Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Specialistvård Smärt & Ryggrehab Ängelholm

Transkript

1 2015 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Specialistvård Smärt & Ryggrehab Ängelholm

2 Kvalitet skapas i mötet mellan människor Bra kvalitetsarbete inom sjukvården kräver att en mängd förutsättningar är uppfyllda. Några av dessa är en stabil och professionell organisation som driver kvalitetsarbetet, där ledarna uppmärksammar och åtgärdar signaler på problem och ser nya utvecklingsmöjligheter. Detta är avgörande faktorer, men de är inte tillräckliga. I slutänden skapas upplevelsen av kvalitet i mötet mellan våra medarbetare och alla de patienter som de möter. Blir jag som patient bemött på ett bra sätt? Får jag den information som behövs för att kunna komma tillbaka efter en operation? Att svara ja på dessa frågor kan tyckas vara en självklarhet. Svensk sjukvård har dock tyvärr en tradition av att inte se patienten som den viktiga medspelare hen är. Min bild är att patientens upplevelser och kunskaper nu uppvärderas. Så vad gör vi inom Aleris för att ta vara på patienternas kunskaper och erfarenheter? Förutom en mängd mätningar så skulle jag vilja lyfta fram OPEN, värderingarna som styr allt arbete i Aleris. OPEN står för omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. För att ytterligare tydliggöra vad de betyder i praktiken har Aleris under 2015 bedrivit ett arbete kring OPEN. Jag är övertygad om att detta kommer att bidra till ökad kvalitet för våra patienter. För i sjukvården är det i mötet mellan människor som kvalitet uppstår. I skriften du har framför dig kan du läsa mer om arbetet med kvalitet, miljö och patientsäkerhet som bedrivs inom Smärt & Ryggrehab. Jag skulle här vilja lyfta fram verksamhetens mycket höga patientnöjdhet. Alla patienter skulle helt eller delvis rekommendera mottagningen till andra och andelen heltidssjukskrivna patienter halverades efter genomgången rehabilitering. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård INNEHÅLL 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 7 Kvalitet- och miljöpolicy 8 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård 18 Division Sjukvård 20 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 24 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 26 Uppföljning genom egenkontroll 29 Riskanalys Hantering av klagomål och synpunkter 30 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten 31 Samverkan 32 Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål 35 Mål och strategier för kommande år 39 Miljöbokslut 40 Miljömål 43 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Healthcare 4

4 Kvalitetspolicy Vår kvalitetspolicy utgår från våra värderingar (OPEN omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande) och bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara förstahandsvalet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: Ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar Ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster Ständigt förbättra vårt miljöarbete Följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: Ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster Följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet Utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut Utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande Utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter Minskar föroreningar från läkemedel och transporter Väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt Har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189:2012 och ISO/IEC 17025:2005. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Grunderna i kvalitetsarbetet uttrycks i kvalitetspolicyn och divisionens kvalitetsmål. Några mått är divisionsgemensamma de följs månadsvis som nyckeltal. Utifrån divisionens policy och mål arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp månads-, kvartals- eller årsvis. En del affärsområden har långsiktiga mål medan andra har kortare som justeras årligen. Aleris Kvalitetsledningssystem SS-EN ISO 9001:2008 Aleris Miljöledningssystem ISO Våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189: :2004 Aleris Arbetsmiljöledningssystem OHSAS FORTLÖPANDE PATIENTSÄKERHETSARBETE MÅNADSVIS AVVIKELSESTATISTIK PATIENTSÄKERHETSKULTURMÄTNING PATIENTSÄKERHETSROND 18001:2007 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som tar hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter. 8 9

6 100 NSP JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL 2015 Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna. Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Aleris mål NPS 70 Uppnått mål NPS 77 Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2015 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Det nåddes av nästan alla verksamhetsområden. Endast primärvården nådde inte hela vägen fram. Fysiologlab, Rehab och Röntgen har legat genomgående högt över måltalet liksom flertalet specialistvårdsverksamheter

7 Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser. Andel avslutade avvikelser under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT % Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, åtgärder och uppföljning. Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp på månatliga möten där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Där görs en analys och bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas. Detta är ett led i Aleris kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhet. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystemen. Alla avvikelser som klassas som betydande eller katastrofala eller där det finns stor sannolikhet för upprepning, följs upp med åtgärder som syftar till förbättring. Aleris avvikelsehantering AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 12 13

8 Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern, fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Utöver koncernens gemensamma system är divisionen med i det nationella Infektionsverktyget och deltar i det nationella arbetet med markörbaserad journalgranskning i syfte att identifiera vårdskador. Vi deltar också i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING FÖRBÄTTRA VÅRDEN Anmälningsärenden Lex Maria Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Anmälningarna följs dessutom upp kontinuerligt Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller en risk för vårdskada som ligger bakom anmälan. Även patienter eller närstående kan anmäla vården. Detta sker antingen till patientnämnden eller till IVO. Om IVO bedömer ett ärende som rapporterats dit som allvarligt ska vårdgivaren göra en lex Maria-anmälan om så inte redan gjorts. och rapporteras månadsvis till ledningen för Aleris. En lex Maria-anmälan avslutas först när IVO anser att planerade åtgärder är tillräckliga. Under 2015 anmäldes sammanlagt 19 händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patientsäkerhetskultur För oss på Aleris är det viktigt att skydda våra patienter från att skadas när de får vård hos oss. Även om vi bedriver en säker vård kan vi bli bättre. För att få underlag till patientsäkerhetsarbetet deltar verksamheterna i de patientsäkerhetskulturmätningar som görs i landstingen. Ett antal av våra verksamheter har dock inte den möjligheten. Därför genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning för hela divisionen, med avsikt att vartannat år upprepa mätningen. Resultatet visar att verksamheterna har en hög sammantagen säkerhetsmedvetenhet där vi är bra på att informera och stötta våra patienter och vår personal vid negativa händelser. Vi har en hög självskattad patientsäkerhetsnivå och det arbete närmaste chef (eller de närmaste cheferna) bedriver för patientsäkerheten anses mycket tillfredsställande. Med resultatet, som generellt är bättre än rikets, har vi nu ett underlag för det fortsatta arbetet med att bli ännu säkrare som vårdgivare

9 Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i Öppna jämförelser. Den senaste rapporten baseras på resultaten från 2013 och 2014 års patientinsatser. Nytt är att primärvårdens resultat, som tidigare redovisats separat, finns med i rapporten. Nytt är också att tillgänglighet (uppfyllande av vårdgarantin) och patientupplevd kvalitet finns med. Aleris primärvård har 57,0% av indikatorerna över riksgenomsitt Aleris specialistvårdsverksamheter når över riksgenomsnittet 72,9 % Av de 48 register som Aleris rapporterar till finns 14 med i Öppna jämförelser. Samtliga specialistvårds- och primärvårdsenheter inom Aleris finns med, undantaget psykiatrin (Lund). Generellt ligger Aleris verksamheter bra till. Knappt tre fjärdedelar (72,9 procent) av indikatorerna för specialistvården når över riksgenomsnittet medan motsvarande siffra för primärvården är drygt hälften (57,0 procent). Jämförelser över tid är svåra att göra då ett antal indikatorer ersatts, utgått eller lagts till, men trenden är positiv för Aleris verksamheter. I fjol låg 56 av de 91 indikatorerna över riksgenomsnittet och i år har andelen ökat. Glädjande är att ortopediverksamheten i Bollnäs har utvecklats positivt och att den negativa trenden för kvinnosjukvården har vänt. Därutöver har ortopedin och ögonverksamheten fortsatt starka resultat, liksom medicin i Bollnäs. Öppna jämförelser (2015) Detaljerade resultat ses i rapporten Öppna jämförelser som kan laddas ned på aleris.se. Trenden är positiv för Aleris verksamheter 16 17

10 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 19 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Teres Läkarhuset Norr, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostik och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Specialistvård Smärt & Ryggrehab Ängelholm Smärt- och Ryggrehabilitering Ängelholms uppdrag är att tillhandahålla multimodal smärtrehabilitering (MMS) inom ramen för den statliga rehabiliteringsgarantin vid Ängelholms sjukhus. Det innebär att ta emot patienter med långvarig smärta från rörelseapparaten. För att komma till Smärt- och Ryggrehabiliteringen krävs remiss från listad vårdvalsenhet

11 Mål och strategier 2015 Våra mätbara kvalitetsmål är; hög kvalitet, god patientsäkerhet och nöjda patienter. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god och effektiv samarbetspartner. Aleris Specialistvård Smärt & Ryggrehab har som tidigare år arbetat mot tre patientsäkerhetsmål, se tabell 1. Nytt är att målen fått tydliga måltal som verksamheten kan styra sina aktiviteter mot. Dessutom har rutinerna för åtgärd och uppföljning av fynd som framkommit, vid exempelvis patientsäkerhetsronder, förstärkts. I strategin för att uppnå patientsäkerhetsmålen ingår ett systematiskt arbete för att upprätthålla en tydlig struktur i patientarbetet och kontinuerligt följa upp detta i det dagliga teamarbetet. Vi arbetar i ett mindre team som varje vecka går igenom händelser i såväl patientgruppen som i personalgruppen. Vi har en utsedd HLR-ansvarig person i teamet och en brandsäkerhetsansvarig person som kontinuerligt Tabell 1. Patientsäkerhetsmål För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet genomför kontroller och håller anvisningar uppdaterade, men även ser till att övrig personal håller sina ansvarsområden aktuella. Verksamhetens strategi för att uppnå kvalitetsmålen är att kontinuerligt utvärderas via skattningsformulär som varje patient fyller i före, under och efter rehabiliteringen. Dessa jämförs internt över tid. Genomföra en patientnöjdhetsenkät två gånger per år. Vår verksamhet är begränsad till ett mindre team som träffas dagligen, så varje händelse leder till en snabb handläggning där verksamhetschef organiserar åtgärder direkt. Det utses även en ansvarig för uppföljning. Vi har under 2015 börjat få en bättre dokumentering av våra rutiner genom att påbörja arbetet mot ISOstandardernas krav för kvalitets- och miljöledning. Tabell 2. Kvalitetsmål Effektiv vård. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Nöjda patienter Jämlik vård Kvalitetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning > 80 procent förbättrade efter rehabiliteringen 100 procent rehabiliteringsuppföljning Minska sjukskrivningarna med 40 procent Patientskattning Delaktiga patienter Informerade patienter 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Uppnå bästa möjliga funktion och förmåga, för att få full delaktighet i samhällslivet. Skapa en god relation och tillit. Uppnå bästa möjliga funktion och förmåga. Mycket nöjda patienter Skapa förutsättningar för empowerment. Vara tydliga, informativa och enhetliga. Vara en tillförlitlig avtalspartner. Teamet Teamet Teamet Teamet Teamet Teamet Medicinskt ansvarig. Verksamhetschef. Följa upp resultatet i självskattnings- formuläret och redovisa resultatenen kvartalsvis vid APT Föra statistik som följs upp kvartalsvis vid APT Följa upp resultatet i självskattningsformuläret och redovisa resultaten kvartalsvis vid APT Följa upp, jämföra och redovisa resultaten efter patientnöjdhetsenkäten kvartalsvis vid APT Följa upp, jämföra och redovisa resultaten efter patientnöjdhetsenkäten kvartalsvis vid APT Följa upp, jämföra och redovisa resultaten efter patientnöjdhetsenkäten kvartalsvis vid APT Kontinuerlig uppföljning av remissflödet Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning All personal ska kunna agera vid akuta situationer Bibehålla hög patientsäkerhetsnivå Journaler inom 5 arbetsdagar Säker vård Verksamhetschef 1. All personal ska ha aktuell HLR-utbildning 2. All personal ska ha aktuell brand- och säkerhetsutbildning Säker vård Verksamhetschef 1. Genomföra patientsäkerhetsrond varje termin 2. Införande av Centuri (dokumenthanteringssystem) Säker vård Verksamhetschef Avstämning av hur gammal äldsta journalen är Effektiv vård Tillgänglig vård God produktivitet 85 procent köfrihet inom vårdgarantin Ha en hög effektivitet uppfyllda mål per använda resurser. Uppfylla vårdgarantin och vara en god samarbetspartner. Verksamhetschef Medicinskt ansvarig. Verksamhetschef. Diskutera och analysera resultaten vid APT Diskutera och analysera resultaten vid APT 20

12 Hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Aleris Specialistvård Smärt & Ryggrehab bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda. Grunden i vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete är teamarbetet med närheten mellan olika personalkategorier och regelbundna teammöten med korta beslutsvägar. Verksamheten utvärderas kontinuerligt via skattningsformulär som varje patient fyller i före, under och efter rehabiliteringen. Dessa jämförs med liknande verksamheter internt och inom Region Skåne kontinuerligt över tid. Två gånger per år genomförs en patientnöjdhetsenkät som efter sammanställning jämförs med tidigare års mätningar. Sammanställningarna från enkäter och formulär diskuteras regelbundet tillsammans i teamet. Vid behov av åtgärder utses ansvarig och vid nästa genomgång utvärderas åtgärden. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljöoch patientsäkerhetsarbetet i verksamheten är: Verksamhetschefen har tillsammans med affärsområdeschefen ansvar för att verksamheten bedrivs enligt gällande författningar och företagets kvalitets- och miljöledningssystem samt eventuella lokala föreskrifter. För att nå uppställda mål ser verksamhetschefen till att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem som fortlöpande styr, följer upp, utvecklar och dokumenterar kvaliteten i verksamheten. Verksamhetschef svarar även för att säkerställa god hantering av avvikelser och att dessa skrivs in i Centuri avvikelsehanteringssystem. Struktur för uppföljning och utvärdering Medicinskt ansvarig läkare svarar för att kontinuerligt sammanställa, jämföra och utvärdera skattningsformulär och patientenkäter. Brand-, miljö- och kvalitetsombud svarar för regelbundna säkerhetsronder, att hålla personalen uppdaterad gällande rutiner, att regelbundet hålla i interna utbildningar samt se till att all personal genomgår grundutbildning. Nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för kvalitets-, miljö och patientsäkerhet arbetar samt med vilken frekvens deras insatser sker och hur dessa redovisas. Kvalitetsgrupp för Rehab Ängelholm Struktur Frekvens Redovisning 4 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Ledningens genomgång 1 gång / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Interna revisioner Årligen på samtliga enheter Revisionsrapporter Hygien/säkerhet/brandrond 4 gånger / år Rapporter Månadens kvalitetsrapport 12 gånger / år Rapport 22 23

13 Tabell 4. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års kvalitetsmål Kvalitetsmål En kontinuerlig dialog förs i ledningsgrupp, vid arbetsplatsträffar och i medarbetarsamtal om Aleris värderingar (OPEN) så att all personal får samma grund och målbild. Resultat och utvärdering av olika aktuella områden sker parallellt med den dagliga verksamheten. Jämlik vård För att nå 2015 års kvalitets- och patientsäkerhetsmål har ett antal aktiviteter genomförts. Arbetet är helt integrerat i arbetsmodellerna, det innebär att det har en stående plats i mötesagendor. Nöjda patienter Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års patientsäkerhetsmål Verksamhetschef 1. All personal har genomgått HLR-grundutbildning och genomfört repetition varje termin. Patientsäkerhet 2. All personal har genomgått grundläggande brand- och säkerhetsutbildning alternativt genomgått repetitionsutbildning. Bibehålla hög patientsäkerhetsnivå Journaler inom 5 arbetsdagar Verksamhetschef Verksamhetschef Aktiviteter > 80 procent förbättrade efter rehabiliteringen Medicinskt ansvarig läkare. Verksamhetschef. Fysioterapeuterna. Regelbundet följt upp alla resultaten från självskattningsformulären, diskuterat dessa med patienten. Åtgärdat och följt upp vid behov. 100 procent rehabiliteringsuppföljning Verksamhetschef. Teamet. Skickat ut Kallelse i god tid. Givit patienten möjlighet till uppföljning via telefon om så önskades. Diskuterat och haft genomgång med de patienter som ej genomfört uppföljning. Minska sjukskrivningarna med 40 procent Verksamhetschef. Teamet. Haft en teamdag med: Patientskattning Verksamhetschef Dagligen arbetat med Aleris kvalitetspolicy. Delaktiga patienter Verksamhetschef Diskuterat och analyserat resultaten från patientnöjdhetsenkäten. Informerade patienter Verksamhetschef Analyserat och diskuterat resultaten efter patientnöjdhetsenkäten. 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Medicinskt ansvarig läkare Kontinuerligt följt upp remissflödet. Ekonomi i balans Verksamhetschef - Föreläsning, forskning och projekt. - Intern kompetensutveckling. Patientnöjdhetsenkät har genomförts en gång per termin. Regelbundet presenterat resultat på APT. Aktiviteter 1. Genomfört patientsäkerhetsrond vars resultat presenterats på APT. 2. Påbörjat införande av dokumenthanteringssystem, Centuri. 3. Påbörjat arbetet med ISO-certifiering. Anlitat konsultfirma för diktatskrivning. God och effektiv samarbestpartner All personal ska kunna agera vid akuta situationer Vem Tillgänglig vård Patientsäkerhetsmål Vem Regelbundet haft avstämningsmöten med controller. Upprättat och följt verksamhetsplan. Dokumenterat och följt inköpsrutiner. 85 procent köfrihet inom vårdgarantin Medicinskt ansvarig läkare Följt faktisk väntetid kontinuerligt.

14 Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN Vi arbetar aktivt med att förbättra patientsäkerheten Agera Händelseanalyser er vid negativa utfall Lära av positiva exempelel OBRUTET LÅNGSIKTIGT ENGAGEMANG Planera och återföra erfarenheter Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Studera Vår modell för egenkontroll: Uppföljning genom egenkontroll För att kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål tillämpar vi egenkontroll. Det innebär en kontinuerlig process med systematisk planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten. Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelserer Externa revisionerer Hygienronder Interna revisionerer Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Vi jämför nuvarande resultat med tidigare resultat, men vi jämför också verksamhetens resultat med andra likvärdiga verksamheters resultat. Vi identifierar områden som vi kan förbättra för att sedan förändra verksamheten till det bättre. Därefter följer vi upp med ny egenkontroll. Vi arbetar aktivt med att nå våra KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSMÅL 26 27

15 Riskanalys Verksamheten utför inga kirurgiska eller invasiva medicinska åtgärder och föreskriver eller tillför inte några läkemedel. Det innebär att möjliga vårdskador begränsas till händelser i den fysiska rehabiliteringen och smittorisker mellan personal och patienter. Risker för vårdskador identifieras och hanteras via avvikelsehanteringssystemet. Vid varje uppkommen skada genomförs en händelseanalys där vi tar fram en handlingsplan och vidtar lämpliga åtgärder. Verksamhetschefen är ansvarig för att analysen genomförs. När analys och handlingsplaner är gjorda tas resultaten upp i hela arbetsgruppen. Därefter sparas analysen digitalt och hela personalgruppen har möjlighet att ta del av analysen. Vid allvarliga avvikelser eller i det fall flera avvikelser av liknande art inkommer inom kort tid görs en händelseanalys. Verksamheterna vid division Sjukvård använder modellen Riskanalys och händelseanalys som Socialstyrelsen och SKL står bakom. Hantering av klagomål & synpunkter I verksamheten uppmuntras personalen att diskutera och vid behov skriva avvikelser, då det anses leda till ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs i Centuri avvikelsesystem. Med avvikelse avses händelser som kunnat medföra skada, rutiner som brustit eller maskiner som inte fungerat som de ska. Större patientklagomål räknas också som avvikelser. Alla avvikelser tas upp systematiskt på APT för genomgång (träffarna sker en gång i månaden). Efter utredning, åtgärd och återkoppling till avvikelserapportör avslutas avvikelserna.systematiska avvikelser tas upp ytterligare en gång för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Även personalens klagomål hanteras vanligtvis via avvikelsesystemet, en del arbetsmiljöfrågor tas enskilt med närmaste chef. I sådana fall kan en handlingsplan tas fram och frågan hanteras i ledningsgruppen. Inom Aleris har ett visselblåsarsystem inrättats under året för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden, även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet

16 Hantering av inkommande klagomål och synpunkter Samverkan Vid större patientklagomål skrivs avvikelser och ibland genomförs händelseanalyser. Avvikelser och händelseanalyser med patientklagomål skrivs utan patientidentifikation i avvikelsen. Verksamhetschefen kontaktar berörd patient direkt för att få en fullständig bild av avvikelsen och därefter görs analysen tillsammans med patienten. Ansvarig för att göra analysen är närmaste chef. När analys och handlingsplaner är gjorda tas resultaten upp i ledningsgruppen och kommuniceras till berörda parter. Patientärenden från IVO hanteras av verksamhetschef som sammanställer och analyserar händelsen. Vid större händelser Aleris avvikelsehantering görs en fullständig händelseanalys. Svaren till IVO registreras också centralt hos Aleris chefsläkare och rapporteras till styrelsen. Vid vårdskador görs en händelseanalys där all inblandad personal intervjuas om händelseförloppet. Vi kontaktar även patienten så att denne blir involverad i ärendet. Enligt Socialstyrelsen skall patienterna involveras i vården genom egenvård i så stor utsträckning som möjligt. På specialistvård Smärt & Ryggrehab innebär det att vi utgår från egenvård och tar tillvara det friska hos patienten för att undvika passivisering. Patienterna inkluderas löpande i patientsäkerhetsarbetet under vårdtiden, och vid regelbundna teammöten, där effekten av rehabiliteringen SAMARBETEN MELLAN MÅNGA AKTÖRER Samverkan för ständig förbättring SAMARBETEN PÅ FLERTAL PLAN RUTINER/SYSTEM utvärderas, tas patientsäkerhetsfrågor upp aktivt. Närstående bjuds in till informationsträff där de uppmuntras att delta i vården kring patienten. Genom arbetssättet involveras anhöriga att stötta patienten i dennes livsstilsförändring. FÖREBYGGA VÅRDSKADOR FÖRBÄTTRAD INDIVIDANPASSAD VÅRD AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 30 31

17 Tabell 6. Resultat för Kvalitetsarbetet under Kvalitetsmål Utfall Mål 2016 > 80 procent förbättrade efter rehabiliteringen 80.5 procent > 80 procent Resultat för kvalitetsoch patientsäkerhetsmål Vår uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar en positiv bild. De flesta målen uppnåddes eller överträffades under året, se tabell 5 och 6. Det var fyra mål som inte uppnåddes helt, dock bara några procent ifrån måltalet. Det som vi lägger tyngd på under 2016 är att förbättra antalet patienter som är delaktiga vid rehabiliteringsuppföljningen där vi bl.a. erbjuder uppföljning via telefon. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Nöjda patienter Jämlik vård 100 procent rehabiliteringsuppföljning Minska sjukskrivningarna med 40 procent Patientskattning Delaktiga patienter Informerade patienter 96 procent 100 procent 50 procent 40 procent 95 procent 85 procent 88 procent 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag 100 procent 100 procent Tabell 5. Resultat för 2015 års patientsäkerhetsmål. Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Utfall Mål 2016 All personal ska kunna agera vid akuta situationer 100 procent 100 procent Bibehålla hög patientsäkerhetsnivå 100 procent 100 procent Journaler inom 5 arbetsdagar Ej uppnått < 5 dagar God och effektiv samarbestpartner Tillgänglig vård Ekonomi i balans 85 procent köfrihet inom vårdgarantin Ekonomi i balans Ekonomi i balans 85 procent 85 procent 32 33

18 Specialistvård Smärt & Ryggrehab ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och Regionen framstår som ett förstahandsval Mål och strategier för kommande år För att fortsätta utvecklas som division och åtgärda identifierade brister används gemensamma målområden enligt Socialstyrelsens God vård. Gemensamma mål har tagits fram där det är möjligt. Förändringen innebär att vi har kvar en del mål, medan några mål har tagits bort eller formulerats om och slutligen har andra mål tillkommit. Strategin med aktivt utvecklingsarbete på en vetenskaplig nivå fortsätter Vi på Aleris specialistvård Smärt & Ryggrehab kommer att införa ett verktyg och en metodik med syftet att uppnå bästa medicinska resultat och kundtillfredställelse. Förändringen är ett led i affärsområde specialistvård övriga Sveriges strategiska plan för ständig förbättring och utveckling. Verktyget är ett reviderat ledningssystem för kvalitet och för miljö som ska följa de nya standarderna ISO 9001:2015 och ISO 14001:2015. Större delen av 2016 kommer att inriktas på processkartläggning och struktur i kvalitets- och miljöarbetet. Tabell 7. Patientsäkerhetsmål för 2016 Patientsäkerhetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning All personal ska kunna agera vid akuta situationer Säker vård 1. Ny personal ska gå grundutbildning i HLR, brand och säkerhet. 2. Övrig personal ska gå repetitionsutbildning i HLR, brand och säkerhet. 3. All personal ska minst 2 gånger per år få uppdatering gällande regler och rutiner. Avstämning en gång per termin Bibehålla hög patientsäkerhetsnivå Säker vård 1. Implementera användandet av Centuri Kontinuerlig 2. Intern medarbetarutbildning i Centuri 3. Fortsatt arbete mot ISO-certifiering 4. Patientsäkerhetsrond varje termin Säker vård Journaler inom 5 arbetsdagar Säker vård Följa upp hur gammalt äldsta diktatet är Avstämning varje månad 34 35

19 Tabell 8. Kvalitetsmål för 2016 Kvalitetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning > 80 procent förbättrade efter rehabiliteringen Hjälpa patienterna att uppnå bästa funktion och förmåga för att få full delaktighet i samhällslivet. Hjälpa patienterna att uppnå bästa funktion och förmåga för att få full delaktighet i samhällslivet. En gång per termin Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 100 procent rehabiliteringsuppföljning Minska sjukskrivningarna med 40 procent Skapa en god relation och tillit. Hjälpa patienterna att uppnå bästa funktion och förmåga för att få full delaktighet i samhällslivet. Kallelse i god tid. Ge möjlighet för uppföljning via telefon. Förbättra samverkan med arbetsförmedling, försäkringskassa och arbetsgivare. Analysera och diskutera i teamet vid utebliven uppföljning. En gång per termin. En gång per termin Nöjda patienter Patientskattning Mycket nöjda patienter. Analysera och följa upp resultaten månadsvis. Diskutera och analysera resultatet efter patientnöjdhetsenkät. Två gånger per år. Delaktiga patienter Ge förutsättningar för empowerment. Genomföra Aleris värdegrundsarbete. Diskutera och analysera resultatet efter patientnöjdhetsenkät. Två gånger per år. Jämlik vård Informerade patienter Vi ska vara tydliga, informativa och enhetliga. Använda individuell information. Väl avsatt tid för varje patient. Repetera informationen över tid. Diskutera och analysera resultatet efter patientnöjdhetsenkät. Två gånger per år. 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Vara en tillförlitlig avtalspartner. Kontinuerlig uppföljning av remisflöde. Månadsvis vid APT Effektiv vård God produktivitet Ha en hög effektivitet uppfyllda mål per använda resurser. Mäta produktivitet. Redovisa och analysera resultaten vid månadsmöten. Hög patienttillfredsställelse skapar en bättre vård Tillgänglig vård 85 procent köfrihet inom vårdgarantin Uppfylla vårdgarantin och vara en god samarbetspartner. Följa upp väntetider till mottagningen. Redovisa och analysera resultaten vid APT

20 Miljöbokslut Organisation för miljöarbetet Miljöarbetet är organiserat så att ett brand- och miljöombud rapporterar det praktiska arbetet och dess resultat till verksamhetschef. Miljöarbetet pågår kontinuerligt i verksamheten så att miljöfrågor tas upp löpande vid APT. Vid avvikelser används rutiner och strukturer som för övriga frågor. Det finns specifika miljörutiner och de följer samma struktur som kvalitetsledningssystemet. Miljömål och strategier Mål: Minskad energiförbrukning Alla datorer och skärmar stängs av vid arbetsdagens slut. Lampor släcks när ingen befinner sig i rummen. Rutin finns för att all belysning släcks efter dagens slut. Släck lampan dekaler har satts upp i omklädningsrum. Timer finns på all köksutrustning. VI ARBETAR FÖR GRÖN MILJÖ E Energi T Transport A Avfall Mål: Minimera transporter som ger negativ inverkan Tåg/buss/cykel till/från arbete utnyttjas av de som har möjlighet. Vid gemensamma resor t ex. vid teamdagar samåker teamet. Tåg tas om möjligt vid resa i tjänsten fanns tre miljömål; energi, transporter och avfall. Divisionens fjärde miljömål läkemedel var inte med då verksamheten inte använder läkemedel, varken skriver ut eller förnyar befintliga recept. Mål: Minska mängden avfall med negativ miljöpåverkan Verksamheten sorterar avfall i enlighet med sjukhusets miljörutiner i flera fraktioner. Utskrift sker vid behov och då dubbelsidigt

21 Vi fortsätter arbetet med miljöhänsyn Miljömål Affärsområdet specialistvård övriga Sverige, där Smärt & Ryggrehab ingår, har för avsikt att revidera och certifiera ledningssystemet mot ISO 14001:2015. Detta är verksamhetens huvudsakliga miljömål för Resultat för 2015 Minskad energiförbrukning Vem: Miljöombud Vad: Minska energiförbrukningen jämfört med föregående år. Resultat: Energiförbrukningen mäts inte separat för verksamheten. Dock är det i huvudsak förnyelsebar el som levereras. Minimera transporter som ger negativ miljöpåverkan Vem: Miljöombud Vad: Genomföra åtgärder som minimerar negativ klimatpåverkan vid transporter. Resultat: Tåg/buss/cykel utnyttjas av de som har möjlighet till och från arbetet. Vid gemensamma resor, t.ex. teamdagar, samkör teamet. Tåg tas om möjligt vid resa i tjänsten. Ingen statistik finns. Minska mängden avfall med negativ miljöpåverkan Vem: Miljöombud Vad: Minska mängden brännbart avfall jämfört med föregående år. Resultat: I verksamheten hanteras avfallet i enlighet med Ängelholms sjukhus förordningar och miljöpolicy. Vi kan därför inte redovisa några mängder. E Energi T Transport A Avfall Miljömål för 2016 Under 2016 kommer Specialistvård Smärt & Ryggrehab fokusera på att bibehålla den goda miljömedvetenheten i verksamheten. Vi kommer att använda samma mål och strategier som tidigare år. Minskad energiförbrukning Mål: Säkerställa att vi sorterar maximalt av vårt avfall. Strategier: Alla datorer och skärmar stängs av vid arbetsdagens slut. Lampor släcks när ingen befinner sig i rummen. Rutin finns för att all belysning släcks efter dagens slut. Släck lampan dekaler har satts upp i omklädningsrum. Timer finns på all köksutrustning. Minimera transporter som ger negativ inverkan Mål: Säkerställa att vi sorterar maximalt av vårt avfall. Strategier: Tåg/buss/cykel till/från arbete utnyttjas av de som har möjlighet. Vid gemensamma resor, t.ex. vid teamdagar, samåker teamet. Tåg tas om möjligt vid resa i tjänsten. Minska mängden avfall med negativ miljöpåverkan. Mål: Säkerställa att vi sorterar maximalt av vårt avfall. Strategier: Verksamheten sorterar avfall i enlighet med sjukhusets miljörutiner i flera fraktioner. Utskrift sker vid behov och då dubbelsidigt

22 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för ökad kvalitet och patientsäkerhet Vi arbetar systematiskt med patientsäkerheten genom att upprätthålla en tydlig struktur i patientarbetet och vi följer upp detta varje vecka i det dagliga teamarbetet. Ansvarig för dokumenthantering har påbörjat införandet av dokumenthanteringssystemet Centuri i verksamheten. Vi har påbörjat certifieringsarbetet för att uppfylla standarderna ISO 9001:2015 och ISO 14001:2015 krav för kvalitets- och miljöledning. De viktigaste resultaten som uppnåtts 95 procent av patienterna betraktade vården som bra, mycket bra eller utmärkt. En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien 100 procent skulle helt eller delvis rekommendera mottagningen till andra. 80,5 procent av patienterna bedömer att de har blivit bättre efter rehabiliteringen. Heltidssjukskrivningarna minskade med 50 procent efter rehabilitering

23 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef Linn Frieberg Verksamhetschef Henrik Kennedy, Press