Händelseanalys. Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011

Transkript

1 Ärendenummer i avvikelsehanteringssystem AV Diarienummer för Lex Maria-anmälan Händelseanalys Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter December 2011 Analysledare: G.C, I,S Ledningskansliet och område medicin NU-sjukvården

2 Sammanfattning Syftet med analysen är att identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. 78-årig norrman som söker vård för andningsproblem och smärtor vänster sida efter ett fall på ca 2 meter. Sedan tidigare har patienten KOL och höger lunga är bortopererad för cirka 20 år sedan på grund av cancer. Han är också kateterbärare. Patienten bedöms och behandlas först för ett lungödem på vårdcentralen i Strömstad. Ambulans beställs och patienten transporteras till akuten NÄL (Norra Älvsborgs Länssjukhus), Trollhättan eftersom AMK (akutmedicinskt kommunikationscentrum) nekat transport till Fredrikstad. Ambulanssjuksköterskan ringer inte in patienten till NÄL. Efter ankomsten till NÄL undersöker akutjouren patienten och beställer en trauma-ct (computertomographie) som visar revbensfrakturer, hemo-och pneumothorax, njurtumör samt höftfraktur vänster. Traumalarm utlöses inte. Efter att ha sett på röntgenbilderna beslutar akutjouren och husjouren om inläggning på kirurgisk akutvårdsavdelning (KAVA). Patienten bedöms inte vara i behov av intensivvård just då. Ortopedjouren konsulteras angående höftfrakturen. Patienten transporteras till KAVA. En slätröntgen av vänster höft beställs med tanke på operation påföljande dag, men röntgenundersökningen kan inte utföras på grund av patientens tillstånd. Efter 3 timmar på vårdavdelningen avlider patienten. Kommunikation och information har inte genomförts tillfredsställande mellan medarbetarna i vårdlaget (alla inblandade aktörer). Handläggningen av patienten hade säkert varit annorlunda om ambulansen hade fått åka till Fredrikstad. Med facit i hand skulle förmodligen omhändertagandet av patienten blivit ett annat om ambulansen larmat akuten om ett trauma. Även om traumalarm inte utlöstes på akuten gjordes bedömning enligt ATLS (advanced trauma life support). Det var en hektisk natt med dåliga patienter och husjouren var upptagen med en annan patients operation under natten. AMK har inte följt samarbetsavtalet som fanns mellan VGR och sjukhuset i Östfold. Efter denna händelse har det åtgärdats genom ett nytt avtal som var klart Traumakriterierna har uppdaterats Åtgärdsförslagen är att akutverksamheten behöver diskutera traumakriterierna med de som ingår i traumateamet och lära av denna händelse. Genomgående behöver kommunikationen och dokumentationen förbättras mellan alla yrkeskategorier. Fortsatt arbete i akutvårdskedjan tillsammans med kirurgkliniken när det gäller att använda kommunikationsverktyget SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation) 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Uppdragsgivare Initieringsdatum och startdatum Återföringsdatum Uppdrag Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd/andra upptäckta risker Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Förklaringar på termer och begrepp Bilagor

4 1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Kirurgkliniken Maria Wiksten Ericsson 1.1 Initieringsdatum och startdatum Analysledarna får uppdrag av uppdragsgivaren Återföringsdatum Analysledarna lämnar över uppdrag till uppdragsgivare Uppdrag Syftet med analysen är att identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. AV Ärendenummer Följande personer deltog i analysgruppen; Namn Roll / titel Enhet Carin Roslund Sjuksköterska KAVA Carina Salomonsson Sjuksköterska Akuten Johan Tjärnström Öl Kirurg Kirurgkliniken Jody Miller Öl Kirurg/Traumaansvarig Kirurgkliniken Johan Petersson Ambulanssjuksköterska Ambulansen Bohus Norr Ingela Svensson Analysledare Stab område medicin Graciela Carlson Analysledare Ledningskansliet 4

5 3 Metodik Här beskrivs vilka dokument och annat material som förekommit som faktaunderlag. Journalhandlingar; Ambulansjournal Akutjournal Melior Rapport från SOS-Alarm Rapport rättsmedicinsk obduktion Dokumentation och remiss från vårdcentralen Strömstad Rutiner, riktlinjer och PM Traumakriterier SOSFS 2008:14 Dokumentationsskyldighet Intervjuer av 18 personer. Inom parenteserna anges benämningen i diagrammet. Primärjour ortopeden (ortopedjour) Läkare på akuten (Akutjouren) Sjuksköterska på akuten (Sjuksköterska 1) Sjuksköterska på akuten (Sjuksköterska 2) Sjuksköterska på akuten (Sjuksköterska 3) Sjuksköterska på akuten rastavlösare Sjuksköterska på akuten som hjälpte sjuksköterska 3 Läkare på kirurgisk akutvårdsavdelning (Husjour) Överläkare på kirurgkliniken som skriver obduktionsremiss. Sjuksköterska på kirurgisk akutvårdsavdelning (Sjuksköterska 1 på KAVA) Sjuksköterska på kirurgisk akutvårdsavdelning (Sjuksköterska 2 på KAVA) Sjuksköterska på kirurgisk akutvårdsavdelning (Nattsjuksköterska) Ambulanssjuksköterska (Ambulanssjuksköterska) Ambulanssjukvårdare Röntgensjuksköterska Distriktsläkare (Distriktsläkare) Distriktssjuksköterska Telefonsamtal med verksamhetschefen för Akutmedicinsk kommunikationscentrum i Fredrikstad Norge (AMK) 5

6 4 Resultat 78-årig norrman som söker vård för andningsproblem och smärtor vänster sida efter ett fall på ca 2 meter. Patienten bedöms och behandlas först för ett lungödem på vårdcentralen i Strömstad. Ambulans beställs och patienten transporteras till akuten NÄL, Trollhättan eftersom AMK nekat transport till Fredrikstad. Ambulanssjuksköterskan ringer inte in patienten till NÄL. Efter ankomsten till NÄL undersöker akutjouren patienten och beställer en trauma-ct som visar revbensfrakturer, hemo-och pneumothorax, njurtumör samt höftfraktur vänster. Traumalarm utlöses inte. Efter att ha sett på röntgenbilderna beslutar akutjouren och husjouren om inläggning på kirurgisk akutvårdsavdelning (KAVA). Patienten bedöms inte vara i behov av intensivvårdjust då. Ortopedjouren konsulteras angående höftfrakturen. Patienten transporteras till KAVA. En slätröntgen av vänster höft beställs med tanke på operation påföljande dag, men röntgenundersökningen kan inte utföras på grund av patientens tillstånd. Efter 3 timmar på vårdavdelningen avlider patienten. Kommunikation och information har inte genomförts tillfredsställande mellan medarbetarna i vårdlaget (alla inblandade aktörer). Handläggningen av patienten hade säkert varit annorlunda om ambulansen hade fått åka till Fredrikstad. Med facit i hand skulle förmodligen omhändertagandet av patienten blivit ett annat om ambulansen larmat akuten om ett trauma. Även om traumalarm inte utlöstes på akuten gjordes bedömning enligt ATLS (advanced trauma life support). Det var en hektisk natt med dåliga patienter och husjouren var upptagen med en annan patients operation under natten. AMK har inte följt samarbetsavtalet som fanns mellan VGR och sjukhuset i Östfold. Efter denna händelse har det åtgärdats genom ett nytt avtal som var klart Traumakriterierna har uppdaterats Åtgärdsförslagen är att akutverksamheten behöver diskutera traumakriterierna med de som ingår i traumateamet och lära av denna händelse. Genomgående behöver kommunikationen och dokumentationen förbättras inom och mellan alla yrkeskategorier. Prioritera arbetet med akutvårdskedjan tillsammans med kirurgkliniken när det gäller att använda kommunikationsverktyget SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation). Synpunkter från traumaansvarig kirurg NU-sjukvården som tillsammans med berörda kirurger gått igenom händelsen (bilaga 2). 4.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunniga samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. De flesta av de angivna tiderna är cirkatider. 6

7 Måndagen den 19/12 klockan kommer en norsk 78-årig man som ramlat ca 2 meter och slagit i vänster sida till Strömstad Vårdcentral. Han har kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) i vänster lunga, höger lunga är bortopererad på grund av cancer för tjugo år sedan. Vidare bär han kateter sedan tidigare och har en kraftig hörselnedsättning. Patienten söker för smärtor och andningsbesvär, Distriktsläkaren undersöker och behandlar patienten för ett lungödem. Remitterar först patienten till Fredrikstad men får ändra till medicinakuten NÄL eftersom AMK nekar ambulansen att köra till Fredrikstad (H1). Distriktssjuksköterska larmar SOS kl Klockan bedömer och prioriterar ambulanspersonal patienten som prioritet 1 det vill säga mycket brådskande, ringer AMK men får inte åka dit med patienten. Kör patienten till NÄL. (H2) Klockan kommer ambulansen in till akuten NÄL. Ambulanssjuksköterskan har inte ringt till akuten under transport. Vid framkomst till akutintaget trycker ambulanssjuksköterskan på en larmknapp till medicinakuten (H3). Sjuksköterska 1 på medicinakuten möter patienten i ambulanshallen och får en muntlig rapport, akutjournal samt remiss från jourcentralen i Strömstad. Sjuksköterskan lämnar remissen till akutjour som är upptagen med andra patientrelaterade uppgifter. Sjuksköterskan utlöser inte traumalarm Sjuksköterska 1på medicinsidan utlöser inte traumalarm då det enligt rutin ska göras av sjuksköterska på kirurgsidan (H4). Klockan körs patienten till akutrummet av sjuksköterska 1 och rastavlösande sjuksköterska 2 (H5). Klockan hämtas akutjouren direkt till akutrummet av sjuksköterska 2 (H6). Sjuksköterska 2 frågar akutjouren om de ska utlösa traumalarm. Akutjouren anser inte att det ska göras. På väg till röntgen frågar sjuksköterska 2 akutjouren om patienten är i behov av IVA-vård (H7). Klockan får patienten lugnande läkemedel (Stesolid) på röntgen pga att han är orolig och smärtpåverkad (H8) Klockan utförs trauma CT (computertomographie) med akutjouren närvarande i undersökningsrummet och bilderna granskas direkt (H9). Akutjouren, husjour, och röntgenläkare bedömer bilderna. Tolkningen av bilderna är att patienten har revbensfrakturer, pneumothorax, liten vätskemängd i lungan och njurtumör. Patienten är cirkulatorisk stabil. Beslut tas att patienten ska skrivas in på kirurgisk akutvårdsavdelning KAVA. Akutjouren kontaktar inte narkosläkare (H10). Klockan transporteras patienten tillbaka till akuten. Akutjouren beslutar om inskrivning på KAVA och gör klart sina uppgifter. Dokumenterar inte hur ofta observationskontroller ska göras varken i akutjournal eller i inskrivningsanteckning i Melior. (H11) 7

8 Klockan är preliminärsvar klart på Trauma CT. Akutjouren kontaktar ortopedjour som undersöker patienten på akuten. Ortopedjour skickar remiss för slätröntgen av vänster höft för att kartlägga området på vänster höftled inför operation (H12). Klockan transporteras patienten till KAVA (H13). Sjuksköterska 1 på KAVA tar emot patienten (H14). Sjuksköterska 1 på KAVA får samtal från röntgen om att patienten ska röntga vänster höft och medföljer till röntgen. Denna undersökning går inte att genomföra då patientens tillstånd inte medger detta. Husjouren informeras inte om att preliminärsvar på Trauma-CT finns och att denna höftröntgen inte går att genomföra.(h15). Klockan ber sjuksköterska 1 sjuksköterska 2 att ringa husjouren då patienten inte syresätter sig tillräckligt syresättningsnivå 83% med 5 liter syrgas (H16). Enligt husjouren ordinerades täta observationskontroller två gånger i timman och att syresättningsnivån på 89-90% med 4-5 liter syrgas på en patient med KOL och en lunga var acceptabelt. Enligt husjouren framgick det inte att patientens tillstånd hade försämrats. Sjuksköterskan uppfattar att husjoren säger att syresättningsnivån kan ligga mellan % med 4-5 liter syrgas. Klockan rapporterar sjuksköterska 2 över till nattsjuksköterska och nattundersköterska att patienten har revbensfrakturer, pneumothorax och är dålig. Rapporterar inte att fortsatta observationskontroller ska göras (H17). Klockan går nattsjuksköterskan tillsammans med undersköterskan till sina patienter enligt rutin (H18). Klockan uppfattar nattsjuksköterskan att patienten har ont och ger enligt generella direktiv smärtstillande (Injektion Oxynorm 5 mg) intravenöst (H19). Klockan görs tillsyn av nattsjuksköterskan; patienten sover. Inga observationskontroller görs (H20). Klockan finner nattsjuksköterska patienten avliden. Husjouren informeras inte (H21). Tisdag klockan blir husjouren uppringd och uppkallad till KAVA för att konstatera dödsfall (H22) Torsdagen den 5/1 görs rättsmedicinsk obduktionen. Enligt rapportens utlåtande har patienten avlidit till följd av skadorna. 8 Revbensbrott, blod i vänstra lungsäcken, lungskador Brott genom vänstra lårbenet Förstorat hjärta med förträngande åderförkalkning i hjärtats pulsådror Uttänjning av vänstra lungan Cancer i högra njuren

9 Restillstånd efter borttagning av högra lungan 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & Information Det fanns en otydlighet på AMK vilka patienter som skulle köras dit. Sjuksköterska från akuten har sagt till ambulanssjuksköterska från Strömstad att de inte ska larma vid prioritet 2. Kommunikationen mellan ambulansenheten och akuten fungerar inte alltid tillfredsställande. Enligt ambulansinstruktion Triage enligt METTS står det att ambulanssjuksköterska ska larma om denne bedömer att medicinsk assistans krävs när de kommer fram. Ambulansinstruktion Meddelande angående traumaenheten. Kriterier i RETTS och Traumakriterier på akuten skiljer sig från varandra. Sjuksköterska 2 kände osäkerhet om tillåtelse att utfärda traumalarm för att inte larma i onödan. Kommunikationen mellan medarbetarna i vårdlaget (alla inblandade aktörer) var inte fullgod. Det rådde en uttalad oenighet. Sjuksköterska 2 på KAVA har inte dokumenterat ordinationen av observationskontroller som Husjouren gav muntligt på telefon. Sjuksköterska 2 rapporterade inte över muntligt att observationskontroller ska göras. Överlämnande vid överrapportering mellan arbetspass var inte fullgod mellan kirurgerna och sjuksköterskorna på avdelningen. Ordinerade undersökningar har inte blivit kommunicerade och genomförda. Procedurer, rutiner & riktlinjer AMK har inte följt samarbetsavtalet mellan VGR (Västra Götalands Regionen) och sjukhuset i Östfold. När det gäller att utlösa ett traumalarm eller inte har sjuksköterskan på akuten endast bedömt utifrån påverkan, skada och mekanism och inte bedömt utifrån att patienten är gammal och skör. Enligt kriterierna ska sjuksköterska på akuten utlösa traumalarm utan att fråga läkare. Omgivning & Organisation Det var en hektisk natt, med dåliga patienter. Akut operation under natten enligt husjouren. Det fanns flera dåliga patienter som krävde husjourens uppmärksamhet. Narkosjouren informerades inte. 9

10 4.3 Bifynd/andra upptäckta risker Enligt kirurgerna, sjuksköterska från akuten och röntgensjuksköterska uppstod en diskussion i undersökningsrummet inför patienten om vem som skulle vara kvar inne hos patienten vid undersökningen. Patienten var orolig och smärtpåverkad. Diskussionen som uppstod påverkade alla inblandade på ett negativt sätt. 4.4 Åtgärdsförslag ID Vad Detaljer Ansvarig Klart 1 Följ Information Samarbetsavtal mellan VGR och sjukhuset i Östfold. Denna finns för all ambulanspersonal på dokumentsök webben. Instruktion samarbetsavtal mellan VGR och sjukhuset. Områdeschef Akutverksamheten Om ambulanssjuksköterska blir nekad av AMK ska vederbörande ringa läkare på akuten NÄL Diskutera traumakriterier tillsammans med ambulansen och akuten så att liknande situationer inte upprepas Bättre rutiner på ambulansen vilka patienter ambulanssjuksköterska ska ringa in till akuten. Se över vilka ambulansinstruktioner som finns och vilka som gäller. Diskutera hur ambulans- och akutpersonalen bemöter varandra. Sjuksköterska på akuten ska rådfråga kollega istället för läkare vid osäkerhet om traumalarm ska utfärdas. Följa kriterier för traumalarm och informera all personal på akuten om att det inte finns några onödiga traumalarm Arbeta med dokumentationsrutiner, för att undvika att värden kommer bort på KAVA Områdeschef Akutverksamheten Områdeschef Akutverksamheten Områdeschef Akutverksamheten Områdeschef Akutverksamheten Områdeschef Akutverksamheten Områdeschef Akutverksamheten Verksamhetschefen Akutkliniken Avdelningschefen Verksamhetschefen Kirurgverksamheten 1/

11 ID Vad Detaljer Ansvarig Klart Frikostig dragning av traumalarm vid grå-zons fallen, ej fråga kirurger! Avdelningschef akutmott 31/ Verksamhetschef akuten Prioritera arbetet med akutvårdskedjan tillsammans med kirurgkliniken när det gäller att använda kommunikationsverktyget SBAR Kirurgkliniken planerar utbildning i september 2012 Verksamhetschefen Kirurgkliniken Verksamhetschefen Akutkliniken 31/ Följa kriterier för traumalarm och informera all personal på akuten om att det inte finns några onödiga traumalarm. Regelbunden traumautbildning för kirurgkollegor. (Tema på STdagar i maj.) Bakjourer och blivande bakjourer i kirurgi skall gå DTSC utbildning. Återkommande genomgång av röda traumalarm samt alla traumarelaterade dödsfall för berörda kliniker (1 gång/termin) sk trauma MMT Obligatoriska traumaövningar för alla inblandade 1 gång/termin även i fortsättningen. Minst en gång per år. Två kirurger per termin deltar i utbildningen Traumaprocessgr uppen Avdelningschefer Verksamhetschefen Akutkliniken Verksamhetschefen Kirurgkliniken Verksamhetshcef Akutkliniken Kontinu - erligt Kontinu - erligt Kontinu - erligt 11

12 5 Tidsåtgång Gör en beräkning kring hur mycket tid som analysteamet avsatt för uppdraget uppdelat enligt nedan. Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 51*2 För analysteam 3*3 För involverade medarbetare (intervjuer, 18*1 återkoppling etc) SUMMA Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Kommentarer från verksamhetschefen Kirurgkliniken: Samtliga åtgärder är genomförbara förutom att varje termin ha traumaövningar för all personal. Det är inte möjligt att organisera. En gång om året för varje person är rimligt och genomförbart. En åtgärd som inte föreslås och som är av organisatorisk art är att den processgrupp som finns för traumaprocessen måste tydligt ha en styrgrupp att kunna föra sina problem till som inte kan lösas i traumagruppen. I den styrgruppen bör områdeschefer och några verksamhetschefer deltar som har mandat att besluta i sjukhusgemensamma frågor. Kommentarer från verksamhetschefen Akutverksamheten: Verksamheten tar itu med hur vår personal ska agera och att de inte följt de procedurer vi har i detta fall helt uppenbart. Vi ser över våra rutiner samt tillser att vår personal följer dem. Det är viktigt att våra riktlinjer för traumalarm gås igenom på APT och att de följs för hade gjorts denna gång så kunde upplösningen möjligen blivit annorlunda. Det som vi också har gjort det är att ta upp diskussionen med Norge om prio 1 fall. Där är vi helt ense om att AMK i detta fall agerat felaktigt. 6.2 Återkoppling Kommentarer från verksamhetschefen Kirurgkliniken: Denna händelseanalys kommuniceras på klinikledning på kirurgen, i samverkan och på arbetsplatsträffar på kliniken. Händelseanalysen kommer också att delges Socialstyrelsen. 12

13 6.3 Uppföljning Verksamhetschef på akutkliniken och kirurgkliniken ansvarar för att föreslagna åtgärder följs upp. 7 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Förkortning/begrepp möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten ATLS Bedömning av patientens tillstånd enligt advanced trauma life support ST-läkare IMA MMT Läkare under specialistutbildning Intermediärvårdsavdelning Mini mental test Bilagor Bilaga 1: Händelsediagram - grafisk Bilaga 2: Synpunkter från traumaansvarig kirurg NU-sjukvården (separat dokument) Bilaga 3: Samarbetsavtal mellan VGR och sjukhuset Östfold (separat dokument) 13

14 Bilaga 4: Ttraumakriterier Akutkliniken NÄL (separat dokument) Bilaga 5: Trauma initialt omhändertagande (separat dokument) 14

15 Orsaksanalys Händelsekedja Händelseanalys Norsk medborgare 78 år, avlider efter skador till följd av fall på två meter Ärendenummer i avvikelsehanteringssystem AV (8) , måndag ca kl , måndag ca kl Diarienummer för Lex Maria-anmälan , måndag ca kl Norsk 78-årig man ramlat och slagit i vänster sida. Har smärtor och andningsbesvär Med facit i hand, vad gick fel? Analysledare: Åtgärdsförslag G.C, I,S 1.Följ Information Samarbetsavtal mellan VGR och sjukhuset i Östfold. Denna finns för all ambulanspersonal på dokumentsök webben. 2.Om ambulanssjuksköterska blir nekad av AMK ska vederbörande ringa läkare på akuten NÄL Ledningskansliet och område medicin NU-sjukvården Distriktläkare lyssnar på lungorna och tolkar det som att patienten har ett lungöden H1: Patienten är på väg hem till Norge, söker Strömstad jourcentral pga av försämrat tillstånd. Distriktsläkaren behandlar patienten för ett lungödem och skriver en remiss att patienten ska till medicinakuten NÄL. Distriktläkaren hade skrivit Remiss ställd till Fredrikstad då patienten var Norsk och prio 1. Amb.ssk ringde AMK och fick ett nekande svar H2: Ambulanspersonal bedömer och prioriterar patienten som mycket brådskande dvs prio 1 Kör patienten till NÄL. Ambulanssjuksköterska ringer till Akutmedicinsk kommunikationscentral (AMK) i Norge och beskriver att patienten har ramlat i båt och har svårt att andas,troligen lungödem. Ambulanssjuksköterskan får svar att de inte får åka till Fredrikstad. Bakomliggande orsaker Kommunikation & Information Det fanns en otydlighet på AMK vilka patienter som skulle köras dit Procedurer, rutiner & riktlinjer AMK har inte följt samarbetsavtal mellan VGR och sjukhuset i Östfold.

16 111219, måndag ca kl H3: Ambulans kommer till Akuten NÄL. Har ej ringt in. Ambulanssjuksköterskan trycker på medicinknappen på akuten , måndag ca kl H4: Sjusköterska 1 på medicinsidan på akuten möter patienten i ambulanshallen och får en muntlig rapport, akutjournal samt remiss från jourcentralen i Strömstad. Sjuksköterskan lämnar remissen till akutjour. Utlöser ej traumalarm 2 (8) Händelsekedja Enligt patientens vitalparametrar bedömde ambulanssjuksköterska att patientens prioritet enligt RETTS blev orange, prioritet 2. Ambulanssjuksköterska valde att inte ringa till akuten pga tidigare erfarenhet som säger att ambulanssjuksköterska enbart ska ringa då patienten prioriteras som röd, prio 1. Sjuksköterska 1bedömer utifrån anamnes (patientens hade fallit 2 m på vänster sida) att patienten bör bedömas av en kirurg. Sjuksköterska 1 uppfattade från remissen att patienten bör undersökas av en kirurg då det eventuellt kan vara en traumapatient. Lämnade över patienten till sjuksköterska på kirurgsidan Sjuksköterska 1på medicinsidan utlöser inte traumalarm då det enligt rutin ska göras av sjuksköterska på kirurgsidan. Kommunikation & information 1. Sjuksköterska från akuten har sagt till ambulanssjuksköterska från Strömstad att de ej ska larma vid prioritet 2. 2.Kommunikationen mellan ambulansenheten och akuten fungerar inte alltid tillfredsställande 3. Enligt ambulansinstruktion Triage enligt METTS står det att ambulanssjuksköterska ska larma om denne bedömer att medicinsk assistans krävs när det kommer fram. 4.Ambulansinstruktion Meddelande angående traumaenheten. Kriterier i RETTS och Traumakriterier på akuten skiljer sig från varandra. Procedurer, rutiner & riktlinjer När det gäller att utlösa ett traumalarm eller Bakomliggande inte har sjuksköterskan på akuten endast orsaker bedömt utifrån påverkan, skada och mekanism och inte bedömt utifrån att patienten är gammal och skör Diskutera traumakriterier tillsammans med ambulansen och akuten så att liknande situationer ej upprepas. 2.Bättre rutiner på ambulansen vilka patienter ambulanssjuksköterska ska ringa in till akuten. 3. Se över vilka ambulansinstruktioner som finns och vilka som gäller. 4. Diskutera hur ambulans- och akutpersonalen bemöter varandra Sjuksköterska på akuten ska rådfråga kollega istället för läkare vid osäkerhet om traumalarm ska utfärdas. Frikostig dragning av traumalarm vid gråzons fallen, ej fråga kirurger! Åtgärdsförslag

17 111219, måndag ca kl , måndag ca kl , måndag ca kl (8) Händelsekedja H5: Sjuksköterska 1 och rastavlösande sjuksköterska 2 kör patienten till akutrummet H6: Sjuksköterska 2 hämtar akutjouren till akutrummet direkt. Sjuksköterska 2 frågar akutjouren om de ska utlösa traumalarm, akutjouren anser inte att det ska göras. H7: Sjuksköterska 2 frågar akutjouren om patienten är i behov av IVA-vård på väg till röntgen. Sjuksköterska 2 har arbetat på akuten i kände sig osäker. Akutjouren utfärdade inte traumalarm men patienten bedömdes enligt ATLS Orsaksanalys Kommunikation & information Sjuksköterska 2 kände osäkerhet om tillåtelse att utfärda traumalarm för att inte larma i onödan. Rutiner, procedurer & riktlinjer Enligt kriterierna ska sjuksköterska på akuten utfärda traumalarm utan att fråga läkare. Bakomliggande orsaker Följa kriterier för traumalarm Och informera all personal på akuten om att det inte finns några 17 onödiga traumalarm Mer traumautbildning för kirurgkollegor. (Tema på vår STdagar i maj.) Bakjourer och blivande bakjourer i kirurgi skall gå DTSC utbildning. Återkommande genomgång av röda traumalarm samt alla traumarelaterade dödsfall för berörda kliniker (1 gång/termin) sk trauma MMT Åtgärdsförslag Obligatoriska traumaövningar för alla inblandade 1 gång/termin även i fortsättningen.

18 111219, måndag ca H8: Patienten får lugnande läkemedel (Stesolid) på röntgen pga att han är orolig och smärtpåverkad av sjuksköterska , måndag kl H9: Röntgenundersökningen utförs med akutjour närvarande i undersökningsrummet och bilder granskas direkt , måndag kl H10: Akutjour, husjour, och röntgenläkare bedömer bilderna. Tolkningen av bilderna är att patienten har revbensfrakturer, pneumothorax, liten vätskemängd i lungan och njurtumör. Beslut tas att patienten ska skrivas in på avd 63. Akutjourena kontaktar inte narkosläkare. Orsaksanalys 4(8) Händelsekedja Sjuksköterska 2 kände att hon inte kunde säkerställa det medicinska ansvaret. Akutjour ifrågasatte sin närvaro i undersökningsrummet Akutjourerna bedömer att patienten är cirkulatorisk stabil RLS 1-2. Åtgärdsförslag Kommunikation & information Kommunikationen mellan medarbetarna i Vårdlaget var ej fullgod det rådde en uttalad oenighet Omgivning & organisation Det fanns flera dåliga patienter som krävde husjourens uppmärksamhet Narkosjouren informerades inte. Bakomliggande orsaker Standardiserat rapportering enligt ex SBAR (tas upp vid traumaövningar redan nu) 18 Införandet av OBLIGATORISKT STOPP + checklista (ny trauma PM skrivs nu av traumaansvarig kirurg) efter sekundär/tertiär evaluering beträffande var och hur patienten skall kontrolleras (IVA, IMA, AVD, Op eller hem)

19 111219, måndag kl , måndag kl , måndag ca kl , måndag ca Orsaksanalys 5(8) Händelsekedja H11: Patienten transporteras tillbaka till akuten. Akutjouren beslutar om inskrivning på KAVA och gör klart sina uppgifter. Dokumenterar inte hur ofta observationskontroller ska göras varken på akutjournal eller inskrivningsanteckning i Melior. H12: Preliminärsvar på Trauma CT är klart. Akutjour kontaktar. ortopedjour som undersöker patienten på akuten. Ortopedjour skickar remiss för slätröntgen av vänster höft för att kartlägga området på vänster höftled inför operation. H13: Patienten transporteras till KAVA av sjuksköterska 3 H14: Sjuksköterska 1 på KAVA tar emot patienten KAVA är avdelning för akut kirurgi och Trauma Åtgärdsförslag Kommunikation & information Kommunikation mellan akutjourerna och ortopedjour fungerar inte tillfredsställande. Bakomliggande orsaker 19 Skriftliga instruktioner i patientens traumajournal angående vilka kontroller/ åtgärder som gäller efter checklistan innan patienten lämnar akutklinikens ansvar.

20 111219, måndag kl , måndag kl , måndag kl (8) Händelsekedja H15: Sjuksköterska 1 på KAVA får samtal från röntgen om att patienten ska röntga vänster höft och medföljer till röntgen. Denna undersökning går inte att genomföra då patientens tillstånd inte medger detta. Husjouren får inte reda på att det finns ett preliminärsvar på Trauma CT och att höftröntgen inte gick att genomföra. H16: Sjuksköterska 1 ber sjuksköterska 2 att ringa husjouren då patienten inte syresätter sig tillräckligt. Enligt husjour ordinerades täta observationskontroller två gånger i timman och att syresättningsnivån på 89-90% på en patient med KOL och en lunga var acceptabelt. Enligt Husjouren framgick det inte att patienten tillstånd hade försämrats. Sjuksköterskan uppfattar att husjoren säger att syresättningsnivån kan ligga mellan % med 4-5 liter syrgas. H17: Sjuksköterska 2 rapporterar över till nattsjuksköterska och nattundersköterska att patienten har revbensfrakturer, pneumothorax och är dålig. Rapporterar inte att fortsatta observationskontroller ska göras. Sjuksköterska 1 från KAVA ringer till sjuksköterska 2 på KAVA Ej till husjouren Röntgensjuksköterska kontaktade röntgenläkare som beslutar att avbryta undersökningen då patienten mår dåligt. Informerar ortopedjour om detta Nattsjuksköterska uppfattar inte att det är ordinerat täta observationskontroller Orsaksanalys Ortopedjour får prelsvar kl Kommunikation & information Kommunikation mellan akutjourerna, sjuksköterskorna på avdelningen och ortopedjour fungerar inte optimalt. Kommunikation & information Sjuksköterska 2 på KAVA har ej dokumenterat ordinationer av observationskontroller som Husjouren gav muntligt på telefon. Bakomliggande orsaker Medvetandegöra vikten av att kommunicera korrekt medicinsk information Arbeta med dokumentationsrutiner, för att undvika att värden kommer bort på KAVA. Åtgärdsförslag 20

21 111219, måndag ca , måndag kl , måndag kl , måndag kl (8) Händelsekedja H18: Nattsjuksköterskan går tillsammans med undersköterskan till sina patienter enligt rutin. H19: Nattsjuksköterskan uppfattar att patienten har ont och ger enligt generella direktiv Oxynorm 5 mg i.v H20: Tillsyn av nattsjuksköterskan, patienten sover. Inga observationskontroller görs H21: Nattsjuksköterskan finner patienten avliden Husjouren informeras inte Nattsjuksköterska visste att husjouren var upptagen på operation och bedömde att det var försent att hjärtlarma Nattsjuksköterska har inte följt rutinerna för hjärtlarm Orsaksanalys Nattsjuksköterska har tolkat patientens tillstånd som förväntat dödsfall Kommunikation & information Sjuksköterska 2 rapporterade inte över muntligt att observationskontroller ska göras. Ordinerade undersökningar har ej blivit kommunicerade och genomförda Kommunikation & information Sjuksköterska 2 på KAVA har ej dokumenterat ordinationer av observationskontroller som Husjouren gav muntligt på telefon. Kommunikation & information Överlämnande vid överrapportering mellan arbetspass var ej fullgod mellan kirurgerna och sjuksköterskorna Bakomliggande på avdelningen. orsaker 21 Arbeta med dokumentationsrutiner, för att undvika att värden kommer bort på KAVA. Prioritera arbete i akutvårdskedjan tillsammans med kirurgkliniken när det gäller att använda kommunikationsverktyget SBAR Åtgärdsförslag

22 111220, tisdag ca H22: Husjouren blir uppringd och uppkallad till KAVA för att konstatera dödsfall , torsdag Enligt den rättsmedicinska obduktionen har patienten avlidit till följd av skadorna. Orsaksanalys 8(8) Händelsekedja Nattsjuksköterska visste att husjouren var på operation och bedömde att konstaterande av dödsfall kunde vänta då patienten var avliden. Åtgärdsförslag Bakomliggande orsaker 22