Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Osteit efter fotfraktur. Analysledare: Central analysledare Region Västerbotten

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Osteit efter fotfraktur Analysledare: Central analysledare Region Västerbotten 1

2 Sammanfattning En patient ramlar i hemmet och ådrar sig en fotfraktur. Denna opereras och komplikationer i form av bristande sårläkning och infektionstecken tillstöter. Patienten har upprepade besök hos undersköterskor och olika läkare på den ortopediska mottagningen. Infektionen sprider sig till benvävnaden. Operation med plastikkirurgi krävs och vårdtiden på sjukhuset blir lång. På uppdrag av verksamhetschef utförs en händelseanalys av vårdförloppet. De viktigaste felhändelser som analysen påvisat är att patienten försämras trots antibiotikabehandling och att handläggningen av en djup infektion inte var korrekt. De bakomliggande orsaker som har identifierats är att det saknas strukturerat arbetssätt och forum för traumakomplikationsdiskussioner, bristande rutiner för att skapa kontinuitet och för överlämning vid frånvaro/semestrar samt att kunskap om handläggning av traumakomplikationer är begränsad till vissa specialister. De viktigaste åtgärdsförslagen som riktar sig mot de bakomliggande orsakerna besår i att: - införa traumakomplikationsrond med fasta överläkartider som undersköterska i gips/såromläggning kan boka in vid behov. - hålla regelbundna mortalitets- och morbiditets-möten i läkargruppen; tag upp fallet ur ett lärandeperspektiv. - säkerställa att traumakomplikationsrond och överläkartider finns även under sommaren. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Analysledare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Åtgärdsförslag Tidsåtgång Chefsläkarens kommentarer Ordförklaringar Bilagor

4 1 Uppdrag På uppdrag av verksamhetschef initieras en händelseanalys gällande handläggningen av en patient som drabbades av komplikationer efter en fotfraktur. Syftet med analysen är att klarlägga händelseförloppet, finna eventuella felhändelser och bakomliggande orsaker till dessa samt att föreslå åtgärder som förhindrar återupprepning. 1.1 Analysledare Verksamhetschef, Sjukhusvård 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Uppdragsdatum skiljer sig från tiden för den inträffade händelsen vilket relaterats till förseningar i avvikelsehandläggningens olika skeden, bedömning av verksamhetschef samt bristande resurser för att utföra händelseanalys på berörd klinik. Avvikelsen noterad i central avvikelsescanning oktober Mejl skickat till verksamhet med förfrågan om intern utredning. Ärendet kommer till chefläkare för förfrågan om händelseanalys Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Sjuksköterska Analysteamsmedlem / Läkare Analysteamsmedlem / Läkare Enhet Region Västerbotten Sjukhusvård/Ortopedisk klinik Umeå Sjukhusvård/Ortopedisk klinik Umeå Tjänstemannaledningen/Ledningsstaben 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från 4

5 - Avvikelserapport - Journalhandlingar - Intervjuer med involverad personal 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsen beskrivs nedan i text. Se även den grafiska presentationen i bilaga 1. Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamlingen , lördag Patienten söker akuten efter fall på tröskel i hemmet. Kan ej belasta vänster fot. Kraftig smärta. Misstanke om lisfrancskada (ledkomplex i framfot). Får gipsskena och röntgenbilder skyltas på nästkommande rapportrond ortopeden för beslut om operation eller ej. Tidigare sjukdomar: högt blodtryck, urinblåsecancer och får cellgifter via katetrar i urinledare , måndag Kontakt med sjuksköterska på mottagning pga. avvikande provsvar. LPK SR 95. CRP 183 (stegrade infektionsparametrar). Sjuksköterskan visar provsvar och diskuterar med läkare 2. Ingen åtgärd. Patienten uppsatt på akutlista för operation. Bevakning till läkare 1 för kännedom , tisdag Inringd från mottagningen till akutmottagningen pga. högt CRP. Träffar akutenläkare. Idag sjunkande CRP. Diskussion med infektionsläkarjour: misstanke om att CRP kommer från tumör/cancersjukdomen. Odlingssvar från luftvägar visar växt av övre luftvägsflora

6 Inneliggande på avdelning för planerad operation lisfrancfraktur Onsdag 28/3. Opereras ua CRP 37. Enligt journal läkare 3: Svårt att avlasta får rullstol. Planering: Återbesök med sårkontroll, suturtagning, gipsbyte 3 veckor postoperativt. Återbesök röntgen, stift ut, läkare, gipstekniker, sjukgymnast, Ortopedtekniska 6 v postoperativt. Återbesök sjukgymnast 10 veckor postoperativt. - Återbesök läkare, sjukgymnast och röntgen 14 veckor postoperativt. Felhändelse: Otillräckliga insatser i hemmet vid hemgång Återbesök 1: Läkare 4, sårkontroll, suturer tas samt gipsbyte. Sedan några dagar svullen och subfebril. Odling och prover tas. Läggs om och får nytt gips. Sätts in på antibiotika, Herracillin 1gram x 3 i 10 dagar. SR 103, CRP 202. Planeras åter Måndag 23/ , fredag Sjuksköterska har telekontakt med patienten: rekommenderar att åka till Akutmottagning för provtagning samt blododling. Husjour ortopeden, läkare 5 vidtalad. CRP Hb LPK 11,6-10,8. Åter vid försämring annars åter enligt planering den 23/4 till ortopedmottagningen. Felhändelse: Försämrad trots antibiotika , besök hos undersköterska på mottagningen Gips: Sårkontroll +foto, alla suturer ut. Svullen, stift knappt synliga. Omläggning samt gips i lock o låda. Ingen feber. Åter fredag för sårkontroll Sårkontroll+omläggning Sårkontroll+omläggning, nästan slutat vätska helt. Såren och stiften oretade. Omläggning med Sorbact Slutat vätska helt. Såren och stiften oretade. Omläggning med Sorbact. 6

7 Felhändelser: Inga prover tas Ingen läkarundersökning på 19 dagar trots infektionstecken vid pågående antibiotikabehandling Återbesök läkare 3, 6 veckor postoperativt. Svårt att avlasta, har gått på foten. Det har slutat vätska från såret för drygt 2 veckor sedan. Är väldigt rodnad och värmeökad över fotryggen. Man känner inte någon fluktuation och ingen abscessbildning. Inte heller några fistlar. Normalt distalstatus. Sätts upp för stiftextraktion. Felhändelse: Bristfällig handläggning av djup infektion Dagkirurgisk operation, läkare 6. Stift ut. Åter om 2 veckor för suturtagning samt sårkontroll Patienten söker extra hos undersköterska på mottagningen då hen tycker att det luktar illa från foten. Enligt journal, undersköterska: Såromläggning + gips. Har blött en del Såromläggning hos undersköterska, ser rött ut efter rengöring. Blödning avstannat Såromläggning hos undersköterska Enligt journal undersköterska: Ber tidsbokningen boka in även doktor på denna patient, han har ju segläkt sår och positiv odling efter operationen. Såromläggning + besök läkare 7. Röd och svullen över fotryggen. Har vätskat ordentligt ifrån hålen efter stift ut. SR 98 CRP 59. Enligt dagjour-läkare: 7

8 beställer fotografier, temperatur, prover och röntgen. Omläggning med Polymem. Vid temperaturmätning och palpation är det inte fluktuerande, möjligen antytt lite mera varmt på fotryggen kring pinnhålssåren. Kärlstatus tyvärr inte gjort i dag. Röntgen visar ingen uppenbar lossning eller infektion. Odling visar växt av S.aurus. Felhändelse: Antibiotika sätts ej in trots sårodlingssvar Återbesök hos läkare 1: Påtittar operationssår, enligt uppgift var som tömt sig. Ingen feber eller ökad smärta i foten. Undersköterska som tittat tidigare uppfattar foten bättre jämfört med tidigare. CRP idag kring 17 mot tidigare Enligt anteckning läkare 7: Segläkt sår. Staph aures växt Felhändelse: Antibiotika sätts ej in trots sårodlingssvar Återbesök läkare 8: Vätskar rikligt från såret, klar vätska. Ej illaluktande. Sårodling för en månad sedan visade växt av staf. aureus. Ny odling idag. Insätts på Heracillin. Infektionsrutin tas. Planering återbesök för såromläggning om 4 dagar. Återbesök till läkare om 1 vecka för röntgen och klinisk kontroll samt uppföljning av odlingssvar Återbesök läkare 9: Utredning med röntgen, inga tecken till osteit (beninfektion). Ökad mängd kallus (bindväv och brosk vid frakturläkning). Fortsatt antibiotikabehandling (Heracillin) Kommer idag för sårkontroll hos undersköterska. Mindre röd runt såret. Sårodlingen har kommit, visar ingen växt. Pratar med läkare som vill att man fortsätter med samma antibiotika. Omläggning. Felhändelse: Ej undersökt av läkare

9 Återbesök läkare 10: Vid nästa besök ska tas prover på infektionsparametrar och har det inte förbättrats så måste man ta ställning till om osteosyntesmaterialet ska avlägsnas Återbesök läkare 3: Fortsatt heracillinbehandling. Plan: Om ökade infektions parametrar eller vätskande sår - sätt ut antibiotika och tag bort osteosyntesmatrial Återbesök läkare 11: Stigit i CRP från 8 till nu kapillärt 91. Kraftig svullnad, rodnad och tömmer sig cirka 20 ml pus. Planeras för sårrevision och spolning. Ej ta bort osteosyntesmaterial. Ny röntgen idag Felhändelser: Fortsatta infektionstecken trots långvarig antibiotikabehandling Inga foton finns för bedömning mellan Läkare 12: Operation sårrevision samt extraktion av osteosyntesmaterial. Sår går ej att sluta. Inläggning postoperativt på ortopedavdelningen. Antibiotika (Vacocin och Ekvacillin) intravenöst Läkare 13: Reoperation + lambåoperation i samarbete ortoped och plastikkirurg. Patienten tas över av plastikkirurgen postoperativt Inneliggande på plastikirurgisk avdelning relaterat till operation med fri lambå och delhudstransplantat. Konfusorisk framför allt nattetid. Dragit ut flera centrala infarter. Misstanke om demensutveckling. Vårdplaneras inför hemgång. Hem med stöd av hemtjänst och hemsjukvård Infektionskonsultation från plastikkirurgen: I April, svår fotledsfraktur, dålig läkning, vårdad ortopeden. Op. av plastiken med fri lambå och plattor. I flertal sårodlingar och vävnadsodling 9

10 S.aureus, ej koagulasnegativa stafylokocker. Ger rekommendationer gällande antibiotikabehandling, provtagning och uppföljande kontroller via ortopedkomplikationsrond Återbesök läkare 13: Ser bra ut ur ortopedisk synvinkel Nytt behandlingsgips inför hemgång från plastikkirurgiska avdelningen Ortopedkomplikationsrond: Postoperativ infektion i anslutning till platta och fri lambå. Vävnadsodlingar den 9/11 visar växt av staf. aureus. Stått på Rifampicin och Ciprofloxacin sedan 3/10. Byte den 30/10 på grund av utslag till Rifampicin 600 mg x 1 i kombination med Clindamycin 450 mg x 3. Läkarbesök till ortopeden den 12/11 visat fin läkning. Infektionsparametrar den 15/11 helt normaliserade. November 2018 Patienten har drabbats av en osteit; infektion i skelettet, i efterförloppet av en fotfraktur. Diagnos och korrekt behandling av djup infektion fördröjs och patienten utvecklar en osteit. Behöver genomgå en operation med plastikkirurgisk rekonstruktion med fri lambå och delhudstransplantat. Lång vårdtid på sjukhus. Nedsatt funktion i foten, men kan belasta och använda foten som stöd vid förflyttning. Fanns en viss risk för att foten inte skulle gått att rädda. 4.2 Bakomliggande orsaker De bakomliggande orsaker som har identifierats beskrivs nedan. Alla orsaksområden är beaktade i analysen. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Kommunikation & information, Procedurer/rutiner & riktlinjer och Teknik, utrustning & apparatur. Omgivning & organisation Saknas strukturerat arbetssätt och forum för traumakomplikationsdiskussioner. 10

11 Undersköterskor signalerar oro för sårläkningen men ingen läkare uppfattas lyssna/tar ansvar för åtgärder. Undersköterskorna uttrycker att de kände sig lämnade med en svår situation och ett sår som inte blev bättre. Ingen kontinuitet i läkarbedömningar, saknas långsiktig planering och stöd från erfaren läkare kring hur traumakomplikationer skall handläggas. Bokades ej in till specialist på traumakomplikationer. Många (totalt 13) olika läkare involverade i bedömningar och beslut. Ingen av de involverade läkarna har i sin enskilda bedömning brustit, men med facit i hand har den bristfälliga kontinuiteten bidragit till att komplikationen inte handlades korrekt. Varje enskild läkare ville bilda sig en uppfattning om utvecklingen, men då nya läkare hela tiden blev involverade, drog beslut och adekvata åtgärder ut på tiden. Bristande rutiner för att skapa kontinuitet och för överlämning vid frånvaro/semestrar. Hög arbetsbelastning och schemaplanering svår att få ihop över sommaren/semestrar. Utbildning & kompetens Kunskap om handläggning av traumakomplikationer begränsad till vissa specialister. Saknas strukturerat forum för diskussion kring traumakomplikationer. Med facit i hand: man skulle direkt som infektionskomplikation misstänktes ha öppnat upp operationssåret och givit intravenös antibiotikabehandling. Inga bakomliggande orsaker är identifierade gällande felhändelsen Otillräckliga insatser i hemmet vid hemgång. Bristande följsamhet till ordination att ej belasta har sannolikt bidragit till utvecklingen av djup infektion. Äldre och skör patient med kognitiv påverkan. Tecken på förvirring (ffa nattetid) samt nedsatt närminne. Insatser i hemmet otillräckliga. Patient och närstående avböjer andra insatser än trygghetslarm. 4.3 Åtgärdsförslag De åtgärdsförslag som skulle kunna bidra till en ökad patientsäkerhet som föreslås av analysteamet är: 11

12 Att införa traumakomplikationsrond med fasta överläkartider som undersköterska i gips/såromläggning kan boka in vid behov. Att hålla regelbundna mortalitets- och morbiditets-möten i läkargruppen; tag upp fallet ur ett lärandeperspektiv. Att säkerställa att traumakomplikationsrond och överläkartider finns även under sommaren. Återföring av analysen för att bidra till lärande och minska risken för återupprepning. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 14 För analysteam 6 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 2 SUMMA 22 12

13 6 Chefsläkarens kommentarer Händelseanalysen beskriver fördröjd upptäckt av komplikation till op fot-fraktur. Långdragna infektionstecken och succesiv utveckling av osteit, under fem månader. Ur de bakomliggande orsaker som man funnit i analysen kan särskilt noteras att ett stort antal läkare och övr. professioner varit involverade i bedömningar och beslut. Ingen av de involverade läkarna har direkt brustit i enskilda bedömningar, men med facit i hand har den bristfälliga kontinuiteten bidragit bristande helhetssyn och till att komplikationen inte handlades korrekt. Varje enskild läkare ville bilda sig en uppfattning om utvecklingen, men då nya läkare hela tiden blev involverade, drog beslut och adekvata åtgärder ut på tiden. Patienten har drabbats av förlängt lidande, ett avsevärt ökat vårdbehov samt risk för att mer omfattande åtgärder hade behövts. Bedömer att grund för anmälan enligt lex Maria föreligger. 13

14 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 14

15 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan med uppföljning Bilaga 3: Organisations- och persondata Bilaga 4: Verksamhetschefens kommentarer Bilaga 5: Avvikelserapport Bilaga 6: Journalhandlingar 15