Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund Vasagatan Stockholm Med Dr, Överläkare, specialist i neurologi

Transkript

1 Institutionen för Klinisk Neurovetenskap Sektionen för Neurologi Huddinge Magisterkurs i klinisk neurologi 60 poäng Examensarbete 15 högskolepoäng Höstterminen 2008 Effekter av Modifierad Constraint Induced Movement Therapy på arm-och handfunktion hos strokedrabbade personer med hemipares. En utvärdering av kliniskt arbete genomförd vid Neurologiska Rehabiliteringskliniken, Stora Sköndal. Författare: Ulrika Björkman Handledare: Ann Kusoffsky Lena Nilsson Leg sjukgymnast Neurologiska Rehabiliteringskliniken, Stora Sköndal Carl Sebardts väg 4B Sköndal ulrika.bjorkman@storaskondal.se Med Lic, leg sjukgymnast Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund Vasagatan Stockholm ann.kusoffsky@lsr.se Med Dr, Överläkare, specialist i neurologi Neurologiska Rehabiliteringskliniken, Stora Sköndal Carl Sebardts väg 4B Sköndal lena.nilsson@storaskondal.se

2 Magisterkurs i klinisk neurologi 60 poäng Examensarbete 15 högskolepoäng Höstterminen 2008 Effekter av Modifierad Constraint Induced Movement Therapy på arm-och handfunktion hos strokedrabbade personer med hemipares. En utvärdering av kliniskt arbete genomförd vid Neurologiska Rehabiliteringskliniken, Stora Sköndal. Författare: Ulrika Björkman Sammanfattning Constraint Induced Movement Therapy (CI-terapi) är en träningsmetod för strokedrabbade som innebär högintensiv träning av den paretiska armen/handen med samtidig immobilisering av den icke drabbade handen. En rad studier har visat att metoden ger förbättrad funktion med kvarstående effekt. CI-terapi är dock resurskrävande och svår att inlemma i den kliniska vardagen, och ett antal modifierade former av metoden har prövats. Syftet med denna studie var att utvärdera den form av modifierad CI-terapi som genomförts vid Neurologiska Rehabilieringskliniken, Stora Sköndal. 20 personer deltog i studien. Träningen skedde i grupp med tre-fyra deltagare. Patienterna tränade på kliniken tre fyratimmarspass/vecka i tre veckor. Handske skulle enligt regimen bäras på den icke paretiska handen under all vaken tid. Mätningar gjordes av förmåga att utföra aktiva rörelser i arm/hand, finmotorisk förmåga, greppstyrka, greppförmåga samt sensorisk förmåga. Gruppresultatet visade förbättrad arm/handfunktion med undantag av greppstyrka som enligt mätningarna inte förbättrats. Förbättringen kvarstod efter tre månader avseende förmåga att utföra aktiva rörelser i arm/hand, finmotorisk förmåga samt greppförmåga. Materialet var dock litet och kontrollgrupp saknas, vilket gör det svårt att dra generella slutsatser. Utveckling av bedömningsmetoder och träning med fokus på patientens spontana användande av sin paretiska hand utgör en intressant utgångspunkt för vidare studier. Nyckelord: Stroke, Modifierad CI- terapi, arm/hand funktion. 2

3 Magisterkurs i klinisk neurologi 60 poäng Examensarbete 15 högskolepoäng Höstterminen 2008 Effects of Modified Constraint Induced Movement Therapy on Arm-and Handfunction for Patients with Stroke and Hemiparesis. An Evaluation of Clinical Work at Neurologiska Rehabiliteringskliniken, Stora Sköndal Author: Ulrika Björkman Abstract Constraint Induced Movement Therapy (CI-therapy) is a treatment model for patients with stroke, which combines highly intense training of the affected arm/hand with immobilisation of the unaffected hand. The method has proven effective to enhance persisting function. CI-therapy however is a demanding treatment and not easily combined with regular clinical work.several forms of modification of the method have been tried. The purpose of this study was to evaluate the effects of the modified CI-therapy being used at Neurologiska Rehabiliteringskliniken, Stora Sköndal. The study had 20 participants. Training was carried out in groups of 3-4 persons for four hours/day three times/week for three weeks. According to the regime, a restraining glove was to be worn on the uneffected hand at all times during awake hours. The ability to perform active movements in arm/hand, dexterity, grip strength, grip ability and somatosensory fuction were assessed. The results showed improved arm/hand function with the exception of grip strength, which was not improved. The results were consistent at three-months follow-up regarding the ability to perform active movements, dexterity and grip ability. The material however was small and there was no control group, which makes it hard to make general conclusions. The developement of evaluation methods and training focusing on the patients spontaneous use of their affected hand is an interesting subject for further studies. Keywords: Stroke, Modified CI-therapy, arm/hand function. 3

4 Innehållsförteckning sida Inledning 5 Bakgrund 5-7 Vanliga symtom efter stroke 5 CI-terapi 6 Syfte och frågeställningar 8 Material och metod 8-12 Datainsamling 8 Urval 8 Inklusionskriterier 8 Procedur 10 Utvärderingsinstrument 10 Statistisk bearbetning 12 Etiskt ställningstagande 12 Resultat Bedömning av motorisk kapacitet enl B Lindmark 13 Isometrisk greppstyrka enl Jamar 14 Nine Hole Peg Test 15 Box and Block Test 16 Modifierat greppstatus enl Sollerman 17 Sensorik 18 Diskussion Sammanfattning av resultatet 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21 Konklusion 22 Referensförteckning 23 Bilaga1 25 Bilaga

5 Inledning I vår kliniska verksamhet blir det ofta tydligt att träningen av arm/hand för personer med hemipares sällan blir tillräckligt intensiv. Detta beror i många fall på att rehabiliteringen i det subakuta skedet innefattar en mängd olika interventioner från skilda yrkesgrupper, vilket innebär att tiden som kan avsättas för intensiv träning av övre extremitet är begränsad. Samtidigt bedöms i många fall att det finns en stor potential för förbättring av arm/handfunktion. Vetskapen om att CI-terapi tycks vara en verkningsfull metod för rehabilitering av arm/handfunktion 1,2 bidrog till att man 2005 på försök startade ett projekt med modifierad CI-terapi inom ramen för neurologisk dagrehabilitering på Stiftelsen Stora Sköndal. Resultaten av de hittills utförda träningsperioderna presenteras i denna studie. Bakgrund Varje år insjuknar ca människor i Sverige i stroke. Medelåldern vid insjuknandet är ca 75 år. 20 procent av de drabbade är under 65 år och det är också den grupp som ökar mest bland de strokedrabbade. 3 Vanliga symtom efter stroke Motorik Till de vanligaste motoriska symtomen vid hemipares efter stroke hör muskelsvaghet, nedsatt rörelsehastighet, nedsatt koordinationsförmåga samt spasticitet. Effekten av dessa symtom kan innebära bland annat nedsatt gångförmåga, nedsatt viljemässig motorisk och finmotorisk förmåga, nedsatt muskulär uthållighet, nedsatt balans samt smärtproblematik. 4 Sensorik Nedsatt sensorisk förmåga är ett vanligt symtom efter stroke och har visat sig ha samband med förmågan till motorisk återhämtning. Nedsättning av den sensoriska förmågan kan sägas orsaka svårigheter på tre olika nivåer för den strokedrabbade: Förmågan att känna och identifiera föremål och beröring samt att bedöma ledernas ställning och rörelsehastighet påverkas. Förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet som kräver sensorisk information påverkas. Enligt ett flertal studier minskar benägenheten att använda den afficierade handen när sensoriken är påverkad (learned non- use, se sid 7) Även rörelsernas kvalitet förändras vid nedsatt sensorisk förmåga; såväl koordination som grepp-och manipulationsförmåga påverkas negativt. Samband har hittats mellan nedsatt sensorik och förmåga till återhämtning med behov av längre rehabilitering och lägre grad av självständighet som följd 5,6,7. 5

6 Skuldersmärta Smärta i skulderleden är ett problem som förekommer hos många strokedrabbade och har en negativ inverkan på såväl funktion i det dagliga livet som på livskvalitet. Den exakta förekomsten av skuldersmärta är svår att fastställa pga att studier som gjorts i ämnet har haft olika design, definitionen av smärta har varierat, så även tidsperioden för mätningarna samt smärtlokalisation. Resultaten visar därför att mellan 38% och 84% drabbas av skuldersmärta efter stroke. Det finns flera potentiella orsaker till skuldersmärta. Subluxation, kapsulit, nedsatt ledrörlighet, sensibilitetsförändringar, spasticitet, skador eller förlamning i rotatorkuffen samt skulder-hand-syndrom (CRPS) är exempel på möjliga orsaker 8,9,10. Även det centrala nervsystemet kan orsaka smärta efter stroke, så kallad central smärta. Denna smärta drabbar företrädesvis personer med störd sensibilitet och är ofta konstant med brännande, stickande karaktär eller domningskänsla. Besvären förvärras i regel av yttre stimuli såsom rörelser, beröring, kyla och värme 11. CI-terapi CI- terapi (Constraint-Induced Movement Therapy) är en träningsform som hittills mest utprovats på strokepatienter som befinner sig i ett senare skede av sin rehabilitering eller i sitt habitualtillstånd. Behandlingen utvecklades i USA under 1990-talet. Orginalkonceptet innebär att patienten tränar sex timmar per dag i två veckors tid fem dagar per vecka. Under hela tvåveckorsperioden bär patienten en vante på sin friska hand i syfte att förhindra honom/henne att använda den. Patienten får i ett skriftligt kontrakt intyga att han/hon är införstådd med den gällande regimen. Handsken ska enligt regimen användas all vaken tid och får endast tas av vid risk för fara, t ex vid hantering av varm dryck eller vassa föremål. Patienten rekommenderas även att ta av handsken av hygieniska skäl såsom vid toalettbesök etc. Under träningen tränar en behandlare en patient. Träningen är tydligt målrelaterad med tät feedback, bl a med hjälp av tidtagning. Uppgifternas svårighetsgrad stegras successivt och patientens träningsmål förnyas så fort de uppnåtts. Metodiken syftar till att patientens träning hela tiden ska ske på gränsen av 1, 12 hans/hennes förmåga och kallas shaping. Modifierad CI terapi innebär att man har ändrat konceptet på olika sätt. Ett flertal studier med en modifierad form av originalkonceptet har utförts. År 2002 publicerades en artikel där man jämfört resultaten hos en grupp som genomgått sedvanlig CI-terapi (6 timmar/dag) med en grupp som tränat enligt samma koncept men i tre timmar/dag. Resultatet visade att båda grupperna signifikant förbättrat sin handfunktion. 6- timmars-gruppen visade dock en klart större förbättring än 3-timmars-gruppen. 13 I en annan artikel publicerad 2008 redovisas resultatet av en single-blind, randomiserad och kontrollerad studie utförd i USA. Här prövades ett upplägg där patienterna tränade kliniskt en halvtimme 3 dagar i veckan under 10 veckor. Handsken bars på den icke afficierade sidan under 5 timmar 5 dagar/vecka. Resultaten jämfördes med en kontrollgrupp som inte fått behandling och med en grupp som deltog i på kliniken sedvanlig träning. Resultaten visade att gruppen som tränat enligt det modifierade CI-terapiupplägget signifikant förbättrat sin motoriska förmåga i högre grad än de andra grupperna. 14 6

7 Vid Södra Stockholms geriatriska klinik utfördes 2004 ett projekt inom ramen för sedvanlig strokerehabilitering i öppenvård med äldre strokedrabbade personer. Man prövade en form av modifierad CI-terapi som innebar fyra timmars kliniktid tre dagar per vecka under tre veckor. Resultaten, presenterade i en FoU-rapport, visade signifikant förbättrad handfunktion, med kvarstående effekt efter tre månader 15 Verkningsmekanismer De två mekanismer som främst anses ligga bakom effekterna av CI-terapi är Motverkande av learned nonuse Kortikal reorganisation Learned non- use Den amerikanske forskaren och neuropsykologen Edward Taub visade på 80-talet med hjälp av djurstudier att apor som har en skada i ena hemsfären i hjärnan utvecklar ett enhandsbeteende. Efter att ha försökt använda den skadade extremiteten övergår de till att enbart använda den friska. Detta beteende kallas för learned nonuse. Hos personer med hemipares kan learned nonuse på samma sätt utvecklas genom att man som kompensatorisk strategi använder sin icke afficierade hand snarare än att man försöker använda sin svaga extremitet. Detta bla pga att man snabbt blir mer självständig när man lär sig utföra aktiviteter endast med sin starka sida, medan försök att använda den svaga extremiteten ofta resulterar i misslyckande och smärta 16. Kortikal reorganisation Det centrala nervsystemet har god förmåga till adaptation och reorganisation. Man har i ett flertal studier kunnat visa att de plastiska förändringarna i hjärnan påverkas av träning. Intensiv träning av en kroppsdel leder till en ökning av hjärnans kortikala representation för just den kroppsdelen. Minskat användande av en kroppsdel däremot gör att representationen minskar i hjärnan. Med hjälp av mätningar av den kortikala representationen i hjärnan i samband med CI-terapi har man visat att träningsmetoden kan resultera i varaktig strukturell reorganisation av den skadade hjärnan. Man har även visat att graden av reorganisation står i proportion till 16, 17,18,19 patientens kliniska förbättring. 7

8 Syfte och Frågeställningar Syfte Originalkonceptet för CI-terapi är resurskrävande för såväl personal som patienter. De praktiska möjligheterna att utöva metoden kliniskt och samtidigt upprätthålla övrig verksamhet på kliniken är begränsade. Dessutom görs bedömningen att originalkonceptet för vissa patienter är alltför krävande och därför inte kan genomföras. Syftet med denna studie är att avgöra om den form av modifierad CI-terapi som här beskrivs är verkningsfull för personer med hemipares efter stroke. Frågeställningar Sker förbättring i arm/handfunktion efter modifierad CI-terapi enligt nedan beskrivet koncept med avseende på: Viljemässig motorik i övre extremitet Handstyrka Finmotorisk förmåga och snabbhet Greppförmåga samt Sensorik Kvarstår eventuell förbättring tre månader efter avslutad behandling? Material och metod Datainsamling Data samlades kontinuerligt som ett led i den kliniska behandlingen. Den första CIterapigruppen påbörjade sin behandling hösten Sedan dess har en grupp behandlats varje termin. Patienterna kom till kliniken tre veckor före påbörjad behandling för att delges information. Vid detta tillfälle gjordes den första bedömningen. I samband med behandlingsstart gjordes bedömning nr två. Vid behandlingens slut gjordes bedömning nr tre och en uppföljande bedömning (nr fyra) skedde efter tre månader. Mätningarna utfördes av sjukgymnast och arbetsterapeut. Urval Urvalet skedde konsekutivt. 8 kvinnor och 13 män, den äldsta född 1930 och den yngsta född 1959 deltog. Patienterna insjuknade i stroke 6 mån till 2½ år innan behandling påbörjades. Tio patienter hade skada i sin vänstra hemisfär och tio i sin högra hemsfär. En patient avbröt behandlingen av personliga skäl. Gruppstorleken varierade mellan tre och fyra deltagare. Inklusionskriterier Patienterna skulle ha tillräckligt god kognitiv förmåga och vara tillräckligt motiverade för att kunna följa regim hemma och på kliniken. Detta bedömt av paramedicinsk personal vid tidigare behandling på kliniken. Patienterna skulle vara bedömda medicinskt av neurolog. Baskriterier: 20 graders dorsalextension i handled, 10 graders extension i två fingrar, 10 graders abduktion i tumme. 1 Exklusionskriterier: Personer med pågående missbruk. 8

9 Tabell 1. Översikt av patienter ingående i studien. Ålder och tidsangivelser är uträknade från den tid då respektive person deltagit i CI-terapi. Patient Kön Ålder (år) Tid sedan insjuknande Paretisk sida Dominant sida (månader) 1 Man Hö Vä 2 Man Vä Hö 3 Man Hö Hö 4 Man Hö Hö 5 Kvinna Hö Hö 6 Man Hö Hö 7 Kvinna 58 6 Vä Hö 8 Man Hö Hö 9 Man Hö Hö 10 Man 57 9 Vä Hö 11 Kvinna Hö Hö 12 Man 62 8 Hö Hö 13 Kvinna 76 7 Vä Hö 14 Kvinna 62 9 Vä Hö 15 Man Vä Vä 16 Man Vä Hö 17 Man 73 9 Vä Hö 18 Kvinna Vä Hö 19 Man 49 6 Hö Hö 20 Kvinna Vä Hö Medelvärde Medianvärde

10 Procedur Efter statustagning utformade behandlarna utifrån testresultaten den exakta nivån för träning för varje deltagare med avseende på greppförmåga, styrka, ledrörlighet etc. Även individanpassad planering och nivåbestämning för träningen av handen i praktisk aktivitet (köksaktivitet, spelgrupp) gjordes. Patienterna tränade därefter på kliniken i fyra timmar tre dagar per vecka under tre veckor i grupp om högst fyra personer. Den kliniska träningen innehöll fyra olika pass: Pass 1: Handträning i olika aktiviteter: Klämma fast klädnypor på snören, sätta kort i korthållare, ställa upp klossar på varandra, bläddra i tidning etc. Pass 2: Styrke-och rörlighetsträning för afficierad arm och hand: Armcykling, styrketräning med theraband etc. Pass 3: Köksträning: Brygga kaffe, duka, skära upp pålägg, bre smörgås etc. Pass 4: Spelgrupp: Ballongtennis, stort golvplockepin, boule, pilkastning etc. I samtliga moment strävade man efter att patientens arbete skedde på maximal funktionsnivå. Träningen leddes av två behandlare under de flesta träningspassen. Handskarna tillverkades på kliniken och var utformade som en vante utan tumme. I vanten syddes en hård plastskiva in. Denna skiva bars mot handflatan för att försvåra användandet av den starka handen. I de fall patienten gick med käpp fanns möjlighet att vända på handsken och greppa käppen. Handsken skulle enligt regimen användas all vaken tid under 3-veckorsperioden och fick endast tas av vid risk för fara, t ex vid hantering av varm dryck eller vassa föremål. Patienten rekommenderades även att ta av handsken av hygieniska skäl såsom vid toalettbesök etc. Patienten fick i ett skriftligt kontrakt intyga att han/hon var införstådd med den gällande regimen. Bilaga 1 Under kursens gång enades patient och behandlare om lämpliga hemuppgifter. Dessutom fördes av patienten en aktivitetslogg i syfte att motivera till ökat användande av den paretiska handen. I aktivitetsloggen angavs schematiskt patientens aktiviteter under dagen samt när och hur länge handsken tagits av. Aktivitetsloggen gav på så sätt även möjlighet att utvärdera hur mycket handen används i vardagliga aktiviteter. Bilaga 2 Utvärderingsinstrument För att utvärdera sensorisk och motorisk effekt av behandlingen på funktionsnivå användes följande utvärderingsinstrument: Bedömning av motorisk kapacitet hos strokepatienter enl B Lindmark ( BL motor assessment ) För bedömning av förmåga att utföra aktiva rörelser i övre extremitet. Instrumentet består av sju deltest: A: Förmåga till aktiva rörelser. B: Hastighetstest C: Förflyttning D: Balans E: Sensibilitet. F: Smärta. G: Passiv ledrörlighet. I denna studie användes deltest A. Deltestet inbegriper bedömning av förmåga till aktiva rörelser i skulderled, armbågsled, handled samt i fingerleder. Bedömning sker av rörelsens storlek, koordination samt grad av samordning när den utförs med flera leder inblandade. Dessutom ingår bedömning av fem av handens funktionella grepp. Testningen utförs i sittande med stöd för fötterna på stol med ryggstöd. Testet bedöms av statustagaren enligt en 4-gradig skala (0-3). Maxpoäng

11 Jamar greppstyrka Hydraulisk handdynamometer för mätning av isometrisk handstyrka. Testet utförs i sittande på en höj- och sänkbar kontorsstol vid ett normalhögt (ca 760 mm) bord med instrumentet framför sig. Dynamometern används med handtaget i position 2 (5 cm). Före testet ges en muntlig instruktion. Vid mätningen skall armbågsvinkeln vara 90 och handleden i neutral position samt underarmen stödd mot bordet och handen utanför bordskanten. Patienten instrueras att krama handtaget tre gånger med ett tidsintervall av ca 10 s mellan försöken. Medelvärdet av försöken räknas ut och anges i denna studie i kg. 21 Nine Hole Peg Test För mätning av finmotorik och motorisk hastighet. Testet utförs med hjälp av ett bräde med nio hål i samt nio små pinnar. Testmaterialet placeras på ett normalhögt bord och patienten utför testet i sittande vid bordet. Uppgiften är att ta pinnarna en i sänder från en skålformad del av brädet och placera dem i hålen i en bestämd ordning. När alla pinnar placerats flyttas de tillbaka till skålen en i sänder i valfri ordning. Testet utförs på tid och tidtagning börjar när patienten lyfter handen från bordet och avslutas när sista pinnen placerats i skålen. I denna studie avbröts testet om pinnarna efter fyra minuter inte placerats i hålen. 22 Box and Block Test För mätning av finmotorik och motorisk hastighet. Testmaterialet består av en trälåda utan lock uppdelad i två identiska avdelningar samt ett stort antal träkuber (mått). Lådan placeras på ett bord med långsidan mot patienten. Testet utförs i sittande vid bordet. Innan testet inleds placeras samtliga kuber i en av lådans avdelningar. Lådan placeras så att avdelningen fylld med kuber befinner sig på samma sida som patientens paretiska arm/hand. Uppgiften är att förflytta så många kuber från den ena avdelningen till den andra som möjligt på 60 sekunder. Endast antal förflyttningar räknas, dvs om patienten får med sig två kuber vid en förflyttning räknas endast en. 23 Modifierat greppstatus enl Sollerman För mätning av förmåga att greppa och släppa föremål. Testet utförs i sittande vid ett bord. Patienten instrueras att greppa, lyfta upp, lägga ner och därefter släppa åtta olika föremål som placeras på bordet framför honom/henne. Föremålen presenteras i samma ordning för samtliga patienter enligt följande: Pincettgrepp: Häftstift greppas i nåldelen. Nyckelgrepp: Nyckel greppas som vid låsning/upplåsning Femfingergrepp: Flörtkula (diameter ca 3cm) greppas med fingertopparna. Samtliga fingrar ska vara involverade Tvärhandsgrepp: Cylindrisk trästav (längd 20 cm, diameter 4 cm) greppas i handflatan mellan tumme och övriga fingrar Diagonalt helhandsgrepp: Skruvmejsel greppas diagonalt i handflatan, som vid användande. Extensionsgrepp: Assiett (diameter 15 cm) greppas med fyra extenderade fingrar under assietten, tummen på ovansidan. Penngrepp: Penna placerad med udden riktad mot patienten, greppas som vid användande. Sfäriskt grepp: Tennisboll greppas i handflatan, samtliga fingrar involverade. Poäng gavs endast om hela greppsekvensen utfördes korrekt

12 Sensorik Ytlig känsel: Förmåga att känna och lokalisera ytlig beröring testades på in-och utsidan av tre av patientens fingrar samt handflata och handrygg, inalles åtta ställen. Testet utfördes i sittande vid ett bord, patienten blundandes. De olika lokalisationerna på handen vidrördes i slumpvis ordning med en bomulls-topz. Patienten fick ange när och om han/hon kände beröringen och på vilken lokalisation. Poäng sattes enligt följande: 0= känner ej, 1= känner men kan inte lokalisera korrekt, 2= känner och kan lokalisera korrekt. Proprioception: Förmåga att känna ledernas ställning bedömdes i fyra av patientens leder i följande ordning: Fingrets PIP-led, MCP-led, handled samt armbågsled. Testet utfördes i sittande vid ett bord, patienten blundandes. Leden fördes passivt av undersökaren i någon riktning och patienten fick ange vilken. Patienter med dysfasi instruerades att härma rörelsen med sin icke afficierade arm/hand. Poäng gavs för antal klarade test, 0-4. Stereognosis: Förmåga att känna igen föremål som placerats i patientens hand bedömdes med hjälp av en trälåda som placerades på ett bord framför patienten. Lådan hade en öppning där patientens hand fördes in och gjordes osynlig för patienten. Genom en öppning från lådans motsatta sida lades olika föremål i patientens hand och han/hon ombads benämna föremålet. Patienter med dysfasi fick istället undersöka föremål insydda i små tygpåsar. Varje föremål hade en dubblett och patienten fick i uppgift att hitta denna med hjälp av sin paretiska hand. Fyra test gjordes, poäng gavs för antal klarade test, 0-4 Det sammanlagda resultatet från dessa tre tester av sensorik presenteras i resultatet.(max 24 poäng) I detta projekt har även Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) 25 använts som utvärderingsinstrument i syfte att utvärdera CI-terapi som träningsmetod ur observationellt perspektiv. Som komplettering har det vid AMPS-bedömningen tagits tid på hur lång tid patienterna använt sin afficierade hand vid utförandet av aktiviteterna. Resultatet av dessa mätningar redovisas i studien Förbättras strokepatienters förmåga att använda sin affekterade hand i det dagliga livets aktiviteter efter genomgången modifierad Constraint Induced Movement Therapy. En utvärdering av kliniskt arbete genomförd vid Neurologiska rehabliteringskliniken, Stiftelsen Stora Sköndal. Författare: Marie Carlsson, arbetsterapeut. 32 Statistisk bearbetning På grund av att underlaget var relativt litet och att mätningarna gav resultat på ordinalskalenivå bearbetades data med icke parametrisk statistisk metod. Wilcoxon signed ranks test användes för beräkning av signifikans. 26 P-värde <0,05 definierades som signifikant förändring. Etiskt ställningstagande Behandlingen ingick i det ordinarie träningsutbudet vid kliniken. Utvärderingen gällde kliniskt arbete. Enskilda personer ingående i studien kan inte identifieras. Något etiskt dilemma ansågs därför inte föreligga. 12

13 Resultat De första mätningarna gjordes ca tre veckor före kursstart, mättillfälle 1 (MT1). Därefter gjordes mätningar vid inskrivning (MT2), vid utskrivning (MT3) samt tre månader efter utskrivning (MT4). Två personer har gått kursen två gånger med ca 1 års mellanrum. Patient 2 och 16 är således samma person, så även patient 14 och 18. Mättillfälle 1 lades till efter den första kursens genomförande och utfördes därmed inte på patient 1-4. Övriga bortfall beror på sjukdom. Samtliga mätningar utfördes på patientens paretiska sida. Bedömning av motorisk kapacitet i övre extremitet enligt Birgitta Lindmark Gruppresultatet visade en signifikant förbättring vid utskrivning. Efter tre månader var förbättringen fortfarande signifikant men mindre än vid utskrivning. Två personer uppnådde full poäng vid samtliga testtillfällen. Mättillfälle 1 saknas för pat 1-4 samt för pat 6. Mättillfälle 4 saknas för pat 9, 15 och 16. Bedömning av motorisk kapacitet enl B Lindmark (max 57) poäng pat 1-20 MT1 MT2 MT3 MT4 Figur 1 Bedömning av motorisk kapacitet i övre extremitet enl Birgitta Lindmark, del A: Förmåga till aktiva rörelser, övre extremitet. Max 57 poäng. Tabell 2-4: Gruppresultat, Bedömning av motorisk kapacitet i övre extremitet enl B Lindmark deltest A angivet i medelvärde, medianvärde, (max/min) samt p-värde. Jämförelser parvis mellan olika mättillfällen. Tabell 2 MT1 3v före (n=15) MT2 inskrivning (n=20) P-värde m=44 md= 45 (24-57) m=46,65 md=46 (36-57) * Tabell 3 MT2 inskrivning (n=20) MT3 utskrivning (n=20) P-värde m=46,65 md=46 (36-57) m=50 md=51 (37-57) * Tabell 4 MT2 inskrivning (n=20) MT4 3 mån efter (n=17) P-värde m=46,65 md=46 (36-57) m=50,18 md=52 (30-57) * * Statistiskt signifikant förändring. 13

14 Isometrisk greppstyrka enl Jamar Varje resultat baserar sig på medelvärdet av tre mätningar. Ingen signifikant förbättring kunde uppmätas efter träning. Mättillfälle 1 saknas för pat 1-4, pat 6 och pat 10. Mättillfälle 4 saknas för pat 9, 15 och 16. Greppstyrka enl Jamar Kg pat 1-20 MT1 MT2 MT3 MT4 Figur 2 Greppsyrka enl Jamar. Tabell 5-7 : Gruppresultat, Greppstyrka enl Jamar angivet i medelvärde, medianvärde, (maxmin) samt p-värde. Jämförelser parvis mellan olika mättillfällen. Tabell5 MT1 3v före (n=14) MT2 inskrivning (n=20) P-värde m=10.8 md=9,3 (6-18,6) m=12.97 md=10,3 (4-34,7) 0.5 Tabell 6 MT2 inskrivning (n=20) MT3 utskrivning (n=20) P-värde m=12.97 md=10,3 (4-34,7) m=14,35 md=12 (3,3-34,7) Tabell 7 MT2 inskrivning (n=20) MT4 3 mån efter (n=17) P-värde m=12.97 md=10,3 (4-34,7) m=15,18 md=13,7 (4,7-5,3) * Statistiskt signifikant förändring. 14

15 Finmotorik och motorisk hastighet enligt Nine Hole Peg Test Resultat visas endast för de patienter som klarade att utföra hela testet på mindre än fyra minuter (10 patienter). Övriga patienter, pat 1, 3, 7, 8, 9, 10, 15, 17, 18 samt 20 har utfört Box and Block Test för test av finmotorik och motorisk hastighet, se nedan. Resultatet visar förbättring hos samtliga patienter vid utskrivning och efter tre månader. Förbättringen var signifikant vid såväl utskrivning som efter tre månader. Mättillfälle 1 saknas för pat 2, 4 och 6. Mättillfälle 4 saknas för pat 16. Nine Hole Peg Test sek pat 2, 4, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 16, 19 MT1 MT2 MT3 MT4 Figur 3 Nine Hole Peg Test. Test av finmotorik och motorisk hastighet. Mätning av antal sekunder för att utföra testet i sin helhet. Tabell 8-10 : Gruppresultat, Nine Hole Peg Test angivet i medelvärde, medianvärde,(maxmin) samt p-värde. Jämförelser parvis mellan olika mättillfällen. P-värde för MT1- MT2 samt MT2 MT4 har hämtats ur tabell pg a litet underlag. 26 Tabell 8 MT1 3v före (n=7) MT2 inskrivning (n=10) P-värde m=88,86 md=66 (40-199) m=70,6 md=48 (35-129) >0,05 Tabell 9 MT2 inskrivning (n=10) MT3 utskrivning (n=10) P-värde m=70,6 md=48 (35-129) m=53,3 md=47 (26-105) * Tabell 10 MT2inskrivning (n=10) MT4 3mån efter (n=9) P-värde m=70,6 md=48 (35-129) m=57,89 md=45 (27-110) <0,005 * * Statistiskt signifikant förändring. 15

16 Finmotorik och motorisk hastighet enligt Box and Block Test Testet utfördes endast på de patienter som inte klarade att utföra Nine-hole Peg Test på mindre än fyra minuter (10 patienter). Pat 2, 4, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 16 och 19 utförde således inte detta test. Deras finmotorik och motoriska hastighet testades med hjälp av Nine-hole Peg Test, se ovan. Resultatet visade en signifikant förbättring vid utskrivning. Efter tre månader uppmättes däremot ingen signifikant förbättring. Mättillfälle 1 saknas för pat 1,3 och 10. Mättillfälle 4 saknas för pat 3, 9 och15. Patient 9 klarade ingen förflyttning vid inskrivning. Box and Block test anta pat 1,3,7,8,9,10, 15, 17, 18, 20 MT1 MT2 MT3 MT4 Figur 4 Box and Block Test. Test av finmotorik och motorisk hastighet. Mätning av antal förflyttningar per minut. Tabell : Gruppresultat, Box and Block Test angivet i medeltal, medianvärde, (max-min) samt p-värde. Jämförelser parvis mellan olika mättillfällen. P-värde har hämtats ur tabell pg a litet underlag. 26 Tabell 11 MT1 3v före (n=7) MT2 inskrivning (n=10) P-värde m=13,43 md=11 (1-25) m=12 md=10,5 (0-25) > 0,05 Tabell 12 MT2 inskrivning (n=10) MT3 utskrivning (n=10) P-värde m=12 md=10,5 (0-25) m=17,6 md=18,5 (2-25) < 0,005* Tabell 13 MT2 inskrivning (n=10) MT4 3 mån efter (n=7) P-värde m=12 md=10,5 (0-25) m=17 md=18 (10-24) > 0,05 *Statistiskt signifikant förändring 16

17 Förmåga att greppa och släppa föremål mätt med Modifierat greppstatus enl Sollerman Gruppresultatet visade en signifikant förbättring vid utskrivning. Efter tre månader var förbättringen fortfarande signifikant men mindre än vid utskrivning. Fem patienter uppnådde full poäng vid samtliga mättillfällen. Mättillfälle 1 saknas för pat 1-4, pat 6 och pat 10. Mättillfälle 4 saknas för pat 9, 15 och 16. Pat 9 klarade inget grepp vid mättillfälle 1. Modifierat greppstatus enl Sollerman (max 8) 10 8 anta pat 1-20 MT1 MT2 MT3 MT4 Figur 5 Modifierat greppstatus enl Sollerman. Test av förmåga att greppa och släppa. Mätning av antal klarade grepp. Max 8. Tabell : Gruppresultat, Modifierat greppstatus enl Sollerman angivet i medelvärde, medianvärde, (max-min) samt p-värde. Jämförelser parvis mellan olika mättillfällen. P-värde för MT1-MT2 har hämtats ur tabell pga litet underlag. 26 Tabell 14 MT1 3v före (n=14) MT2 inskrivning (n=20) P-värde m=5,5 md=5,5 (0-8) m=5,6 md=6,5 (1-8) > 0,05 Tabell 15 MT2 inskrivning (n=20) MT3 utskrivning (n=20) P-värde m=5,6 md=6,5 (1-8) m=6,65 md=7,5 (1-8) 0,0018* Tabell 16 MT2 inskrivning (n=20) MT4 3 mån efter (n=17) P-värde m=5,6 md=6,5 (1-8) m=6,65 md=8 (2-8) 0,025* * Statistiskt signifikant förändring. 17

18 Sensorik: Test av ytlig känsel, proprioception samt stereognosis Signifikant förbättring uppmättes vid utskrivning. Förbättringen kvarstod däremot inte efter tre månader 8 patienter uppnådde full poäng vid samtliga mättillfällen och hade enligt dessa mätningar inga sensoriska nedsättningar. Mättillfälle 1 saknas för pat 1-4, pat 6 och pat 10. Mättillfälle 4 saknas för pat 9, 15 och 16. Sensorik (max24) poäng patient 1-20 MT1 MT2 MT3 MT4 Figur 6 Sensorik. Sammanlagda resultat från test av ytlig känsel, proprioception samt stereognosis. Max 24 poäng Tabell 17-19: Gruppresultat, Sensorik angivet i medelvärde, medianvärde, (max-min) samt p- värde. Jämförelser parvis mellan olika mättillfällen. P-värde för MT1-MT2 samt MT2-MT4 uppföljning har hämtats ut tabell pga litet underlag 26 Tabell 17 MT1 3v före (n=14) MT2 inskrivning (n=20) P-värde m=16,64 md=22 (1-24) m=16,5 md=21 (0-24) >0,05 Tabell 18 MT2 inskrivning (n=20) MT3 utskrivning (n=20) P-värde m=16,5 md=21 (0-24) m=18,35 md=23 (1-24) 0,0018* Tabell 19 MT2 inskrivning (n=20) MT4 3 mån efter (n=17) P-värde m=16,5 md=21 (0-24) m=16,65 md=23 (0-24) >0,05 *Statistiskt signifikant förändring 18

19 Diskussion Sammanfattning av resultatet Resultatet i denna studie visar att den form av modifierad CI-terapi som här redovisas gav statistiskt signifikanta förbättringar vad gäller förmåga att utföra aktiva rörelser i övre extremitet, finmotorisk förmåga, förmåga att greppa och släppa föremål samt sensorisk förmåga. Dessa förbättringar var statistiskt signifikanta även efter tre månader i samtliga fall utom den finmotoriska förmågan mätt med Box and Block Test och Sensorisk förmåga. Vad gäller handstyrka uppmättes ingen signifikant förbättring. Metoddiskussion Urval och inklusionskriterier Denna studie utfördes med ett förhållandevis litet urval (20 personer). På grund av bristande resurser var det dessutom inte möjligt att jämföra resultaten med en kontrollgrupp. Dessa faktorer minskar självklart möjligheten att generalisera resultatet. Resultaten i denna studie är inte bedömda i förhållande till patienternas ålder och sjukdomsduration. Bland deltagarna fanns ett antal personer med relativt hög ålder och, jämfört med CI-terapins originalkoncept, lång sjukdomsduration före behandlingen. 1 En analys av förhållandet mellan patienternas resultat, deras ålder och tid sedan insjuknande hade varit intressant för att belysa huruvida dessa faktorer påverkade resultatet. I många av de studier som tidigare gjorts har Mini Mental Test (MMT) 27 utförts för att bedöma kognitiv förmåga. Detta valdes bort i denna studie, då flertalet av patienterna vid tidigare behandling bedömts ha tillräckligt god kognitiv förmåga och potential att kunna tillgodogöra sig träningen. Trots detta noterades med hjälp av aktivitetslogen bilaga 2 att flera av patienterna hade svårt att följa regimen, främst vad gäller utförande av hemuppgifter och användande av handsken i hemmet. En förklaring till detta kan vara kognitiva problem såsom minnesproblematik, nedsatt koncentrationsförmåga och nedsatt initiativförmåga. I en studie utförd av Van der Lee och medarbetare rapporteras att patienter med lättare neglekt och känselnedsättning uppnått de bästa resultaten med avseende på motorisk förmåga 28. Någon sådan tendens sågs inte i denna studie. En försvårande faktor utgjordes av smärtproblematik, såväl central smärta som skuldersmärta. I tidigare studier har skuldersmärta setts som exklusionskriterium för CI-terapi. 1,2 I denna studie besvärades en person av uttalad central smärta, en person av svår skuldersmärta. Smärtan påverkade dessa personers förmåga att delta i träningen med den intensitet som var avsedd, och kan därför antas påverka resultatet negativt. I ett projektarbete utfört av Annika Sefastsson visades emellertid att träning enligt CIterapimetoden hade positiv effekt på skuldersmärta. Mätningar gjordes före och efter träningsperioden, och resultatet visade att smärtan avtog efter CI-terapi mätt med såväl Fugl- Meyers instrument för motorisk bedömning (delskala F, smärta i skuldran) 30 som Visuell Analog Skala (VAS). Mätning av upplevd smärta hos de smärtpåverkade personerna i denna studie före och efter behandling hade varit intressant för att utröna om metoden hade effekt på smärtan. 19

20 Påverkan av psykologiska faktorer har enligt vår erfarenhet betydelse för förmågan att tillgodogöra sig träningen. En av deltagarna råkade under träningsperioden in i en personlig kris pga familjeskäl, en annan person led av depression och hade inte optimal medicinsk behandling för detta under träningsperioden. Båda dessa personer uttryckte att de upplevde träningen oerhört krävande och hade svårt att fullfölja sina uppgifter. Sammanfattningsvis noterades ett flertal försvårande faktorer som alla enligt vår uppfattning bör vägas in vid urvalsprocessen. Procedur Den modifierade form av CI-terapi som genomförts i denna studie innebar som tidigare beskrivits fyra timmars träning i klinik tre dagar i veckan under tre veckor. Detta till skillnad från originalupplägget som innebär sex timmars träning i klinik fem dagar per vecka under två veckor 1 Upplägget utformades med hänsyn dels till klinikens resurser, dels till antagandet att kortare och fler kliniska pass är mindre påfrestande för patienten än längre och färre pass. Träningsformen skulle enligt detta antagande bli tillgänglig även för de patienter som inte bedömdes orka med intensiteten i originalupplägget. Vi har konstaterat att det valda upplägget går att genomföra inom ramarna för klinikens resurser vad gäller personal och lokaler. En viktig reflektion är dock att de kortare träningspassen visserligen var mindre krävande för patienten, men att tiden hemma med handske och hemuppgifter följaktligen blev längre än i originalupplägget. Flera patienter uttryckte att de upplevde träningen på kliniken lustfylld och inspirerande, men att den övriga tiden då man förväntades leva med handsken i hemmet upplevdes frustrerande och mer krävande. En bidragande orsak till detta kan vara att träningen på kliniken utfördes i grupp vilket medförde ett betydande socialt utbyte som sporrade och inspirerade deltagarna under den kliniska träningen. En möjlig slutsats att dra av detta är att den modifierade formen av CI-terapi inte kan sägas vara mindre krävande för alla. En annan viktig reflektion som gjordes under arbetet var vikten av allsidighet i träningen. Den kliniska träningen var indelad i fyra pass med olika inriktning. I det första passet tränades användandet av handen i olika grepp. Det andra passet utgjordes av styrke-och rörlighetsträning för övre extremitet. I det tredje passet utfördes köksaktiviteter och i det fjärde tränades koordination och snabbhet med hjälp av bollspel, pilkastning etc. I samtliga dessa träningssituationer fick varje deltagare uppgifter som baserade sig på hans eller hennes specifika motoriska problem, problem som angreps på olika sätt, i olika situationer och med olika redskap. Det blev tydligt att allsidighet i valet av uppgifter tillsammans med shaping 1,12 är viktiga faktorer för att hjälpa patienten att förbättra sin armoch handfunktion som helhet. Vår slutsats i detta sammanhang är att det vid denna typ av träning är av största vikt att personalen är kunnig, väl förberedd och ständigt aktiv i träningssituationerna. Patienterna kallades till kliniken tre veckor före påbörjad behandling för att delges information och för en första bedömning. Syftet med den förberedande mätningen var delvis att utröna om deltagarnas sensomotoriska status var stabilt. För att patienterna på så sätt skulle ha kunnat vara sin egen kontrollgrupp hade det dock varit nödvändigt att utföra fler än en förberedande mätning. På grund av begränsad tillgång till personal utfördes samtliga mätningar och delar av träningen av samma person, vilket även det minskar möjligheten att generalisera studiens resultat. Det faktum att mätningarna utfördes av samma person före och efter behandlingen kan emellertid ses som en fördel. 20

21 Utvärderingsinstrument I ett flertal andra studier har Fugl-Meyers instrument för sensomotorisk återhämtning använts. 14,15,30 I denna studie valdes i stället delar av Motorisk bedömning enligt Birgitta Lindmark. 20 Orsaken till detta är framförallt praktisk, bedömningsinstrumentet används frekvent på kliniken vilket hade underlättat om byte av personal blivit aktuellt. Instrumentet bygger till stora delar på Fugl-Meyers och är reliabilitets-och validitetstestat. Patienternas sensorik testades i denna studie enligt en kliniskt beprövad, dock ej validitetsoch reliabilitetstestad metod (se metoddelen). Syftet med att utföra testet på detta sätt var en önskan att utvärdera den sensoriska förmågan separat och i detalj. I Bedömning av motorisk förmåga enligt Birgitta Lindmark ingår ett avsnitt med bedömning av sensorik. Detta valdes bort pga att mätningarna där är relativt få och översiktliga. 20 Det hade dock gagnat studiens tillförlitlighet om sensorikavsnittet i B Lindmarks instrument lagts till vid bedömningarna av sensorik då instrumentet är validerat och reliabelt. Den ytliga sensibiliteten testades med hjälp av bomulls-topz som användes för att stimulera huden på olika delar av patienternas händer. En klar risk för felkällor föreligger här då exempelvis storleken på trycket mot huden inte gått att kontrollera. I mätningarna ingick även test av stereognosis. Även här finns felkällor då test av stereognosis förutsätter en viss grad av motorisk förmåga hos patienten, något som i flera fall saknades i denna studie. I dessa fall kunde testet inte utföras och underlaget minskade därmed. Ett validerat och reliabelt mätinstrument för detaljerad mätning av somatosensorisk förmåga hos personer med skador i centrala nervsystemet hade varit värdefullt för utförandet av denna studie. För mätning av finmotorisk förmåga och snabbhet användes i första hand Nine Hole Peg Test (NHPT) 222. Testet är relativt avancerat i förhållande till inklusionskriterierna för denna studie. I de fall då patienten inte kunde utföra NHPT användes i stället Box and Block Test som är mindre krävande. 233 Detta resulterade i att tio patienter utförde NHPT och tio patienter Box and Block Test. Det statistiska underlaget för respektive utvärderingsinstrument minskade därmed och resultatet förlorade i trovärdighet. Resultatdiskussion Resultatet från denna studie stämmer överens med tidigare forskning. I tidigare utförda studier med varierande upplägg har CI-terapi visat sig ha goda effekter på arm-och handfunktion. Effekternas varaktighet har testats med olika intervall i olika studier. I multicenterstudien utförd av Wolf och medarbetare 2006 uppmättes t ex signifikanta förbättringar 4, 8 och 12 månader efter behandlingsstart. 1 I en annan studie utförd av Taub och medarbetare 2006, uppmättes kvarstående resultat två år efter avslutad behandling. 2 Långtidsuppföljningar efter modifierade former av CI-terapi är svårare att hitta i litteraturen. Resultaten från Södra Stockholms geriatriska klinik visar dock en signifikant förbättring av arm-handfunktion efter tre månader. 15 Dessa resultat stämmer väl överens med resultaten från denna studie där signifikant förbättring likaledes uppmättes vid uppföljning efter tre månader. I denna studie liksom i flera andra har förbättringen dock minskat sedan utskrivning, effekten var alltså inte permanent. 15,28 En förklaring till detta kan vara att den skadade handen för vissa patienter inte kom till användning efter CI-terapin. Det i sin tur kan bero på att handens funktionsnivå fortfarande var för låg för att kunna användas, eller på kognitiva, psykologiska eller sociala faktorer som försvårat för patienten att använda handen. Till följd av detta kan delar av träningseffekterna ha förlorats. 21

22 Ingen signifikant förbättring avseende isometrisk handstyrka uppmättes i denna studie. Detta kan noteras även i tidigare studier och möjligen förklaras av att tonvikt ofta läggs på antal repetitioner, dvs rörelsens hastighet då man arbetar med shaping och tidtagning. 1 I denna studie kan konstateras att greppstyrka tränats i alltför liten grad för att få mätbar effekt. Gruppresultatet avseende sensorik visade en signifikant förbättring vid utskrivning. Förbättringen var dock inte signifikant vid tre månaders uppföljning. Möjligheten att generalisera resultatet avseende somatosensorisk förmåga i denna studie är som tidigare påpekats begränsad pga felkällor och brist på validerat och reliabelt utvärderingsinstrument. Ytterligare en försvagande faktor är att åtta av de 20 patienter som deltog i studien inte uppvisade några sensoriska nedsättningar, vilket fick till följd att det statistiska underlaget minskade. Den somatosensoriska förmågan har dock visat sig vara möjlig att träna upp efter stroke. Studier har visat att man med hjälp av systematisk träning kan förbättra känseln hos strokedrabbade personer och att dessa förbättringar kan vidmakthållas. 31 Specifik sensorisk träning ingår visserligen inte i CI-terapikonceptet, men resultaten från denna studie pekar på att CI-terapi kan ha effekt på somatosensorisk förmåga. Detta kan förklaras av att receptorer i leder, hud och muskler stimuleras av den intensiva och specifika motoriska träningen, vilket får till följd att inflödet av impulser till de relevanta delarna av hjärnan ökar och förmågan att urskilja ledrörelser och beröring ökar. 4 Learned non use I denna studie har inte undersökts huruvida resultaten har ett direkt samband med ökat användande av handen i vardagen, dvs minskad learned non use. Som tidigare nämnts gjordes av arbetsterapeut Marie Carlsson mätningar på aktivitetsnivå på de patienter som deltog i denna studie.utvärderingen gjordes med hjälp av AMPS samt tidtagning på hur lång tid patienterna använde sin afficierade hand vid utförandet av två uppgifter. Resultaten visade på gruppnivå att kvalitén på utförandet enligt AMPS inte signifikant förbättrats. Avseende antal minuter/sekunder som den afficierade handen användes var resultaten inte entydiga. 32 Träningens påverkan på patienternas förmåga att använda den paretiska handen i aktivitet är naturligtvis av central betydelse för CI-terapimetoden i såväl modifierad som icke modifierad form och belyses i ett antal studier. I flertalet hittills utförda studier har man använt Motor Activity Log (MAL) som utvärderingsinstrument. MAL är ett självskattningsinstrument som utformats av Taub och medarbetare i syfte att mäta hur mycket och hur väl patienten använder sin paretiska hand. 33 I flera studier har man även gjort mätningar med accelerometer, en apparatur med vilken man kan mäta och registrera rörelser. Tekniken möjliggör registrering av patientens spontana rörelser i den paretiska armen. Mätningar har utförts i patientens hem för att ge en bild av i vilken grad handen används i sin vardagsmiljö. 34,35,36 Ytterligare utveckling av bedömningsmetoder och träning med fokus på patientens spontana användande av sin paretiska hand utgör en intressant utgångspunkt för vidare studier. Konklusion Modifierad CI-terapi genomförd i ovan presenterade form hade enligt resultaten goda effekter på arm-och handfunktion.effekterna kvarstod efter tre månader, dock i minskad grad. Den modifierade formen visade sig också vara väl genomförbar i den kliniska vardagen. Materialet i studien är dock litet, vilket tillsammans med andra metodologiska svagheter betyder att generella slutsatser och tolkningar kan göras endast med stor försiktighet. 22

23 Refrensförteckning 1 Wolf, S.L, Winstein C J, Miller P, Taub,E, Uswatte,G, Morris,D, Giuliani,C, Light, K.E, Nichols-Larsen, D. Effect of Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremity Function 3 to 9 Months after Stroke, The EXCITE Randomized Clinical Trial. JAMA 2006; 296: Taub E, Uswatte G, King D K, Morris D, Crago J E, Chatterjee A. A Placebo-controlled Trial of constraint- Induced Movement Therapy for Upper Extremity After Stroke Stroke 2006; 37: Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för Stroke Carr J, Shepherd R. Neurological Rehabilitation, Optimizing Motor performance.oxford: Butterworth- Heinemann Kusoffsky A, Wadell I, Nilsson B.Y, The relationship between sensory impairment and motor recovery in patients with hemiplegia. Scand J Rehab Med 1982; 14: Carey LM. Somatosensory Loss after Stroke. Critical Reviews in Physical Rehabilitation 1995; 7: Smith D.L, Akhtar A.J, Garraway W.M. Proprioception and Spatial Neglect after Stroke. Age and Ageing 1983; 12: Lindgren, I. Jonsson, A-C. Norrving, B. Lindgren, A. Shoulder pain after stroke; a Prospective Populationbased study. Stroke. 2007; 38: Nilsagård Y, Hammer A, Lövgren A, Frick L. Skuldersmärta efter stroke - prevention och behandling.nordisk Fysioterapi 2004; 8: Bender L, McKenna K. Hemiplegic shoulder pain: Defining the Problem and its Management. Disability and Rehabilitation 2001; 16: Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain a controlled trial of amitriptyline and carbamezepine. Pain 1989; 36: Taub,E. Crago JE, Burgio LD. An Operant approach to rehabilitation medicine: Overcoming learned nonuse by shaping. J Exp Anal Behav 1994; 61: Sterr,A. Elbert, T. Berthold, I. Kölbel,S. Rockstroh,B. Taub,E. Longer Versus Shorter Daily Constraint- Induced Movement Therapy of Chronic Hemiparesis: An Exploratory Study. Archy Phys med Rehabil. 2002; 83: Page S, Levine P, Leonard A, Szaflarski J, Kissela B Modified Constraint-Induced Therapy ing Chronic Stroke: Results of a Single-Blinded Randomized Controlled Trial. Physical Therapy 2008; 88: Ingemarsdotter Järnesjö,U. Borgblad, M. Kusoffsky,A. Utvärdering av intensiv icke-kompensatorisk träning (modifierad CI-terapi), övre extremitet, för strokedrabbade personer över 65 år. FoU-rapport, Projektnummer Wolf S.L, Blanton S, Bare H, Breshears J, Butler A.J. Repetitive task practice: A critical review of constraintinduced movement therapy in stroke. The Neurologist 2002; 8: Liepert J, Bauder H, Miltner WHR, Taub E, Weiller C. Treatment-Induced Cortical Reorganization After Stroke in Humans. Stroke 2000; 31: Gauthier Lynne V, Taub E, Perkins C, Ortmann M, Mark VW, Uswatte, G. Remodeling the Brain: Plastic Structural Brain Changes Produced by Different Motor Therapies After Stroke Supplemental Material. Stroke 2008; 39: Sawaki L, Butler A J, Leng X, Wassenaar P A, Mohammad Y M, Blanton S, Sathian K, Nichols-Larsen D S, Wolf S L, Good D C, Wittenberg G F. Constraint Induced Movement Therapy Results in Increased Motor Map Area in Subjects 3 to 9 Months After Stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair 2008; 22: Lindmark B, Hamrin E. Evaluation of functional capacity after stroke as basis for active intervention. Presentation of a modified chart for motor capacity assessment and it s reliability. Scand J Rehabil Med 1988; 20: Fess, E.E. Moran, C. Clin Assessment Recommendations. Am Soc Hand Therapists, Sec ed. Chicago: The Society, 1992; Hamilton A. J Hand Ther 1994;7: Mathiowetz, V. Weber, K. Kashman, N. Volland, G. Adult norms for the nine hole peg test of finger dexterity. Occup Ther J Res 1985;5: Mathiowetz V et al. Adult norms for the Box and Block Test of manual dexterity American Journal of Occupational Therapy 1985; 39: Brogårdh, C, Persson, A L, Sjölund, B H. Intra- and inter-rater reliability of the Sollerman hand function test in patients with chronic stroke. Disability & Rehabilitation :2,