Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Aleris Obesitas Skåne

Transkript

1 2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Obesitas Skåne

2 Ständig kvalitetsutveckling vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Obesitas Skåne. Jag vill speciellt lyfta fram de mycket goda resultaten i de nationella kvalitetsuppföljningarna och den goda personalkontinuiteten, som innebär att patienten träffar samma personal under hela sin behandlingsperiod. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö Division Sjukvård 14 Division Sjukvård 16 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet 18 Patientsäkerhetsmål och strategier Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 23 Den egenkontroll som genomförts 24 Riskanalys 25 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 26 Samverkan med patienter och närstående 28 Resultat 30 Mål och strategier för kommande år 32 Miljöbokslut 35 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4

4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitet och miljö Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplikationsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 8 9

6 NSP Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. RESULTAT JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL 2014 Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT 2014 Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70 + Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. Lex Maria Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris

7 Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 Öppna jämförelser % (2013) Öppna jämförelser Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften Öppna jämförelser. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i Öppna jämförelser rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 12 13

8 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Obesitas Skåne Aleris Obesitas bedriver obesitaskirurgi på uppdrag av och i nära samverkan med Region Skåne. Obesitas Skåne tar även emot vårdgarantipatienter från i huvudsak Region Skåne men också från Region Halland och Kronobergs läns landsting. Aleris Obesitas Skåne startades 2009 av Aleris på Centralsjukhuset i Kristianstad. Sedan starten har kliniken vuxit till att bli Sveriges största centrum för överviktsoperationer med två enheter i Skåne, en i Lund och en i Kristianstad

9 Tabell 1. Kvalitetsmål för 2014 Kvalitetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Nöjda patienter KUPP > 95 % ska känna respektfullt bemötande HappyOrNot > 70 NPS för mottagning Rapportering till kvalitetsregister, 100 % Kort vårdtid > 95 % går hem inom 24 h. Ha mycket nöjda patienter Ha mycket nöjda patienter Behålla fullständig rapporteringsgrad God medicinsk kvalitet Följa upp resultaten Följa upp resultaten månadsvis Uppmuntra personalen till uppföljning och forskning Lyfta fram resultat till personalen Förbättrad preoperativ information (grupp, enskilt och via hemsidan) Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheters Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultatet mot övriga Aleris enheter Jämförelse med eget operationsregister Redovisa månadsvisa resultat för personalen vid APT Mål och strategier 2014 Mål och strategier för 2014 års verksamhet inkluderade tolv kvalitetsmål, varav två var PREM-mål (patientrapporterad upplevelse), fem medicinska kvalitetsmål, tre medarbetarmål och två ekonomiska mål, se tabell 1. Utöver Aleris koncerngemensamma PREM mål HappyOrNot använder Aleris Obesitas Skåne även KUPP (kvalitet ur patientens perspektiv). I den långsiktiga strategin ingår att vi ska vara aktiva inom den verksamhetsnära forskningen och utvecklingen som leder oss framåt och placerar Aleris Obesitas högt på kvalitetsstegen. Verksamheten ska fortsätta att ligga högt på flera parametrar i kvalitetsregistret SORegs sammanställningar och vi ska fortsätta att arrangera seminarier eller medverka aktivt vid nationella konferenser. Det ska bedrivas forskningsstudier som håller så hög kvalité att de uppfyller kraven för vetenskapliga publikationer vid kliniken. Bra resultat Sund Ekonomi Nöjda medarbetare Tillgänglighet 95 % till besök resp. åtgärd Tillgänglighet 90 % på telefon Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Medarbetarnöjdhet ESI > 95 Ledarindex LSI > 85 Uppfylla vårdgarantin Ha mycket nöjda patienter Vara en tillförlitlig avtalspartner Nå eller överträffa budget Nöjda medarbetare < 3 % Sjukfrånvaro Friska medarbetare Följa upp andel köande patienter Följa upp telefonresultaten Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal 1. Följa inköps- och ekonomirutiner 2. Effektiv verksamhetsplanering 1. Medarbetarundersökning och tillhörande arbetsuppgifter 2. Aktiviteter för utvecklingsarbete 3. Medarbetarsamtal för all personal Redovisa resultaten vid ledningsmöten Följa upp och redovisa resultatet månadsvis Uppföljning på ledningsgruppsmöten Regelbunden ekonomiuppföljning med controller 1. Följa upp resultatet för Medarbetarenkät 2. Årligen följa upp antal och typ av aktiviteter Bra ledare Ledarskapsutveckling Följa upp resultatet för Ledarskapsundersökning 1. Utbildnings- friskvårdsoch sociala aktiviteter 2. Medarbetaravstämningar Kvartalsvis uppföljning av antal och typ av aktiviteter 16 17

10 Patientsäkerhetsmål och strategier 2014 Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet Obesitas Skånes patientsäkerhetsplan inkluderade fyra patientsäkerhetsmål, se tabell 2. Ett nytt operationsplaneringsprogram skulle införas där komplikationsparametrar, ASA klassifikationer och vårdtid kan hämtas utan manuell beräkning. Dessutom skulle koncernens gemensamma komplikationsregistrering Tabell 2. Patientsäkerhetsmål för 2014 införas så att Aleris kan jämföra resultatet mellan kliniker med samma uppdrag. Dessutom ingick fortsatt gynnsam patientsäkerhetskultur, fortsatt systematiskt arbetssätt för rapporterade avvikelser och säkerställa att all personal är akutkunnig. Obesitas Skånes roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Verksamhetschefen har yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egen kontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar för patientsäkerheten inom verksamheten. Verksamhetschefen, lokal ledningsgrupp, medicinskt ansvariga och sektionsledarna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom den egna enheten. Inom området miljö har de stöd av tre miljöombud. Miljöombuden ansvarar för det lokala miljöarbetet på enheten i samråd med sektionsledarna och på Centralsjukhuset i Kristianstad i samverkan med Region Skåne. Avvikelser rapporteras varje månad till affärsområdeschefen i månadsrapport. Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Akutkunnig personal 100 % Patientsäkerhetskultur > 80 % Journaler inom 3 arbetsdagar 100 % Postoperativa infektioner < 2 % Säker vård Säker vård Säker vård Säker vård 1. All personal ska ha genomgått HLR-utbildning 2. Gemensam utbildning med operationspersonalen (Region Skånes medarbetare) 3. Årlig uppstart med interutbildning 1. Aktualisera basala hygienrutiner för all personal 2. Påminnelse att använda avvikelsesystemet 3. Arbetsrotation mellan mottagning och avdelning Avstämning varje dag för hur gammal äldsta journalen är Fortsätta med postoperativ mottagning och telefonuppföljning Informera patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas vid minsta tecken på infektion Uppföljning kvartalsvis på ledningsgruppsmöte Uppföljning av patientsäkerhetsenkät vid ledningsgrupp och APT Utvärdering vid varje ledningsgruppsmöte Uppföljning av Infektionsregistret Struktur för uppföljning och utvärdering Obesitas Skåne följer upp verksamheten genom kontinuerliga mätningar, åtgärder och förbättringar. Utifrån resultaten av dessa mätningar återförs kunskapen om vidtagna åtgärder och förbättringar i verksamheten. I detalj innebär det: Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella kvalitetsregistret SOReg. Revision av befintliga rutiner och justeringar av arbetssätt i enlighet med rekommendation för best practise som presenterades vid SOReg dagen. Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i öppna jämförelser och med resultat för andra verksamheter. Resultaten har lett till förbättrade rutiner och omhändertagande av patienterna. Månadsvis produktionsredovisning med analys av förlängd vårdtid och komplikationer för samtliga re-opererade. Jämförelser med verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat inom miljö, kvalitet och patientsäkerhet. Arbeta aktivt med resultaten för patientmätningar, exempelvis KUPP eller Happy-or-Not. Resultaten bearbetas både i ledningsgrupp- och personalgrupperna med fokus på förbättringar av rutiner eller arbetssätt

11 Tabell 3. Genomförda aktiviteter för att nå kvalitetsmålen 2014 Kvalitetsmål Aktivitet Uppföljning Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Nöjda patienter KUPP > 95 % ska känna respektfullt bemötande HappyOrNot > 70 NPS för mottagning 1. Aktivt arbete med resultaten i lednings- och personalgrupperna 2. Förbättring av rutiner och arbetssätt utifrån resultaten 1. Aktivt arbete med resultaten i lednings- och personalgrupperna 2. Förbättring av rutiner o arbetssätt utifrån resultaten Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheters Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultatet mot övriga Aleris enheter Kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits enligt samma systematiska principer som under tidigare år med arbetet helt integrerat i arbetsmodellerna. Det innebär att kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor har en stående plats i mötesagendor. Resultat och utvärdering av olika områden sker parallellt med den kliniska verksamheten. För att uppnå 2014 års kvalitetsmål har ett antal aktiviteter utförts, se tabell 3. Utöver aktiviteter för att uppnå befintliga kvalitetsmål har en forskningsgrupp bildats, detta för att upprätthålla kompetensen inom forskning och utveckling, samt ge personalen en möjlighet att dela med sig av sitt arbete kring frågeställningar och arbetets utveckling. Utöver planerade patientsäkerhetsaktiviteter för att nå 2014 års patientsäkerhetsmål har ytterligare en del åtgärder vidtagits, se tabell 4. En medicinsk sekreterargrupp har bildats för att höja kvaliteten på de medicinska sekreterarnas arbeten. I regelbundna möten analyseras regist-reringar exempelvis DRG och PASiS för att minimera felaktigheter som kan leda till felaktiga fakturaunderlag och höja vår kvalitet mot våra uppdragsgivare. Bra resultat Rapportering till kvalitetsregister, 100 % Kort vårdtid > 95 % går hem inom 24h Tillgänglighet 95 % till besök resp. åtgärd Tillgänglighet 90 % på telefon 1. Anställt forskningsansvarig SSK 2. Resultat lyfts upp till personalen 3. Dietisten publicerades i Obesitas Surgery 4. Verksamhetschef föreläste om Obesitas op-processer för SFAI 5. Op.SSK deltog vid op.ssk-dagen i Stockholm 6. Diabetes SSK deltog vid Diabetesdagarna i Malmö 7. SSK genomgick grundläggande forskningsutbildning 3 dagar, SUS Lund 8. I samverkan med Region Skåne genomfördes Obesitasmötet 9. Forskningsansvarig föreläste för nordiska anestesiläkare Streamlining surgery 10. Två IVA SSK antogs för posterpresentation i Boston, mha Aleris forskningspengar 11. Tre medarbetare deltog i SOReg-dagen på Danderyds sjukhus 12. En poster antagen till Kirurgvecka 13. Två abstracts presenterades vid IFSO i Bryssel 1. Preoperativ information har förbättrats 2. Preoperativ information är översatt till engelska och arabiska 3. Studiebesök från Australien, Norge och Qatar 4. Vid åtta tillfällen hållit utbildning för primärvården (Regionens o privat) Följt upp andel köande patienter Följt upp telefonresultaten Jämförelse med eget operationsregister Återkoppling av aktiviteter vid APT och ledningsgrupp Redovisa månadsvisa resultat för personalen vid APT Redovisa resultaten vid ledningsmöten Följa upp och redovisa resultatet månadsvis Uppföljning genom egenkontroll För att vi ska kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål så har vi genomfört egenkontroll. Det innebär att vi jämför nuvarande resultat med tidigare resultat, vi jämför också Obesitas Skånes resultat med andra likvärdiga verksamheters resultat. Sund Ekonomi Nöjda medarbetare Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad Ekonomi i balans. Nå eller överträffa budget Medarbetarnöjdhet ESI > 95 Ledarindex LSI > 85 Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal 1. Följa inköps- och ekonomirutiner 2. Effektiv verksamhetsplanering 1. Medarbetarundersökning och tillhörande arbetsuppgifter 2. All personal deltog vid Obesitasmötet - Region Skåne 3. All personal har genomgått någon vidareutbildning (kurser och konferenser) 4. Medarbetarsamtal för all personal Ledarskapsutveckling Sektionsledarna har genomgått personligt ledarskap Verksamhetschef har genomgått IBM utbildning < 3 % Sjukfrånvaro 1. Utbildnings- friskvårds- och sociala aktiviteter 2. Medarbetaravstämningar Uppföljning på ledningsgruppsmöten Regelbunden ekonomiuppföljning med controller 1. Följa upp resultatet för Medarbetarenkät 2. Årligen följa upp antal och typ av aktiviteter Följa upp resultatet för Ledarskapsundersök Kvartalsvis uppföljning av antal och typ av aktiviteter 20 21

12 Tabell 4. Genomförda aktiviteter för att nå 2014 års patientsäkerhetsmål Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Aktivitet Uppföljning Akutkunnig personal 100 % Patientsäkerhetskultur > 80 % Journaler inom 3 arbetsdagar 100 % Postoperativa infektioner < 2 % 1. All personal har genomgått HLR-utbildning 2. Gemensamma utbildningar med operationspersonalen 3. Årlig uppstart med interutbildning 1. Aktualisera basala hygienrutiner för all personal 2. Påminnelse att använda avvikelsesystemet 3. Arbetsrotation mellan mottagning och avdelning 4. Delta i Regionens patientsäkerhetskulturmätning Avstämning varje dag för hur gammal äldsta journalen är Fortsätta med postoperativ mottagning och telefonuppföljning. Informera patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas vid minsta tecken på infektion. Obesitas Skåne håller en hög kunskapsnivå och fortsätter att utvecklas till ett Center of excellence Uppföljning kvartalsvis på ledningsgruppsmöte Uppföljning av patientsäkerhetskulturmätning vid ledningsgrupp och APT Utvärdering vid varje ledningsgruppsmöte Uppföljning av Infektionsregistret Den egenkontroll som genomförts Rapportering till det nationella kvalitetsregistret SOReg. Deltagande i öppna jämförelser inklusive analys och återkoppling av resultatet till verksamheten. Genomfört vetenskapliga studier för att hålla en hög kunskapsnivå inom området. Dessutom ger exponeringen av publicerade arbeten såväl intern som externt en kontinuerlig omvärldsanalys av medarbetarna. Exempel på externa exponeringar är deltagande i nationella och internationella obesitaskongresser. Vidareutvecklat de medicinska resultaten, vilket bidragit till att Obesitas Skåne fortsatt utvecklas mot ett Center of excellence. Ta emot studiebesök och jämföra arbetsmetoder. Mäter patientnöjdheten i KUPP och Aleris egna HappyOrNot. Deltagande i interna och externa revisioner i verksamheten, exempelvis Regionens patientsäkerhetskulturmätning. Halvårsvis redovisning av resultaten till den medicinskt ansvarige rådgivaren i Region Skåne. Intern produktionsredovisning omfattande även analys av förlängd vårdtid och komplikationer som lett till re-operation

13 Riskanalys Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom avvikelsehanteringssystemet och via enkätresultat (KUPP och SOReg där OP-9 och SF 36 ingår). För varje uppkommen skada genomförs en händelseanalys där vi går igenom händelseförloppet, tar fram en handlingsplan och vidtar lämpliga åtgärder. Vid större avvikelser, förändringar i verksamheten och vid patientklagomål genomförs riskanalyser. Ansvarig för att göra analysen är närmaste chef. När analyser och handlingsplaner är genomförda kommer ledningsgruppen att kommunicera ut resultaten i personalgruppen via reguljära arbetsplatsträffar (APT). Analysen sparas digitalt på gemensam server dit hela personalgruppen har tillträde. Vid allvarliga avvikelser eller i de fall flera avvikelser av liknande slag inkommer inom kort tid, görs en händelseanalys. I detta fall används Säkra vården modellen som Socialstyrelsen, SKL, SLL, landstinget i Östergötland och LÖF står bakom. Hälso och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten På Obesitas Skåne uppmuntras personalen att rapportera avvikelser, då de ses som en väg till ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs i Aleris interna system. Med avvikelse avses alla händelser som har kunnat medföra skada, t.ex. rutiner och maskiner som har varit otillräckliga. Större patientklagomål räknas också som avvikelser. Alla avvikelser tas upp systematiskt på ledningsgruppsmötena. Varje chef tar sedan upp sina avvikelser på respektive enhets APT för att diskutera igenom dessa. Efter utredning, åtgärd och återkoppling till avvikelserapportör avslutas avvikelserna. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp ytterligare en gång i ledningsgruppen som kommer att vidta lämpliga åtgärder eller lämna förslag på åtgärder. Även personalens klagomål hanteras vanligtvis via avvikelsesystemet, en del arbetsmiljöfrågor tas enskilt med närmaste chef. I sådana fall kan en handlingsplan tas fram och frågan kan hanteras i ledningsgruppen. Agendan till APT är öppen, vilket innebär att personalen kan bidra med frågor eller klagomål som de vill ha svar på i ett öppet forum. Inom Aleris har ett visselblåsarsystem inrättats under året för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden, även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. Aleris avvikelsehantering avvikelse OCH klagomål Avvikelsesystem åtgärd och förbättring Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring På Obesitas Skåne uppmuntras personalen att rapportera avvikelser, då de ses som en väg till ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs i Aleris interna system

14 Samverkan med patienter och närstående Enligt Socialstyrelsen skall patienterna involveras i vården genom egenvård i så stor utsträckning som möjligt. Vid Obesitas Skåne innebär det att vi utgår från egenvård och tar tillvara det friska hos patienten för att undvika passivisering under vårdtiden. Patienterna involveras i patientsäkerhetsarbetet genom preoperativ information i grupp av läkare, dietist och sjuksköterska. Vid dessa tillfällen är närstående välkomna att vara med. Alla patienter får en mapp som innehåller den information de fått muntligen vid första besöket. Postoperativt får patienterna muntlig och skriftlig information av läkare vid återbesöken. All information från föreläsningarna finns dessutom tillgänglig på hemsidan. Genom arbetssättet involveras anhöriga i vården. Vid utskrivning får samtliga patienter ett inplastat kort (kreditkortsstorlek) med beskrivning av vilken operation de genomgått och tre telefonnummer till tre olika kirurger som de kan ringa direkt. Journumren besvaras dygnet runt. Därutöver involveras patienterna genom att de dagen efter samt en vecka efter hemgång blir uppringda av sjuksköterska för säkerställande att det postoperativa förloppet följer fastställd plan. Patienterna har under dagtid på vardagar fri tillgång till rådgivningstelefon samt tillgång till avdelningstelefon dygnet runt från måndag klockan 7:00 till fredag klockan 16:30. Övrig tid såväl som dagtid erbjuds e-post till mottagning och dietist. I slutenvården finns möjlighet att komma med öppna kommentarer anonymt i en åsiktslåda som töms en gång i veckan. Åsikterna presenteras och analyseras vid APT, allvarligare klagomål lyfts även upp vid ledningsgruppsmöte. Vid eventuell vårdskada görs de sedvanliga anmälningar utefter skadans storlek. Patient och dess anhöriga bjuds in till ett eller flera möten med medicinskt ansvarig chefskirurg och verksamhetschef för att säkerställa att patienten förstått eventuella processer samt fått information om hur vårdskadan uppkommit. I samverkan med patienter och närstående tar vi tillvara det friska 26 27

15 Resultat Aleris Obesitas Skåne är Sveriges största leverantör av obesitaskirurgi, kliniken arbetar uteslutande med denna diagnos. Resultaten för Aleris Obesitas Skånes uppföljning av verksamheten genom egenkontroll för kvalitet och patientsäkerhet ses i tabell 5 och 6. Generellt uppnådde verksamheten de flesta målen. Resultatet för tillgänglighet till åtgärd förklaras genom att Aleris Obesitas har den svåraste patientmixen med en mycket hög andel patienter med samsjuklighet (tredje högst i landet). Det innebär att en hög andel av patienterna måste genomgå preoperativa utredningar som förlänger tiden mellan tillgänglighet och åtgärd. Resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen uppnådde målet och var mycket bra vid jämförelse med andra verksamheter inom Region Skåne, se bild 3. Därutöver fortsatte samarbetet med Lund University diabetes Center (LUDC) och långtidsstudien av superobesa patienter som opereras med normal eller lång biliopankreatisk slynga. Generellt så uppnådde verksamheten de flesta målen Tabell 5. Resultat för 2014 års kvalitetsmål och mål för 2015 Nöjda patienter Bra resultat Kvalitetsmål Utfall 2014 Mål 2015 KUPP > 95 % ska känna respektfullt bemötande Happy or Not > 70 NPS för mottagning Rapportering till kvalitetsregister 100 % Kort vårdtid > 95 % går hem inom 24h Tillgänglighet 95 % till besök resp. åtgärd Tillgänglighet 90 % på telefon 100 % > 95 % 85 för mottagningen 90 för avdelningen > 80 % 100 % 100 % 97 % (bäst i landet) > 95 % 98 % till besök 46 % till åtgärd > 95 % 91,8 % > 90 % Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad 100 % 100 % Bild 3. Resultat av 2014 års patientsäkerhetskulturmätning Benägenhet att rapportera händelser Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Samarbete inom vårdenheten öppenhet i kommunikationen återföring och kommunikation kring avvikelser Ett icke straff- & skuldbeläggande kultur Arbetsbelastning och personaltäthet 34 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete mellan vårdenheterna överlämningar & överföringar av patienter & information Information & stöd till patient vid negativ händelse Information & stöd till personal vid negativ händelse REGION SKåNE (Pat säk) ALERIS OBETAS SKåNE Sund Ekon. Nöjda medarbetare Tabell 6. Resultat av 2014 års patientsäkerhetsmål och mål för 2015 Patientsäkerhet Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Medarbetarnöjdhet ESI > 95 Ledarindex LSI > 85 Patientsäkerhetsmål Utfall 2014 Mål 2015 Akutkunnig personal 100 % 100 % 100 % Patientsäkerhetskultur > 80 % 85,4 % > 80 % Journaler inom 3 arbetsdagar 100 % ostoperativa infektioner < 2 % 100 % följsamhet 100 % 98 > > 85 < 3 % Sjukfrånvaro 4,3 % korttidsfrånvaro 2,7 % långtidsfrånvaro 100 % 100 % 0 % < 2 % < 3 % % 28 29

16 Mål och strategier för kommande år För att vi ska fortsätta att utvecklas och kunna åtgärda identifierade brister har Obesitas Skåne påbörjat arbetet för en ISO-certifiering inom 9001, detta arbete fortgår under Förändringen innebär att även fortsättningsvis ha kvalitetsmål inom områdena Nöjda patienter, Bra resultat, Sund ekonomi och Nöjda medarbetare med måltal för varje enskilt mål, se tabellerna 5 och 6. Trots att några resultat inte nådde upp till målnivåerna behålls målnivån (tillgänglighet till åtgärd och sjukfrånvaro) för kommande år. Strategin med aktivt utvecklingsarbete på en vetenskaplig nivå fortsätter. Forskningssjuksköterska kommer att påbörja forskningsprojekt baserat på intervjuer med personal och patienter i samverkan med SUS (Universitetssjukhuset i Skåne). Två tidigare utvecklingsarbeten planeras att utmynna i vetenskapliga artiklar under Påbörjade utvecklingsprojekt under 2014 ska avslutas. Skånes obesitasdagar ska fortsatt hålla så hög klass att det kan benämnas som Sveriges bästa möte för obesitasteam. Aleris Obesitas Skåne ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet. Aleris Obesitas Skåne ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet 30 31

17 Miljöbokslut Generellt så uppnådde verksamheten miljömålen Obesitas Skåne tar miljöhänsyn Verksamheten är en del av Centralsjukhuset i Kristianstad och måste därför underordna sig sjukhusets regelverk. Region Skåne är certifierade enligt 9001 och Miljömål 2015 Obesitas Skåne har påbörjat arbetet för en ISO-certifiering inom Obesitas Skåne tar miljöhänsyn. Verksamheten vid Centralsjukhuset i Kristianstad är en del av Centralsjukhusets miljöprogram och måste därför underordna sig deras regelverk. Region Skåne är certifierade enligt 9001 och Miljömål och strategier Obesitas Skåne har under 2014 fortsatt att arbeta med de miljömål som sattes upp 2013, se tabell 7. I strategin ingår arbetet med en certifiering av verksamhetens miljöledningssystem enligt ISO Organisation för miljöarbetet Miljöarbetet är organiserat så att varje enhet har ett miljöombud. Miljöombuden rapporterar till respektive sektionsledare som i sin tur rapporterar till verksamhetschef. Aleris miljösamordnare kallar ombuden till miljömöte två gånger per år. Miljöarbetet pågår kontinuerligt i verksamheten så att miljöfrågor av skilda slag kan tas upp löpande vid ledningsmöten och APT. Vid avvikelser används rutiner och strukturer som för övriga frågor. Det finns specifika miljörutiner och de följer samma struktur som kvalitetsledningssystemet. Uppföljning och resultat för 2014 års miljömål Resultaten för Aleris Obesitas Skånes uppföljning av verksamheten genom egenkontroll för miljöarbetet ses i tabell 8. Generellt så uppnådde verksamheten målen. Arbetet med utfasning av intravenös tillförsel av antibiotika har givit resultat, endast antibiotikaallergiker har kvar metoden med intravenös antibiotika, alla övriga patienter får T.Bactrim som antibiotikaskydd inför operation. Tabell 7. Miljömål och aktiviteter för 2014 Miljöhänsyn Miljömål Syfte Aktivitet Utvärdering Minskad energiförbrukning 80 % ska vara släckt Minimera transporter som ger negativ miljöpåverkan 75 % miljövänliga resor Minska mängden avfall med negativ miljöpåverkan 5 % mindre avfall än i fjol Minska användandet av läkemedel som har negativ inverkan på miljön > 95 % får T.Bactrim Minska energiförbrukningen jämfört med 2013 Genomföra åtgärder som minimerar negativ klimatpåverkan vid transporter Minska mängden brännbart avfall på operationsavdelningen Minska användandet av läkemedel med negativ klimatpåverkan jämfört med föregående år Tabell 8. Resultat av 2014 års miljömål och mål för 2015 Miljöhänsyn Miljömål för 2015 Stängande personal går en kontrollrunda för att se om datorer och lampor är släckta Beakta miljöaspekten vid resor i tjänsten och godstransporter Väga brännbara sopor under en vecka 2 ggr/år. Fortsätta samarbeta med Centralsjukhuset för identifikation av förbättring vid avfallssortering Jämföra förbrukningen med föregående års förbrukning För att fortsätta utvecklas och åtgärda identifierade brister har Obesitas Skåne påbörjat arbetet för en ISO-certifiering inom , denna fortgår under Förändringen innebär att vi även fortsättningsvis ska ha miljömål med måltal för varje enskilt mål, se tabell 8. Strategin med aktiv miljöhänsyn fortsätter. Månadsvis statistik Följa upp reseval och godstransport vid årets slut Uppföljning med Region Skåne och Centralsjukhusets miljöombud Intern uppföljning av dokumentation Miljömål Utfall 2014 Mål 2015 Minskad energiförbrukning. 80 % ska vara släckt. 85 % > 85 % Minimera transporter som ger negativ miljöpåverkan. 75 % miljövänliga resor. Minska mängden avfall med negativ miljöpåverkan. 5 % mindre avfall än i fjol. Minska användandet av läkemedel som har negativ inverkan på miljön. > 95 % får T.Bactrim. 75 % 75 % 10 % 15 % 96 % > 95 % 32 33

18 Sammanfattning En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien De viktigaste åtgärderna som vidtagits för ökad kvalitet och patientsäkerhet Fortsatt satsning på pre- och postoperativ information till patienter, närstående och icke svensktalande patienter. All personal har genomgått vidareutbildning och verksamhetsnära forskning med integration av utvecklingsprogram i verksamheten. Fortsatt satsning på samverkan med övriga aktörer i vårdkedjan. Hur kvalitet och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp Registrering av alla patienter i nationella kvalitetsregistret (SOReg) och i egna register. Månadsvis analys av produktion, vårdtid och komplikationer. Patientsynpunkter via proaktiva mätningar (KUPP och Happy or Not ). Patientsäkerhet stående punkt på APT samt ledningsgruppens agendor. Patientsäkerhetskulturmätning har genomförts inklusive arbete med resultaten. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras Analys och genomgång av avvikande händelser under vårdprocessen. Analysen görs i tvärvetenskaplig grupp, bestående av IVA sköterska, anestesisköterska, chefsnarkosläkare, chefskirurg, medicinskt ansvarig mottagningsläkare, verksamhetschef samt controller. Händelser som är lämpliga att diskutera i personalgruppen tas upp på APT. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Öppna agendor till både ledningsgrupp och APT-möten ger personalen möjlighet att skicka in sina frågeställningar och förslag till förbättringar. Analyser av avvikelser görs systematiskt på ledningsmöten och APT, inklusive påminnelser om att använda systemet. Inom Aleris finns ett visselblåsarsystem inrättat, här finns möjlighet för personalen att komma med allvarligare kritik. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitetoch patientsäkerhet har hanterats Verksamhetschefen hanterar alla avvikelser. Det innebär att information om vad som lett till avvikelse tas fram av berörd personal. Vid patientklagomål kontaktas patienten av verksamhetschefen för klargörande. Möten med patient och dess anhöriga vid exempelvis klagomål erbjuds generellt De viktigaste resultaten som uppnåtts Bibehållen mycket hög personalkontinuitet för patienterna. Mycket hög uppföljningsgrad (100 procent) i nationella kvalitetsregistret (SOReg). Mycket goda resultat i våra kvalitetsmätningar och register. Fokus på vetenskaplig utveckling har upprätthållits. Miljö Miljömålen för 2014 uppnåddes 85 procent av lampor och datorer är släckta vid hemgång. Andelen resor med tåg har ökat. Avfallsmängden på operationsavd. har minskat med övergång till procedurset Alla patienter (utom antibiotikaallergiker) får idag T.Bactrim som antibiotikaskydd inför operation. Antibiotika intravenöst har därmed nästan helt upphört.

19 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef Marie Flemming Verksamhetschef Henrik Kennedy, Press