Händelseanalys Dödsfall till följd av läkemedelsintoxikation
|
|
- Isak Pålsson
- för 4 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Dödsfall till följd av läkemedelsintoxikation Januari
2 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att kartlägga händelseförloppet i samband med att en patient skrivs ut till hemmet efter slutenvård pga. intoxikation av läkemedel och avled. Ytterligare syfte är att identifiera eventuella felhändelser i handläggningen av vården strax före och efter slutenvårdstillfället. I uppdraget ingår att identifiera bakomliggande orsaker till det inträffade samt föreslå åtgärder som förhindrar att en liknande händelse upprepas. Ärendet handlar om en patient som inkommer tillakutmottagningen efter att ha drabbats av andningsstillestånd i hemmet efter intag av beroendeframkallande läkemedel. Patienten har under flera år behandlats med såväl smärtstillande som lugnande läkemedel efter en ryggoperation. Några dagar innan patienten inkommer till sjukhuset har doser av ovanstående läkemedel höjts. Patienten vill inte stanna på vårdavdelningen och skrivs ut. Ett dygn senare hittas patienten avliden i hemmet till följd av samverkande effekt av läkemedel som intagits i var för sig terapeutisk dos. Patienten har intagit läkemedel som ordinerats men också läkemedel som okänt av hälso- och sjukvården kommit patienten till handa. De viktigaste bakomliggande orsakerna till de identifierade felhändelserna är att familjeläkare får omhänderta förskrivning av smärtstillande och lugnanande läkemedel som är startade av andra verksamheter och kompetenser samt att det är otydligt hur handläggning/planering av patienter som intoxikerat sig skall gå till. Åtgärder som föreslås handlar om att säkerställa i verksamheterna att patienter med redan inledd behandling med beroendeframkallande läkemedel inkluderas i den kommande regionövergripande handlingsplanen för iatrogent beroende samt utarbeta strategier på sjukhuset för omhändertagande av patienten som intoxikerat sig avseende både medicinsk behandling samt dokumentation av vårdtillfället. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Konklusion Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor
4 1 Uppdrag Syftet med händelseanalysen är att kartlägga händelseförloppet i samband med att en patient skrivs ut till hemmet efter slutenvård pga. intoxikation av läkemedel och avled. Ytterligare syfte är att identifiera eventuella felhändelser i handläggningen av vården strax före och efter slutenvårdstillfället. I uppdraget ingår att identifiera bakomliggande orsaker till det inträffade samt föreslå åtgärder som förhindrar att en liknande händelse upprepas. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för Medicinklinik Västmanlands sjukhus Region Västmanland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Följande personer genomförde analysen Roll / titel Analysledare Vice analysledare Enhet Centrala patientsäkerhetsteamet Region Västmanland Centrala patientsäkerhetsteamet Region Västmanland 2 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverade personer: Läkare primärvård, läkare internmedicin, sjuksköterska internmedicin, enhetschefer medicinklinik, ÖL internmedicin - Intervju med expert/sakkunnig. ÖL internmedicin, Apotekare, VC/ÖL psykosocial medicin - Intervju med närstående - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner - Skriftlig redogörelse från närstående 4
5 3 Resultat 3.1 Händelseförlopp Ärendet som utreds handlar om en patient i 35-årsåldern med flerårig smärtproblematik efter en ryggoperation Patienten har haft många kontakter med sjukvården (specialistvård, familjeläkare) gällande smärta och behov av sjukskrivning sedan operationstillfället. Patienten har sedan operationen ordinerats smärtstillande morfinpreparat. Innan sjukskrivning har patienten arbetat inom vården och i restaurangbranschen Patienten kommer på remiss från familjeläkaren till Ortopedmottagningen på besök. Detta har initierats av smärtmottagningen (där patienten gjort ett besök tidigare under året) som rekommenderat detta eftersom de bedömt att smärtan kan vara av ortopedisk karaktär. Patienten undersöks av specialistläkare som bedömer att inga ytterligare ortopediska åtgärder kan förbättra patientens problem. Rekommenderar att patienten skall omhändertas på psykosomatisk vårdenhet (EPM). Läkaren förnyar recept på Stesolid som patienten behöver nu men för övrig receptförnyelser och sjukskrivning hänvisas till familjeläkaren. Patienten avslutas på ortopeden kl.10:00 Planerat besök på vårdcentralen hos familjeläkare efter att själv samma dag som besöket hos ortopeden, bokat tid för receptförnyelse. Vid besöket dokumenteras huvuddiagnos medelsvår depression samt smärta. MADRs test utförs med resultat 30 poäng. Recept förnyas. Oxycontindos höjs från 15 mg till 20 mg två gånger dagligen, skrivs ut 98 st. tabletter. Stesoliddosen höjs från 5 mg till 10 mg, skrivs ut 50 st. tabletter. T. Imovane 7.5 mg förnyas, skrivs ut 100 st. tabletter. Ny ordination, Buspiron mot ångest förskrivs. Patienten bokas för återbesök om ca en månad för att göra en längre tids planering och eventuell behandling med antidepressiva (SSRI preparat) som patienten erbjuds men avböjer vid detta besök. Läkaren diskuterar också med patienten om behandling på EPM (Enheten för Psykosocial Medicin). Felhändelse: 1. Resonemang kring förändrad läkemedelsbehandling finns inte dokumenterat i journal 2. Patienten får tillgång till stora doser av smärtstillande och lugnande läkemedel Orsaken till varför läkemedelsändringen inte beskrivs i journaltext är okänd. Läkaren har inga misstankar att det kan föreligga något missbruk och bedömer att patienten har behov av ökade doser just nu för att komma till rätta med smärtan och sömnbesvären inför återbesöket som skall fokusera på en mer långsiktig planering kl. cirka. kl Patienten kommer till Akutmottagningen med ambulans pga. Andningsuppehåll i hemmet. Fått antidot mot morfinpreparat av ambulanssjuksköterska och är vid ankomst på sjukhuset vaken men kan inte helt redogöra för vad som hänt. ST-läkare 1 lägger in patienten på MAVA (medicinsk akutvårdsavdelning) för fortsatt övervakning och observation. MEWS poäng = 0 Ordinationslistan justeras. 5
6 Felhändelse: Remiss till psykiatrin skrivs inte på akutmottagningen Detta beror på att läkaren gör bedömningen att läkemedelsintaget sannolikt var oavsiktligt och därmed ansåg att psykiatrisk konsultation inte var nödvändig cirka kl Patienten vill enligt journalanteckning starkt gå hem, vill inte stanna på sjukhuset. UL 1 kommer till avdelningen och skriver ut patienten som varit vaken och haft stabila vitalparametrar under vårdtillfället. Patienten förnekar suicidtankar på direkt fråga. Felhändelse: 1. Saknas anteckning i journal om resonemang förts med patienten om lämplighet och risker med hemgång så snart efter kritiskt tillstånd 2. Utskrivning sker utan att uppföljning planeras Detta beror på att det är storhelg och mycket att göra för läkaren som är jour kl Patienten kontaktar sjukhuset för att hämta sina Oxycontintabletter som blev kvarglömda på avdelningen i samband med vårdtillfället dagen innan. Patienten är inte nöjd med smärtlindringen som ordinerats avseende det varunamn som utlämnats via recept denna gång. Patienten återfår sin kartong med smärtstillande tabletter. Felhändelse: 1. Ytterligare smärtstillande lämnas ut 2. Saknas läkaranteckning för vårdtillfället Patienten hade inte tilltro till de tabletter (varunamn) som förskrivits tidigare och läkaren ansåg att det inte var meningsfullt att inleda ett resonemang kring olika läkemedelssorter och doser i detta ögonblick. Fokus var på att hjälpa patienten till smärtlindring fram till nästa dag då vårdcentralen var öppen igen efter helgerna. Läkaranteckning skrivs inte alltid då snabba möten sker på jourtid. Dokumentationen kan i stället ske av sjuksköterska Patienten hittas avliden i hemmet. Enligt rättsobduktionen anges att dödsfallet kan ha orsakats av en blandförgiftning av de i blod påvisade substanserna (läkemedel). Uppmätta substansers koncentrationer i blod motsvarar behandlingsordinär dos. En av substanserna är ett av sjukvården inte förskrivet läkemedel (klonazepam). Vidare kan inte dödssättet avgöras då det är oklart i vilket syfte förgiftningen har skett. En av substanserna är (klonazepam) är inte utskriven av vårdgivare inom regionen 6
7 3.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras:, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens. Kommunikation & information Otillräcklig dokumentation i journal Procedurer/rutiner & riktlinjer Avsteg eller feltolkning av gällande rutiner för omhändertagande av intoxikerade patienter som inkommer akut Otydligt hur handläggning/planering av patienter som intoxikerat sig skall gå till Omgivning & organisation Familjeläkare får omhänderta förskrivning av smärtstillande och lugnanande läkemedel som är startade av andra verksamheter och kompetenser 3.3 Bifynd och andra upptäckta risker Inga bifynd har identifierats 3.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostnad har inte beräknats 3.5 Åtgärdsförslag Arbete pågår (Akutkliniken, MAVA, Psykiatri) att utforma ett vårdprogram för omhändertagande av patienter som intoxikerat sig eller gjort suicidförsök. Inkludera i detta arbete strategi för läkemedelshantering, strategi för att motivera patienter som vill skriva ut sig för tidigt att stanna på sjukhuset för fortsatt vård, samt strategi för hur ett sådant vårdtillfälle skall dokumenteras. Gör känt befintliga lokala instruktioner om beroendeframkallande läkemedel (35168 och 2783) i verksamheten samt överväg anpassning till regionövergripande nivå Regionövergripande arbete pågår med översyn av förskrivning av beroendeframkallande läkemedel samt handlingsplan för de patienter som redan har en pågående förskrivning. Säkerställ i verksamheten att patienter med redan inledd behandling med beroendeframkallande läkemedel inkluderas i den kommande regionövergripande handlingsplanen för iatrogent beroende Säkerställ att psykkonsult skrivs redan vid akutmottagandet av intoxikerad patient även om indikationen kan vara tveksam initialt. Detta pga. att det är vanligt att patienter avviker från sjukhuset snart efter ankomst Säkerställ att viktiga förändringar i behandling journalförs och att läkemedelsgenomgång genomförs. Följ upp med journalgranskning Överväg att införa sökord i journal som underlättar dokumentation av utskrivning på egen begäran i slutanteckning 7
8 4 Konklusion Analysledarna har kunnat identifiera ett antal brister i händelsekedjan för denna patient. Dödsfallet konstateras av Rättsmedicinalverket kunna vara orsakat av samverkande effekt av intagna läkemedel. Läkemedel har vid obduktion kunnat uppmätas i blod i koncentrationer motsvarande behandlingsordinär dos. Det har även uppmätts i blod koncentration av klonazepam vilket i denna analys inte kunnat påvisas vara ett av sjukvården i regionen ordinerat läkemedel. De åtgärder som föreslås i analysen riktas mot identifierade brister. Då det uppmätts i blod förekomst av läkemedel som inte ordinerats av hälso- och sjukvården i regionen är det osäkert om dödsfallet kunnat förhindras om dessa brister inte förelegat Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 125 För analysteam 0 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 130 8
9 5 Uppdragsgivarens kommentarer 5.1 Åtgärder Vårdcentral RO -primärvårds övergripande instruktioner är känd och har presenterats för samtliga i läkargruppen. Lokal instruktion motsvarande (Herrgärdets FLM)) saknas men arbetssättet är liknande på FLM. Genomförs 1-2 gånger per år. Regionövergripande arbete pågår med översyn av förskrivning av beroendeframkallande läkemedel samt handlingsplan för de patienter som redan har en pågående förskrivning. Vårdcentralen inväntar en handlingsplan! Fortsatt arbete under 2018 med information kring korrekt journalinnehåll/info. Finns möjlighet att söka på pat. med opiatrecept? I så fall kan vi göra riktade jouransökningar/granskningar Medicinkliniken Händelsen är allvarlig och visar att de åtgärder som initierats senaste året är mycket angelägna att genomföra. Såväl pågående pilotprojekt (utgånget från SKL) som involverar Akutmottagningen, MAVA och Psykiatrin avseende patienter som intoxikerat sig som Regionövergripande process avseende Iatrogent beroende. Aktuell Händelseanalys förändrar inte detta arbete på något sätt utan visar bara på dess betydelse. Patienten skickades hem efter enbart två timmars observation vilket är för tidigt vid en intoxikation med en långverkande opioid där det dessutom i samband med ambulanstransport hade krävts Naloxon för att häva en andningsdepression. Patienten insisterade dock på att gå hem och jourhavande uppfattade patienten som opåverkad utan suicidtankar vilket innebar att det inte fanns möjlighet till tvångsvård. Visserligen hade Naloxon inte med säkerhet gått ur kroppen men patienten återkom ett dygn senare för att hämta sin medicin vilket ändå talar för att fortsatt observation inte hade förändrat den tragiska utgången. Rutinerna vid opioidintoxikationer måste i varje fall diskuteras på kliniken då handläggningen av denna patient utgjorde en risk. Som åtgärdsförslag finns att säkerställa att psykkonsult skrivs redan vid akutmottagandet av intoxikerad patienten även om indikationen kan vara tveksam initialt då det är vanligt att patienten avviker från sjukhuset snart efter ankomst. Händelseanalysen ger inte stöd för att avsaknad av psykkonsult var av betydelse och jourhavande läkares bedömning att det inte förelåg suicidrisk var antagligen korrekt då rättsmedicinsk analys inte visade toxiska nivåer av läkemedel i blodet. Således finns det inte utifrån den aktuella händelsen anledning att ändra rutiner för remiss till psykiater. Däremot kommer aktuell Händelseanalys att inbegripas i pågående projektarbete kring intoxikationer. Som åtgärdsförslag föreslås även att införa ett sökord som underlättar dokumentation av utskrivning på egen begäran vilket även får diskuteras i pågående projekt kring intoxikationer. 5.2 Återkoppling Vårdcentral Händelseanalysen återförs på arbetsplatsträff och läkarmöte. Medicinkliniken 9
10 Klinikledningsgrupp, APT Läkare, APT MAVA, Projektgrupp akutmottagningen/mava ang patienter som intoxikerat sig. 5.3 Uppföljning Vårdcentral Tar fram lokalt antal recept eller förskrivning per förskrivare under höst och vår om sökning är möjlig. Medicinkliniken Två betydelsefulla projekt pågår, dvs dels omhändertagande av patienter som intoxikerat sig dels iatrogent beroende, och uppföljning kommer att ske inom ramen för dessa arbeten varför det inte finns anledning att initiera någon separat uppföljning på Medicinkliniken 6 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader MADRs test MEWS Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Verktyg för analys och bedömning av depressionsgrad Medical Early Warning Score. Bedömningsskala för vitalparametrar 7 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 10
Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Lungemboli, missad diagnos. Augusti Analysledare: Region Västmanland
Datum: 2018-12-04 Händelseanalys Lungemboli, missad diagnos Augusti 2018 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen initierades med syfte att identifiera eventuella felhändelser
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merHändelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera.
Datum: 2018-10-19 Händelseanalys Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-09-17 Händelseanalys Intravenös järninfusion administreras till patient med känd, misstänkt överkänslighet. April 2018 Analysledare: & Gun Kullgren Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för
Läs merDatum: Händelseanalys. Aortadissektion-fördröjd diagnos. Februari 2017
Datum: 2017-06-14 Händelseanalys Aortadissektion-fördröjd diagnos Februari 2017 1 Sammanfattning Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med
Läs merHändelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Läs merHändelseanalys. Överdosering av läkemedel
Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Datum: Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen. Mars Analysledare:
Datum: 2019-01-30 Händelseanalys Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen Mars 2018 Analysledare:, Medicinsk informatik och teknik Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider. Maj 2018.
Datum: 2018-09-06 Händelseanalys Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider Maj 2018 Analysledare: Jonas Sandberg Verksamhetsutvecklare, Länssjukvården, Region Norrbotten 1 Sammanfattning Kvinna förstföderska,
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning Maj 2018 Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning På uppdrag av chefläkare har analys av händelse genomförts. Syftet
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten
Händelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten November 2018 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen är att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merDatum: Händelseanalys Beroende-Oklart dödsfall. Analysledare: Landstinget Västmanland
Datum: 2016-12-05 Händelseanalys 2592 Beroende-Oklart dödsfall Analysledare: Landstinget Västmanland 1 Sammanfattning En kvinna med pågående vårdkontakter inom både primärvård och psykiatri hittas avliden
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård
Datum: 2018-06-05 Händelseanalys Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård December 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en medelålders patient med en mångårig känt alkoholmissbruk.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merDatum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord i nära anslutning till psykiatrisk öppenvård
Datum: 2018-06-04 Händelseanalys Självmord i nära anslutning till psykiatrisk öppenvård Maj 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en yngre ensamboende patient med ångestproblematik, ospecificerad bipolär
Läs merHändelseanalys. Datum:
Datum: 2017-11-23 Händelseanalys Patient som uppträtt aggressivt och hotfullt tas om hand av personal och slagsmål uppstår. I tumultet skadas flera av personalen. Patienten klagar efteråt på ryggsmärtor.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Suicid på avdelning. Januari Analysledare:
Datum: 2018-05-22 Händelseanalys Suicid på avdelning Januari 2018 Analysledare: Verksamheten för kvalitet- och patientsäkerhet Regionledningsförvaltningen Region Västernorrland 1 Sammanfattning Syftet
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Vårdnära suicid (1) Juni 2017
Datum: 2019-02-04 Händelseanalys Vårdnära suicid (1) Juni 2017 Analysledare Hälso- och sjukvård Verksamheten för kvalité och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys har skett
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merDatum: Händelseanalys. Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng. November Analysledare:
Datum: 2018-02-14 Händelseanalys Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng November 2017 Analysledare: 1 Sammanfattning 7-månader gammalt barn läggs in för utredning av frånvaroattacker. På kvällen ställs
Läs merHändelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:
Datum: 2017-11-021212-05 Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missat hjärtinfarkt. Juli 2017
Datum: 2018-12-03 Händelseanalys Missat hjärtinfarkt Juli 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en 58 årig patient som söker till medicinakut med plötsliga, svåra bröst- och buksmärtor som strålar ut i
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs mer