Bristande vetenskapligt underlag för läkemedelsgenomgångar i primärvården

Transkript

1 Bristande vetenskapligt underlag för läkemedelsgenomgångar i primärvården En kritisk granskning av den vetenskapliga litteraturen Katharina Schmidt-Mende ST allmänmedicin Specialist i internmedicin Gärdets vårdcentral schmidt.mende@gmail.com Vetenskaplig handledare: Sonja Modin, MD, PhD Specialist i allmänmedicin CeFAM/Stuvsta Vårdcentral Klinisk handledare: Ylva Tomson, MD, PhD Specialist i allmänmedicin Gärdets Vårdcentral 1

2 Sammanfattning Bakgrund: Läkemedelsgenomgångar i vårdteam syftar till att minska läkemedelsrelaterade problem hos äldre patienter som behandlas med många läkemedel. Enligt tidigare undersökningar saknas det vetenskaplig stöd för att bedöma om denna intervention förbättrar dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet. Syfte: Att undersöka om det har tillkommit nya vetenskapliga studier inom detta forskningsområde. Metoder: Litteraturstudie som omfattar artiklar publicerade mellan mars 2007 och juli Resultat: Två studier kunde inkluderas, en av medelhögt och en av lågt bevisvärde. Ingen kunde påvisa att läkemedelsgenomgångar minskade dödlighet, sjukvårdkonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet. Slutsats: Det saknas fortfarande vetenskapliga studier med bra kvalitet som visar att läkemedelsgenomgångar utförda i vårdteam förbättrar dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet. 2

3 Bakgrund En stor del av äldre patienters vård sker inom primärvården. Befolkningen blir allt äldre, och med stigande ålder ökar vårdbehovet. Antalet slutenvårdplatser inom geriatriken och äldrepsykiatrin har dock minskat (1,2). Äldre patienter behandlas ofta med många läkemedel. Av patienter som är äldre än 65 år använder hälften i genomsnitt fem till sex läkemedel. Bland personer äldre än 80 år använder 15% procent tio läkemedel eller fler (3). Användningen av fem eller mer läkemedel samtidigt definieras som polyfarmaci (4). Att polyfarmaci uppstår beror på olika skäl. Många äldre patienter är multisjuka och behöver läkemedelsbehandling mot flera sjukdomar samtidigt. Vissa sjukdomar ska dessutom behandlas med flera läkemedel samtidigt. Förutom detta gör tillkomsten av nya läkemedel att det finns allt fler läkemedel på marknaden (5), och även om de ofta är otillräckligt beprövade hos äldre patienter (6), används de i brist på alternativ. Ibland sätts läkemedel in på felaktig indikation eller trots att indikation saknas. Att upptäcka läkemedelsbiverkningar är tidskrävande och en medicinsk utmaning (7); ofta misstolkas biverkningssymtomen och leder till insättning av ytterligare läkemedel mot dessa symtom. Ofta finns det ingen gemensam läkemedelslista mellan olika vårdformer; att få fram en aktuell korrekt läkemedelslista är tidskrävande och svårt (8, 9). Bristande personalkontinuitet leder till bristande kännedom om patienten vilket bidrar till den ökade förskrivningen av läkemedel (10). Polyfarmaci och olämplig läkemedelsanvändning hos äldre innebär risker. Antalet läkemedelsbiverkningar och interaktioner ökar. En betydande andel av sjukhusinläggningarna orsakas av läkemedelsrelaterade problem vilket leder till ökade sjukvårdskostnader (8, 11-13). Ofta upptäcks njursvikt inte och läkemedel överdoseras (14). Dessutom minskar polyfarmacin läkemedelsföljsamheten (5) och medför att vissa sjukdomstillstånd underbehandlas (3). Det är inte klart hur polyfarmacin och olämplig läkemedelsbehandling hos äldre ska hanteras och undvikas (15). Korta vårdtider på sjukhus gör dessutom att biverkningar efter läkemedelsändringar inte upptäcks under vårdtiden utan när patienten redan är hemma (8, 16). Patienter som lagts in visade sig dessutom av olika skäl behandlas med mer läkemedel vid utskrivningen än vid inskrivningen (11). Enligt Socialstyrelsen ska läkemedelsanvändningen hos äldre förbättras genom utförande av läkemedelsgenomgångar i vårdteam. En läkemedelsgenomgång innebär en kontroll av att ordinationen är den bästa för den enskilde personen och ska genomföras regelbundet. Den ska vara strukturerad och systematisk, involvera flera professioner, och vid behov ska det även finnas 3

4 tillgång till farmakolog eller apotekare. Det ska tas hänsyn till patientens symtom och sjukdomar, vissa fysiologiska värde, och Socialstyrelsens indikatorer för läkemedelsanvändning ska vara vägledande (17). En korrekt genomförd läkemedelsgenomgång är alltså tids- och kompetenskrävande, därmed resurskrävande och dyrt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2009 en rapport som granskade metoder som syftade till att minska förekomsten av läkemedelsrelaterade problem hos äldre (15). SBU undersökte bland annat om särskilda interventionsinsatser i vården förbättrade kvaliteten av läkemedelsanvändningen hos äldre. Endast 27 studier hade publicerats före mars Av dessa 27 granskade studier var mer än hälften initierad av farmaceuter som granskade patienters läkemedelsbehandling utan att vara del i ett vårdteam. Endast elva studier undersökte interventionsinsatser där man hade arbetat i vårdteamet med en huvudansvarig läkare eller sjuksköterska. Bland dessa elva studier fanns ingen med högt bevisvärde. Effektmåtten som undersöktes var i de flesta fall processmått, som antalet läkemedel eller den farmakologiska kvaliteten av läkemedelsanvändning enligt fördefinierade kriterier. SBU drar sammanfattande slutsatsen att en läkemedelsgenomgång i vårdteam kan påverka olika processmått (15). Däremot finns det svag eller inget vetenskapligt underlag för att en läkemedelsgenomgång i vårdteam förbättrar patientrelaterade effektmått som dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet. Problem Äldre patienter med många sjukdomar och många läkemedel är vanliga patienter i primärvården. Risken för läkemedelsrelaterade problem hos dessa patienter är stor. I primärvårdens uppdrag bl.a. i Stockholm ingår att utföra läkemedelsgenomgångar för vissa äldre patientgrupper. Syftet är att minska polyfarmaci och förbättra kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre. En läkemedelsgenomgång är dock tids- och kompetenskrävande, därmed resurskrävande och dyr. Samtidigt finns det enligt den senaste SBU-rapporten otillräckligt vetenskaplig stöd för att bedöma om denna typ av intervention kan påverka dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet (15). 4

5 Syfte Denna litteraturstudie syftar till att undersöka om det har tillkommit nya vetenskapliga rön som ger stöd för att läkemedelsgenomgångar utförda i vårdteamet förbättrar dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet. Eftersom tidigare sammanfattande SBU-rapport med liknande frågeställning omfattar artiklar publicerade före mars 2007, fokuserar denna studie på tidsperioden mars juli Nya kunskaper ska jämföras med slutsatserna i SBU-rapporten. Frågeställning Finns det vetenskapliga studier som visar att läkemedelsgenomgångar i vårdteam förbättrar dödligheten, sjukvårdskonsumtionen i form av sjukhusintagning eller livskvaliteten hos äldre patienter? Finns det nya slutsatser i dessa studier jämfört med slutsatserna i SBU-rapporten? Etiska överväganden Äldre patienter löper stor risk för polyfarmaci och en läkemedelsanvändning av bristande kvalitet. Detta förorsaker lidande. Läkemedelsgenomgångar utförda av ett vårdteam ska införas och syftar till att minska polyfarmacin och förbättra kvaliteten av läkemedelsanvändningen hos äldre. Denna litteraturstudie syftar till att få fram vetenskapligt stöd i frågan om denna typ av intervention påverkar dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning, eller livskvalitet hos dessa patienter. För att undvika bias utfördes sökningsprocessen på följande strukturerade sätt. Frågeställningen styrde val av sökord. Sökordskombinationen diskuterades med en bibliotekarie på Karolinska Institutet. Sökorden översattes till engelska med hjälp av Svensk MeSH. Inklusions och exklusionskriterierna definierades noggrant. Slutligen utfördes även en jämförande litteratursökning med SBU's sökordskombinationer (15), med tanke på att hitta ytterligare relevanta studier. Eftersom SBU-rapporten har skrivits av specialister inom detta forskningsområde ansågs detta som en objektiv kontroll. Metod Sökningen gjordes i PubMed och inkluderade artiklar publicerade mellan mars 2007 och juli För sökstrategin se tabell 1. En ytterligare litteratursökning i PubMed gjordes i efterhand med samma sökordkombinationer som användes i SBU-rapporten (15). Inga ytterligare relevanta artiklar hittades. 5

6 Urvalet av artiklar begränsades med följande inklusions och exklusionskriterier: Inklusionskriterier: 1. Population äldre än 65 år. 2. Studier som undersöker patientrelaterade effektmått som dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet. 3. Läkemedelsgenomgångar utförda av ett vårdteam där flera professioner ingår. 4. Studier som inriktar sig på äldres komplexa läkemedelsanvändning, inte bara på enskilda diagnoser eller läkemedel. 5. Studien gjorda inom primärvården eller äldreboende. 6. Artiklarna har skrivits på svenska, norska, engelska, tyska eller franska. 7. Följande studietyper: Randomiserad kontrollerad studie, kontrollerad studie utan randomisering, observationsstudie, fall-kontroll-studie. Exklusionskriterier: 1. Studier som undersöker läkemedelsgenomgångar utförda av en enskild yrkesgrupp där inget vårdteam varit involverat. 2. Studier som endast undersöker processmått, som exempelvis antalet läkemedel eller kvaliteten av läkemedelsanvändning enligt fördefinierade kriterier. Resultatet av inkluderade artiklar presenteras i tabellform och en kort sammanfattning. Som granskningsmall användes mallen som använt i SBU-rapporten (bilaga 1). I denna mall granskas studiernas extern och intern validitet samt precision med ett poängsystem. Beroende på sammantagna poäng betygsattes bevisvärdet av artiklarna som högt, medelhögt eller lågt. Ju lägre antalet poäng, ju bättre betyget. Bästa betyget är noll poäng. För mer uppgifter, se bilaga 1. Sökningen gav 1046 titlar, varav 246 publicerad mellan mars 2007 och juli Resultatet i form av antal träffar vid de olika sökningarna presenteras i tabell 1. Olika försök gjordes att begränsa sökningen med ytterligare sökord. Efter denna begränsning minskade dock antalet artiklar så pass mycket att kvarstående artiklarna var för få för att kunna göra en omfattande litteraturstudie. Detta ledde till beslutet att använda sökordkombinationen där 246 artiklar kom fram. 6

7 Tabell 1: Sökstrategi i PubMed-Databas juli 2010 Sökord Antal träffar "Drug Utilization Review" ("Drug Utilization Review" 1 OR "Drug Surveillance" 2 OR "Medication Review" 2 ) AND ("Aged" 1 OR "Aged, 80 and over" 1 ) ("Drug Utilization Review" 1 OR "Drug Surveillance" 2 OR "Medication Review" 2 ) AND ("Aged" 1 OR "Aged, 80 and over" 1 ) AND "Primary Health Care" 1 ("Drug Utilization Review" 1 OR "Drug Surveillance" 2 OR "Medication Review" 2 ) AND ("Aged" 1 OR "Aged, 80 and over" 1 ) AND "Morbidity" 1 Publicerade artiklar efter feb 2007 Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar i fulltext * 59** 14*** Artiklar som inkluderas i studien 1 [MeSH], 2 [All Fields] Därav exkluderades 187 titlar på grund av att de inte handlade om utförandet av läkemedelsgenomgångar och dess effekter ** Därav exkluderades 45 abstrakt på grund av följande orsaker: 30 abstrakt på grund av att de inte handlade om utförandet av läkemedelsgenomgångar och dess effekter sex studier på grund av studietyp: review eller kommentar tre abstrakt på grund av att läkemedelsgenomgångarna inte utfördes av ett vårdteam tre abstrakt på grund av två exklusionskriterier samtidigt (inget vårdteam/slutenvård, inget vårdteam/effektmått, effektmått/enskilda läkemedel) en abstrakt på grund av att den var inriktade på enskilda diagnoser eller läkemedel en abstrakt på grund av att den mätte processmått och inte patientrelaterade effektmått en abstrakt på grund av att artikeln var skriven på holländska ***Därav exkluderades tolv studier på grund av följande orsaker: sex studier på grund av att läkemedelsgenomgångarna inte utfördes av ett vårdteam (18-23) tre studier på grund av att de mätte processmått och inte patientrelaterade effektmått (24-26) tre studier på grund av studietyp: två review-artiklar (27,28) och en kvalitativ pilotstudie (29) 7

8 Resultat Tabell 2 presenterar de två studierna som kvarstod sedan inklusions och exklusionkriterierna applicerats på sökresultatet: en randomiserad kontrollerad studie inom engelsk primärvård (30) samt en kontrollerad interventionsstudie inom svenska äldreboenden (31). Läkemedelsgenomgångarna utfördes i team. I Lenaghans studie (30) var en farmaceut och en läkare involverade, medan en läkare och en sjuksköterska arbetade tillsammans i Olssons studie (31). Själva tillvägagångsättet av läkemedelsgenomgången var olika i båda studier, delvis saknades informationer om utförandet. Lenaghan fokuserade vid läkemedelsgenomgången framförallt på farmakologiska aspekter (30), medan Olsson huvudsakligen tog hänsyn till patientens aktuella hälsotillstånd och fokuserade mindre på den farmakologiska lämpligheten av läkemedelsbehandlingen (31). Lenaghas studie fick sammantaget 10 poäng, och på grund av den högvärdiga studiedesignen (randomiserad kontrollerad studie) betygsattes bevisvärdet som medelhögt. Olssons studie fick också sammanlagt 10 poäng. Dock var studien inte randomiserad och därför betygsattes studien endast med ett lågt bevisvärde. Utöver detta var studiepopulationen inte tillräckligt stor för att kunna göra statistiska beräkningar vad gäller skillnaden i antalet sjukhusinläggningar. Ingen av dessa studier kunde påvisa att läkemedelsgenomgångar minskade dödlighet eller sjukvårdkonsumtion i form av sjukhusintagning. I Olssons studie minskade dock antalet hembesök hos patienter i interventionsgruppen under uppföljningsperioden. Utöver detta visade sig att patienter i interventionsgruppen kontrollerades mycket mer noggrannt angående vikt, njurfunktion, hemoglobin och blodtryck. Patienter i kontrollgruppen saknade i stor utsträckning uppföljning av dessa parametrar. Livskvaliteten undersöktes endast i studien av Lenaghan och påverkades inte. I båda studier ledde läkemedelsgenomgången till ett minskat antal läkemedel per patient. Diskussion Sedan mars 2007 har endast två studier publicerats i frågan om läkemedelsgenomgångar i vårdteam påverkar dödlighet, sjukvårdskomsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet. Således har det endast tillkommit få nya vetenskapliga rön sedan SBU-rapporten publicerades (15). Däremot visar dessa två studier, precis som SBU-rapporten, att antalet läkemedel per patient minskade. Med hänsyn till detta begränsade antal är en relevant fråga om exklusionskriterierna var för strikta. Många exkluderade studier gällde läkemedelsgenomgångar utförda av farmaceuter som arbetade självständigt (18-23). Man kan ur ett medicinskt perspektiv ifrågasätta det starka fokus på den farmakologiska lämpligheten av läkemedelsbehandlingen av dessa studier. Äldre patienter har ofta 8

9 mångfacetterade problem. En farmakologiskt lämplig läkemedelslista anses därför endast som ett delmål i en granskning av hela medicinska behandlingen (32). En framgångsrik läkemedelsgenomgång måste inkludera och balansera såväl individuella, medicinska som farmakologiska faktorer (32,33). Denna helsyn på patienten antas nås bäst genom att arbeta i vårdteam som samlas omkring patienten, med flera olika professioner där var och en bidrar med sin förmåga och sina kunskaper (32). Flera studier använde processrelaterade effektmått och undersökte antal läkemedel eller lämpligheten av läkemedelsbehandlingen (25-27). Det är dock oklart i vilken utsträckning ett högt antal läkemedel och en olämplig läkemedelsbehandling är knutna till ökad dödlighet, sjuklighet eller minskad livskvalitet (33). En tidskrävande läkemedelsgenomgång skulle dock uppfylla kraven att förbättra patientrelaterade effektmått. Således exkluderades dessa studier. Sammanfattningsvis bedöms på grund av ovannämnda överväganden att exklusionkriterierna inte var för strikta. Att ingen av de två studier som inkluderades kunde påvisa att läkemedelsgenomgångar påverkar dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet kan bero på obalanserade läkemedelsgenomgångar (32,33). Lenaghans studie fokuserade på den farmakologiska lämpligheten av behandlingen (30), medan patienten själv stod i centrum av läkemedelsgenomgången i Olssons studie (31). Därmed uppfyllde läkemedelsgenomgångarna inte kraven på att ta hänsyn till såväl individuella, medicinska som farmakologiska faktorer (32,33). Studiepopulationen i Olssons studie var inte tillräckligt stor för att statistiskt kunna utvärdera en skillnad i antalet sjukhusintagningar (31). En viss effekt av läkemedelsgenomgången i form av ett minskat antal hembesök i uppföljningsperioden kunde ses. Tiden som krävs för att utföra en läkemedelsgenomgång förefaller löna sig vad gäller antalet framtida sjukvårdskonsumtioner i form av hembesök. Utöver detta togs det ökad hänsyn till uppföljningen av vikt, njurfunktion, hemoglobin och blodtryck i interventionsgruppen, medan denna uppföljning i stor utsträckning saknades i kontrollgruppen. En läkemedelsgenomgång verkar därför eventuellt kunna bidra till en mer noggrann klinisk uppföljning. Studien var dock av lågt bevisvärde. En tydlig effekt av läkemedelsgenomgångarna i dessa två inkluderade studier fanns dock: Antalet läkemedel minskade efter läkemedelsgenomgången utan att dödlighet, sjukvårdkonsumtionen i form av sjukhusintagning eller livskvalitet påverkades på ett negativt sätt. Detta kan bero på att läkemedelsgenomgången ledde till att antalet skadliga läkemedel minskade 9

10 medan läkemedel av nytta bibehölls. Detta resultat ger upphov till nya, interessanta forskningsstudier och hjälper till att formulera nya idéer för framtidens forskningsbehov. Det behövs framtida studier där läkemedelsgenomgången utförs på ett balanserat sätt, med hänsyn till patientens individuella, medicinska och farmakologiska behov (32, 33). En balanserad läkemedelsgenomgång kräver även balanserade effektmått. Utöver dödlighet, sjukvårdkonsumtion och livskvalitet måste även individuella effektmått undersökas. Läkemedelsgenomgången ska minska patientens lidande. Vad lidande för den enskilde innebär är naturligvis en mycket individuell upplevelse. Det är tänkbart att mäta patientens individuella tillfredsställelse med läkemedelsbehandlingen. Även antalet uppnådda individuella målsättningar skulle kunna fungera som ett individuellt effektmått. Som styrkor i denna litteraturstudie uppfattas att det noggrant kontrollerades om alla relevanta artiklar i forskningsområdet hittades, även med hjälp av SBU's sökord som extern kontroll (15). Samtidigt var exklusionskriterierna hårda, med tanke på den metodologiska svårigheten att mäta en patientrelaterad effekt av läkemedelsgenomgångar i en icke homogen grupp av äldre patienter. I flera studier var tillvägagångssättet av läkemedelssgenomgången otillräckligt beskriven. Dessa studier exkluderades, även om de eventuellt uppfyllde kraven av en läkemedelsgenomgång i vårdteamet. Detta kan uppfattas som svaghet av denna litteraturstudie. Slutsats Det finns fortfarande brist på vetenskapliga studier om läkemedelsgenomgångar i vårdteam. De två studier som hittades var å ena sidan inte av högt bevisvärde och kunde å andra sidan inte påvisa att läkemedelsgenomgångar i vårdteam påverkar dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet. Det behövs framtida studier där läkemedelsgenomgången utförs balanserat och med hänsyn till patientens individuella, medicinska och farmakologiska behov. Samtidigt skulle utöver objektiva effektmått även individuella effektmått mätas. Tack Jag vill gärna tacka min vetenskapliga handledare Sonja Modin för värdefull handledning och stöd! Dessutom tackar jag min ST-handledare Ylva Tomson, som regelbundet kommit med nya idéer, artiklar och även bistått med en kamera för att dokumentera mängden av olika läkemedel som enstaka patienter hade hemma! Ett stort tack till Claes Lindh, Eva Lindevall, Maud Ledin Nicancer och Mikaela Luthman för genomläsningen och rättelsen av texten. Till sist och inte minst tackar jag min make Jan! 10

11 Referenser 1. Allard P, et al. Äldrepsykiatrin i Sverige måste utvecklas inte avvecklas. Läkartidningen. 2009; 106 (1-2): Borgström A. Sverige har lägst antal vårdplatser i Europa. Läkartidningen. 2007; 104 (6): Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen; Haider SI, et al. The Influence of Educational Level on Polypharmacy and Inappropriate Drug Use: A Register-Based Study of More Than 600,000 Older People. J Am Geriatr Soc 2009; 57: The Cochrane library. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people (Protocol). 2009, Issue Gerne B. Intervju med Yngve Gustafson, Professor för Geriatrik Universitet Umeå. Förskrivning till äldre ett experiment. LäkemedelsVärlden Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 2000; 356: Odar-Cederlöff I, et al. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Läkartidningen. 2008; 105 (XX): Green CF, Burgul K, Armstrong DJ. A study of the use of medicine lists in medicines reconciliation: please remember this, a list is just a list. Int J Pharm Pract Apr;18(2): Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. KÄLLA-Projektet. Stockholm: Socialstyrelsen; Esbjörn P, et al. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. Läkartidningen. 2008; 105 (35): Mjörndal T, et al. Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemiol Drug Saf Jan-Feb;11(1): Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Läkartidningen. 2008; 105 (12)13: Hellden A, Bergman U, et al. Adverse Drug Reactions and Impaired Renal Function in Elderly Patients Admitted to the Emergency Department. Drugs Aging 2009; 26 (7):

12 15. SBU. Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 193. ISBN Bergman U. Läkemedelsbiverkningarna massmediala sanningar och fakta. Läkartidningen. 2006; 103 (35): Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer - Vården och omsorgen om äldre personer. Stockholm: Socialstyrelsen; Richmond S, Morton V et al. Effectiveness of shared pharmaceutical care for older patients: RESPECT trial findings. Br J Gen Pract Jan; 60(570): e Hugtenburg JG, Borgsteede SD, Beckeringh JJ. Medication review and patient counselling at discharge from the hospital by community pharmacists.pharm World Sci Dec;31(6): Trygstad TK, Christensen DB, et al. Analysis of the North Carolina long-term care polypharmacy initiative: a multiple-cohort approach using propensity-score matching for both evaluation and targeting. Clin Ther Sep;31(9): Weber V, White A, McIlvried R. An electronic medical record (EMR)-based intervention to reduce polypharmacy and falls in an ambulatory rural elderly population. J Gen Intern Med Apr;23(4): Pit SW, Byles JE, et al. A Quality Use of Medicines program for general practitioners and older people: a cluster randomised controlled trial. Med J Aust Jul 2;187(1): Pit SW, Byles JE, et al. A Quality Use of Medicines program for general practitioners and older people: a cluster randomised controlled trial. Med J Aust Jul 2;187(1): Halvorsen KH, et al. Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care. 2010; 28(2): Stuijt CC, Franssen EJ, et al. Appropriateness of prescribing among elderly patients in a Dutch residential home: observational study of outcomes after a pharmacist-led medication review. Drugs Aging. 2008;25(11): Finkers F, Maring JG, et al. A study of medication reviews to identify drug-related problems of polypharmacy patients in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther Oct;32(5): Zermansky AG, Silcock J. Is medication review by primary-care pharmacists for older people cost effective?: a narrative review of the literature, focusing on costs and benefits. Pharmacoeconomics. 2009;27(1):

13 28. Holland R, Desborough J, Goodyer L, Hall S, Wright D, Loke YK. Does pharmacist-led medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol Mar;65(3): Sankaran S, Kenealy T, et al. A complex intervention to support 'rest home' care: a pilot study. N Z Med J Jan 29;123(1308): Lenaghan E, Holland R, Brooks A. Home-based medication review in a high risk elderly population in primary care--the POLYMED randomised controlled trial. Age Ageing May;36(3): Olsson IN, Curman B, Engfeldt P. Patient focused drug surveillance of elderly patients in nursing homes. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010;19 (2): Barber N, Bradley C, Barry C, Stevenson F, Britten N, Jenkins L. Measuring the appropriateness of prescribing in primary care: are current measures complete? J Clin Pharm Ther Dec;30(6): Spinewine A, Schmader KE, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet Jul 14;370(9582):