Akut astma hos barn. Emma Goksör. Barnläkare Lung- och Allergimottagningen Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

Transkript

1 + Akut astma hos barn Emma Goksör Barnläkare Lung- och Allergimottagningen Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

2 + Eksem Allergi mot ägg Pappa har astma Går på förskola Nellie 3 år Återkommande hosta och pip vid varje ÖLI sömn och lek Har spacer Flutide dagligen Airomir vid behov

3 + AT: Ledsen, protesterar. Förkyld. KÅ <3 sek. Lite blek. Temperatur 38.2 Hjärta: Puls 130 Nellie 3 år Lungor: Andningsfrekvens 45 Indragningar subkostalt Förlängt expirium Rhonki bilateralt POX 92% Fått Airomir 2 x 3 puffar

4 + 1. Bedöm svårighetsgrad Tabell 1. Gradering av akut astmaanfall hos barn* Svårighetsgrad Saturation Symtom och kliniska tecken Lindrigt 96 % Tal normalt, opåverkad i vila, viss påverkan vid aktivitet Måttligt 0-5 år 6 år och äldre Svårt 0-5 år % % < 92 % Viss påverkan på tal, viss påverkan i vila, påverkad vid aktivitet Något av: Svårt att tala/dricka/omtöcknad/slö/central cyanos/uttalade indragningar/tyst auskultationsfynd/ puls > 200/min (0-3 år), > 180/min (4-5 år) 6 år och äldre < 90 % Svårt att tala/sitter framåtlutad/använder accessoriska muskler/cyanos/agiterad/tyst auskultationsfynd/andningsfrekvens >30/min./puls >120/min/FEV1 eller PEF 50 % av personliga bästa eller förväntat *Förenklad och modifierad efter G Wennergrens stadieindelning och GINA 2017

5 + Hur svårt bedömer du Nellies astmaanfall? 1. Lindrigt 2. Måttligt 3. Svårt 4. Vet inte

6 + Lugnt och tryggt barn

7 + Påbörja behandling: Lugn och trygg barnpatient Syrgas till påverkad patient Saturation skall vara över 90 % Eftersträva normal - nästan normal saturation Rikligt med vätska per os i första hand Inhalera luftrörsvidgande

8 + Vilken luftrörsvidgande behandling ger du Nellie i första hand nu (fått Airomir)? 1. Inhalation Adrenalin 2. Inhalation Salbutamol 3. Inh Salbutamol/Adrenalin varvat 4. Inhalation Salbutamol + Atrovent 5. Annan luftrörsvidgande behandling

9 + Astma: trånga luftrör och segt slem Beta -2 stimulerare Salbutamol, Ventoline, Airomir, Terbutalin, Bricanyl Bronkvidgande Mucociliärt clearance transport av segt slem Adrenalin Avsvällande slemhinnesvullnad problem hos barn < 12 mån Bronkvidgande - Beta-2 receptorer sämre utvecklade < 6 mån Atrovent - Ipratropium Blockerar Acetylkolin som är muskelsammandragande = bronkvidgande effekt Förbättrar effekt av Beta-2 stimulerare som salbutamol

10 + Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för astma hos barn Salbutamol, 0,1 mg/dos, med fördel i spacer < 2 år 4 puffar > 2 år 6 puffar > 6 år 6 12 puffar Inhalationerna kan upprepas var minut under första timmen, sedan med glesare intervall beroende på behandlingssvar Om barnet skriker eller gör motstånd försämras inhalationen avsevärt. Mask måste hållas tätt

11 + Hur vill du inhalera Nellie 1. Nebulisator mask 2. Nebulisator flöda 3. Spacer mask 4. Spacer munstycke 5. Pulverinhalator 6. Sprayinhalator utan spacer 7. Vet inte

12 + Hur kan vi inhalera läkemedel? Nebulisering Spray och spacer Pulverinhalator Sprayinhalator

13 + Kortison vid medelsvårt och svårt anfall Kortison? samt till barn som har underhållsbehandling med kortison Betapred Tablett 0,5 mg: 0,25 mg/kg: ca 3-4 mg som engångsdos Injektion 4 mg/ml: 4 mg iv eller im (över 6 år 1-2 ml) Solucortef injektion (8mg/kg) mg laddningsdos Prednisolon tablett max 40 mg (1-2 mg/kg/3 dostillfällen ) Högdos inhalation > 1000 ug Bra alternativ till systemisk administrering Maxeffekt efter 1-3 timmar Långsam effekt men förkortad vårdtid om tidig start Nedtrappande kur vid svåra exacerbationer

14 + Kortison vid medelsvårt och svårt anfall Kortison? samt till barn som har underhållsbehandling med kortison Betapred Tablett 0,5 mg: 0,25 mg/kg: ca 3-4 mg som engångsdos Injektion 4 mg/ml: 4 mg iv eller im (över 6 år 1-2 ml) Solucortef injektion (8mg/kg) mg laddningsdos Prednisolon tablett max 40 mg (1-2 mg/kg/3 dostillfällen ) Högdos inhalation > 1000 ug Bra alternativ till systemisk administrering Maxeffekt efter 1-3 timmar Långsam effekt men förkortad vårdtid om tidig start Nedtrappande kur vid svåra exacerbationer

15 + Inhalation Salbutamol Salbutamol + Atrovent Salbutamol + Atrovent Betapred 3 mg = 6 tabletter Status: Nellie 3 år AT: äter isglass, leker lite Lungor i vila Andningsfrekvens 30/min Inga indragningar Lätt bukandning Lätt förlängt expirium Inga ronki Afebril POX 95%

16 + Sammanfattning måttlig astma Lugn och trygg patient Syrgas och vätska vid behov Upprepa inhalationer Salbutamol Tillägg av inhalation Atrovent vid måttlig till svår astma Inhalation Adrenalin hos litet barn med tveksam effekt av Salbutamol Kortison om måttlig till svår astma eller om patienten står på underhållsbehandling med kortisoninhalationer

17 + Status: Har astma vid förkylning AT: Budesonid Trött Blek 200ug Tyst KÅ x 24 vinter sek Temperatur Salbutamol 37.4 vb Hjärta: Nu förkyld Puls 160, sedan övrigt 2 dygn ua Peter 6 år Lungor: Fått allt svårare att andas Fått Andningsfrekvens Salbutamol x flera 50 Indragningar subkostalt Inget interkostalt hjälper och jugulärt Förlängt expirium Tyst, anar rhonki basalt POX 86%

18 + Hur svårt bedömer du Peters astmaanfall? 1. Lindrigt 2. Måttligt 3. Svårt 4. Vet inte

19 + 1. Bedöm svårighetsgrad Tabell 1. Gradering av akut astmaanfall hos barn* Svårighetsgrad Saturation Symtom och kliniska tecken Lindrigt 96 % Tal normalt, opåverkad i vila, viss påverkan vid aktivitet Måttligt 0-5 år 6 år och äldre Svårt 0-5 år % % < 92 % Viss påverkan på tal, viss påverkan i vila, påverkad vid aktivitet Något av: Svårt att tala/dricka/omtöcknad/slö/central cyanos/uttalade indragningar/tyst auskultationsfynd/ puls > 200/min (0-3 år), > 180/min (4-5 år) 6 år och äldre < 90 % Svårt att tala/sitter framåtlutad/använder accessoriska muskler/cyanos/agiterad/tyst auskultationsfynd/andningsfrekvens >30/min./puls >120/min/FEV1 eller PEF 50 % av personliga bästa eller förväntat *Förenklad och modifierad efter G Wennergrens stadieindelning och GINA 2017

20 + I ambulansen: Syrgas Salbutamol x 2 + Betapred 10 st På akutrummet: Syrgas Inhalation Salbutamol + Atrovent Infart och bolus Ringer Acetat Upprepar inhalationer

21 + Status: AT: Trött, blek, KÅ 3 sek Hjärta: Puls 180/min Peter 6 år Lungor: Andningsfrekvens 45/min Indragningar subkostalt Förlängt expirium Rikligt med rhonki ausk. POX 93% med 10 liter syrgas på mask ph 7,28 och pco2 7,2

22 + Du fortsätter med inhalationer och syrgas, men vad väljer du att göra nu i första hand? 1. Steroid inhalation 2. Steroid IV 3. Terbutalin IV (bricanyl) 4. Salbutamol inhalation kontinuerligt 5. Teofyllin IV 6. Magnesiumsulfat IV 7. Högflödesgrimma 8. CPAP

23 + Magnesiumsulfat mg/kg av 24,6 mg/ml, max 2 g, ges som IV inj 5 min eller IV infusion 20 min Bronkodilatation Antagonist Calciumkanaler på glattmuskulatur i bronker Reducerar Histamin & Prostaglandiner Hämmar degranulation av mastceller Non-selektiv Glattmuskelrelaxantia Är säkert och effektivt, men risk finns för generell effekt Flushing, yrsel, muskelsvaghet och hypotension Snabb eliminering via njurar ofta upprepade doser Kan upprepas 3-4 ga nger med 4-6 timmars mellanrum.

24 + Behandlingsalternativ svår astma Kontinuerlig Salbutamol inhalation < 20 Kg: 1mg/ml och för > 20 kg 2 mg /ml 2,5 ml spädes till 6 ml, räcker 15 min Driv nebulisatorn med syrgas. Inhalera kontinuerligt 1-2 timmar S-kalium kontroll Theofyllin (Theodur) IV injektion Viss antiinflammatorisk effekt Bieffekter: kräkningar, hjärtarytmi, kramper Terbutalin Bricanyl Kontinuerlig IV infusion alternativ för svår astma barn 0-5 år Svagt vetenskapligt stöd Andningstöd Högflödesgrimma CPAP

25 + Blodgas, Antibiotika, Lungröntgen Blodgas Vid svårt astmaanfall som försämras trots insatt behandling Sänkt pco2 initialskedet av akut astmaanfall hyperventilation Stigande pco2 hos påverkat barn i vila och börjar bli uttröttat Lungröntgen bara vid onormalt förlopp Dåligt svar på insatt behandling Misstanke pneumothorax, samtidig pneumoni, främmande kropp Antibiotika vid tecken på bakteriell pålagring oftast hög feber klar CRP-stegring mer allmänpåverkat barn

26 + Mycket svår astma, och astma som inte svarat på tilläggsbehandling Barnet behöver intensivvård om det vid inkomsten har mycket svår astma eller om det trots ovanstående behandling försämras. Försämringen märks genom: tilltagande trötthet/oro stigande pco 2 tilltagande acidos syresättningssvårigheter Behandling sker i samråd med anestesiläkare CPAP, Respiratorvård

27 + Faktorer som inneba r o kad risk fo r astmado d avser framfo rallt a ldre barn och vuxna Tidigare intensivva rd eller respiratorva rd fo r astma Sjukhusva rd eller akutbeso k fo r astma senaste a ret Nyligen avslutad behandling med perorala steroider Ingen pa ga ende underha llsbehandling med inhalationssteroid Ö veranva ndning av β2-stimulerare Psykiatriska eller psykosociala problem Compliance-problem Samtidig fo doa mnesallergi

28 + Vad tror du är den främsta orsaken till att Peter blivit så dålig i sin astma? 1. Underbehandling 2. Inhalationsteknik 3. Allergi - exponering 4. Comorbiditet annan sjukdom? 5. Otur 6. Förkylning/luftvägsinfektion 7. Annat

29 + Utökad anamnes! Sommar ingen budesonid Juli-Augusti snuvig & rödögd Peter 6 år Lov hos farmor: kattunge Blivit förkyld Utredning Pricktest 4+ katt och 3+ gräs Inhalationsteknik Spacer med Salbutamol

30 Inneliggande astmabehandling hos barn 5 18 år Vid Drottning Silvia barn- och ungdomssjukhus, Admissions, number / 1000 children B B B B B B B B B Asthma drugs no longer B free of cost B B B B Inhaled steroids, DDD/1000 inhabitants/day Year 5-18 years B Inhaled steroids, DDD/1000 inhabitants/day, children 5-18 yea Wennergren G, Strannegård I-L, Acta Ped

31 + Mål vid behandling av astma Symtomfrihet Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Att förhindra försämringsepisoder Att förhindra försämring av lungfunktionen Inga störande biverkningar Information från Läkemedelsverket 2015; (3): 27.

32 + Astma Budesonid 400 mg x 2 Salmeterol x 2 Salbutamol vb Ätit glass med bitar i Niklas 12 år Akut, sedan 5 minuter Blek och trött Piper när han andas Snabbandad Nässelutslag Klåda i händer och på hals Svullen läpp Illamående

33 + Vilken behandling ger du Erik i ADRENALIN första hand? INTRAMUSKULÄRT 1. Salbutamol inhalation 2. Betapred 3. Adrenalin inhalation 4. Adrenalin intramuskulärt 5. Antihistamin 6. Vätska IV 7. Syrgas 8. Vet inte

34 + Sammanfattning svår astma Lugn och trygg patient Syrgas, Vätska, Blodgas Upprepa inhalationer Salbutamol, Atrovent Kortison intravenöst, intramuskulärt Magnesium intravenöst Kontinuerlig inhalation Salbutamol Teofyllamin infusion Andningsstöd

35 Svår ngt av Svårt tala, sitter framåtlutad Agiterad/slö/omtöcknad/cyanos Accessoriska muskler används Inte bättre Tyst auskultationsfynd Saturation <90 % Puls >120/min/Andn. frekv. >30/min PEF 50 % av bästa/förväntat Fortsatta inhalationer Om inte bättre eller sämre överväg tilläggsbehandling med: Starta behandling Salbutamol nebuliserat 5 mg var 20:e min. första tim. Överväg addera ipratropiumbromid 0,25-0,5 mg var 20:e min. första tim. Glesare inhalationer efter 1 tim Betapred 4 mg p.o. eller 4-8 mg i.v. Syrgas till normal saturation Magnesiumsulfat infusion mg/kg (max 2 g) under 20 min. Ev. ny dos efter 4-6 tim. Ev. kontinuerlig salbutamolinhalation eller teofyllamin inj. 23 mg/ml, 6 mg/kg var 8:e tim Vätska p.o. eller i.v. Inskrivning, ev. intensivvård

36 + Luftrörsvidgande System Luftrörsvidgande Vikt/ålder Dos Spray och spacer Ventoline 0,1 mg/dos 0-2 år 4 puffar 2-6 år 6 puffar >6 år 6-10 puffar Nebulisator Ventoline 1 mg/ml, 2 30 Kg 2,5 mg (späd vb till minst 2 ml) mg/ml, 5 mg/ml >30 Kg 5 mg (späd vb till minst 2 ml) Bricanyl (terbutalin) 20 Kg 2,5 mg (späd vb till minst 2 ml) >30 Kg 5 mg (späd vb till minst 2 ml) Adrenalin 1 mg/ml 2 år 1 ml (späd till minst 2 ml) >2 år 2 ml Atrovent 0,25 mg/ml <12 år 1 ml (kan blandas med Ventoline eller NaCl) 12 år Maxin* Ventolin 5 mg/ml 35 Kg 1+1 minut >35 Kg 2+2 minuter Adrenalin 1 mg/ml Alla 1+1 minut *1+1 minut innebär att den andra dosen vanligen ges efter ca 15 minuter. Vid flödning rekommenderas dubblerad tid. 2 ml (kan blandas med Ventoline eller NaCl)

37 + Tilläggsbehandling - vid svårt anfall som inte svarat bra på tidig behandling Magnesiumsulfat 246 mg/ml (Addex Magnesium 1 mmol/ml) infusion Dos mg/kg (max 2 g). Späd i 100 ml NaCl och ge som i.v. infusion under ca 20 min. Kan upprepas 3-4 gånger med 4-6 tim mellanrum. Teofyllamin 23 mg/ml Inj i.v. Långsam i.v. injektion <1 år: 3 mg/kg var 8:e timma >1 år: 6 mg/kg var 8:e timma Kontinuerlig salbutamolinhalation inhalation Första dosen halveras om teofyllin givits de senaste 4 timmarna. Första dosen hoppas över om teofyllin givits senaste 2 timmarna. Späd salbutamol i NaCl till koncentration 1 mg/ml. Fyll nebulisatorkoppen med 4 ml av lösningen. Resten kopplas till nebulisatorn via infusionspump som körs med 25 ml/timma oavsett barnets vikt (tidalvolymen reglerar dosen). Driv nebulisatorn med syrgas (7-8 L/min). Terbutalin infusion infusion Alternativ till kontinuerlig nebulisering för barn 0-5 år. 1 ml terbutalin infusionslösning (0,5 mg/ml) späds till 20 mikrogram/ml. Ge 4-6 mikrogram/kg/timma som kontinuerlig infusion.

38 + APLS

39 + Akut behandling Läkemedelsverket

40 + Generella principer LUGN och RO Syrgas - Mål POX >90% Vätska dehydrering och viskositet slem Blodgas Vid svår akut astma Buffring ph < 7.20 ej effekt sympatikomimetika LARMA narkos vid svår akut astma Ge läkemedel im, sc, eller iv om svårighet att inhalera

41 + Luftrörsvidgande läkemedel Spray eller spacer lika effektivt I jämförande studier. Vid akuta svåra astmaanfall rekommenderas dock behandling med nebulisator. Nebulisatorer skall vara syrgasdrivna då inhalation av luftrörsvidgande läkemedel kan ge kortvarig paradoxal sänkning av syrgasmättnaden. Kontinuerlig nebulisering är effektivare än intermittent nebulisering och bör övervägas vid svåra och mycket svåra astmaanfall. Intravenöst salbutamol eller terbutalin ingår däremot inte i rutinbehandling av astma för barn och ungdomar 6 år och äldre, men kan övervägas vid svår astma hos barn < 6 år. B2-agonist är mycket effektiva, kan ges även om barnet fått flera doser b2- agonist innan ankomsten till akutmottagningen. Även småbarn brukar svara bra på b2-stimulerare. Vid måttliga till svåra astmaanfall kan man prova att lägga till ipratropiumbromid (Atrovent). Inhalerat adrenalin kan provas vid obstruktiva besvär hos småbarn vid otillräcklig effekt av b2-stimulerare, eftersom slemhinneödem ofta är bidragande orsak till luftvägsobstruktionen.

42 + Beta 2 stimulerare Sabutamol, Terbutalin Selektiv b-2 stimulerare relaxerar glatt muskulatur och ger bronkdilatation Ökar nedsatt mucociliär clearance, underlätta upptransport av segt sekret Effekt inom ett par minuter max minuter kvar minst 4 timmar Biverkningar Vanliga Tremor, huvudvärk, takykardi, muskelkramp Biverkningar Ovanliga Hyperaktivitet, sömnstörning, hallucinationer Hypokalemi Bronkospasm Diabetiker risk hyperglykemi Hjärtarytmi, myokardiell ischemi, perifer vasodilatation Överkänslighet

43 + Ovanliga biverkningar - Försiktighet Hyperaktivitet, sömnstörning, hallucinationer Hjärtarytmi, myokardiell ischemi, perifer vasodilatation svår hjärtsjukdom okontrollerad hypertyreos obehandlad hypokalemi Hypokalemi nebuliserad eller parenteral Potentieras koffein, steroider, diuretika och hypoxi Kontrollera vid akut svår astma och höga doser Bronkospasm annan beredningsform, annan bronkdilatator Diabetiker risk hyperglykemi Överkänslighet

44 + Adrenalin Stimulerar a- och b-receptorer Avsvällande Relaxerar glatt muskulatur i bronkträdet Biverkningar Huvudvärk, yrsel, takykardi, oro, tremor Blodtrycksstegring, arytmi Överkänslighetsreaktion Bronkospasm Spädbarn <12 månader ofta slemhinnesvullnad del i obstruktivitet Beta-2 receptorer sämre utvecklade

45 + Atrovent - Ipratropium Acetylkolin är muskelsammandragande Atrovent blockerar acetylkolins effekt i bronkernas glatta muskulatur vilket ger bronkdilatation Potentierar bronkvidgning Betastimulerare: salbutamol Xantiner:teofyllin Vanliga biverkningar Yrsel, huvudvärk, hosta Muntorrhet, illamående, Störning av tarmmotilitet Försiktighet Överkänslighet Bronkospasm Glaukom, Urinretention, Cystisk fibros - tarmbesvär

46 + Syrgas Rekommenderas till alla påverkade patienter Hypoxi utlöser oro, ängslan och ångest Saturationen >90%, eftersträva normal syresättning Tillförs med mask (5 L/min, men vissa masker klarar lägre flöden) näsgrimma (2 L/min) tratt (10 L/min) Koldioxidretention kan man bortse ifrån Cave kronisk lungsjukdom - kompenserad respiratorisk insufficiens (förhöjt pco2 och BE > 3) ge ändå syrgas till saturation cirka 90% - kontroll av kapillärt pco2

47 + Hypoxi Oro, Ängslan och Ångest Slemmobilisering Lägesändring Inhalationer Andningsgymnastik PEFmask, bollning Syrgas POX > 93% RSV och BPD minst 93% Pulmonell hypertension minst 95%

48 + Vätska Astmaanfall innebär risk för dehydrering Vätskebrist pga forcerad andning otillräckligt vätskeintag per os Måttliga astmabesvär = vätska per os Svåra astmaanfall = vätska intravenöst, ev. initial rehydrering Riklig vätsketillförsel sänker viskositeten hos det sega slem som bildas vid astmaanfall

49 + Nebulisering Luftflöde tar med sig läkemedel i små droppar Ailos Flöde L/min mängd som skall inhaleras 3-5 minuter Maxin Flöde 4,5 L/min Tid som man inhalerar Mask eller munstycke

50 + Ailos eller Maxin Maxin standard Ljudlös och ej så kraftigt blås Ailos Hyperton NaCl + adrenalin till RSV-/bronkiolit-barn Barn med trakeostomi Flerfunktionshindrade barn, slemproblematik, mycket fukt Inhalation av antibiotika, acetylcystein och pulmozyme

51 + Hyperton koksalt - slemlösande Hyperosmolärt drar åt sig vätska från slemhinnan rikligare men lösare slem underlättar den mucociliära transporten och slemmobilisering 3 % styrka vanligast Bronkospasm blanda med luftrörsvidgande

52 + Andra läkemedel som inhaleras Acetylcystein gör segt sekret lösare, slemlösande. Pulmicort inflammationsdämpande, minskar slemhinnesvullnad och sekretion. Pulmozyme ett enzym. Slemlösande genom delning av DNA från skadade vita blodkroppar som finns i sekretet

53 + Vägledning för hemgång från akutmottagning 0 5 år Kliniskt förbättrade Orka leka och äta Syresättning minst 92 % Uppföljningsplan för fortsatt medicinering och uppföljning till BUM/behandlande läkare, senast inom 6 veckor* 6 år och äldre Kliniskt förbättrade och stabila FEV1 eller PEF >60 % av förväntat eller personligt bästa Uppföljningsplan för fortsatt medicinering och uppföljning till BUM/behandlande läkare, senast inom 6 veckor* Riskfaktorer för astmadöd enligt tabell 6 ökar indikationen för inskrivning *enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2015 bör alla som haft en akut exacerbation få ett uppföljande besök inom 6 veckor. I många fall, särskilt barn 0-5 år, kan ett uppföljande besök behövas inom 2-5 dagar.

54 Återkommande infektionsutlösta besvär Tidig behandling minskar symptom Börja vid misstanke Avsluta om förkylning borta inom 1 dygn Vid kvarstående förkylning behandla ca 10 dygn Utvärdera effekt Symptom utöver behandlingsperiod ompröva/remittera

55

56 Svårkontrollerad astma Från 6 år Från Barnallergiboken, Studentlitteratur 2014