolinska universitetsjukhuset, Södersjukhuset, Södertälje sjukhus och S:t Eriks sjukhus. Inom verksamhetsområde äldresjukvård ökade vårdtillfällena med 6,7 procent, vilket främst var hänförligt till den specialiserade palliativa slutenvården. Det totala antalet läkarbesök för samtliga vårdområden (exklusive ASiH) minskade med 3,3 procent under Flest läkarbesök genomförs inom primärvården. Under 2016 genomfördes knappt 4,1 miljoner läkarbesök totalt inom primärvården, vilket förutom husläkarmottagningarnas läkarbesök även inkluderar besök på barn-och ungdomsmedicinska mottagningar, mödravårds- och barnavårdscentraler, närakuter, jourbilsbesök samt hos privata specialister inom allmänmedicin. Läkarbesöken inom primärvården minskade med 6 procent jämfört med bokslut Antalet läkarbesök hos privata specialister verksamma på nationella läkarvårdstaxan fortsatte även under 2016 att minska. Besöken utförs istället i stor utsträckning hos vårdgivare verksamma på vårdvalsavtal. Detta är en genomgående trend inom samtliga vårdområden. När det gäller övriga besök (sjuksköterskebesök, logopediinsatser, besök hos fysioterapeut med mera) ökade besöken med 2 procent jämfört Det är framför allt inom verksamhetsområde primärvård som de övriga besöken ökade. Fler besök inom hemsjukvården och husläkarverksamheten ligger bakom ökningen. Inom den avancerade sjukvården i hemmet, ASiH, ökade antalet vårddygn med 1,4 procent mot föregående år, vilket innebar fler vårddygn än budgeterat. Antalet individer som varit inskrivna i ASIH under året ökade med 14 procent. De fysiska läkarbesöken ökade med 30 procent.

242 22 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Konsumtion av vård 2016 jämfört med Konsumtion av vård 2015 jämfört med 2014 Läkarbesök inom primärvård Förändr. 16/15 Förändr. 15/14 Läkarbesök inom akutsomatik Förändr. 16/15 Förändr. 15/14 Vårdtillfällen inom akutsomatik Förändr. 16/15 Förändr. 15/14 Läkarbesök inom psykiatri Förändr. 16/15 Förändr. 15/14 Vårdtillfällen inom psykiatri Förändr. 16/15 Förändr. 15/14-6,0% -5,4% -2,9% -1,0% -1,3% -0,4% 0,6% 0,2% 1,0% 1,2% Vårdtillfällen inom geriatrik Förändr. 16/15 Förändr. 15/14 6,7% 5,8% Fysioterapeut besök Förändr. 16/15 Förändr. 15/14 1,2% 3,9% Diagram : Konsumtion av vård 2016/2015 samt 2015/2014 Diagrammet visar att förändringarna för läkarbesök inom primärvård, samt akutsomatik innebär en fortsatt minskning men i något högre takt för primärvården jämfört med tidigare år 2014/15. Noteras en fortsatt minskning av antalet vårdtillfällen inom akutsomatiken samt att antalevårdtillfällen inom geriatrikens forsätter öka mellan åren. Även fysioterapeutbesöken fortsätter öka men i något lägre takt än mellan tidigare år.

243 23 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Somatisk specialistvård Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom den somatiska specialistvårdens verksamhetsområde under 2016 jämfört med bokslut 2015 samt budgeterad vårdkonsumtion. Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot budget Slutenvård % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % Antal vårdtillfällen ,3% ,9% Antal vårddagar ,1% ,9% Antal individer i sluten vård ,8% ,4% Medelvårdtid, dgr 3,41 3,60-5,6% 3,45-1% Öppenvård Läkarbesök, totalt ,7% ,2% varav läkarbesök exkl priv spec* ,5% ,7% varav läkarbesök priv spec* ,0% ,9% Telefonkontakter läkare, exkl priv specialister* ,4% ,9% Telefonkontakter priv spec* ,1% ,7% Övriga besök Övriga besök ,3% ,7% Telefonkontakter ,5% ,4% Riksavtal Vårdtillfällen ,5% ,9% Besök ,2% ,9%

244 24 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Vårdtillfällen vid akutsjukhusen har minskat med cirka 3 procent jämfört med motsvarande period Exkluderas en ökning av förflyttningar av patienter mellan kliniker vid samma vårdinrättning samt ökningarna inom vårdval förlossning på grund av att BB Sophia stängt är minskningen cirka 4 procent. Vårdtillfällen utanför akutsjukhusen har minskat med cirka 3 procent jämfört med Exkluderas minskningarna inom vårdval förlossning utanför akutsjukhus, ökar sluten vård utanför akutsjukhusen med cirka 4 procent. Den totala minskningen av vårdtillfällen hos vårdgivare utanför akutsjukhusen är alltså främst kopplat till vårdval förlossning, där BB Sophia stängde sin verksamhet i maj. Inom vårdval ortopedi och handkirurgi har det skett en minskning av antalet operationer i sluten vård, till exempel vad gäller större armoperationer, och till viss del knäoperationer medan motsvarande ökning har skett i öppen vård i stället. Det är en önskvärd utveckling, då vårdvalet omfattar dagkirurgi med sluten vård endast vid behov. En del av minskningen är också av teknisk natur. Vårdval höft- och knäprotesoperationer och Ersta sjukhus har ett ökat antal vårdtillfällen jämfört med Under 2015 fanns problem med produktionsstörningar och vissa problem med mottagningskapacitet. Ersta sjukhus har en utökad beställning Läkarbesöken vid akutsjukhusen har minskat med cirka 3 procent jämfört med motsvarande period Läkarbesöken utanför akutsjukhusen har totalt sett ökat med cirka 3 procent jämfört med Läkarbesöken hos privata specialister på nationella taxan har fortsatt att minska. Vårdkonsumtionen är cirka 12 procent lägre än 2015, medan läkarbesöken hos övriga vårdgivare utanför akutsjukhusen, främst inom vårdval, har ökat med 9 procent. Vårdkonsumtion på akutsjukhusen 2016 Förändringar per avtalsform Nedan redovisas volymförändring per avtal avseende Stockholms läns landsting, exklusive Norrtäljes befolkning. Redovisningen avseende omställningsavtalen motsvarar de volymer som tidigare ingick i huvudavtalen. För Södertälje sjukhus redovisas förlossningsvård på raden för vårdval även om de har förlossningsvården inom omställningsavtalet. Detta för att få en samlad bild av förlossningsvården. Volymer för före detta sidoavtal inom omställningsavtalen ingår inte, förutom besök relaterade till intravitreala läkemedel. Besök avseende intravitreala läkemedel genomförda på S:t Eriks ögonsjukhus ingår nedan, i övrigt ingår inte S:t Erik ögonsjukhus vårdvolymer i tabellen. Volymer hänförliga till vårdgarantin ingår inte.

245 25 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN På raden omställningsavtal/huvudavtal i tabellerna nedan redovisas det upphandlade avtalet med Capio St Görans sjukhus och för de andra akutsjukhusen de volymer i omställningsavtalen som motsvarar de volymer som tidigare ingick i det före detta huvudavtalen. För fördjupad redovisning per akutsjukhus, se bilaga. Alla akutsjukhus (exkl S:t Eriks ögonsjukhus) Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring Slutenvård Antal % Omställningsavtal/huvudavtal ,9% Vårdval förlossning* ,7% - varav förlossningar ,6% Vårdval höft- och knä ,9% Summa sluten vård ,8% *Avser även Södertälje sjukhus, där vårdval förlossning ingår i omställningsavtalet. Alla akutsjukhus (exkl S:t Eriks ögonsjukhus) Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring Öppenvård Antal % Omställningsavtal/huvudavtal ,5% Vårdval förlossning* ,3% Vårdval höft- och knä ,9% Intravitreala läkemedel ,8% Summa öppen vård ,0% *Avser även Södertälje sjukhus, där vårdval förlossning ingår i omställningsavtalet. Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har minskat med cirka 4 procent ( vårdtillfällen) jämfört med samma period För sjukhusen med Omställningsavtal har slutenvården minskat med 5,5 procent ( vårdtillfällen) jämfört med samma period Vid Capio S:t Görans sjukhus har slutenvården ökat med cirka 6 procent (1 700 vårdtillfällen) i jämförelse med samma period En liten ökning har även skett vid Södertälje sjukhus. Utfallet för slutenvård är cirka 6 procent lägre ( vårdtillfällen) än avtalade volymer För sjukhusen med Omställningsavtal är slutenvården cirka 8 procent lägre ( vårdtillfällen) jämfört med avtalad volym Capio S:t Görans sjukhus omfattas inte av omställningsavtalet, utan fortsätter

246 26 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN med den upphandlade avtalsformen med en fastställd ersättning kopplad till volymer som har beslutats mellan beställare och utförare. Öppenvård Omställningsavtal/huvudavtal Besöken i öppenvården har minskat med 2,5 procent jämfört med samma period Endast vid Capio S:t Görans sjukhus och vid Södersjukhuset har öppen vård ökat jämfört med För sjukhusen med omställningsavtal har öppenvården minskat med cirka 3,5 procent jämfört med samma period Utfallet för öppen vård är cirka 1,5 procent lägre ( besök) än avtalad vårdvolym För sjukhusen med Omställningsavtal är öppenvården cirka 1,5 procent lägre ( besök) i jämförelse med avtalad volym Vårdval Vårdval förlossning Inom förlossningsvården har antalet vårdtillfällen på akutsjukhusen ökat med 7 procent jämfört med samma period Förlossningarna har ökat med 7 procent. Södra BBs förlossningsverksamhet vid Södersjukhuset avvecklades i april Den privata förlossningsvårdgivaren BB Sophia har avvecklat sin verksamhet, och inga förlossningar har genomförts på Sophiahemmet efter den 15 maj Förändringarna påverkar förlossningsvården vid de övriga klinikerna i länet. Besöken inom vårdval förlossning på akutsjukhusen har ökat med 5,5 procent i förhållande till samma period De akuta besöken har ökat med cirka 18 procent jämfört med 2015, och de elektiva besöken har ökat med cirka 0,5 procent jämfört med samma period Vårdval höft- och knäledsoperationer Behandlingarna inom vårdval höft och knä har ökat med 10 procent. Observera dock att icke produktsatta höft- och knäprotesoperationer, som tidigare nämnts, initialt registreras som vård utförda inom omställning-/huvudavtalen vid akutsjukhusen. Inom vårdval höft- och knä har öppenvården minskat med cirka 6 procent i förhållande till samma period Intravitreala läkemedel Besöken för behandling med intravitreala läkemedel inklusive S:t Eriks ögonsjukhus har ökat med 9 procent i förhållande till samma period Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration.

247 27 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Redovisning av vårdproduktion för 2016 för privata vårdgivare, exklusive S:t Görans sjukhus Privata vårdgivare inkl Ersta, BB Sthlm och BB Sophia Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring Slutenvård/vårdtillfällen Antal Procent Huvudavtal och tilläggsavtal ,4% Vårdval ,4% Summa sluten vård ,4% Öppenvård/besök Huvudavtal och tilläggsavtal ,1% Vårdval ,5% Privata specialister ,7% Summa öppen vård ,9% Sluten vård Totalt har volymerna för slutenvården minskat med cirka 7,4 procent ( vårdtillfällen) jämfört med Huvudavtal och tilläggsavtal Antalet slutenvårdstillfällen inom huvudavtal och tilläggsavtal har ökat med cirka 4 procent (106 vårdtillfällen). Antalet vårdtillfällen vid Ersta har ökat 14 procent (367 vårdtillfällen), bland annat på grund av en ökad beställning jämfört med förra året. För upphandlade avtal har det skett en minskning. En orsak till minskningen är att avtalet med Aleris om avancerad fotkirurgi upphörde i juni. Vårdval Inom vårdval förlossning har minskningen varit cirka 22 procent (1536 vårdtillfällen)och antal förlossningar har minskat med cirka 21 procent (1391 vårdtillfällen). BB Stockholm har ökat med 12 procent jämfört med Inom vårdval ortopedi har antalet vårdtillfällen minskat jämfört med En del av vården utförs istället i öppen vård samt att en del av minskningen är av teknisk natur. Inom vårdval höft- och knäledsoperationer har vårdtillfällena ökat. Det beror på att 2015 skedde en tillfällig minskning av antalet operationer bl a på grund av produktionsstörningar och problem med mottagningskapacitet. Antalet vårdtillfällen inom vårdval ryggkirurgi har ökat med 9 procent (149 vårdtillfällen). Kösituationen har under året 2016 förbättrats. Cirka % av

248 28 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN patienterna kommer inom vårdgarantin till behandling (enligt CVRrapportering). Vårdvalen, som motsvarar cirka 76 procent av den slutna somatiska vården utanför sjukhusen, har hittills under 2016 minskat med vårdtillfällen totalt, motsvarande 10 procents minskning jämfört med Öppen vård Totalt har volymerna för öppenvården ökat med cirka 2 procent jämfört med samma period Den öppna vården, exklusive de privata specialister som är verksamma på nationella taxan och de med vårdavtal, har 2016 ökat med cirka 7 procent jämfört med Huvudavtal och tilläggsavtal Huvudavtal och tilläggsavtal tillsammans motsvarar en minskning om cirka 3 procent. Minskningen beror bland annat på att verksamheterna Aleris barnkirurgi Järva och Aleris bröstmottagning har upphört. Vårdval De besök som numera utförs inom ramen för vårdvalsavtal utfördes tidigare hos privata specialister, privata vårdgivare med huvudavtal och tilläggsavtal och vid akutsjukhusen. Totalt sett har den vård som bedrivs inom ramen för vårdvalsavtal, som motsvarar cirka 92 procent av den öppna vården som utförs av privata vårdgivare (exklusive privata specialister) ökat med cirka 9 procent jämfört med Inom vårdval ryggkirurgi har det skett en ökning av besöken jämfört med 2015 med besök (cirka 40 procent). Det beror på ett ökat antal remisser och att fler bedömningsbesök görs av läkare samt fysioterapeuter vid de ryggkirurgiska mottagningarna. Även besök hos smärtläkare har ökat. En ny vårdgivare Ryggkirurgiskt centrum Stockholm, har också tillkommit under november. Inom vårdval neurologi har det skett en ökning av besöken jämfört med 2015 med 14,3 procent, besök. Besöksökningen gäller både läkarbesök och sjuksköterskebesök samt att antal återbesök har ökat jämfört med förra året. Samtidigt har det skett en minskning av besöken hos de privata specialisterna på nationella taxan med besök. Öppenvården för privata vårdgivare inom vårdval förlossning har minskat med 12,6 procent eller besök jämfört med BB Stockholm har ökat med cirka 23 procent (2 769 besök) jämfört med motsvarande period 2015.

249 29 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Besöksökningen inom vårdval gynekologi är cirka 11 procent ( besök) i jämförelse med Besöken till de privata specialisterna inom gynekologi har minskat med cirka 27 procent ( besök) för samma period. Inom specialiteten gynekologi har besöken inom uppdraget gynekologi ökat med cirka 11 procent ( besök), besöken inom tilläggsuppdraget kvalificerad ultraljud har ökat med cirka 16 procent (810 besök) och besöken inom uroterapi har ökat med cirka 26 procent (1 305 besök). Besöken inom tilläggsuppdraget abort har minskat med cirka 10 procent (-880 besök) jämfört med motsvarande period 2015, som dels beror på att under vården 2016 stängdes tre privata gynekologi- mottagningar som utförde aborter. Vidare, inom specialiteten gynekologi har det skett en ökning av nybesök om cirka 10 procent ( besök) för 2016 jämfört med Besökstypen telefon-, och brevkontakt har ökat med cirka 10 procent (3 170 besök), och återbesöken har ökat 13 procent ( besök) jämfört med motsvarande period 2015 Inom vårdval hud har det skett en ökning av besöken jämfört med 2015 med 3,0 procent (8 570 besök). Besök till de privata specialisterna inom hud har minskat med 11 procent ( besök), men minskningen är i mycket mindre skala än ökningen inom vårdvalet. Inom vårdval Öron näsa hals har det skett en ökning av besöken jämfört med 2015 med 4,9 procent (7 900 besök). Besök till de privata specialisterna inom öronkirurgi har också ökat, 2 procent (1 002 besök). Det finns vårdgivare som sagt upp sitt avtal inom vårdvalet och återgått till taxa igen. Vårdkontakter inom vårdval ögon har ökat med cirka 12 procent ( besök) jämfört med Antalet läkarbesök har ökat med 11procent (22 905besök). Behandlingar inklusive operationer ökar med 14 procent (1 884 besök). Inom tilläggsuppdraget katarakt ökar besöken med 7 procent och operationerna med 18 procent. Inom vårdval ortopedi och handkirurgi har besöken ökat med 10,9 procent ( besök) jämfört med Cirka besök avser verksamhet som startat senare under 2015 eller under 2016, varav ett nytt tilläggsuppdrag avseende frakturkontroller står för cirka besök. Samtidigt har det skett en minskning av besöken hos de privata specialisterna på nationella taxan med drygt besök. Privata specialister på nationella taxan

250 30 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Besök hos privata specialister har minskat med cirka 12 procent jämfört med De specialiteter där vårdval har införts har minskat med cirka 15 procent, se nedanstående tabell. Besök hos privata specialister Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring Specialitet Antal Procent Allergologi % Gynekologi % Hud- och könssjukvård % Neurologi % Ortopedi och handkirurgi % Ögonkirurgi % Öronkirurgi % Totalt % Övriga specialiteter % Summa %

251 31 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Utökad redovisning av förlossningsverksamheten BB Sophia upphörde med sin verksamhet i maj 2016 och Södra BB avvecklade sin verksamhet i april Utfall 2016 Bokslut 2015 Förändring 2016/2015 Slutenvård antal % Karolinska, Solna ,4 Karolinska, Huddinge ,4 Danderyds sjukhus ,4 Södersjukhuset ,3 Södertälje sjukhus ,3 BB Stockholm ,1 BB Sophia ,1 Totalt slutenvård Öppenvård Karolinska, Solna ,8 Karolinska, Huddinge ,6 Danderyds sjukhus ,8 Södersjukhuset ,7 Södertälje sjukhus ,7 BB Stockholm ,3 BB Sophia ,4 Totalt öppenvård ,1

252 32 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Primärvård Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom primärvårdens verksamhetsområde 2016 jämfört med bokslut 2015 samt budgeterad vårdkonsumtion. Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot årsbudget, % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % Totalt antal läkarbesök ,0% ,0% -varav antal husläkarbesök ,2% ,5% -varav övriga läkarbesök* ,0% ,9% -varav läkarbesök privata specialister på nat.taxan ,2% ,8% Telefonkontakter Antal telefon-kontakter läkare* ,4% ,7% Antal telefonkontakter, privata specialister på nat.taxan ,5% ,0% Totalt antal övriga besök ,8% ,3% -varav övr besök basal hemsjukvård ,3% ,9% -varav övr besök ,2% ,8% -varav besök fysioterapi såväl nat taxa, primreh, vårdval ,6% ,2% Antal besök på Riksavtalet som avser primärvård ,5% ,1% *exklusive privata specialister verksamma på nationella läkarvårdstaxan Det totala antalet läkarbesök inom primärvården har minskat med 6 procent jämfört med Det avser främst husläkarbesöken, som utgör nästan 80 procent av läkarbesöken i primärvården, och som har minskat med 6,5 procent. Den största förklaringen beror troligen på den nya ersättningsmodellen 2016 för husläkarverksamhet inklusive basal hemsjukvård. En annan förklaring kan vara att husläkarmottagningarna i enlighet med pågående strukturförändringar har omhändertagit en högre andel vårdtunga patienter som kräver längre besök och

253 33 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN mer omfattande utredningar samt att alternativa vårdformer har börjat få genomslag för personer med lättare sjukdomstillstånd. Trenden med ett minskat antal läkarbesök hos privata specialister verksamma på nationella läkarvårdstaxan (LOL) har fortsatt under 2016 och beror till största delen på att antalet läkare blir färre. Några barnläkare har gått över till Vårdval BUMM vilket har minskat antalet besök. Besöken inom Vårdval BUMM fortsätter att öka då fler vårdgivare startat verksamhet. Husläkarverksamhet Antalet husläkarbesök minskade 2016 med 6,5 procent jämfört med 2015 och uppgick till Antalet besök hos distriktssköterska och undersköterska på mottagning ökade med 8,2 procent och uppgick till Stora förändringar har gjorts i ersättningsmodellen 2016 för husläkarverksamhet inklusive basal hemsjukvård. Den nya modellen med mindre andel produktionsrelaterad ersättning förväntas stimulera till färre och i vissa fall längre läkarbesök samt en förskjutning mot fler sjuksköterskebesök. En tanke med modellen är också att den ska stimulera till alternativa vårdformer för lättare sjukdomstillstånd. Psykosociala insatser Psykisk ohälsa är en av de större diagnosgrupperna. I takt med att husläkarmottagningarna blivit bättre på att diagnosera och uppmärksamma denna patientgrupp har besöken ökat. Antalet besök uppgick till , vilket är en ökning med 4,2 procent. Således har den mycket kraftiga besöksökningen under de senaste åren mattats av under Trendbrottet kan tyda på att verksamheten, som varit under uppbyggnad, närmar sig den nivå som motsvarar efterfrågan för dessa insatser. Basal hemsjukvård inklusive kvällar, nätter och helger Antalet sjuksköterske- och undersköterskebesök i basal hemsjukvård uppgick 2016 till , vilket är en ökning med 5,9 procent jämfört med Dagtid har antalet besök ökat med 4,1 procent. Kvällar, nätter, helger har ökningen varit 9,1 procent. Kommunerna i Stockholms län tog över ansvaret för hälso- och sjukvård i boendet för personer som bor i bostad med särskild service och insatser i daglig verksamhet enligt LSS från oktober Detta förväntades leda till en besöksminskning på cirka 9 procent framför allt dagtid. I cirka hälften av kommunerna/ stadsdelarna har det också skett en besöksminskning. De kraftigaste besöksökningarna har skett i de kommuner som infört delegationsstopp under Dessa är Haninge, Botkyrka, Täby, Österåker och

254 34 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Södertälje. Det är för närvarande tolv kommuner som har officiellt stopp för att ta emot delegationer. I Täby har beslut tagits att inte bevilja hemtjänsten tid för att utföra delegerade arbetsuppgifter, vilket i praktiken innebär stopp för delegationer. Då en kommun infört delegationsstopp sker kraftiga besöksökningar i hemsjukvården, framför allt kvällar, nätter helger. Huvuddelen av de besök som överförs till landstinget genom delegationsstoppen avser överlämnande av läkemedel. Närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus Antalet läkarbesök på närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus uppgick 2016 till , vilket är en minskning med 4,4 procent jämfört med Orsaken till minskningen är stängningen av Lättakuten vid Danderyds sjukhus i början av hösten Privata specialistläkare Antalet besök uppgick till , vilket är en minskning med 15,8 procent. Antalet besök inom specialiteten allmänmedicin fortsätter att minska i takt med att antalet läkare blir färre. Flera barnläkare har också gått över till vårdval BUMM. BVC Läkarbesöken har minskat med 2,4 procent jämfört med föregående år, vilket delvis beror på svårigheter att rekrytera allmänläkare och pediatriker till BVC. Övriga besök har minskat med 1,2 procent. Barnmorskemottagningar BMM (MVC) Läkarbesöken har minskat med 2,1 procent och övriga besök med 3,2 procent. Antalet förlossningar har ökat med 0,7 procent jämfört med 2015 men har inte kommit upp i prognosen för året som uppskattades till förlossningar. Besök fysioterapeuter ARV och vårdval specialiserad fysioterapi Det totala antalet besök för fysioterapeuter inom ARV samt vårdval specialiserad fysioterapi har minskat med 0,7 procent till besök. Besöken för fysioterapeuter ARV minskat med 12 procent. Besöken inom specialiserad fysioterapi har ökat med 31 procent. Fler fysioterapeuter har uppnått kompetens för att söka avtal inom vårdval specialiserad fysioterapi, vilket har medfört ett ökat antal nya vårdgivare. Tillgängligheten har ökat genom att 3 procent fler individer har fått insats av fysioterapeut samtidigt som genomsnittligt antal besök per individ fortsätter att minska. Fler individer har fått insats av fysioterapeuter med specialiserad kompetens. Besök vårdval primärvårdsrehabilitering

255 35 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Det totala antalet besök har ökat med 1,9 procent till besök. Antalet besök hos fysioterapeuter har ökat med 4,1 procent. Övriga besök (arbetsterapeuter, dietister m fl.) har minskat med 2 procent jämfört med föregående år. Tillgängligheten har ökat genom att 6 procent fler individer har fått insats inom primärvårdsrehabilitering samtidigt som genomsnittligt antal besök per individ fortsätter att minska. Övriga besök Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar BUMM Totalt inom BUMM finns nu 36 mottagningar varav 24 inom Vårdval BUMM. Sedan januari 2016 har 5 nya mottagningar öppnats inom vårdvalet. Läkarbesöken har ökat med 35 procent och övriga besök med 37 procent jämfört med föregående år. En orsak är att BUMM tagit emot en del barn från BVC, som haft svårt att rekrytera barnläkare. Besök vårdval Rehabilitering långvarig smärta Antal besök har ökat med 57 procent jämfört med föregående år. Ökningen beror på att verksamheterna nu har kommit i full drift och att det är fler verksamma leverantörer än under Den största ökningen har skett inom gruppbesök och återbesök. Besök vårdval logopedi Antalet besök har minskat med 6,6 procent. Den största minskningen har skett för antalet återbesök vilket innebär att den genomsnittliga behandlingsserien minskat från 5,5 till 5,2 besök per patient. Besöksminskningen beror främst på framtagandet av riktlinjer för vårdvalet som skett i samverkan med vårdgivare. Besök vårdval primär hörselrehabilitering Antal besök på mottagningar inom vårdval primär hörselrehabilitering har ökat med 20 procent. Ökningen beror på förbättrade registeringsrutiner, främst gällande besök som inte genererar intäkter. Under året har personer fått en avslutad rehabiliteringsinsats, vilket är en ökning med 6 procent jämfört med föregående år. Antalet listade personer är

256 36 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Psykiatri Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom psykiatrins verksamhetsområden 2016 jämfört med bokslut 2015 samt budgeterad vårdkonsumtion. Utfall 2016 Budget 2016 Avvik mot budget, % Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % Slutenvård Antal vårdtillfällen ,7% ,4% Antal vårddagar ,3% ,5% Antal individer i slutenvård ,0% ,6% Medelvårdtid, dgr 9,7 8,6 13,9% 9,1 6,6% Öppenvård Totalt antal läkarbesök ,7% ,4% -varav läkarbesök exkl specialistläkare på nat.taxan ,4% ,6% -varav läkarbesök specialistläkare på ,0% ,9% nationella taxan Telefonkontakter läkare exkl läk på nat taxa ,3% ,5% Telefonkontakter läkare på nat taxa ,8% ,5% Övriga besök ,4% ,2% Övriga telefonkontakter ,1% ,3% Riksavtal vårdtillfällen ,0% 537 4,3% Riksavtal besök ,6% ,1% Totalt har antalet vårdtillfällen inom slutenvården minskat med 5,4 procent. Antalet vårddagar har däremot ökat och därmed har medelvårdtiden ökat med 8 procent. Den största orsaken till minskningen av antalet vårdtillfällen beror på att det under föregående år felaktigt skapades dubbla vårdtillfällen i systemet vid byte av avdelning inom samma enhet. Från 2016 är registreringen korrekt. Basåtagande/allmänpsykiatri Inom slutenvården minskar antalet vårdtillfällen med knappt en procent, till vårdtillfällen. Under året har nya vårdplatser skapats genom bland annat förtätning inom befintliga enheter för att förebygga överbeläggningar. Medelvårdtiden har ökat från 9 till knappt 10 vårddagar.

257 37 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Antalet läkarbesök har minskat med drygt en procent motsvarande besök. Antalet telefonkontakter har minskat med medan de fysiska besöken ökat med och omfattar framförallt enskilt mottagningsbesök. Antalet övriga besök har minskat med drygt 5 procent i förhållande till föregående år och motsvarar besök. Flertalet besökstyper har minskat men framförallt de fysiska besöken för enskilt mottagningsbesök och gruppbesök. Beroendevård Inom slutenvården har antalet vårdtillfällen minskat med 11 procent. Minskningen avser främst Beroendecentrum (BCS), SLSO, och beror på tidigare registreringsproblem där dubbla vårdtillfällen felaktigt skapats när patient flyttats mellan egna avdelningar. Även efter korrigering för det höga antalet vårdtillfällen föregående år har antalet vårdtillfällen minskat med 5 procent. Medelvårdtiden har minskat med 4 procent. BUP Antalet vårdtillfällen ligger på samma nivå som föregående år. Inom öppenvården visar läkarbesöken en ökning jämfört med förra året med 3 procent. Ökningen avser främst på teambesök och återbesök hos SLSO, länsgemensamma enheter. Ätstörningsvård Slutenvården har ökat med 24 procent, vilket motsvarar 58 vårdtillfällen. Antalet besök totalt ligger på samma nivå som 2015 men andelen läkarbesök har ökat från cirka 9 procent till 11 procent. Utomlänsvård Antalet slutenvårdsplaceringar har fortsatt att öka, framförallt inom rättspsykiatrin där ytterligare 25 patienter tillkommit under året. Även besök motsvarande 72 procent från nivån 2015 på besök till besök Privata specialistläkare Antalet besök hos privata specialister har fortsätt att minska. I förhållande till 2015 har de minskat med motsvarande 10 procent. Anledningen är pensionsavgångar samt att 5 avtal har avslutats.

258 38 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Äldresjukvård Tabellen nedan visar vårdkonsumtionen inom vården för äldre under perioden januari till och med augusti 2016 jämfört med samma period 2015 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2016 och bokslut Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse i %, utfall/budget Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % Sammanfattning slutenvård Antal vårdtillfällen, sluten vård ,6% ,7% Antal vårddagar ,5% ,8% Antal individer, sluten vård ,2% ,2% Medelvårdtid geriatrik, dagar 9,4 10-5,9% 9,7-2,9% Medelvårdtid specialiserad palliativ slutenvård 18,2 17,6 3,4% 18,0 0,7 Öppenvård, avser geriatrik Antal läkarbesök ,5% ,8% Antal telefonkontakter läkare ,6% ,4% Antal övriga besök ,2% ,2% Antal telefonkontakter övriga besök ,2% ,0% Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse i %, utfall/budg et Bokslut 2015 Förändring 2016/2015, % ASIH Antal vårddygn ,2% ,4% Antal individer ,6% ,0% Antal läkarbesök ,0% ,6% Antal övriga besök ,3% ,9% Slutenvård

259 39 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Antalet vårdtillfällen inom geriatriken har ökat med 7,2 procent mot föregående år. Nya vårdplatser har öppnats successivt för att möta utflyttning från akutsjukhusen. Medelvårdtiden har minskat med 3 procent och beror bland annat på ett ändrat arbetssätt vid vissa kliniker. Jämfört med 2015 har beställningen av slutenvårdstillfällen ökats med motsvarande 7 procent. Beställningen har uppnåtts till 99 procent. Medelvårdtiden har minskat från 9,7 dagar till 9,4 dagar. Öppenvård Geriatrisk öppenvård förekommer i huvudsak vid elva minnesmottagningar. Antalet minnesutredningar har ökat med 2 procent och uppgick till Specialiserad palliativ slutenvård Antalet vårdtillfällen inom den specialiserade palliativa slutenvården har ökat med 1,9 procent och uppgår till Samtidigt har antalet vårddygn ökat med 2,5 procent till Medelvårdtiden har ökat marginellt till 18,2 vilket är den nivå medelvårdtiden legat på de senaste fem åren. ASiH Inom den avancerade sjukvården i hemmet, ASiH, ökade antalet vårddygn med 1,2 procent till Antalet individer som varit inskrivna i ASIH under året har ökat med 14 procent till Ökningen av antalet inskrivna och antalet vårddygn beror dels på att vårdgivarna tar emot fler patienter inom existerande avtal och dels på att nya vårdgivare tillkommit. En ny vårdgivare har tillkommit under våren som blivit godkänd i fem områden. Medelinskrivningstiden per individ har ökat från 139 dagar till 166 dagar.

260 40 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Övrig sjukvård och övrig verksamhet Hjälpmedelscentralsverksamhet För hjälpmedelscentralsverksamheterna har det under 2016 förskrivits komplexa dyrare hjälpmedel, så kallade hyrhjälpmedel, vilket är i det närmaste samma volym som För enklare billigare hjälpmedel, så kallade bashjälpmedel, har det under 2016 förskrivits hjälpmedel, vilket är en ökning med 6 procent. Avtalskraven på förskrivning av hjälpmedel från förstahandsvalet på Kloka Hjälpmedelslistan är 90 procent för hjälpmedelscentralerna för rörelsehjälpmedel. Resultatet för 2016 är cirka 94 procent och 96 procent för Sodexo Hjälpmedelsservice respektive Hjälpmedel Stockholm, SLSO. På hjälpmedelscentralen KommSyn, SLSO, är avtalskravet 80 procent och resultatet är cirka 93 procent. Telefontillgängligheten mäts i andel förskrivare som kommit fram per telefon och fått rådgivning av efterfrågad kompetens under samma dag. Kravet i avtalen är 80 procent. Resultatet för 2016 blev 96 procent för alla hjälpmedelscentralerna. Hjälpmedelsverksamhet för förbrukningsartiklar Tillgängligheten till telefonkonsultationer under 2016 visar en tillgänglighet på 99 procent, vilket uppfyller avtalets krav på 90 procent. Förskrivning av hjälpmedel från förstahandsvalet är 92 procent vilket uppfyller avtalets krav på 91 procent per hjälpmedelsområde, men uppfylls inte per funktionsrad. Antal förskrivningar av förbrukningshjälpmedel har ökat med drygt 1 procent till cirka förskrivningar jämfört med Habilitering Besöken inom habiliteringen exklusive indirekta kontakter har minskat med 2,4 procent jämfört med Om jämförelsen görs inklusive indirekta kontakter har besöken minskat med 1,5 procent till besök. Den största besöksminskningen har skett vid Habilitering & Hälsa inom SLSO. Orsaken är att de inte uppnått full kapacitet på grund av omorganisation samt att verksamheten inom ett tilläggsavtal inte kommit igång enligt plan. Tolkverksamhet för döva, dövblinda och hörselskadade personer Antalet utförda tolkuppdrag har minskat med 0,8 procent jämfört med föregående år. Andelen beställda tolkuppdrag som inte har kunnat genomföras (brist) har ökat från 3,5 till 4,5 procent jämfört med Glasögonbidrag Glasögonbidrag för barn till och med 9 år infördes 2014 inom ramen för Hälsooch sjukvårdslagen. Den 1 mars 2016 infördes Lag om glasögonbidrag för vissa barn och unga, mellan 8 och 19 år. Under 2016 fick cirka barn och unga bidrag för glasögon.

261 41 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Prehospital vård Typ av resurs, antal uppdrag Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring 2016/2015 Antal % Vägburen ambulans * Ambulanshelikopter % Liggande persontransport % Transport av avlidna % Sjukresor ,1% *Med anledning av övergången till FRAPP har vi i dagsläget inte kvalitetssäkrade uppgifter över antalet utförda uppdrag för den vägburna ambulanssjukvården varför dessa ej redovisas här. Uppdragen för liggande persontransporter har minskat med sex procent jämfört med samma period föregående år. Minskningen kan bland annat förklaras med att leverantören för tjänsten har arbetat aktivt tillsammans med sjukhusen för att rätt målgrupp ska omfattas av tjänsten. Det kan till exempel gälla att sjukresa beställs i stället för liggande persontransport när patienten klarar av att transporteras sittande. Antalet sjukresor har sammanlagt ökat med resor eller motsvarande 0,1 procent jämfört med motsvarande period Nettoökningen utgörs av en minskning av resor med vanlig taxi med resor medan antalet resor med specialtaxi har ökat med resor. Vårdgarantier Vårdgarantier, antal Vårdgarantisamtal Vårdgarantiärenden Utfall 2016 Utfall Förändring 2016/2015 Antal % - 16,5% - 17,9% Antalet samtal till vårdgarantikansliet och antalet vårdgarantiärende har minskat jämfört med samma period Av innevarande periods alla vårdgarantisamtal blev 28,7 procent ett vårdgarantiärende, vilket är i nivå med resultatet föregående år (29,2%).

262 42 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Specialiserad rehabilitering inklusive klimatvård Specialiserad rehabilitering, antal vårdtillfällen Vårdval planerad specialiserad rehabilitering, neurologi, onkologi, lymfödem Utfall 2016 Utfall 2015 Förändring 2016/2015 Antal % ,0% Vårdval specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus, neurologi Vårdval specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus, kirurgi Astma/KOL ,7 % Klimatvård ,1 % Integrativ medicin ,5% Allt sedan starten 2010 har antalet vårdtillfällen inom området för planerad specialiserad rehabilitering ökat med cirka 7 procent varje år, vilket innebär ett sjuttiotal fler vårdtillfällen per år fram till Under 2016 har antalet vårdtillfällen minskat med 194 i förhållande till samma period föregående år. Orsakerna till minskningen är bland annat av en mer restriktiv remissbedömning när det gäller slutenvård till förmån för dagvård. Vad gäller vårdvalen för den kirurgiska respektive den neurologiska rehabiliteringen efter akutsjukhus finns inga jämförelsesiffror för vårdkonsumtionen mellan åren. Vårdvalen infördes den 1 januari Den redovisade ökningen för avtalet Astma/KOL sett till vårdtillfällen är en ökning med 13 procent jämfört med samma period föregående år. Ökningen beror främst på att rehabiliteringsperioderna ej är likartade från år till år och kan därmed skilja sig vissa år. Vad gäller slutenvårdsrehabilitering utomlands, så kallad klimatvård, har vårdkonsumtionen ökat med 22 vårdtillfällen jämfört med samma period Orsaken till ökningen är av samma karaktär som avtalet för Astma/KOL.

263 43 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Tandvård Tabellen nedan redovisar vårdkonsumtion och annan verksamhetsstatistik inom tandvårdens verksamhetsområde under år Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse utfall/budget % Utfall 2015 Förändring 2016/2015, % Andel barn och ungdomar som besöker tandvården Kötid inom specialisttandvården barn och ungdom i månader Andel kariesfria 3-åringar Andel kariesfria 3-åringar i utsatta områden Andel 19-åringar med karies fria sidoytor Antal nya remisser inom specialisttandvården Antal starter tandreglering Uppsökande verksamhet - antal erbjudna munhälsobedömningar Uppsökande verksamhet - antal utförda munhälsobedömningar Antal vuxna som erhållit nödvändig tandvård Antalet vuxna som erhållit tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling (LIS) Patienter med långvarig sjukdom eller funktionshinder ,1 90 1, ,9 69 1, , , , , , , , , , , , ,2 Barntandvård Allmäntandvård Samtliga barn 0-19 år omfattas av avgiftsfri tandvård. Från och med 3 år till och med 19 år kan barnen välja bland cirka 800 mottagningar och erbjuds

264 44 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN undersökning minst vartannat år samt vård efter behov. 94 procent av barnen 3-19 år har besökt tandvården 2016, vilket är i samma nivå som Andelen 3-åringar utan kariesskadade tänder är mycket hög, 96 procent. I utsatta områden där tandhälsan är sämre pågår särskilda åtgärder för att minska skillnaderna. En viss förbättring kan noteras, men ligger inom felmarginalen. Andelen 19-åringar med kariesfria sidoytor har ökat under de senaste åren och förbättrats något även Eftersom 19 åringar är det sista året med avgiftsfri tandvård kan andelen 19-åringar med kariesfria sidoytor sägas utgöra ett mått på hur väl tandvården lyckats med sitt uppdrag. En utförligare beskrivning av tandhälsans utveckling för barn och ungdomar redovisas i tandhälsorapporten våren Specialisttandvård (exklusive tandreglering) Sedan den 1 mars 2010 har vårdval införts för all specialisttandvård för barn och ungdomar. Antalet nya remisser har ökat med 3,9 procent jämfört med samma period föregående år. Antalet behandlade patienter har ökat med 3,6 procent i jämförelse med motsvarande period Antalet nya remisser och behandlade patienter återspeglar det ökade antalet barn-och ungdomar, samt att troligen omfattar remisserna mer omfattande behandlingar än tidigare. Väntetiderna till specialisttandvård är inom avtalets gränser, maximalt två månader. Tandreglering Vårdval infördes för 16 år sedan vad avser barns och ungdomars möjligheter att välja vårdgivare. Idag finns ett drygt 30-tal godkända vårdgivare att välja mellan. Antalet startade tandregleringsbehandlingar har ökat med 9 procent och antalet avslutade är oförändrat jämfört med Utfallet har minskat med 3 procent jämfört med budgeterat antal. En bidragande orsak till detta kan vara att Folktandvården haft en lägre vårdproduktion än vad som förväntats, vilket tilldels kan bero på att verksamheten vid Eastmaninstitutet ännu inte kommit igång fullt ut efter renoveringen. Vuxentandvård Uppsökande verksamhet Inom ramen för det reformerade tandvårdsstödet har landstinget ett ansvar att söka upp vissa äldre och funktionshindrade för erbjudande om munhälsobedömning. Antalet personer berättigade till uppsökande verksamhet är för närvarande Utfallet 2016 visar att 93 procent av samtliga berättigade har nåtts av ett erbjudande, vilket innebär en ökning med 10 procent jämfört med samma period föregående år. Av de erbjudna har 92 procent tackat ja till munhälsobedömning.

265 45 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Av de som har tackat ja har 63 procent fått sin munhälsobedömning utförd vilket är en ökning med 6 procent jämfört med samma period föregående år. Utfallet 2016 innebär att personer fått munhälsobedömning utförd vilket i stort sett är samma antal som Enligt avtal skall munhälsobedömningen vara utförd inom tre månader efter det att nya patienter tackat ja. 70 procent av de som fått munhälsobedömning fick den utförd inom tre månader. Nödvändig tandvård Antalet behandlade individer inom ramen för nödvändig tandvård per den 31 december 2016 har ökat med 4,5 procent jämfört med De vanligaste behandlingarna för dessa patienter är undersökning, profylax, lagningar och tandborttagningar. Utfallet visar att den nödvändiga tandvården når de berättigade i hög utsträckning. Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling Antalet behandlade som ett led i sjukdomsbehandling har ökat med 5 procent jämfört med föregående år. Ökningen av antalet behandlade återfinns huvudsakligen inom två patientkategorier, allvarlig sömnapné och infektionssanering. Tandvård för personer med långvarig sjukdom och funktionsnedsättning, F- tandvård F-tandvården bedöms vid full utbyggnad omfatta cirka personer i länet. För att få del av detta stöd krävs läkarintyg som fastställer diagnos samt grad av funktionsnedsättning. Så kallat F-kort utfärdas därefter av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Fram till och med den 31 december har personer beviljats detta stöd. Den tröghet som hittills kännetecknat införandet av F-tandvården förklaras sannolikt av okunskap om reformen Konsumtion per sjukhus Se bilaga fördjupad redovisning verksamhetstal per sjukhus.

266 46 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Beställarens köpkraft I tabellen nedan visas utvecklingen av köpkraft i procent per verksamhetsområde och totalt för perioden 2015 till 2016 Verksamhetsområden Vårdkonsum Kostnader Köpkraft tion Somatisk specialistvård 1,8 % 0,9 % 0,9 % Psykiatri -2,5 % 0,5% -3,0 % Primärvård -2,6 % 0,6 % -3,2 % Äldresjukvård 2,6 % 4,1 % -1,5 % Totalt -0,7 % 1,1 % -1,8% Mellan 2015 och 2016 minskader köpkraften totalt med 1,8 procent. Det är främst hänförligt till att vårdkonsumtionen minskar inom primärvård och psykiatri samtidigt som kostnaderna i fasta priser ökar. Även äldresjukvården visar minskad köpkraft då kostnaderna ökar mer än vårdkonsumtionen. För somatisk specialistvård ökar köpkraften, vårdkonsumtionen mätt i DRG-poäng ökar mer än kostnaderna.

267 47 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Ekonomi 5.1 Resultatutveckling Resultaträkning Mkr Bokslut 2016 Budget 2016 Avvik AC-BU Bokslut 2015 Förändr % % statsbidrag ,7 % 3870 landstingsbidrag ,8 % Övriga intäkter ,8 % Omställningsbidrag ,8 % Verksamhetens intäkter ,6 % Personalkostnader ,4 % köpt h-sjvård ,6 % Övriga kostnader ,2 % Verksamhetens kostnader före omställningskostnader ,5 % Omställningskostnader ,8 % Verksamhetens kostnader ,6 % Avskrivningar ,5 % Finansnetto 0 0 Resultat före bokslutsdispositioner och skatt Erhållna koncernbidrag (komp) 0 Lämnade koncernbidrag (komp) 0 Justerat resultat Lämnade koncernbidrag (skatt) 0 Överavskrivningar 0 Resultat efter bokslutsdispositioner och skatt Resultatet för 2016 är ett underskott med 25 miljoner kronor. Det innebär en försämring mot årsbokslut 2015 med 2 miljoner kronor. Överskott uppvisas för psykiatri, somatisk specialistvård samt övrig vård. Underskott uppvisas för primärvård, äldresjukvård samt läkemedel. Årets intäktsutfall är miljoner kronor vilket är 0,9 % högre än årsbudget.

268 48 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Intäkterna har ökat med 4,6 % jämfört med årsbokslut 2015 och förklaras av ökat landstingsbidrag, 6 % statsbidrag samt övriga intäkter. Ökningen av övriga intäkter jämfört med årsbokslut 2015 år förklaras bland annat av asylbidrag 121 miljoner kronor, intäkter för vård av tillståndslösa 28 miljoner kronor samt försäljning av hjälpmedel 29 miljoner kronor. Jämförelsestörande post för övriga intäkter förklaras bland annat av tillkommande intäkter från koncernfinansiering 2016, 40 mkr för rikssjukvård och 90 miljoner kronor för förlossningsvård/kvinnosjukvård/ försäkringsmedicinska utredningar, 15 miljoner kronor för sommarsatsning förlossningsvård samt fria läkemedel för barn/ungdom 90 miljoner kronor. Den budgeterade intäktsökningen i jämförelse med årsbokslut 2015 är 3,7 % (BU1612/AC1512 Periodens kostnadsutfall är miljoner kronor vilket är 0,9 % högre än årsbudget. Kostnaderna har ökat med 4,6 % jämfört med årsbokslut Personalkostnaderna visar ett överskott med 69 miljoner kronor. Personalkostnaderna har minskat med 5,4 % jämfört med 2015 och förklaras bland annat av vakanser och beslutade besparingsåtgärder inom förvaltningen. Kostnader för inhyrd administrativ personal har minskat 87 % jämfört med årsbokslut 2015 Köpt hälso-och sjukvård visar ett underskott med 511 miljoner kronor. Köpt hälso-och sjukvård har ökat med 3,6 % jämfört med årsbokslut 2015 och förklaras bland annat av hjälpmedel, hemsjukvård, BUMM, specialiserad palliativ vård, asylsjukvård, vård av tillståndslösa, utomlänsvård, utlandsvård samt vårdval rehabilitering för långvarig smärta. Övriga kostnader visar ett underskott med 106 miljoner kronor. Övriga kostnader har ökat med 11,2 % jämfört med årsbokslut 2015 som förklaras främst av kostnader för strategiska fastighetsinvesteringar till sjukhusen 595 miljoner kronor och läkemedel 319 miljoner kronor. Omställningskostnaderna bland annat till Capio S:t Görans sjukhus och Karolinska uppgår till 91 miljoner kronor. Den budgeterade kostnadsökningen i jämförelse med årsbokslut 2015 är 3,6 % (BU1612/AC1512).

269 49 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Resultat per verksamhetsgren Resultat per VO, Mkr Bokslut 2016 Bokslut 2015 Förändr % Budget 2016 Avvik AC- BU Somatisk specialistvård ,8 % 0 39 Primärvård ,2 % Psykiatri ,1 % Äldresjukvård ,6 % Tandvård ,0 % 0-8 Övrig sjukvård inkl egen verksamhet ,0 % Läkemedel % 0 Summa ,1 % 0-25 Ekonomiskt utfall och resultat 2016 Kostnadsutveckling Mkr Intäkter Kostnader Resultat Resultat/ intäkter, % 2016/2015, % Somatisk specialistvård ,1% 6,1% Primärvård ,4% 2,9% Psykiatri ,7% 2,9% Äldresjukvård ,5% 6,6% Övrig sjukvård och övrig verksamhet ,5% 0,3% Tandvård ,7% 6,1% Läkemedel ,0% 6,2% Summa ,0% 4,6% Det ekonomiska resultatet för 2016 innebär ett underskott med 25 miljoner kronor. Underskott finns främst inom primärvård och äldresjukvård. Underskottet inom primärvård hänför sig framförallt till vårdval smärta, hemsjukvård samt barn-och ungdomsmedicinska mottagningar. Underskottet inom äldresjukvård avser ASiH och vårdval specialiserad palliativ slutenvård. Underskott redovisas också för läkemedel. Underskotten balanseras med överskott inom psykiatri, somatisk specialistvård samt övrig vård och verksamhet. Inom övrig vård och verksamhet finns både underskott och överskott. För hjälpmedel redovisas underskott med 121 miljoner kronor. Överskott finns för förvaltningsgemensam verksamhet bland IT-utveckling samt ofördelade gemensamma anslag.

270 50 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Somatisk specialistvård ekonomiskt utfall mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget mkr % Kostnadsutvecklin g 2016/2015, % Intäkter ,8% 4,8% Kostnader ,7% 6,1% Resultat ,8% Specificering av resultatavvikelsen inom somatisk specialistvård Avvikelserna fördelas på följande sätt mellan de olika verksamhetsområdena inom den somatiska specialistvården: Verksamhetsområ de Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Akutsjukhusen ,5% 8,2 Större och mindre enheter 59-2,6% 0,4 Privata specialister på nationella taxan med 45-9,2% -6,7 vårdavtal Medicinsk service 97-20,7% -19,5 Utomlänsvård 8-1,1% 5,3 Utlandsvård ,0% 45,9 Asylsjukvård och tillståndslösa ,2% 34,2% Övrigt -21 2,8% -70,7% Resultat -39 0,1% 6,1 %

271 51 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Akutsjukhusen Akutsjukhusen redovisar ett underskott på cirka 102 miljoner kronor, vilket innebär en budgetavvikelse på 0,5 procent. I tabellen nedan redovisas de enskilt största förklaringsposterna: Specificering av prognostiserad resultatavvikelse Avvikelse i mkr inom posten Akutsjukhusen Omställningsavtal/huvudavtal akutsjukhus -10 Huvudavtal Capio St Göran sjukhus -19 Vårdval förlossning akutsjukhus -28 Vårdval höft och knä akutsjukhus -5 Tilläggsavtal -33 Övrigt akutsjukhus -7 Summa avvikelse -102 Omställningsavtal/huvudavtal I akutsjukhusens omställningsavtal är den största delen av ersättningen fast och betalas ut i tolftedelar. Endast en mindre del av ersättningen är rörlig. Det medför att endast mindre avvikelser mot avtalad ersättning har uppstått under S:t Görans sjukhus omfattas dock inte av omställningsavtal. Akutsjukhusens omställningsavtal ger ett underskott om cirka 10 miljoner kronor jämfört med budget. Om ersättningen för KÖL inkluderas blir utfallet 64 miljoner kronor lägre än budget. Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset har får ett tillskott om sammantaget cirka 30 miljoner kronor för neonatalvård med anledning av att BB Sophias verksamhet upphör. Ersättningen till sjukhusen reduceras med cirka 4 miljoner kronor för ej uppnådda kvalitetsmål och ersättningen för tillgänglighet är cirka 34 miljoner kronor lägre än avtalat. Det sammanlagda utfallet för minskad ersättning på grund av detta är cirka 38 miljoner kronor. Verksamheten vid ÖNH-kliniken på Södertälje sjukhus upphörde 1 juni 2016, vilket innebär cirka 11 miljoner kronor i minskad ersättning. I omställningsavtalet ingick en rörlig del om 20 miljoner kronor gällande prehospitalstyrning av patienter från Huddinge/Botkyrka. Avtalade volymer uppnåddes inte under 2016 varför den rörliga ersättningen begränsats till 3 miljoner kronor.

272 52 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Capio St: Göran Capio S:t Görans sjukhus ger ett underskott om 19 miljoner kronor på huvudavtalet på grund av ökade beställning om 10 miljoner kronor under 2016 samt ersättning för Onkologiska läkemedel. Vårdval förlossning akutsjukhus Vårdval förlossning visar ett underskott om 28 miljoner kronor. Bakomliggande orsak är att BB Sophia stängde sin verksamhet den 31 maj 2016, vilket gjort att akutsjukhusens förlossningsverksamheter har fått ökat patientinflöde. Det innebär dock inget underskott för vårdval förlossning totalt eftersom motsvarande överskott uppstår för vårdval förlossning vid privata enheter. Under sommaren har förlossningsverksamheterna fått extra anslag på cirka 7 miljoner kronor för att stärka upp bemanningen under perioden. Vårdval höft & knä vid akutsjukhus Utfallet för vårdval höft & knä vid akutsjukhusen är cirka 5 miljoner kronor högre än budget vilket beror på ökad produktion. Tilläggsavtal akutsjukhus Under 2016 täckandes tilläggsavtal avseende Rikssjukvårdssatsning för Karolinska Universitetssjukhus och Södersjukhuset om totalt 40 miljoner kronor. För detta har tillskjutits medel. Utfallet för tilläggsavtalen vid akutsjukhusen är cirka 33 miljoner kronor högre än budget. Differensen avser kostnader för Rikssjukvårdssatsning vid Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset samt överskott för intravitreala läkemedel om cirka 7 miljoner kronor. Privata vårdgivare inklusive vårdval Utfallet för helår 2016 visar ett överskott om cirka 59 miljoner kronor. Utfallet för privata upphandlade enheter ger ett överskott om cirka 83 miljoner kronor, och utfallet för vårdvalen visar ett underskott om 24 miljoner kronor jämfört med budget. Den största avvikelsen exklusive förlossning är inom vårdval ögon med cirka 45 miljoner kronor över budget. Budgetavvikelse för privata enheter med vårdvalsavtal: Vårdval Mkr Förlossning, utanför akutsjukhus 67 Gynekologi -13 Hud -5 ÖNH 9 Ögon -45 Ortopedi -15

273 53 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Neurologi -12 Höft och knä -19 Ryggkirurgi -2 Allergologi 3 Urologi 8 Summa -24 Privata specialister verksamma på nationella taxan och med vårdavtal Utfallet för privata specialister visar överskott med cirka 45 miljoner. Detta är främst hänförligt till fortsatt minskade vårdvolymer som till stora delar beror på övergångar till verksamhet inom ramen för vårdval. Medicinsk service Utfallet för medicinsk service visar överskott med cirka 97 miljoner kronor. En förklaring till de låga kostnaderna kan vara att patienttillströmningen hos privata specialister verksamma på nationella taxan och med vårdavtal har minskat. Inom vårdvalen ingår en stor del av kostnaderna för medicinsk service i vårdersättningen. Utomlänsvård Utfallet för utomlänsvård enligt riksavtalet visar överskott med cirka 8 miljoner kronor. Antal slutenvårdstillfällen är lägre än budget medan antal besök är högre. Utlandsvård Utfallet för utlandsvård visar underskott med cirka 93 miljoner kronor. Under 2015 skedde en kraftig kostnadsökning som inte hann rymmas i budget för Under 2016 har kostnaderna för utomlandsvården ökat med cirka 50 miljoner kronor. Det är kostnaderna för den så kallade EU-vården (Patientrörlighetsdirektivet) som ökar Sedan 2013 har Stockholms läns landsting haft kostnadsansvaret för den vård som folkbokförda i Stockholm har erhållit i annat EU/EES land. Under 2016 inkom EU-ärenden varav gällde hyperhidros (svettbehandling). Kostnaderna för EU-vården 2016 uppgick till cirka 106 miljoner kronor. Den stora kostnadsökningen beror i huvudsak på ett antal domar som Kammarrätten meddelat under året. Patienter som sökt sjukvård inom EU/EES har utifrån domarna ersatts med faktisk vårdkostnad istället för att ersättas med vad motsvarande vård skulle ha kostat inom det offentliga i landstingen/regionerna i Sverige.

274 54 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Primärvård ekonomiskt utfall Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget mkr % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Intäkter ,8% 3,3% Kostnader ,2% 2,9% Resultat Specificering av avvikelse inom primärvården Verksamhetsområde Husläkarverksamhet, mottagning Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutvecklin g 2016/2015, % 18 0,4% 0,6% Hemsjukvård ,3% 9,1% Psykosociala insatser 47 18,7% -0,6% Närakuter, jourbil, lättakuter -5-1,9% -26,1% MVC 8 1,8% 3,3% BVC 33 6,3% 1,1% BUMM ,3% 20,2% Privata specialistläkare Privata fysioterapeuter Primärvårdsrehabiliterin g 26 18,5% -15,7% 6 0,9% -0,5% -31-4,7% 1,4% Utomlänsvård ,0% 20,2% Läkarinsatser SÄBO 3 1,5% -4,1% Logopedi 19 12,2% -7,2% Övrigt -69-7,6% 13,8% Resultat ,5% 2,9%

275 55 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Medicinsk service I tabellen ovan ingår medicinsk service i kostnadsredovisningen för respektive verksamhet. De totala kostnaderna för medicinsk service inom primärvården exklusive obstetriska ultraljud uppgick till 789,5 miljoner kronor, vilket innebär ett underskott mot budget på 28 miljoner kronor. Kostnaderna ligger på samma nivå som föregående år men jämfört med utvecklingen för läkarbesök som minskat med 6 procent är det en reell kostnadsökning. Antalet undersökningar fortsätter att öka inom specialiteterna endoskopi, klinisk genetik, datortomografi samt MR-undersökningar. Husläkarverksamhet Utfallet visar ett överskott på 18,3 miljoner kronor. Kostnaden för besök uppgick till 847, 3 miljoner kronor, vilket är 25,5 miljoner kronor lägre än budgeterat. Antalet läkarbesök har minskat och sjuksköterskebesöken ökat. De läkarbesök som minskat är troligen besök av lättare akut sjuka som inte kräver medicinsk service. Överskottet beror på att antalet läkarbesök är lägre än vad som antogs i budgeten. Den totala kostnaden för listningsersättning uppgick till 2 529,2 miljoner kronor vilket är 8,0 miljoner lägre än budget. Antalet listade ökade med 1,2 procent jämfört med I budgeten antogs listningen öka motsvarande en befolkningsökning på 1,8 procent. Den största negativa budgetavvikelsen avser medicinsk service med totalt 28,5 miljoner kronor och beror på att kostnaden för 2016 var för lågt budgeterad. En förklaring till att budgeten för 2016 lades för lågt är att leverantörernas fakturering är mycket ojämn och ofta försenas på grund av bristfälliga underlag. Det gör att det är svårt att prognosticera och följa upp medicinsk service. Prognoserna under 2016 har byggt på att kostnadsutvecklingen 2016 skulle likna den som var under Kostnaderna för medicinsk service har ökat med 0,6 procent jämfört med 2015, samtidigt som läkarbesöken minskat med 6,5 procent. Kostnaden för ST-läkare var 260,8 miljoner kronor vilket är med 16,1 miljoner kronor mer än budgeterat. För att möta ökande behov på grund av större befolkning och stora pensionsavgångar har antalet ST-läkare successivt ökats. Inför 2016 infördes en ny modell för målrelaterad ersättning. Den preliminära beräkningen av utfallet i bokslutet för 2016 är att utfallet blir 13 miljoner kronor lägre än budgeterat. Den målrelaterade ersättningen för 2016 fastställs slutgiltigt i april Basal hemsjukvård inklusive kvällar, nätter, helger

276 56 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Utfallet visar ett underskott på 85,0 miljoner kronor. Landstingsbidraget för hemsjukvård har minskats med 61,4 miljoner kronor med anledning av den skatteväxling som gjordes till kommunerna för LSS från januari Det motsvarar en besöksminskning på cirka 9 procent. Antalet besök har minskat i drygt hälften av kommunerna/ stadsdelarna. Men i resterande kommuner/ stadsdelar har besöken ökat, framför allt i de kommuner som har infört delegationsstopp under Kostnaderna i hemsjukvården består till största delen av besöksersättningar. Psykosocial verksamhet Den tidigare mycket höga besöksutvecklingen har brutits vilket resulterat i ett överskott med 47,2 miljoner kronor. Kostnaden består endast av besöksersättningar. Under flera år har besöksutvecklingen legat mellan procent. Under 2016 var ökningen 4,2 procent. Närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus Resultatet är ett underskott på 4,9 miljoner kronor. Under året har det skett en viss förskjutning av besök från de närakuter som ingår i husläkaruppdraget till upphandlade närakuter där ersättningen per besök är högre. Kostnaden för röntgen på lättakuten vid Huddinge sjukhus har ökat på grund av prisuppräkning. BVC BVC visar ett överskott med 33 miljoner kronor. Det positiva resultatet utgörs delvis av minskade vaccinkostnader på grund av leveransproblem hos den upphandlade leverantören i början av året. Svårigheter att rekrytera barnläkare är en annan orsak. Barnmorskemottagningar BMM (MVC) samt obstetriska ultraljud Resultatet visar ett överskott med 7,9 miljoner kronor vilket bland annat beror på lägre kostnader för screening, familjeplanering samt graviditetsövervakning än beräknat. Antalet ultraljud ökar, dels som en följd av förändringar i riktlinjer kring överburenhet och dels på grund av att kvinnor gör KUB-ultraljud i större utsträckning. Kostnaderna för cellprovtagning och därmed medicinsk service har ökat i och med nya riktlinjer för en utökad målgrupp som nu även innefattar kvinnor år. BUMM (Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar) Resultatet visar ett underskott med 70,4 miljoner kronor. Inom BUMM finns både vårdval och vanliga avtal. Sjukhusen har egna avtal. Den största delen av verksamheten avser sjukhusen som har 63 procent av verksamheten. Fler vårdgivare än beräknat har ansökt om vårdval och besöken ökar kraftigt.

277 57 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Kostnadsutvecklingen inom vårdvalet har ökat med 67 procent medan kostnader för sjukhusens avtal har minskat med 9 procent. Privata specialistläkare Resultatet är ett överskott på 25,9 miljoner kronor. Antalet besök har under en följd av år minskat i takt med att antalet privata specialister i allmänmedicin blivit färre. Minskningen har varit snabbare än budgeterat. Flera barnläkare har också gått över till vårdval BUMM. Primärvårdsrehabilitering inkl neuroteam Resultatet för primärvårdsrehabilitering visar ett underskott med 30,5 miljoner kronor. Verksamheten finansieras delvis med medel från rehabiliteringsgarantin. Inom basuppdraget primärvårdsrehabilitering förekommer tilläggsersättningar för omfattande och avslutade utredningar för att förstärka förutsättningar för insatser till vårdtunga och resurskrävande patienter. Antalet omfattande utredningar fortsätter att öka och antalet besök har ökat med en förskjutning mot resurskrävande gruppbesök. Underskottet är resultatet av dels en för låg budget och dels av ökade kostnader för resurskrävande teaminsatser till patienter i hemmet samt resurskrävande insatser på mottagning. Vårdval Fysioterapi och LOF fysioterapeuter Resultatet totalt är ett överskott med 5,8 miljoner kronor. Vårdval specialiserad fysioterapi visar ett underskott med 6,3 miljoner kronor. Kostnaderna har ökat med 26 procent jämfört med föregående år. Resultatet för LOF fysioterapeuter visar ett överskott med 12,1 miljoner kronor. Kostnaderna har sjunkit med 9 procent jämfört med föregående år. En orsak till detta är att ersättningen sänktes under andra halvåret 2015 som ett led i beslutade besparingar. Utomlänsvård Resultatet är ett underskott på 44 miljoner kronor. Den nya patientlagen som underlättat besök av patienter från andra landsting är den huvudsakliga förklaringen. Vårdval logopedi Resultatet visar ett överskott med 19,4 miljoner kronor och beror främst på minskade antal återbesök och genomförda dyslexiutredningar. Övrigt Under posten övrigt samlas kostnader för till exempel rehabilitering för långvarig smärta, ungdomsmottagningar, STI-mottagningar, andningspatienter, barn och unga med psykisk ohälsa, asyl samt övrig kostnader. Resultatet uppgick till ett underskott med 71 miljoner kronor och avser främst rehabilitering för långvarig smärta.

278 58 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Rehabilitering för långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom Vårdvalet tillkom oktober 2014 för att skapa ett enhetligt uppdrag för de sjukskrivningsintensiva målgrupperna långvarig smärta och utmattningssyndrom. Sex vårdgivare fanns före vårdvalet, de är nu åtta stycken 2016 (med nio mottagningar). Resultatet är ett underskott på 131,5 miljoner kronor. Jämfört med 2015 har kostnaden ökat med 58 procent. Ökningen beror på att samtliga vårdgivare producerar fler besök. Vårdvalet förväntades finansieras till stor del med sparade medel för rehabgarantin. Dessa medel återfördes enligt beslut till Koncernfinansiering, landstingets eget kapital. För år 2016 har verksamheten finansierats dels med 53 miljoner kronor i landstingsbidrag och dels 60 miljoner kronor från medel för vårdgarantin. Trots besparingsåtgärder har kostnaderna ökat betydligt mer än avsatta medel. STI-mottagningarna visar ett underskott med 5,5 miljoner kronor som kan hänföras till ökade kostnader för besök och medicinsk service. Ungdomsmottagningarna visar ett överskott med 5,5 miljoner kronor. Kostnaderna för P-piller, besöksersättningar och medicinsk service är något lägre än förväntat. Vårdval Vaccinera Ändrade direktiv angående HPV- vaccinationer har inneburit att man numera vaccinerar 2 gånger istället för som tidigare 3 gånger per flicka. Verksamheten visar ett överskott med 11,7 miljoner kronor för 2016.

279 59 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Psykiatri ekonomiskt utfall mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse utfall/budget mkr % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Intäkter ,5% 3,0% Kostnader ,3% 2,9% Resultat Det bokförda resultatet redovisar överskott med 101 miljoner kronor, vilket är 41 miljoner kronor bättre än det som prognostiserats under året. De största avvikelserna avser vuxenpsykiatri, beroendevård och utomlänsvård. Kostnadsökningstakten i förhållande till föregående år uppgår till 2,9 procent. Specificering av resultatavvikelsen inom psykiatri Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutvecklin g 2016/2015, % Allmänpsykiatri 106 3,5% 0,6% Barn- och ungdomspsykiatri (BUP) 35 4,2% 0,5% Beroendevård 26 3,3% 0,7% Rättspsykiatri 19 3,2% 2,3% Ätstörningsvård 1 0,3% 3,4% Privata specialister 12 12,6% -12,1% Utomlänsvård ,9% 137,8% Övrigt 0 0,2% 29,4% Resultat 101 1,8% 2,9% Nedan kommenteras de större avvikelserna. Allmänpsykiatri Resultatet visar ett överskott på 106 miljoner kronor. Avtalen med de fem landstingsdrivna klinikerna innebär en återgång från fast till en prestationsrelaterad öppenvårdsersättning. Den rörliga ersättningen uppgår till 67 procent. Inom slutenvården tillämpas en fast vårdplatsersättning. För att möta situationen med allt fler överbeläggningar har ett gemensamt arbete resulterat i att ytterligare 19 vårdplatser skapats genom översyn av lokalutnyttjandet och att hitta effektiva lösningar. Ersättningen omfattar en

280 60 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN marginalkostnad för ombyggnad, inventarier och personalförstärkning som uppgår till 34 miljoner kronor. Besöksutvecklingen totalt för de landstingsdrivna klinikerna är låg, produktionen ligger under motsvarande period Produktionsbortfall har uppstått på grund av den omorganisation klinikerna genomgått och motsvarar 45 miljoner kronor. Antalet utförda neuropsykiatriska utredningar ligger på en lägre nivå än föregående år och väntetiden för att få en utredning och komma till behandling är lång. Antalet utförda utredningar ligger 750 stycken under beställd nivå och motsvarar 7 miljoner kronor. Vite för underproduktion har utgått med 1,2 miljoner kronor. Avtalen med de privata vårdgivarna redovisar också en något minskad produktion i förhållande till Inom området Ångest och depression motsvarar underproduktionen 13 miljoner kronor. Däremot har det överproducerats inom vuxenpsykiatriavtalen och utförandet av neuropsykiatriska utredningar har för de privata vårdgivarna ökat och 290 fler utredningar har genomförts. Totalt sett har kostnaderna rymts inom ram. Medel motsvarande 20 miljoner kronor avsattes för att inrätta två mottagningar för unga vuxna under 2016, vilket inte har skett och ett överskott motsvarande 20 miljoner kronor uppstått. Ersättning för bonus/vite för måluppfyllelse beräknas till 15 miljoner kronor lägre än föregående år och detta på grund av sämre utfall för indikatorn för väntetider. Här uppstår ett överskott i förhållande till avsatta budgetmedel. Slutlig avstämning sker i mars Barn- och ungdomspsykiatri, BUP Resultatet visar ett överskott med 35 miljoner kronor. Överskottet beror dels på att avtalen tecknades på en lägre nivå än budgeterat och att vissa vårdgivare inte nått upp till de avtalade volymerna. Förvaltningen har haft ett uppdrag att bygga ut insatser för barn/ungdomar som utretts för neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Ett utvecklingsområde har varit insatser med kognitivt stöd och hjälpmedel inom barn- och ungdomspsykiatri. Från och med 1 januari har tillgång funnits till arbetsterapeuter som arbetat med detta vid samtliga lokala barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar. Beroendevård Resultatet visar ett överskott med 26 miljoner kronor. Större delen av överskottet förklaras av att avtalen tecknades på en lägre nivå än vad som avsatts i budget och en mindre del av att produktionen inte nått upp till avtalad nivå inom slutenvården Maria Ungdom. Rättspsykiatri

281 61 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Resultatet visar ett överskott med 19 miljoner kronor. Verksamhetens vårdplatser har varit fullbelagda och patienter med den högsta risknivån har från och med i år placerats hos andra landsting. För att lösa situationen fick vårdgivarna i uppdrag att se över lokalutnyttjandet och ur ett patientperspektiv. Resultatet av översynen innebar att 18 nya vårdplatser skapats under hösten, 12 på Löwenströmska och sex på Helix. Ersättning utgick med marginalkostnad för ombyggnation, inventarier och personalförstärkning. Ombyggnationen försenades och ett större överskott i förhållande till avsatta medel motsvarande 10 miljoner kronor uppstod. Avsatta medel för nyttjande av platser vid Karsudden utöver avtal ger ett överskott på 6 miljoner kronor istället har detta belastat kostnader för utomlänsvård. Situationen för rättspsykiatrin behöver ses över och planering ske för en mer långsiktig lösning, både ur ett patientperspektiv och ur det ekonomiska. Ätstörningsvård Resultatet visar ett underskott med 0,6 miljoner kronor. Avtalen med vårdgivarna innebar utökade beställningar både inom öppen- och slutenvård för att möta ökade behov och skapa förutsättningar att åtgärda kösituationen. Avtalen slöts på en nivå cirka 5 miljoner över budget men produktionen hamnade under avtalsnivå. Privata specialister Resultatet visar ett överskott med 12 miljoner kronor och beror på färre besök till följd av flera pensionsavgångar samt att fem avtal har avslutats. Utomlänsvård Resultatet visar ett underskott med 98 miljoner kronor. Platserna inom Rättspsykiatri Stockholm är fullbelagda och placeringarna hos Karsudden uppgår till i snitt 67 helårsplaceringar medan avtalet omfattar 60 platser. Allt fler döms till rättspsykiatrisk vård och situationen ser i stort sett lika ut i övriga landet. Under året placerades ytterligare 25 patienter i andra län. Flest patienter är placerade i Sundsvall och de flesta av dessa placeringar bedöms permanenta under flera år framöver.

282 62 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Äldresjukvård ekonomiskt utfall Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse utfall/budget mkr % Kostnadsutvecklin g 2016/2015, % Intäkter ,4% 9,1% Kostnader ,8% 6,6% Resultat Specificering av resultatavvikelsen inom äldresjukvård Avvikelserna för bokfört resultat per augusti och helårsprognos fördelas på följande sätt mellan de olika verksamhetsområdena inom äldresjukvården: Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckl ing 2016/2015, % Geriatrik -12-0,6% 6,5% Specialiserad palliativ slutenvård ,6% 22,1% ASIH -60-7,2% 2,2% Övrigt ,7% 58,0% Resultat ,5% 6,6% Resultatet visar ett underskott med 105 miljoner kronor. Kostnadsutvecklingen är en ökning med 6,6 procent jämfört med Det största underskottet redovisas inom avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) och uppgår till 60,3 miljoner kronor. Under Övrigt bokförs kostnader för Palliativt Kunskapscentrum och likförvaring. Geriatrik Resultatet för de geriatriska klinikerna visar ett underskott på 11,7 miljoner kronor. Nedanstående poster förklarar avvikelsen: Till följd av ökad produktion på befintliga vårdplatser och därutöver produktion på 14 nya vårdplatser som öppnats vid Dalengeriatriken under hösten har ett underskott på 19 miljoner kronor uppstått. Ett underskott på 8 miljoner kronor har uppstått för Kungsholmsgeriatriken som succesivt startat 42 vårdplatser under året.

283 63 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN SLSO-klinikerna har inte uppnått beställda vårdvolymer vilket givit ett överskott på 30 miljoner kronor. Orsaker till att produktionen är lägre än beställning förklaras bland annat av bemanningsproblem. Förutom att antalet vårdtillfällen ligger under beställning blev också snittvikten per vårdtillfälle lägre. Omställningsavtalet med Karolinska för Huddingegeriatrikens blev 13 miljoner kronor dyrare är vad som budgeterats. Specialiserad palliativ slutenvård Resultatet visar ett underskott på 28,5 miljoner kronor. Budgeten lades på en för låg nivå då den beslutats så tidigt att hänsyn inte kunde tas till föregående års kostnader. Under våren öppnade en vårdenhet på Lidingö och under hösten en i Stångberga. Antalet vårdtillfällen och vårddygn ökade med 1,9 respektive 2,5 procent jämfört med föregående år. Kostnaderna har samtidigt ökat vilket beror på att ersättningen per dygn höjdes med 15 procent från 2015 till Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) Resultatet visar ett underskott med 59,9 miljoner kronor mot budgeterade 827,5 miljoner kronor. Budgeten lades på en för låg nivå då den beslutats så tidigt att hänsyn inte kunde tas till föregående års kostnader. De totala kostnaderna har ökat med 2,2 procent från 868,5 miljoner kronor till 887,8 miljoner kronor. Mellan 2015 och 2016 sänktes dygnsersättningen med 15 procent och till följd av detta har kostnaderna för dygnsersättning och startersättning endast ökat med 1,9 procent. Anledningen att kostnaderna inte sjunkit med 15 procent är att volymen patienter och därmed vårddygn ökat. Antalet inskrivna patienter per dag har ökat se nedanstående diagram. Antal inskrivna per dag var i januari och i december vilket är en ökning med 12 procent.

284 64 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Genomsnittligt antal inskrivna inom ASiH år 2015 o Övrigt Underskottet under övrigt på 5 miljoner kronor avser bårhuskostnader. Dessa har inte varit budgeterade. Kostnadsansvaret för bårhuskostnader har utretts och från och med 2016 har HSF kostnadsansvaret om patient dör inom ASiH eller Specialiserad palliativ vård. I underskottet ingår dock en post på cirka 0,5 miljoner kronor där HSF har en tvist med SLSO avseende bårhuskostnader för Danderydsgeriatriken där HSF anser att detta redan ingår i ersättningen för den geriatriska vården.

285 65 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Övrig sjukvård och övrig verksamhet ekonomiskt utfall Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget, Mkr % Kostnadsutveckli ng, 2016/2015, % Intäkter ,8% 0,3% Kostnader ,7% 0,3% Resultat För övrig sjukvård och övrig verksamhet redovisas ett överskott med 146 miljoner kronor vilket är samma resultat som Specificering av resultatavvikelsen inom övrig sjukvård och övrig verksamhet Avvikelserna fördelas på följande sätt mellan de olika verksamhetsområdena inom övrig sjukvård och övrig verksamhet: Verksamhetsområde Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckling 2016/2015, % Specialiserad rehabilitering 15 4,5 % 2,7 % Vårdgarantier 3 20,9 % -36,1 % Ambulanssjukvård (inkl jourläkarbilar) 12-3,0 % 10,3 % Sjukresor 3 1,1 % 0,9 % Hjälpmedel ,9 % 8,0 % Habilitering 20 3,9 % 1,6 % Språktolk ,4 % -11,1 % Hälso- och sjukvårds-förvaltningen 5 0,8 % -12,4 % Övrigt 229 4,4% -5,2 % Resultat 146 1,6% 0,3 % Nedan kommenteras de största avvikelserna: Specialiserad rehabilitering Specialiserad rehabilitering redovisar ett nettoöverskott med 15 miljoner kronor för perioden. Främsta orsakerna till det uppkomna överskottet uppstår på grund av uteblivna kostnader avseende kommissionsplatser. I enlighet med omställningsavtalen ansvarar numera akutsjukhusen för eventuella kostnaderna vid behov av extra vårdplatser vid ansträngt läge. Detta har gett ett överskott på

286 66 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN ,5 miljoner kronor. De största negativa avvikelserna hänför sig till ökade kostnader för den kirurgiska och den neurologiska rehabiliteringen efter vård vid akutsjukhus i förhållande till budget. Avvikelsen uppgår till 22 miljoner kronor. Underskotten vägs upp av att kostnaderna för andra avtal inom området specialiserad rehabilitering har lämnat överskott. Ett av dessa är planerad rehabilitering med inriktning neurologi som redovisar ett överskott på cirka 9 miljoner kronor. Förklaringen till överskottet kan förklaras med att patienterna i större utsträckning har beviljats dagrehabilitering i stället för slutenvårdsrehabilitering. Dagrehabilitering är inte lika kostsamt som rehabilitering i slutenvård. Även kostnader för specialiserad rehabilitering i varmt klimat utomlands redovisar överskott med 3 mnkr. I vårdutbudskartan i budget för 2016 angavs en utflytt av specialiserad rehabilitering från akutsjukhusen motsvarande 500 vårdtillfällen. Ett anslag för att påbörja en utökning av vårdplatser inom området specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus budgeterades utifrån vårdutbudskartan men har inte realiserats fullt ut under året. Detta innebär ett överskott om 12 miljoner kronor för perioden. Förvaltningen har under året genomfört en utredning som visar på att ett antal målgrupper kan få sitt rehabiliteringsbehov i slutenvård tillgodosett utanför akutsjukhusen. Det har dock inte bedömts möjligt att frigöra medel för utflytten på grund av det svåra ekonomiska läget för HSN för Ett nytt ställningstagande ska göras inför Därför utvidgades inte befintliga vårdval inom rehabiliteringsområdet med denna målgrupp under Vårdgarantier Vårdgarantier visar ett överskott på 3 miljoner kronor i förhållande till budget, i huvudsak beroende på lägre kostnader för IVF, provrörsbefruktning. Årets ackumulerade kostnader når en nivå om 6 miljoner kronor inom området att jämföras mot 2015 årsutfall på drygt 12 miljoner kronor. Minskningen av utnyttjade vårdgarantier inom IVF hänför sig delvis till att patienter omhändertas på Karolinska Universitet sjukhuset i Huddinge i större utsträckning än tidigare. Provrörsbefruktningen, IVF, kommer från första januari 2017 bli ett vårdval och kommer sannolikt att medföra ytterligare mindre kostnader för vårdgarantin år Ambulanssjukvård Ambulanssjukvården redovisar ett överskott med 11,7 miljoner kronor för året. Kostnadsutvecklingen för hela verksamheten är 10 procent. De viktigaste orsakerna till överskottet är bland annat införandet av FRAPP. Huvuddelen av införandet har skett under hösten 2016, vilket är en kraftig senareläggning jämfört med den plan som budget 2016 är baserad på. Stor del

287 67 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN av utgifterna under året utgörs av investeringar och blir avskrivningskostnader som inte hinner belasta, även support och underhållskostnaderna blir lägre då det först sent under 2016 blev ett större antal enheter i drift. Andra förklaringar är att kostnaderna för prioriterings-och dirigeringstjänsten blivit lägre till följd av reducerad målrelaterad ersättning då kompetenskrav enligt avtal ej bedöms uppfyllas fullt ut, lägre driftkostnad för ambulanshelikoptern beroende på lägre bränslepris och färre flygtimmar och lägre rörlig kostnad för jourläkarbilsavtalet. Överskottet i perioden dämpas något av högre kostnad än budgeterat för den nya intensivvårdsambulansen, inrättandet av sjuktransportenheterna och för utökningen av transport av avlidna. Sjukresor Sjukresor redovisar ett nettoöverskott med 3 miljoner kronor jämfört med budget. Sammanlagda kostnader för vanlig taxi har minskat med 5 procent i förhållande till föregående år. Den lägre kostnaden förklaras av att ett nytt avtal med taxileverantörerna som trädde ikraft 2016 inneburit lägre priser samt att antalet resor med vanlig taxi har minskat med 1 procent. Minskningen av antal resor förklaras till viss del av fordonsbrist hos leverantörerna. Leverantörerna har implementerat en åtgärdsplan där positiva effekter nu börjar synas. Kostnader för specialtaxi har däremot ökat med 11 procent. Antalet resor för specialtaxi, som är ett dyrare transportsätt, har ökat med 2 procent jämfört med föregående år. Men eftersom dessa utgör en mindre andel (ca 28 procent) av totalt antal sjukresor ger det nya avtalet för taxiresor med lägre priser än tidigare en lägre kostnad totalt jämfört med budget. Hjälpmedelsverksamhet Det totala resultatet för hjälpmedelsområdet visar ett underskott med 128 miljoner kronor. Hjälpmedelscentralsverksamhet Verksamheternas underskott är 56,3 miljoner kronor främst på grund av att volymerna för hjälpmedel för kontinuerlig glukosmätning ökat mer än beräknat. Kostnaderna för kontinuerlig glukosmätning har ökat med 77 miljoner kronor jämfört med 2015 för vilket det saknats täckning i budgeten I oktober övertog SLSO, Hjälpmedel Stockholm KommSyn hanteringen av hörselhjälpmedel. I samband med övergången köpte SLSO hjälpmedelslagret som fanns på de förskrivande enheterna samt vissa förskrivna hjälpmedel vilket innebar en intäkt till HSF på 28,6 miljoner kronor. Förbrukningshjälpmedel Verksamheten visar ett underskott med 90 miljoner kronor. Jämfört med 2015 är kostnadsökningen 7 procent eller 32 miljoner kronor.

288 68 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Ortopedtekniska hjälpmedel Verksamheternas underskott är 6,7 miljoner kronor. Kostnadsökningen jämfört med förra året är 2,2 procent eller 5,2 miljoner kronor. Volymerna har stigit med 13 procent och antal unika brukare har ökat med 12 procent jämfört Övriga Hjälpmedel Här ingår hörselhjälpmedel, synhjälpmedel, kosmetiska proteser och glasögonbidrag. Resultatet visar ett överskott på 26 miljoner kronor. Den största avvikelsen avser glasögonbidraget som har ett överskott på 12 miljoner kronor, bland annat på grund av att antalet bidragsansökningar varit lägre än förväntat samt att inkomna ansökningar inte har kunnat handläggas i den omfattning som beräknats. Vissa hjälpmedel som tidigare ingått i Övriga hjälpmedel har överförts till Hjälpmedelscentralsverksam för medicinteknisk apparatur i hemmet, MAH, vilket medför att kostnaden har överförts dit. Habilitering Habiliteringen visar ett överskott på 23,4 miljoner kronor. Resultatet beror framför allt på att Habilitering & Hälsa inom SLSO inte uppnått full kapacitet på grund av omorganisation samt att verksamheten inom ett tilläggsavtal inte kommit igång ordentligt. Tolk i talade språk Budgeten för tolk i talade språk förstärktes inför år 2016 på grund av förväntade kostnadsökningar till 88,3 miljoner kronor. Resultatet visar på ett underskott om 13 miljoner kronor. Antalet tolktillfällen har fortsätta öka som en följd av det tidigare stora antalet asylsökande och nyregistrerade svenskar med utländsk bakgrund med behov av vårdkontakt, dock inte i samma takt som tidigare förutsatts på grund av införda politiska åtgärder. När en asylsökande fått uppehållstillstånd så övergår kostnaderna för tolk från asylverksamheten till respektive språktolksverksamheten. Lägre kostnader kan också relateras till det incitamentsarbete mot ökad andel distanstolkning. Utveckling och förvaltning av Tolkportalen har fortsatt under 2016 och kostnaderna uppgick till 5,7 miljoner kronor. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen redovisar ett överskott med 5 miljoner kronor per augusti. Av förvaltningens effektiviseringsbeting om 95 miljoner kronor har 42 miljoner kronor fördelats i budgeten och resterande 53 miljoner kronor har klarats genom tillfälliga vakanser och lägre lokalkostnader. För 2017 är hela effektiviseringen inarbetad i budget.

289 69 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Övrigt Övrigt redovisar ett överskott med 329 miljoner kronor. Av överskottet avser 64 miljoner kronor ofördelade budgetreserver och 60 miljoner kronor ett anslag för avancerad medicinsk eftervård som inte nyttjats under året. I övrigt finns många smärre överskottsposter, bland annat flertal IT-projekt som inte kommit igång planenligt. Här ingår också sjukskrivningsmiljarden som beskrivs separat nedan. Sjukskrivningsmiljarden Verksamheten visar ett överskott med 27 miljoner kronor. Då beställningarna från försäkringskassan av fördjupade medicinska utredningar (FMU) är mycket ojämna påverkas även produktionen, som förväntas öka under året. Detta är en försöksverksamhet för landstingen, men under 2018 övergår ansvaret genom en lagändring till landstingen, varför kostnaden förväntas öka väsentligt på sikt. Övriga åtgärder för att uppfylla årets villkor i överenskommelsen om rehabilitering och sjukskrivning är framförallt kompetensutveckling i försäkringsmedicin och rehabiliteringskoordinatorer.

290 70 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Tandvård ekonomiskt utfall mkr Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget mkr % Kostnadsutveckli ng, 2016/2015, % Intäkter ,6% 5,9% Kostnader ,3% 6,2% Resultat Specificering av resultatavvikelsen inom tandvård Avvikelserna för bokfört resultatet per den 31 december 2016 fördelas på följande sätt mellan de olika verksamhetsområdena inom tandvård: Verksamhetsområ de Tandvård för barn och ungdomar Avvikelse i mkr Avvikelse i % Kostnadsutveckli ng 2016/2015, % -4-0,6 % 3,6 % Tandvård för vuxna -11-3,7 % 3,0 % Asyltandvård 2-14,4 % 134,8 % Övrigt 5 18,5 % -7,1 % Resultat -8-1,0% 6,2 % Tandvården redovisar totalt sett ett bokfört underskott med 8 miljoner kronor. Bruttokostnaderna har hittills ökat med 3 procent jämfört med föregående år. Kostnaden för barntandvården 2016 har ökat med 22 miljoner eller 3,6 procent jämfört med Ökningen utgör cirka 10 miljoner allmäntandvård och cirka 12 miljoner specialisttandvård. Ökningen hänger samman med att antalet barn och ungdomar mellan 3-19 år ökar kraftigt under Inga prisökningar har genomförts under Kostnaden för vuxentandvården 2016 har ökat med 9 miljoner eller 3 procent jämfört med Ökningen utgörs av cirka 6 miljoner för tandvård av patienter med långvarig sjukdom eller funktionshinder och cirka 3 miljoner för nödvändig tandvård. Av dessa utgör cirka 7 miljoner av volymökningar och cirka 2 miljoner av prisökningar. Ersättningen för vuxentandvården följer Folktandvårdens priser vilka har ökat med 2,5 procent Kostnaderna för Asyltandvård har ökat från 24 miljoner 2015 till drygt 56 miljoner kronor 2016 vilket motsvara en ökning med 135 procent. Orsaken är den kraftiga ökningen av antalet asylsökande under hösten Asylsjukvården finansieras helt av ersättningar från Migrationsverket, dels via en schablonersättning, dels via återsökning av kostnader för särskilt dyra

291 71 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN vårdtillfällen. Detta gör att intäkter och kostnader inte alltid matchar varandra fullt och för 2016 har det renderat i ett mindre överskott. Övrig tandvård avser exempelvis kostnader för specialistutbildning, uppföljning av tandvård och kostnader för IT-system. Dessa kostnader utgör en liten del av de totala. Läkemedel ekonomiskt utfall Utfall 2016 Budget 2016 Avvikelse mot budget, mkr % Kostnadsutveckli ng 2016/2015, % Intäkter ,2 % Kostnader ,0 % 6,2 % Resultat Läkemedel uppvisar ett bokfört underskott på 55 miljoner kronor det vill säga, en kostnadsökningstakt på 6,2 %. Budgeten 2016 tillåter en kostnadsökningstakt med 5,2 % jämfört mot utfallet för Kostnaden för smittskyddsläkemedel är relativt oförändrad jämfört med 2015 om man tar hänsyn till rabattåterbetalningar. Den prissänkning som uppnåddes vid nationella och landstingsgemensamma trepartsförhandlingar har haft genomslag under det senaste året varför aktuell kostnadsjämförelse avser två perioder med lägre prisnivåer. Kostnaderna för dosdispenserade läkemedel till främst äldre fortsatte att minska till följd av den upphandling som trädde i kraft En prissänkning från leverantören har fått genomslag sedan februari Högsta förvaltningsdomstolen har nu fastställt att Stockholms läns landsting agerade korrekt vid antagandet av prissänkningen. Kostnaderna för den allmänna läkemedelsförmånen ökade med 9,6 %. Introduktion av nya läkemedel sker i huvudsak till grupper av svårt sjuka patienter i små volymer och till höga priser. Under de närmaste åren förutses inte några utgående patent för kostsamma läkemedel med större prissänkningar som följd. Det medför att introduktion av nya läkemedel får direkt genomslag på kostnadsökningstakten. Kostnadsökningen för läkemedel i Stockholm avviker inte från rikssnittet. Några specifika läkemedel som ökade kraftigt i kostnad var nya antikoagulantia NOAK. Det kompenserades ringa av minskad kostnad för äldre antikoagulantia (warfarin). Nya läkemedel vid diabetes typ-2, och medel mot astma och allergi var andra receptläkemedel som steg kraftigt. TNF-hämmarna mot främst reumatologisk sjukdom, var oförändrade i kostnad

292 72 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN trots tioprocentig volymökning. Det kan tillskrivas att patenten börjat löpa ut vilket har öppnat för lansering av snarlika produkter s.k. biosimilarer till lägre priser. Det nationella beslutet att erbjuda fria läkemedel till barn resulterade i kraftig ökning av kostnaderna efter att SLL nu tagit över egenavgifterna för barnen. Därutöver har en volymökning skett. Kostnadsökningen uppgår till drygt 100 miljoner kronor vilket är cirka 10 miljoner kronor mer än det budgettillskott som Hälso- och sjukvårdsnämnden erhöll för reformen. Ökningen avser till stor del läkemedel förskrivna från barnmedicinsk och barnpsykiatrisk specialistverksamhet. I absoluta mått är det särskilt medel mot ADHD, men även medel mot astma och allergi, antibiotika och medel mot eksem som ökat i landstingskostnad. Ett trendbrott är att läkemedelskostnaderna nu relativt sett ökar mer i husläkarverksamheten, jämfört med akutsjukhusen. Det förklaras främst av introduktionen av nya antikoagulantialäkemedel men även av ökad användning av nya medel mot diabetes. Kostnadsförmånerna för barn från årsskiftet har delvis också bidragit. Asylsjukvård och vård för tillståndslösa ekonomiskt utfall Kostnaderna för asylsjukvård och vård av tillståndslösa/papperslösa personer ingår i de olika verksamhetsområden där vården har utförts. Nedan visas en sammanställning av dessa kostnader per verksamhetsområde. Asylsjukvård Kostnader 2016 Resultat mkr Resultat, % Kostnadsutvecklin g 2016/2015, % Somatisk specialistvård % 35 % Psykiatri % 76 % Primärvård % 35 % Tandvård % 135 % Övrigt % 15 % Summa ,6% 45 % Kostnaderna för asylsjukvård uppgick till 409 miljoner kronor vilket är en ökning med 45 procent jämfört med förgående år. Den kraftiga kostnadsökningen beror på en hög inflyttning av asylsökande till Stockholms län. Antalet asylsökande har minskat under 2016 men ligger fortfarande kvar på över personer. Resultatet är ett underskott på 10 miljoner kronor.

293 73 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Asylsjukvården finansieras helt av ersättningar av statliga medel från Migrationsverket, dels via en schablonersättning och dels via återsökning av särskilt dyra vårdtillfällen. Vård av tillståndslösa/papperslösa personer Personer utan tillstånd, mkr Kostnader 2016 Resultat mkr Resultat, % Kostnadsutvecklin g 2016/2015, % Somatisk specialistvård ,6% 21,4% Psykiatri ,3% 140,2% Primärvård ,0% -6,5% Tandvård ,6% -52,6% Övrigt ,7% -45,4% Summa ,1% 32,8% Kostnaderna uppgick till 99 miljoner kronor vilket är en ökning med 33 procent jämfört med föregående år. Kostnaderna har i huvudsak finansierats med statliga medel. Störst kostnadsökning är inom psykiatrin med en ökning på 140 procent. Kostnadsökningen beror bland annat på: -att många asylsökande fått avslag på sin ansökan men är kvar i länet utan tillstånd -stor belastning på migrationsverkets mottagningsenhet gjorde att personer sökt vård innan de registrerats som asylsökande -många EU medborgare som vistas i landet och tigger söker vård och har ingen legitimation

294 74 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Redovisning över samtliga specialdestinerade statsbidrag Bidragsgivare, Mkr Statsbidrag Bokslut 2016 Budget 2016 Avvik AC-BU Bokslut 2015 Socialstyrelsen Hjälpmedel för döva Socialstyrelsen Dövtolk Info om socialtjänsten Socialstyrelsen UMO.se Via koncernfinansiering Standardiserat vårdförlopp SKL RCC processutv cancerstrat Kvalitetsregistercentrum SKL QRC SKL Kroniska sjukdomar Försäkringskassan Rehabiliteringsggarantin Folkhälsomyndigheten Bidrag HIV/STI Folkhälsomyndigheten ESShälsoläge Migrationsverket Asylsjukvård Kammarkollegiet Stöd vid omhändertagande Kvalitetsregistercentrum KI QRC KI Projektstöd FOUU cancer SKL Hälsa i Sverige,asyl SKL Psykisk hälsa Priomedel SKL ungdomsmottagning Via koncernfinansiering Asylsjukvård Via koncernfinansiering LSS-bidrag Via koncernfinansiering Vävnads- o cellverksamhet Totalt specialdestinerade statsbidrag

295 75 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Intäktsutveckling Intäktsutveckling, procent 31,7 28,9 23,4 4,5 3,8 3,8 3,8 3,7 6,7 5,1 1,6 2,9 3,7 4,6 4,2-0,5 LT-bidrab Momskomp Övriga intäkter Verksamhetens intäkter Utfall 2015 (ÅR 2015/ÅR 2014) Budget 2016 (BU 2016/ÅR 2015) Utfall 2016 (ÅR 2016/ÅR 2015) Prognos 2016 (PR 1611/ÅR 2015) Kostnadsutveckling 10,7 11,2 Kostnadsutveckling, procent 3,4 4,9 4,2 3,1 6,6 2,5 5,7 2,8 4,7 3,6 4,6 4,4-3,6-1,9 Mottagn verks Sluten vård Övriga kostnader Verksamhetens kostnader Utfall 2015 (ÅR 2015/ÅR 2014) Budget 2016 (BU 2016/ÅR 2015) Utfall 2016 (ÅR 2016/ÅR 2015) Prognos 2016 (PR 1611/ÅR 2015)

296 76 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Bemanningskostnader Bemanningskostnader Mkr Bokslut 2016 Budget 2016 Avvik AC-BU Bokslut 2015 Föränd % Summa personalkostnader ,4 % varav förändring sem- och löneskuld ,0 % varav lönekostnad ,1 % varav PO-pålägg ,5 % Inhyrd personal ,7 % varav läkare 0 varav sjuksköterskor 0 varav övrig personal ,7 % Summa bemanningskostnad % 561-8,4 % varav omställningskostnader Bemanningskostnad exkl omställningskostn % 561-8,4 % Förändring av semester- och löneskuld avser konto i Cognos Controller, lönekostnad är summan av konto och sjuklönekostnad definieras som konto Personalkostnaderna visar ett överskott med 69 miljoner kronor som förklaras bland annat av vakanser och beslutade besparingsåtgärder inom förvaltningen. Personalkostnaderna har minskat med 5,4 % jämfört med årsbokslut Lönekostnaderna, vilka utgör den största delkomponenten av personalkostnaderna, har minskat med 11 miljoner kronor jämfört med årsbokslut Antalet helårsarbetare har minskat med 4 % jämfört med årsbokslut En jämförelsestörande post mellan åren är kommunikationsavdelningens överföring till landstingsstyrelsens förvaltning med 27 årsarbetare första oktober Kostnader för inhyrd administrativ personal har minskat med 87 % jämfört med årsbokslut 2015.

297 77 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Avvikelser årets resultat mot årsbudget Verksamhetsområde mkr Intäkt Avvik AC-BU 2016 Kostnad Avvik AC-BU 2016 Resultat Avvik AC-BU 2016 Somatisk specialistvård 209,0-170,0 39,0 Primärvård 173,0-316,0-143,0 Psykiatri 27,0 74,0 101,0 Äldresjukvård 11,0-116,0-105,0 Tandvård 48,0-56,0-8,0 Övrig sjukvård inkl egen verksamhet 49,0 97,0 146,0 Läkemedel 0,0-55,0-55,0 Summa avvikelse 517,0-542,0-25, Förändring årets resultat mot föregående år Verksamhetsområde mkr Intäkt Förändring AC Kostnad Förändring AC Resultat Förändring AC Somatisk specialistvård Primärvård Psykiatri Äldresjukvård Tandvård Övrig sjukvård inkl egen verksamhet Läkemedel Summa avvikelse Externa intäkter och kostnader SLL-extern resultaträkning, Mkr SLL-externt Bokslut 2016 SLL-externt Bokslut 2015 Förändr % SLL-externt Budget 2016 Avvik AC-BU Verksamhetens intäkter ,5 % Verksamhetens kostnader ,9 % Avskrivningar ,5 % Finansnetto 0 Resultat ,7 % Se avsnitt 5.1.9

298 78 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN SLL-externt köpt hälso- och sjukvård Köpt hälso- och sjukvård Mkr Bokslut 2016 Bokslut 2015 Förändr % Budget 2016 Avvik AC-BU Somatisk specialistvård ,4 % Primärvård ,5 % Psykiatri ,8 % Äldresjukvård ,0 % Tandvård ,8 % Övrig sjukvård ,8 % Summa ,2% Somatisk specialistvård har ökat sina kostnader för externt köpt hälso- och sjukvård med 181 miljoner kronor eller 3,4 procent jämfört med Kostnadsökningen på Capio S:t Göran förklaras med att avtal 2016 inkluderar bland annat Bröstcentra och att volymerna slöts på en högre nivå än I kostnaderna för Capio S:t Göran ingår även vård för utomlänspatienter och EUpatienter. Förklaringen till de minskade kostnaderna för övriga externa vårdgivare är BB Sophias stängning samt lägre kostnader för medicinsk service och riksavtal. Primärvård har ökat sina kostnader för externt köpt hälso- och sjukvård med 285 miljoner kronor eller 4,5 procent jämfört med Detta är främst hänförligt till vårdvalen för långvarig smärta och BUMM. Även för asylsjukvården ökar kostnaderna för externt köpt vård. Psykiatri har ökat sina kostnader för externt köpt hälso- och sjukvård med 118 miljoner kronor eller 8,8 procent jämfört med Huvuddelen av ökningen förklaras av de nya upphandlade avtalen där uppdragen överförts från landstingsdriven verksamhet till privata vårdgivare. 30 miljoner kronor förklaras av asylsökande och personer utan tillstånd Äldresjukvård har ökat sina kostnader för externt köpt hälso- och sjukvård med 189 miljoner kronor eller 12,0 procent jämfört med Detta är främst en följd av vårdval för ASiH och Specialiserad Palliativ vård. Tandvård har ökat sina kostnader för externt köpt hälso- och sjukvård med 16 miljoner kronor eller 3,8 procent jämfört med Mot Praktikertjänst har kostnaderna minskat med 6 procent och det beror bland annat på lägre kostnader avseende specialisttandvård för barn och ungdomar. Mot Karolinska Institutet, odontologiska institutionen är ökningen 17 procent. Mot övriga privata vårdgivare och övriga landsting är ökningen 3 procent. Kostnadsökningen mot Karolinska Institutet avser specialistutbildningar och

299 79 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN minskningen mot privata vårdgivare avser främst landstingets tandvårdsstöd. Tandvård för asylsökande hos privata har ökat med 4 miljoner kronor eller 153 procent jämfört med För Övrig vård har kostnaderna för externt köpt hälso- och sjukvård ökat med 97 miljoner kronor eller 4,8 procent jämfört med Ökningen avser främst tolkkostnader, hjälpmedelskostnader och ambulanssjukvård. Totalt har kostnaderna för externt köpt hälso- och sjukvård ökat med 887 miljoner kronor eller 5,2 procent jämfört med Vårdkonsumtionen inom öppenvård har minskat med 3,2 procent för landstingsdriven vård medan den privata har ökat med 0,6 procent. Inom slutenvård har den landstingsdrivna vården minskat med 3,6 procent medan den privata har ökat med 5,2 procent. Den landstingsexterna vårdens andel av vårdkonsumtionen har således ökat för såväl sluten vård som för öppen vård Övriga kostnader 7541 IT tjänster (teknisk förvaltning, ej konsult) Innehåller bland annat IT kostnader för administrativa IT-system, EK-system, vårdersättningssystem, SLL-net, Webcare, VAL, GVR, THORD, nationell patientöversikt NPÖ, bild-och funktionstjänst, invånartjänster 1177, 4Dprojektet samt FRAPP. Ökade kostnader för IT-tjänster jämfört med årsbokslut 2015 förklaras bland annat inom invånartjänster 1177, FRAPP samt SLLnet Konsultarvoden IT Utfallet för konsultkostnader IT innehåller bland annat kostnader inom invånartjänster 1177, vårdgivarguiden, vårdbeställaruppdraget och vårdersättningssystem, samt utveckling e-remiss, e-recept, e-frikort och beslutstödssystem. Minskade konsultkostnader IT jämfört med årsbokslut 2015 förklaras bland annat av invånartjänster 1177, Webcare, e-remiss, ARV-utveckling, regionala tjänsteplattformen, vårdgivarguiden, samt GUTI gemensam utbudsinformation Konsultarvoden övriga Kostnader för konsultkostnader bland annat inom verksamheten invånartjänster 1177, patientenkäter/telefontillgänglighetsmätning samt intygstjänsten.

300 80 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Minskade konsultkostnader jämfört med årsbokslut 2015 förklaras dels av organisationsförändringar dels av beslutade besparingsåtgärder inom förvaltningen Diverse övriga tjänster Innehåller bland annat kostnader för folkhälsoverksamhet, projektet aktiv hälsostyrning, 4D-projektet, ersättning till SKL för Nationella kvalitetsregistret, köp av redovisnings-0ch HR-tjänster från Landstingsstyrelsens förvaltning. Innehåller även kostnader för Äldrecentrum, samverkan med kommuner och läkemedelskommitté/expertgrupper. Minskade kostnader jämfört med årsbokslut 2015 beror bland annat på ersättningen till landstingsstyrelsens förvaltning för ST-läkare år 2015 om 243 miljoner kronor och att specialistutbildning av sjuksköterskor ingår i omställningsavtal 88 miljoner kronor. Förklaras även av minskade kostnader för AHS aktiv hälsostyrning (20) folkhälsoverksamhet (10)samt 4Dprojektet(9). Kostnad för rikssjukvårdssatsning(38) har bokföringsteknisk förklaring Övriga kostnader Ökade kostnader jämfört med årsbokslut 2015 beror främst på kostnader för strategiska fastighetsinvesteringar med 595 miljoner kronor till sjukhusen från och med 2016 samt kostnader för förlossningsvård/kvinnosjukvård Avskrivningar och finansnetto Utfallet för avskrivningar visar ett överskott med 5,8 miljoner kronor jämfört med årsbudget. Det är främst hänförligt till förseningar mot plan vad gäller införande av FRAPP (framtida IT-plattform för prehospital vård). 5.2 Resultatdisposition För Hälso- och sjukvårdsnämnden gäller att varken över- eller underskott ska belasta verksamheten genom att överföras mellan åren utan ska föras mot koncernfinansiering.

301 81 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Investeringar Investeringar Mkr Bokslut 2016 Budget 2016 Avvik AC-BU Upparb grad (%) Total utgift Total budget Total upparb grad (%) Färdigställande (år) Inventarier 0,8 2 1 FRAPP 19,6 11,6-8 Övriga ospecificerade ojbekt 0 Totalt investeringar % Utfallet för investeringar, reinvesteringar och kompletteringar av inventarier för förvaltningen uppgår till miljoner kronor 0,8 miljoner kronor vilket är ett överskott med 1,2 miljoner kronor jämfört med investeringsbudget. Utfallet för FRAPP (framtida IT-plattform för prehospital vård) uppgår till 19,6 miljoner kronor och visar ett underskott om 8 miljoner kronor. Avvikelsen förklaras av en periodiseringseffekt i investeringsbudgeten. 5.4 Balansräkning Balansräkning Mkr Förändring Tillgångar Anläggningstillgångar Omsättningstillgångar varav kassa och bank SUMMA TILLGÅNGAR Eget kapital Avsättningar (samt ev. minoritetsintresse) Skulder Långfristiga skulder Kortfristiga skulder SUMMA SKULDER OCH EGET KAPITAL Anläggningstillgångarnas ökning med +13 miljoner kronor beror främst på anskaffningar +20 miljoner kronor avskrivningar -5 miljoner kronor. Under året har förvaltningen flyttat andelskapital -2 miljoner kronor. Omsättningstillgångarna har totalt minskat med miljoner kronor. Förändringen förklaras främst av att banktillgodohavande har minskat med miljoner kronor vilket förklaras främst av att upplupna kostnader har minskat med -872 miljoner kronor samt att leverantörsskulden har minskat med miljoner kronor vilket främst beror på att sjukhusen har fakturerat i tid, fast ersättning enligt omställningsavtal. Kundfordringar har ökat med +56

302 82 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN miljoner kronor, fordringar hos staten har minskat med -53 miljoner kronor, övriga kortfristiga fordringar har ökat med +6 miljoner kronor, upplupna intäkter har minskat med -139 miljoner kronor samt att förutbetalda kostnader ökat med +2 miljoner kronor. Det egna kapitalets minskning beror på att bokfört resultat period 2016 (-25 mkr) är -3 miljoner kronor lägre än 2015 (-22 mkr). Avsättningen miljoner kronor avser upphandlingsskadeavgift. De kortfristiga skulderna har minskat med miljoner kronor jämfört med december Detta förklaras främst av en minskning av leverantörsskulden på miljoner kronor, samtidigt som upplupna kostnader minskat med -872 miljoner kronor och semesterskuld minskat med -11 miljoner kronor. Övriga kortfristiga skulder har ökat med +88 miljoner kronor vilket till stor del kan förklaras med att skuld kopplat till vårdfakturering ökat med +35 miljoner kronor samt att skulden för externa projekt har ökat med +54 miljoner kronor Kassaflödesanalys Kassaflödesanalys Mkr Den löpande verksamheten Kassaflöde från den löpande verksamheten Investeringsverksamheten Kassaflöde från investeringsverksamheten -19 Finansieringsverksamheten Kassaflöde från finansieringsverksamheten 131 Årets kassaflöde Under 2016 har HSF:s likvida medel minskat med 27 % vilket motsvarar miljoner kronor.

303 83 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Förändringen förklaras främst av att banktillgodohavande har minskat med miljoner kronor vilket förklaras främst av att upplupna kostnader har minskat med -872 miljoner kronor samt att leverantörsskulden har minskat med miljoner kronor vilket främst beror på att sjukhusen fakturerat i tid, fast ersättning enligt omställningsavtal. Kundfordringar har ökat med +56 miljoner kronor, fordringar hos staten har minskat med -53 miljoner kronor, övriga kortfristiga fordringar har ökat med +6 miljoner kronor, upplupna intäkter har minskat med -139 miljoner kronor samt att förutbetalda kostnader ökat med +2 miljoner kronor. Årets kassaflöde från verksamheten efter investeringar och finansiering är på miljoner kronor. Detta är årets resultat inklusive avskrivningar och förändringar i anläggningstillgångarna samt förändringar i kortfristiga fordringar - och skulder.

304 84 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Verksamhetsstöd 6.1 Arbetsgivare för framtiden Utveckling helårsarbeten Kön Kvinnor Män Totalt antal* Tillsvidare Tidsbegränsade Totalt antal Tabellerna avser antal personer ej helårsarbeten. Helårsarbeten redovisas i avsnitt 4.4. Förvaltningen har under 2016 arbetat med ett besparingsbeting på den förvaltningsinterna verksamheten, vilken till största del består av personalkostnader. En av åtgärderna har varit att växla inhyrda konsulter till anställningar vid förvaltningen. Det har inneburit att kostnaden för intern verksamhet har sjunkit trots att antalet anställda inte sjunkit i motsvarande mån. Ett antal tjänster är vakanta och några av dessa är under tillsättning. Förvaltningens personalarbete har utförts med stöd av den gemensamma HRavdelningen för de centrala förvaltningarna. Med anledning av Arbetsmiljöverkets nya föreskrift AFS 2015:4 om skärpta krav på arbetsgivare inom området organisatorisk och social arbetsmiljö har HRavdelningen bjudit in samtliga chefer till föreläsningar för att ge kunskap om vad de nya föreskrifterna innebär för dem i deras uppdrag Verksamhetsförändringar och verksamhetsutveckling Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har under 2016 arbetat med en omorganisation för att säkerställa en effektiv och ändamålsenlig verksamhet. Ett av huvudsyftena var att integrera kunskaps- och avtalsstyrningen på förvaltningen samt att arbetet med e-hälsotjänster tydligare skulle integreras i arbetet med vårduppdragen. Generellt eftersträvades även samordning samt minimering av dubbelfunktioner. Två avdelningar avvecklades och en ny avdelning skapades, elva enheter bytte avdelningstillhörighet. Förvaltningens ekonomicontrollers samlades och

305 85 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN placerades mer centralt i förvaltningen. Den nya organisationen gäller från den 1 september Inför beslutet genomfördes riskbedömningar tillsammans med berörda enheter. Beslutet om förändrad organisation fattades i samstämmighet med de fackliga organisationerna Kompetensförsörjning En paus av införandet av KOLL 1 gäller för 2016 på grund av den organisatoriska förändring som skett inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen under året. Inom området kompetensförsörjning finns svårigheter att rekrytera vissa nyckelkompetenser, exempelvis inom IT-området och av erfarna projektledare. Förvaltningens löneöversyn för 2016 är genomförd. Samverkan med de fackliga organisationerna har genomförts enligt årsplan Chef- och ledarskap Ledarskapsutbildning och chefsutbildning för förvaltningens chefer har genomförts. Chefsutbildningen har setts över och uppdaterats avseende upplägg och innehåll för att bättre möta chefernas behov utifrån chefsuppdragen. Coachprogram för chefer har tillhandahållits och nyttjats där behov har funnits. En ledarskapsutbildning för medarbetare med ledaransvar har också genomförts Hälsofrämjande arbetsmiljö Handlingsplaner från föregående års medarbetarenkät har tagits fram och genomförts på respektive enhet. Ingen central uppföljning dessa är möjlig. Medarbetarenkäten för 2016 genomfördes under november-december och resultaten presenteras under inledningen av Jämställdhet och mångfald Förvaltningen har en jämställdhets- och mångfaldsplan som gäller för åren 2015 till Kopplat till denna plan finns även en aktivitetsplan som beskriver vad som ska göras år från år. Cirka hälften av aktiviteterna ligger inom den gemensamma HR-avdelningens genomförandeansvar medan den andra hälften av aktiviteterna är sådana att de genomförs och följs upp decentraliserat i verksamheten. Cirka 50 procent av aktiviteterna som HR-avdelningen har ansvar för är genomförda och ytterligare 10 procent är under genomförande. Cirka 40 1 Landstingets kompetensplaneringsmodell inklusive IT-verktyget ProCompetence

306 86 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN procent av aktiviteterna har inte blivit genomförda inom den tid som planerats. Orsaken till detta har varit flertalet vakanser på HR-avdelningen under Som exempel på aktiviteter som har genomförts under året är översyn av riktlinjer och stöddokument för rekrytering, tilläggsfrågor i medarbetarenkäten och en uppdatering av mallen för medarbetarsamtal. Av de aktiviteter som var och en av förvaltningarnas verksamheter har ansvar för kan cirka 33 procent av aktiviteterna (6 aktiviteter) följas upp centralt. Målen för dessa aktiviteter har inte uppnåtts. En bidragande orsak är den omorganisation som hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomgått under Exempel på aktiviteter som förvaltningen inte nått upp till är att ta emot praktikanter med funktionsnedsättning (målet var två personer) samt andel chefer som genomfört den certifierade jämställdhets- och jämlikhetsutbildningen (målet var 50 procent). Det kommer att innebära en utmaning att nå målen för 2017 som är än högre satta Sjukfrånvaro Sjukfrånvaromått Bokslut 2016 Bokslut 2015 Föränd %-enh Budget 2016 Avvik %-enh Procentuell sjukfrånvaro 3,9 4,2-27,0 % 390,0 % Inom förvaltningen har 64,8 procent av medarbetarna högst 5 sjukdagar under 2016 och 36,5 procent har ingen sjukfrånvaro alls. Sjukfrånvaron mäts både i procent av arbetstiden och i antal sjukfrånvarodagar. Sjukfrånvaron i procent av arbetstiden mäts som antal sjuktimmar i förhållande till ordinarie timmar. Totalt sett har den minskat något jämfört med Sjukfrånvaro i % per kön och totalt Kvinnor 4,4 % 4,8 % Män 2,4 % 2,3 % Totalt 3,9 % 4,2 % Antalet sjukfrånvarodagar har totalt sett minskat med 1 dag per anställd. Kvinnornas sjukfrånvaro har sjunkit med 1,5 dag per anställd, men är

307 87 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN fortfarande betydligt högre än männens. Männens sjukfrånvaro har ökat med drygt 0,5 dag. Antal sjukfrånvarodagar per anställd och kön ,91 14,36 13,89 12,82 7,11 7,73 K M Totalt Korttidssjukfrånvaron har ökat marginellt för kvinnorna och minskat för männen med drygt 0,5 dagar. Den medellånga sjukfrånvaron (15-90 dagar) har minskat för både män och kvinnor. Den långa sjukfrånvaron har minskat med 1 dag för kvinnorna och ökat för männen med 1,5 dagar. Beskrivning av sjukfrånvaro och åtgärder: Majoriteten av de sjukskrivna har en icke arbetsrelaterad sjukskrivning Fler kvinnor än män är sjukskrivna. Inga organisatoriska orsaker har kunnat identifieras som förklaring till detta. I samtliga fall med sjukskrivning fler än 5 tillfällen eller längre än 28 dagar har chef genomfört rehabiliteringssamtal med medarbetaren. Plan för rehabilitering finns i den utsträckning det är möjligt. Vid några ärenden av medicinska och/ eller allvarliga orsaker görs ingen traditionell rehabiliteringsutredning utan cheferna har kontinuerlig kontakt med sina medarbetare under tiden de är under medicinsk behandling. Följande åtgärder vidtas på hälso- och sjukvårdsförvaltningen för att begränsa sjukfrånvaron: Stödsamtal/utredande samtal via Feelgood erbjuds efter individuell bedömning. Utbildning för chefer i nya arbetsmiljöföreskriften om organisatorisk och social arbetsmiljö har genomförts via Feelgood Insatsen sömnskola har erbjudits via Feelgood för de som är eller riskerar att bli sjukskrivna, där sömnproblem är en del av problematiken. Friskvårdssatsningar i form av stegtävling har genomförts.

308 88 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Miljö Se kapitel 3 i huvuddokumentet 6.3 Socialt ansvarstagande Likvärdig behandling av alla invånare Jämlikhet och jämställdhet JA Metoder och verktyg är införda fullt ut enligt beskrivning DELVIS Metoder och verktyg är delvis införda enligt beskrivning. X Nej Metoder och verktyg är inte införda alls enligt beskrivning Hälso- och sjukvårdsförvaltningens jämlikhetsarbete under 2016: Förskrivarstödet Kön, genus och läkemedel är en unik kunskapsbank om köns- och genusaspekter på läkemedelsanvändning som finns tillgänglig på SLL:s läkemedelskommittés webbsida Janusinfo (direktlänk ). Tjänsten ger förskrivare tillgång till strukturerad evidensbaserad information om eventuella könsskillnader för enskilda läkemedelssubstanser samt rekommendationer om huruvida man bör ta hänsyn till kön eller inte vid förskrivning. Läkemedel som rekommenderas av läkemedelskommittén i Stockholms län, s.k. Kloka listan, har prioriterats, men även andra vanligt förekommenade läkemedel ingår. Tjänsten är fortfarande under uppbyggnad och har ca 290 sökningar/månad. Sedan 2006 sker årliga överenskommelser mellan staten och SKL om att tilldela landstingen upp till en miljard kronor för åtgärder i syfte att minska sjukfrånvaron i landet. En del av satsningen har handlat om att främja jämställda sjukskrivningar. Stockholms läns landsting (SLL) har deltagit i satsningen och har bland annat tagit fram en handlingsplan för jämställd sjukskrivning för vårdgivare i landstinget. I den nya överenskommelsen för , som har förhandlas fram under 2016, ska jämställd sjukskrivning integreras i övriga villkor, bl.a. i kompetenssatsning i försäkringsmedicin och införande av rehabiliteringskoordinatorer. I våras togs ett dokument om jämställdhetsintegrering fram på HSF, med målsättning att jämställdhetsarbetet ska bli del i det ordinarie arbete som utförs av alla medarbetare i förvaltningen senast 2018.

309 89 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN En ny handlingsplan för åren kopplat till landstingets CEMR deklaration är klar. HSF har arbetat fram nya mål och åtgärder för jämlikhetsarbetet inom hälso- och sjukvården i denna. Ett beslut har fattats om att inrätta ett jämställdhetspris inom hälso- och sjukvården HSF som ansvarar för priset har tillsammans med LSF, Avdelningen för Hållbarhet och Avdelningen Personal och Utbildning, arbetat fram kriterier för nominering och bedömning samt upprättat en kommittee som årligen ska utse pristagaren. HSF har medverkat i LSF:s arbete med att både integrera de mänskliga rättigheterna i landstingets styr- och ledningssystem och att ta fram en ny policy för delaktighet för personer med funktionsnedsättningar. HSF har förtydligat krav i avtal med vårdgivare kring jämlikhetsfrågor, i syfte att öka jämlika villkor inom hälso- och sjukvården. Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) har för åren getts ett särskilt uppdrag av HSF att genomföra analyser av vårdkonsumtion i länet bland annat för att bevaka att vården är jämlik och jämställd samt göra behovsanalyser. Detta ger förutsättningar att identifiera grupper som inte nås av hälso- och sjukvården. Olika satsningar pågår för att öka den jämlika hälsan inom länet och ett nytt område är kultur och hälsa. HSF och Kulturförvaltningen samarbetar kring detta uppdrag och har bland annat inrättat ett Kompetenscentrum. Genom Leverantörsuppföljningsdatabasen (LUD) redovisas all statistik för hälso- och sjukvården uppdelat på kön, ålder och geografisk indelning. Särskilda utredningar görs vid behov av HSF där även faktorer som utbildning och socioekonomi kan undersökas. I de jämlikhets- och jämställdhetsutbildningar som landstinget erbjuder deltar löpande medarbetare från hälso- och sjukvården. Dessa utbildningar är: Delaktighetsprogrammet för personal med funktionsnedsättning Mer än bara trösklar och webutbildningen kopplat till detta Att undanröja hinder, Landstingets certifierade jämställdhets- och jämlikhetsutbildning för chefer och handläggare med syftet att utveckla normmedvetet ledarskap och medarbetarskap samt webutbildningen för HSF medarbetare/diplomeringsutbildningen för vårdgivare om Homo-Bi-Transexualitet (HBT). Landstinget arbetar fortlöpande med den antagna hbt-policyn. Bland aktiviteterna kan nämnas utbildning och hbtq-diplomering av vårdgivare. 15 vårdcentraler, fem barna-vårdscentraler, fem

310 90 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Verktyg ungdomsmottagningar, två barnmorskemottagningar, tre barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar samt ett resurscenter mot hedersrelaterat våld och förtryck har diplomerats. Diplomerade vårdgivare erbjuds kontinuerligt möjlighet till catch up-utbildning för nyanställda och fördjupningsutbildning för hbtq-ansvariga på mottagningarna. En rapport från pilotprojektet med hbtq-diplomering har sammanställts. Ett seminarium för vårdgivare kring hbtq-frågor och asyl har genomförts med cirka 50 deltagare. För anställda och volontärer på organisationsdrivna mottagningar som möter nyanlända och eumedborgare har en hbtq-utbildning anordnats. Stockholm Pride har uppmärksammats genom flaggning med regnbågsflaggan på landstingshuset och på länets sjukhus. Ett nätverk på HSF arbetar för att driva jämlikhetsfrågor med fokus på jämställdhet framåt. Nationella minoriteter och minoritetsspråk JA Metoder och verktyg är införda fullt ut enligt beskrivning DELVIS Metoder och verktyg är delvis införda enligt beskrivning. x Nej Metoder och verktyg är inte införda alls enligt beskrivning Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen finns en utsedd samordnare som har påbörjat arbetet att skapa rutiner inom området. Denne arbetar tillsammans med samordnaren för nationella minoriteteter på Landstingsstyrelsens förvaltning som har det sammanhållna uppdraget att aktivt arbeta med och följa upp Stockholms läns landstings insatser för nationella minoriteter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för att teckna avtal om hälso- och sjukvård som berör området Delaktighet för personer med funktionsnedsättning Redovisning sker i bilaga Uppföljning funktionsnedsättning. 6.4 Säkra processer Informationssäkerhet Förvaltningen/bolaget har genomfört egenkontroll av regelefterlevnad och arbetet med informationssäkerhet under år 2016 på strategisk nivå genom att deklaration besvarats och godkänts i Compliance-portalen.

311 91 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Ja Nej Kommentar X Egenkontrollen genomfördes under ledning av informationssäkerhetssamordnaren tillsammans med nyckelpersoner inom förvaltningen som både har ansvar för och god insyn i hur följsamheten i förvaltningen är. Uppföljningen visar att förvaltningens systematiska informationssäkerhetsarbete har tagit viktiga steg framåt under Säkerhet JA Metoder och verktyg är införda fullt ut enligt beskrivning DELVIS Metoder och verktyg är delvis införda enligt beskrivning. X Nej Metoder och verktyg är inte införda alls enligt beskrivning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen följer i allt väsentligt den säkerhetspolicy och krisberedskapsplan som gäller för Stockholms läns landsting. Under 2016 har förvaltningen fortsatt att utveckla med säkerhetsarbetet. Det systematiska brand- och säkerhetsarbetet är till stor del genomfört gällande styrdokument, rutiner samt metoder i enlighet med de policys och riktlinjer som gäller inom Stockholms läns landsting. Återstår att slutföra arbetet med Riskoch sårbarhetsanalys, upprätta kontinuitetsplan samt fastställa framtagen lokal krisberedskapsplan. Lokal krisledningsgrupp är etablerad under 2016 samt är utbildad och övad. Lokal beredskapsfunktion är etablerad sedan september Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har en samordnande funktion för alla brandoch säkerhetsfrågor och ett delegerat ansvar för olika delar IT och digitalisering Se bilaga F6 Uppföljning IT och digitalisering. 6.5 Folkhälsoarbetet Förvaltningen har under året:

312 92 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN antagit en handlingsplan för genomförande av landstingets folkhälsopolicy och landstingets handlingsplan för hälsa? Ja Nej Kommentar X - haft en anställd med särskilt ansvar för folkhälsofrågor och/eller folkhälsoarbete? Ja Nej Kommentar X Fem personer vid enheten för hälsoutveckling arbetar enbart med folkhälsofrågor. - fattat beslut som ligger i linje med landstingets folkhälsopolicy eller på annat sätt verkat för att genomföra policyn? Ja Nej Kommentar - Om ja, ge gärna exempel X Förvaltningen har ett övergripande strategiskt ansvar för SLL:s folkhälsoarbete och för stöd till genomförande och uppföljning av landstingets folkhälsopolicy. Förvaltningen beställer stöd till folkhälsoarbete (kunskapsutveckling, kunskapsspridning samt patient- och befolkningsinriktat folkhälsoarbete) för cirka 140 miljoner kronor. Under året har ett förslag till ny folkhälsopolicy tagits fram och av HSN skickats vidare som förslag till beslut i landstingsfullmäktige. Arbete med en strategi och handlingsplan för att halvera dagligrökningen i länet till 5% år 2025 har inletts. Insatser kring levnadsvanor, övervikt och fetma, psykisk hälsa och suicidprevention liksom utveckling av primärvårdens hälsofrämjande arbete har haft hög prioritet. Ett nytt arbetsområde under året är samarbete med kulturförvaltningen kring kultur och hälsa. Hela verksamheten beskrivs i HSN:s årsredovisning 2016 avsnittet Effektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. - utfört annat folkhälsoarbete utöver det som redan nämnts? Om ja, ge exempel. Ja Nej Kommentar - Om ja, ge gärna exempel på sådant arbete X 6.6 Upphandling och inköp Redovisning görs i bilaga Uppföljning upphandling och inköp.

313 93 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Ledningens åtgärder I bokslutet redovisar hälso- och sjukvårdsnämnden ett resultat på minus 25 miljoner, vilket utgör 0,04 procent av nämndens omslutning. En av orsakerna till att nämnden i princip redovisar en ekonomi i balans är de åtgärder som hälso- och sjukvårdsnämnden fattade beslut om under 2015 och som inarbetats i budget En annan orsak är att kostnadsutvecklingen inom flera områden varit lägre under årets sista månader än vad som prognosticerats. Sammantaget innebär detta att kostnadsutvecklingen för nämndens verksamhet är i linje med den budgeterade kostnadsutvecklingen på 3,2 procent. Under året har förvaltningen arbetat med ett brett åtgärdsprogram innefattande effektivisering av förvaltningens egen verksamhet, åtgärder inom vårdval samt kostnadsreducerande åtgärder i övrigt. Effekterna av detta har arbetats in i slutlig budget för Pågående rättsprocesser (tvister) Konkurrensverket anmälan till Förvaltningsrätten om upphandlingsskadeavgift Konkurrensverket har lämnat in ansökningar till Förvaltningsrätten där verket yrkar att Stockholms läns landsting ska betala upphandlingsskadeavgifter för otillåtna direktupphandlingar (avtal som förlängts utan att någon ny upphandling gjorts) den 21 december 2016 avseende två upphandlingar av radiologi. Yrkandena uppgår till 10 miljoner kronor vardera, totalt 20 miljoner kronor. Förvaltningsrätten har ännu inte behandlat Konkurrensverkets ansökningar. Ambulanssjukvård Sommaren 2015 inkom en stämning från Klapparen Stockholm AB avseende fastställande av betalningsskyldighet för retroaktiv moms. Stämningen avser avtal för liggande persontransporter under perioden Den utgående mervärdesskatten som är tvistig gäller perioden och uppgår till ca 6,5 miljoner kronor. Ärendet ligger hos tingsrätten som inte kommit med dom i målet. Lagreglerade läkare och fysioterapeuter En vårdgivare har stämt SLL för att förvaltningen har begärt återkrav för medicinsk service med 150 tusen kronor. HSF genomförde en kvittning på begärd ersättning under perioden oktober-december. Nu bestrider vårdgivaren detta och stämmer SLL i Stockholms tingsrätt för beloppet plus juridiska ombudskostnader. Överprövning av kontrakts giltighet enligt LOU 123 Media AB

314 94 (94) ÅRSRAPPORT 2016 Diarienummer HSN Media AB har ansökt om ogiltigförklarande av SLLs avrop om distribution av tidningen 1177 Vårdguiden under 2016 (4 avrop). 123 Media menar att dessa beställningar ska göras hos 123 Media, och inte hos Postnord AB. SLL har bestridit kraven. Målet är under handläggning hos Förvaltningsrätten i Stockholm. Kostnaderna för distributionen uppgår till cirka 4 miljoner kronor och ett eventuellt skadestånd kan vara i samma storleksordning. 9. Övrigt Samma redovisningsprinciper har använts som i den senaste årsrapporten. 10. Nämnd-/styrelsebehandling Årsrapporten för januari-december 2016 behandlas i Hälso- och sjukvårdsnämnden den 21 februari Bilagor Årsbokslut till Hälso- och sjukvårdsnämnden arbetsmaterial (i texten benämnt huvuddokumentet) Bilaga rapport om tillgänglighet Väntetider specialiserad vård Fördjupad redovisning verksamhetstal per akutsjukhus Bilaga A1 uppdrag i budget (rapporteras elektroniskt) Bilaga A2 uppdrag under löpande år(rapporteras elektroniskt) Bilaga C1 investeringar Bilaga E Övriga avsättningar Bilaga F1 Efterlevnad av policyer Bilaga F2 Styrningsrapport Bilaga F4 Försäkran internkontroll Bilaga F4b Status internkontrollplan Bilaga F5 Uppföljning funktionsnedsättning Bilaga F6 Uppföljning av landstingets IT och digitaliseringsarbete Bilaga F7 Uppföljning upphandling och inköp Bilaga G1 Uttalande från förvaltningsledning

315 Uppdrag från landstingsfullmäktige Rapportering Uppdrag 2016: Organisation: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen UPPDRAG FRÅN LANDSTINGSFULLMÄKTIGE LS att-sats 18 Att uppdra åt landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden och styrelserna för Södertälje sjukhus AB, Södersjukhuset AB, Danderyds sjukhus AB, Karolinska Universitetssjukhuset samt Stockholms läns sjukvårdsområde att fortsätta arbetet med utveckling av Framtidsplan för hälso- och sjukvården, som redovisas i Framtidsplanen tredje steget i genomförandet i enlighet med LS Kommentar: För att säkerställa framdriften av Framtidsplanen pågår arbetet utifrån HSF:s lokala genomförandeplan. De systemkritiska fokusområden som HSF ansvarar för är för 2016 följande sju områden: - Patientvägledning - vård på rätt vårdnivå, - Säkerställ med vårdavtal och uppdrag att framtidsplanens strukturförändring genomförs - Säkerställande av närsjukhusstruktur - Förändringar inom barnsjukvården - Etablering av närakuter - Dimensionering, planering och styrning av ambulanssjukvården - Nätverkssjukvården - långsiktig och strategisk utveckling. För dessa områden finns tidsatta aktiviteter som följs upp månadsvis. Ansvariga chefer finns för respektive område. Under november och december har en genomgång av dessa fokusområden genomförts efter att slutlig budget och HSF:s verksamhetsplan för 2017 har beslutats. Revideringen ska vara klar under januari 2017 efter samråd med SLL Styrning och strategi.

316 LS att-sats 51 Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden och styrelsen för Karolinska Universitetssjukhuset att i samråd med Karolinska Institutet fortsätta processen kring verksamhetsinnehåll och profilering, samt driftsättning av Nya Karolinska Solna. Kommentar: Processen runt verksamhetsinnehåll och profilering samt driftsättning av Nya Karolinska Solna har gett underlag till innehållet i omställningsavtalet mellan Karolinska Universitetssjukhuset, ägaren och beställaren.

317 LS Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att - besluta om utveckling av integrerat arbete med psykisk ohälsa Kommentar: Successiv implementering pågår av en strukturerad och systematisk årlig genomgång av patientens hälsotillstånd, inklusive somatiska. När behov av insatser från den somatiska vården upptäcks länkas patienten dit för vård.

318 LS Motion 2015:8 av Håkan Jörnehed m.fl. (V) om att införa avgiftsfri HPV-vaccination för pojkar, män som har sex med män (MSM) och hiv-bärare. Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att uppvakta Folkhälsomyndigheten om att påskynda utredningen HPV-vaccinering av pojkar. Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att göra en fördjupad analys av kostnaderna för och hur ett införande av HPV-vaccinering för pojkar, män som har sex med män och män som är HlV-bärare kan genomföras. Kommentar: Ärendet återrapporterades i HSN I enlighet med beslutet i fullmäktige kontaktade hälso- och sjukvårdsförvaltningen den 22 mars 2016 Folkhälsomyndigheten. Syftet var att diskutera utredningsläget på Folkhälsomyndigheten kring de hälsoekonomiska underlagen för att införa HPV -vaccination av pojkar. Besked gavs då att myndigheten som ett resultat av intresset från Stockholms läns landsting skulle påskynda detta arbete, eventuellt med konsekvens att färdiga resultat skulle kunna tillhandahållas redan innan sommaren. Vid förnyad kontakt i juni informerade dock myndigheten förvaltningen om att arbetet ännu icke var klart, bland annat för att det hälsoekonomiska arbetet visat sig vara mer komplext än väntat. Folkhälsomyndigheten uppgav då att detta arbete prioriteras och bör vara klart senast hösten Folkhälsomyndigheten har också meddelat att myndighetens samlade utredning kring frågan om HPV-vaccination skall rekommenderas för pojkar eller inte skall läggas fram våren Förvaltningen gör bedömningen att det i ljuset av Folkhälsomyndighetens intensiva arbete med frågan inte är motiverat att sätta igång ett parallellt arbete i Stockholms läns landsting i frågan. De inputdata och de modeller som används i utredningen på Folkhälsomyndigheten är i stort de samma som skulle ha använts i en utredning i hos landstinget. När Folkhälsomyndighetens utredning är klar kommer förvaltningen att applicera resultaten på befolkningen i Stockholms län.

319 LS Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att förvalta och följa upp regelverket i enlighet med vad som framgår av landstingsdirektörens tjänsteutlåtande och vid behov besluta om ändringar av eller tillägg till regelverket. Kommentar: Införande av Journalen fortgår. Inga förändringar i regelverket har genomförts under 2016 men ett HSN-ärende bereds för att justera SLL:s regelverk utifrån det nya nationella ramverket som har tagits fram under året.

320 LS LS LS Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att införliva tillämpliga delar av kompetensförsörjningsstrategin i avtal som tecknas med leverantörer av hälso- och sjukvård. Kommentar: Kompetensförsörjningsstrategin är så nyligen beslutad att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ännu inte har format ett strukturerat arbete för att leva upp till krav som formuleras i strategin. Hälso- och sjukvårdsdirektören har i ett veckobrev i november deklarerat att det är viktigt att förvaltningen som helhet i all sin verksamhet inkluderar aspekter som lyfts fram i Kompetensförsörjningsstrategin. Förvaltningen återkommer med en mer konkret handlingsplan.

321 1(1) (fyll i färgade celler) Förvaltning/Bolag:ch sjukvårdsförvaltningen Bilaga C1 Investeringsutfall Investeringar vård (inkl fastigheter) och annan verksamhet Period Årets investeringsutgifter (mkr) Total utgift (mkr) Kommentar Bokfört Budget Avvikelse Upparbetnings- Ackumulerad Budgeterad Budgeterad Upparbetnings- Beräknad tidpunkt Förklaring till eventuell avvikelse Bokfört-Budget grad 2016 total utgift total utgift total utgift grad totalt för färdigställande Mkr (%) t o m (2016 års inv.plan) (2017 års inv.plan) (%) (år) 1 Specificerade objekt Strategiska investeringar Objekt 1 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! Objekt 2 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! etc 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! Ersättningsinvesteringar Objekt 1 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! Objekt 2 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! etc 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! Rationaliseringsinvesteringar Objekt 1 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! Objekt 2 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! etc 0 #DIVISION/0! #DIVISION/0! 2 Ospecificerade objekt totalt 0 #DIVISION/0! Varav strategiska investeringar 19,6 11, % Avvikelsen beror på periodiseringseffekt i budget Varav ersättningsinvesteringar % Varav rationaliseringsinvesteringar 0 #DIVISION/0! Summa strategiska investeringar 0 #DIVISION/0! Summa ersättningsinvesteringar 0 #DIVISION/0! Summa övriga investeringar 0 #DIVISION/0! Summa investeringsutgifter totalt %

322 1(2) Övriga avsättningar, ansvarsförbindelser och tvister Bilaga E Förvaltning/Bolag HSF Period Belopp anges i kronor. Legala Avsättningar Tidpunkt då avsättning Är avsättningen Specificera typ av avsättning: 1) IB 2016 Ianspr under året Återföring Årets avsättning UB skall upplösas (ange år) föremål för tvist (JA/NEJ) Krav på upphandlingsskadeavgift Ja TOTALT ) För varje avsättning ska anges: osäkerhet om belopp el tidpunkt för utflöde av resurser samt eventuella gottgörelser som kan erhållas Informella Avsättningar (endast bolagen) Tidpunkt då avsättning Är avsättningen Specificera typ av avsättning: 1) IB 2016 Ianspr under året Återföring Årets avsättning UB skall upplösas (ange år) föremål för tvist (JA/NEJ) TOTALT ) För varje avsättning ska anges: osäkerhet om belopp el tidpunkt för utflöde av resurser samt eventuella gottgörelser som kan erhållas

323 2(2) Ansvarsförbindelser Är ansvarsförbindelsen Specificera typ av ansvarsförbindelse Belopp föremål för tvist (JA/NEJ) Definitioner Legal avsättning (legal förpliktelse) En avsättning för en förpliktelse (åtagande) som härrör från ett kontrakt, lagstiftning eller annan laglig grund. (BFNAR 2012:1) TOTALT 0 Skuld för avslutade tvister Specificera skuld Belopp TOTALT 0 Informell avsättning (informell förpliktelse) En avsättning för en förpliktelse (åtagande) som härrör från ett företags handlande genom att företaget på grund av etablerad praxis, offentliggjorda riktlinjer eller ett tillräckligt detaljerat, aktuellt uttalande har visat externa parter att företaget påtar sig vissa skyldigheter och därigenom har skapat en välgrundad förväntan hos dessa parter om att det kommer att fullgöra sina skyldigheter. (BFNAR 2012:1) Informella avsättningar finns inte i landsting och kommuner, avser endast bolag. Redovisas som ansvarsförbindelse i landstinget - se punkt c nedan. Ansvarsförbindelse a) en möjlig förpliktelse som härrör från inträffade händelser och vars förekomst kommer att bekräftas endast av att en eller flera osäkra framtida händelser inträffar eller uteblir b) en befintlig förpliktelse som härrör från inträffade händelser men som inte redovisas som skuld eller avsättning eftersom någon av följande förutsättningar gäller: det är inte är troligt att ett utflöde av resurser kommer att krävas för att reglera förpliktelsen, förpliktelsens storlek kan inte beräknas med tillräcklig tillförlitlighet, eller c) en händelse som - på grund av etablerad praxis, offentliggjorda riktlinjer eller tillräckigt utförligt och aktuellt uttalande - har skapat en välgrundad förväntan hos externa parter att kommunen eller landstinget kommer att vidta åtgärder vilket kan komma att kräva ett utflöde av resurser, men som inte uppfyller villkoren för en förpliktelse enligt denna rekommendation. (RKR Rek 10.2) Skuld för avslutad tvist Om en rättsprocess är avslutad (t ex ett mål som är förlorat i första instans) och inget överklagande är aktuellt, är det klart vilket belopp som ska betalas och när. Gäller även i de fall ett myndighetsbeslut inte överklagas.

324 HSN (4) BILAGA F1 EFTERLEVNAD AV POLICYER Efterlevnad av policyer och andra styrande dokument 2016 Förvaltning/bolag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Styrande dokument/policyer Styrdokument - kategori Följer alla Följer delvis Följer ej Kommentarer Styrning och ledning Arbetsordningar, reglemente och delegationsordning x Internkontroll x Internationellt arbete x Ägarstyrning Ej tillämplig Verksamhetsstöd Ekonomi x Forskning och utbildning x HSF stödjer flera forskningsprojekt inom SLL i linje med forskningsstrategin. Samverkan med LSF FoU sker regelbundet. Det finns behov att säkra FoUU i till de stora vårdförändringar som sker i FHS, med flera vårdgivare som etableras utanför akutsjukhus. En inventering av hur FoUU hanteras i vårdavtal har gjorts och fortsatt arbete pågår med att se över hur vårdavtalen stödjer FoU. Informationsförvaltning x Kansli:I syfte att förbättra följsamheten till lanstingets dokument- och arkivreglemente fortsätter arbetet med att höja

325 2 (6) EFTERLEVNAD AV POLICYER Förvaltning/bolag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Styrande dokument/policyer Styrdokument - kategori Investeringar och fastigheter Följer alla x Följer delvis Följer ej Kommentarer kompetensnivån i förvaltningen när det gäller informationshanteringen. Detta sker bland annat genom att kurser i förvaltningskunskap hålls regelbundet, samarbetet med och stödet till avdelningarnas arkivredogörare utvecklas och att samtliga enheter informeras om förvaltningens riktlinjer för hantering av allmänna handlingar. Informationsförv/info-säk: Arbete med att kartlägga alla ITsystem där HSF behandlar och/eller lagrar en del av informationen är nu klart. Nu pågår klassificering av informationen i IT-systemen och HSF har även påbörjat identifiera riskerna som kan uppstå vid hanteringen. Ansvariga planerar för lämpliga åtgärder för att minimera riskerna. HSF medverkar i arbetet med investeringar och följer inriktningen i investeringsstrategin. Roller och ansvar i processerna behöver tydliggöras. IT x Landstinget är, sedan avsiktsförklaringen 2013, en del av arbetet med En digital Agenda för Stockholms län tillsammans med Länsstyrelsen och Kommunalförbundet Stockholms Län. För att bl a stärka utvecklingen av den digitala agendan fastställde Landstingsfullmäktige, i november 2016, en särskild policy för innovation och digitalisering samt en strategi för

326 3 (6) EFTERLEVNAD AV POLICYER Förvaltning/bolag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Styrande dokument/policyer Styrdokument - kategori Kommunikation Miljö Följer alla x Följer delvis Följer ej Kommentarer digitalisering. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har därefter tagit fram en intern digitaliseringsstrategi där det pågår ett arbete med att ta fram en handlingsplan för att konkritisera vad som ska genomföras för att uppnå målbilden i de övergripande dokumenten. Med hänsyn till att dokumenten fastställts under slutet av 2016 är det svårt att dra några generella slutsatser kring efterlevanden. Förvaltningen följer i stort det miljöpolitiska programmet. Gällande vissa delmål har det inte skett någon specifik kravställning gentemot privata vårdgivare då det inte varit angivet i specifikationsdokumentet och i en del fall varit svårt att styra mot genom krav i vårdavtal. Generellt har dock alla nytecknade avtal krav på att leverantören ska följa det miljöpolitiska programmet. Personal X Alla policys, regler, lagar och styrdokument följs. Detta svar gäller för de ärenden som HR avdelningen varit inblandad i och där personalansvarig chef följt HR:s anvisningar. HR känner till att chefer inte alltid följer regelverken. Anledningen till detta varierar. Socialt ansvarstagande x Policy: Delaktighet för personer med funktionsnedsättning Mer än bara trösklar. Internt perspektiv. HSF medverkat vid framtagande av ny policy till tillgänglighet. Initierat insiktsutbildning omfattande en halv dag

327 4 (6) EFTERLEVNAD AV POLICYER Förvaltning/bolag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Styrande dokument/policyer Styrdokument - kategori Följer alla Följer delvis Följer ej Kommentarer för samtlig personal under en treårsperiod. Externt perspektiv: Alla förvaltningens vårdavtal kräver att vårdgivare följer alla SLL:s policyer. En pilot omfattade 13 vårdgivare resulterade i en samverkan med tre stora vårdleverantörer i tillgänglighetsfrågor som inte bara rör fysisk tillgänglighet. Invånartjänster samverkar löpande med funktionshinderrörelsen i syfte att förbättra den kommunikativa tillgängligheten. (För detaljer se bilaga F5). Nationella minoriteter och minoritetsspråk: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för att teckna avtal om hälso- och sjukvård som berör området. Som exempel kan nämnas Finska BUP-teamet vid Barn och ung-domspsykiatrin i Solna, Finska vuxenpsykiatriska mottagningen och Transkulturellt centrum. Säkerhet och krisberedskap (inkl informationssäkerhet) x Informationssäkerhet/informations hantering; De riktlinjer och policys som ska ge vägledning för hur vi bör hantera informationen följs inte. Saknas även tydliga instruktioner för hur man rent konkret ska hantera förvaltningens informationstillgångar. Ansvariga för ITkomponenter inom förvaltningen har visat genom sitt engagemang och deltagande att de förstår vikten av att genomföra klassning och riskanalys. Förvaltningen har även på vissa punkter gjort mer än vad som planerats i vår handlingsplan. PUO: Avseende PUL så följer vi delvis. Enligt systemkartläggningen

328 5 (6) EFTERLEVNAD AV POLICYER Förvaltning/bolag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Styrande dokument/policyer Styrdokument - kategori Följer alla Följer delvis Följer ej Kommentarer så saknas i flera fall personuppgiftsbiträdesavtal. Samtliga ITkomponenter är inte heller säkerhetsklassade. Säkerhet och beredskap Hälso- och sjukvårdsförvaltningen följer i allt väsentligt den säkerhetspolicy och krisberedskapsplan som gäller för Stockholms läns landsting. Under 2016 har förvaltningen fortsatt att utveckla med säkerhetsarbetet. Det systematiska brand- och säkerhetsarbetet är till stor del genomfört gällande styrdokument, rutiner samt metoder i enlighet med de policys och riktlinjer som gäller inom Stockholms läns landsting. Återstår att slutföra arbetet med Risk- och sårbarhetsanalys, upprätta kontinuitetsplan samt fastställa framtagen lokal krisberedskapsplan. Lokal krisledningsgrupp är etablerad under 2016 samt är utbildad och övad. Lokal beredskapsfunktion är etablerad sedan september Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har en samordnande funktion för alla brand- och säkerhetsfrågor och ett delegerat ansvar för olika delar. Upphandling x Det faktum att landstinget av förvaltningsrätten dömts att betala upphandlingsskadeavgift har beaktats i arbetet med hälso- och sjukvårdsförvaltningens interna processer och rutiner.

329 6 (6) EFTERLEVNAD AV POLICYER Förvaltning/bolag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Styrande dokument/policyer Styrdokument - kategori Följer alla Följer delvis Följer ej Kommentarer Kärnverksamhet Hälso- och sjukvård x I bilagan Allmänna villkor, som ingår i samtliga vårdavtal med SLL, regleras att vårdgivaren ska följa vid var tid gällande konventioner, lagar, förordningar, föreskrifter och SLL:s egna riktlinjer och policys, se Vardgivarguiden.se/styrande, som på något sätt berör Avtalet och dess Uppdrag. Vårdgivaren är skyldig att följa de överenskommelser som träffas mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i de delar som rör Vårdgivarens Åtagande enligt detta Avtal Kollektivtrafik Ej tillämpligt Regionplanering Ej tillämpligt

330 STYRNINGSRAPPORT Diarienummer HSN Förvaltning STYRNINGSRAPPORT 2016

331 2 (8) STYRNINGSRAPPORT HSN Innehållsförteckning 1. Återrapportering av styrande direktiv Efterlevnad av fastställt reglemente Efterlevnad av policyer och styrdokument Intern styrning och kontroll Kontrollmiljö Riskbedömning och kontrollaktiviteter Uppföljning Försäkran om internkontroll Behandling av styrningsrapporten... 8

332 3 (8) STYRNINGSRAPPORT HSN Styrningen av hälso- och sjukvårdsförvaltningen utgår från kommunallagen, gällande lagar för den specifika verksamheten som bedrivs samt de direktiv som Stockholms läns landsting lämnat, exempelvis reglemente och policyer. 1. Återrapportering av styrande direktiv 1.1 Efterlevnad av fastställt reglemente Hälso- och sjukvårdsförvaltningens uppfattning är att arbetsordning, reglementen och delegationsordning följs enligt fastställda dokument. I reglementet under rubriken Allmänna bestämmelser, 72, anges att Kallelsen ska normalt minst 10 dagar före sammanträdesdagen utsändas till varje ledamot och ersättare. Kallelse får ske elektroniskt om det inte är olämpligt. Med kallelsen ska följa ärendeförteckning och erforderliga handlingar. Till nämnden skickas ibland handlingar i ett senare tilläggsutskick, det vill säga mindre än tio dagar före sammanträdesdagen, efter överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsdirektör och nämndens ordförande. 1.2 Efterlevnad av policyer och styrdokument Sammanfattningsvis så bedömer hälso- och sjukvårdsförvaltningen att följsamhet råder i stort gällande policyer och övriga styrdokument. Följsamheten har vissa brister, dessa har redovisats i bilaga. Orsaken till bristande regelefterlevnad varierar. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetar för att motverka detta genom att stärka den interna styrningen och kontrollen genom bland annat uppdaterade styrdokument, information, utbildning, förbättrade arbetssätt och uppföljande kontroller. 2. Intern styrning och kontroll Hälso- och sjukvårdsförvaltningen följer landstingets Policy för internkontroll, LS Internkontroll inom landstinget är en tillämpning av COSO-modellen, ett internationellt tillämpat ramverk för att beskriva den interna kontrollen. Intern styrning och kontroll definieras enligt COSO som en process där styrelse, ledning och övrig personal samverkar och med rimlig grad av säkerhet ska se till att verksamhetens mål uppnås avseende: Effektiv och ändamålsenlig verksamhetsstyrning Tillförlitlig finansiell rapportering

333 4 (8) STYRNINGSRAPPORT HSN Efterlevnad av tillämpliga lagar, förordningar och interna regler Kontrollmiljö I nämndens arbetsordning och instruktioner för förvaltningschefen säkerställs en tydlig roll- och ansvarsfördelning till gagn för en effektiv hantering av verksamhetens risker. Nämnden har vidare fastställt ett antal grundläggande riktlinjer av betydelse för arbetet med den interna kontrollen, bland annat markerar nämnden vikten av att det finns tydliga och dokumenterade instruktioner och policys. Förvaltningsledningen rapporterar regelbundet till nämnden utifrån fastställda rutiner. Förvaltningsledningen ansvarar för det system för internkontroll som krävs för att hantera väsentliga risker i den löpande verksamheten. Här ingår bland annat riktlinjer för olika befattningshavare för att de skall förstå och inse betydelsen av sina respektive roller för upprätthållandet av god internkontroll. Landstingsrevisorerna har under 2016 sedvanligt granskat den interna kontrollen (löpande granskning av internkontroll) samt presenterat en årsrapport. Landstingsrevisorerna slår fast att: Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som tillfredsställande. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, inte vara helt tillräcklig, det gäller styrning och de ekonomiska förutsättningarna för vårdproducenter under 2015, stärkt kostnadskontroll i vårdvalen och framförhållning i ändrade förutsättningar, stärkt styrning och kontroll av upphandlingar samt att implementeringen av ledningssystem för informationssäkerhet behöver stärkas. Vidare har granskning visat att HSN:s styrning inte varit tillräcklig när det gäller nämndens uppdrag vad gäller de mindre sjukhusen och Avancerad Sjukvård i Hemmet. Räkenskaperna bedöms vara rättvisande. Ledningen bör säkerställa att riktlinjerna för dokumentationen vid direktupphandlingar som omfattas av dokumentationsplikten följs. Ledningen bör säkerställa att systematiska kontroller av genomförda direktupphandlingar och tecknade avtal avseende konsulttjänster och övriga tjänster genomförs.

334 5 (8) STYRNINGSRAPPORT HSN Nämnden bör på lämpligt sätt informera patienter om skillnaden i försäkringsskydd mellan offentligt driven vård och den driven i privat regi. Nämnden bör dels i avtal ställa krav på, dels i uppföljning kontrollera att privata vårdgivare har tecknat en ansvarsförsäkring med likvärdiga villkor som LÖF:s ansvarsförsäkring under vårdavtalets löptid HSN bör stärka sin löpande uppföljning av vilka grupper som får tillgång till ASiH samt av tillgängligheten avseende väntetider till ASiH i de olika geografiska områdena. HSN bör i syfte att stärka informationssäkerheten, säkerställa att rapportering sker till ledningen i enlighet med fastställda styrdokument för informationssäkerhet. HSN bör med stöd av Landstingsstyrelsen, säkerställa att relevanta krav ställs på ett enhetligt sätt i avtalen med privata vårdgivare så att landstingsstyrelsens förvaltning kan få underlag för att genomföra länsövergripande kartläggning av kompetensbehovet. Nämnden bör i högre grad styra mot energieffektivisering enligt målet i MU16 både i relation till avtalspartner och i den egna förvaltningen. 2.2 Riskbedömning och kontrollaktiviteter Förvaltningen har reviderat internkontrollplanen den 31 december Områden där väsentliga brister noteras åtgärdas löpande och följs upp. Internkontrollplanen för 2016 är bilagd till årsrapporten. Riskområden som beskrivs i internkontrollplanen är bland annat risker vid; upphandling, i vårdavtalsprocessen, i avtalsuppföljningsprocessen, informationssäkerhetsrisker, miljörisker, säkerhetsrisker, verksamhetsrisker, ekonomiska risker samt risker kopplade till bristande efterlevnad av regelverk. Nedan ges en beskrivning av vissa riskers omhändertagande under För en utförlig redogörelse hänvisas till förvaltningens uppföljning av hälso- och sjukvårdsförvaltningens åtgärdsarbete gällande förvaltningens internkontrollplan Kommentera de mest väsentliga riskerna och kontrollaktiviteter under 2016.

335 6 (8) STYRNINGSRAPPORT HSN Budget 2016 har ett kostnadsökningsutrymme jämfört med budget 2015 på 3,2 procent, vilket är påtagligt lägre än de senaste årens kostnadsökningar runt 4 procent. Risk för underskott finns. Med de åtgärder som hälso- och sjukvårdsnämnden fattade beslut om under 2015 och som inarbetats i budget 2016 har underskottet i bokslut 2016 kunnat begränsas till minus 25 miljoner kronor vilket utgör 0,04 procent av omslutningen. För att motverka detta så har förvaltningen bland annat arbetat med ett brett åtgärdsprogram innefattande effektivisering av förvaltningens egen verksamhet, åtgärder inom vårdval samt kostnadsreducerande åtgärder i övrigt. Effekterna av detta har arbetats in i slutlig budget för HSF har inte tillräckligt utvärderat om den interna organisationen och arbetsätten är funktionella och anpassade till målbilden för FHS. Förändringar i hälso- och sjukvårdsförvaltningens verksamhet och organisation har genomförts i syfte att anpassa förvaltningens verksamhet och organisation utifrån de förändrade krav som föreligger i och med FHS. Ett arbete har genomförts som resulterat i en handlingsplan innehållande bl a grundläggande principer för planerad förändring. Arbetssätt har setts över och utmynnat i att genomförandeorganisationen reviderats genom att forma sju systemkritiska fokusområden för FHS genomförande. Utvecklingsområden inom avtalsuppföljningsprocessen har identifierats. En treårig handlingsplan har utarbetats. HSF har ännu inte en fullt fungerande process som kännetecknas av ett gemensamt arbetssätt, adekvat systemstöd och implementerade funktionella nyckelkontroller. Rapporter för SSV:s tio vårdval avseende 2015 års produktion har inkommit och analyseras för att identifiera övergripande gemensamma brister i följsamhet till vårdavtal. Ett bedömningsinstrument för patientsäkerhetsberättelser är framtaget att användas i pilot vid uppföljning av 2016 års produktion. Se ytterligare info i internkontrollplanen. Vid köp av varor och tjänster utöver vårdtjänster har uppmärksammats bristande följsamhet till landstingets upphandlingspolicy och riktlinjer. Arbetet med att ta fram stöd till upphandlande verksamheter pågår. Utöver kartläggning av nuläge och behov, ska processbeskrivning, riktlinje, instruktioner, rutiner, mallar mm utarbetas. Behov av utbildningsinsatser identifieras samt ett närmare samarbete med SLL juridik och upphandling inledas.

336 7 (8) STYRNINGSRAPPORT HSN Processen för vårdavtal är fastställd men ännu inte implementerad enligt plan. Utbildningsinsatser pågår kontinuerligt bland annat via Avtalsforum, som vänder sig till samtliga medarbetare inom förvaltningen. Sedan september 2016 har funktionsansvaret för avtalsprocessen övertagits av avdelningen för närsjukvård och ett arbete med förtydligande av uppdraget pågår. En översyn av avtalsprocesserna pågår kopplat till det handlingsprogram som hälso- och sjukvårdsdirektören tagit fram. Brister i det systematiska informationssäkerhetsarbetet kan leda till att HSF inte identifierar informationssäkerhetsrisker i tid. Handlingsplan för det samlade arbetet med informationssäkerhet saknas. HSF:s handlingsplan har under året fastställts av LSF. Arbete med kartläggning och klassificering av hälso- och sjukvårdsförvaltningens informationstillgångar pågår, vilket medför att klarläggande av skyddsvärden har genomförts. Informationssäkerhetsansvarig som tidigare var konsult har ersatts med en tillsvidareanställd personal. En ny tjänst har inrättats som på heltid ska arbeta med PUO-området. Systemkartläggning med avseende på krav i PUL har genomförts. HSF saknar en uppdaterad IT-strategi som stödjer nätverkssjukvården utifrån FHS. HSF har under året fastställt en IT-strategi Digitaliseringsstrategin HSF saknar krishanteringsplan och andra styrande dokument som SLL:s säkerhetspolicy anger ska fastställas gällande HSF:s säkerhetsarbete. Dokumentationen har fastställts under året. Arbete med risk- och sårbarhetsanalyser avseende säkerhet och beredskap pågår. Arbetet med riskanalys inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen har gjorts på en övergripande nivå och har inte fått genomslag i organisationen. Ny rutin för riskhanteringsprocessen har fastställts och implementerats. Den innefattar att avdelningarna deltar i riskidentifieringen samt att ledningsgruppen deltar i värdering och prioritering gällande vilka risker som bedöms vara förvaltningens mest väsentliga risker. Integration mellan riskhantering och verksamhetsplanering är satt i bruk för kommande år Integrationen sker i beslutstödssystemet. 2.3 Uppföljning Nämnden/styrelsen utvärderar kontinuerligt den information som förvaltningsledningen lämnar. Arbetet innefattar bland annat att säkerställa att åtgärder vidtas rörande de brister och förslag till åtgärder

337 8 (8) STYRNINGSRAPPORT HSN som framkommit vid den interna kontrollen och externa revisionen. Uppföljningen av internkontrollplanen 2016 är bilagd till årsrapporten. Kommentera särskilt om avsteg från uppföljning och vidtagna åtgärder har gjorts samt anledning till detta. I vissa fall har planerade åtgärder i internkontrollplanen fått ändrade slutdatum. Detta har redovisats i internkontrollplanens uppföljning. 2.4 Försäkran om internkontroll Hälso- och sjukvårdsdirektören har i särskild bilaga till årsrapporten lämnat försäkran att nödvändiga åtgärder vidtagits för att uppnå en tillräcklig internkontroll inom bolaget i enlighet med Policy för Internkontroll LS Kommentera särskilt om det finns anledning till att försäkran inte kan lämnas eller om det skett andra avsteg från att uppnå internkontroll inom bolaget. 3. Behandling av styrningsrapporten Denna styrningsrapport ingår som en bilaga till årsrapporten 2016 och behandlas i Hälso- och sjukvårdsnämnden

338

339 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart Ansvarig Status vid uppföljning Kommentar 1 Riskhantering Arbetet med riskanalyser och intern kontroll hanteras på övergripande nivå och når inte fullt ut genomslag i linjeorganisationen. För att ledningen ska kunna ta del av identifierade risker, och för att ledningen ska kunna prioritera och övervaka att risker omhändertas i hela verksamheten, så bör dokumenterade riskanalyser utföras på ett systematiskt sätt på flera nivåer i verksamheten HSF kommer att fortsätta att utveckla riskhanteringsprocessen i enlighet med SLL:s policy för internkontroll. Detta innefattar bland annat systematiska riskanalyser i verksamheten och kontrollerande aktiviteter/ nyckelkontroller som styrs från verksamhetsövergripande nivå samt från avdelningsnivå inom varje avdelningschefs/ riskägares ansvarsområde. Q VoS och avdelningschefer Ny rutin för riskhanteringsprocessen har fastställts och implementerats. 2 Styrande dokument HSF saknar utförlig dokumentation som beskriver hur ansvarsfördelningen i organisationen fördelas. Detta medför risk för att ansvar faller mellan stolarna Delegationsordningen kommer att uppdateras enligt plan i november Ytterligare en komplettering planeras. Ett tillägg som beskriver HSF:s ansvarsfördelning. Q VOS Delegationsordningen har till del uppdaterats, arbete pågår. Generell ansvarsbeskrivning för chefer och medarbetare har tydliggjorts i VP för Ytterligare tydliggöranden av ansvarsfördelningen krävs dock för att åtgärden ska anses vara helt omhändertagen Arbetet pågår. Aktiviteter inlagda för detta arbete i VP 2017.

340 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Styrande dokument Gränssnitt inom SLL, LSF och HSF gällande vissa verksamhetsområden upplevs som otydliga av medarbetarna inom HSF. Detta kan medföra att ansvarstagande för verksamhet uteblir. En arbetsgrupp bestående av deltagare från LSF och HSF har ett pågående arbete som ska resultera i förtydligande av ansvarsområden. Detta kommer bland annat att synliggöras i den kommande ansvarsfördelning som ska komplettera delegationsordningen. Q VOS Arbetet i arbetsgruppen är avslutat avstämning sker dock fortlöpande genom dialog mellan LSF och HSF ledningar. Forumen varierar beroende på område. När det gäller ansvarsfördelningen för FHS hanteras detta löpande i samordningsgruppen för FHS Arbetet med avstämningar mellan LSF och HSF fortgår.

341 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning 4 Ekonomi Budget 2016 har ett kostnadsökningsutrymme jämfört med budget 2015 på 3,2 procent, vilket är påtagligt lägre än de senaste årens kostnadsökningar runt 4 procent. Hälso- och sjukvårdnämndens kostnadsökningar brukar samvariera med summan av prisökningar enligt landstingsprisindex och effekter av befolkningsökningar. Då de kommande åren innebär lägre ökningsutrymme behöver denna trend ändras. Summan av befolkningsökningar och prisökningar i procent motsvarar en skillnad mot ram med cirka 800 miljoner kronor. Riskvärde (S x K) Konsekvens (1-5) Sannolikhet(1-5) Riskhantering/ Åtgärd Hälso- och sjukvårdsnämnden har fattat beslut om åtgärdsprogram med kostnadsminskningar och intäktsökningar. Programmet har en viktig del i att budgeten, trots det påtagligt lägre kostnadsökningsutrymmet, kan bedömas vara i balans. Åtgärdsprogrammet behöver under 2016 följas upp och kompletteras. Åtgärder för att effektivisera förvaltningen för att fullt ut nå uppsatta kostnadsreduceringsmål måste ytterligare konkretiseras. Klart A n s v a ri g Q V O S Status vid uppföljning Kommentar Trots de åtgärder som hälsooch sjukvårdsnämnden fattade beslut om under 2015 och som inarbetats i budget 2016, är risken för ett underskott påtaglig med nuvarande utveckling. Förvalt ningen arbetar med ett brett åtgärdsprogram som planeras föreläggas nämnden i september samt arbetas in i slutlig budget för Dessa åtgärder är av långsiktig karaktär och hinner inte påverka resultatet 2016 utan får främst effekt från och med 2017 och framåt. Fortsatt uppföljning från , se nästa sida.

342 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart A n s v a ri g Status vid uppföljning Kommentar Med de åtgärder som hälsooch sjukvårdsnämnden fattade beslut om under 2015 och som inarbetats i budget 2016 har underskottet i bokslut 2016 kunnat begränsas till minus 25 miljoner kronor vilket utgör endast 0,04 procent av omslutningen. Kostnadsökningarna har varit lägre under årets sista månader och har för helår 2016 hållit sig inom budgeterade 3,2 procent. Risken har med andra ord kunnat hanteras. Under året har förvaltningen arbetat med ett brett åtgärdsprogram innefattande effektivisering av förvaltningens egen verksamhet, åtgärder inom vårdval samt kostnadsreducerande åtgärder i övrigt. Effekterna av detta har arbetats in i slutlig budget för 2017.

343 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart Ansvarig Status vid uppföljning Kommentar 5 Framtidsplanen för hälso- och sjukvården (FHS) HSF har inte tillräckligt utvärderat om den interna organisationen och arbetsätten är funktionella och anpassade till målbilden för FHS Värdera eventuellt behov av att anpassa organisationen till kärnuppdraget. Q VOS/HD Förändringar i Hälso- och sjukvårdsförvaltningens verksamhet och organisation har genomförts i syfte att anpassa förvaltningens verksamhet och organisation utifrån de förändrade krav som föreligger i och med FHS. Ett arbete har genomförts som resulterat i en handlingsplan innehållande bl a grundläggande principer för planerad förändring. Arbetssätt har setts över och utmynnat i att genomförandeorganisationen reviderats genom att forma sju systemkritiska fokusområden för FHS genomförande. För mer info om organisationsutvecklingen se kap 7, delårsbokslut 2016.

344 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart Ansvarig Status vid uppföljning Kommentar 6 IT-infrastruktur HSF saknar en uppdaterad IT-strategi som stödjer nätverkssjukvården utifrån FHS. Risk finns bl a för bristande måluppfyllelse vad gäller FHS samt för bristande kostnadseffektivitet LGIT utarbetar ett förslag till reviderad IT-strategi som fastställs av HD. Q LGIT/HD Klart, strategin bytte namn till HSF digitaliseringsstrategi

345 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Upphandling av varor och tjänster Vid köp av varor och tjänster utöver vårdtjänster har uppmärksammats bristande följsamhet till landstingets upphandlingspolicy och riktlinjer Överse nuvarande uppföljningssystem som ska kontrollera att gängse rutin för anskaffning följs Q3 VOS Ansvar för regelefterlevnad inom området är fördelat till de avdelningar som upphandlar. Ett stöd till dessa avdelningar, samt ett övergripande ansvar, för styrande dokument, utbildning och uppföljning inom området, har fördelats till den Administrativa avdelningen. I samband med LR granskning av direktupphandling har HSF aktualiserat frågan och diskuterat den inom organisationen bl a på chefsmöte Arbetet med att ta fram stöd till upphandlande verksamheter, har påbörjats. Utöver kartläggning av nuläge och behov, ska processbeskrivning, riktlinje, instruktioner, rutiner, mallar m m utarbetas. Behov av utbildningsinsatser identifieras samt ett närmare samarbete med SLL juridik och upphandling inledas.

346 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart Ansvarig Status vid uppföljning Kommentar 8 Processen för vårdavtal Processen för vårdavtal är fastställd men ännu inte implementerad enligt plan Följande punkter är av vikt för att säkerställa att processer för vårdavtal följs och används som avsett: Fortsatta utbildningsinsatser till avtalshandläggare och andra berörda Utveckling av nätverk kring avtalsprocesserna Förtydligande av mandat och befogenheter för processansvariga för vårdavtal och uppföljning av vårdavtal Utveckla strukturen för det fortsatta arbetet med processerna inklusive processansvarigas koppling till förvaltningsledningen. Q VOS samt beställaravdelningar na Pågår Utbildningsinsatser pågår kontinuerligt bland annat via Avtalsforum, som vänder sig till samtliga medarbetare inom förvaltningen. Sedan september har funktionsansvaret för avtalsprocessen övertagits av avdelningen för näsjukvård och ett arbete med förtydligande av uppdraget pågår. En översyn av avtalsprocesserna pågår kopplat till det handlingsprogram som hälso- och sjukvårdsdirektören tagit fram.

347 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart Ansvarig Status vid uppföljning Kommentar 9 Processen för uppföljning av vårdavtal Utvecklingsområden inom avtalsuppföljningsprocessen har identifierats. En treårig handlingsplan har utarbetats. HSF har ännu inte en ut fungerande process som kännetecknas av ett gemensamt arbetssätt, adekvat systemstöd och implementerade funktionella nyckelkontroller Processansvarig är en förvaltningsövergripande resurs för att säkerställa följsamhet till gällande riktlinjer och rutiner för avtalsuppföljning samt i samverkan med beställaravdelningarna utveckla processen så att de speglar dagens behov. Processansvarig kommer att sammanställa det samlade resultatet från den årliga avtalsuppföljningen i en pilot och skapa ett underlag för risk och konsekvensanalys på ledningsnivå med syfte att kunna rikta kommande års uppföljning mot områden med störst risk och där konsekvenserna, om risken inträffar, väntas bli omfattande. Q Q NSV/ Beställar- Avdelningarna Pågår (Observera att när det gäller punkt 2 i åtgärdskolumnen så avser sammanställningen SSV:s samtliga vårdval.) Rapporter för SSV:s tio vårdval avseende 2015 års produktion har inkommit och analyseras för att identifiera övergripande gemensamma brister i följsamhet till vårdavtal. 2. Ett bedömningsinstrument för patientsäkerhetsberättelser är framtaget att användas i pilot vid uppföljning av 2016 års produktion.

348 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart Ansvarig Status vid uppföljning Kommentar 11 Informationssäkerhet Brister i det systematiska informationssäkerhetsarbetet kan leda till att HSF inte identifierar informationssäkerhetsrisker i tid. Ledningssystemet för informationssäkerhet i enlighet med SLL:s policy är inte fullt ut implementerad. Organisation av informationssäkerhetsarbetet är under utveckling. Styrande dokument i enlighet med policyn är ännu inte färdigställda. Brister i informationssäkerheten kan medföra risk för skada inom många av organisationens verksamhetsområden Handlingsplan för det samlade arbetet med informationssäkerhet ska tas fram. 2. Ansvariga för de olika delarna i arbetet med informationssäkerhet utses. Q E-hälsa Klart 2. Verksamhetscontroller stödjer planering och uppföljning av informationssäkerhets aktiviteterna i enlighet med ordinarie planeringsprocess. Övrig ansvarsfördelning följer delegerat chefsansvar ner till förvaltningsledare. Utbildning till chefer och förvaltningsledare har ej genomförts. Forts. av uppföljning nedan:

349 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Säkerhetsklassning inom informationssäkerhets området pågår (enl. handlingsplan ). Systemkartläggning med avseende på krav i PUL har genomförts. Utbildning till chefer och förvaltningsledare har ej genomförts. 12 Säkerhetsarbete HSF saknar krishanteringsplan och andra styrande dokument som SLL:s säkerhetspolicy anger ska fastställas gällande HSF:s säkerhetsarbete Arbetet med krishanteringsplan beräknas vara klart till Q2. Det övriga utvecklingsarbetet syftar till att ta fram roller, fördela ansvar, inrätta rutiner för HSF:s systematiska säkerhetsarbete. Vidare ska efterses att lagar, riktlinjer mm efterföljs, att riskanalyser utförs, att krisledningsplan finns Utgångspunkten för arbetet är SLL:s säkerhetspolicy. Q VOS Klart

350 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart Ansvarig Status vid uppföljning Kommentar 14 Kommunikation HSF saknar lokal kriskommunikationsplan i enlighet med anvisningarna i SLL:s Kriskommunikationsplan Lokal kriskommunikation ska utarbetas Q4 LSF Kommunikat ion Ej klart Ej klart Ekonomirutiner Signering av lönelistor kan utebli. Utanordningslista för löner är inte signerad enligt delegationsordningen. Uteblivna nyckelkontroller riskerar att medföra att fel inte uppmärksammas Gemensamma riktlinjer och rutiner upprättas på förvaltningen så att följsamhet till delegationsordningen kan säkerställas vid signering av lönelistor Q1 VOS Pågår Kommunikation pågår med LSF HR/Löneadm.- karolinska om denna kontroll

351 Intern kontrollplan Uppföljning HSN Nr Riskområde Riskbeskrivning Sannolikhet(1-5) Konsekvens (1-5) Riskvärde (S x K) Riskhantering/ Åtgärd Klart Ansvarig Status vid uppföljning Kommentar 16 Miljö Det landstingsgemensamma miljöledningssystemets integration i verksamheten är ännu inte säkerställd Miljöansvaret fortsätter att tydliggöras vid utbildningar på chefsmöten, lednings-, avdelningsoch enhetsmöten. Q1-Q Avdelningschefer och miljöansvarig HSF gick in i landstingsgemensamma miljölednings- Systemet efter sommaren vilket var något senare än planerat. Det har gjorts informations - insatser under hösten men ej i den omfattning som planerats. Information har gått ut via chefsmejl HSF har genomgått två godkända revisioner som del i det landstingsgemensamma miljöledningssystemet

352 1 (12) Förvaltning/Bolag: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Mats Sternhag, Tillgänglighetssamordnare Eva Serrander, Invånartjänster BILAGA F5 STOCKHOLM Uppföljning funktionsnedsättning Mer än bara trösklar Stockholms läns landstings program 2016 för delaktighet för personer med funktionsnedsättning Övergripande förändring inom HSF under 2016 rörande delaktighetsprogrammet för personer med funktionsnedsättning, Mer än bara trösklar Under 2016 genomfördes en organisationsförändring på hälso- och sjukvårdsförvaltningen fullt ut med syfte att förtydliga förvaltningens kärnverksamhet. Denna förändring omfattade även arbetet med Socialt ansvartagande och arbetet med delaktighetsprogrammet för personer med funktionsnedsättning, Mer än bara trösklar. Arbetet har delats upp i en förvaltningsintern del och en extern del riktad mot de vårdgivare som har vårdavtal med förvaltningen. Internt arbete: Förvaltningen tillgänglighetssamordnare ansvar för det förvaltningsövergripande arbetet vad gäller Hållbar tillväxt och Socialt ansvarstagande kopplat till Mer än bara trösklar. I uppdraget som Tillgänglighetssamordnare ingår även att i budget- och bokslutsarbete redovisa förvaltningens samlade insatser för att förbättra tillgängligheten. Externt arbete: Tillgänglighetsarbetet riktat mot förvaltningens kontrakterade vårdgivare kommer att skötas i linjen inom ramen för uppföljning av vårdavtal.

353 2 (12) STOCKHOLM Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska Mål 1 Bemötande 1. Vilka åtgärder har vidtagits för att öka medvetandet och kunskapen hos medarbetare, entreprenörer och allmänhet. Visa de kvantitativa och kvalitativa resultaten av åtgärderna. Svar: Generellt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Internt arbete: Landstingsstyrelsen förvaltning, Enheten för Social hållbarhet har under året tagit fram Policy för delaktighet för personer med funktionsnedsättning som ersätter Delaktighetsprogrammet för personer med funktionsnedsättning Mer än bara tröskar. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen medverkar i arbetet. Förvaltningen har under året tillsammans med funktionshinderrörelserna i Stockholm skapat en Insiktsutbildning i syfte att öka chefer och medarbetarse kunskaper om hur det är att leva med en funktiosnedsättning. Utbildningen omfattar en halv dag och innehåller teori och fakta kring förvaltningens arbete inom målområdet Socialt ansvartagande. Men fokus ligger på berättelser för personer som lever med en funktionsnedsättning samt upplevelseövningar som ger en direkt insikt i hur vardagen kan te sig vid synnedsättning, rörelsehinder och allergi. Utbildningen har prövats i en pilot där tolv personer medverkade från olika verksamheter inom förvaltningen. Gruppen var blanda med chefer och handläggare. Utbildningen följdes upp med en enkät som ligger till grund för beslut om Insiktsutbildningen ska ingå som en del av förvaltningens tillgänglighetsarbete riktat till personer med funktionsnedsättning. Resultatet visade på deltagarna var mycket nöjda med utbildningen och ansåg att den skulle implementeras i ordinarie rullande arbete inom förvaltningen. Fyra utbildningar per år kommer att erbjudas chefer och medarbetare på förvaltningen med start från 2017.

354 3 (12) STOCKHOLM Externt arbete: I likhet med alla andra landstingsfinansierade verksamheter utgår hälsooch sjukvårdsförvaltningens tillgänglighetsarbete från Mer än bara trösklar. I likhet med hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar för miljöfrågor omfattar ansvaret både att ställa krav på och följa upp de vårdgivare som tecknar avtal med hälso- och sjukvårdsnämnden samt att säkerställa att hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetar utifrån delaktighetsprogrammet. Inom ramen för årlig vårdavtalsuppföljning under 2016 har 13 vårdgivare inom vårdval öron-näsa och halssjukvård tillfrågats om hur de arbetar med Mer än bara trösklar. Uppföljningen har genomförts gemensamt av ansvarig avtalshandläggare och tillgänglighetssamordnaren, som ett led i att stärka kunskapen internt på hälso- och sjukvårds-förvaltningen när det gäller landstingets ansvar för delaktighet för personer med funktionsnedsättning. Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska Uppföljningen visade att ingen av de vårdgivare som följdes upp kände till Mer än bara trösklar eller e-utbildningen Att undanröja hinder. Kraven på fysisk tillgänglighet var dock kända hos samtliga, eftersom det är tydliga krav som ställs för att få teckna avtal med Stockholms läns landsting. Samtliga arbetar också fortlöpande med att förbättringar av den fysiska tillgängligheten. När det gäller kraven på bemötande i delaktighetsprogrammet hade ingen av vårdgivarna något riktat program för just personer med funktionsnedsättning, men uppger att man har ett personcentrerat förhållningssätt till de invånare man möter i sin verksamhet och att man möter personer med funktionsnedsättning med intresse för deras specifika behov. De stora vårdaktörerna har ofta koncernövergripande arbete med etik, värdgrund och socialt ansvarstagande. Kraven kring kommunikativ tillgänglighet 1 var minst kända. De mindre vårdgivarna använder oftast 1177Vårdguiden för kommunikation via webben. De större vårdgivarna har ibland egna websidor men saknar i stor utsträckning kunskap om tillgänglighetskrav på digitala produkter. Som ett resultat av uppföljningen har kontakt tagits på central nivå med de större vårdaktörerna i uppföljningen, för att se hur ett samarbete kan etableras kring utvecklingen av tillgänglighetsfrågor. Intresset är stort för Mer än bara trösklar och Att undanröja hinder. Det är framförallt kring utveckling av den kommunikativa tillgängligheten som man ser 1 Vid fysiska möten kan den kommunikativa tillgängligheten innebära fungerade teleslingor, god akustik, belysning mm. Vid utformning av websidor måste sidorna anpassas så att de kan användas av personer med funktionsnedsättning

355 4 (12) STOCKHOLM synergieffekter av att arbeta tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kommer nu i första hand att arbeta vidare med tre större vårdgivare i syfte att konkretisera samarbetet. Detta kan sedan användas för samarbete med samtliga vårdgivare. Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska Svar: Specifikt inom Invånartjänster Utvecklingen av Youmo startade under Projektet tar fram en ny webbplats med fokus på innehåll om sex, hälsa och relationer på fem olika språk: arabiska, dari, lättläst svenska, somaliska, tigrinja Vinnovaprojektet 1177 Vårdguiden videosamtal avslutades och avrapporterades under Forskningsprojektet handlade bland annat om att få kunskap om hur teckenspråkiga personer skulle kunna kommunicera med sjukvårdsrådgivningen 1177 på telefon med stöd av tolk och flerpartssamtal med video. Under 2016 tog Invånartjänster initiativ till att starta ett e- hälsocoachprogram med deltagare från olika landsting. Ett av programmets fokusområden är digital förmåga, vilket inkluderarar frågor som rör tillgänglighet. Redaktionell utveckling: o Redaktionen har fortsatt att arbeta med riktlinjer för språk och bildinnehåll. Ett antal redaktörer har uppdaterat sina kunskaper genom en utbildning om lättläst (LL). o En förstudie har gjorts om översättningar o Översättning och anpassning av innehåll med utgångspunkt i området New in Sweden Resultatet av en revision av teknisk och pedagogisk tillgänglighet för 1177.se kom under våren. Denna revision var ett underlag i en förstudie och beslut om byte av teknisk plattform. Vidareutveckling av Hitta och jämför vård: projektet hade under hösten kontakt med Synskadades riksförbund som bidrog att förtydliga den tekniska kravställningen. Ett inledande arbete om behov och målgrupper påbörjades under hösten. Som ett led i det genomfördes tre arbetsmöten med representanter för de förbund SLL har samverkansavtal med inom tillgänglighetsfrågor. Medarbetare från Invånartjänster har deltagit i och hållit presentationer vid olika arrangemang, bland annat:

356 5 (12) STOCKHOLM Möjlighetsdagen, Afasidagen samt en hjälpmedelskonferens där en presentation av Vinnovaprojektet om videotelefoni presenterades. Fortsatt arbete med införande av plattformen för Stöd och behandling, där bland annat arbete påbörjats för att ta fram ett stödjande ramverk för de som utvecklar tjänster på plattformen. Tanken är att ge generell vägledning i användarcentrerad utveckling och introducera riktlinjer kring språk, tillgänglighet och normkritik. E-tjänster: en teknisk utveckling har gjort med syfte att förbättra vissa delar för användare som använder skärmläsare, bland annat inloggningen. Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska 2. Hur många avtal av det totala antalet avtal innehåller avsnitt om bemötande, hur många uppföljningar har gjorts avseende bemötandet samt har ekonomiska regleringar genomförts. Svar: Generellt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Samtliga vårdavtal som upprättas med vårdgivare innehåller avsnitt om bemötande. Det är vårdgivarnas ansvar att följa hälso- och sjukvårdslagen som bland annat bygger på gott bemötande och respekt för individens integritet. I vårdavtalen framgår att vårdgivaren omfattas av alla de policys och styrdokument som finns inom SLL. Följsamheten till policys och styrdokument kan komma att granskas inom ramen för den regelbundna uppföljingen av vårdavtal. 3. Vilka åtgärder har vidtagits för att personer med funktionsnedsättning ska kunna anställas Svar: Generellt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Internt arbete: Samtliga avdelningar på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har fått information om de centrala medel som täcker lönekostander samt handledarersättning för praktikplats riktad till person med funktionsnedsättning som hanteras av SLL Personal. Stödet kan ges för anställning upp till 6 månader. Ingen person med funktionsnedsättning har under 2016 erbjudits praktikplats på förvaltningen.

357 6 (12) STOCKHOLM Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska Mål 2 Kommunikativ tillgänglighet 1. Vilka åtgärder har vidtagits för att öka den kommunikativa tillgängligheten. Visa de kvantitativa och kvalitativa resultaten av åtgärderna. Svar: Specifikt inom Invånartjänster Här refererar invånartjänster till de punkter som också tas upp under rubriken bemötande och pekar specifikt på några av åtgärderna: Utvecklingen av Youmo startade under Projektet tar fram en webbplats med fokus på innehåll om sex, hälsa och relationer på fem olika språk: arabiska, dari, lättläst svenska, somaliska, tigrinja. Redaktionell utveckling: o Redaktionen har fortsatt att arbeta med riktlinjer för språk och bildinnehåll. Ett antal redaktörer har uppdaterat sina kunskaper genom en utbildning om lättläst (LL). o En förstudie har gjorts om översättningar o Översättning och anpassning av innehåll med utgångspunkt i området New in Sweden Resultatet av en revision av teknisk och pedagogisk tillgänglighet för 1177.se kom under våren. Denna revision var ett underlag i en förstudie och beslut om byte av teknisk plattform. Vidareutveckling av Hitta och jämför vård: projektet hade under hösten kontakt med Synskadades riksförbund som bidrog att förtydliga den tekniska kravställningen. Fortsatt arbete med införande av plattformen för Stöd och behandling, där bland annat arbete påbörjats för att ta fram ett stödjande ramverk för de som utvecklar tjänster på plattformen. Tanken är att ge generell vägledning i användarcentrerad utveckling och introducera riktlinjer kring språk, tillgänglighet och normkritik.

358 7 (12) STOCKHOLM E-tjänster: en teknisk utveckling har gjort med syfte att förbättra vissa delar för användare som använder skärmläsare, bland annat inloggningen. Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska 2. Hur många avtal av det totala antalet avtal innehåller avsnitt om kommunikativ tillgänglighet. Hur många uppföljningar har gjorts avseende kommunikativ tillgänglighet. Har ekonomiska regleringar genomförts. Svar: Generellt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen I alla vårdavtal som tecknas finns en skrivning i Allmänna villkor som säger att: o Vårdgivaren ska göra verksamheten i alla avseenden tillgänglig för personer med olika funktionsnedsättningar, även kognitiva funktionsnedsättningar. I samtliga vårdavtal framgår tydligt att den kontrakterade vårdgivaren omfattas av samtliga styr- och policydokument som gäller i Stockholms läns landsting vilket inkluderar delaktighetsprogrammet för personer med funktionsnedsättning Mer än bara trösklar. Ingen särskild uppföljning kring kommunikativ tillgänglighet har genomförts. Vad gäller andra avtal som inte rör hälso- och sjukvård inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen saknas underlag att rapportera 3. Anser personer med funktionsnedsättning att den kommunikativa tillgängligheten till de tjänster som landstinget erbjuder har ökat. Svar: Specifikt inom Invånartjänster Invånartjänster har under 2016 fått olika typer av återkoppling (i och med frågor, skrivelser och dialog med förbund samt via synpunkter) som pekar på att grupper med funktionsnedsättning upplever en oro för bristande tillgänglighet i och med utvecklingen av nya och befintliga e-hälsotjänster.

359 8 (12) STOCKHOLM Anser personer med funktionsnedsättning att deras möjligheter till engagemang och delaktighet i den demokratiska processen har ökat. Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska Svar: Specifikt inom Invånartjänster Invånartjänster har under 2016 haft en dialog med SLL:s samverkansråd där representanter från flera olika förbund deltar. Meningen har varit att resonera om och förtydliga ramar och förutsättningar kring olika sätt att samarbeta.

360 9 (12) STOCKHOLM Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska Mål 3 Fysisk tillgänglighet 1. Hur många avtal av det totala antalet avtal innehåller avsnitt om den fysiska tillgängligheten, hur många uppföljningar har gjorts avseende den fysiska tillgängligheten samt om ekonomiska regleringar har genomförts. Svar: Generellt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Samtliga vårdavtal innehåller avsnitt om fysisk tillgänglighet. Under 2011 har ett arbete gjorts avseende uppföljning av fysisk tillgänglighet hos befintliga verksamheter som auktoriserades då Vårdval Stockholm infördes I detta arbete har ingått att förbereda uppsägning av avtal som inte uppfyller kraven. När nya vårdgivare ansöker om auktorisation sker regelmässigt en kontroll av den fysiska tillgängligheten innan avtal upprättas. Vårdgivaren är dessutom skyldig att anmäla om de byter lokaler vilket medför en förnyad bedömning av den fysiska tillgängligheten. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har tidigare sagt upp avtal där vårdgivaren inte levt upp till inlämnad åtgärdsplan om det uppmärksamts brister i den fysiska tillgängligheten. Någon sådan åtgärd har inte varit aktuell under Har samverkan med andra samhällsaktörer ökat. Svar: Generellt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ett regelbundet nära samarbete med handikapp- och pensionärsorganisationerna i Stockholms län i from av ett Samverkansråd med nio möten under året. Samverkansrådet består av:

361 Handikapporganisationerna HSO: 5 ordinarie, 2 ersättare DHR: 1 ordinarie, 1 ersättare SRF: 1 ordinarie, 1 ersättare STOCKHOLM (12) Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska Pensionärsorganisationerna PRO: 2 ordinarie SPF: 2 ordinarie SPRF: 1 ordinarie SKPF: 1 ordinarie Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning företräds av sjukvårdsdirektören eller vid förfall dennes ersättare samt av tjänstemän som förvaltningsledningen utsett. Samverkansrådet har haft tio sammanträden under Enheten för Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel har egna regelbundna möten med funktionshinderrörelserna 3-4 ggr/år och då för specifika hjälpmedelsfrågor. 3. Har fysiska hinder eliminerats så att personal med funktionsnedsättning har kunnat anställas. Svar: Generellt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hälso- och förvaltningen har lokaler med mycket god fysisk tillgänglighet och ser inget hinder för ytterligare anpassning i individuella fall för att öka tillgängligheten. Svar: Specifikt inom Invånartjänster Det saknas underlag att rapportera om det finns fysiska hinder som åtgärdats, men verksamheten identifierade och rapporterade tidigare år några observationer om de egna lokalerna och de har inte förändrats. Det var bland annat att det saknas hörslinga en del utrustning är placerad högt och går inte att komma åt om en person har svårt att nå upp (till exempel dator för att registrera besökare i receptionen, kom-och-gå-datorer, mikrovågsugnar och kaffemaskiner). det saknas dörröppnare vid entréer

362 11 (12) STOCKHOLM dessutom finns synpunkter om lösning för hissar i huset med tanke på tillgänglighet Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska

363 12 (12) STOCKHOLM Fel! Använd fliken Start om du vill tillämpa zdnrlead för texten som ska Utifrån svaren på ovanstående frågor anser ni att ni har metoder och verktyg för ett systematiskt arbete? Indikator: Andel av landstingets förvaltningar och bolag som infört metoder och verktyg för systematiskt arbete. Verktyg och metoder för systematiskt arbete innebär att verksamheten uppfyller beskrivningen i programmet gällande områdena bemötande, kommunikativ tillgänglighet och fysisk tillgänglighet Nivå Ja Delvis Nej Kryssa i på vilken nivå verksamheten har metoder och verktyg enligt angiven beskrivning. Metoder och verktyg finns och används av alla delar av arbete inom de tre målområdena i Mer än bara trösklar Metoder och verktyg finns och används för vissa delar av arbete inom de tre målområdena i Mer än bara trösklar X Inga metoder och verktyg finns för systematiskt arbete inom de tre målområdena i Mer än bara trösklar

364 1 (4) Förvaltning/Bolag: BILAGA F6 Uppföljning av landstingets IT och digitaliseringsarbete 1. Invånarna ska ha tillgång till tjänster som underlättar dialog och delaktighet 1.1 Vilka nya e-tjänster har införts i syfte att erbjuda bra, säkra och moderna e-tjänster som förenklar invånarnas vardag? Ange status för införande per e-tjänst. Namn/beskrivning e-tjänst Status införande (helt/delvis/pilotinfö rande) Nyckeltal Utfall 2016 Journalen Pilotinförande Antal inloggningar Högkostnadsskydd/efrikort Helt Antal slagningar snitt per månad Webbtidbok Delvis Antal av, om, nybokningar Min digitala vårdplan Pilotinförande Ej aktuell än Patientens egen Delvis Antal av patienter 103 provhantering utförda beställningar Checktjänsten Delvis Antal tester per dag i 275 snitt Videomöte via 1177Vårdguiden Pilotinförande Ej aktuell än 1.2 Mäter ni användningen av era e-tjänster? (Frågan avser både nya och befintliga e-tjänster.) Ja/Nej Svar: Delvis. Under nyutvecklingsfasen följs i första hand täckningsgraden (hur tillgänglig tjänsten är) och till viss del användningen. Avseende befintliga/ etablerade tjänster följs användningen mer frekvent, se nedan. Om ja:1177vårdguidens e-tjänster har en mängd olika nyckeltal för att mäta användning av befintliga tjänster.

365 2 (5) BILAGA F Vårdguiden på webben Utfall 2016 Sessioner per invånare och år i snitt 14,53 Sessioner Sessioner på regionaliserade sidor Sessioner på hitta och jämför vård Mobiltrafik % Inklusive surfplattor 1177.se 75,1% Besvarade frågor i frågetjänsten Vårdguiden på telefon Utfall 2016 Inkomna invånarsamtal per invånare och år i snitt 0,48 Inkomna invånarsamtal Besvarade invånarsamtal Andel besvarade invånarsamtal 92,9% Antal besvarade invånarsamtal besvarade inom 3 minuter Andel besvarade invånarsamtal besvarade inom 3 minuter 52,2% 1177 Vårdguidens e-tjänster (Mina vårdkontakter) Utfall 2016 Inloggningar per invånare och år i snitt 1,33 Andel invånare med konto 41,5% Invånarkonton Vårdpersonalkonton Vårdenheter anslutna till 1177 Vårdguidens e-tjänster 2137 Vårdenheter i 1177 Vårdguidens e-tjänster som erbjuder webbtidbokning 716 Invånar-inloggningar Totalt antal ärenden * (avslutade) Av/omboka tid Begär intyg 1594 Beställ journalkopia 5058 Beställ tid Fråga sjuksköterskan 1160 Förläng sjukskrivning 787 Förnya hjälpmedel 5425 Förnya recept Omvänt ärendeflöde ** 2407 Kontakta mig Rådgivning 5164 Egna ärendetyper Webbtidbok - Nybokningar * Webbtidbok - Ombokningar * 8807 Webbtidbok - Avbokningar * Utveckling av användning per tjänsterna och år

366 BILAGA F6 3 (5)

367 4 (5) BILAGA F6 2. Landstingets medarbetare ska ha tillgång till en digital arbetsmiljö som bidrar till en säker och effektiv verksamhet 2.1 Vilka nya IT-stöd har införts i syfte att ge medarbetarna tillgång till en välfungerande och sammahållen digital arbetsmiljö som ger stöd i det personliga mötet med invånare, patienter, anhöriga och resenärer?

368 5 (5) BILAGA F6 Svar 2.2 Följer ni upp användarupplevelsen för dessa IT-stöd? Ja/Nej Om ja: vilka nyckeltal används och hur ser utfallet ut för 2016?

369 1 (10) BILAGA F7 Uppföljning av landstingets upphandling och inköp 2016 Frågeformuläret syftar till att besvara hur förvaltningar/bolag arbetat med upphandling under året. 1. Upphandlat år 2016 Här avses annonserade upphandlingar som avslutats under år 2016, det vill säga där tilldelningsbeslut fattats. Avrop, beställning och förnyad konkurrensutsättning på föregående års ramavtal tas inte med. Upphandlingsvärdet avser det sammanlagda avtalsvärdet, inklusive optionsår. Mkr betecknar miljoner kronor. 1.1 Ange antalet upphandlingar över kr (det vill säga gränsen för direktupphandling) för LOU samt det totala upphandlingsvärdet för dessa. Särskilj egna upphandlingar, samordnade upphandlingar och de upphandlingar som ni gett SLL Upphandling i uppdrag att utföra. De verksamheter som går under LUF anger upphandlingar över kr (det vill säga gränsen för direktupphandling). Upphandlingar över kr för LOU samt kr för LUF år 2015 Upphandling Egna upphandlingar Samordnad upphandling Uppdrag till SLL Upphandling Antal upphandlingar, totalt Totalt upphandlingsvärde (Mkr) Samordnad upphandling är när två eller flera nämnder/styrelser eller bolag gemensamt anskaffar varor och tjänster av samma slag. Den part som genomför den samordnade upphandlingen redovisar denna i enkäten. Eventuella kommentarer till fråga 1.1:

370 2 (10) BILAGA F7 1.2 Ange antalet direktupphandlingar och det totala upphandlingsvärdet för dessa. Antal direktupphandlingar och upphandlingsvärde år 2016 Upphandling Antal Totalt upphandlingsvärde (Mkr) Mellan kr och för LOU och för LUF Över för LOU och för LUF med synnerliga skäl Kommentarer till fråga 1.2: Direktavtal används för landstingsdrivna utförare inom områden som inte omfattas av vårdval. Direktavtal kan under vissa omständigheter också tecknas med privata utförare, till exempel i avvaktan på att en upphandling har slutförts och/eller utfall vid överprövning av tilldelningsbeslut. Under 2016 har hälso- och sjukvårdsnämnden fattat beslut om vissa principiellt viktiga direktavtal, vilka beskrivs nedan. Tilldelningsbeslutet beträffande ambulanshelikoptertjänst är överprövat, varför avtal med en privat utförare (Scandinavian Medicopter AB) har tecknats i avvaktan på förvaltningsrättens dom. Då SOS Alarm är den enda leverantör som har teknisk möjlighet att utföra tjänsten för prioritering och dirigering av prehospitala enheter har avtal ingåtts med denna leverantör att tillhandahålla denna funktion. Medicinsk radiologi och klinisk laboratoriemedicin är under upphandling och tilldelningsbeslut förväntas under Avtal har tecknats med ett antal såväl privata som landstingsdrivna utförare för att invänta att upphandlingen slutförs. Tre avtal om närakutsverksamhet har tecknats med Aleris sjukvård AB samt Praktikertjänst AB, fram till dess att den nya närakutsstrukturen är på plats. Geriatrikavtal med såväl privata som SLSO-utförare har förlängts, i väntan på införandet av vårdval inom denna vårdgren. En utredning om val av avtalsform gällande kirurgi och gastroenterologi pågår varför avtalet med Ersta sjukhus för detta uppdrag har förlängts.

371 3 (10) BILAGA F7 2. Miljöprogram och uppförandekod 2.1 I hur många upphandlingar (exkl. direktupphandlingar) där avtal har tecknats år 2016 har landstingets miljöprogram beaktats? Avser upphandlingar över kr för LOU och kr för LUF. Upphandlingar där landstingets miljöprogram beaktats år 2016 Antal upphandlingar, totalt Egna upphandlingar Samordnad upphandling Uppdrag till SLL Upphandling I hur många av de av fullmäktige beslutade prioriterade områdena har krav ställts på landstingets uppförandekod (de prioriterade områdena är instrument och rostfria sjukvårdsartiklar, operation och engångsmaterial, handskar, sprutor och kanyler, förbandsartiklar, textilier)? Upphandlingar där krav ställts på landstingets uppförandekod år 2016 Antal upphandlingar, totalt Egna upphandlingar Samordnad upphandling Uppdrag till SLL Upphandling Antal övriga upphandlingar där krav ställts i på uppförandekod utöver de av fullmäktige prioriterade områdena Upphandlingar där krav uppförandekod utöver prioriterade områden år 2016 Antal upphandlingar, totalt Egna upphandlingar Samordnad upphandling Uppdrag till SLL Upphandling 9 Vilken uppförandekod har använts? Den nationella uppförandekoden har använts. 2.4 Antal genomförda uppföljningar av uppförandekoden: 0

372 4 (10) BILAGA F7 a) Antal uppföljningar som lett till åtgärd: b) Om det lett till åtgärd, beskriv denna: 3. Avtal 3.1 I vilken utsträckning utnyttjar er verksamhet samordnade upphandlingsavtal? Alltid Ofta Sällan Aldrig X Om svar sällan eller aldrig, ange orsak: 4. Använder ni elektroniska beställningssystem? Ja Nej X a) Om ja, vilket system används Clock Work Annat Om annat ange vad:

373 5 (10) BILAGA F7 b) Om nej, finns planer på ett införande? Ja Nej X Kommentar: 5. Kvalitet i upphandlingsarbetet 5.1 I mars 2010 antog landstingsfullmäktige en ny upphandlingspolicy. Finns det en dokumenterad lokal upphandlingspolicy som följs? Finns det en dokumenterad och standardiserad upphandlingsprocess som följs? Ja Nej x Ja Nej x Ja x Nej Ja x Nej Eventuella kommentarer till fråga 5.1: 6. Upphandlingsstrategi (med bl a marknads- och behovsanalys) 6.1 I vilken utsträckning har en upphandlingsstrategi innehållande riskanalys (där väsentliga risker identifieras och bedöms) och kvalitetssäkringsmoment (där flera personer granskar underlag före annonsering och tilldelningsbeslut) upprättats? Gäller upphandlingar över kr för LOU och kr för LUF. Upphandlingsstrategi Egna upphandlingar Samordnad upphandling Uppdrag till SLL Upphandling Antal med genomförd och dokumenterad upphandlingsstrategi Antal upprättade strategier innehållande dokumenterad riskanalys och kvalitetssäkringsmoment 9 6 Eventuella kommentarer till 6.1:

374 6 (10) BILAGA F7 7. Uppföljning 7.1 Har ni en organisation som säkerställer aktiv uppföljning av villkor i och köpta volymer på ingångna avtal? Ja x Beskriv denna: Uppföljning av avtal avseende hälso- och sjukvård är en huvuduppgift för hälsooch sjukvårdsförvaltningen. På förvaltningen finns mer än 100 handläggare som använder stor del av sin arbetstid för avtalsuppföljning. Förvaltningen har över 2000 avtal med leverantörer av hälso- och sjukvård. Samtliga dessa följs upp enligt metoder som är utformade för respektive vårdområde. Nej Om nej, ange varför? 7.2 Genomför ni seriositetskontroller via skattemyndigheten (bl a att företag betalar skatt och sociala avgifter) under pågående avtalsperiod? Ja x Nej Om nej ange varför: 7.3 Följer ni regelmässigt upp avtal ekonomiskt (så det framgår hur mycket och vad som köpts) under pågående avtalsperiod? Ja x Nej Beskriv om ni gör annan regelmässig uppföljning av avtal: Uppföljning av avtalade vårdverksamheter sker i enlighet med hälso- och sjukvårdsförvaltningens beslutade process för avtalsuppföljning. Uppföljning sker i flera steg: löpande uppföljning, årlig avtalsuppföljning och fördjupad uppföljning. I Allmänna villkor införs från och med 2017 ett kostnadsansvar för vårdgivare för en så kallad ytterligare kontroll, som innebär bland annat ytterligare journalgranskning när rapporten från den fördjupade uppföljningen visar på stora avvikelser.

375 7 (10) BILAGA F7 7.4 Hur många avtal (t ex serviceavtal och försörjningsavtal) har ni följt upp ekonomiskt under år 2016? Avser avtal med årligt avtalsvärde över kr för LOU och LUF. Hur många sådana avtal har ni totalt? Se punkt 7.1 Antal avtal med högre värde än 2,0 mkr, LOU och LUF Antal avtal med högre värde än 2,0 mkr, LOU och LUF, som följts upp ekonomiskt Försörjningsavtal avser städning, mat och tvätt. 7.5 Hur många avslutade avtal (t ex serviceavtal och försörjningsavtal) under 2016 har följts upp avseende villkor i avtalet? Avser avtal med årligt avtalsvärde över kr för LOU och LUF. Hur många sådana avtal har avslutats under året? Avtal avseende hälso- och sjukvård följs upp för att verifiera att de beställda vårdtjänsterna levereras enligt avtal samt att de håller den kravställda kvaliteten. Antal avtal med högre värde än 2,0 mkr, LOU och LUF, som avslutats under år 2016 Antal avslutade avtal med högre värde än 2,0 mkr, LOU och LUF, som följts upp avseende villkor i avtalet Antal avslutade avtal med högre värde än 2,0 mkr, LOU och LUF, utan särskilda villkor i avtalet

376 8 (10) BILAGA F7 8. Små och medelstora företag 8.1 Har förfrågningsunderlag anpassats (t ex avseende ekonomiska krav, teknisk förmåga, annans kapacitet eller avgränsning av anbudsområden) så att små företag har möjlighet att delta i det konkurrensuppsökande skedet? Gäller upphandlingar över kr för LOU och kr för LUF. (Definition: små företag har färre än 50 anställda och bedöms vara fristående företag, det vill säga som inte bedöms ägas till större delen av annat företag). Ja x a) Antal upphandlingar där förfrågningsunderlaget anpassats: 8 b) Antal upphandlingar där små företag som erhållit avtal? 6 Nej Ange varför: 9. Medarbetarstatistik Här anges hur många genomsnittligt antal årsarbetare (ej personer) som arbetar med inköp (beställning/avrop) respektive upphandlingar. (OBS! Om en medarbetare i sin tjänst till viss del har att upphandla/göra inköp så uppskattar ni hur stor respektive del är). De som avropar ute i vården skall ej tas med här. Antal heltidstjänster: Upphandlare Inköpare (beställning/avrop) Eventuella kommentarer till fråga 9: Inkluderar även upphandling enligt LOV.

377 9 (10) BILAGA F7 10. Överprövningar 10.1 Ange antal unika överprövningsmål (så kallade målnummer, det vill säga flera parallella mål med olika leverantörer avseende samma upphandling) med lagakraftvunna domar under år 2016 där SLL fått rätt. SLL har fått rätt och ärendet har blivit: - avslaget - avskrivet - återkallat Antal: Ange antal unika överprövningsmål (så kallade målnummer) med lagakraftvunna domar under år 2016 där anbudsgivaren fått rätt eller där domstolen dömt att upphandlingen ska göras om. SLL har ålagts att: göra en rättelse göra om upphandlingen Antal: Eventuella kommentarer till fråga 10: Avslaget: Hörapparater Språktolkservice Språktolkservice Göra om: Mammografiscreening S:t Göran

378 10 (10) BILAGA F7 11. Ökad eller minskad konkurrens vid upphandling Mäter ni om konkurrensen vid upphandling förändras mellan åren? Till exempel genom att mäta antalet anbud per upphandling. Ja x Nej Om nej ange varför: Om ja ange hur ni mäter: Förvaltningen räknar antalet anbud och jämför med situationen förra gången motsvarande upphandling genomfördes, vilket ofta ligger fem till sju år bakåt i tiden.

379

380

381

382

383 Uppföljning av väntetider inom den specialiserade vården i december 2016