Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Aleris Röntgen

Transkript

1 2015 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Röntgen

2 Kvalitet skapas i mötet mellan människor Bra kvalitetsarbete inom sjukvården kräver att en mängd förutsättningar är uppfyllda. Några av dessa är en stabil och professionell organisation som driver kvalitetsarbetet, där ledarna uppmärksammar och åtgärdar signaler på problem och ser nya utvecklingsmöjligheter. Detta är avgörande faktorer, men de är inte tillräckliga. I slutänden skapas upplevelsen av kvalitet i mötet mellan våra medarbetare och alla de patienter som de möter. Blir jag som patient bemött på ett bra sätt? Får jag den information som behövs för att kunna komma tillbaka efter en operation? Att svara ja på dessa frågor kan tyckas vara en självklarhet. Svensk sjukvård har dock tyvärr en tradition av att inte se patienten som den viktiga medspelare hen är. Min bild är att patientens upplevelser och kunskaper nu uppvärderas. Så vad gör vi inom Aleris för att ta vara på patienternas kunskaper och erfarenheter? Förutom en mängd mätningar så skulle jag vilja lyfta fram OPEN, värderingarna som styr allt arbete i Aleris. OPEN står för omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. För att ytterligare tydliggöra vad de betyder i praktiken har Aleris under 2015 bedrivit ett arbete kring OPEN. Jag är övertygad om att detta kommer att bidra till ökad kvalitet för våra patienter. För i sjukvården är det i mötet mellan människor som kvalitet uppstår. I skriften du har framför dig kan du läsa mer om arbetet med kvalitet, miljö och patientsäkerhet som bedrivs inom Aleris Röntgen. Jag skulle här vilja lyfta fram den mycket höga tillgängligheten och den mycket höga andelen nöjda patienter. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård INNEHÅLL 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 7 Kvalitet- och miljöpolicy 8 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård 18 Division Sjukvård 20 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 26 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 28 Uppföljning genom egenkontroll 31 Riskanalys 32 Hantering av klagomål och synpunkter 33 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten 31 Samverkan 37 Forskningsprojekt 38 Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål 43 Mål och strategier för kommande år 47 Miljöbokslut 51 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Healthcare 4

4 Kvalitetspolicy Vår kvalitetspolicy utgår från våra värderingar (OPEN omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande) och bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara förstahandsvalet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189:2012 och ISO/IEC 17025:2005. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Grunderna i kvalitetsarbetet uttrycks i kvalitetspolicyn och divisionens kvalitetsmål. Några mått är divisionsgemensamma de följs månadsvis som nyckeltal. Utifrån divisionens policy och mål arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp månads-, kvartals- eller årsvis. En del affärsområden har långsiktiga mål medan andra har kortare som justeras årligen. Aleris Kvalitetsledningssystem SS-EN ISO 9001:2008 Aleris Miljöledningssystem ISO Våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189: :2004 Aleris Arbetsmiljöledningssystem OHSAS FORTLÖPANDE PATIENTSÄKERHETSARBETE MÅNADSVIS AVVIKELSESTATISTIK PATIENTSÄKERHETSKULTURMÄTNING PATIENTSÄKERHETSROND 18001:2007 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som tar hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter. 8 9

6 100 NSP JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL 2015 Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna. Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Aleris mål NPS 70 Uppnått mål NPS 77 Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2015 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Det nåddes av nästan alla verksamhetsområden. Endast primärvården nådde inte hela vägen fram. Fysiologlab, Rehab och Röntgen har legat genomgående högt över måltalet liksom flertalet specialistvårdsverksamheter

7 Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser. Andel avslutade avvikelser under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT % Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, åtgärder och uppföljning. Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp på månatliga möten där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Där görs en analys och bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas. Detta är ett led i Aleris kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhet. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystemen. Alla avvikelser som klassas som betydande eller katastrofala eller där det finns stor sannolikhet för upprepning, följs upp med åtgärder som syftar till förbättring. Aleris avvikelsehantering AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 12 13

8 Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern, fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Utöver koncernens gemensamma system är divisionen med i det nationella Infektionsverktyget och deltar i det nationella arbetet med markörbaserad journalgranskning i syfte att identifiera vårdskador. Vi deltar också i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING FÖRBÄTTRA VÅRDEN Anmälningsärenden Lex Maria Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Anmälningarna följs dessutom upp kontinuerligt Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller en risk för vårdskada som ligger bakom anmälan. Även patienter eller närstående kan anmäla vården. Detta sker antingen till patientnämnden eller till IVO. Om IVO bedömer ett ärende som rapporterats dit som allvarligt ska vårdgivaren göra en lex Maria-anmälan om så inte redan gjorts. och rapporteras månadsvis till ledningen för Aleris. En lex Maria-anmälan avslutas först när IVO anser att planerade åtgärder är tillräckliga. Under 2015 anmäldes sammanlagt 19 händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patientsäkerhetskultur För oss på Aleris är det viktigt att skydda våra patienter från att skadas när de får vård hos oss. Även om vi bedriver en säker vård kan vi bli bättre. För att få underlag till patientsäkerhetsarbetet deltar verksamheterna i de patientsäkerhetskulturmätningar som görs i landstingen. Ett antal av våra verksamheter har dock inte den möjligheten. Därför genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning för hela divisionen, med avsikt att vartannat år upprepa mätningen. Resultatet visar att verksamheterna har en hög sammantagen säkerhetsmedvetenhet där vi är bra på att informera och stötta våra patienter och vår personal vid negativa händelser. Vi har en hög självskattad patientsäkerhetsnivå och det arbete närmaste chef (eller de närmaste cheferna) bedriver för patientsäkerheten anses mycket tillfredsställande. Med resultatet, som generellt är bättre än rikets, har vi nu ett underlag för det fortsatta arbetet med att bli ännu säkrare som vårdgivare

9 Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i Öppna jämförelser. Den senaste rapporten baseras på resultaten från 2013 och 2014 års patientinsatser. Nytt är att primärvårdens resultat, som tidigare redovisats separat, finns med i rapporten. Nytt är också att tillgänglighet (uppfyllande av vårdgarantin) och patientupplevd kvalitet finns med. Aleris primärvård har 57,0% av indikatorerna över riksgenomsitt Aleris specialistvårdsverksamheter når över riksgenomsnittet 72,9 % Av de 48 register som Aleris rapporterar till finns 14 med i Öppna jämförelser. Samtliga specialistvårds- och primärvårdsenheter inom Aleris finns med, undantaget psykiatrin (Lund). Generellt ligger Aleris verksamheter bra till. Knappt tre fjärdedelar (72,9 procent) av indikatorerna för specialistvården når över riksgenomsnittet medan motsvarande siffra för primärvården är drygt hälften (57,0 procent). Jämförelser över tid är svåra att göra då ett antal indikatorer ersatts, utgått eller lagts till, men trenden är positiv för Aleris verksamheter. I fjol låg 56 av de 91 indikatorerna över riksgenomsnittet och i år har andelen ökat. Glädjande är att ortopediverksamheten i Bollnäs har utvecklats positivt och att den negativa trenden för kvinnosjukvården har vänt. Därutöver har ortopedin och ögonverksamheten fortsatt starka resultat, liksom medicin i Bollnäs. Öppna jämförelser (2015) Detaljerade resultat ses i rapporten Öppna jämförelser som kan laddas ned på aleris.se. Trenden är positiv för Aleris verksamheter 16 17

10 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 19 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Teres Läkarhuset Norr, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Röntgen Aleris Röntgen driver moderna röntgenavdelningar på ett flertal platser i Stockholm, Göteborg, Jönköping och Karlstad. Verksamheterna erbjuder undersökningar med magnetkamera, konventionell röntgen, ultraljud, datortomografi, mammografi och bentäthetsmätning. För att ytterligare öka flexibiliteten för våra kunder finns en mobil magnetkamera på 1,5T sedan början av december Undersökningarna som utförs i den mobila MR-kameran håller samma höga kvalitet som undersökningar som utförs i en stationär MR-kamera. Aleris Röntgen präglas av en hög servicenivå med korta väntetider och snabba svar där målsättningen är att erbjuda tid till samtliga undersökningar inom en vecka

11 Tabell års kvalitetsmål, strategier och uppföljningsmodell Kvalitetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning Bra medicinsk kvalitet 100 procent av primärgranskad volym ska dubbelgranskas enligt avtal med SLL 1 Validering av eftergranskade utlåtanden från K.S procent ska överensstämma helt. Hög medicinsk kvalitet Verksamhetschef Kontinuerliga uppföljningar Hög medicinsk kvalitet Verksamhetschef Resultat sammanställs 2 ggr / år och återkoppling i mötesforum Mål och strategier 2015 Våra mätbara kvalitetsmål är; bra medicinsk kvalitet, god patientsäkerhet och nöjda patienter. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god och effektiv samarbetspartner. Aleris Röntgen har mål med individuella strategier för att uppnå dem. I tabell 1 och 2 finns en sammanställning av verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsmål tillsammans med varje målsstrategi. Tabell 1. Patientsäkerhetsmål för 2015 Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning Fortsatt arbete att implementera åtgärdsförslagen i åtgärdsföreläggandet från SSM Uppföljning och utvärdering av förändrat avvikelseformulär för spårbarhet av feltyper knutna till vår flödesprocess. Även här en tydlighet i uppföljningseffekt av åtgärd Ett koncern gemensamt arbete kring Aleris värderingar (OPEN-dialog) kommer att bedrivas på varje enhet under Ett hållbart systematiskt strålskyddsarbete Säkra flödesprocessen Att bli förstahandsvalet! Verksamhetschef, Radiologisk ledningsfunktion (RaLf) Verksamhetschef, Kvalitetssamordnare. Verksamhetschef Enhetschef För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Statusåtgärder har diskuterats i mötesforum och följsamhet i praktisk strålskyddsdokumentation har skett månadsvis. Egen sjukhusfysiker tillsatt för Aleris Röntgen Stockholm. Det systematiska strålsäkerhetsarbetet fortsätter under 2016 tillsammans med tillsatt expertkompetens. Analys är gjord och överrepresenterade feltyper identifierade. Arbete med övergripande systeminformation är påbörjat och kommer fortsätta under Handlingsplaner framtagna lokalt. Arbetet har bl a lett till affärsområdesgemensam utbildning i bemötande. HappyOrNot > 87 procent ska uppvisa mörkgrönt resultat 99 procent av patienterna ska känna att helhetsintrycket var bra vid besöket på Aleris Röntgen Följsamhet till praktisk strålskyddsdokumentation, 100 procent Vi arbetar med ständiga förbättringar för att uppnå patient- / kundnöjdhet Vi gör vårt bästa för att bemöta patienterna bra God följsamhet SSM s föreskrifter 1 Undantaget ultraljud och skelettundersökningar inom 600-serien 2 Karolinska sjukhuset Nöjda patienter God och effektiv samarbestpartner Tillgänglig vård Av våra inremitterande läkare ska: 95 procent vara nöjda med samarbetet 95 procent bedöma tydligheten i remissvaren som bra 99 procent svara att de vill fortsätta att remittera patienter till Aleris Röntgen 99 procent av patienterna ska bedöma tillgängligheten som hög Målsättningen är att erbjuda tid till samtliga undersökningar inom en vecka. 95 procent av alla inkomna samtal ska besvaras 97 procent av våra remittenter ska vara nöjda med väntetiden: - från remiss till undersökning - från undersökning till svar Vi arbetar med ständiga förbättringar för att uppnå kundnöjdhet Vi anpassar produktionsplaneringen efter behov Vi anpassar produktionsplaneringen efter patientflödet Vi anpassar produktionsplaneringen efter behov Vi anpassar produktionsplaneringen efter patientflödet Enhetschef Enhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef / Enhetschef Verksamhetschef / Enhetschef Verksamhetschef / Enhetschef Verksamhetschef / Enhetschef Månadsresultatet diskuteras vid varje APT / Ledningsgruppsmöte Frågan besvaras i årlig patientenkät. Utfall i patientenkät följs upp centralt och lokalt och vid behov vidtas åtgärder. Praktisk strålskyddsdokumentation tas ut månadsvis och lokala åtgärder vidtas vid behov. Redovisningsperiod (oktober, november, december 2015) till SSM gällande granskning av följsamhet mot dokumenterade riktlinjer för praktiskt strålskydd. Lokala kundbesök och kontinuerliga informationsutskick. Frågan besvaras i remittentenkät. Frågan besvaras i årlig patientenkät Veckovis uppföljning av bokningsläget Månadsvis uppföljning, telefonstatistik och avancerade köer Frågan besvaras i remittentenkät. Utfall och uppföljning presenteras Q

12 Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet i affärsområdet är: Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet Styrande information tillhörande kvalitets- och miljöledningssystemet finns inlagda i dokumenthanteringssystemet Centuri. Huvudsyftet med ledningssystemet är systematisk ledning av verksamheten med organisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning och ständiga förbättringar utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Andra syften är att uppfylla uppdragsgivares, kunders, myndigheters och ägares krav på tjänsterna samt mål och förväntningar som finns uppsatta. Affärsområdeschefen Ytterst ansvarig för produktion och ekonomi inom sitt affärsområde. Verksamhetschefen Verksamhetschefen ansvarar ytterst för att vi bedriver en miljö-, kvalitets- och patientsäker verksamhet. Stödjer enhetschefer, kvalitetssamordnare och läkare i patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetschefen ska se till att verksamheten följer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården (SOSFS 2011:9). Enhetschefen Ansvarar för att det lokala arbetet bedrivs på ett patientsäkert sätt. Vidtar nödvändiga åtgärder och bidrar till ständiga förbättringar. Medicinskt ledningsansvar/chefläkare Av verksamhetschefen utsedd medicinsk expert. Övergripande medicinska ansvaret inom affärsområdet. Säkerställer god hantering av lex Maria-ärenden och medicinska avvikelser. Vid behov medicinsk expert i Aleris Röntgens kvalitetsgrupp. Kvalitetssamordnare Ansvarar för kvalitetsarbetet i samarbete med verksamhetschef. Sammanställer och redovisar vidtagna aktiviteter och resultat från uppföljningar. Leder Röntgens kvalitetsgrupp. Ansvarar för interna revisioner. Kvalitetsrepresentanter Deltar i Röntgens kvalitets- och miljögrupp där resultat, avvikelser och nya riktlinjer diskuteras och framkomna frågor lyfts vidare till ledningsgrupp eller modalitetsgrupper. Ansvarar tillsammans med enhetschef för att informationen kommuniceras ut på enheten. Modalitetsansvariga Deltar i medicinska specialistgrupper och tar fram gemensamma styrdokument och övergripande modalitetsprotokoll. Radiologisk ledningsfunktion (RaLF) RaLF är ordförande i Strålskyddskommittén och ska tillsammans med verksamhetschefen samverka med sjukhusfysik och aktivt arbeta för att den radiologiska verksamheten som uppdraget omfattar bedrivs på ett berättigat och optimerat sätt för både patienter och personal. STÖDFUNKTIONER FÖR KVALITETS-, MILJÖ- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETET Utöver Aleris Röntgen organisation finns stödfunktioner centralt på divisionen och inom landsting. Kvalitets- och miljöchef med övergripande ansvar för division Sjukvårds kvalitets- och miljöarbete. Divisionen har två kvalitetsamordnare med övergripande samordningsfunktioner. Divisionen har två verksamhetsutvecklare med övergripande ansvar för intern verksamhetsutveckling. Chefsläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria-anmälningar. Patientnämnd som bidrar med erfarenheter från analys av patientsynpunkter

13 Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel Aleris Röntgens är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001:2008. Utifrån certifieringskraven sker ledningens genomgång där uppföljning och analys av verksamheten görs. Struktur för uppföljning och utvärdering Aleris Röntgen har en tydlig struktur för de forum som sammanställer, analyserar och rapporterar kvalitets-, miljö- och patientsäkerhet. Agera Händelseanalyser er vid negativa utfall Lära av positiva exempelel OBRUTET LÅNGSIKTIGT ENGAGEMANG Planera och återföra erfarenheter Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för kvalitets-, miljö och patientsäkerhet arbetar samt med vilken frekvens deras insatser sker och hur dessa redovisas. Struktur Frekvens Redovisning Ledningens genomgång 1 gång / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Ledningsgrupp Sverige 2 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Ledningsgrupp Stockholm Ca 10 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelserer Externa revisionerer Hygienronder Interna revisionerer Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Arbetsplatsträff (APT) Ca 10 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Kvalitets- och miljögrupp 6-8 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Superanvändargrupp 6-8 gånger / år Mötesanteckningar Interna revisioner Årligen på samtliga enheter Revisionsrapporter Skyddsronder Årligen på samtliga enheter Rapporter Strålskyddskommittémöte 2 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN 24

14 Tabell 4. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års kvalitetsmål Kvalitetsmål Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Dubbelgranskning sker enligt avtal med SLL. Validering av eftergranskade utlåtanden från K.S. 99 procent ska överensstämma helt. Radiologer Kvalitetssamordnare Inkomna eftergranskningar jämförs av radiolog som kodar utlåtanden enligt givna kriterier. Eventuella avvikelser rapporteras till verksamhetschef. HappyOrNot > 87 procent ska uppvisa mörkgrönt resultat Alla Resultat HoN följs veckovis lokalt och centralt vilket möjliggör snabba åtgärder men också trendbevakning över tid. Fokus på placering av apparat för att komma åt patientflödet och öka svarsfrekvensen. Några enheter har gjort förflyttningar med gott resultat. 99 procent av patienterna ska känna att helhetsintrycket var bra vid besöket på Aleris Röntgen Alla Analysera resultaten och följa upp i personalgrupperna 100 procent följsamhet till praktisk strålskyddsdokumentation enligt SSM föreskrifter Alla Praktisk strålskyddsdokumentation tas ut månadsvis och lokala åtgärder vidtas vid behov. Redovisningsperiod (oktober, november, december 2015) till SSM gällande granskning av följsamhet mot dokumenterade riktlinjer för praktiskt strålskydd. 95 procent av våra inremitterande läkare ska vara nöjda med samarbetet Enhetschef Verksamhetschef Marknadschef Lokala marknadsplaner utarbetas för kontinuerlig kontakt med närremittenter och god tillgänglighet. 95 procent av våra inremitterande läkare ska bedöma tydligheten i remissvaren som bra Radiologer Hög tillgänglighet och tydliga kontaktytor vid medicinska frågor 99 procent av våra inremitterande läkare ska svara att de vill fortsätta att remittera patienter till Aleris Röntgen Enhetschef Verksamhetschef Marknadschef Lokala marknadsplaner utarbetas för kontinuerlig kontakt med närremittenter och god tillgänglighet 4. Anställning av sjukhusfysiker 99 procent av patienterna ska bedöma tillgängligheten som hög Chefläkare Enhetschefer Utfall resultat i årlig patientenkät 1. Inventering utförd Målsättningen är att erbjuda tid till samtliga undersökningar inom en vecka Enhetschefer Följa faktisk väntetid varje vecka 95 procent av alla inkomna samtal ska besvaras Kvalitetssamordnare Mäta telefonstatistik i avancerade köer vid 9 tillfällen procent av våra remittenter ska vara nöjda med väntetiden från remiss till undersökning Verksamhetschef Frågan besvaras i remittentenkät. Utfall och uppföljning presenteras Q procent av våra remittenter ska vara nöjda med väntetiden från undersökning till svar Verksamhetschef Frågan besvaras i remittentenkät. Utfall och uppföljning presenteras Q Nöjda patienter Bra medicinsk kvalitet Radiologer Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års patientsäkerhetsmål Verksamhetschef RaLF (Radiologisk ledningsfunktion) Uppföljning och utvärdering av förändrat avvikelseformulär för spårbarhet av feltyper knutna till vår flödesprocess. Även här en tydlighet i uppföljningseffekt av åtgärd. Kvalitetssamordnare Alla Ett koncerngemensamt arbete kring Aleris värderingar (OPEN-dialog) kommer att bedrivas på varje enhet under Alla Aktiviteter 1. RaLF deltar i ledningsgrupp 2. Följsamhet strålskyddskontroll efter service god. 3. Kontinuerlig uppföljning av praktisk strålskyddsdokumentation 2. Lokal och övergripande analys gjord 3. Tre överrepresenterade feltyper identifierade 4. Åtgärder av feltyper pågår 1. Handlingsplaner framtagna lokalt 2. Affärsområdesgemensam utbildning i bemötande Tillgänglig vård Patientsäkerhet Vem God och effektiv samarbestpartner För att nå 2015 års kvalitets- och patientsäkerhetsmål har ett antal aktiviteter gjorts, se tabell 3 och 4. Under året har även en patientsäkerhetskulturmätning genomförts och handlingsplaner har upprättats. Fortsatt arbete att implementera åtgärdsförslagen i åtgärdsföreläggandet från SSM Aktiviteter 100 procent av primärgranskad volym ska dubbelgranskas enligt avtal med SLL I Aleris Röntgen har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet under 2015 bedrivits enligt samma principer som tidigare år. Arbetet är helt integrerat i de olika verksamheternas arbetsmodeller. Det innebär att kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är stående punkter på mötesagendor. Resultat och utvärdering av olika aktuella områden sker parallellt med klinisk verksamhet. Patientsäkerhetsmål Vem

15 Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten Uppföljning genom egenkontroll För att kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål tillämpar vi egenkontroll. Det innebär en kontinuerlig process med systematisk planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten. Vi jämför nuvarande resultat med tidigare resultat, men vi jämför också affärsområdets resultat med andra likvärdiga verksamheters resultat. Vi identifierar områden som vi kan förbättra för att sedan förändra verksamheten till det bättre. Därefter följer vi upp med ny egenkontroll. Avvikelser rapporteras i Aleris avvikelsesystem Centuri och handläggs enligt rutin. Anmälningsärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller annan extern instans som t ex Patientnämnden hanteras enligt väl definierade rutiner. Externa revisioner Externa revisioner genomförs årligen av certifieringsorganet Intertek Certfication AB, uppdragsgivare och myndigheter men de sker även vid apoteksgenomgångar. Revisionerna innebär en systematisk genomgång av våra rutiner och hur dessa efterföljs samt hur lagstiftning och gällande avtal följs. Interna revisioner I verksamheten finns det utbildade internrevisorer. Internrevisioner genomförs en gång per år på varje enhet för att säkerställa att system och verksamhet överensstämmer med varandra. Interna och externa patientnöjdhetsmätningar genomförs årligen. Förebyggande underhåll/service av utrustning Sker systematiskt enligt fastlagt schema och utförs av leverantör. Efter service av utrustning med joniserande strålning kontaktas alltid sjukhusfysiker som kontrollerar att utrustningen uppfyller kraven på strålsäkerhet inför fortsatt drift. Ledningens genomgång Kvalitets- miljöledningssystemet följs upp årligen vid ledningens genomgång inom respektive affärsområde. Detta för att granska och analysera om kvalitetsmiljöledningssystemet fungerar ändamålsenligt i förhållande till uppsatta krav, mål och strategier. Medarbetarundersökningar Samtliga medarbetare får besvara en medarbetarenkät med frågor rörande arbetsmiljön. Patientnöjdhetsmätningar Verksamheten genomför årliga patientnöjdhetmätningar där patienterna som har besökt våra enheter får besvara frågor rörande bemötande, tillgänglighet, information och helhetsintryck. Om resultaten avviker från uppsatta måltal utformas aktivitetsplaner. Resultat från patientnöjdhetsmätning via HappyOrNot följs månadsvis. Remittentnöjdhetsmätningar Verksamheten genomför remittentnöjdhetsmätningar vartannat år där remittenter som har remitterat till vår verksamhet får besvara frågor rörande tillgänglighet, tillförlitlighet, svarskvalitet och helhetsintryck. Aktivitetsplaner tas fram om resultaten inte svarar mot uppsatta måltal. Skyddsronder Årligen utför arbetsplatsombud tillsammans med EC en skyddsrond på enheten. Vid skyddsronden används en checklista från Personal- och chefshandboken. De brister som påträffats åtgärdas i möjligaste mån så snabbt som möjligt. Strålskyddskontroller Sker systematiskt enligt schema och utförs av enheten för sjukhusfysik. Brister som identifierats blir föremål för åtgärder. Vi arbetar aktivt med PATIENTSÄKERHET 28 29

16 Riskanalys Utveckling inom verksamheten kan bedrivas enligt följande fyra alternativ: 1. FoU Forskning och utveckling 2. Start av ny verksamhet 3. Verksamhetsutveckling / förändring av befintlig verksamhet 4. Expansion av befintlig verksamhet Innan arbetet påbörjas ska vi se till att vi har säkra metoder och en stabil infrastruktur. Detta säkerställs genom att vi utför riskanalyser där det görs en bedömning av varje enskild aktivitet och identifierad brist. Åtgärder vidtas och ansvarig befattningshavare godkänner och sätter in en alternativ tidsplan för åtgärderna. Efter påbörjat / avslutat projekt / utveckling / förändring ska en utvärdering genomföras. FÖREBYGGANDE RISKBEDÖMNING RISKER IDENTIFIERAS ANALYSERAS HANTERAS 30 31

17 Hantering av synpunkter och klagomål Risker och händelser rapporteras i ett gemensamt elektroniskt avvikelsehanteringssystem. Alla typer av klagomål dokumenteras och hanteras enligt fastställda rutiner. Skillnader i hanteringen när det gäller muntliga och skriftliga klagomål är specificerat för att säkerställa att patientuppgifter anges korrekt enligt Personuppgiftslagen (PUL). Detta sker med bibehållen möjlighet för arkivering och spårbarhet för verksamheten. Statistik över inkomna anmälningar och lex Maria-ärenden rapporteras enligt fastställd rutin för Aleris Sverige. Reflektioner och status Aleris avvikelsehantering diskuteras kontinuerligt i olika mötesforum där fallbeskrivningar är en viktig del i återkopplingen. Kultur och inställning till avvikelsehantering kontrolleras också vid interna revisioner och sammanställningar delges verksamheten månadsvis. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten På Aleris Röntgen uppmuntras personalen att skriva avvikelser, då det anses leda till ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs i Aleris interna system. Med avvikelse avses alla händelser som kunnat medföra skada, rutiner eller maskiner som inte räckt till. Alla avvikelser tas upp av närmaste chef. Varje chef tar upp sina avvikelser på respektive enhets APT för att diskutera igenom dessa. De avvikelser som är allvarliga remitteras till chefens chef. Efter utredning, åtgärd och återkoppling till avvikelserapportör avslutas avvikelserna. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp i detaljerad form i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Även personalens klagomål hanteras vanligtvis via avvikelsesystemet. En del arbetsmiljöfrågor tas upp enskilt med närmaste chef. I sådana fall kan en handlingsplan tas fram och frågan hanteras då i ledningsgruppen. Inom Aleris har ett visselblåsarsystem inrättats för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 32 33

18 Samverkan Aleris Röntgen bedriver samverkan inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Akademiskt samarbete Ett lektorat i radiologi vid Karolinska Institutet, Solna. Ett lektorat i neuroradiologi vid Karolinska Institutet, Huddinge. Kliniskt samarbete Neuroradiologiska undersökningar utförs i samarbete med Karolinska universitetssjukhuset Huddinge och Solna. Vid lång väntetid på specialistremitterade MR-undersökningar vid Danderyds sjukhus Röntgenklinik bistår Aleris Röntgen Täby. Samverkansavtal fram till med några bröstmottagningar för att i första hand säkerställa cancerprocessen. Aleris Medicinsktekniska avdelning Deltar i Landstingens nätverk för Medicinsk Teknik, en samverkansgrupp för medicintekniska chefer i Sverige. Deltar i GRATTIS-projektet (=SLL-projekt för gemensam bildlagring) Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska Samverkan med patienter och närstående Vi fokuserar på hög tillgänglighet och flexibilitet inför undersökningstillfället och relevant information och lyhörda medarbetare vid undersökningstillfället. Vi försöker alltid att tillgodose anhörigas önskemål om att närvara vid undersökningen. Detta sker efter att aktuella säkerhetsrutiner kontrollerats eller vidtagits

19 Aleris Röntgen deltar i följande forskningsprojekt INNOVATION & FORSKNING Att ständigt utvecklas ger en säkrare vård MR STUDIE CT STUDIE RTG STUDIER ULTRALJUD Actelion CLL 3001 JADZ RA0055 Axelprojekt CAMMS Checkmate Eli Lilly 50-års uppföljning Acerta RA0055 ADAD PrefMab Korsbandsstudien Antaros Helios Korsbandsstudien 5-års uppf Ascend Gallium Medimmune Astella OMB Avert-2 AXON Ray Titan B PCY 1117 Future 5 BarnMS Selene Informs Benefit BRoCAde Actelion Brocade 3 Brocade3 Cain Cain BMS-139V och 140V ADAD CBAF Brocade3 Receptos Connect Barn MS Columbus Empire CTC Liver-lip Ipi-Nivo Optimum Decide Mereca/Intuvax BAY Empire Embark PPD Myelomskelett Extend Keynote Pollux Myelom Genexin Preside Millenium H70 Latitud PPD WA H85 Comet 2Precis Halskärlsplaque Cure-Vac TOFA Informs Ipi-Nivo Servier Inspire Co-Brim NTH1-004 Knä-KBA orto Anti-PD MAIA Myelomskelett lipididiet M TANGO Low back pain Medimmune Arn Aragon Spartan B MR höft CA Opera CA Optimum Plato RA Handled Aramis Receptos Informs Reveal CBAF Saphir CA Selene SERVIER STRATA Teracles Topaz Umbrella 36 37

20 Tabell 6. Resultat för Kvalitetsarbetet under 2015 Kvalitetsmål Utfall Mål 2015 Mål 2016 Bra medicinsk kvalitet Dubbelgranskning skall ske enligt avtal Validering av diagnostisk träffsäkerhet validering av utlåtanden från våra undersökningar. Mål, 99 procent överensstämmelse. Snitt 90 % Ej uppnått 100 % av primärgranskad volym. Undantaget är ultraljud och skelettundersökningar inom 600-serien. 98 % Ej uppnått 99 % ska överensstämma helt Resultat för kvalitetsoch patientsäkerhetsmål HappyOrNot (mottagning) > 87 procent mycket nöjda (mörkgrönt) 99 procent av patienterna ska känna att helhetsintrycket är utmärkt 87 % Uppnått Veckovis uppföljning och jämförelse av egna resultat över tid. Mål > 85 NPS 99,6 % Uppnått Målet utgår Aleris Röntgen uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar en positiv bild. Generellt nåddes de flesta av målen, se tabell 5 och 6. Nöjd patient 99 procent av patienterna skall uppleva att Aleris Röntgen har hög tillgänglighet. 99 % Uppnått Målet utgår Tabell 5. Resultat för patientsäkerhetsarbetet under 2015 Patientsäkerhetsmål Utfall Mål 2016 Fortsatt arbete att implementera åtgärdsförslagen i åtgärdsföreläggandet från SSM Statusåtgärder har diskuterats i mötesforum och följsamhet i praktisk strålskyddsdokumentation har skett månadsvis. Egen sjukhusfysiker tillsatt för Aleris Röntgen Stockholm. Det systematiska strålsäkerhetsarbetet fortsätter under 2016 tillsammans med tillsatt expertkompetens. Implementera ny strålskyddsorganisation God & effektiv samarbestpartner 100 procent följsamhet till praktisk strålskyddsdokumentation enligt SSM föreskrifter 99 procent av patienterna ska bedöma tillgängligheten som hög Graviditet 73,4 % Gonadskydd 49,3% Kompression 68,1% Identitetskontroll 89,4 % Ej uppnått 99 % Uppnått Målet utgår Uppföljning i mötesforum Patientsäkerhet Uppföljning och utvärdering av förändrat avvikelseformulär för spårbarhet av feltyper knutna till vår flödesprocess. Även här en tydlighet i uppföljningseffekt av åtgärd Ett koncerngemensamt arbete kring Aleris värderingar (OPEN-dialog) kommer att bedrivas på varje enhet under Analys är gjord och överrepresenterade feltyper identifierade. Arbete med övergripande systeminformation är påbörjat och kommer fortsätta under Handlingsplaner framtagna lokalt. Arbetet har bl.a. lett till affärsområdesgemensam utbildning i bemötande. Fortsatt arbete med systeminformation Fler utbildningstillfällen i bemötande Tillgänglig vård 95 procent av telefonsamtalen till Aleris Röntgen ska besvaras Våra remittenter ska tycka att vi har god tillgänglighet och korta vänte- och svarstider 89 % Ej uppnått 95 % av alla samtal ska besvaras Resultatet kommer 2016 Försenad remittentenkät. Utskick och sammanställning sker Q Målet utgår 38 39

21 Avvikelserapportering Totalt rapporterades 315 avvikelser i vår verksamhet 2015 (248 stycken 2014). Jämförelse av feltyper med 2014 är inte möjlig p.g.a. förändring av feltyper i avvikelseformulär fr.o.m Att ständigt upptäcka, analysera och förbättra ger en säkrare vård Feltyper avvikelser 2015 Antal Inkommande remiss 109 Tidbokning 12 Undersökning 36 Utgående svar 40 Dokumentationsmiss / oklar rutin 11 Teknik- / apparatfel 9 Informations-/kommunikationsbrist 6 Patient (klagomål / skada) 15 Remittent (klagomål muntliga) 16 Personal (klagomål / skada) 6 Medicinsk händelse 2 IT 3 Annat 50 Anmälningar och externa avvikelser 2014 jämfört med 2015 Instans Antal 2014 Antal 2015 Remittentklagomål (skriftliga och muntliga) Patientklagomål (skriftliga och muntliga) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 4 7 Patientnämnden (PaN) 8 4 Patientförsäkring (LÖF) 2 0 Lex Maria

22 Aleris Röntgen ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting framstår som ett förstahandsval Mål och strategier för kommande år För att fortsätta utvecklas som division och åtgärda identifierade brister används gemensamma målområden enligt Socialstyrelsens God vård. Gemensamma mål har tagits fram där det är möjligt. Förändringen innebär att vi har kvar en del mål, medan några mål har tagits bort eller formulerats om och slutligen har andra mål tillkommit. Dessutom har några mål grupperats om, se tabell 5 och 6 för målvärden samt 7 och 8 för strategier och aktiviteter. Strategin med aktivt utvecklingsarbete på en vetenskaplig nivå fortsätter Tabell 7. Patientsäkerhetsmål för 2016 Patientsäkerhetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning 100 procent följsamhet mot SSM s riktlinjer för praktiskt strålskydd Stärkt systematiskt strålskyddsarbete Praktisk strålskyddsdokumentation GGK + ID Sammanställning månadsvis (Ny strålskyddsorganisation fr.o.m där det långsiktiga systematiska strålskyddsarbetet kommer att fortsätta med fokus på metod- och protokollutveckling och optimeringsarbete.) Uppdatering övergripande systeminformation Säkra flödesprocessen 1. Inventering information 2. Processbeskrivning 3. Definiera avgränsning Arbete i projektform under Q1-2 Förankrad introduktionsprocess Verksamhetsspecifik introduktion Förtydliga gränssnitt i personalprocessen Uppföljning vid interna revisioner Säker vård 42 43

23 Tabell 8. Kvalitetsmål för 2016 Kvalitetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning Evidensbaserad och ändamålsenlig vård Dubbelgransking 100 procent av primärgranskad volym (Undantaget är ultraljud och skelettundersökningar inom 600-serien.) Validering av utlåtanden från våra undersökningar. Mål: 99 procent överensstämmelse Kompletta resultat Hög medicinsk kvalitet Tydliga rutiner Bedömning utifrån givna kriterier Uppföljning kvartalsvis Resultat sammanställs kontinuerligt HappyOrNot > 85 NPS Mycket nöjda patienter Analysera och följa upp resultaten Veckovis/Månadsvis utvärdering på APT och i ledningsgrupp. Nöjd patient 100 procent följsamhet till praktisk strålskyddsdokumentation Säker vård Följsamhet rutiner och riktlinjer Praktisk strålskyddsdokumentation tas ut månadsvis och lokala åtgärder vidtas vid behov. Jämlik vård Uppföljning av nationella granskningen av följsamhet mot dokumenterade riktlinjer för praktiskt strålskydd. 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Säkra kundkrav Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Uppföljning i mötesforum Effektiv vård Målsättningen är att erbjuda tid till samtliga undersökningar inom en vecka. Hög tillgänglighet Bevaka remissinflöde och snabba omställningar Följa faktisk väntetid varje vecka Hög patienttillfredsställelse skapar en bättre vård Tillgänglig vård 95 procent av alla inkomna samtal ska besvaras Hög tillgänglighet Besvara inkommande samtal Mäta telefonstatistik i avancerade köer varje månad 44 45

24 Miljöbokslut Organisation för miljöarbete L E T A Läkemedel Energi Transport Avfall Vårt miljömål är att arbeta utifrån vårt ISO 14001:2004 certifierade miljöledningssystem och vidareutveckla vårt miljöarbete. Miljömålen fokuseras liksom tidigare, på områdena läkemedel, energi, transporter och avfall, vilket också är divisionens miljömål. För att få en bättre koppling mellan aktiviteter och resultat sätts måltal för varje miljömål. Övergripande ansvar Divisionens kvalitets- och miljöstab fastställer miljöpolicy. Divisionens kvalitets- och miljöchef har det övergripande ansvaret för divisionens kvalitetsoch miljöledning. Affärsområdet säkerställer att de detaljerade miljömålen hålls aktuella samt kontrollerar att målen nås inom angiven tidsram. Miljösamordnare samordnar affärsområdets miljöarbete och rapporterar till verksamhetschefen. I Ledningsgrupp Sverige och Stockholm är miljöarbetet en fast punkt på agendan. Aleris Röntgens kvalitets- och miljögrupp träffas ca en gång i månaden där miljöarbetet alltid är en punkt på agendan. Gruppens uppgifter är bland annat att ta upp aktuella miljörelaterade frågeställningar och komma med förslag på åtgärder samt vara kontaktlänk mellan övergripande verksamhet och den egna enheten. VI ARBETAR FÖR GRÖN MILJÖ Miljöpåverkan Affärsområdet kontrollerar sin egen miljöpåverkan genom att årligen göra en miljöaspektbedömning utifrån matris och tidigare års resultat. Vid förändringar i verksamheten kontrolleras alltid om det även skett några förändringar när det gäller affärsområdets miljöpåverkan. Miljölagar Miljöchefen kontrollerar regelbundet att lagförteckningen är aktuell och uppdaterar vid behov. Kontroller mot lagefterlevnad sker också i samband med interna revisioner. Miljörutiner Rutiner för avfallshantering tas fram på respektive enhet beroende på vilket företag som hämtar avfallet och om man måste följa direktiv från sjukhuset som man befinner sig på. Kemikalieförteckning för produkter med farosymbol ska finnas på respektive enhet. Uppgifter registreras och uppdateras i kemikaliehanteringssystemet IChemistry. Beredskap vid nödlägen Samtliga enheter har rutiner för nödlägen och olyckor. Vad gäller brand kan direktiven skilja sig åt beroende på vilken enhet man arbetar på. Diskussioner tas på arbetsplatsträff. Kontroll sker vid interna revisioner. Interna revisioner Vid interna revisioner granskas verksamheten utifrån både kvalitets- och miljösynvinkel. Ledningens genomgång Affärsområdet utför ledningens genomgång en gång per år. 47

25 Uppföljning & resultat för 2015 års miljömål Minskad energiförbrukning Vem: Verksamhetschef / Enhetchef Vad: Spårbarhet av aktiv påverkan till energiförbättringar skall kunna visas på de enheter eller andra delar i verksamheten som gjort större inköp eller ombyggnationer. Resultat: Inköp ny datortomografi med kortare exponeringstid och program idose4 (minskar stråldosen med 40 procent). Fönsterbyte i lokaler bör även påverka energiförbrukningen positivt. Riskbedömning kemiska produkter Vem: Miljösamordnare Vad: Riskbedömningar skall göras på 50 procent av våra vanligaste kemiska produkter i verksamheten. Resultat: Arbetet har inte kommit igång. Målet flyttas över till Aleris Röntgen fortsätter arbetet med miljöhänsyn Minska förbrukningen av brevpapper Vem: Verksamhetschef / Enhetchef Vad: Mängden inköpt brevpapper/enhet ska mätas under 2015 och minska med 2 procent jämfört med 2014 och i förhållande till antalet utförda undersökningar. Resultat: Ökning med 7,05 procent. TILLSAMMANS gör vi skillnad lna Aleris Röntgen miljömål för 2016 Bedömning miljöpåverkan utifrån miljöaspekter i avvikelser Syfte: Synligöra direkt miljöpåverkan i avvikelser i vardagen. Aktivitet: Bedömning av vilken eventuell miljöeffekt som varje enskild rapporterad händelse medfört. Utvärdering: Resultat följs upp månadsvis i mötesforum. Öka aktiva val vid transporter Syfte: Ökad medvetenhet om miljöpåverkan. Aktivitet: Aktiva val vid transporter till och från utbildningstillfällen. Prioritera telefonmöten. Inventering under Utvärdering: Spårbarhet i utvärderingar och statistik från HRG. Utfall kontrolleras vid ledningsgruppsmöten. Utfall vid inventering kommer att ligga till grund för målformulering Riskbedömning kemiska produkter Syfte: Inventering och identifiering kemiska produkter i verksamheten. 50 % ska riskbedömas. Aktivitet: Riskbedömningar skall göras på 50 % av våra vanligaste kemiska produkter i verksamheten. Utvärdering: Bedömning kommer att ske fortlöpande och slutligt resultat sammanställs Q ATT ARBETA VIDARE MED Upprätta lokala rutiner för att följa miljöprestanda Fortsätta att aktivt försöka att få ner energiförbrukningen för att uppnå miljömål Minska negativ miljöpåverkan från transporter och förbränning Minska pappersförbruningen Syfte: Minska energiförbrukningen pappersförbrukningen med 2 procent jämfört med Aktivitet: Ökat digitaliserat arbetssätt. Utvärdering: Mängden beställt brevpapper jämförs halvårsvis med antalet utförda undersökningar under samma period

26 Sammanfattning Vi har följt upp kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet lokalt på enheten genom: Kontinuerliga uppföljningar i mötesforum Rapporterade avvikelser Interna revisioner Vi har identifierat risker genom: Inkomna avvikelser/klagomål och anmälningar (både interna och externa) Interna revisioner Riskbedömningar i samband med verksamhetsförändringar Vi har arbetat med kvalitet och patientsäkerhet 2015 genom: Ökat systematiskt strålsäkerhetarbete Tydligare identifiering av feltyper i avvikelser knutna till vår huvudprocess Aktivt följt remissinflöde och ökad flexibilitet för att möjliggöra hög tillgänglighet Statistik patientnöjdhet veckovis möjliggör snabba åtgärder och trender kan ses över tid. Aleris Röntgen har starkt kundfokus och hög grad av flexibilitet i arbetssättet för att upprätthålla god tillgänglighet och stabilitet En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien Prioriterade områden 2016 Att ytterligare stärka vår ställning på försäkringsmarknaden. Att utveckla vår MR-trailerverksamhet och tillsammans med landsting och regioner i Sverige kunna erbjuda fler patienter god tillgång till MR. Vi har startat mammografiscreening och strävar efter att ha Stockholms högsta deltagarfrekvens inom screening. Ny strålskyddsorganisation fr.o.m där det långsiktiga systematiska strålskyddsarbetet kommer att fortsätta med fokus på metod- och protokollutveckling och optimeringsarbete. Arbete med uppdatering av övergripande systeminformation. Förtydliga gränssnitt i introduktionsprocessen