Händelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos September 2017 Analysledare: Region Västmanland 1

2 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera felhändelser och bakomliggande orsaker till varför diagnostik av malignt melanom fördröjdes flera månader för en patient med identifierad hudförändring. Ytterligare syfte är också att föreslå effektiva åtgärder för att om möjligt förhindra att liknande händelse inträffar igen. Händelseanalysen handlar om en patient som söker vård för ömma, svullna fötter och ben och remitteras till kärlkirurg för undersökning. Denne remitterar patienten vidare pga. oklar hudförändring på trampdynan under en fot. Hudkliniken, dit patienten kommer på tumörmottagning remitterar patienten vidare till Ortopedkliniken för att få förändringen borttagen och analyserad innan vidare handläggning av vården. Ortopedläkaren kan inte ta bort förändringen, vill veta mer vad det är så remiss för RTG MR skickas. Undersökningen sker efter tre månader och svaret ger inte någon tydlig bild vad förändringen är. Ortopeden remitterar patienten vidare till rikstäckande specialistenhet i annan region för omhändertagande av provtagning och eventuell åtgärd av det som skulle kunna vara sarkom. Denna enhet anser inte att de skall ta omhand detta utan skickar patienten vidare till sin plastikkirurgiska enhet som behöver cellbestämning av förändringen. Ortopedläkaren remitterar till kirurgkliniken på det egna sjukhuset för biopsi. Väl där biopseras patienten och diagnos fastställs till malignt melanom och SVF hudmelanom startas. Detta sker ca sex månader sedan första besöket på Hudkliniken. De viktigaste felhändelserna är att SVF hudmelanom inte startas tidigare i vårdförloppet samt att patienten tas om hand på ortopedkliniken där vidare utredning initieras. De viktigaste bakomliggande orsakerna handlar om brister i förhållningssätt till start av SVF hudmelanom, oklarheter gällande vilken klinik som skall biopsera/excidera hudförändringar under fötter. Det brister även i kommunikation mellan läkare inom såväl som mellan skilda specialiteter. Det finns även brister i frågeställning i remisser samt bevakningsrutiner för att planerade åtgärder genomförs i rimlig tid. Åtgärder som föreslås handlar om att besluta vilka kriterier som skall gälla för start av SVF, säkerställa att remisser innehåller adekvat information samt besluta var patienter med hudförändringar under fötter skall tas om hand. Vårdförloppet för aktuell patient hade sannolikt sett annorlunda ut om SVF hudmelanom startats i ett tidigare skede. Undersökningar som ingår i förloppet samt ledtider mellan dessa hade då reglerats och bevakats. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Konklusion Tidsåtgång Verksamheternas kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor

4 1 Uppdrag Syftet med händelseanalysen är att identifiera felhändelser och bakomliggande orsaker till varför diagnostik av malignt melanom fördröjdes flera månader för en patient med identifierad hudförändring. Ytterligare syfte är också att föreslå effektiva åtgärder för att om möjligt förhindra att liknande händelse inträffar igen. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för Hudklinik Västmanlands sjukhus Region Västmanland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Vice analysledare Enhet Region Västmanland 3 Metodik Anhörig/patient har erbjudits möjlighet att beskriva händelserna utifrån sitt perspektiv men har avböjt att delta vid personligt möte. De har inte heller besvarat skriftligt de frågor analysledarna ställt. Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: Avvikelserapport Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Ortopedläkare (ST), Hudläkare (ÖL), Kirurgläkare (ÖL), Enhetschef Hudklinik Intervju med expert/sakkunnig - Sakkunnig Hudläkare (ÖL), sakkunnig Ortoped (ÖL), sakkunnig RTG-läkare (ÖL), sakkunnig inom vårdprocesser och SVF Intervju med närstående - telefonsamtal med närstående Kvalitetsregister -Statistik från register gällande SVF Litteratur/artiklar/rapporter Journalhandlingar Riktlinjer/rutiner Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal 4

5 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. Den grafiska presentationen (Bil. 1) ligger till grund för texten nedan Händelseanalysen handlar om en patient, icke svensktalande, i 75-årsåldern som har hypertoni och som sedan flera år besvärats av svullna ben. Patienten söker år 2016 i oktober för smärta i vänster fot. Besvären har pågått i ett år men förvärrats sista veckorna. Vid besöket konstateras ödem i benen, rodnad och svullnad Slutet av mars Patienten har ett bokat besök hos distriktsläkare på vårdcentralen (VC). Söker för besvär från underben och fötter. I anamnesen framkommer att patienten i sitt hemland konstaterats ha förträngningar i artärer i benen. Vid undersökningen ses irritation av hud vänster fot samt svårpalperade pulsar i fötterna. På höger sida under tå två och tre ses liktorn (4x4x4 mm) som ömmar. Läkaren misstänker venös insufficiens varför ankeltryckmätning genomförs några dagar senare. Remiss skickas till Kärlkirurgen maj +29 augusti Mottagningsbesök på Kärlkirurgen vid två tillfällen (maj och augusti), med anledning av inkommen remiss från VC. Frågeställning: Claudicatio? Benen är svullna och fötterna har lätt blåaktig färg. Bedömningen är att det föreligger ateroskleros i extremitetsartärerna. Patienten måste dock bokas om för nytt besök då fullständig anamnes inte kan tas pga. att tolken inte kan närvara under hela läkarbesöket. Bedömning vid andra besöket den 29/8: Inte aktuellt med kärlkirurgisk åtgärd nu, liknar mer polyneuropati. Det konstateras i samband med andra besöket 29/8 en tumorös förändring på trampdynan under tå två som patienten säger har funnits där i tre månader och under den tiden blivit större. Remiss skickas till Hudkliniken september Besök på tumörmottagning på Hudkliniken hos överläkare med anledning av inkommen remiss från Kärlkirurgen. Konstateras att hudförändringen under höger fot har hyperkeratotisk yta, behöver opereras. Läkaren misstänker något allvarligt. Remiss skickas till Ortopedkliniken för snabb excision av tumör av osäker/okänd natur. Felhändelse. Med facit i hand: 1. SVF för misstänkt hudmelanom startas inte 2. Remiss skickas till Ortopedkliniken Orsaken till att SVF hudmelanom inte startas är att hudläkaren inte kan bedöma vad den snabbväxande hudförändringen är. Det går inte att kliniskt bedöma förändringen och det finns ingen i det här läget välgrundad misstanke om hudmelanom. Bedömningen är att förändringen behöver tas bort för diagnostik inför fortsatt vård och behandling. Hudläkaren tar inte biopsier och opererar inte förändringar under fötter eftersom det är ett anatomiskt svårt område. Därför skickas remiss till Ortopedkliniken med förfrågan om snabb excision. 5

6 Det förefaller finnas olika tolkning av innebörden av välgrundad misstanke och olika syn på när SVF skall startas och det saknas riktlinjer vilken klinik som tar biopsier och opererar under fötter september Patienten kommer på besök på Ortopedmottagningen hos specialistläkare med anledning av inkommen remiss från Hudkliniken. Läkaren behöver mer uppgifter om tumörens omfattning (djup, vidd mm) för att kunna ta bort den. Remiss för MR skickas därför. Remissvar i form av journalanteckning skickas till remittenten (hudläkaren) Felhändelse: 1. Patienten tas omhand på Ortopedkliniken men den begärda åtgärden (snabb excision) vidtas inte. 2. Ortopedläkaren startar en utvidgad utredning omfattande båda fötterna 3. Hudläkaren responderar inte på remissvaret Orsakssambanden till felhändelserna ser ut som följer. Remissen som inkommit till Ortopedkliniken är otydlig avseende om tumörförändringen är inom ortopediskt specialistområde samt att det saknas riktlinjer för vilken klinik som gör biopsier/excisioner under fötter. Ortopedläkaren vet inte vad förändringen är samt finner en förändring även på andra foten och anser att MR undersökning bör göras på båda fötterna för att finna ut mer. Läkaren har fått patienten uppsatt på sin mottagning och tar därför hand om patienten. Det sker inte någon kommunikation mellan hud-och ortopedläkarna alternativt i det egna kollegiet utifrån den inkomna remissen och vad som egentligen behöver göras för patienten. Hudläkaren vill att tumören tas bort och analyseras för fortsatt planering av vården. Ortopedläkaren vill veta tumörens art innan excision. Hudläkaren reagerar inte på remissvaret från ortopedläkaren, förväntar sig att patienten tas omhand utifrån den frågeställning som gäller då remissen har accepterats december Patienten genomgår RTG MR fötter Felhändelse: RTG-undersökningen sker tre månader efter att remiss skickats. Anledningen till att det dröjer tre månader innan patienten genomgår röntgen av fötterna beror på att innehållet i RTG-remissen är otydligt avseende önskemål om när undersökning skall ske samt formulering av frågeställning. Läkaren tror att det är tillräckligt att ange tumör? I frågeställningen för snabb handläggning. Det förefaller också finnas brister i remisshandläggning gällande prioriteringar, och bokning av tider. SVF hudmelanom har inte startats vilket hade förkortat ledtider för olika åtgärder samt inneburit bevakning av förloppet december Svar har inkommit på MR undersökningen. Det finns en 2 x 1,2 cm stor mjukdelsökning som har subkutan infiltration. Oklar genes. Ortopedläkaren misstänker inte melanom, har inte kunskap om symtomen, diagnostik mm för denna diagnos. Felhändelse. Med facit i hand: Remiss skickas till Sarkomcentrum som är en tumörortopedisk enhet (rikstäckande) i annan region. 6

7 Anledningen till att remiss skickas till Sarkomcentrum är att om det skulle röra sig om sarkom skall patienterna handläggs där avseende både diagnostik och behandling. Sådana tumörer skall inte biopseras utan tas omhand av de experter som arbetar på den rikstäckande enheten. Patienter med malignt melanom är mycket ovanligt förekommande på Ortopedkliniken och diagnosen är inte inom ortopediskt specialistområde. Det saknas också riktlinjer för var patienter med tumörförändringar under fötterna skall tas om hand och inte heller nu sker kommunikation mellan kolleger eller kliniker (Hudkliniken och Ortopedkliniken) om vad som behöver göras för patienten. Hudläkaren och ortopedläkaren har olika syn på vad som skall göras januari Ortopedläkaren får besked från den tumörortopediska enheten Sarkomcentrum, att ingen åtgärd kommer att vidtas där, remissen har vidarebefordrats till plastikenheten på samma sjukhus. Plastikenheten behöver cytopatologi för cellbestämning. Ortopedläkaren tar därför kontakt med hudläkaren och med Patologen för diskussion om vem som gör sådan provtagning. Hudläkaren meddelar att Kirurgkliniken gör knivbiopsi. Ortopedläkaren skickar remiss till Kirurgkliniken för biopsi. Ortopedläkaren planerar ny remiss till Sarkomcentrum då svar inkommit på biopsin. Felhändelse: 1. Fördröjning av diagnostik 2. Remiss från Ortopedkliniken till Kirurgkliniken omriktas till Hudkliniken Det saknas riktlinjer vilken klinik som skall biopsera alternativt operera patienter med hudförändring under fötter om Hudkliniken inte kan/skall göra ingreppet själva februari Patienten kommer på mottagningsbesök 6/2 på Kirurgmottagningen. PAD tas från knöligheterna på trampdynan på höger fot. Kirurgläkaren misstänker malignt melanom. Patienten planeras därefter för uppföljning av sårsituationen samt återbesök till läkare för PAD svar samt fortsatt planering. Som åtgärdskod för besöket anges förutom excidering av hudförändring, SVF melanom. Patienten tas över av Kirurgkliniken efter diskussion mellan ortopedläkaren och kirurgläkaren. En vecka senare sker en multidisciplinär konferens (MDK), gälande patienten då Kirurgkliniken, Hudkliniken och Onkologkliniken deltar. Stansbiopsierna visar att patienten har malignt melanom. Ortopedkliniken kan komma bli involverade på nytt i patientens vård om operation aktualiseras mars Patienten är fortsatt under utredning och planerad behandling. Operation bedöms behövas utifrån undersökningsfynd. Kontakt har också tagits med högre vårdnivå för diskussion om alternativ behandlingsmetod. Vilken behandling som aktualiseras är ännu inte klart. Då SVF hudmelanom inte startades i ett tidigare skede fördröjdes diagnosen med flera månader. 7

8 4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Teknik, utrustning & apparatur. Kommunikation & information Brister i frågeställning i remiss till RTG Kommunikation mellan hudläkaren och ortopedläkaren alternativt i det egna kollegiet sker inte utifrån vad som egentligen behöver göras för patienten. Hudläkaren vill att tumören tas bort och analyseras för fortsatt planering av vården. Ortopedläkaren vill veta tumörens art innan excision samt har sett förändring på andra foten. Omgivning & organisation Gällande hantering, prioritering av remisser och bokning av tider för RTG-undersökning kan föreligga brister. Procedurer/rutiner & riktlinjer Brister i bevakning av RTG undersökning. Det finns olika tolkningar av innebörden av "välgrundad misstanke" och olika syn på när SVF ska startas. Det saknas riktlinjer vilken klinik som skall biopsera alternativt operera patienter med hudförändring under fötter om Hudkliniken inte kan/skall göra ingreppet själva. I SVF hudmelanom anges som förtydliganden av välgrundad misstanke: "Stark klinisk misstanke är att bekräfta melanom inte att utesluta melanom". SVF hudmelanom har inte startats vilket hade förkortat ledtider för olika åtgärder samt innefattat bevakning av förloppet. Utbildning & kompetens Remiss med förfrågan om excision av förändring av oklar genes under fot är mycket ovanlig på Ortopedkliniken 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker I samband med utredningen har bifynd noterats. Dessa har inte direkt bidragit till händelsens utfall men kan innebära risker i verksamheten. Journalanteckning på Ortopedkliniken har ett felaktigt angivet datum för en händelse. Det korrekta datumet var en månad tidigare. Detta får informationen i journalen att framstå som svårbegriplig i sitt sammanhang. Säkerställ att journalanteckningar dokumenteras på korrekt datum. Det framkom då analysledare kontaktade anhörig/patient att information om att utredning av aktuellt händelseförlopp skall startas inte kommit patient/anhörig till känna. Informationen skickades per brev men brevet har inte kommit fram till patienten. Analysledarna rekommenderar att personlig kontakt tas med patient/anhöriga då sådan information skall delges. Om sådan handläggning tillämpas ges möjlighet till frågor och dialog. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadeskostnader har inte beräknats. 8

9 4.5 Åtgärdsförslag Diskutera i professionen hur man ska förhålla sig till SVF hudmelanom och besluta vilka kriterier som ska gälla för start av SVF Ett arbete har påbörjats mellan Hudkliniken och Ortopedkliniken gällande SVF hudmelanom. Säkerställ att nya riktlinjer som tas fram blir kända inom klinikerna så att en liknande händelse inte upprepas. I de fall en frågeställning eller begäran om åtgärd är otydlig i en remiss bör kommunikation ske i egna kollegiet och/eller mellan parterna för att få samstämmighet om åtgärd. Använd detta ärende som utgångspunkt för diskussion och beslut om åtgärder på klinikerna. Instruktion (Remisshantering vid standardiserat vårdförlopp för malignt melanom) samt instruktion (kodsättning i SVF hudmelanom) kan behöva förtydligas avseende ortopedisk medverkan. Kvalitetskontroll av remisshantering, prioritering, ledtider mm kan behöva genomföras Säkerställ att det finns bevakningsrutiner så att planerade åtgärder genomförs i rimlig tid. Detta är särskilt angeläget för patienter som har svårigheter att själva bevaka sitt vårdförlopp. Säkerställ att en remiss innehåller relevant information så att RTG-kliniken kan göra rätt prioritering av remisser för undersökning och undanträngningseffekt undviks Besluta var patienter med hudtumörer under fötter skall biopseras alternativt opereras. Ta fram lokala riktlinjer alternativt förtydliga redan befintliga. Kvalitetskontroll av remisshantering, prioritering, ledtider mm kan behöva genomföras gällande RTG- remisser. 5 Konklusion Analysledarna anser att syftet med utredningen har uppfyllts. Ett antal med facit i hand felhändelser har identifierats och åtgärder som kan förhindra en upprepning har föreslagits mot dess bakomliggande orsaker. I detta ärende kan konstateras att vårdförloppet sannolikt hade sett annorlunda ut för patienten om SVF hudmelanom startats i ett tidigare skede. Det råder olika uppfattning om när SVF skall startas och det kan också konstateras att ingången för start av SVF är olika för olika SVF. Formuleringen i SVF hudmelanom kan utgöra ett hinder för start eftersom skrivningen där antyder att SVF skall startas för att bekräfta, inte utesluta melanom. Det har framförts att det finns risk för undanträngningseffekt gällande prioritering till olika undersökningar och åtgärder R/T att patienter som ingår i SVF går före i tidsbokningen. Utredningen har inte kunnat påvisa att så varit fallet i aktuellt vårdförlopp, då det visat sig att t.ex. prioritering och 9

10 bokning av RTG i aktuellt ärende även orsakats av andra brister. Dock står det klart att det är okänt, alternativt inte reglerat vilken klinik som skall biopsera/excidera förändringar på fötter. I organisationen på t.ex. Hudkliniken finns kontaksjuksköterskor som bevakar SVF-patienter så att vårdförloppet flyter på så som processen föreskriver avseende ledtider mm. För patienter som inte omfattas av SVF förloppet ökar risken för långdragna förlopp så som i detta ärende då barriär för bevakning uteblir. Om rådande oklarheter klargörs finns förutsättningar att en liknande händelse inte inträffar igen. 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 60 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 8 SUMMA 68 10

11 7 Verksamheternas kommentarer 7.1 Åtgärder ORTOPEDEN: 1) I de fall en frågeställning eller begäran om åtgärd är otydlig i en remiss bör kommunikation ske i egna kollegiet och/eller mellan parterna för att få samstämmighet om åtgärd. Använd detta ärende som utgångspunkt för diskussion och beslut om åtgärder på klinikerna. Diskussion på APT i läkargruppen då detta patientfall tas upp, redovisning av pågående arbetet med hudkliniken kring denna patientgrupp 2) Säkerställ att en remiss innehåller relevant information så att rtg kliniken kan göra rätt prioritering av remisser för undersökning och undanträngningseffekt undviks. Information i läkargruppen och fortsatt följa om nya avvikelser kommer från rtg kliniken på grund av bristfälliga remisser. 3) Säkerställ/besluta var patienter med hudtumörer under fötter skall biopseras alternativt opereras. Ta fram lokala riktlinjer alternativt förtydliga redan befintliga. En arbetsgrupp kring detta finns redan som även uppdaterar befintliga dokument (som ägs av hudkliniken). 4) Diskutera i professionen hur man ska förhålla sig till SVF Hudmelanom och besluta vilka kriterier som ska gälla för start av SVF. Ja, diskussion på läkargruppens APT och i den pågående arbetsgrupp. Ortopedkliniken är inte den som startar en SVF kring denna patientgrupp. 5) Ett arbete har påbörjats mellan Hudkliniken och Ortopedkliniken gällande SVF hudmelanom. Säkerställ att nya riktlinjer som tas fram blir kända inom klinikerna så att en liknande händelse inte upprepas. Information på APT. 6) Instruktion (Remisshantering vid standardiserat vårdförlopp för malignt melanom) samt instruktion (kodsättning i SVF hudmelanom) kan behöva förtydligas avseende ortopedisk medverkan. Ortopedkliniken är inte ägare av dessa dokument. De kommer att uppdateras i det arbete som nu pågår 7) Säkerställ att det finns bevakningsrutiner så att planerade åtgärder genomförs i rimlig tid. Detta är särskilt angeläget för patienter som har svårigheter att själva bevaka sitt vårdförlopp. Ja, finns redan med behöver diskuteras i läkargruppen 11

12 HUDKLINIKEN: Diskutera i professionen hur man ska förhålla sig till SVF hudmelanom och besluta vilka kriterier som ska gälla för start av SVF pågår Ett arbete har påbörjats mellan Hudkliniken och Ortopedkliniken gällande SVF hudmelanom. Säkerställ att nya riktlinjer som tas fram blir kända inom klinikerna så att en liknande händelse inte upprepas. pågår I de fall en frågeställning eller begäran om åtgärd är otydlig i en remiss bör kommunikation ske i egna kollegiet och/eller mellan parterna för att få samstämmighet om åtgärd. Använd detta ärende som utgångspunkt för diskussion och beslut om åtgärder på klinikerna. Görs så sedan tidigare Säkerställ att det finns bevakningsrutiner så att planerade åtgärder genomförs i rimlig tid. Detta är särskilt angeläget för patienter som har svårigheter att själva bevaka sitt vårdförlopp. Görs Besluta var patienter med hudtumörer under fötter skall biopseras alternativt opereras. Ta fram lokala riktlinjer alternativt förtydliga redan befintliga. Samtal pågår RÖNTGENKLINIKEN: Vid röntgenkliniken bedrivs ett kontinuerligt arbete för att minska väntetiderna till MRundersökningar. I det korta perspektivet har vi fått vår externa leverantör att ta in en extra trailerburen kamera sex veckor under våren samt minst en månad under kommande höst. Vi rekryterar och utbildar röntgensköterskor för att hantera utrustningen. Region Västmanland har för närvarande bara två egna MR-kameror men en tredje är upphandlad och kommer att installeras i Köping efter årsskiftet. KIRURKLINIKEN: Anser kanske att det bör påpekas att det på ortopedkliniken bör finnas en tumör ansvarig som kan vara påläst på sarkom och malignt melanom. 7.2 Återkoppling ORTOPEDEN: Redan informerat och diskuterat i läkargruppen på APT Uppföljning ORTOPEDEN: Uppföljning av eventuella avvikelser från hudkliniken eller röntgenkliniken. 12

13 8 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 13