Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
|
|
- Cecilia Åkesson
- för 4 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1
2 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patienten med fördröjd behandling. Syfte med händelseanalysen är att ta reda på om vi orsakat patienten onödigt lidande och hade detta kunnat undvikas med kirurgisk åtgärd tidigare. Patient med anamnes grav reumatoid artrit, kotkompressioner sedan fler år, har opererat höft- och knäprotes på båda sidorna i början av 2000-talet, söker för smärta i vänster höftregion och vänster ljumske. Patienten kallas till första besök där läkaren och patienten kommer överens om att observera höften och ta ny röntgen om ett år, då det inte är aktuellt med operation. Patienten har återkommande besök och undersöks av läkaren för misstänkt proteslossning med röntgenkontroll till och med september I oktober 2012 beslutar läkaren att på nytt inte operera patienten, därefter har patienten och läkaren kontakt via telefon och brev. Vid röntgen 2015 beslutar läkaren att röntgen ska ske om två år, vilket sker i januari Patienten får besked om röntgensvaret i början av juni Under 2017 vårdas patienten vid både medicinklinik och kirurgklinik. Felhändelse som identifierats är att läkaren inte informerar patienten om röntgensvaret och planering vid röntgenundersökningen januari 2017, det dröjer fem månader innan det sker. De viktigaste bakomliggande orsakerna är: 1. Bristande kommunikation och information mellan läkare och patient om röntgensvar och planering. Bristande kommunikation med revisionsansvarig länsenhet. 2. Bristande följsamhet till hantering av röntgensvar. Bristande följsamhet till procedur vid ställningstagande till revision. De viktigaste åtgärdsförslagen som eliminerar eller minimerar de bakomliggande orsakerna: Att uppdatera läkare i vikten av kommunikation och information vid svar på undersökning/planering, repetera procedur om ställningstagande till eventuell revision med berörd läkare och hela läkargruppen samt uppdatera läkare i hantering av röntgensvar genom utbildning i läkargruppen. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Komplettering Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor
4 1 Uppdrag Syftet med analysen är att utreda händelseförlopp för en patient med fördröjd behandling, om vi orsakat patienten onödigt lidande och om detta kunnat undvikas med kirurgisk åtgärd tidigare. Specifika frågeställningar som önskas besvarande: Har vi orsakat patienten onödigt lidande? Varför är inte patientens proteslossning åtgärdad tidigare? Patientens smärtproblematik i ryggen samt bukbesvär som föranlett sjukhusvård-varför är patienten vårdad vid medicinklinik och inte på kirurg/ortopedklinik? 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Sjuksköterska Vice analysledare / Sjuksköterska Enhet Externa/Vårdgivare med avtal Externa/Vårdgivare med avtal Externa/Vårdgivare med avtal Externa/Vårdgivare med avtal Externa/Vårdgivare med avtal 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med berörd personal - Intervju med expert/sakkunnig - Intervju med patient - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner 4
5 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp remiss inkommer från Hälsocentral. Patient med mångåriga kotkompressioner och grav reumatoid artrit som behandlas med kortison, har höft- och knäprotes på båda sidorna sedan början av 2000-talet. I remissen står det att sedan två veckor tillbaka har patienten värk i vänster höftregion och värk i vänster ljumske. Röntgen visar att jämfört med har uppklarningszonen mellan cement och ben kring höftledscupen ökat i bredd och är uppemot 4mm, vilket kan tyda på lossning patienten kommer på planerat besök till mottagningen. Läkaren undersöker patienten och kommer fram till att patienten har full och fri rörlighet i vänster höftled, ingen rotationssmärta. Finns ingen tryckömhet över ledkapseln. Patienten har degenerativ lumbal skolios (ländryggskrökning) och är trycköm över S1-leden (nedre delen av ryggraden) och ovanpå ischiasnerven på vänster sida. Läkaren kommer fram till att inget kan göras med vänster protes just nu. Läkaren och patienten kommer överens om att observera och ta en ny röntgen av vänster höft om ett år samt planera ett återbesök i samband med det kontrollröntgen genomförd och visar status efter total plastik i vänster höft. Den vid föregående undersökning beskrivna 4mm breda uppklarningszonen kring cupen har ökat till 8mm således bild som vid proteslossning. Patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen för kontroll av vänster höft. Läkaren skriver i journalen att kontrollröntgen visar en försämring på vänster sida. Vid undersökning har patienten inga problem, har inget ont, kan belasta höfterna bra men ibland känns höfterna stela. Patientens största besvär är utstrålande ryggsmärtor. Läkaren och patienten talar om att det bästa vore att byta cupen, men läkaren skriver att det är svårt att rekommendera en stor operation när patienten inte har några smärtor. Läkaren och patienten kommer överens om ett nytt besök i oktober, patienten ska bestämma sig under tiden om operation eller inte. Återbesök planeras i oktober och i samband med det ryggröntgen patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen för uppföljning om beslut att byta cupen vänster höft. Patienten mår bra och har inga besvär med höfterna, kan belasta dem ganska bra. Det är ryggen som gör ont. Läkaren och patienten planerar nya röntgenbilder av höfterna till våren, patienten informeras om att hör av sig om det känns något ny artat i höfterna. Man beslutar vid besöket att avvakta beslut om operation till våren patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen. Kontrollröntgen dagen före besöket visar att jämfört med har resorptionszonen mellan cement och ben kring cupen ökat i bredd och är uppemot 10mm, vilket kan tyda på lossning. Vid undersökning har patienten inga problem, inga smärtor och kan belasta höfterna mycket bra. Läkaren informerar patienten om att cupen är lossnad och botten av bencupen blir mindre och mindre. Man kommer överens om planera för byte av cupen under hösten. Planerar för kontroll i september. 5
6 patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen. Kontroll på grund av vänstersidig höftproteslossning, kontrollerar sina höfter varje halvår med röntgen. Patienten har fallit och slagit vänster höft och lår i augusti i år. Ådrog sig inget benbrott. Läkaren undersöker patienterna och skriver att höfterna fungerar bra och att det inte finns något nytillkommet. Patienten har ingen smärta och kan belasta höfterna mycket bra. Patienten går med kryckor. Läkaren skriver remiss för röntgenkontroll och bestämmer med patienten att höra av sig via telefon, när svaret på röntgen kommit. Medveten exspektans i samråd med patienten läkaren har telefonkontakt med patienten och informerar om svar på kontrollröntgen vänster och höger höft som utfördes Röntgen visar att det föreligger oförändrat max 3mm breda uppklarningszoner kring cupen på båda sidor. Läkaren skriver i patientens journal att jämfört med röntgenbilder från 2010 och fram till nu ser jag ingen skillnad kring bencement. Det är lite svårt att se riktigt på grund av att bäckenbenet inte ligger på samma ställe, det är lite roterat vid varje slätröntgen. I övrigt tycker jag att det ser ut som cupen sitter fast. Patienten har varit på besök i slutet av september. Man fann då helt negativt höftledstatus. Man kunde inte provocera fram någon smärta eller tecken till proteslossning, ingen vibrationssmärta. Läkare upplyser patienten om att de ska kontrollera höftlederna om ett år. Röntgen remiss skrivs läkaren har telefonkontakt med patienten och informerar om svar på kontrollröntgen vänster höft som utfördes Läkaren skriver att det finns en uppklarningszon kring cuperna som är kontrollerade för nästa två år sedan. Nu visar kontroller oförändrat läge. Ingen skillnad mellan nya och ett år gamla röntgen bilder. Patienten uppger sig må bra och har inga problem med höfterna. Läkaren och patienten kommer överens om ny röntgen om ett år. Röntgensvaret säger att jämfört med undersökningen ses oförändrade upp mot 6mm breda uppklarningszoner kring höger cup. På vänster sida finns några tunna uppklarningszoner mellan cement och ben kring cupen, framförallt bakåt. Uppklarningszonen har inte progredierat bildmässigt och bildmässigt är cupläget oförändrat på båda sidor. Ingen uppklarning kring lårbensstammen på båda sidor. Oförändrat protesläge journalanteckning, omvårdnadskontakt. Patienten är bortrest i Thailand under tre månader och vill ha röntgensvar via brev. Röntgensvar säger att kontrollröntgen av cementerad totalprotes både höger och vänster sida visar oförändrat läge och oförändrade uppklarningszoner kring cement i cupen. Läkaren rekommenderar kontroll om två år och informerar patienten brevledes att om det uppstår något problem med höfterna får patienten höra av sig patienten gör kontrollröntgen enligt plan. Läkaren signerar svaret i journalen. Röntgen svaret visar att Jämfört med Höger sida, cementerad totalprotes med ökad uppklarningzon posteriort om acetabularkomponenten (2 -> 3 mm). Oförändrad platta och skruvar femurdiafysen. Vänster höftled Jämfört med , cementerad totalprotes med oförändrade uppklarningszoner. 6
7 Under perioden 4/5-22/ vårdas patienten vid medicinklinik på grund av svåra ryggsmärta och svårigheter att stå på benen. Magnetröntgen ländrygg utförs under vårdtiden som visar färska kotkompressioner och stenos. Patienten blir insatt på smärtstillande- och antiinflammatoriska läkemedel samt antibiotika mot bronkit. Under vårdtiden eftersöker patientens dotter svar på kontrollröntgen vänster och höger höft som utfördes Patienten skriv ut till hemmet dagen efter hemgång blir patienten åter inlagd på medicinklinik, på grund av fortsatt smärtproblematik. Under vårtiden justeras smärtstillande läkemedel med god effekt och patienten skrivs ut till hemmet läkaren skriver brev till patienten om svar på röntgen som utfördes I brevet skriver läkaren Jag har sett de nya röntgenbilderna och det ses att uppklarningszonen blivit lite bredare på botten under protescupen på höger sida. Jag skriver en internremiss till ortopedkliniken vid länssjukhuset för second opinion. Du kommer att få en kallelse. Läkaren skriver second opinion remiss till ortopedkollega i länet och uppger att man har observerat patienten sedan 6 år tillbaka för att det funnits en uppklarningszon kring cupen och som man kontrollerat nästan varje år. Att det har gått bra, men vid senaste röntgen ses att uppklarningszonerna på botten blivit större. Läkaren uppger att patienten mår bra och inte har några problem med höfterna. Här blir patienten vårdad av annan vårdgivare. En kort sammanfattning vad som händer och varför det blir fördröjning av behandling tom Patienten kommer på nybesök till ortopedmottagningen hos annan vårdgivare för second opinion. Vid besöket uppmärksammas det att patienten har smärta i höfter och inte mår bra. Patienten blir inlagd på ortopedavdelning samma dag för planerad operation av vänster höft Man upptäcker vid förberedande prover att patienten har höga infektionsparametrat och genomför röntgen, som visar att patienten har en tarmabscess. Patienten flyttas till kirurgavdelning och får behandling för abscessen med antibiotika. Patienten blir utskriven till hemmet med planerad ny röntgen om 2-3 veckor, därefter telefonuppföljning för vidare planering. Patienten kommer på planerat återbesök till mottagningen Läkaren upptäcker haltande uppföljning från kirurgkliniken av patientens tarmabscess. Läkaren skriver brev till kollega på kirurgkliniken angående detta då patienten bör vara infektionsfri och normaliserad i sitt CRP under en tre månaders period innan cuprevisionen genomförs. Patienten blir inlagd vid kirurgklinik , blir opererad för sin tarmabscess och får en stomi. Patienten går hem men planerat återbesök till stomiterapeut. Patienten blir inlagd vid kirurgklinik på grund av tarmvred. Patienten får behandling och skrivs ut i gott tillstånd. Patienten kommer på planerat återbesök till mottagning Patienten är nu i status för höftprotes operation och läkaren gör en operations anmälan. 7
8 , Patienten opereras för proteslossning vänster höft. 4.2 Bakomliggande orsaker Samtliga orsaksområden har beaktats i analysen och analysteamet har identifierat orsaker inom följande orsaksområden: Kommunikation & information Bristande kommunikation och information mellan läkare och patient om röntgensvar och planering. Bristande kommunikation med revisionsansvarig länsenhet. Procedurer/rutiner & riktlinjer Bristande följsamhet till hantering av röntgensvar. Bristande följsamhet till procedur vid ställningstagande till revision. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Inga bifynd eller andra upptäckta risker är identifierade. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Ingen vårdskadekostnad eller kvalitetbristkostnad. 4.5 Åtgärdsförslag Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Avvikelse av behandlande ortopedklinik Samtal med patientansvarig läkare Samtal med patient 4.6 Plan för genomförande av åtgärder Bakomliggande Åtgärd Metod för uppföljning Bristande kommunikation och information mellan läkare och patient om röntgensvar och planering. Bristande kommunikation med revisionsansvarig länsenhet Bristande följsamhet till procedur vid ställningstagande till revision. Uppdatera läkare i vikten av kommunikation och information vid svar på undersökning/pla nering genom Repetera procedur om ställningstagande till eventuell revision med berörd läkare och hela läkargruppen Deltagarlista vid Journalgranskni ng. Återkoppling från protesansvarig sektionsledare vid länsenheten vid bristande följsamhet till procedur. Tids plan Ansvarig Bristande följsamhet till hantering av röntgensvar Uppdatera läkare i hantering av röntgensvar genom Deltagarlista vid Journalgranskni ng. 8
9 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 16 För analysteam 7 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 6 SUMMA 29 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Åtgärdsförslagen är konkreta och realistiska och kommer att genomföras enligt tabell nedan. Åtgärder och fastställd planering enligt tabell Bakomliggande Åtgärd Metod för uppföljning Bristande kommunikation och information mellan läkare och patient om röntgensvar och planering Bristande kommunikation med revisionsansvarig länsenhet Bristande följsamhet till procedur vid ställningstagande till revision. Uppdatera läkare i vikten av kommunikation och information vid svar på undersökning/planering genom Repetera procedur om ställningstagande till eventuell revision med berörd läkare och hela läkargruppen Deltagarlista vid Journalgranskning. Återkoppling från protesansvarig sektionsledare vid länsenheten vid bristande följsamhet till procedur. Tidsplan Klar Kontinuerlig uppföljning direkt till VC Ansvarig EC EC Bristande följsamhet till hantering av röntgensvar Uppdatera läkare i hantering av röntgensvar genom Deltagarlista vid Journalgranskning. Klar EC 9
10 6.1.1 Komplettering Vid intervju med berörd läkare uppges att orsaken till fördröjd behandling är att patienten mådde bra och inte hade några kliniska symtom på proteslossning, därför ingen operation tidigare. Läkaren säger att Det var en medveten planering tillsammans med patienten. Vid röntgen i januari 2017 hade cupen gått igenom cortikolis som föranledde remiss till ortopedkollega. Läkaren har under perioden 1/ till 21/ opererat 303 patienter med höftledsprotes. Vid intervju med patienten säger denne att röntgen har genomförts varje år och att hen har litat på läkaren. Patienten uppger att hen inte haft stora besvär från höften men enligt läkaren vid opererande klinik fick patienten information om att ingreppet borde ha skett tidigare vilket patienten är mycket fundersam över. Bedömning av oberoende ortoped som säger att även om man opererat patienten 2012 hade man opererat på exakt samma sätt som gjordes Uppföljningen av patienten under perioden har varit exemplarisk. Patienten var medveten om det hela och att höra av sig vid problem. Ortopeden beklagar att opererande kollega informerade patienten om att fel begåtts, då avvikelsen och händelseförloppet vid tillfället inte var analyserad. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen ska återkopplas till berörd läkare och till patient av Verksamhetschef. Om beslut tas gällande Lex Maria återkopplas det till berörd läkare och patient av Verksamhetschef. Då avvikelsen kom till oss från annan vårdgivare skickas händelseanalysen även till dem. 6.3 Uppföljning Insatta åtgärder ska följas upp av Verksamhetschef, Medicinskledningsansvarig läkare och kvalitetsutvecklare Se bifogad handlingsplan om hur effekten av åtgärder kommer att följas upp. 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett 10
11 Felhändelse Vårdskadekostnader tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 8 Bilagor Analysgraf och Handlingsplan. 11
Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen
Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen Analysledare: Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Patient med
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merHändelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen
Läs merHändelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Läs merDatum: Händelseanalys. Aortadissektion-fördröjd diagnos. Februari 2017
Datum: 2017-06-14 Händelseanalys Aortadissektion-fördröjd diagnos Februari 2017 1 Sammanfattning Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera.
Datum: 2018-10-19 Händelseanalys Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnos av höftfraktur efter fall. Mars Central analysledare
Datum: 2019-01-10 Händelseanalys Fördröjd diagnos av höftfraktur efter fall Mars 2018 Central analysledare Region Västerbotten 1 Sammanfattning Föreliggande analys är utförd på uppdrag av verksamhetschef
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Flera fall, multisjuk äldre. Analysledare:
Datum: 2018-06-20 Händelseanalys Flera fall, multisjuk äldre Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag ges för att utreda allvarlig vårdskada
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider. Maj 2018.
Datum: 2018-09-06 Händelseanalys Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider Maj 2018 Analysledare: Jonas Sandberg Verksamhetsutvecklare, Länssjukvården, Region Norrbotten 1 Sammanfattning Kvinna förstföderska,
Läs merDatum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Lungemboli, missad diagnos. Augusti Analysledare: Region Västmanland
Datum: 2018-12-04 Händelseanalys Lungemboli, missad diagnos Augusti 2018 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen initierades med syfte att identifiera eventuella felhändelser
Läs merDatum: Händelseanalys. Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng. November Analysledare:
Datum: 2018-02-14 Händelseanalys Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng November 2017 Analysledare: 1 Sammanfattning 7-månader gammalt barn läggs in för utredning av frånvaroattacker. På kvällen ställs
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning Maj 2018 Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning På uppdrag av chefläkare har analys av händelse genomförts. Syftet
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys. Datum: Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen. Mars Analysledare:
Datum: 2019-01-30 Händelseanalys Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen Mars 2018 Analysledare:, Medicinsk informatik och teknik Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Lymfomutredning. Fördröjd diagnos pga primärt PAD ej sett maligna celler.
Datum: 2018-10-16 Händelseanalys Lymfomutredning. Fördröjd diagnos pga primärt PAD ej sett maligna celler. Analysledare: 1 Sammanfattning Denna analys gäller en patient där datortomografi (DT) visat stor
Läs merHändelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos
Datum: 2018-05-28 Händelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos September 2017 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera felhändelser och bakomliggande
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merMeningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
Läs merHändelseanalys. Datum:
Datum: 2017-11-23 Händelseanalys Patient som uppträtt aggressivt och hotfullt tas om hand av personal och slagsmål uppstår. I tumultet skadas flera av personalen. Patienten klagar efteråt på ryggsmärtor.
Läs merHändelseanalys. Datum: Allvarlig infektion hos nyfödd. November 2016
Datum: 2018-05-02 Händelseanalys Allvarlig infektion hos nyfödd November 2016 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analyserad händelse berör
Läs merHändelseanalys Epiduralblödning
Datum: 2013-12-03 Händelseanalys Epiduralblödning 1 Sammanfattning Den 20/4 2013 insjuknar patienten i hemmet med buksmärta som klingar av på smärtstillande tabletter. Ambulans är på plats och bedömer
Läs merHändelseanalys Dödsfall till följd av läkemedelsintoxikation
Datum: 2017-12-11 Händelseanalys Dödsfall till följd av läkemedelsintoxikation Januari 2017 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att kartlägga händelseförloppet i samband med att en patient
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård
Datum: 2018-06-05 Händelseanalys Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård December 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en medelålders patient med en mångårig känt alkoholmissbruk.
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missat hjärtinfarkt. Juli 2017
Datum: 2018-12-03 Händelseanalys Missat hjärtinfarkt Juli 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en 58 årig patient som söker till medicinakut med plötsliga, svåra bröst- och buksmärtor som strålar ut i
Läs merHändelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:
Datum: 2017-11-021212-05 Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-09-17 Händelseanalys Intravenös järninfusion administreras till patient med känd, misstänkt överkänslighet. April 2018 Analysledare: & Gun Kullgren Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Osteit efter fotfraktur. Analysledare: Central analysledare Region Västerbotten
Datum: 2019-04-23 Händelseanalys Osteit efter fotfraktur Analysledare: Central analysledare Region Västerbotten 1 Sammanfattning En patient ramlar i hemmet och ådrar sig en fotfraktur. Denna opereras och
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Komplikation efter tonsillectomi hos barn. Juli 2018
Datum: 2019-01-18 Händelseanalys Komplikation efter tonsillectomi hos barn Juli 2018 1 Sammanfattning Ett tvåårigt barn opereras akut för andningshinder pga. mkt stora tonsiller och bedöms ha ett gravt
Läs mer