Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Röntgen

Transkript

1 2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Röntgen

2 Ständig kvalitetsutveckling vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Röntgen. Jag vill speciellt lyfta fram det långsiktiga arbete som har påbörjats för att säkra det systematiska strålskyddsarbetet och också förändringarna i avvikelseformuläret, som möjliggör en förbättrad identifiering av brister. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö Division Sjukvård 14 Division Sjukvård 16 Mål och strategier Kvalitetsmål Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 20 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 21 Egenkontroller 23 Riskanalysor 24 Hantering av klagomål och synpunkter 26 Samverkan 28 Resultat 30 Mål och strategier för kommande år 32 Miljöbokslut 35 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris Division Sjukvård omfattar Specialistvård, Primärvård, Primärvårdsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4

4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitet och miljö Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplikationsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 8 9

6 NSP Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. RESULTAT JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70 + Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Lex Maria Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris

7 Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 Öppna jämförelser % (2013) Öppna jämförelser Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften Öppna jämförelser. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i Öppna jämförelser rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 12 13

8 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Röntgen Aleris Röntgen driver moderna röntgenavdelningar på ett flertal platser i Stockholm, Jönköping. Göteborg och Uppsala. Röntgenverksamheterna erbjuder undersökningar med magnetkamera, konventionell röntgen, ultraljud, datortomografi, klinisk mammografi och bentäthetsmätning. Verksamheterna i Aleris Röntgen präglas av en hög servicenivå med korta väntetider och snabba svar där målsättningen är att erbjuda tid till samtliga undersökningar inom en vecka

9 Mål och strategier 2014 Patientsäkerhetsarbete 1. Orsaksföreläggande från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) inkom till verksamheten i början av året. Arbetsgrupp tillsattes och grundorsaksanalys utfördes utifrån identifierade brister från SSM-inspektion SSM s godkännande av orsaksanalysen. Att identifierade grundorsaker ger ett bra underlag i fortsatt åtgärdsarbetet. 2. Åtgärdsföreläggande inkom från SSM under höstterminen 2014 Arbetsgrupp tillsattes och inventering av status utifrån identifierade brister inhämtades från alla röntgenenheter. Orsaksanalysen ligger till grund för de åtgärdsunderlag som tagits fram. SSM s godkännande av åtgärdsföreläggande. Att åtgärderna ska implementeras med tydlig ansvarfördelning, god hållbarhet, god effekt av åtgärd och kontinuerliga uppföljningar. 3. Tydligare definitioner och skillnader när det gäller förändringsförslag och avvikelser. Mer fokus på risk- och orsaksanalysen och effekter av åtgärder som har tydlig koppling till våra arbetsprocesser. Implementera bedömning av miljöpåverkan i varje avvikelse. Fortsatt arbete för ökad struktur i avvikelsehanteringsprocessen med kontinuerliga diskussioner i olika mötesforum under året. Mer fokus på grundorsaken till avvikelser. Ställningstagande till effekt av åtgärd i varje avvikelse. Bedömning miljöpåverkan i varje enskild händelse. 4. Filterinventering Fortsatt inventering och samordning av filter i röntgeninformationssystemet (RIS) Säkra flödesprocessen genom gemensam terminologi och definierat ansvar. Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska 16 17

10 Kvalitetsmål 2014 Cirka 150 pappersenkäter per enhet delades ut under september och oktober där frågor ställdes gällande tillgänglighet, information, bemötande, helhetsintryck och rekommenderbarhet till andra. Måltalen visas nedan och sammanställning av resultat som visas längre fram gäller för hela Aleris Röntgen. Varje röntgenhet har även ett enskilt resultat att jobba vidare med. Kundnöjdhet 99 procent av patienterna ska känna att helhetsintrycket var utmärkt > bra vid besöket på Aleris Röntgen. 99 procent av patienterna känna att de kan rekommendera Aleris Röntgen till andra. 99 procent av patienterna skall tycka att tillgängligheten (telefonkontakt, e-post, personligt besök) är utmärkt > bra. Telefonstatisk mäts varje månad på de 8 enheterna som har avancerade köer. 95 procent av telefonsamtalen till Aleris röntgen ska besvaras. Mäts genom statistik under en vecka varje månad. Enhetsspecifika och övergripande insatser för förbättrad kundnöjdhet har skett i varierande omfattning ute på våra enheter men är ständigt en aktuell punkt i det dagliga arbetet. KUNDNöJDHET 99% 2014 MåL Patientupplevd kvalitet 95 procent av inremitterande läkare ska vara nöjda med samarbetet med Aleris Röntgen. 95 procent av inremitterande läkare ska bedöma tydligheten i remissvaren från Aleris Röntgen som bra. 99 procent av inremitterande läkare ska svara att de vill fortsätta att remittera patienter till Aleris Röntgen. 97 procent av inremitterande läkare ska vara nöjda med väntetiden från remiss till undersökningen utförts på Aleris Röntgen. 97 procent av inremitterande läkare ska vara nöjda med väntetiden från undersökningen till svaret kommer från Aleris Röntgen. Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ledningssystem Styrande information tillhörande kvalitets- och miljöledningssystemet finns inlagda i dokumenthanteringssystemet Centuri. Huvudsyftet med ledningssystemet är systematisk ledning av verksamheten med organisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning och ständiga förbättringar utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Andra syften är att uppfylla uppdragsgivares, kunders, myndigheters och ägares krav på tjänsterna samt mål och förväntningar som finns uppsatta. Verksamhetschefen Verksamhetschefen ansvarar ytterst för att vi bedriver en miljö-, kvalitets- och patientsäker verksamhet. Stödjer enhetschefer, kvalitetssamordnare och läkare i patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetschefen ska se till att verksamheten följer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården (SOSFS 2011:9). Medicinskt ledningsansvar/chefläkare Av verksamhetschefen utsedd medicinsk expert. Övergripande medicinska ansvaret inom affärsområdet. Säkerställer god hantering av lex Maria-ärenden och medicinska avvikelser. Vid behov medicinsk expert i Aleris Röntgens kvalitetsgrupp. Kvalitetsrepresentanter Deltar i Röntgens kvalitets- och miljögrupp där resultat, avvikelser och nya riktlinjer diskuteras och framkomna frågor lyfts vidare till ledningsgrupp eller modalitetsgrupper. Ansvarar tillsammans med enhetschef för att informationen kommuniceras ut på enheten. Modalitetsansvariga Deltar i medicinska specialistgrupper och tar fram gemensamma styrdokument och övergripande modalitetsprotokoll. Radiologisk ledningsfunktion (RaLF) RaLF är ordförande i Strålskyddskommittén och ska tillsammans med verksamhetschefen samverka med sjukhusfysik och aktivt arbeta för att den radiologiska verksamheten som uppdraget omfattar bedrivs på ett berättigat och optimerat sätt för både patienter och personal. Dubbelgranskning Dubbelgranskning skall ske till 100 procent enligt avtal. Validering av diagnostisk träffsäkerhet Extern validering av utlåtanden från våra undersökningar. 99 procent överensstämmelse. Strålskyddsdokumentation Statistik följs månadsvis för respektive enhet gällande riktlinjer för strålskyddsdokumentation för graviditet, gonadskydd, kompression och identitetskontroll. 100 procent följsamhet enligt gällande riktlinjer för graviditet, gonadskydd, kompression och identitetskontroll. Kvalitetssamordnare Ansvarar för kvalitetsarbetet i samarbete med verksamhetschef. Sammanställer och redovisar vidtagna aktiviteter och resultat från uppföljningar. Leder Röntgens kvalitetsgrupp. Ansvarar för interna revisioner. Enhetschefer Ansvarar för att det lokala arbetet bedrivs på ett patientsäkert sätt. Vidtar nödvändiga åtgärder och bidrar till ständiga förbättringar

11 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 1. Orsaksföreläggande från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) inkom till verksamheten i början av Arbetsgrupp tillsattes och grundorsaksanalys utfördes utifrån identifierade brister från SSM-inspektion Ansvar: Verksamhetschef. 2. Åtgärdsföreläggande inkom från SSM under höstterminen Arbetsgrupp tillsattes och inventering av status utifrån identifierade brister inhämtades från alla röntgenenheter. Orsaksanalysen ligger till grund för de åtgärdsunderlag som tagits fram. Ansvar: Verksamhetschef. 3. Tydligare definitioner och skillnader när det gäller förändringsförslag och avvikelser. Mer fokus på risk- och orsaksanalysen och effekter av åtgärder som har tydlig koppling till våra arbetsprocesser. Implementera bedömning av miljöpåverkan i varje avvikelse. Fortsatt arbete för ökad struktur i avvikelsehanteringsprocessen med kontinuerliga diskussioner i olika mötesforum under året. Ansvar: Kvalitets- och miljösamordnare. 4. Filterinventering Fortsatt inventering och samordning av filter i röntgeninformationssystemet (RIS). Ansvar: Systemadministratör. Varje enhet ansvarar för att regelbundet identifiera områden som kan förbättras/ förändras. Mindre förbättringar/förändringar dokumenteras i mötesprotokoll samtidigt som det utses en ansvarig person. Förbättringarna/förändringarna följs upp på efterföljande möten. Egenkontroller Externa revisioner Externa revisioner genomförs årligen av certifieringsorgan, uppdragsgivare och myndigheter men de sker även vid apoteksgenomgångar. Revisionerna innebär en systematisk genomgång av våra rutiner och hur dessa efterföljs samt hur lagstiftning och gällande avtal följs. Interna revisioner I verksamheten finns det utbildade internrevisorer. Internrevisioner genomförs en gång per år på varje enhet för att säkerställa att system och verksamhet överensstämmer med varandra. Ledningens genomgång Kvalitets- och miljöledningssystemet följs upp årligen vid ledningens genomgång inom respektive affärsområde. Detta för att granska och analysera om kvalitets- och miljöledningssystemet fungerar ändamålsenligt i förhållande till uppsatta krav, mål och strategier. Medarbetarundersökningar Samtliga medarbetare får besvara en medarbetarenkät med frågor rörande arbetsmiljön. Arbetsplatsronder Årligen utför arbetsplatsombud tillsammans med EC en skyddsrond på enheten. Vid skyddsronden används en checklista från HR-portalen. De brister som påträffats rapporteras till närmaste chef. Patientnöjdhetsmätningar Verksamheten genomför årliga patientnöjdhetmätningar där patienterna som har besökt våra enheter får besvara frågor rörande bemötande, tillgänglighet, information och helhetsintryck. Om resultaten avviker från uppsatta måltal utformas aktivitetsplaner. Resultat från patientnöjdhetsmätning via HappyOrNot följs månadsvis. Remittentnöjdhetsmätningar Verksamheten genomför remittentnöjdhetsmätningar varje år (eller vartannat år) där remittenter som har remitterat till vår verksamhet får besvara frågor rörande tillgänglighet, tillförlitlighet, svarskvalitet och helhetsintryck. Aktivitetsplaner tas fram om resultaten inte svarar mot uppsatta måltal. Strålskyddskontroller Sker systematiskt enligt schema och utförs av enheten för sjukhusfysik. Brister som identifierats blir föremål för åtgärder. Förebyggande underhåll/service av utrustning Sker systematiskt enligt fastlagt schema och utförs av leverantör. Efter service av utrustning med joniserande strålning kontaktas alltid sjukhusfysiker som kontrollerar att utrustningen uppfyller kraven på strålsäkerhet inför fortsatt drift

12 Riskanalys Utveckling inom verksamheten kan bedrivas enligt följande 4 alternativ 1. FoU - Forskning och utveckling 2. Start av ny verksamhet 3. Verksamhetsutveckling/förändring av befintlig verksamhet 4. Expansion av befintlig verksamhet Innan arbetet påbörjas ska vi se till att vi har säkra metoder och en stabil infrastruktur. Detta säkerställs genom att vi följer och utför riskanalyser där det görs en bedömning av varje enskild aktivitet och identifierad brist. Åtgärder vidtas, alternativ tidplan för åtgärd sätts och godkänns av ansvarig befattningshavare. Efter påbörjat/avslutat projekt/ utveckling/förändring ska utvärdering genomföras. Riskanalyser har genomförts i verksamheten i samband med Organisationsförändringar Implementering av ny enhet i verksamheten Riskanalys FoU Start av verksamhet Verksamhetsutveckling Expansion säkra metoder STABIL INFRASTRUKTUR RISKANALYSer bedömningar åtgärder och förbättringar utvärderingar Genom att systematiskt samverka kan vi sträva efter ständiga förbättringar och fortsatt säkerhetsställa våra vårdkedjor 22 23

13 Hantering av klagomål och synpunkter Risker och händelser rapporteras i ett gemensamt elektroniskt avvikelsehanteringssystem. Alla typer av klagomål dokumenteras och hanteras enligt fastställda rutiner. Skillnader i hanteringen när det gäller muntliga och skriftliga klagomål är specificerat för att säkerställa att patientuppgifter anges korrekt enligt Personuppgiftslagen (PUL). Detta sker med bibehållen möjlighet för arkivering och spårbarhet för verksamheten. Statistik över inkomna anmälningar och lex-mariaärenden rapporteras enligt fastställd rutin för Aleris Sverige. Reflektioner och status diskuteras kontinuerligt i olika mötesforum där fallbeskrivningar är en viktig del i återkopplingen. Kultur och inställning till avvikelsehantering kontrolleras också vid interna revisioner, och sammanställningar delges verksamheten månadsvis. klagomål OCH SYNPUNKTER Aleris avvikelsehantering HANTERINGSRUTINER Avvikelsesystem åtgärder och förbättringar Visselblåsare (funktion på koncernnivå) Det här är en kanal för våra medarbetare att anmäla missförhållanden i verksamheten. I första hand ska detta anmälas till närmaste chef eller i andra ordinarie kanaler, men det kan uppstå situationer när det inte fungerar. Anmälningar och externa avvikelser 2014 Instans Antal Remittentklagomål (skriftliga och muntliga) 22 Patientklagomål (skriftliga och muntliga) 15 SoS/IVO 4 Patientnämnden (PaN) 8 Patientförsäkring (LÖF) 2 Lex Maria 1 Totalt rapporterades 248 avvikelser Feltyper avvikelser 2014 Annan administrativ störning (17) Annan driftstörning (5) Annan personskada (2) Annat (42) Dokumentationsmiss (9) Felskriven remiss (13) Informations-/kommunikationsbrist (18) Metod-handhavandefel (54) (Antal) Patientklagomål (14) Patientskada (6) Remisshantering inkommande remiss (20) Remisshantering utgående svar (12) Remittentklagomål (7) Resurs-/kompetensbrist (5) Teknik-/apparatfel extern orsak (9) Teknik-/apparatfel intern orsak (15) 24 25

14 Aleris Röntgen deltar i följande forskningsprojekt: MR STUDIE CT STUDIE RTG STUDIER Samverkan Akademiskt samarbete Ett lektorat i radiologi vid Karolinska Institutet, Solna. Ett lektorat i neuroradiologi vid Karolinska Institutet, Huddinge. Aleris Medicinsktekniska avdelning Deltar i Landstingens nätverk för Medicinsk Teknik, en samverkansgrupp för medicintekniska chefer i Sverige. Kliniskt samarbete Neuroradiologiska undersökningar utförs i samarbete med Karolinska universitetssjukhuset Huddinge och Solna. Vid lång väntetid på specialistremitterade MR-undersökningar vid Danderyds sjukhus Röntgenklinik bistår Aleris Röntgen Täby. Samverkansavtal med några bröstmottagningar för att i första hand säkerställa cancerprocessen. Informs Acetelion Opera Decide Ascend Benefit CAIN CBAF (LeverLip) Umbrella MR höft Stata H70 CAMMS Halskärl (Knä KBA) 50-årsuppföljning MR STUDIE RA Hand BMS Asella BarnMS ADAD Extend lipididiet timriff Selene, PCY 1117 ARN/SPARTAN BMS-139V och 140V PLATO BAY, ARAMIS M Cobrim AntiPd Comet CureVac Latitud Ray Helios CLL 3001 OMB Gallium Prosper CT STUDIE IpiNivo Columbus PrefMab BroCade H70 JADZ RA0055 Eli Lilly Servier Korsband + postop PPD myelom Pollux, C16019Millenium PPD WA 2Precis TOFA Terranova Ultraljud ULTRALJUD axelprojekt Deltar i GRATTIS-projektet (=SLL-projekt för gemensam bildlagring) 26 27

15 Resultat av patientsäkerhetsarbetet 2014 Resultat 99% av patienterna upplevde att helhets- Intrycket var bra eller mycket bra vid besöket på Aleris Röntgen 99% validering av diagnostisk träffsäkerhet Ständigt förbättringsarbete Utfallet av beskrivet patientsäkerhetsarbete för 2014 kommer att utvärderas och följas upp under 2015 Patientnöjdhet Remittentnöjdhet Mål Aktivitet Resultat 99 procent av patienterna ska känna att helhetsintrycket var bra eller mycket bra vid besöket på Aleris Röntgen. 99 procent av patienterna ska känna att de kan rekommendera Aleris Röntgen till andra. 99 procent av patienterna skall uppleva att Aleris Röntgen har hög tillgänglighet. 95 procent av telefonsamtalen till Aleris Röntgen ska besvaras. Mäts genom statistik en gång per vecka varje månad. 95 procent av inremitterande läkare ska vara nöjda med samarbetet med Aleris Röntgen. 95 procent av inremitterande läkare ska bedöma remissvaren från Aleris Röntgen som bra. 99 procent av inremitterande läkare ska svara att de vill fortsätta att remittera patienter till Aleris Röntgen 97 procent av inremitterande läkare ska vara nöjda med väntetiden från remiss till undersökningen utförs på Aleris Röntgen. 97 procent av inremitterande läkare ska vara nöjda med väntetiden från undersökningen till svaret kommer från Aleris Röntgen. I september delas ca 150 pappersenkäter ut/enhet där dessa frågor kommer att besvaras och resultat sammanställas. Parallellt pågår HappyOrNot (HoN) där enhetschef delges vecko- och månadsresultat på Rekommendera och ansvarar för att reflektion och eventuella åtgärder vidtas om avvikande trender i resultat uppvisas. Spårbarhet skall ses i APT-protokoll. Telefonstatistik mäts under en vecka/månad från alla avancerade köer i CC-bridge. Resultatet kommuniceras kontinuerligt. Beslut att varje enhet tillsammans med marknadschef utarbetar aktivitetsplan för kontinuerlig kontakt och god tillgänglighet under året mot våra stora remittenter (t.ex. ronder och telefonsamtal) Framkomna önskemål och förbättringsförslag skall kommuniceras i ledningsgruppen och eventuella åtgärder vidtas. Totalt 1477 svar = 99 procent upplevde att helhetsintrycket var Utmärkt > Bra (99 procent 2013) Totalt 1465 svar = 96 procent skulle rekommendera Aleris Röntgen till andra. (99 procent 2013) Totalt 1471 svar = 98 procent bedömer tillgängligheten som Utmärkt > Bra (Nytt mål 2014) - Resultat efter 12 mätningar gjorda på 8 avancerade köer i CC-Bridge 2014 = 88 procent (88 procent 2013) Utskick av digital remittentenkät framflyttat till kvartal Resultat kommer att redovisas Kvartal Medicinsk kvalitet Dubbelgranskning skall ske enligt avtal. För närvarande gäller för SLL-avtalet 100 procent av primärgranskad volym. Undantaget är ultraljud och skelettundersökningar inom 600-serien. Validering av diagnostisk träffsäkerhet validering av utlåtanden från våra undersökningar Mål, 99 procent överensstämmelse Statistik tas ut varje månad för att se till att uppdraget följs enligt avtal. Validering av eftergranskade utlåtanden från K.S. Inkomna eftergranskningar jämförs av radiolog som kodar utlåtanden enligt givna kriterier. Dubbelgranskning 2014 alla modaliteter = 99,9 procent 99 procent Strålskydd Strålskyddsdokumentation i RIS 100 procent följsamhet enligt gällande riktlinjer. Graviditet Gonadskydd Kompression Identitetskontroll Statistik tas fram månadsvis och resultatet delges respektive enhet. Vid avvikande resultat görs orsaksanalys och vid behov Snittresultat för Aleris Röntgen efter 8 mätningar (maj-dec). Utfall i % med JA/Nej kommentar enligt riktlinjer. Graviditet 68,9 procent Gonadskydd 50,6 procent Kompression 68 procent ID-kontroll 83.6 procent 28 29

16 Mål och strategier för kommande år Fokusområden Fortsatt arbete med att implementera åtgärdsförslagen i åtgärdsföreläggandet från SSM. Kontinuerliga kontroller av att nya rutiner följs samt uppföljning av effekt av åtgärd. - Uppföljning och utvärdering av förändrat avvikelseformulär för spårbarhet av feltyper knutna till vår flödesprocess. Även här en tydlighet i uppföljning - effekt av åtgärd. - Ett gemensamt arbete (hela koncernen) kring Aleris värderingar (OPEN-dialog) kommer att bedrivas på varje enhet under Tydliga riktlinjer med arbetsmaterial har bifogats till varje enhet för vidare utformning på lokal nivå. Spårbarhet i aktivitetslistor där både handlingsplan, ansvar och tidplan definieras. Arbetet kommer kontinuerligt att följas upp i olika mötesforum och vid interna revisioner. - Kvalitetsmålen för 2014 kommer även att följas fortsättningsvis under Aleris Röntgen Stockholm ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet 30 31

17 Miljöbokslut Organisation av miljöarbetet Miljömål, uppföljning och resultat Övergripande ansvar Divisionens kvalitetsstab fastställer miljöpolicy och övergripande miljömål samt säkerställer att dessa hålls aktuella. Kvalitetsstaben kontrollerar även att målen nås inom angiven tidsram. Divisionens kvalitets- och miljöchef har det övergripande ansvaret för divisionens kvalitets- och miljöledning. Affärsområdet säkerställer att de detaljerade miljömålen hålls aktuella samt kontrollerar att målen nås inom angiven tidsram. Miljölagar Miljöchefen kontrollerar regelbundet att lagförteckningen är aktuell och uppdaterar vid behov. Kontroller mot lagefterlevnad sker också i samband med interna revisioner. Miljörutiner Rutiner för avfallshantering tas fram på respektive enhet beroende på vilket företag som hämtar avfallet och om man måste följa direktiv från sjukhuset som man befinner sig på. Kemikalieförteckning för produkter med farosymbol ska finnas på respektive enhet. Miljömål Minska förbrukningen av kontorspapper med 5% - Ökat digitaliserat arbetssätt - Delar mängden beställt brevpapper med antalet utförda undersökningar Resultat: Resultat 2014: 1,56 st brevpapper/utförd undersökning vilket är en minskning med 3.11 % jämfört med Målet uppnått Kemikalier Införa kemikaliehanteringssystemet IChemistry Kontroll att implementering är utförd och kommunicerad i verksamheten. Resultat: Kemikalieförteckningar uppdaterade och överflyttade Målet uppnått Miljösamordnare samordnar affärsområdets miljöarbete och rapporterar till verksamhetschefen. Ledningsgrupp Röntgen träffas en gång i månaden där miljö är en punkt på agendan. Aleris Röntgens kvalitets- och miljögrupp träffas ca en gång i månaden där miljö alltid är en punkt på agendan. Gruppens uppgifter är bland annat att ta upp aktuella miljörelaterade frågeställningar och komma med förslag på åtgärder samt vara kontaktlänk mellan övergripande verksamhet och den egna enheten. Miljöpåverkan Affärsområdet kontrollerar sin egen miljöpåverkan genom att årligen göra en miljöaspektbedömning utifrån tidigare års resultat. Vid förändringar i verksamheten kontrolleras om företagets miljöpåverkan ändras. Beredskap vid nödlägen Samtliga enheter har rutiner för nödlägen och olyckor. Vad gäller brand kan direktiven skilja sig åt beroende på vilken enhet man arbetar på. Diskussioner tas på APT (arbetsplatsträffar). Kontroll sker vid interna revisioner. Interna revisioner Vid interna revisioner granskas verksamheten utifrån både kvalitets- och miljösynvinkel. Revisionerna utförs av revisorer från det egna affärsområdet, men som ändå ä opartiska. Ledningens genomgång Varje affärsområde utför en ledningens genomgång en gång per år. Energi Optimera energiförbrukningen Motivation: Elförbrukningen har en relation till produktvolym och klimatsituationen Spårbarhet av aktiv påverkan till energiförbättringar skall kunna visas på de enheter eller andra delar i verksamheten som gjort större inköp eller ombyggnationer. (Kravspecifikationer, riskanalyser, projekt). Resultat: Inga förändringar på enheterna har skett där energipåverkan varit aktuell. I kravspecifikation vid inköp av ny utrustning efterfrågas effektförbrukning i viloläge och vid utrustning. Målet uppnått Fokusområden 2015 Aleris Röntgen har följande fokusområden: Systematisk uppföljning och aktiv diskussion gällande ställningstagande till miljöaspekt i varje enskild rapporterad avvikelse. Riskbedömningar skall göras på 50 procent av kemikalierna vi använder i verksamheten. Fortsatt arbete mot ett (om möjligt) ytterligare utökat digitaliserat arbetssätt med minskade pappersvolymer i förhållande till antalet patienter. Att i alla typer av riskbedömningar ta med miljöaspekten som en naturlig del i bedömningen

18 Sammanfattning Ett långsiktigt och hållbart arbete har påbörjats och fortsätter under 2015 för att säkra vårt systematiska strålskyddsarbete. Granskning av varje enskild avvikelses miljöpåverkan öppnar upp för kontinuerliga diskussioner om hur miljöarbetet kan förbättras. En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien Förändring i avvikelseformulär för att möjliggöra mer detaljerad identifiering av var i vår flödesprocess brister kan bevakas och åtgärdsinsatser kan vidtas

19 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef Lars Ahlander Affärsområdeschef Pernilla Winge Kvalitets- och miljösamordnare Henrik Kennedy, Press