Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1

2 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp och hitta bakomliggande faktorer som kan ha påverkat aktörernas val av handläggning, vilket ledde till försämring av patientens njursvikt. En äldre man genomgick en högersidig knäplastik. Han hade sedan tidigare bl.a. njursvikt och hjärtsvikt och bedömdes därför ha starka kontraindikationer för kirurgi. Trots detta fattades beslut om operation. Grunderna för beslutet framgår inte av journalanteckningen. Enligt patienten var skälen att han själv ville bli opererad p.g.a. smärtan. Han hade väntat mer än ett år på att operation skulle bli möjlig med avseende på njurproblemen. En vecka före besöket på ortopedmottagningen hade patienten ett besök på njurmottagning. Njurläkaren bedömde att patientens njurfunktion var förbättrad. Narkosläkare bedömde patienten till ASA 3, vilket innebär att operationen kunde genomföras enligt konceptet Fast track. Patienten opererades enligt plan. Vid mobilisering efter operationen upplevde patienten att det svartnade för ögonen och han föll, enligt egen uppgift, på det opererade knät dagen efter operation. Knät bedömdes inte ha tagit skada av fallet, som dock inte har dokumenterats i patientjournalen. Utskrivningen sköts upp en dag p.g.a. patientens yrselproblematik. Patienten skrevs ut till hemmet, trots att han var svag, det "svartnade för ögonen" vid uppresning och han hade tilltagande klåda. Det gjordes ingen kontroll av ortostatiskt blodtryck eller av kreatininvärde på utskrivningsdagen. Patienten uppfyllde dock klinikens kriterier för utskrivning, med avseende på operationsresultatet. Två dagar efter hemkomsten sökte han akut vid sitt hemsjukhus, där man konstaterade en försämring av hans njursvikt. Patienten lades in och vårdades i två veckor. Njurvärdena förbättrades under vårdtiden och njursvikten skulle följas upp på sjukhusets dialysmottagning. Kliniken behöver tydliggöra rutinerna för dokumentation av väsentliga beslut i vården och för handläggning av fall på vårdavdelning. Vidare skulle man i liknande fall med multisjuka patienter kunna överväga alternativ till utskrivning till hemmet. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Ökade kostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Ordförklaringar Bilagor...9 3

4 1 Uppdrag Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp och hitta bakomliggande faktorer som kan ha påverkat aktörernas val av handläggning. Frågeställningar i uppdraget är: 1. Har de starka kontraindikationerna för kirurgi tagits i beaktande i tillräckligt hög grad för att säkerställa att patientens vård skulle vara så patientsäker som möjligt? 2. Vilka lärdomar har dragits gällande vården av multisjuka patienter med starka kontraindikationer för kirurgi? 1.1 Uppdragsgivare Chefläkare Region Skåne 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Enhet Analysledare / Sjuksköterska Region Skåne Vice analysledare / Barnmorska Region Skåne Sakkunnig läkare Region Skåne 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Klagomål - Journalhandlingar - Intervju med patienten, med bilaga 4

5 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Patienten var en 81-årig man med önskemål om knäplastik p.g.a. svåra artrosbesvär. Han hade en komplicerad sjukdomshistoria med bl.a. kronisk njursvikt och hjärt-kärlsjukdom. Han hade också haft en stroke Enligt patienten hade han väntat i mer än ett år på att njurvärdena skulle stabiliseras så att operation var möjlig Läkarbesök på njurmottagningen. Patientens njurfunktion bedömdes som förbättrad. Han ombads att återkomma för nya prover när det blev aktuellt med operation Läkarbesök på ortopedmottagningen. Enligt journalen hade patienten artros och signifikanta besvär. Han bedömdes ha starka kontraindikationer för kirurgi Läkaren fattade beslut om operation i vanligt "Fast track", trots kontraindikationerna. Skälen för beslutet framgår inte av patientjournalen. Enligt patienten ville han själv bli opererad, trots information om riskerna. Patienten beskrev en god kommunikation med operatören Patienten kom för narkosbedömning och inskrivning/riskbedömning av sjuksköterska. Vid riskbedömningen gjordes bl.a. fallriskbedömning. Det förelåg ingen förhöjd fallrisk. Vid narkosbedömningen klassificerades patienten som ASA 3, d.v.s. patient med allvarlig systemsjukdom. ASA 3 innebär inte total kontraindikation för operation Operationen genomfördes med ocementerad knäplastik höger. Operationen var komplikationsfri Dagen efter operationen kände sig patienten yr och svag. Det hade inte gjorts någon ny fallriskbedömning efter operationen. Vid mobilisering föll han, enligt egen uppgift, på det opererade knät. Enligt hans berättelse blev han omhändertagen av personal och det konstaterades att knät inte tagit skada. Händelsen finns inte dokumenterad i journalen eller i en avvikelserapport Patienten kände sig fortfarande svag, det "svartnade för ögonen" när han reste sig upp och han hade tilltagande klåda. Det togs inte någon kontroll av blodtryck i liggande och stående eller av kreatininvärde. Föregående dags kreatininvärde var kraftigt förhöjt men i nivå med det senaste preoperativa värdet. Patienten skrevs ut till hemmet då kriterierna för utskrivning var uppfyllda. 5

6 Patienten mådde sämre sedan föregående dag och kontaktade hemsjukhuset. Han fick komma till njurmottagningen. Där konstaterades försämrad njursvikt. Hans njurvärden hade kraftigt försämrats och han hade samlat på sig mycket vätska i kroppen. Han lades in på hemsjukhuset och vårdades i ca två veckor p.g.a. försämrad njurfunktion. Njurvärdena förbättrades under vårdtiden. Under vårdtiden hade patienten också smärta och svullnad i det opererade knät. Detta undersöktes vid det sjukhus där patienten hade opererats, med tanke på eventuell infektion. Knät friades från infektion. Patienten hade däremot en urinvägsinfektion under vårdtiden, vilken behandlades. I efterförloppet är patienten nöjd med operationen, som han menar har gett bättre livskvalitet. 4.2 Bakomliggande orsaker I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens. Kommunikation & information Skälen till beslut om operation trots starka kontraindikationer dokumenterades inte i journalen. Utredningen har inte penetrerat orsaken till bristerna i dokumentation. Fallet på vårdavdelningen dagen efter operation dokumenterades inte. Det är möjligt att personalen inte uppfattade situationen som ett egentligt fall. Eftersom patienten tydligt beskrivit att han fallit ner på det opererade knät och att det sedan undersöktes och friades från att ha tagit skada, borde händelsen ha dokumenterats. Procedurer/rutiner & riktlinjer Patienten skrevs ut till hemmet efter operationen efter ett dygns extra vårdtid, då utskrivningskriterierna var uppfyllda. Sjukgymnast hade gjort rutinkontroll av knäfunktionen dagen innan. 4.3 Konklusion Patienten bedömdes som utskrivningsklar eftersom aktuella utskrivningskriterier var uppfyllda. Utskrivningskriterierna avser operationsresultatet och knäfunktionen. Däremot vägdes inte in att patienten i grunden var en multisjuk patient, som dessutom var något påverkad i allmäntillståndet med yrsel och klåda. Det kan finnas skäl att överväga om man vid utskrivning av patienter med liknande omständigheter ska införa någon riktlinje om hänvisning till annan klinik/sjukhus. 4.4 Bifynd och andra upptäckta risker Det är ett bifynd i utredningen att det saknas dokumentation eller avvikelserapport från det förmodade fallet den 9/ Patienten kunde tydligt beskriva att han fallit ner på det opererade knät. Det framgår både av patientens beskrivning och av anmälan till patientnämnden att operatören tillkallats och undersökt knät, som friades från att ha tagit skada. 6

7 Det är ett annat bifynd att det inte har varit möjligt att få fram aktuell processbeskrivning för konceptet Fast Track från VO Ortopedi. 4.5 Ökade kostnader Den förlängda vårdtiden på ca två veckor medförde en ökad kostnad. 4.6 Åtgärdsförslag Tydliggöra rutinerna för dokumentation av väsentliga åtgärder och beslut i vården. Tydliggöra befintliga riktlinjer inom VO Ortopedi för handläggning av fall på vårdavdelning. Överväga om det finns skäl att införa någon riktlinje om hänvisning till annan klinik/sjukhus av multisjuk patient med försämrat allmäntillstånd, då utskrivningskriterierna är uppfyllda. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 32 För analysteam 32 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 3 SUMMA 67 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Tydliggöra rutinerna för dokumentation av väsentliga åtgärder och beslut i vården. Tydliggöra befintliga riktlinjer inom VO Ortopedi för handläggning av fall på vårdavdelning. Införa riktlinjer gällande eventuellt fortsatt vård av patienter, som uppfyller ortopediska utskrivningskriterier men som har ett nedsatt allmäntillstånd eller komplicerande medicinskt tillstånd. Åtgärderna skall vara genomförda senast i mars

8 6.2 Återkoppling Verksamhetschefen skall återföra händelseanalysen till ortopedkliniken i Kristianstad/Hässleholm och dess medarbetare samt till patienten snarast möjligt. 6.3 Uppföljning Åtgärderna kommer att följas upp dels genom att berörd verksamhetschef kommer att presentera de riktlinjer som efterfrågas i åtgärdslistan efter att de införts och dels genom att senast sex månader därefter, d.v.s. i september 2019 enligt rutin rapportera skriftligt till chefläkaren effekten av insatta åtgärder. 8

9 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader ASA-klassificering Fast track Framsteget Knäartros Knäplastik Kontraindikation Multisjuk Ortostatiskt blodtryck Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå ASA (American Society oc Anesthesiologists)-klassificering används vid narkosbedömning. Klass 1 = för övrigt frisk patient, klass 2 = patient med lindrig systemsjukdom, klass 3 = patient med allvarlig systemsjukdom, klass 4 = patient med allvarlig och ständigt livshotande systemsjukdom, klass 5 = döende patient som inte väntas överleva operation, klass 6 = avliden patient som ska genomgå donationsoperation Standardiserat vårdförlopp för knä- och höftledsoperationer Vårdprocessgrupp inom VO Ortopedi, möte en gång i månaden Ledförslitning, inflammatorisk ledsjukdom med brosknedbrytning Operation med knäprotes Faktor som utgör ökad risk för åtgärd Patient med flera samtidiga sjukdomar Mätning av blodtryck i liggande och stående, för att utreda orsaken till yrsel 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Patientens händelsebeskrivning 9