Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården"

Transkript

1 Riskanalys Akutverksamheten NU-sjukvården Oktober 2008 Flytt av medicinjourlinje V.47 Flytt av akut kirurgi v Analysledare: G.C,A.W Kvinnokliniken NU-sjukvården

2 Sammanfattning NU-sjukvården är inne i ett mycket stort förändringsarbete, VÅRD I delprojektet akuten/trauma är uppdraget att minska flödena till akutmottagningarna med hjälp av subakuta mottagningar, ambulansdirigering samt direktinläggning på MÄVA (medicinsk äldre vårds avdelning) och palliativ enhet. I och med detta skall akutbesöken på respektive sjukhus minska med 20 %. Akutsjukvård kommer att bedrivas på NÄL efter flytt av medicinjourlinje v. 47, akutkirurgi v.2 och flytt av Traumaverksamheten den tredje tertialen Utifrån verksamhetsplanerna, som enhetschefer/avdelningschefer på respektive akutmottagning tagit fram, har en teoretisk beräkning av antalet besök till akutverksamheten gjorts utifrån att all akutverksamhet finns samlad på NÄL det tredje tertialet Dessa beräkningar ska tolkas som en medelbelastning av respektive akutmottagning med en 100 %-ig variation över dagar och tid på dygnet. En successiv flytt av olika verksamheter innebär svårigheter att förutse vilket bemanningsbehov som krävs samt lokalanpassning utifrån det väntade patientflödet. Flytt av medicinakuten Uddevalla sjukhus Idag har akutkliniken NÄL 34 medicinpatienter/dygn och akutkliniken Uddevalla 33 medicinpatienter/dygn. Efter en möjlig reducering av medicinpatienter med 20% som en verkan av att subakuta mottagningar, ambulansdirigering samt möjligheter till direktinläggningar på MÄVA och palliativ enhet så blir antalet medicinpatienter som kommer till akutkliniken NÄL 53/dygn enligt akutklinikens verksamhetsplan. Medicinkliniken kommer i samband med övertag av medicinklinikens patienter till akutkliniken NÄL att öka jourbemanningen. Tre jourlinjer (AT- läkare (allmän tjänstgöring), ST-läkare (specialist tjäntgöring)sjukhusbunden jour) mellan kl fram till kl Kl dessutom en förstärkning av en AT och ST. Kl kommer ytterligare en AT jour samt bakjourslinjer att tjänstgöra. Flytt av kirurgakuten Uddevalla sjukhus Idag har Akutkliniken NÄL 19 kirurgpatienter/dygn och Akutkliniken Uddevalla har 25 kirurgpatienter/dygn. Efter en möjlig reducering av kirurgpatienter med 20% som en verkan av att subakuta mottagningar och ambulansdirigering blir det sammantagna antalet kirurgpatienter på NÄL 35/dygn. Kirurgkliniken kommer i samband med övertag av kirurgklinikens patienter till akutkliniken NÄL att öka jourbemanningen. En ST och en AT dygnet runt på mottagningen. Jourtid dessutom en sjukhusbunden jour för vårdavdelning och operation samt en gemensam bakjour för kirurgi och en för urologi. Syftet med riskanalysen är att identifiera patientrisker i samband med flytt av medicinjourlinje från Uddevalla sjukhus till NÄL 17/ och flytt av kirurgakuten från Uddevalla sjukhus till NÄL v.2 år Endast patientrisker som framkommer till en följd av genomförandet av flytt av medicinjourlinje och flytt av akut kirurgi har analyserats. 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning och bakgrund Uppdragsgivare Uppdrag Deltagare i analysteam Metodik Resultat Avgränsningar och perspektiv Risker och bakomliggande orsaker Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder... Fel! Bokmärket är inte definierat. 8.2 Återkoppling... Fel! Bokmärket är inte definierat. 8.3 Uppföljning... Fel! Bokmärket är inte definierat. Här beskriver uppdragsgivaren när och hur insatta åtgärder ska följas upp. Det kan vara lämpligt att göra en avstämning, med uppföljning av åtgärdsförslagen, t ex efter 6 månader... Fel! Bokmärket är inte definierat. 9 Förekommande begrepp Bilagor

4 1 Inledning och bakgrund Ett arbete som pågår i VÅRD 2010 är att minska patientflödena till akutmottagningen med hjälp av subakuta mottagningar, ambulansdirigering, samt möjlighet till direktinläggning på MÄVA och palliativ enhet. Som ett led i detta arbete flyttas verksamhet från Uddevalla sjukhus till NÄL. Vilket innebär att akutmottagningarna på NÄL och i Uddevalla kommer att få förändrad struktur med start v. 47. Första steget är att flytta en medicinjourlinje därefter flyttar akut kirurgi v.2 år 2009 från Uddevalla till NÄL. I enlighet med projektdirektiv skall Riskanalys göras i samband med förändring i verksamheten för att belysa ev. patientrisker som detta kan medföra. 2 Uppdragsgivare Verksamhetschef för akutkliniken Tom Brokopp. 3 Uppdrag Riskanalysen omfattar endast de patienter som ingår i medicinjourlinjens flytt från Uddevalla till NÄL och de patienter som ingår i akut kirurgi. Var god se bilaga 1. Syfte: Identifiera patientrisker i samband med flytt av medicinjourlinje samt akut kirurgi från Uddevalla sjukhus till NÄL 17/ och v Avgränsning: Endast patientrisker som framkommer till en följd av genomförandet av flytt av medicinjourlinje: Patientrisker som framkommer till en följd av akut kirugi flytt gäller fram till dess traumaenheten flyttar till NÄL tredje tertialen Processer som omfattas är: 1.Patient i egen transport till Akuten NÄL. 2.Patient i ambulanstransport till Akuten NÄL 3.Patient i ambulanstransport till Akuten Uddevalla 4.Patient i egen transport till Akuten Uddevalla 4

5 4 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Namn Roll / funktion Enhet Graciela Carlson Analysledare Kvinnokliniken Anne Wennberg Analysledare Kvinnokliniken Bo Johansson Läkare Kirurgkliniken Britt-Inger Arvidsson Undersköterska Akuten NÄL Gunilla Rydén Undersköterska Akuten Uddevalla Hans Svensson Verksamhetschef Ambulansen Jan-Erik Wounsch Bitr. Verksamhetschef Ambulansen Jonas Feldthusen Läkare Medicinkliniken NÄL Kajsa Sjuksköterska Akuten NÄL Kristoffer Lindskog Läkare Medicinkliniken Uddevalla Lena Johansson Sjuksköterska Akuten Uddevalla Miriam Johansson Sjuksköterska Akuten NÄL Rolf Väänanen Projektledare Akuten/Trauma Sonja Undersköterska Akuten NÄL 5 Metodik Följande metodik har använts; Analysens syfte har legat till grund för valet av vilka processer och aktiviteter som analyserats liksom för de avgränsningar och val av analysperspektiv som gjorts. Information om det område som analyserats har inhämtats från: Verksamhetschef, projektledare för Akuten/Traumaprojektet, sakkunniga deltagare i analysteamet. Verksamhetsplan för Akutkliniken NÄL och Uddevalla Metoden HTA, hierarchic task analysis, har använts för processbeskrivningen. Riskidentifiering har gjorts för att identifiera risker samt tillhörande orsaker. Riskbedömning har genomförts med metoden Allvarlighetsgrad och Sannolikhet De kriterier/skalnivåer som använts i riskanalysen redovisas i bilaga 8-9. Åtgärdsförslag för att minimera eller eliminera identifierade risker har utförts på de risker som bedömts vara av mycket allvarlig eller allvarlig art gällande allvarlighetsgrad. 6 Resultat Riskidentifieringen utfördes för varje riskområde enligt processbeskrivningen (bilaga 2-4). Analysen omfattar även en orsaksanalys. De bakomliggande orsakerna ligger till grund för åtgärdsförslagen. Liknande bakomliggande orsaker har identifierats för flera olika risker. Samtliga risker, bakomliggande orsaker, åtgärdsförslag samt förslag på ansvarig person för genomförandet redovisas i tabellform (bilaga 5-7) 5

6 Resultat för flytt av medicinjourlinje Totalt har 34 olika risker identifierats i flytt av medicinjourlinje varav 17 har bedömts som allvarliga och erhållit en riskpoäng på minst 8 av maximala 16 poäng. Nedan redovisas de risker som bedöms som allvarligast samt dess orsaker och de åtgärdsförslag som tagits fram för att accepteras, elimineras och i de flesta fall begränsa riskerna. Patient i egen transport till Akuten NÄL. Under denna delprocess har 6 risker identifierats med riskpoäng Riskfaktor egen transporttid ökar har fått riskpoäng 8 men måste accepteras p g a avståndet till sjukhuset. Förlängd väntan på triagering kan leda till fördröjt omhändertagande och eventuellt försämring av patientens tillstånd har fått riskpoäng 9. Denna risk måste begränsas genom att öka bemanningen för att möta den resursbrist som uppstår vid en ökad patienttillströmning. Ansvarig för genomförandet Lillemor Forsberg (LF) Informationsöverföringen till annan akut/subakut enhet internt eller externt fallerar, vilket medför utebliven vård för patienten har fått riskpoäng 9. Bakomliggande orsak är att ett gemensamt journalsystem för primärvård och slutenvård saknas och denna risk kan begränsas genom att arbeta med att hitta lösningar för ett gemensamt journalsystem. Ansvarig för genomförandet är Tomas Stegberg(TS). Platsbrist som kan leda till ökade väntetider som i sin tur kan leda till ett fördröjt adekvat omhändertagande av patienten har fått riskpoäng 8. Den bakomliggande orsaken kan vara platsbrist, brist på transporter, väntan på provsvar och vänta på läkarbedömning. Denna risk bör begränsas genom att arbeta med processorientering och ansvarig för genomförandet är Tom Brokopp (TB). Förlängda ledtider pga. kapacitetsbrist på NÄL kan leda till försenad behandling som i sin tur kan leda till försämring i patientens tillstånd. Detta kan ge ett förlängt lidande för patienten. Riskpoängen är satt till 9. Orsak till detta kan vara att det uppstår en resursbrist på medicin- och narkosläkare och detta bör begränsas genom att öka bemanningen av läkare inför genomförandet. Ansvarig för genomförandet är Magnus Kronvall (MK) och Leif Dolonius (LD). Fördröjd dokumentation pga. eventuell resursbrist av sekreterare kan leda till medicinska risker för patienten har fått riskpoäng 8. Denna risk borde kunna begränsas genom att anpassa bemanningen och se över befintliga rutiner. Ansvarig för genomförandet är Mari Lundin (ML) och Gunilla Alfredsson (GA). 6

7 Patient i ambulanstransport till Akuten NÄL Under denna delprocess har 1 risk identifierats med riskpoäng 12. Ambulansberedskapen minskar pga. förlängda ledtider vilket kan leda till ett fördröjt omhändertagande av patienter med ambulansbehov har fått riskpoäng 12. Denna risk har även tagits med i logistikutredningen VÅRD En bakomliggande orsak till detta kan vara en ökad belastning av ambulansverksamheten och det kan elimineras genom att ha fler ambulanser i drift. Risken är bedömd i logistikutredningen och är besvarad av chefsläkare Lars Körner. Patient i ambulanstransport till Akuten Uddevalla Under denna delprocess har 5 risker identifierats med riskpoäng Svårighet för ambulanspersonal att klinikbestämma patienten kan göra att man åker till fel sjukhus. Denna risk har fått riskpoäng 12 och den bakomliggande orsaken är bristande information till ambulanspersonalen. Detta bör elimineras genom utbildning och information. Ansvarig för genomförandet är Hans Svensson (HS). Bristande kompetens hos triagesjuksköterskan vid bedömning/prioritering kan leda till ett felaktigt omhändertagande av patienten har fått riskpoäng 8. En orsak till detta kan vara att sjuksköterskan får mindre erfarenhet av medicinpatienter ju längre tiden går med avsaknad av medicinpatienter på akuten i Uddevalla. Bör kunna elimineras genom att öka kompetensen hos sjuksköterskorna genom rotationstjänstgöring mellan akutmottagningarna i Uddevalla och på NÄL. Ansvariga för genomförandet är LF och Gunilla Eriksson (GE). Otillräckligt läkarstöd för triagesjuksköterskan av medicinjour och/eller narkosjour har fått riskpoäng 12. Den bakomliggande orsaken kan vara att det uppstår en kompetensbrist pga. mindre erfarenhet av medicinpatienter med akuta tillstånd. Detta bör elimineras genom rotationstjänstgöring mellan sjukhusen. Ansvariga för genomförandet är Hasse Johansson (HJ), MK och LD. Informationsöverföringen till annan akut/subakut enhet internt eller externt fallerar, vilket medför utebliven vård för patienten har fått riskpoäng 9. Bakomliggande orsak är att ett gemensamt journalsystem för primärvård och slutenvård saknas och denna risk kan begränsas genom att arbeta med att hitta lösningar för ett gemensamt journalsystem. Ansvarig för genomförandet är Tomas Stegberg(TS). Bristande eller felaktig information kan medföra att SOS alarm felprioriterar och kan leda till fördröjd behandling och ett icke adekvat omhändertagande av patienten har fått riskpoäng 9. Den bakomliggande orsaken kan bero på att SOS alarmering nyligen gjort en organisationsförändring och att en gemensamspråkkultur saknas. Detta kan begränsas genom att arbeta fram en gemensam språkkultur samt information till SOS alarmering om förändringarna i NU-sjukvården. Ansvarig för detta är HS, TB och Ingegerd Hedén (IH). 7

8 Patient i egen transport till Akuten Uddevalla Under denna delprocess har 5 risker identifierats med riskpoäng Egen transport till fel sjukhus pga den nya organisationens utbudspunkter kan leda till fördröjd behandling och har fått riskpoäng 12. Denna risk har även tagits upp i den övergripande riskanalysen av NU-sjukhusets förändrade struktur. Den bakomliggande orsaken kan vara att skyltningen ser likadan ut för sjukhus trots att sjukhuset saknar fullvärdig akutverksamhet. Detta bör elimineras genom att kontakt tas med vägverket angående diskussion gällande skyltning för sjukhus med akutsjukvård respektive för sjukhus med planerad vård samt information till medborgarna angående den förändrade verksamheten på respektive sjukhus. Ansvariga för genomförandet är TB och IH. Bristande kompetens hos triagesjuksköterskan vid bedömning/prioritering kan leda till ett felaktigt omhändertagande av patienten har fått riskpoäng 8. Denna risk är densamma som tidigare när patienten åker med ambulanstransport. Orsaken till detta kan vara att sjuksköterskan får mindre erfarenhet av medicinpatienter ju längre tiden går med avsaknad av medicinpatienter på akuten i Uddevalla. Bör elimineras genom att öka kompetensen hos sjuksköterskorna genom rotationstjänstgöring mellan akutmottagningarna i Uddevalla och på NÄL. Ansvariga för genomförandet är LF och Gunilla Eriksson (GE). Förlängda ledtider vilken med nuvarande organisation leder till fördröjd/utebliven behandling och har fått riskpoäng 12. Den bakomliggande orsaken kan vara att sjuksköterskan inte kan påbörja behandling av patient som ska förflyttas. Denna risk bör elimineras genom att sjuksköterskorna utbildas och kan påbörja behandling samt monitorera patienten på akutmottagningen Uddevalla sjukhus. Nya riktlinjer måste arbetas fram. Ansvarig för genomförandet är TB och HS. Icke medicinskt beslut av medicin/narkosjour kan leda till en patienttransport i en icke medicinskt säkerställd transport (IVA-ambulans) har fått riskpoäng 8. Den bakomliggande orsaken kan vara resursbrist av IVA-ambulans. Denna måste elimineras genom att vidare undersöka behovet av ytterligare IVA-ambulans. Ansvarig för genomförandet är HS och TB. Ökat transportbehov kan leda till ett fördröjt omhändertagande/behandling av patienten har fått riskpoäng 12. Bakomliggande orsak är minskad beredskap av ambulanser pga det ökade transportbehovet mellan sjukhusen och bör elimineras. Detta är omhändertaget i logistikutredningens rapport. Förklaring av de begrepp som används i rapporten finns under rubriken 8 Förklaringar av förekommande begrepp. Resultat för flytt av akutkirurgi Totalt har 25 olika risker identifierats i flytt av akutkirurgi varav 7 har bedömts som allvarliga och erhållit en riskpoäng på minst 8 av maximala 16 poäng. Nedan redovisas de risker som bedöms som allvarligast samt dess orsaker och de åtgärdsförslag som tagits fram för att 8

9 accepteras, elimineras och i de flesta fall begränsa riskerna. Riskerna som identifierats är desamma som för flytt av medicinjourlinjen och de sammanlagda poängen har bedömts som lägre i de allra flesta fall. Patient i egen transport till Akuten NÄL. Under denna delprocess har 4 risker identifierats med riskpoäng 8-9. Informationsöverföringen till annan akut/subakut enhet internt eller externt fallerar, vilket medför utebliven vård för patienten har fått riskpoäng 9. Bakomliggande orsak är att ett gemensamt journalsystem för primärvård och slutenvård saknas och denna risk kan begränsas genom att arbeta med att hitta lösningar för ett gemensamt journalsystem. Ansvarig för genomförandet är Tomas Stegberg(TS). Platsbrist som kan leda till ökade väntetider som i sin tur kan leda till ett fördröjt adekvat omhändertagande av patienten har fått riskpoäng 8. Den bakomliggande orsaken kan vara platsbrist, brist på transporter, väntan på provsvar och vänta på läkarbedömning. Denna risk bör begränsas genom att arbeta med processorientering och ansvarig för genomförandet är Tom Brokopp (TB). Fördröjd dokumentation pga. eventuell resursbrist av sekreterare kan leda till medicinska risker för patienten har fått riskpoäng 8. Denna risk borde kunna begränsas genom att anpassa bemanningen och se över befintliga rutiner. Ansvarig för genomförandet är Mari Lundin (ML) och Gunilla Alfredsson (GA). Patient i ambulanstransport till Akuten NÄL Under denna delprocess har 1 risk identifierats med riskpoäng 12. Ambulansberedskapen minskar pga. förlängda ledtider vilket kan leda till ett fördröjt omhändertagande av patienter med ambulansbehov har fått riskpoäng 12. Denna risk har även tagits med i logistikutredningen VÅRD En bakomliggande orsak till detta kan vara en ökad belastning av ambulansverksamheten och det kan elimineras genom att ha fler ambulanser i drift. Risken är bedömd i logistikutredningen och är besvarad av chefsläkare Lars Körner. Patient i egen transport till Akuten Uddevalla Under denna delprocess har 4 risker identifierats med riskpoäng Egen transport till fel sjukhus pga den nya organisationens utbudspunkter kan leda till fördröjd behandling och har fått riskpoäng 12. Denna risk har även tagits upp i den övergripande riskanalysen av NU-sjukhusets förändrade struktur. Den bakomliggande orsaken kan vara att skyltningen ser likadan ut för sjukhus trots att sjukhuset saknar fullvärdig akutverksamhet. Detta bör elimineras genom att kontakt tas med vägverket angående diskussion gällande skyltning för sjukhus med akutsjukvård respektive för sjukhus med planerad vård samt information till medborgarna angående den förändrade verksamheten på respektive sjukhus. Ansvariga för genomförandet är TB och IH. 9

10 Förlängda ledtider vilken med nuvarande organisation leder till fördröjd/utebliven behandling och har fått riskpoäng 8. Den bakomliggande orsaken kan vara att sjuksköterskan inte kan påbörja behandling av patient som ska förflyttas. Denna risk bör elimineras genom att sjuksköterskorna utbildas och kan påbörja behandling av patienten på akutmottagningen Uddevalla sjukhus. Nya riktlinjer måste arbetas fram. Ansvarig för genomförandet är TB och HS. Icke medicinskt beslut av kirurg/narkosjour kan leda till en patienttransport i en icke medicinskt säkerställd transport (IVA-ambulans) har fått riskpoäng 8. Den bakomliggande orsaken kan vara resursbrist av IVA-ambulans. Denna måste elimineras genom att vidare undersöka behovet av ytterligare IVA-ambulans. Ansvarig för genomförandet är HS och TB. Ökat transportbehov kan leda till ett fördröjt omhändertagande/behandling av patienten har fått riskpoäng 12. Bakomliggande orsak är minskad beredskap av ambulanser pga det ökade transportbehovet mellan sjukhusen och bör elimineras. Detta är omhändertaget i logistikutredningens rapport. 6.1 Avgränsningar och perspektiv Områden som analyserats är medicin- och kirurgpatientens väg till Akutmottagningen NÄL. Vi har valt att analysera hela vårdprocessen och inte valt bort några aktiviteter. Förutsättningarna utgår från projektdirektivet Akuten/Trauma. Vid analysteamets sammansättning har vi utgått från processens olika delar. Avdelningschefer för respektive akutavdelning har utsett personer med olika kompetens och erfarenhet. Medicin- och kirurgklinikens verksamhetschefer har utsett läkare på respektive sjukhus att delta i analysen. Verksamhetschef och biträdande Verksamhetschef på Ambulansenheten och projektledare för Akuten/Trauma har ingått i analysteamet. Avgränsning Endast patientrisker som framkommer till en följd av genomförandet av flytt av medicinjourlinje v.47 och flytt av akut kirurgi v Risker och bakomliggande orsaker Riskidentifieringen utfördes för varje riskområde enligt processbeskrivningen (bilaga 2-3). Analysen omfattar även en orsaksanalys. De bakomliggande orsakerna ligger till grund för åtgärdsförslagen. Samtliga bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag redovisas i tabellform i bilaga 5-7. Riskidentifieringen gjordes för varje riskområde enligt processbeskrivningen bilaga 2-3. Samtliga identifierade risker redovisas i

11 6.3 Åtgärdsförslag Huvudansvarig för genomförandet står först i tabell ansvarig för genomförande. Risker, åtgärdsförslag och ansvariga för genomförandet gäller för både flytt av medicinjourlinje samt flytt av akutkirurgi i de allra flesta fall. De riskerna som tagits bort i samband med flytt av akutkirurgi är alla under delprocess 3 och under aktivitet Risk Åtgärdsförslag Ansvarig för genomförande ID Processorientera patientflödet på akuten TB 2 Fler ambulanser i drift HS/TB Arbeta för en gemensam språkkultur mellan SOS-alarm TB/HS/IH och slutenvården. Information till SOS alarm 4 Kontakta vägverket angående trafikhänvisning av TB/IH akutsjukhus respektive sjukhus för planerad vård. Information till medborgarna angående förändrad verksamhet. 4.1 Utbilda sjuksköterskor till att påbörja behandling och HS/TB monitorering av patienter som kommer till fel sjukhus. Skapa nya riktlinjer Undersöka behovet av ytterligare IVA-ambulans HS/TB 3 Utbildning och information angående riktlinjer för HS akutvårdspatienter till ambulanspersonal Ökad bemanning akuten NÄL för att säkra den ökade LF patienttillströmningen Utbildning och anställning av ny personal LF 3.1 Rotationstjänstgöring mellan Uddevalla och NÄL för att GE/LF minska bristande kompetens hos triagesjuksköterskan i Uddevalla Ökad bemanning av medicin/narkosläkare på NÄL MK/LD Rotationstjänstgöring mellan sjukhusen för HJ/MK/LD medicin/narkosläkare Arbeta för att hitta lösningar för ett gemensamt TS och journalsystem 1 Reservera fler parkeringsplatser för akutens patienter Mats Johansson och NÄL Säkra ev. Resursbrist på kemlab och röntgen NÄL Anpassa bemanning och översyn av rutiner för sekreterarna Bertil Ohlsson Delprojetledare kemlab och Ann-Sofie Kvist Delprojektledare Bild och funktionsmedicin ML/GA 11

12 7 Tidsåtgång Arbete i analysgruppen Planering och dokumentation Antal mantimmar 10 timmar/person 40 timmar/ analysledare Riskanalysgruppen för flytt av medicinjourlinje träffades vid fyra tillfällen och riskanalysgruppen för flytt av akut kirurgi träffades vid ett tillfälle Analysen påbörjades den 3 september med uppdragsbeskrivning och avslutades den 24 oktober. Slutrapporten avlämnades till uppdragsgivaren den 24oktober. 8 Uppdragsgivarens kommentarer 8.1 Åtgärder De identifierade riskerna har kopplats till åtgärdsförslag som i huvudsak redan har genomförts eller kommer att genomföras i samband med medicinklinikens flyttning av akutverksamheten till Trollhättan. Några risker kan åtgärdas först efter att de verifierats, t.ex. förlängda ledtider pga kapacitets- eller vårdplatsbrist. Risker pga icke gemensamma journalsystem kan åtgärdas först på längre sikt. 8.2 Återkoppling Identifierade risker kommer att återföras till Akutklinikens personal vid APT samt vid särkilda sammankomster. Läkargruppen informeras via respektive VC. 8.3 Uppföljning Kontinuerlig uppföljning och registrering av avvikelser skall genomföras. Samlad uppföljning och avstämning mot riskanalysen kommer att genomföras efter 1, 3 och 6 månader och därefter årligen. 12

13 9 Förekommande begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Triagering MÄVA Subakut mottagning Monitorering Risk Orsak Bakomliggande orsak Riskanalys Åtgärd Bedömning och prioritering av patientens tillstånd samt sortering till rätt klinik Medicinsk Äldre Vårds Avdelning Halvakut specialistmottagning Fortlöpande kontroll av en behandling och ett händelseförlopp tex av EKG via monitor. möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering och bedömning av risk den åtgärd som bedöms eliminera eller minska risken 10 Bilagor Bilaga 1: Uppdragsbeskrivning Bilaga 2-3: Processbeskrivning Bilaga 4: Skalor för riskbedömning Bilaga 5-7: Samtliga identifierade risker, orsaker och åtgärder 13

14 Bilaga 1 Uppdragshandling Riskbedömning av patientrisker i genomförandet av flytt av akutverksamhet och trauma. Uppdragsgivare: Tom Brokopp Uppdragstagare: Graciela Carlson och Anne Wennberg Bakgrund Akutsjukvården kommer att bedrivas på NÄL och Uddevalla sjukhus kommer att ha en nattöppen jourcentral, akut ortopedverksamhet och akut ögonverksamhet. Flytt av medicinjourlinjen v.47 Flytt av kirurgjourlinjen v Flytt av trauma tredje tertialet 2009 Utifrån verksamhetsplan för Akutverksamheten NÄL och Uddevalla sjukhus kommer patientflödet att öka med besök tredje tertialet 2008, då medicinjourlinjen flyttar v.47. För Uddevalla sjukhus innebär det minskade besök tredje tertialet Avgränsning Endast patientrisker som framkommer till en följd av genomförandet av flytt av medicinjourlinje v.47, av flytt av kirurgjourlinje v.2, flytt av traumaenheten tredje tertialet 2009 och öppnande av jourcentralen kommer att analyseras. Uppdraget Att genomföra en riskanalys med åtgärdsplan för nedanstående förslag 1. Vilka patientrisker uppstår i och med flytten av medicinjourlinje v Akut kirurgi v Vilka medicinska patientrisker med avseende på det ökade patientflödet till NÄL Akuten 4. Vilka patientrisker uppstår i och med trauma flytt tredje tertialet 2009 Rapportering Processen för flytt av medicinjourlinje ska rapporteras till uppdragsgivaren Processerna för flytt av akut kirurgi och trauma rapporteras senare. Trollhättan Tom Brokopp 14

15 Bilaga 2-3 Processbeskrivning för riskanalys Akutenverksamheten 0. Flytt av medicinjourlinje v.47 17/11 från Uddevalla till NÄL fler akutbesök på NÄL. Idag tar Näl emot ca 34 med. pat /dygn efter 17/11 räknar man med ca 53 med. pat /dygn Hänvisning Annan klinik 1 Patient i egen transport till akuten NÄL 1.1 Triage i luckan Omv. Omprio Kassareg Triagering på akuten Lab Rapportering av pat Bedömning av läk Lab Rtg OBS - enhet Inskrivning vårdavd Hemskrivning Hänvisning Annan klinik Inskrivning av sekreterare i Melior Processbeskrivning för riskanalys Akutenverksamheten 0. Flytt av medicinjourlinje v.47 17/11 från Uddevalla till NÄL fler akutbesök på NÄL. Idag tar Näl emot ca 34 med. pat /dygn efter 17/11 räknar man med ca 53 med. pat /dygn 2. Patient i Ambulans transport till akuten NÄL Omv. Omprio Triagering på akuten Lab Rapportering av pat Bedömning av läk Lab Rtg OBS - enhet Inskrivning vårdavd Hemskrivning Hänvisning Annan klinik Inskrivning av sekreterare i Melior 15

16 Processbeskrivning för riskanalys Akutenverksamheten 0. Flytt av medicinjourlinje v.47 17/11 från Uddevalla till NÄL färre besök på Uddevalla akuten 3. Patient i Ambulans Transport till Akuten Uddevalla 4. Patient i egen transport till Akuten Uddevalla 3 (4).1. Triagering på akuten 3.(4)1.2 Sjuksköterska ringer medicin/narkos.jour 3(4).1.3 Transport till NÄL Processbeskrivning för riskanalys Akutenverksamheten Flytt av akutkirurgi 0. Flytt av akut kirurgi v Idag tar Näl emot ca 19 kir.pat/dygn efter v räknar man med ca 35 kir. pat/dygn Totala antalet besök blir fler akutbesök på NÄL tredje tertialen Patient i egen transport till Akuten Uddevalla 4.1. Triagering på akuten och eventuellt ringa på transport via SOS-alarmering Sjuksköterska ringer kirurg/narkos.jour Transport till NÄL 16

17 Bilaga 4 Skalor för riskbedömning Allvarlighetsgrad Katastrofal (4) dödsfall eller större kvarstående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) självmord operation/åtgärd på fel patient eller fel kroppsdel Betydande (3) kvarstående måttligt nedsatt funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk intellektuell eller psykologisk) kirurgiskt ingrepp krävs förlängd vårdtid* för tre eller fler patienter högre vårdnivå för tre eller fler patienter Måttlig (2) övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk intellektuell eller psykologisk) förlängd vårdtid* för en eller två patienter högre vårdnivå för en eller två patienter Mindre (1) obehag eller obetydlig skada *) med förlängd vårdtid avses att hela vårdepisoden förlängs inom sluten vård och/eller öppenvård Sannolikhet Mycket stor (4) Inträffar dagligen Stor (3) Inträffar varje vecka Liten (2) Inträffar varje månad Mycket liten (1) Inträffar 1 gång per år eller mer sällan 17

18

19 Analysledare: G.C,A.W Kvinnokliniken NU-sjukvården

Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus

Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus 080320 Riskanalys 48 vårdplatser för multisjuka äldre på Uddevalla sjukhus Mars 2008 Analysledare: G.C, D.L Medicinkliniken NU-sjukvården Sammanfattning Syfte: Att hitta de svaga länkarna i vårdprocessen

Läs mer

Riskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016

Riskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016 Riskanalys Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8 Mars 2016 2016-03-31 Handläggare Mikael Åsén Kvalitet- och patientsäkerhetsavdelningen 2016-03-31

Läs mer

Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30

Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30 NU-Dnr 63:140/10 Riskanalys Infektionskliniken 2010-03-08 2010-03-30 Analysledare: CB, AJ NU-sjukvården Sammanfattning VÅRD 2010 är ett utvecklingsarbete för att förbättra NU-sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

Läs mer

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera

Läs mer

Riskanalyser inför etapp 1 av Vård 2010

Riskanalyser inför etapp 1 av Vård 2010 1 2008-11-06 Tjänsteställe, handläggare Ulf Almqvist, chefsläkare Dnr: 92/08:330 Riskanalyser inför etapp 1 av Vård 2010 Socialstyrelsens föreskrifter Inom sjukvården finns en avsaknad av rutiner för hur

Läs mer

Bengt Ekelund, verksamhetschef på Kirurgkliniken och ordförande i delprojektets chefsgrupp.

Bengt Ekelund, verksamhetschef på Kirurgkliniken och ordförande i delprojektets chefsgrupp. Analysledare: Graciela Carlsson, Magnus Sandberg Ledning och Verksamhetsstöd NU-sjukvården Ange datum 081210 Riskanalys Vård 2010/Bröstverksamheten 1 Inledning och bakgrund Samtliga verksamhetsförändringar

Läs mer

AnOpIVA. Riskanalys. Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15

AnOpIVA. Riskanalys. Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15 Riskanalys AnOpIVA Evakuering av uppvakningsavdelningen och Intensivvårdsavdelningen under ombyggnation på NÄL 2009-06-15 Analysledare: Anita Johansson Camilla Blom Johansson ÖNH/Käkkirurgiska kliniken

Läs mer

AN/OP/IVA. Riskanalys. Förändring gällande narkosprimärjour samt högspecialiserad postoperativ vård utan intensivvårdskompetens på Uddevalla sjukhus

AN/OP/IVA. Riskanalys. Förändring gällande narkosprimärjour samt högspecialiserad postoperativ vård utan intensivvårdskompetens på Uddevalla sjukhus D nr 63:110/10 Riskanalys AN/OP/IVA Förändring gällande narkosprimärjour samt högspecialiserad postoperativ vård utan intensivvårdskompetens på Uddevalla sjukhus Mars 2010 Sammanfattning VÅRD 2010 är ett

Läs mer

Riskanalys Stroke / Neurologi 2008-10. Riskanalys Delprojekt Stroke / Neurologi 2008-10-24-2009-03-02

Riskanalys Stroke / Neurologi 2008-10. Riskanalys Delprojekt Stroke / Neurologi 2008-10-24-2009-03-02 Dokument nr : Version: Status: Sida: 1.0 Utgåva (1)9 Dokumentbeskrivning: Riskanalys Delprojekt Stroke / Neurologi 2008-10-24-2009-03-02 Styrgrupp för genomförandeprojektet 2009-03-17. Information till

Läs mer

Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården

Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården 110401 Socialstyrelsens Dnr 9.1-14908/2010 Riskanalys Akutvårdskedjan NU-sjukvården Mars 2011 Analysledare: Graciela Carlson, Ledningskansli/ Utveckling Anna Hultén, Ledningskansli/ Utveckling Peter Berglund,

Läs mer

Avvikelsehantering rutin för analys

Avvikelsehantering rutin för analys Avvikelsehantering rutin för analys Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Läs mer

Riskanalys Flytt av Traumaverksamheten från Uddevalla sjukhus till NÄL

Riskanalys Flytt av Traumaverksamheten från Uddevalla sjukhus till NÄL D nr 63:100/2010 Riskanalys Flytt av Traumaverksamheten från Uddevalla sjukhus till NÄL 2 Sammanfattning Riskanalysen hade i uppdrag att fokusera på områden där omhändertagandet av traumapatienter på NU-sjukhuset

Läs mer

Slutrapport. MÄVA/Geriatrik. Slutrapport. 0.0 Utgåva (1)12. Slutrapport MÄVA/Geriatrik 14. Graciela Carlsson, Doris Lundin 090505 Styrgrupp 2009-09-15

Slutrapport. MÄVA/Geriatrik. Slutrapport. 0.0 Utgåva (1)12. Slutrapport MÄVA/Geriatrik 14. Graciela Carlsson, Doris Lundin 090505 Styrgrupp 2009-09-15 0.0 Utgåva (1)12 Dokumenttyp: Projekt: Projeknr: MÄVA/Geriatrik 14 Utfärdat av: Utf datum: Godkänt av : Godk datum: Graciela Carlsson, Doris Lundin 090505 Styrgrupp 2009-09-15 MÄVA/Geriatrik 0.04 Utkast/Utgåva

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalys

Händelseanalys. Händelseanalys Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att

Läs mer

April 2011. Riskanalys. Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö

April 2011. Riskanalys. Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö April 2011 Riskanalys Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö Sammanfattning Riskanalysen är gjord inför införandet av Beställningsportalen av läkemedel på delar av SUS. Det har inte

Läs mer

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 090130 er Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 1 Uppdragsgivare Chefläkarna Ingrid Mattiasson och Peter Jerntorp. 1.1 Projekttid 080815-081231 1.2 Återföringsdatum 081217 2 Uppdrag

Läs mer

Riskanalys. Riskanalys

Riskanalys. Riskanalys Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2012

Kvalitetsbokslut 2012 Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2012 Akutkliniken NLN Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 3 Organisation / Kompetens...

Läs mer

Prehospitalt triage av äldre patienter -

Prehospitalt triage av äldre patienter - Prehospitalt triage av äldre patienter - Från forskning till implementering! Veronica Vicente Rn, MSN, PhD student. Karolinska Institutet, Department of Clinical Science and Education and Stockholm Prehospital

Läs mer

Händelseanalys Dnr. H:5

Händelseanalys Dnr. H:5 2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.

Läs mer

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?... RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

Uppdrag: Akuta flödet i Landstinget Gävleborg

Uppdrag: Akuta flödet i Landstinget Gävleborg Uppdrag: Akuta flödet i Landstinget Gävleborg Kjell Norman 2014 04 23 Översyn av det akuta flödet inom Landstinget Gävleborg för att på ett patientsäkert sätt borga för att patienter får ett gott bemötande

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2012

Kvalitetsbokslut 2012 Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2012 Akutkliniken MSE Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 3 Organisation / Kompetens...

Läs mer

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Förändringsarbete vid akutmottagningen på Centralsjukhuset förstudie Rapport 4-11

Förändringsarbete vid akutmottagningen på Centralsjukhuset förstudie Rapport 4-11 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2011-11-24 Rev/11039 Revisorerna KBR/VHL Förändringsarbete vid akutmottagningen på Centralsjukhuset förstudie Rapport 4-11 Förändringsarbete vid akutmottagningen på Centralsjukhuset

Läs mer

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Elisabeth Andersson Röntgensjuksköterska Diagnostiskt centrum för bild- och funktionsmedicin SUS Malmö Lena Frostgård Röntgensjuksköterska/Vårdutvecklare

Läs mer

Höftfrakturkedjor i Skåne är det möjligt? Tony Andersson KAMBER-Skåne 091013

Höftfrakturkedjor i Skåne är det möjligt? Tony Andersson KAMBER-Skåne 091013 Höftfrakturkedjor i Skåne är det möjligt? Tony Andersson 091013 Innehåll Bakgrund organisation och förutsättningar. Strategier och metod. Uppföljning av vårdkedjan, inklusions- och exklusionskriterier.

Läs mer

MÄVA medicinsk vård för äldre. Vård i samverkan med primärvård och kommuner

MÄVA medicinsk vård för äldre. Vård i samverkan med primärvård och kommuner MÄVA medicinsk vård för äldre Vård i samverkan med primärvård och kommuner 1 300 000 Vi blir äldre 250 000 200 000 150 000 100 000 85 år och äldre 65-84 år 0-64 år 50 000 0 2008 2020 Jämförelse av fördelningen

Läs mer

Händelseanalys. Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011

Händelseanalys. Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011 120411 Ärendenummer i avvikelsehanteringssystem AV -047388 Diarienummer för Lex Maria-anmälan Händelseanalys Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011 Analysledare:

Läs mer

Bilaga Verksamhetsstatistik

Bilaga Verksamhetsstatistik Granskning av semesterplaneringen Bilaga Verksamhetsstatistik Region Halland Bilaga Verksamhetsstatistik Innehållsförteckning 1 Tillgänglighet 1 1.1 Ortopedi 1 1.1.1 Väntetid till mottagning 1 1.1.2 Väntetid

Läs mer

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring I Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete redovisas ett exempel på en riskanalys på lokal verksamhetsnära

Läs mer

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad

Läs mer

Projektplan. Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Verksamhetsår: 2008-2009. Upprättad

Projektplan. Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Verksamhetsår: 2008-2009. Upprättad Projektplan Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende 071128 förstärkt läkartillgång i ordinärt boende.doc Upprättad Ansvarig: Projektledare Bertil Siöström Förvaltning: Malmö stad, Kirsebergs stadsdelsförvaltning

Läs mer

Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken

Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken Agenda Lean Healthcare Capio S:t Görans modellen Bakgrund Lean Healthcare principer Lean Healthcare i praktiken, exempel akuten Lean Healthcare

Läs mer

Kliniker i Oskarshamn

Kliniker i Oskarshamn Kliniker i Oskarshamn Som AT-läkare tjänstgör du 5,5 månader på medicinkliniken och 5,5 månader på kirurgkliniken, vilket inkluderar tjänstgöring på ortopeden samt anestesi. Viss placering kan också erbjudas

Läs mer

Ambulans- och Prehospital Akutsjukvård Göteborg 2014-03-05

Ambulans- och Prehospital Akutsjukvård Göteborg 2014-03-05 Bedömningsbilen/Sköra Äldre Ambulans- och Prehospital Akutsjukvård Göteborg 2014-03-05 Bakgrund SOS alarm kan i dagsläget endast skicka ambulans som hjälp till patienter med bedömt vårdbehov Detta svarar

Läs mer

Hur har ni det på akuten? En intervjuundersökning om akutsjukvårdens organisation vid tio svenska sjukhus

Hur har ni det på akuten? En intervjuundersökning om akutsjukvårdens organisation vid tio svenska sjukhus Hur har ni det på akuten? En intervjuundersökning om akutsjukvårdens organisation vid tio svenska sjukhus Eva Törnvall, Agneta Andersson FoU enheten för närsjukvården, Landstinget i Östergötland www.lio.se/fou

Läs mer

Standardiserad Utskrivning. Samordnande sjuksköterska på VC

Standardiserad Utskrivning. Samordnande sjuksköterska på VC Standardiserad Utskrivning Samordnande sjuksköterska på VC Bakgrund Arvika sjukhus pilot standardiserad utskrivning 2013- Pilotprojekt Verkstaden 2013 Samordnande sjuksköterska, funktion samordnande ssk

Läs mer

Bakgrund 2015-05-07. Deltagare Sjuksköterskor Ambulanssjukvården Karlshamn. Ställs högre krav på ambulanspersonalen. Utlarmningen har ökat

Bakgrund 2015-05-07. Deltagare Sjuksköterskor Ambulanssjukvården Karlshamn. Ställs högre krav på ambulanspersonalen. Utlarmningen har ökat Patient hänvisad enligt beslutstöd Utbildning Potentiella framtida chefer Författare Martin Johansson 2014-12-16 Deltagare Sjuksköterskor Ambulanssjukvården Karlshamn Bakgrund Ställs högre krav på ambulanspersonalen

Läs mer

Rutin för preoperativt omhändertagande av patient med höftfraktur, SUS - Malmö

Rutin för preoperativt omhändertagande av patient med höftfraktur, SUS - Malmö Version: 1.0 Skapad: 2012-09-15 Reviderad: 2014-04-15 Gäller tv, längst tom: 2015-04-15 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Cecilia Rogmark, Magnus Eneroth, Henrik Dyhre Dokumentinnehåll: Arbetsuppgifter

Läs mer

Granskning av akutmottagningarna

Granskning av akutmottagningarna Revisionsrapport Granskning av akutmottagningarna Region Halland Rebecca Lindström Jean Odgaard December 2014 Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1. Bakgrund... 1 1.2. Uppdrag och revisionsfråga...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2012-02-28 1(10) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2011 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm Sverige AB är en vårdgivare med verksamhet över hela landet vid 18 SOS-centraler. Enligt

Läs mer

Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:

Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare: Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera

Läs mer

Lika Villkor Rätt Nivå

Lika Villkor Rätt Nivå Lika Villkor Rätt Nivå Rapport Del 2, Vårdnivå Ambulansverksamheten Kungälvs Sjukhus Ett arbete inom Gör det Jämt! Kunskapscentrum för jämställd vård Författare: Mikael Bengtsson Eva Grimbrandt Tommy Claesson

Läs mer

Landstinget Dalarna. Norra och västra Hälso- och sjukvårdsområdet

Landstinget Dalarna. Norra och västra Hälso- och sjukvårdsområdet Landstinget Dalarna Norra och västra Hälso- och sjukvårdsområdet Mora lasarett Mora lasarett har genom sitt geografiska läge en särställning i länet vad gäller turisttillströmningen. Detta gör att den

Läs mer

2011-04-11. Agenda för akutsjukvården i Västra Götalandsregionen

2011-04-11. Agenda för akutsjukvården i Västra Götalandsregionen 2011-04-11 Agenda för akutsjukvården i Västra Götalandsregionen Inledning Under de senaste åren har akutsjukvården varit i starkt fokus i Västra Götalandsregionen. En av orsakerna till detta är att politiken

Läs mer

ViSam. Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. WWW.regionorebro.se/visam

ViSam. Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. WWW.regionorebro.se/visam ViSam Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell WWW.regionorebro.se/visam 08:00-08:15 Introduktion ViSam Program 08:15-09:00 Triage METTS Bruno Ziegler, specialist allmänmedicin och medicinskt

Läs mer

Landstingets kansli 2009-09-02 VU 5/09 Uppdragsavdelningen, Margareta Samuelsson Justerat 2009-09-15

Landstingets kansli 2009-09-02 VU 5/09 Uppdragsavdelningen, Margareta Samuelsson Justerat 2009-09-15 1 (6) Landstingets kansli Uppdragsavdelningen, Justerat 2009-09-15 Vuxenutskottet Tid Onsdagen den 2 september 2009 kl. 09.00 12.00 Plats Närvarande ledamöter Övriga närvarande Sekreterare Kronobergsrummet,

Läs mer

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras

Läs mer

Glesbygdsmedicinsk profil på ST i Allmänmedicin

Glesbygdsmedicinsk profil på ST i Allmänmedicin Glesbygdsmedicinsk profil på ST i Allmänmedicin Den 24 juni 2008 beslutade Socialstyrelsen att meddela nya föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiseringstjänstgöring som gäller

Läs mer

Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister

Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister Lena Kecklund 1 2014-03-16 Branscher och arbetsmetoder Kärnkraft Spårtrafik

Läs mer

Beskrivning av utbyggt Närsjukhuskoncept för Kiruna

Beskrivning av utbyggt Närsjukhuskoncept för Kiruna Beskrivning av utbyggt Närsjukhuskoncept för Kiruna Mars 2011 Konfidentiellt Hermelinen Hälsovård AB Hermelinen Hälsovård AB ägs i dag av finska CapMan (majoritetsägare), Anders Henriksson samt Lars- Erik

Läs mer

Verksamhetsutveckling Ambulanssjukvården i Göteborg/Vårdkedjor

Verksamhetsutveckling Ambulanssjukvården i Göteborg/Vårdkedjor Verksamhetsutveckling Ambulanssjukvården i Göteborg/Vårdkedjor Carita Gelang Verksamhetsutvecklare Ambulans och Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Presentationens namn 1 Ambulanssjukvården

Läs mer

1 Tidig identifiering av livshotande tillstånd

1 Tidig identifiering av livshotande tillstånd MIG riktlinjer för alla avdelningar Centrallasarettet, Växjö samt Länssjukhuset Ljungby. Ansvarig: Pär Lindgren, Anestesikliniken Kerstin Cesar, MIG-ALERT ansvarig 2010-05-19 1 Tidig identifiering av livshotande

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11. Läkarkontakt

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11. Läkarkontakt 1 MAS-PÄRM Riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård 2007-07-16 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11 Läkarkontakt 2 MAS-PÄRM Riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård 2007-07-16 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?)

Risk (möjlighet att en negativ händelse inträffar) (VAD kan gå fel?) Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng Titel på riskanalys: Förändring ledningsstruktur SkåneVård Identifiera risker och utför riskbedömning Poäng Delprocess eller aktivitet Risk (möjlighet att en negativ

Läs mer

Höftfrakturlinjen SUS - Lund

Höftfrakturlinjen SUS - Lund Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 2014-11- 24 Gäller tv, längst tom: 20150415 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: My von Friesendorf Dokumentinnehåll:Arbetsuppgifter höftfrakturlinjen

Läs mer

Plan för verkställande av Landstingsfullmäktiges beslut om akutsjukvård i Blekinge

Plan för verkställande av Landstingsfullmäktiges beslut om akutsjukvård i Blekinge Blekingesjukhuset 2016-07-14 Ärendenummer:2016/00240 Förvaltningsstaben Dokumentnummer: Lars Almroth Förvaltningschef Till Nämnden för Blekingesjukhuset Plan för verkställande av Landstingsfullmäktiges

Läs mer

Fritid. Genusanalys av ekonomiska beslut och satsningar inom kultur och fritid

Fritid. Genusanalys av ekonomiska beslut och satsningar inom kultur och fritid Fritid Genusanalys av ekonomiska beslut och satsningar inom kultur och fritid Lite att göra vill flytta, negativ framtidssyn och mindre positiv livssyn Utbildning i genus och mångfald för fritidsledare

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Framtid inom akutsjukvård vad kan vi se om vi använder både erfarenhet och kristallkula?

Framtid inom akutsjukvård vad kan vi se om vi använder både erfarenhet och kristallkula? Framtid inom akutsjukvård vad kan vi se om vi använder både erfarenhet och kristallkula? Ambulanssjukvården och akutklinikerna i Dalarna har fått uppdraget att ta fram en framtidsplan för akutsjukvården

Läs mer

Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Gör vi rätt saker? Använder vi våra resurser jämlikt? Är kunden i fokus? Vem är kunden??? Använder

Läs mer

Akutmedicin - Akutsjukvård Akutkliniken i Lund Akutläkare på Akuten

Akutmedicin - Akutsjukvård Akutkliniken i Lund Akutläkare på Akuten Akutmedicin - Akutsjukvård Akutkliniken i Lund Akutläkare på Akuten Bosse Erwander Universitetssjukhuset i Lund Verksamhetschef Akutkliniken, Ordförande i SWESEM Läkare, specialist i internmedicin och

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

Hur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion

Hur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion Hur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion Bakgrund tillsyn Nationell tillsyn av vårdgivarnas ledningssystem för kvalitet

Läs mer

Ledningskraft Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård i nordöstra Skåne.

Ledningskraft Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård i nordöstra Skåne. 1 Medverkande: Kristianstad kommun Hässleholm kommun Bromölla kommun Perstorp kommun Ö Göinge kommun Osby kommun ASIH Region Skåne 2014-05-27 Till Ann Danielsson, utvecklingsledare Region Skåne Ledningskraft

Läs mer

Skånevård Kryh Förvaltningsledningen

Skånevård Kryh Förvaltningsledningen Skånevård Kryh Förvaltningsledningen Monica Nivard HR-controller 046-770858 monica.nivard@skane.se Datum 2016-08-26 1 (5) Inhyrning av personal Åtgärder som vidtas och planeras att vidtas för att minska

Läs mer

Framtidens Hälso- och sjukvård. Målbild

Framtidens Hälso- och sjukvård. Målbild 1 Framtidens Hälso- och sjukvård Målbild 2015-10-14 2 Aktuella uppdrag till LD Utreda dagakuten i Karlshamn Beskriva en arbetsfördelning mellan Karlshamn och Karlskrona Ta fram en 10-årig investeringsplan

Läs mer

Palliativ vård uppdragsbeskrivning

Palliativ vård uppdragsbeskrivning 01054 1(5) TJÄNSTESKRIVELSE Regionkontoret Hälso- och sjukvård Datum Diarienummer 2014-04-01 HSS130096 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Palliativ vård uppdragsbeskrivning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Händelseanalys Patient får trycksår

Händelseanalys Patient får trycksår Datum: 2014-03-12 Händelseanalys Patient får trycksår Analysledare: Område Medicin och Akut 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef för akutkliniken har en händelseanalys genomförts med syfte att

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2013

Kvalitetsbokslut 2013 Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2013 Ortopedkliniken NLN 2013 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Verksamhetens uppdrag... 3 Organisation...

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsberedningen

Hälso- och sjukvårdsberedningen 1 (7) Landstingets kansli Planeringsavdelningen, Lillemor Ahlgren Justerat 2013-12-18 Hälso- och sjukvårdsberedningen Tid Onsdagen den 11 december 2013 kl. 9.00-11.45 Plats Närvarande ledamöter Övriga

Läs mer

Äldrevågen en rutin med flyt. Rutin för inläggning direkt på akutgeriatrisk vårdplats.

Äldrevågen en rutin med flyt. Rutin för inläggning direkt på akutgeriatrisk vårdplats. 2014-12-02 4 1(7) Äldrevågen en rutin med flyt. Rutin för inläggning direkt på akutgeriatrisk vårdplats. Definition direktinläggning Inläggning på akutgeriatrisk vårdplats av multisjuk äldre patient i

Läs mer

Skånejournalen-Stroke. Kvalitetsregisterdag 070328 Hélène Pessah-Rasmussen

Skånejournalen-Stroke. Kvalitetsregisterdag 070328 Hélène Pessah-Rasmussen Skånejournalen-Stroke Kvalitetsregisterdag 070328 Hélène Pessah-Rasmussen En patient, en journal en inmatning Dokumentationssystem som stöd för det individuella och multidisciplinära/tvärprofessionella

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion Inspektionsdatum: 2015-02-14 Skaraborgs Sjukhus Skövde Medicinkliniken Sjukhus Ort Klinik Ola Ohlsson och Bengt Sallerfors Inspektörer Gradering A B C D Socialstyrelsens

Läs mer

Nya akutkliniken i Växjö. Informationsavdelningen januari Länssjukvården

Nya akutkliniken i Växjö. Informationsavdelningen januari Länssjukvården Nya akutkliniken i Växjö Informationsavdelningen januari 2010 Länssjukvården Modern akutsjukvård Arbetet med att planera en total ombyggnad av akutkliniken i Växjö har pågått sedan 2004. Det är en genomgripande

Läs mer

70-tal, 7 veckors utbildning 80-tal, 20v ambulanssjukvård 90-tal, undersköterska + 20v / sjuksköterska 00-tal, Sjuksköterska, specialistutbildning

70-tal, 7 veckors utbildning 80-tal, 20v ambulanssjukvård 90-tal, undersköterska + 20v / sjuksköterska 00-tal, Sjuksköterska, specialistutbildning 70-tal, 7 veckors utbildning 80-tal, 20v ambulanssjukvård 90-tal, undersköterska + 20v / sjuksköterska 00-tal, Sjuksköterska, specialistutbildning Ambulanssjukvården idag: Högre kompetens Sortering av

Läs mer

STEMI_akutmott_jourtid Upprättare Datum Sidnr Bertil Olsson 2008-12-02 1 (5) Thomas Pettersson 1.0

STEMI_akutmott_jourtid Upprättare Datum Sidnr Bertil Olsson 2008-12-02 1 (5) Thomas Pettersson 1.0 Bertil Olsson 2008-12-02 1 (5) RIKTLINJER FÖR OMHÄNDERTAGANDE AV INKOMMANDE PATIENTER MED misstänkt ST-höjningsinfarkt ()/ nytillkommen vänstergrenblock(lbbb) Helgfria måndagar-torsdagar 16:00-08:00 och

Läs mer

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom den somatiska specialistsjukvården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger

Läs mer

Gemensamt inskrivningssamtal

Gemensamt inskrivningssamtal Gemensamt inskrivningssamtal Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 Hp Jessica Wetterberg Christina Wiberg Aronsson 160115 Rapportmall Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling

Läs mer

Löpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg

Löpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Omhändertagande och väntetider inom akutmottagningarna (PM 5) Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Margaretha Larsson Mars 2012 Löpande granskning

Läs mer

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion

SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion SAMMANFATTANDE BEDÖMNING ST-SPUR-inspektion Inspektionsdatum: 20-21 maj 2015 Lasarettet i Motala Motala Medicinkliniken Sjukhus Ort Klinik Ola Ohlsson och Bengt Sallerfors Inspektörer Gradering A Socialstyrelsens

Läs mer

Vårdrutin 1 (5) Dödsfall utanför sjukhus Gäller för: Ambulanssjukvården. Dödsfall utanför sjukhus

Vårdrutin 1 (5) Dödsfall utanför sjukhus Gäller för: Ambulanssjukvården. Dödsfall utanför sjukhus Vårdrutin 1 (5) Utgåva: 1 Godkänd av: Verksamhetschef 2012-03-01 2015-03-01 Utarbetad/reviderad av: Eric Rinstad Wolmer Edqvist Lena Emanuelsson Revisionsansvarig: Ambulansöverläkaren Ev. diarieinr: Version

Läs mer

HÄLSOSTADEN ÄNGELHOLM. Gränslös vård och omsorg

HÄLSOSTADEN ÄNGELHOLM. Gränslös vård och omsorg HÄLSOSTADEN ÄNGELHOLM Gränslös vård och omsorg Det finns något unikt på Ängelholms sjukhus. Ett samarbete som suddar ut osynliga gränser, en verksamhet som vill skapa framtidens sjukvård med nya spännande

Läs mer

Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg

Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg Samverkansprojekt Sollefteå sjukhus - slutenvården Primärvård i Sollefteå och Kramfors kommun Äldreomsorgen i Sollefteå och Kramfors kommun Pågår april

Läs mer

REVISIONSRAPPORT. Akutbesök på sjukhus. Landstinget Halland. Förstudie. Januari Bengt André Christel Eriksson (1)

REVISIONSRAPPORT. Akutbesök på sjukhus. Landstinget Halland. Förstudie. Januari Bengt André Christel Eriksson (1) REVISIONSRAPPORT Akutbesök på sjukhus Förstudie Landstinget Halland Januari 2003 Bengt André Christel Eriksson (1) Innehållsförteckning Sammanfattning...3 1. Bakgrund...5 2. Syfte och frågeställningar...5

Läs mer

Rädda hjärnan larm NUS

Rädda hjärnan larm NUS Skapad: 041101 (Malm); Reviderat: 1011116 (Sjöström/Johansson,/Malm/Schmidtke/Strand/Wester) Rädda hjärnan larm NUS 1. Plötslig symtomdebut. 2. Svaghet i en hand, en arm och/eller svårt att tala. 3. Mindre

Läs mer

Trygg hemgång Halland 2014

Trygg hemgång Halland 2014 Trygg hemgång Halland 2014 Tillämpningsområde: Hallands sjukhus, Vårdval Halland, Kommunerna Halland Bakgrund och syfte Utskrivnings- och uppföljningskedjan Trygg hemgång i korthet Identifiering av patienter

Läs mer

Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?.

Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?. Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?. LEAN i praktiken från Capio S:t Görans Sjukhus Göran Örnung dr med sc Överläkare och processägare

Läs mer

Den geriatriska patienten vem är det?

Den geriatriska patienten vem är det? Den geriatriska patienten vem är det? Jenny Österman Lars Sonde Oktober 2016 Geriatrisk klink Brommageriatriken AB Södertälje geriatriken Handengeriatriken Löwetgeriatriken Huddinge sjukhus Geriatriken

Läs mer

Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(7) Dokument ID: 09-72219 Fastställandedatum: 2016-03-18 Giltigt t.o.m.: 2017-03-18 Upprättare: Sara E Emanuelsson Fastställare: Björn Ericsson Läkemedelsgenomgång, enkel

Läs mer

ta del av de senaste modellerna och praktikfall som lyckats! Bengt Eriksson ambulansöverläkare Landstinget Dalarna Stefan Kihlgren leg sjuksköterska

ta del av de senaste modellerna och praktikfall som lyckats! Bengt Eriksson ambulansöverläkare Landstinget Dalarna Stefan Kihlgren leg sjuksköterska Akutsjukvård Gå 4 betala för 3! ta del av de senaste modellerna och praktikfall som lyckats! Den akuta vårdkedjan, patientsäkerhet och samarbete i fokus med prehospital triage, patientstyrning och direktinläggningar!

Läs mer