Patientsäkerhetsberättelse. Aleris Röntgen

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Stockholm Pernilla Winge, Kvalitets- och miljösamordnare Joakim Ramos, Chefläkare Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 1 av 13

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 3 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 4 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 5 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 6 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA 7 ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL 8-9 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR 10 RISKANALYS 11 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS 12 RAPPORTERINGSSKYLDIGHET SAMT PERSONALENS KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER PÅ KVALITETEN HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER FRÅN 12 ANDRA ÄN PERSONAL SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE 12 RESULTAT 13 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR 13 Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 2 av 13

3 Sammanfattning Sedan 3 april är Xyrinx Medical AB en del av Aleriskoncernen. Den 25/6 bytte Xyrinx röntgenavdelning namn till Annedal. Enheten ligger i Göteborg. Riskanalyser har genomförts med fokus på patientsäkerheten. - För säker integrering av Annedal - Inför uppgradering av Agfa RIS Ställningstagande till händelseanalyser sker på ett strukturerat sätt och en god organisation kring detta finns i verksamheten. Det sedvanliga patientsäkerhetsarbetet har fortgått som tidigare och redovisas i Kvalitetsbokslut. Ny Divisionsgemensam Kvalitets- och miljöchef tillträdde under hösten Kvalitetsorganisation på divisionsnivå blir tydligare och ett bra forum för identifiering av möjliga samordningsvinster och ständig utveckling i förbättringsarbetet. Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 3 av 13

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 utför radiologiska undersökningar inom bentäthetsmätning, genomlysning, datortomografi konventionell röntgen, magnetkamera, mammografi (ej screening) och ultraljud (ej fosterdiagnostik) på 14 enheter inom Stockholmsområdet. Magnetkameraenhet finns sedan 2011 i Jönköping och Annedal i Göteborg erbjuder konventionell röntgen, ultraljud, magnetkamera och datortomografi. Våra mål och strategier har varit att säkerställa arbetet inför organisatoriska förändringar genom att : Samordna affärsområdets plattform för det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Genomföra riskanalyser inför etablering och integrering av ny verksamhet Forma modalitetsgrupper/medicinska specialistgrupper inom alla modaliteter som definierar best practice och skapar samsyn. Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 4 av 13

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschef Ytterst ansvarig för att nedanstående bedrivs och att tid avsätts för detta. Chefläkare Samordnar och stödjer verksamhetschef/-er, enhetschefer och kvalitetssamordnare i patientsäkerhetsarbetet. Säkerställer god hantering av Lex Maria-ärenden och medicinska avvikelser. Medicinsk expert i s kvalitetsgrupp. Medicinska specialistgrupper (modalitetsansvariga) Tar fram gemensamma styrdokument och övergripande modalitetsprotokoll. Kvalitetssamordnare Ansvarar för kvalitetsarbetet i samarbete med Chefläkare Sammanställer och redovisar vidtagna aktiviteter och resultat från uppföljningar Leder röntgens kvalitetsgrupp Ansvarar för interna revisioner Lokala verksamhetschefer Har totalansvar för den medicinska verksamheten på enheten utifrån fastlagd strategi. Tillse att verksamheten har en anpassad organisation som kan leverera kvalitativa och effektiva radiologiska undersökningar Enhetschefer Ansvarar för att åtgärder vidtas för att ständigt förbättra patientsäkerheten Rapporterar vidtagna aktiviteter och resultat till kvalitetssamordnare Kvalitetsgrupp Mötesforum för representanter från alla enheter. Resultat, avvikelser och nya riktlinjer diskuteras och framkomna frågor lyfts vidare till ledningsgrupp eller modalitetsgrupper. Ansvarar tillsammans med enhetschef för att informationen kommuniceras vidare ut till medarbetare på enheten. Kvalitetschef Aleris Diagnostik Ansvarar för att patientsäkerhetsrutiner är dokumenterade, kända och uppdaterade Följer kontinuerligt upp och har det yttersta ansvaret för sammanställning av patientsäkerhetsarbetet för externt och internt bruk Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 5 av 13

6 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla identifierade avvikelser/oönskade händelser som uppkommer i verksamheten inklusive klagomål från patienter/kunder hanteras, rapporteras, åtgärdas och följs upp på ett systematiskt sätt. Medarbetare identifierar uppkomna avvikelser/oönskade händelser och rapporterar muntligt till närmaste chef, om så erfordras d.v.s akut händelse som kräver omedelbar åtgärd. Avvikelsen rapporteras sedan skriftligen i det gemensamma elektroniska avvikelsehanteringssystemet. Chefläkare tillsammans med kvalitetssamordnare driver utredningen till dess önskad åtgärd är vidtagen och den kan avslutas. Chefläkare utreder alla medicinska händelser. Totalt rapporterades 324 avvikelser 2012 Typ av avvikelse Antal Teknik-apparatfel intern orsak 12 Teknik-apparatfel extern orsak 10 Resurs-kompetensbrist 9 Metod-handhavandefel 47 Annan driftstörning 1 Remisshantering inkommande remiss 52 Remisshantering utgående remissvar 14 Dokumentationsmiss 18 Annan administrativ störning 12 Patientskada 10 Personalskada 1 Patientklagomål 31 Remittentklagomål 23 Informations- och kommunikationsstörning 22 Reklamation av inköpta varor 2 Miljöavvikelse 1 Annat 59 S:a 324 Anmälningsärenden 2011 Instans Antal Socialstyrelsen 3 Patientnämnden 3 Lex Maria 1 Under 2012 utförde ca undersökningar. Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 6 av 13

7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Övergripande inventering gällande avvikelsehantering inom 1. Inventeringen har bestått av en genomgång av de rutiner och beskrivningar som finns fastslagna i kvalitets- och miljöledningssystemet, utdrag av data över rapporterade avvikelser samt en genomgång och diskussion direkt med personalen på enheterna inom affärsområdet. 2. Identifiering av återkommande systemrelaterade avvikelser/störningar /oklarheter kommer att behandlas i framtagen handlingsplan. Berörda parter (även systemleverantör) kommer att inom angiven tidplan behöva presentera vidtagna åtgärder (förslag på åtgärder) för att komma tillrätta med problematiken som inom flera områden bedömts som patientrisker. 3. Uppföljningssteg saknas i avvikelseflödet. Ofta förekommande systemavvikelser har genererat i att händelseanalyser har gjorts där vidtagna åtgärder har följts upp. 4. Handlingsplan Rapportera alla avvikelser Minska sårbarheten, sammanhållen process och snabbare återkoppling Öka samordningen Uppföljning av avvikelsehantering sker månadsvis och uppföljning av ovanstående handlingsplan sker i juni Påbörjad intern inventering av möjligheten att optimera ett så gemensamt systemhandhavande som möjligt skulle även säkerställa handhavande mellan olika enheter vid tillfälliga förändringar. Samordningsvinster för alla enheter samt god patientsäkerhet. Arbetet planeras vara klart under Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 7 av 13

8 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 mäter och följer regelbundet upp ett antal kvalitetsindikatorer. Mätningarna sker kontinuerligt, alltid på samma sätt, vid fasta tidsintervall för att säkra kontinuitet och för att ge en större säkerhet och pålitlighet för uppmätta resultat. Efter varje mätning analyseras resultatet av affärsområdets kvalitetsansvariga. Avvikelser tas upp tillsammans med berörd enhet, analyseras och åtgärdsförslag utarbetas. Resultatet presenteras på respektive enhets APT och i s kvalitetsgrupp. Spontanrapporterade avvikelser Avvikelser är en stående punkt på agendan för APT, ledningsgruppsmöten och i kvalitetsgruppen. Vissa avvikelser diskuteras extra på de månatliga kvalitetsgruppsmötena utifrån reflektion och urval av enheterna. Chefläkare lyfter upp om allvarlig medicinsk händelse inträffat. Anmälningsärenden, allvarliga avvikelser och systemavvikelser blir föremål för en händelseanalys. Externa revisioner Externa revisioner består av systematisk genomgång av våra rutiner och följsamheten till dessa samt följsamhet till lagstiftning, ISO-standard och rådande avtal. Dessa revisioner genomförs årligen av certifieringsorgan, våra uppdragsgivare, vid apoteksgenomgångar samt eventuellt av berörda myndigheter. Interna revisioner Interna revisioner genomförs årligen på varje enhet av för detta ändamål utbildade interna revisorer. Revisionerna inriktas på att kontrollera följsamheten till vårt ledningssystem. Medarbetarundersökningar Samtliga medarbetare får årligen besvara en medarbetarenkät med frågor rörande arbetsmiljön. Patientnöjdhetsmätningar Under 2012 genomfördes 6 stycken patientnöjdhetsmätningar på våra större enheter och 3 mätningar på våra mindre enheter. Totalt besvarades drygt 4000 enkäter som innehöll 8 frågor med fokus på information, tillgänglighet, bemötande och helhetsintryck. Enkäten innehöll även möjlighet att skriva kommentarer. Utifrån dessa kunde vid behov konkreta åtgärder utföras direkt. Resultatet - Helhetsintrycket av är en av de kvalitets- KPI:er (Key Performance Indicators) som följs inom hela Aleris och resultatet delges månadsvis koncernledningen. Remittentnöjdhetsmätningar Vi sänder ut årlig enkät till remittenter där vi ställer frågor om vad de anser om remiss- och svarshantering och samarbetet i stort med. Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 8 av 13

9 Uppföljning eftergranskningar från Karolinska universitetssjukhuset Genom kodning av eftergranskningar från Karolinska universitetssjukhuset möjliggörs uppföljning av överenstämmelsen mellan fynd erhållna vid och en andra bedömning från KS. Genom kontinuerlig uppföljning minimeras brister och svagheter i verksamheten samt möjliggör optimal diagnostisk träffsäkerhet. Kodning mammografi Genom BIRAD-koder möjliggörs uppföljning av överenstämmelsen mellan fynd erhållna vid mammografiundersökning och ultraljud med fynd från eventuell cytologi, PAD och postoperativa konferenser. BIRAD-koder ger också möjlighet till jämförelse med externa enheter. Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 9 av 13

10 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Akademiskt samarbete Ett lektorat i radiologi vid Karolinska Institutet, Solna. Ett lektorat i neuroradiologi vid Karolinska Institutet, Huddinge Kliniskt samarbete Neuroradiologiska undersökningar utförs i samarbete med Karolinska universitetssjukhuset Huddinge och Solna Vid lång väntetid på specialistremitterade MR-undersökningar vid Danderyds sjukhus Röntgenklinik bistår Täby. Samverkansavtal med några bröstmottagningar för att säkerställa framförallt cancerprocessen. Aleris Medicinsktekniska avdelning Deltar i Landstingens nätverk för Medicinsk Teknik en samverkansgrupp för medicintekniska chefer i Sverige. Deltar i GRATTIS-projektet (=SLL-projekt för gemensam bildlagring) deltar i följande forskningsprojekt: - INFORMS (Novartis) ACTELION extension (Actelion) LIPIDIDIET (Huddinge Geriatriken) TERACLES (Sanofi-Aventis) TEMSO extension(sanofi-aventis) OPERA (Roche) ORACLE (Merck-Serono) ASCEND (Biogen) DECIDE (Biogen) UMBRELLA, Novartis TiR & Shoultra Studie Flödesprocessen Flödesprocessen sker enligt dokumenterade övergripande rutiner utformade med god följsamhet mot lagstiftning. Vid behov kompletteras riktlinjer med lokalt anpassade formulerade rutiner som också följer lokala bestämmelser gällande avtalskrav och praxis. Inkommande remiss Tidbokning Undersökning Granskning Svarsskrivning Utgående svar Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 10 av 13

11 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Ett flertal säkerhetsanalyser har genomförts i verksamheterna i samband med : Organisationsförändringar Implementering av ny enhet i verksamheten Uppgradering av RIS Våra inarbetade rutiner för säkerhetsanalys förhindrar att vårdskador uppkommer Erfarenhetsåterföring Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 11 av 13

12 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten SFS 2010:659, 6 kap. 4 SOSFS 2011:9, 5 kap 3, SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Risker och händelser rapporteras i gemensamt elektroniskt avvikelsehanteringssystem. Strukturerad rutin finns fastställd och dokumenterad för hantering av alla typer av klagomål. Viss skillnad i handhavande gällande muntligt mottaget eller skriftligt inkommet klagomål är specificerat för att säkerställa att patientuppgifter anges korrekt enligt Personuppgiftslagen (PUL) med bibehållen möjlighet för arkivering och spårbarhet för verksamheten. Statistik över inkomna klagomål rapporteras med reflektion och status varje månad till Kvalitets- och miljöchef som sammanställer i månadsrapport för kvalitet. Whistleblower (funktion på koncernnivå) Det här är en kanal för våra medarbetare att anmäla missförhållanden. I första hand ska detta anmälas till närmaste chef eller i andra ordinarie kanaler, men det kan uppstå situationer när det inte fungerar. Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rutin för hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal hanteras som beskrivs i punkten ovan. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Inträffar en negativ händelse erbjuder vi alltid patient och om så önskas närstående ett personligt möte med inblandad personal eller företrädare för dessa. Det är givetvis patientens upplevelse av en negativ händelse som är i centrum för patienten är varje upplevd negativ händelse i vårdförloppet en viktig faktor även om det egentligen inte behöver betyda en medicinsk risk. Vi går då igenom såväl själva händelsen som den efterföljande händelseanalysen, samt delger de eventuella åtgärder som har vidtagits för att förhindra att likartade händelser uppstår. Har en händelse blivit föremål för Lex Mariaanmälan meddelar vi alltid detta till patienten. I vårt avvikelsesystem finns även Klagomål som en särskild kategori där det tydligt framgår att även en patients negativa erfarenhet av utförd vård ska anmälas som en avvikelse Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 12 av 13

13 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Resultatredovisning av vårt systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete framgår i Aleris Diagnostiks gemensamma Kvalitetsbokslut för Övergripande mål och strategier för kommande år Ny ansvarsfördelning av spontanrapporterade avvikelser kommer att kommuniceras under Q Lokala avvikelser skall handläggas>utredas>avslutas lokalt och systemreladerade-, medicinska och övergripande avvikelser skall omhändertas av för händelsen behöriga stödfunktioner. Övergripande bevakning och kartläggning av händelser sker hela tiden parallellt för att säkra ev ställningstagande till händelseanalys eller Lex Maria. Superanvändare kommer att utbildas i både RIS/PACS och Kvalitets- och miljöledningssystemet (där avvikelsehanteringssystemet ingår). En ökad kompetens i båda systemen möjliggör enklare support för användare på enheten, minskar sårbarheten vid störningar, ökar förutsättningarna att nya medarbetare snabbt blir introducerade i systemen för optimal användning och informationsutbyte. Påbörjad intern inventering av möjligheten till ett så gemensamt systemhandhavande som möjligt skulle säkerställa handhavande mellan olika enheter vid tillfälliga förändringar. Samordningsvinster för alla enheter samt god patientsäkerhet. Patientsäkerhetsberättelse 2012.doc Sidan 13 av 13