Version 1.1. Patientsäkerhetsberättelse 2014

Transkript

1 Version 1.1 Patientsäkerhetsberättelse 2014

2 Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Övergripande mål och strategier för patientsäkerheten under Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...5 Struktur för och uppföljning av förbättrings- och patientsäkerhetsarbetet...6 Uppföljning genom egenkontroll...7 Samverkan för att förebygga vårdskador...8 Riskanalys...9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...10 Hantering av klagomål och synpunkter...12 Sammanställning och analys...13 Samverkan med patienter och närstående...14 Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten Resultat som har uppnåtts för patientsäkerheten Nya planerade mål för patientsäkerhetsarbetet (19)

3 Sammanfattning Medicinsk Röntgen bedriver kostnadseffektiv radiologisk diagnostik av hög kvalitet till nytta för patienter, remittenter och beställare. Företagets röntgenverksamhet bedrivs vid 12 fristående röntgenavdelningar i fyra olika landsting. Medicinsk Röntgens dominerande patientgrupp är öppenvårdspatienter i behov av radiologisk diagnostik. Även vissa sjukhuskliniker och försäkringsbolag skickar patienter till företagets röntgenavdelningar. Totalt har ca undersökningar genomförts under året. Medicinsk Röntgens ledningssystem för kvalitet och miljö är certifierat av Intertek Certification AB mot kraven i standarderna ISO 9001:2008 och ISO 14001:2004. Genom uppfyllandet av kraven i ISO 9001:2008 uppfylls även kraven i Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården) och kraven på kvalitetsäkring i Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling SSMFS 2008:35 (om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning). Ledstjärnan för att utveckla och säkerställa God vård och kvalitet i Medicinsk Röntgen är att vi arbetar med vård som är: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Säker Patientfokuserad Effektiv Jämlik och ges i rimlig tid. Medicinsk Röntgens patientsäkerhetsarbete har under 2014 fokuserats på att öka den diagnostiska säkerheten och att sänka patientstråldoserna. Den diagnostiska säkerheten har följts upp med bland annat dubbelgranskning och för bröstdiagnostiken genom kvalitetsgranskning av utförda undersökningar och uppföljning av ställda diagnoser. Patientstråldoserna är fortsatt lägre än fastställda diagnostiska referensnivåer (DRN). 3 (19)

4 Övergripande mål och strategier för patientsäkerheten under 2014 SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Strategier för att öka patientsäkerheten Förbättringsarbetet ska utgå från företagets policyer för kvalitet, involvera medarbetarna och vara en naturlig del av den löpande verksamheten. Förbättringsarbetet kan delas upp i följande aktiviteter: Planera vilka förbättringar som ska genomföras Genomföra förbättringarna Följa upp/kontrollera att förbättringen gav önskat resultat Åtgärda om förbättringen inte gav önskat resultat. Mål för att öka patientsäkerheten Följande av Medicinsk Röntgens mål för 2014 syftade till att höja patientsäkerheten: Hög tillgänglighet/minskade väntetider Korta väntetider i alla led Patient upplever gott bemötande i alla led Tillräcklig information inför och i samband med undersökning Hög kompetens och bra utlåtanden, snabbhet i svar Rätt kompetens hos alla medarbetare Hög diagnostisk säkerhet Utveckling av diagnostiska metoder Låga stråldoser Förebygga genom riskanalys Välfungerande avvikelserapportering Hög driftsäkerhet i IT-system och medicinteknisk utrustning Vision Medicinsk Röntgen Förbättra människors hälsa och livskvalitet genom att vara ett optimalt beslutsstöd i vårdkedjan. Värdeord Kompetens Tillgänglighet Delaktighet Långsiktighet Behandla alla som du själv vill bli behandlad. 4 (19)

5 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2014 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Patientsäkerhetsarbetet är en viktig del av förbättringsarbetet inom Medicinsk Röntgen. Företagsledningsgruppen har det övergripande ansvaret för förbättringsarbetet. VD tillsammans med Avdelningschefsgruppen beslutar om genomförande av förbättringar som är företagsgemensamma. Medicinska frågeställningar av företagsgemensam karaktär behandlas i företagsledningsgruppen. Avdelningens lokala ledningsgrupp ansvarar för förbättringsarbetet på den enskilda avdelningen. Varje förbättringsåtgärd ska ha en ansvarig för genomförandet. All personal har ansvar och befogenheter dokumenterat i sina befattningsbeskrivningar. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig på respektive avdelning men har delegerat en del av patientsäkerhetsarbetet till avdelningschef, kvalitetssamordnare och modalitetsansvariga. Även om verksamhetschefen bär ansvaret för strålsäkerheten för patienter så leds strålsäkerhetsarbetet av en företagsgemensam samt flera verksamhetsanknutna strålsäkerhetskommittéer i vilka de röntgenläkare som har den radiologiska ledningsfunktionen (RaLF) och sjukhusfysikern är representerade. Medicinsk Röntgen består av 12 fristående röntgenavdelningar samt ett huvudkontor med lednings- och specialistfunktioner. Organisation Medicinsk Röntgen (Fet stil markerar huvudavdelningar) 5 (19)

6 Struktur för och uppföljning av förbättrings- och patientsäkerhetsarbetet SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Planering av förbättringsarbetet utgår från följande delar: Beslutade mål och handlingsplaner Förebyggande av risker Inkomna förbättringsförslag Inkomna patientsynpunkter Inrapporterade avvikelser Resultat av patient- och remittentenkäter. Uppföljning av verksamhetens patientsäkerhetsarbete sker i första hand på möten med företagsledningsgruppen, avdelningschefsgruppen och avdelningens lokala ledningsgrupp. Uppföljning och fortlöpande förbättringar av Ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet görs i samband med interna och externa revisioner samt vid ledningens genomgång i enlighet med ISOkrav. 6 (19)

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll är en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt en kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Jämförelser med tidigare resultat och andra vårdgivare Väntetider, svarstider och andel dubbelgranskade undersökningar följs upp kontinuerligt och jämförs med tidigare års resultat. Patientstråldoser sammanställs för nyckelundersökningar och jämförs på ett standardiserat sett mot diagnostiska referensnivåer (DRN) fastställda av Strålsäkerhetsmyndigheten. Patient- och remittentenkäter Varje år genomförs patientenkäter vid alla enheter inom Medicinsk Röntgen och vartannat år genomförs en remittentenkät. Utfallen visar över lag mycket goda resultat. Journalgranskning Ett system för intern kontroll strukturerad journalgranskning infördes 2013 i syfte att ständigt utveckla och förbättra diagnos och svar. Utvärdering sker med hjälp av extern röntgenläkare. Arbetet fortsätter och har ytterligare utvecklats med hittills vunna erfarenheter. Vid Bröstcentrum City genomförs regelbundet stickprovskontroller av kvaliteten på utförda undersökningar. Ställda diagnoser följs också upp genom samverkan med andra vårdgivare. Patientsäkerhetsklimat Förutsättningarna för ett gott patientsäkerhetsarbete följs upp genom medarbetarenkäter om ledningens och personalens vilja och förmåga att arbeta på ett patientsäkert sätt. Resultaten är generellt mycket goda men viktiga lärdomar för att ytterligare utveckla arbetet finns ändå alltid att dra. Uppföljning av avvikelser En rapport över antalet avvikelser (oväntade och oönskade händelser) sammanställs; vilka avdelningar som har rapporterat, vad avvikelsen avser samt åtgärder som vidtagits. Rapporten redovisas en gång per månad i såväl lednings- som avdelningschefsgrupp samt på personalmöten. 7 (19)

8 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Berättigande Vård kan i vissa fall vara förknippat med risker och ett effektivt sätt att reducera risker är att inte utföra onödig vård. Europeiska kommissionen har samordnat riktlinjer för remittering till bilddiagnostik, antagna av experter inom området för radiologi och nuklearmedicin i Europa i samarbete med Royal College of Radiologists i Storbritannien. På nationell nivå kräver Strålsäkerhetsmyndigheten att varje enskild röntgenundersökning ska vara berättigad. Medicinsk Röntgen har rutiner för att undvika att utföra undersökningar som inte är berättigade. I detta arbete ligger bedömning av alla inkomna remisser, rådgivning till remittenter om bästa metod samt återkoppling till remittenter. För att undvika att onödiga undersökningar utförs till exempel om patient besöker flera vårdgivare samtidigt så ställs alltid en kontrollfråga om motsvarande undersökning gjorts nyligen. Om så är fallet kontaktas remittenten för ställningstagande till förnyad undersökning. Är patienten tidigare undersökt vid någon av Medicinsk Röntgens avdelningar kan patientbilder och svar skickas till aktuell remittent. Två röntgenläkare inom Medicinsk Röntgen, dr Bengt Isberg och dr Håkan Jorulf, har genomfört nationella studier om berättigande, bl a en studie angående användning av Datortomografi Magnetkamera - Ultraljud hos barn. Studierna har väckt positivt intresse både nationellt och internationellt. Akut omhändertagande Varje avdelning har rutiner för akut omhändertagande av patienter. Om det vid granskning av bildmaterialet görs fynd, som kräver omedelbar behandling, tar Medicinsk Röntgen ansvar för att se till att patienten kommer till vårdgivare för behandling. Medicinsk Röntgen informerar remittenten om att så har skett. 8 (19)

9 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys ska genomföras vid större förändringar som kan komma att påverka verksamheten: Ombyggnationer och nybyggnationer Större organisationsförändringar Införande av ny teknik, nya modaliteter eller nya metoder. Målet är att identifiera och beskriva de risker som finns för att oönskade avvikelser ska inträffa. En riskanalys ska innehålla följande moment: Analys av den förändring som ska genomföras och vilka möjliga konsekvenser den kan få En värdering av riskerna utifrån hur stor sannolikhet det är att de inträffar och konsekvenserna de får En handlingsplan för att minimera identifierade risker. Dokumenterad riskanalys har sedan två år påbörjats i mer strukturerad form inom Medicinsk Röntgen. Under 2014 har beslutats att varje avdelning ska genomföra minst en riskanalys med handlingsplan i syfte att undvika vårdskador. Under 2014 infördes dokumentation av genomförda riskanalyser i det nya intranätet. Antalet områden av Medicinsk Röntgens verksamhet där risker ska bedömas utökades till att omfatta följande områden: patientsäkerhet patientmiljö arbetsmiljö nödlägesberedskap yttre miljö IT & MTA marknadssituation personalfrågor ekonomi strålsäkerhet övriga rutiner. 9 (19)

10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelsehanteringen kan beskrivas översiktligt på följande vis: Exempel på avvikelser av betydelse för patientsäkerheten är: Medicinska avvikelser: Felaktiga remisser, felaktigt utförda undersökningar och läkemedelsbiverkningar Tekniska avvikelser: Fel på medicinskteknisk utrustning och medicinska informationssystem Strålskyddsavvikelser: Patienter som utsatts för förhöjd eller onödig stråldos. Rapportering Så snart en avvikelse inträffat ska den rapporteras i Medicinsk Röntgens avvikelsehanteringssystem. Händelseförloppet ska beskrivas noggrant för att kunna ligga till grund för fortsatt handläggning och åtgärd. 10 (19)

11 Handläggning och utredning Om fel uppstår på medicinteknisk utrustning ska medicinskt ansvarig läkare omedelbart kontaktas för att bedöma om utrustningen ska tas ur bruk tills vidare. Medicinteknisk ingenjör kontaktas för bedömning om rapport till Läkemedelsverket ska göras. Om avvikelsen är av betydelse ur strålskyddssynpunkt ska sjukhusfysiker kontaktas för utredning och bedömning om rapport till Strålsäkerhetsmyndigheten ska göras. Avvikelsen ska klassificeras och kontrolleras så att beskrivningen av händelseförloppet är tillräcklig. Avvikelsens allvarlighetsgrad ska bedömas. Vid behov kan avvikelsen skickas till ytterligare person för vidare utredning, förslag och genomförande av åtgärder. När avvikelsen är utredd och åtgärder är identifierade/genomförda ska avvikelsen skickas för godkännande till i första hand verksamhetschef. Godkännande Före godkännande ska avvikelserapporten granskas så att den är komplett och att grundorsaken till avvikelsen är identifierad. Vidare ska det bedömas om de åtgärder som vidtagits är tillräckliga och om avvikelsen har rapporterats till berörda myndigheter, patienter, remittenter och beställare. I vissa fall kan avvikelserapporten behöva godkännas men fortsätta att hållas öppen i väntan på återkoppling från myndighet eller annan extern part. Återkoppling Inrapporterade avvikelser och vilka åtgärder de medför återkopplas regelbundet, minst en gång per månad, till medarbetarna. Vid avdelningschefsmöte och ledningsgruppsmöte presenteras alla avvikelser som skrivits sedan föregående möte. Ur dessa väljs vissa avvikelser ut, som diskuteras utifrån behov av eventuell ändring av befintlig rutin. Avvikelser följs upp i samband med internrevision och ledningens genomgång i enlighet med ISO-krav. 11 (19)

12 Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla synpunkter/klagomål som kommer till Medicinsk Röntgens kännedom, antingen muntligt eller skriftligt, ska värderas och hanteras. Inkomna synpunkter/klagomål tas upp på ordinarie möten med medarbetarna för kännedom och eventuella åtgärder. Om ett klagomål riktas mot enskild medarbetare hanteras detta enskilt mellan chef och berörd medarbetare. Samtliga medarbetare ska känna till vilka myndigheter patienten kan vända sig till, för att gå vidare med sina synpunkter. Patientnämndens broschyr ska finnas tillgänglig på Medicinsk Röntgens alla avdelningar. Patientenkät Från och med mars 2014 har Medicinsk Röntgen ett nytt sätt att genomföra patientenkäter. På alla större avdelningar finns en pekskärm där patienten kan svara på ett antal frågor. Pekskärmarna placeras också ut på de mindre avdelningarna några veckor per år. Tre frågor är gemensamma för alla avdelningar och berör bemötande - information - tillgänglighet och två frågor är valfria/avdelningsanpassade. Nedan redovisas utfallet för de gemensamma frågorna. Vid jämförelse med tidigare resultat bör märkas att urvalet blir betydligt större och valet av de patienter som svarar kan inte påverkas. 12 (19)

13 Totalt erhölls svar (föregående år svar). Patienterna ger Medicinsk Röntgen överlag mycket goda omdömen. Betygen är satta på en 6-gradig skala. Resultaten redovisas och analyseras på alla avdelningar, tillsammans med de lokala frågorna, och leder till aktiviteter i syfte att ytterligare förbättra patientens upplevelse av besöket. Förutom möjlighet att svara på frågor i Touch Point finns särskilda svarskort för synpunkter på alla avdelningar. Synpunktskorten kan tas med och postas i brevlådor på stan, alternativt läggas i brevlåda för Patientsynpunkter på avdelningen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Avvikelser I Medicinsk Röntgens interna avvikelsehanteringssystem har 322 avvikelser registrerats under år 2014, vilket motsvarar strax under en avvikelse per 1000 utförda undersökningar. Antal avvikelser har under år 2014 sjunkit något och detta kommer att följas upp under Vikten av att rapportera tas upp kontinuerligt. Återkoppling till avdelningschefsgrupp och ledningsgrupp sker fortlöpande. En rapport med statistik över antalet avvikelser, vilka avdelningar som rapporterat in samt klassificeringar fortlöpande under året, har tagits fram och visas för såväl ledningsgrupp som avdelningschefsgrupp en gång i månaden. Bland avvikelserna väljs ett antal ut som diskuteras utifrån behov av ytterligare åtgärder t.ex. ändring av rutin. 13 (19)

14 Av ovanstående avvikelser har 54 anknytning till strålsäkerhet. En av dessa gällande bildgivande detektor föranledde anmälan till Strålsäkerhetsmyndigheten. Denna avvikelse är åtgärdad och avslutad. Två avvikelser under 2014 föranledde anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria. Av dessa är en avslutad och vårdgivaren bedöms ha vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet. Den andra handläggs fortfarande. Fyra ärenden har varit föremål för utredning av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, på initiativ av patient eller remittent. Av dessa fyra är tre avslutade utan kritik. Ett ärende ligger för utredning. Under 2014 har fyra klagomål från patient/närstående inkommit till Patientnämnden gällande Medicinsk Röntgens avdelningar. Av dessa har inga klagomål lett till att Patientnämnden kontaktat berörd avdelning för åtgärd eller synpunkt. Inga avvikelser har rapporterats till Läkemedelsverket. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 En viktig del i Medicinsk Röntgens patientsäkerhetsarbete är att med hjälp av information, inför och under undersökningen, få patient/närstående delaktig i vården. Vid vissa undersökningar skickas informationsmaterial hem till patienten före undersökning. Samtliga patienter får också information vid besöket på avdelningen. Vid undersökning där kontrastmedel används ställs alltid en fråga om eventuell allergi. Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten 2014 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet har under 2014 bedrivits genom införande av nya rutiner, genomförande av uppsatta mål, större fokus på arbete med riskanalyser, utbildning av personal, hygienronder, metodutveckling och kvalitetskontroller samt revision av rutiner inom strålsäkerhet. Arbetet med avvikelserapportering har fortsatt haft stort fokus och rutinen för Lex Maria hantering har setts över. 14 (19)

15 Resultat som har uppnåtts för patientsäkerheten 2014 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Kompetens All personal ska uppfylla dokumenterade krav för att få använda en viss utrustning för att undersöka patient och IT-system för att behandla patientdata. När dokumenterade krav är uppfyllda så utfärdas Körkort. Körkorten uppdateras i samband med årliga medarbetarsamtal och under 2014 hölls medarbetarsamtal med all personal. Samtliga medarbetares kompetens har kartlagts, legitimationskontroll har genomförts och individuella kompetensutvecklingsplaner har fastställts. Underhåll av utrustning All medicinteknisk utrustning som används vid undersökning av patienter genomgår regelbundet (minst årligt) förebyggande underhåll antingen genom avtal med leverantör eller utfört av intern medicinteknisk ingenjör. All utrustning har uppnått avtalad servicenivå. Kontroll av röntgenutrustning ur strålskyddssynpunkt Årlig kontroll av röntgenutrustning ur strålskyddssynpunkt har under året genomförts för samtliga röntgenutrustningar. Väntetider och svarstider Väntetiderna i Medicinsk Röntgen hålls i stort och svaren avges, till remittent, i snitt inom två timmar. Tillgängligheten följs upp med flera olika nyckeltal. I kravspecifikationen för radiologi från avtalet med Stockholms läns landsting anges följande: Om väntetiden för konventionell röntgen överskrider 2 veckor och för alla övriga undersökningar 3 veckor skall patienten erbjudas hänvisning till annan leverantör som kan utföra undersökningen inom tidsgränsen. 15 (19)

16 I nedanstående diagram framgår väntetiderna i SLL: MR Hötorget Odenplan Skärholmen DT Hötorget Odenplan Skärholmen UL Hötorget Odenplan Skärholmen (19)

17 Dubbelgranskning, diagnostisk säkerhet I kravspecifikationen för radiologi från avtalet med Stockholms läns landsting anges följande krav på dubbelgranskning: Det mest betydelsefulla sättet att öka den diagnostiska säkerheten är en konsekvent genomförd dubbelgranskning. Det är därför ett krav att alla undersökningar utom ultraljud och skelettundersökningar inom 600-serien skall dubbelgranskas. Dubbelgranskningen utförs ofta samma dag eller dagen efter. Färre än en procent av svaren från första granskningen ändras vid en andra granskning. Ibland förekommer tillägg i efterhand och det kan då leda till att en dubbelgranskad undersökning i statistiken framstår som icke dubbelgranskad. I statistiken ingår också försäkringspatienter och undersökningar remitterade från sjukhus, för vilka inte alltid dubbelgranskning behöver utföras. Utfallet ligger mellan 94,7%-100% inom de relevanta undersökningstyperna, vilket måste anses väl uppfylla avtalskravet. Ambitionsnivån för dubbelgranskning är hög i en nationell jämförelse (Nysam 2012). Kontinuerlig återkoppling av svarsutlåtandet görs med hjälp av ronder från ortopeder och reumatologer på Odenplans läkarhus samt vid ronder på S:t Görans sjukhus för mammografi från BröstCentrum City, Stockholm. Enligt avtalet med region Skåne skall bildmaterialet granskas av två läkare med specialistkompetens, vilket också sker. Avtalet med landstinget Västmanland kräver ingen dubbelgranskning, men Medicinsk Röntgen Erikborg dubbelgranskar MR och lungor enligt samma rutin som Västmanlands sjukhus. Medicinsk Röntgen Samariterhemmet dubbelgranskar lungor och utvalda MR-undersökningar. Patientstrålskydd Utifrån EU-direktiv har Strålsäkerhetsmyndigheten fastställt stråldosnivåer - diagnostiska referensnivåer (DRN) - som inte ska överskridas för patienter som genomgår röntgenundersökningar. Varje röntgenavdelning sammanställer därför medelstråldoser, diagnostiska standarddoser (DSD), för patienter som genomgår vissa undersökningar. 17 (19)

18 DSD bestämda 2014 för Medicinsk Röntgen ligger samtliga under DRN för alla undersökningstyper: Dos-Area-Produkt (Gycm2) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Bäcken Hötorget lab 1 Hötorget lab 3 Samariterhemmet lab 2 DRN Dos-Area-Produkt (Gycm2) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Lungor Hötorget lab 1 Hötorget lab 3 Samariterhemmet lab 1 DRN Dos-Area-Produkt (Gycm2) Ländrygg Hötorget lab 1 Hötorget lab 3 Samariterhemmet lab 2 DRN 18 (19)

19 Nya planerade mål för patientsäkerhetsarbetet 2015 Ytterligare höja kvaliteten på omhändertagandet av patienter utifrån patientenkäter, synpunktskort samt dialog med patienten Arbetet med strukturerad journalgranskning fortsätter och utvecklas Utöka kontinuerligt kunskapsutbyte mellan remittent och radiolog Öka patientsäkerheten i röntgenprocessen genom att implementera förslag från ISO-revision och SSM-inspektion. Strålskyddsavvikelser ska ha bedömts av strålskyddsexpert inom sju dagar Stödja avdelningsgemensamma processer genom att vidareutveckla gemensamma stödprocesser för IT, kvalitet, strålsäkerhet samt harmonisera metodböcker och visningsprotokoll. Den som slutar att vilja förbättras slutar snart att vara bra Anne-Sophie Sjöberg, VD 19 (19)