Nebuliseringsterapi för vem och hur? Lennart Hansson Överläkare, Med Dr Lung- o allergisektionen VO Hjärt- o lungmedicin, SuS

Transkript

1 Nebuliseringsterapi för vem och hur? Lennart Hansson Överläkare, Med Dr Lung- o allergisektionen VO Hjärt- o lungmedicin, SuS

2 Nebulisatorer försvinner ur förmånen fr o m Kan inte förskrivas på Hjälpmedelskort Skall vara tillgängliga som tidigare Förbrukningsvaror kvar i förmånen Vilka indikationer? Vem ska förskriva? Hur ska handhavande/utlämning ske?

3 Aerosoler är inget nytt påfund Indien 2000 f kr - rök från Belladonna 1800-talet - astmacigaretter - Datura Stramonium (spikklubba) 1900-talet - glasnebulisatorer - andra maskiner

4 Nebulisatorer 1. Ultraljudsnebulisatorer 2. Jetnebulisatorer a tryckluft (via väggen/tuber) b eldriven kompressor (vanligast) c batteridriven kompressorer 3. MESH-nebulisatorer (mesh = nät) a elektrisk b batteridriven (bärbar)

5 Ultraljudsnebulisatorer Aiolos Infra Control Omron NE-U17

6 Ultraljudsnebulisator Högfrekvent ultraljud skapar en stående våg som genererar aerosol Initialt stora volymer Stora Blir varma (påverkan på läkemedel?) Kan inte användas till alla läkemedel Liten användning (barn)

7 Jetnebulisatorer Pari Boy Aiolos Maxin Pari Boy

8 Jetnebulisator Luft med högt flöde genererar aerosol Enkel Billig Många användningsområden Mycket vanlig Tar lång tid nebulisera (ab upp till 30 min) Kontinuerlig nebulisering eller styrs manuellt med reglage

9 Mesh-nebulisatorer Eflow Aeroneb I-Neb

10 MESH-nebulisator Piezoelektriskt element som vibrerar och skapar vätska som passerar ett nät (MESH) Nätets storlek avgör partikelstorlek Skapar ett mycket fint moln Avancerad teknik Kan registrera tider och volymer Dyr Kort nebuliseringstid Små residualvolymer Specialnebulisator (t ex antibiotika)

11 Nebuliserade läkemedel I Luftvägsvidgare - dominerande - beta-2-stimulerare (t ex salbutamol, terbutalin) - antikolinergika (ipratropiumbromid) - billiga läkemedel - vanliga - kräver enkel nebulisator Slemmobliserande - Natriumklorid (fysiologisk koksalt) - Hypertont koksalt (Cystisk fibros, Barn, lungmott) - Pulmozyme (dornas alfa) dyrt, cystisk fibros - Acetylcystein (används numera sällan) - enkla mer komplicerade nebulisatorer

12 Nebuliserade läkemedel II Antibiotika - vanligare med specialnebulisatorer - Tobramycin, Aztreonam, Colimycin, Levofloxacin - Pseudomonas-preparat - Dyrt per fyra veckor - Specialistpreparat (cystisk fibros, PCD, bronkiektasier) Lokalbedövning - långdragen hosta Övriga - PAH-läkemedel - Insulin

13 Astma/KOL - akut/underhåll Barn - astma - ospec/ovanliga lungsjukdomar - Bronkopulmonell dysplasi (prematurer) Cystisk fibros PCD (primär ciliär dyskinesi) Bronkiektasier (icke-cf) Vilka patienter? Neurologiska sjukdomar (dålig thoraxmuskulatur, ALS, MS m fl) PAH-patienter (kardiologi)

14 Var används nebulisatorer I? Akutmottagningar (Barn/vuxen/VC) - akut bronkvidning astma och KOL Vårdavdelningar (barn/vuxen) - underhåll astma o KOL vid inläggning I hemmet - vid exacerbationer vid KOL - underhållsbehandling KOL - CF, PCD, bronkiektasier m fl

15 Var används nebulisatorer II? Specialistmottagningar Barn CF-mottagningar - slemmobilisering - antibiotika Lungmottagningar - PCD - bronkiektasier Infektionsmottagingar - bronkiektasier - antibiotika

16 Vanligast användningen = bronkvidgare Akut eller underhåll Rational? Höga doser - Buventol 0,2 mg, Ventilastin 0,1 mg i pulver - Salbutamol i lösning 5 mg (2 ml) ggr högre dos - Atrovent 0,02 mg (spray) - Ipratropium i lösning 0,5 mg = 25 ggr högre dos Klarar inte annan inhalator (pulver, spray, respimat) Barn/äldre? Var så bra när jag var dålig och fick akutbehandling..

17 Evidens? Akuta exacerbationer vid astma (RCT) - Cochrane analys Många studier (39) på barn och vuxna - Nebuliserat bronkvidgare (beta-2-stimulerare) vs spray med spacer - Ingen skillnad - samma slutsats i SoS:s riktlinjer 2015 Akuta exacerbationer vid KOL (RCT) - Cochrane analys Nebuliserat bronkvidgare vs spray med spacer - Diskret bättre effekt på FEV 1 - Fel variabel att mäta? - Bedömdes aldrig i SoS:s riktlinjer

18 Evidens II? GOLD 2017: There is no evidence for superiority of nebulized therapy over hand-held devices in patiens who are able to use these devices properly

19 Problem Adherence hos främst KOL-patienter - används inte (annat än vid försämringar) - många blir liggande (och återfinns på loppmarknader) - förskrivs på fel indikationer och därmed överförskrivning Handhavande - Utprovning o påfyllning - Kräver dagligt underhåll med rengöring - Ofta skitiga vid återlämning - Uppföljning (av vem?) Reservdelar underhålls inte

20 Spray med andningsbehållare kan ersätta nebulisatorer Akutmottagningar (Barn/vuxen/VC) - kan ersättas av spray och spacer, visat i studier I hemmet - underhållsbehandling om inte kan klara pulver - äldre patienter på institutioner - besvarar tid och medför att läkemedel ges (tar annars alldeles för lång tid) - vid exacerbationer - underhåll spec KOL

21 Indikation för nebulisator i hemmet 1. Specialistmottagningar - Barn astma, ovanliga lungsjukdomar, neurologiska tillstånd - CF-mottagningar (slemmobilisering, antibiotika) - Lungmottagningar(slemmobilisering, antibiotika) - Ofta specialnebulisatorer

22 Indikation för nebulisator i hemmet 2. Svår KOL (Grad 3-4, GOLD C o D) - uttalade symtom - täta återkommande exacerbationer - bronkdilaterande behandling där pulver eller spray med andningsbehållare inte fungerar - spray med andningsbehållare skall vara provat - OBS nebuliseringsterapi inte ska ges som underhållsbehandling (dvs regelbundet 3-4 ggr dagligen) (kommer inte användas i längden!) - endast i samband med försämringar eller vid behov för extra symtomlindring - Individuell bedömning skall ske

23 Indikation för nebulisator i hemmet 3. Nebulisatorn skall provas ut - indivuellt av KOL-ssk/sjukgymnast - ska kunna hantera och fylla på läkemedel - ska kunna rengöra 4. Nebuliseringsbehandlingen ska utvärderas efter 2 månader - om ej används skall den sättas ut - läkare som förskriver ska även förskriva läkemedel

24 Vem får förskriva nebulisatorer Specialist i - lungsjukdomar - allergologi - infektionssjukdomar - barnsjukdomar Skall INTE förskrivas inom primärvården som saknar astma/kol-mottagning - pat skall remitteras till lungmedicin för bedömning av indikationer och utprovning Allmänläkare med kunskap om KOL o astma och arbetar på ackrediterad astma/kol-mott där det finns astma/kol ssk/sjukgymnast som kan prova ut

25 Upphandlade nebulisatorer Aeroneb Go Pari Turbo Boy Sx Tillbehören kommer fortfarande finnas på hjälpmedelskort.

26 Praktisk hantering Förskrivs i Sesam - krävs ett SITHS-certifikat och ett RS-VPN för alla som ska nyttja systemet Lämnas ut på respektive enhet som förskriver - exakta detaljer inte klara Kostnader debiteras Region Skåne, inte enskild enhet