Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer?

Transkript

1 Hur kan IBH användas i relation till Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer? Cecilia Björkelund, Enheten för allmänmedicin, Göteborgs Universitet Göteborgs Universitet

2 Det är mycket nu - psykisk ohälsa i dagens svenska primärvård Göteborgs Universitet

3 Primärvårdsperspektiv Många söker första linjens sjukvård (40 milj besök/år, >13 miljoner läk.besök /år, >700 olika diagnoser) Inga enskilda delar utan helheten som måste utvärderas generalistperspektivet Lika viktigt vem som INTE ska ha behandling (och vem som INTE ska remitteras vidare) En liten skillnad i handläggning har stor betydelse 1-2 miljoner besök per år för depression och ångest! Tillgänglighet och kontinuitet ger förutsättningar för god vård. Organisationen har medicinska effekter

4 Andel av befolkningen som söker per år % % 10 0 Särskilt boende Sjukhus spec.öppenvård primärvård Stefan Lindgren et al. För framtidens hälsa en ny läkarutbildning. Sid /13/2018

5 Närmare var tionde allmänläkarpatient är deprimerad, och mer än var tionde har ett ångestsyndrom Hälften får diagnos, av dem får/önskar hälften behandling De allra flesta söker för kroppsliga symtom (trötthet, sömnbesvär) Samsjukligheten hög - 75 % av all antidepressiv medicinering förskrivs i pv För var tredje patient på antidepressiva (SSRI): dålig effekt eller biverkningar

6 I primärvården Omkring 70% av alla individer som söker hälso-och sjukvården med symtom som depression, ångest och stressrelaterad psykisk ohälsa behandlas helt och hållet inom primärvården cirka 75% av antidepressiva skrivs ut i primärvården

7 % Antidepressiva mediciner (SSRI - DDD) Kvinnor och män (vuxna) % av befolkningen Kvinnor Män Göteborgs Universitet

8 Och som om inte detta vore nog Mellan 2011 och 2015 har primärvårdens nettokostnader per invånare ökat med drygt 3 procent, Men primärvårdens kostnadsandel minskat med en halv procentenhet i förhållande till övrig hälso- och sjukvård. Andelen läkare per invånare i primärvården har i förhållande till övriga specialistläkare minskat Antalet sjuksköterskor per invånare i primärvården har minskat. Tillgången på psykologer/psykoterapeuter i primärvården motsvarar inte alls behovet Göteborgs Universitet

9 Göteborgs Universitet

10 VAD SÄGER NATIONELLA RIKTLINJERNA? Vad gäller för effektivt omhändertagande i primärvården? Göteborgs Universitet

11 Primärvårdsnivån Hög tillgänglighet till primär bedömning Aktiv uppföljning Diagnostik Somatisk anamnes och relevant utredning Behandling Dokumentation Rutiner för suicidbedömning Erbjuda ett varierat vårdutbud anpassat efter den enskildes behov Kontinuitet Trygghet Utbildning och tillgång på personal med adekvat kompetens Göteborgs Universitet

12 Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Effektivt omhändertagande Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 12

13 TILLGÄNGLIGHET VÅRDCENTRALER VÄNTETIDER I VÅRDEN SKL 120 % TELEFON SAMMA DAG BESÖK INOM 1 VECKA JÖNKÖPING Uppsala-Örebro Västerbotten

14 Hur erbjuda hög tillgänglighet och kontinuitet i primärvården? Och varför? Vid misstänkt depression eller ångestsyndrom ger hög tillgänglighet till primär bedömning av vårdbehov förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning, mycket god effekt på hälsa och minskad vårdkonsumtion.

15 Hur passar IBH in här? Integrerad beteendehälsa är ett långsiktigt kvalitetsarbete där man eftersträvar ett evidensbaserat och behovsstyrt omhändertagande med hög tillgänglighet. I praktiken innebär detta en roll för psykologen, kuratorn eller psykoterapeuten som är anpassad till den arbetskontext som primärvården utgör. Göteborgs Universitet

16 Vad är viktigt i primärvården? Att upptäcka Tillgång till behandlingsalternativ råd, självhjälp, psykologisk behandling, farmakologisk terapi, sköterskekontakt, familjestöd, sjukskrivning, kurator, FAR, arbetsterapeut, etc Möjlighet till återbesök, uppföljning, kontinuitet Stegvis vård Nära till psykiatrin

17 Screening av depression i primärvård och inom somatiska vården ökar inte tillgängligheten Cochrane-review 2005 (Gilbody 2005, 2007). Sammanlagt 16 studier- 13 genomförda i primärvård Gilbody S, Sheldon T, House A. Screening and case-finding instruments for depression: a meta-analysis. CMAJ 2008;178 (8):997. Slutsats screening av depression har ingen eller mycket liten betydelse för upptäckt, handläggning eller resultat av behandling i primärvård eller somatisk sjukhusvård. Screening som en åtgärd för att öka kvaliteten i vården bör motverkas Det saknas vetenskapliga bevis för att screening i sig ökar kvaliteten i vården.

18 Så vad är tillgänglighet? Tillgänglighet innebär både rent fysisk tillgänglighet, som telefontillgänglighet, öppethållande, bemanning och personalorganisation, men också bemötande, dialog, respekt och inlevelseförmåga. En stor andel av de som har psykiska besvär har inte svenska som förstaspråk t.ex. 9/13/2018

19 Basen är tillgänglighet och kontinuitet

20 Kontinuitet rad 5 Hälso- och sjukvården bör erbjuda en aktiv uppföljning med en planerad förnyad kontakt till personer med depression eller ångestsyndrom, eller med misstänkt depression eller ångestsyndrom. Åtgärden ger goda förutsättningar för att fånga upp allvarligare tillstånd och för att en effektiv behandling ges under hela sjukdomsförloppet 9/13/2018

21 Hur passar IBH in här? Integrerad beteendehälsa (IBH) är en teambaserad primärvårdsmodell inriktad på patienter med psykiska och beteenderelaterade hälsoproblem.... Av denna anledning arbetar man med stegvis vård och anpassar de evidensbaserade vårdinsatsernas längd och omfattning efter patientens individuella behov Kanske behöver kontinuitetaspekten stärkas på något sätt

22 Vid co-och multimorbiditet är kontinuitet I vården med strukturerade vårdprocesser och samverkan och samarbete mellan vårdpersonal med olika kompetenser en styrka (Rijken P.M, Bekkema N.; Sharma et al 2009) är kontinuitet associerat med stor reduktion I långtidsmortalitet (Wolinsky et al 2010) ger kontinuitet hälsoekonomiska vinster både inom primärvård och sjukhusanknuten vård

23 Tillgänglighet och kontinuitet ger möjlighet till Tidigt återbesök, förnyad bedömning, aktiv expektans Möjlighet att starta stegvis försöka första steget och om det inte hjälper - förnyad bedömning och diagnostik Möjlighet till återbesök, kontinuerlig uppföljning av förloppet, motivering till halvårslång behandling Möjlighet till långtidsuppföljning, ställningstagande till långtidsbehandling

24 Hur passar IBH in här? Korta, fokuserade behandlingar Sessionerna är i regel minuter. Antalet besök uppgår ofta till mellan 1 och 4, där man utgår från patientens behov och avslutar då denne svarar på behandlingen. Möjlighet till återbesök finns alltid och uppmuntras. Behandlaren arbetar med fokuserad ACT, motiverande samtal, beteendeaktivering eller kortfattad KBT. De korta behandlingstiderna ger även utrymme för längre behandlingsserier vid behov. Göteborgs Universitet

25 Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos vuxna Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 25

26 Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom Depression av Förstahandsbehandling av mild-medelsvår depression : KBT, internet-kbt IPT (manualbaserade, korttid) täta återbesök, tillgänglighet kontinuitet patientcentrerad konsultation Somatisk undersökning Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom Läkemedel först i andra hand utom vid melankoliska drag samt återinsjuknande Care Manager Samverkan PV Psykiatri Snabbt återinsättande AD vid recidiv Suicidprevention Ej väntrumsscreening

27 Hur öka tillgänglighet och kontinuitet? Litteraturgranskning SBU: Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården Finns endast evidens för Care Manager funktion: Att förstärka primärvårdsorganisationen med en för uppgiften speciellt tränad yrkesperson, t.ex. en sjuksköterska (i studierna benämnd care manager), som ansvarar för stöd och kontinuerlig kontakt med patienter med depression, och kombinera detta med andra åtgärder, t.ex. utbildning av vårdteamet och återkoppling av patientdata till behandlande läkare, är en effektiv implementeringsstrategi.

28 Hur passar IBH in här? Det är viktigt att poängtera att integrerad beteendehälsa inte i första hand är en behandlingsmetod, utan en organisatorisk förändring av vårdcentralens arbete med syfte att kunna ge bättre vård till fler patienter. Göteborgs Universitet

29 Endast de organisationsförändringar som kallas collaborative care samverkande vård - som innefattar komplexa interventioner kan reducera depression och öka patientnöjdhet och livskvalitet mer än sedvanlig vård OBS: Samverkan mellan professioner INOM vårdcentralen OBS! Göteborgs Universitet

30 Det finns evidens för helheten! Depression - lindrig och medelsvår form : Intervention med kombination av behandlingsåtgärder som i innefattar vårdprogram, patient- och anhörigutbildning, samarbete kring patienten av olika professioner och olika specialiteter, påminnelse- och övervakningssystem Telefonstöd till patienten God tillgång till psykologer Nära till psykiatrin har effekt vad gäller symtomreduktion patienttillfredsställelse adekvat behandling, ökning av vårdutnyttjande

31 SJUKSKRIVNINGSDATA SVERIGE Psykisk CMD Other Musculoskelettal Injuries No diagnosis Swedish Cecilia data Björkelund, on professor, work distriktsläkare abscence FoU primärvård due to illness 2015

32 Behandlade för depression/ångest - dödlighet Män Kvinnor

33 Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Undersökning av samsjuklighet med kroppslig sjukdom Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 33

34 Vi använder triage-system på många vårdcentraler När diagnosen ångest eller depression ställts, bör även läkarbesök inkluderas Samsjuklighet vanlig Depression och ångest påverkar somatisk sjukdom och vice versa! Viktigt att vi samverkar kring individen personcentrering Hur vi organiserar oss och underlättar samverkan har medicinska effekter!

35 Vad gör en vårdsamordnare? Ger stöd och har regelbunden kontakt med patienten efter första läkarbesöket främst via telefon Stärker tillgänglighet och kontinuitet Följer symtom, följer upp och informerar om behandling Följer upp depressionssymtom och läkemedelsbehandling, stödjer patienten genom vårdkedjan Ger feedback till patientansvarig läkare/psykolog Göteborgs Universitet

36 Randomiserad kontrollerad studie vårdsamordnare psykisk ohälsa - PRIM-CARE - i svensk pv-kontextrandomiserad på vårdcentralsnivå Vårdcentraler 3 månader: Intervention med Vårdsamordnare på vårdcentralen Uppföljning 6 månader Uppföljning 12 månader 3 månader: Kontrollvårdcentraler med sedvanlig behandling Uppföljning 6 månader Uppföljning 12 månader Utbildning samt kontinuerligt stöd via forskningsstödpersonal och metodstödsutvecklare i regionen Göteborgs Universitet

37 Vad gör en vårdsamordnare? Patientkontakt Gemensam vårdplan Kontakt varje varannan vecka fr.a. per telefon Följer med MADRS-S Patientens kontakt in till vårdcentralen + Organisation Gemensam organisation för patientgruppen Ger feed-back till läkare/psykolog/psyk-socteam Omvärldskunskap samt kontinuitet och närhet till psykiatrin Göteborgs Universitet

38 Resultat: Depressionssymtom MADRS-S ** ** Björkelund C, Svenningsson I, Hange D, et al. Clinical effectiveness of care managers in collaborative care for patients with depression in Swedish primary health care:a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Family Practice. 2018;19:28 DOI /s z

39 % Återgång till arbete och nettosjukskrivningstid * kontroll vårdsamordnare Återgång till arbete 0-3 mån Återgång till arbete 4-6 mån sjukskrivningstid 0-3 månader sjukskrivningstid 4-6 månader Björkelund C, Svenningsson I, Hange D, et al. Clinical effectiveness of care managers in collaborative care for patients with depression in Swedish primary health care:a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Family Practice. 2018;19:28 DOI /s z Göteborgs Universitet

40 Vårdsamordnare psykisk ohälsa - resultat Björkelund C, Svenningsson I, Hange D, et al. Clinical effectiveness of care managers in collaborative care for patients with depression in Swedish primary health care:a pragmatic cluster randomized controlled trial. BMC Family Practice. 2018;19:28 DOI /s z Resultat Snabbare tillfrisknande Mer adekvat medicinering Bättre tillgång psykologkontakt Tidigare återgång till arbete Kortare sjukskrivningstid Patienterna rekommenderar vårdsamordnarkontakten i högre utsträckning

41 Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Bedömning av självmordsrisk hos ungdomar och vuxna Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 41

42 Utredning och omhändertagande vid depression eller ångestsyndrom - Bedömning av självmordsrisk hos ungdomar och vuxna Baskrav Strukturerad bedömning av risken för att patienten ska utföra självmordshandling. I åtgärden ingår systematisk inhämtning av relevanta anamnestiska data, bedömning av psykiskt status och en med beaktande av anamnesuppgifter, statusfynd samt kända risk- och skyddsfaktorer gjord värdering av risken för självmordshandling. I åtgärden ingår även dokumentation av en strukturerad formulering av bedömarens värdering av risken Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 42

43 Primärvård barn och ungdom idag och i morgon skolhälsovården, ungdomsmottagningarna, ungdomshälsan, barn- och ungdomsmedicinen, socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) men större andel på vårdcentralerna framgent

44 Det stämmer bra! Integrerad beteendehälsa är ett långsiktigt kvalitetsarbete där man eftersträvar ett evidensbaserat och behovsstyrt omhändertagande med hög tillgänglighet. I praktiken innebär detta en roll för psykologen, kuratorn eller psykoterapeuten som är anpassad till den arbetskontext som primärvården utgör. Det innefattar 1. Konsultativt arbetssätt och tvärprofessionellt samarbete 2. Hög tillgänglighet 3. Korta, fokuserade behandlingar IBH skulle kunna passa väl in i en organisationsförändring på vårdcentralen där care managerfunktionen stärker tillgänglighet och kontinuitet och bidrar till ökat samarbete mellan olika professioner på vårdcentralen och bidrar till att vården anpassas efter varje individs behov under hela sjukdomsförloppet, men måste naturligtvis prövas i en (eller flera) kontrollerade studier i svensk primärvårdskontext innan eventuell breddimplementering. Viktigt med forskning i primärvården!!!

45 Göteborgs Universitet