Dokument ID: Fastställandedatum: Revisionsnr: Giltigt t.o.m.:

Transkript

1 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(13) Astma och KOL Inhalatorer Ett flertal inhalationsapparater finns nu på marknaden. Var och en har fördelar och nackdelar vilket bör beaktas. En viktig faktor i dessa sammanhang är patientens preferens för att få god följsamhet till behandlingen och därmed optimal effekt. En annan faktor att ta hänsyn till är att minimera risken för läkemedelsfel i vårdens övergångar samt att minska risken för handhavandefel av patienter och vårdpersonal, genom att inte använda ett alltför stort sortiment av olika inhalatorer. Ytterligare en faktor att ta hänsyn till är prisskillnaden mellan olika preparat där det i vissa lägen finns betydande besparingspotential för både patient och samhälle. De billigaste av jämförbara preparat rekommenderas därför. Vid all inhalationsbehandling är det viktigt att kontrollera inhalationstekniken. I årets rekommendationslista har vi valt att rekommendera pulverinhalatorerna Novolizer och Easyhaler. Easyhaler har fördelen att den nu finns som inhalator med kombinationspreparat (formoterol/budesonid), vilket inte Novolizer har. Dessa inhalatorer har bra räkneverk där man tydligt kan se att dosen är rätt frammatad och Novolizer har även fördelen att ge signal (färgbyte) när man har fått i sig dosen. Novolizer och Easyhaler har också en prisfördel jämfört med Turbuhaler innehållande samma typ av substans. Som kombinationsbehandling kan Spiromax vara ett alternativ. Spiromax finns för närvarande endast som kombinationsbehandling (Duoresp Spiromax ((formoterol/budesonid)). Inhalatorn är enkel att hantera med tydligt räkneverk och är lägesoberoende (behöver inte hållas upprätt). Att förskriva de nya inhalatorerna är lämpligt vid nyinsättning samt vid receptförnyelse, om inhalatorn bedöms fördelaktig för patienten. Turbuhaler och Diskus har rekommenderats under många år. Men då Turbuhaler saknar räkneverk och är precis som Diskus förhållandevis dyr rekommenderas inte dessa i första hand. Läkemedelsbehandling vid astma hos vuxna Akut astma Allmäntillstånd, andningsfrekvens och PEF kan användas som mått på besvär och behandlingseffekt. Pulsoximeter ger värdefull information.

2 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 2(13) Akut behandling: 1. Syrgas - alltid till påverkad patient, 5-6 l/min eller för att uppnå saturation >90% (försiktig dosering vid KOL eller respiratorisk insufficiens). 2. Inhalation av högdos beta 2-stimulerare med effektiv nebulisator, tex salbutamol (Ventoline) 5-10 mg, gärna i kombination med ipratropium (Atrovent) 0,5 mg. NaCl-spädning rekommenderas ej! Även upprepade doser från vanlig beta 2-inhalatorn kan ges. 3. Steroider, tex betametason (Betapredtablett) 10 tabletter som engångsdos och därefter i regel en prednisolonkur 5 mg, 4-8 tabletter som morgondos i 5-7 dagar. Vid otillräcklig förbättring: 4. Ny inhalationsomgång - kan ges upprepade gånger. 5. Terbutalininjektion (Bricanyl), 0,25-0,5 mg subkutant till patient som ej orkar inhalera. Om patienten förbättras, subjektivt såväl som objektivt: Hem med steroidkur enligt punkt 3 ovan och uppföljning hos ordinarie läkare Om de obstruktiva besvären kvarstår trots ovanstående: Överväg transport till sjukhus. Patienten bör ha en intravenös infart, syrgasbehandling och övervakning under transport Underhållsbehandling för vuxna enligt den så kallade astmatrappan. Steg 1 Bronkdilaterare, snabbverkande salbutamol Ventilastin Novolizer Buventol Easyhaler Från steg 2 Inhalationssteroider budesonid Novopulmon Novolizer Giona Easyhaler Från steg 3 Bronkdilaterare, långverkande formoterol Formatris Novolizer Inhalationssteroider med bronkdilaterare formoterol/ budesonid Bufomix Easyhaler (har ej indikationen singelterapi)

3 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 3(13) FYSS Personer med en mild till måttlig grad av obstruktivitet kan träna på samma sätt som friska. Träning i kall och torr miljö är sämre än träning i varm och fuktig miljö. Att använda beta-2 stimulerare före träning kan lindra andningsbesvären. Lämpliga aktiviteter är simning, bollspel cykelträning, promenader, vattengymnastik och landgymnastik. Lågintensiv träning kan rekommenderas de flesta av veckans dagar alternativt mer intensivt 2-3 gånger per vecka. De med svårare astmabesvär kan få hjälp av fysioterapeut för att komma igång. FYSS Behandlingstrappa (Astmatrappa) för vuxna med olika svårighetsgrad (Bild från Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation, 2007.) ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-agonister, LTRA = Leukotrien receptorantagonist, CS = kortikosteroider.

4 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 4(13) Kortverkande ß2-stimulerare Denna preparatgrupp har länge utgjort en hörnpelare i terapiarsenalen. Internationellt är salbutamol den i särklass vanligaste substansen i den här gruppen, men i Sverige har terbutalin av tradition haft en dominerande plats. Vanliga biverkningar är takykardi och tremor. Salbutamol anses allmänt ge mindre biverkningar av det här slaget och är därför att föredra. Kortverkande ß2-stimulerare används som vid-behovsmedicinering men påverkar inte den underliggande inflammationen. Den kan användas som tillägg till underhållsbehandling med inhalationssteroider och kan i enstaka undantagsfall användas som monoterapi hos patienter med mycket lindrig astma. Detta är dock en potentiellt riskabel behandlingsstrategi eftersom det är svårt att bedöma graden av underliggande inflammation enbart utifrån patientens symtombild. En hög förbrukning av kortverkande ß2-stimulerare hos en astmapatient tyder på att patienten inte är optimalt behandlad och bör föranleda en höjd dos av inhalationssteroiden, tillägg av till exempel långverkande ß2-stimulerare eller leukotrienantagonist eller en omvärdering av diagnosen. Inhalationsteroider och långverkande ß2-stimulerare Inhalationssteroider utgör grunden i modern astmabehandling och alla astmapatienter förutom personer med mycket lindriga symtom bör regelbundet medicineras med en inhalationssteroid. Behandling med inhalationssteroid kan ge biverkningar såsom svamp i munhåla och svalg samt heshet. För att minska risken för svamp i munhåla och svalg är det viktigt att skölja ur munnen med vatten efter varje doseringstillfälle. Den lägsta effektiva dos som ger symtomlindring bör eftersträvas. Dos-responskurvan för inhalationssteroider är flack och doser över mikrogram dagligen är sällan meningsfulla. Behandlingen kan med fördel inledas med en medelhög dos som efterhand kan reduceras till lägsta möjliga underhållsdos. Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket. Låg dos Medelhög dos Hög dos budesonid µg > µg µg flutikasonpropionat µg > µg > µg De två vanligaste substanserna för inhalationsbruk inom gruppen långverkande ß2-stimulerare är formoterol och salmeterol. Salmeterol har långsamt insättande effekt och ska därför ses som förebyggande medel för regelbundet bruk. För salmeterol är dosresponskurvan mycket flack och det är inte meningsfullt att ge högre doser än 50 mikrogram x 2. Formoterol har en snabbare insättande effekt och är godkänt för dosering vid behov, dock till ett högre pris per dos jämfört med kortverkande.

5 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 5(13) Vid astma kan långverkande ß2-stimulerare ges som tilläggsbehandling till inhalationssteroider om inhalationssteroider i medelhög dos inte givit tillräckligt god effekt. Det finns stark evidens för att detta ger bättre symtomkontroll än att öka steroiddosen, men det är inte bevisat att man härigenom minskar antalet allvarliga exacerbationer. På senare tid har det kommit fram uppgifter som tyder på en ökad dödlighet bland astmapatienter som behandlas med salmeterol utan samtidig behandling med inhalationssteroider, varför man alltid bör kombinera salmeterol med en inhalationssteroid. Flutiform är ett nytt kombinationsläkemedel i sprayform innehållande de välkända substanserna formoterol och flutikason. Den kan vara ett alternativ till pulverinhalatorerna om man önskar en sprayinhalator. Flutiform innehåller en dosräknare och har ett lägre pris än Seretide och Symbicort men har dock inte lika omfattande dokumentation med data på långtidseffekter och säkerhet. Läkemedlet är godkänt för regelbunden behandling av astma (från 12 år). Leukotrienantagonister Leukotriener anses vara mediatorsubstanser vid astma och ger upphov till en inflammatorisk reaktion i bronkträdet. Montelukast (Singulair) är den enda substansen i gruppen som är registrerad i Sverige. Montelukast kan användas som tilläggsbehandling enligt behandlingstrappan. Behandlingen med leukotrienantagonisten utvärderas förslagsvis efter ca 4 veckor då det inte finns någon känd faktor som förutsäger terapisvar. Perorala steroider Perorala steroider har fortfarande en viktig roll att spela när det gäller behandling av svåra exacerbationer av astma. Enstaka patienter med mycket svårkontrollerad astma kan behöva mer långsiktig behandling med perorala steroider. Dessa patienter bör skötas av lung- eller allergispecialister. Antikolinergika Antikolinergika är inte indicerade för underhållsbehandling av astma. Teofyllinpreparat På grund av dålig dokumentation och risken för biverkningar har teofyllinpreparat spelat ut sin roll i underhållsbehandlingen av astma.

6 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 6(13) Natriumkromoglikat Substansen har viss antiinflammatorisk effekt, men är mindre potent än inhalationssteroider. Den administreras dessutom 3 4 gånger dagligen och är därför mindre praktisk än en inhalationssteroid ur patientens synvinkel. Numera är det sällan aktuellt att förskriva natriumkromoglikat till vuxna. Omalizumab Omalizumab (Xolair) är en human anti-ige antikropp som binds till fritt cirkulerande IgE. Preparatet ges som subkutan injektion varannan till var fjärde vecka och då som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma. Detta läkemedel är ett utpräglat specialistpreparat. Andra behandlingsformer Många astmatiker har betydande allergiska besvär som underhåller astman. Det är därför viktigt att om möjligt även ge en behandling som är riktad mot allergin. Den behandlingsform som oftast kommer i fråga är allergenspecifik immunterapi (ASIT) eller hyposens. Denna behandling är effektiv vid framförallt pollenallergi. ASIT tycks även vara effektiv vid kattallergi men man kan ifrågasätta om sådan behandling är försvarbar hälsoekonomiskt. Läkemedelsbehandling vid KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) karakteriseras av långsamt progredierande luftvägsobstruktion. Diagnosen kan ställas endast med spirometri. Det främsta diagnostiska kriteriet är en sänkning av kvoten FEV1/VC eller FEV1/FVC till <70 hos patienter under 65 år och <65 hos patienter över 65 år. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel även i den bemärkelsen att patienten aldrig uppnår normalvärden vare sig spontant eller efter bronkdilaterande behandling alternativt steroidbehandling. Vanliga delkomponenter i KOL är kronisk slemhosta, bronkiolit och emfysem. KOL är en sjukdom med hög mortalitet och överlevnaden är starkt beroende av en mängd faktorer, såsom ålder, lungfunktion, komorbiditet, grad av dyspné och näringsstatus. Det finns tre effektiva behandlingsformer vid KOL effektivast är rökstopp, därnäst kommer fysisk träning och därefter farmakologisk behandling. Den viktigaste behandlingsåtgärden vid KOL är således rökstopp (se läkemedel mot nikotinberoende, kapitel N). Även i gynnsamma fall har den farmakologiska behandlingen endast en blygsam effekt, vilket ofta leder till polyfarmaci.

7 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 7(13) Stadieindelning av KOL enligt GOLD Sjukdomens svårighetsgrad Spirometrisk definition Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 FEV1 > 80 % av förväntat värde FEV % av förväntat värde FEV % av förväntat värde Stadium 4 FEV1 < 30 % av förväntat värde eller FEV1 < 50 % av förväntat värde med kronisk andningssvikt* *Kronisk andningssvikt definieras som: PaO2 < 8,0kPa och/eller PaCO2 >6,5 kpa vid luftandning. GOLD-revisionen 2011 beskriver en ny KOL-klassifikation i allvarlighetsgrad A-D (i tillägg till den gamla stadieindelningen (1-4) utifrån lungfunktion). Svensk lungmedicinsk förening föreslår att man avvaktar med att använda sig av den nya klassifikationen innan man diskuterat hur den kan anpassas till svenska förhållanden. FYSS Det finns stark evidens för att välkomponerade träningsprogram som sträcker sig över tillräckligt lång tid (minst fyra veckor) signifikant kan påverka andfåddhet, trötthet och hälsorelaterad livskvalitet. Tyvärr saknas sådana program på många håll. Fysisk träning bör genomföras under trygga former och inledas under övervakning av erfaren fysioterapeut. I samråd med patienten kan fysioterapeuten göra upp ett individuellt anpassat träningsprogram. Alla bör rekommenderas vardagsmotion, dvs. promenader, cykling, trappgång med flera under minst 30 minuter per dag, 5-7 dagar per vecka. Akut KOL Här avses behandling i öppenvård vid måttlig svårighetsgrad. Kontrollera andnings- och hjärtfrekvens Pulsoxymetri om möjligt Vid dåligt svar på akutbehandling - remittera till sjukhus Akut behandling: Inhalation: Högdos av bronkdilaterare via nebulisator, exempelvis salbutamol 5-10 mg kombinerat med ipratropium 0,5 mg. Kan upprepas efter minuter. Patient med svårighet att inhalera kan ges injektion terbutalin 0,25-0,5 mg subkutant. Steroider: T Prednisolon 5 mg (6-8 stycken) eller Betapred 0,5 mg (6-8 stycken) inledningsvis, dosering en gång per dag. Behandlingstid 7-14 dagar beroende på hur lång försämringen varit.

8 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 8(13) Syrgas ska ges i låg dos, 1-2 liter/minut vid tecken på hypoxi. Beakta risken för koldioxidretention. Eftersträva saturationsvärden 88-92%. Antibiotika: Minst 2 av följande symtom talar för bakteriell genes och behov av antibiotikabehandling: Ökad sputumvolym Ökad sputumpurulens Ökad dyspné Indikation för antibiotika behandling ökar också vid uttalade symtom, frekventa exacerbationer (>4/år), allvarlig grundsjukdom (FEV1 < 50% förväntat) och vid förekomst av annan kronisk sjukdom. Allvarlig/livshotande exacerbation, feber, frossa, CRP och/eller LPK stegring utgör också indikation för antibiotikabehandling. Förstahandsval: Amoxicillin 500 mg x 3 i 5-7 dygn Vid penicillinallergi typ 1: Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1-3 följt av 100 mg x 1 i ytterligare 4 dygn.

9 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 9(13) Farmakologisk underhållsbehandling av KOL Det är inte självklart att alla patienter med KOL behöver farmakologisk underhållsbehandling, utan behovet av behandling dikteras i viss mån av patientens lungfunktion och symtom. Patienter med KOL stadium 1 och 2 utan symtom behöver i regel ingen farmakologisk behandling. Målet med behandlingen bör vara att lindra symtomen, bromsa lungfunktionsförsämringen och att förhindra exacerbationer. Hjärt- och kärlsjukdomar är överrepresenterade hos KOL-patienter. Utred riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och behandla enligt rekommendationer. Läkemedelsbehandling vid KOL ges i symtomlindrande syfte eller i profylaktiskt syfte med avsikt att minska antalet exacerbationer. För att undvika överbehandling och/eller polyfarmaci är det viktigt att individuellt utvärdera den symptomlindrande effekten av insatt farmakologisk behandling. tiotropium salbutamol formoterol/budesonid Spiriva Ventilastin Novolizer Buventol Easyhaler Bufomix Easyhaler

10 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 10(13) Förslag till förenklad farmakologisk behandlingsstrategi vid KOL Bild från Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2009.

11 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 11(13) Antikolinergika Två substanser inom den här gruppen som har funnits på marknaden under en längre tid är ipratropium (Atrovent) och tiotropium (Spiriva). Tiotropium har effekt på lungfunktion, symtom, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga samt har visat sig förebygga exacerbationer. God evidens finns för att tiotropium, som är långverkande, är effektivare än ipratropium, som är kortverkande. Vid nyinsättning av tiotropium bör patienten informeras om att tiotropium har långsamt insättande effekt och bör därför utvärderas först efter minst ett halvår. Att höja dosen tillför inget effektmässigt. Spiriva finns även som inhalatorn Respimat, som ger ett finfördelat moln, som därmed inte har krav på specifikt inhalationsflöde. Priset är numera detsamma för Respimat och Handihaler. Tidigare har Respimat rekommenderats med försiktighet till patienter med känd hjärtrytmrubbning då data har visat på ökad mortalitet hos dessa patienter. En studie (TIOSPIR, publicerades oktober 2013) på patienter som jämförde Handihaler och Respimat visade däremot inga statistiska skillnader för mortalitet och kardiovaskulär sjukdom. Två nya substanser, som är billigare än tiotropium, har nu kommit ut på marknaden; aklidinium (Eklira) och glykopyrron (Seebri). Substanserna aklidinium och glykopyrron tycks ha jämförbar effekt med tiotropium men då dessa läkemedel är nya på marknaden behövs mer dokumentation och erfarenhet innan de ingår på listan över rekommenderade läkemedel. Om någon av de nya antikolinergikum ska användas rekommenderas aklidinium då den har en inhalator som påminner om Novolizer och har samma egenskaper. Av klinisk erfarenhet är inhalatorn lätt att hantera. Kortverkande β2 -stimulerare Regelbunden behandling med kortverkande β2 stimulerare bör undvikas vid KOL. En del KOL-patienter har dock en viss reversibilitet i sin bronkobstruktion och kan uppleva symtomlindring av en kortverkande β2 stimulerare. Till dessa patienter kan man med fördel förskriva salbutamol i form av pulverinhalator eller aerosol för användning vid behov. Terbutalin har en likvärdig effekt men tenderar att ge mer biverkningar, såsom takykardi och tremor. Långverkande β2 -stimulerare Underhållsbehandling med en långverkande beta-2-agonist i monoterapi har gynnsam effekt på symtom och lungfunktion hos patienter med KOL. Vissa studier har visat positiv effekt på livskvalitet och fysisk prestationsförmåga. På senare år har dock långverkande beta- 2-agonister i kombinationspreparat tillsammans med inhalationssteroider visat sig vara effektivare än renodlade långverkande beta-2-agonister hos patienter med måttlig eller svår KOL. En långverkande beta-2-agonist kan användas som alternativ till tiotropium eller som tilläggsbehandling men det är viktigt att effekten utvärderas. Den ultralångverkande beta-2- stimuleraren indakaterol (Onbrez Breezhaler) behöver endast tas en gång per dygn.

12 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 12(13) Inhalationssteroider Inhalationssteroider i monoterapi har visat sig ha en blygsam effekt i KOL-sammanhang effekten är för liten för att rekommendera förskrivning av renodlade inhalationssteroider på denna indikation. Däremot finns en betydande evidens för att kombinationen långverkande beta-2-agonister och inhalationsteroider har en långsiktigt gynnsam effekt hos patienter med KOL stadium 3 och 4 med upprepade exacerbationer. Se nedan. Behandling med inhalationssteroid kan ge biverkningar såsom svamp i munhåla och svalg samt heshet. För att minska risken för svamp i munhåla och svalg är det viktigt att skölja ur munnen med vatten efter varje doseringstillfälle. Kombinationspreparat (långverkande β2 stimulerare och inhalationssteroider) De två preparat som har funnits på marknaden under en längre tid och som kombinerar en långverkande beta-2-agonist med en inhalationsteroid, Seretide (salmeterol och flutikason) och Symbicort (formoterol och budesonid), har nu fått konkurrens. Flera nya inhalatorer till ett lägre pris med samma substanser har nu blivit godkända. God evidens finns för att inhalationsmedel innehållande dessa substanser kan ha en gynnsam effekt vid KOL stadium 3 och 4 med upprepade exacerbationer, dvs. hos patienter med FEV1 under 50 % av förväntat värde. Behandlingen minskar bland annat risken för exacerbationer och ökar hälsorelaterad livskvalitet. Emellertid är evidensen inte tillräckligt stark idag för att rekommendera dessa preparat rutinmässigt till KOL-patienter med FEV1 över 50 % av förväntat. Fosfodiesterashämmare Roflumilast (Daxas) är en fosfodiesterashämmare i tablettform med antiinflammatorisk effekt. Indikationen är tilläggsbehandling till bronkvidgande behandling vid KOL stadium 3 och 4 speciellt vid återkommande exacerbationer och om det samtidigt föreligger kronisk bronkit. Enligt beslut från TLV ska Daxas subventioneras endast om patienten först har prövat behandling med inhalationssteroid i kombination med långverkande luftrörsvidgare och att läkaren dessutom bedömt att behandling med inhalationssteroid inte är lämplig. Detta innebär att preparatet i nuläget enbart kan bli aktuellt för en liten selekterad grupp av patienter. Perorala steroider Det finns ingen god evidens för att underhållsbehandling med perorala steroider ger någon långsiktig vinst vid KOL. Med tanke på potentiella biverkningar är långtidsbehandling med perorala steroider därför inte indicerat. Perorala steroider ska användas i korta kurer vid KOLexacerbationer.

13 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 13(13) Acetylcystein Acetylcystein förskrivs i betydande mängder som slemlösande medel. Det finns dock ingen evidens för att medlet har slemlösande egenskaper i de doser som gäller för peroral beredning. Man har tidigare trott att substansens antioxidanta egenskaper kunde förebygga KOLexacerbationer men den senaste forskningen inom området har inte kunnat bekräfta detta. Det finns således ingen indikation för peroral acetylcysteinbehandling vid KOL. Teofyllin Teofyllin är ett gammalt medel som används i mycket liten utsträckning idag. Det finns evidens som tyder på att teofyllin har en blygsam effekt vid KOL men biverkningsmönstret är sådant att riskerna med behandlingen väger tyngre än fördelarna. Syrgasbehandling i hemmet Syrgasbehandling i hemmet kan vara indicerad vid svår kronisk hypoxi. Syrgas i hemmet får endast ordineras av Lungenheten. Dyspné utan svår hypoxi utgör ingen indikation för syrgasbehandling. Profylaktisk behandling Patienter med KOL bör erbjudas influensavaccin årligen och pneumokockvaccin (Pneumovax, ges två gånger med minst 5 års mellanrum).