Händelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1

2 Sammanfattning Uppdraget har varit att utreda negativ händelse med en patient som fick postoperativa komplikationer efter värmebehandling av livmoderslemhinnan. Patienten genomgår värmebehandling av livmoderslemhinnan på grund av återkommande rikliga blödningar vid menstruation. Under ingreppet är patienten smärtpåverkad trots kompletterande smärtlindring. Patienten upplever att hon inte informeras om vilka åtgärder som vidtas. Inför operationsstart larmar utrustningen ihållande. Personalen på salen är inte tillräckligt uppdaterade på utrustningen. Patienten får postoperativa komplikationer i form av perforation av livmoder och tarm vilket leder till reoperation. Tarmvred i efterförloppet leder till ytterligare förlängd vårdtid. Åtgärderna inriktas på: struktur för systematisk uppföljning av kompetens hos all personal förbättrad kommunikation och information till vaken patient på operationssal i syfte att öka patientdelaktigheten proaktivt förhållningssätt genom time-out vid oväntad händelse eller upplevd risk i samband med operativa behandlingar 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor...9 3

4 1 Uppdrag Utreda negativ händelse med en patient som fick komplikationer efter värmebehandling av livmodern med tarmskada och ileus. 1.1 Uppdragsgivare Lotta Wassén, Verksamhetschef, Gynekologi och reproduktionsmedicin Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Annan pågående händelseanalys gjorde att starten av denna händelseanalys blev uppskjuten. 1.3 Återföringsdatum Ange det datum då händelseanalysens resultat rapporterats till uppdragsgivaren. 2 Deltagare i analysteam Ange vilka personer som har deltagit i analysteamet eller medverkat i analysen på annat sätt och även vilken roll de har haft. Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/Barnmorska Vice analysledare/läkare Vice analysledare/sjuksköterska Analysteammedlem/Sjuksköterska Analysteammedlem/Läkare Enhet Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 1/Kvinnosjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 2/An/Op/Iva Östra Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 1/Kvinnosjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 2/An/Op/Iva Östra 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal. Totalt har 12 stycken personer intervjuats, varav 4

5 flertalet operations- och anestesipersonal som närvarade på sal. - Intervju med expert/sakkunnig (Ingenjör, Medicinsk Teknik Östra; Gynekolog, operatör) - Intervju med patient - Klagomål från IVO - Manualer/bruksanvisningar - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Patienten genomgår värmebehandling av livmoderslemhinnan på grund av återkommande rikliga blödningar vid menstruation. Under ingreppet är patienten smärtpåverkad. Patienten upplever att hon inte informeras om vilka åtgärder som vidtas. Postoperativ komplikation i form av perforation av livmoder och tarm leder till reoperation. Tarmvred i efterförloppet leder till ytterligare förlängd vårdtid. 1. DAG 1 Vid inskrivningsbesöket inför operationen bedöms livmoderns bredd, längd samt struktur som invändningsfri. Endometriebiopsi och cytologprov skall tas vid den preoperativa bedömningen men rutinen följs inte. Endometrie- och cervixskrapning görs vid operationsstart. 2. DAG 17 Patienten har tidigare negativa upplevelser av generell anestesi och därför läggs en spinalbedövning. Hon blir snurrig och upplever obehagliga effekter av bedövningen. Det är oklart vilket läkemedel patienten tidigare har reagerat på. 1. I samband med sondmått av livmodern och vidgning av livmoderhalsen får patienten ont. Patienten uppfattar att det är i detta skede som perforationen sker. Anestesiläkare kontaktas eftersom patienten har smärta och i samråd med operatör läggs en paracervikalblockad (PCB), som komplement till spinalbedövningen. Det ges även intravenös smärtlindring. Patienten upplever att hon inte fick information dessa åtgärder. 3. Tid för händelse Apparaten larmar ihållande vid uppstart, ingen personal på salen vet vad det beror på. Personal från en annan sal tillkallas som identifierar att koldioxidpatronen behöver bytas. Patronen byts och vid reaktivering larmar apparaten tre gånger, vilket är en indikation på att patronen är korrekt monterad. Patienten informeras inte om varför apparaten larmar utan erbjuds hörselskydd för att slippa höra ljudet. Under operationen ger apparatens inbyggda perforationstest ingen indikation på gasläckage. 4. Manualen för Novasure läses upp av undersköterska enligt rutin under hela ingreppet och operatören följer instruktionerna (closed loop). Patienten blir inte informerad om varför manualen läses upp. Patienten är mycket smärtpåverkad under behandlingen som varar 1,5 minut. Hon kramar 5

6 anestesisjuksköterskans hand hårt. Enligt journalanteckning av anestesisjuksköterskan blir operationen en obehaglig upplevelse för patienten 5. Tid för händelse Vid ankomst till postoperativ enhet skattar patienten sin smärta på Visuell Analog Skala (VAS) med värde 3-4 (måttlig smärta). Erhåller smärtlindring. Hon skrivs ut på kvällen när bedövningen släppt med VAS Dag Patienten inkommer med ambulans till gynekologisk akutmottagning pga. svåra smärtor i buken som uppstår i samband med krystning vid toalettbesök. Ambulansen ifrågasätter patientens behov av transport vilket gör att den fördröjs. Patienten upplever att hon lågprioriteras. Avlämningsprioritering från ambulansen gul (RETTS vitalparametrar, bilaga 1). På gynakuten väntar hon på bedömning av läkare, erhåller paracetamol och NSAID-preparat men upplever sig otillräckligt smärtlindrad. Patienten har uppgett att hon inte tål morfin. Inläggs på misstanke om komplikation. CT buk visar fri gas vilket indikerar tarmperforation. Beslut om exploration. 7. DAG 19 Reoperation utförs initialt med laparoskopi som konverteras till laparotomi. Perforation av livmoder och tarm konfirmeras. Vävnadens utseende tyder på brännskada. 8. Tid för händelse Postoperativt förlopp med illamående och smärta. Utskrivs efter sex dygn med öppen retur. 9. DAG 23 Återinläggs med misstanke om tarmvred som verifieras genom CT buk. Spontan regress utan vidare åtgärd. 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Det är inte rutin att informera patienter om att manualen alltid läses upp högt som en del i ett kvalitetssäkrat arbetssätt, att det alltid görs under hela ingreppet för att säkerställa korrekt handläggning och genomförande. Patienten ges inte möjlighet att förstå varför detta utförs. Teknik, utrustning & apparatur Apparaten går inte av tekniska skäl att testa eller förbereda innan patienten är på sal, utan detta görs i direkt anslutning till ingreppet. Koldioxidpatronen som sitter på apparaten är en tät metallpatron och det går inte att se när nivån sjunker. Apparaten har ett högt och ihållande larm när patronen behöver bytas. Personalen på sal kände inte till detta, utan behövde hämta hjälp från personal på annan sal för att fastställa orsak till larmet och vilken åtgärd som behövde utföras. Utbildning & kompetens Ingreppet utförs på ett begränsat antal patienter per år vilket innebär att personalen inte har en upparbetad vana att handlägga apparaten. I nuläget saknas vedertagen och strukturerad uppföljning av personalens kompetens. Procedurer/rutiner & riktlinjer 6

7 Arbetssättet för Crew resource management (CRM)* följs inte i tillräcklig grad och utsträckning. Grundläggande styrprinciper är teamarbete, allas delaktighet och ett riskbaserat förhållningssätt för att förhindra och minimera allvarliga avvikelser. Arbetet på salen fortsätter trots att patienten är smärtpåverkad, möjligheten till time-out utnyttjas inte. *CRM skapar ett klimat som uppmuntrar till en öppen attityd med möjlighet för alla i teamet, oavsett yrke eller titel, att ställa frågor och att säga till om något känns eller är fel. En avstämning eller briefing är en lämplig metod för att uppdatera teamet och skapa en gemensam uppfattning om situationen (Vårdhandboken). 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Rutiner för anestesi vid Novasure finns inom AnOpIVA och även inom gynekologi. Dessa är inte i överensstämmelse med varandra vilket skapar oklarheter i vård och omhändertagande av patienten. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Kommunikation & information Patientperspektivet behöver bli tydligare. Patienten ska informeras och göras delaktig för att säkerställa att patienten har förstått vad som skall hända. Vid förändringar ska patienten informeras om vad som sker, varför det sker samt vilken den fortsatta planen är. Åtgärden är enkel att genomföra och förmodas mycket effektiv. Effekten utvärderas på plats tillsammans med patienten. Teknik, utrustning & apparatur Apparaten skulle möjligen kunna förbättras genom att förses med en lampa intill koldioxidpatronen som indikerar varifrån det larmar. Säkerheten bedöms som mycket hög eftersom systemet har inbyggd perforationstest (barriär). Efter att testet genomförts och om en perforation ej föreligger kan behandlingen påbörjas. Automatisk test av unik impedansstyrd bipolär radiofrekvensteknik. Utbildning & kompetens Kompetenskort för handhavande finns utarbetat och är publicerat på enhetens webbplats och kan nås från sal - i direkt anslutning till pågående ingrepp. Kompetenskorten är tänkta vid upplärning och som minnesstöd i det dagliga arbetet. Minnesstöd (checklistor och lathundar) vid korrekt användning anses som effektiva åtgärder för att förhindra avvikelser. Förbättringspotential för verksamheten är att systematiskt följa upp och säkerställa att kompetenskorten används, att arbetssättet är implementerat och följsamheten god. E-lärande kan med fördel användas i organisationen. Lärplattformen är den gemensamma samlingsplatsen för kompetensutveckling och webbutbildningar inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. och Västra Götalandsregionen. Lärplattformen ger medarbetaren möjlighet till utbildning när det passar såväl individ som verksamhet. Fungerar också som ett uppföljningsstöd för chefer i olika led. Procedurer/rutiner & riktlinjer I samband med avvikande händelse utnyttja möjligheten att tillämpa extra time-out för att reflektera över och ta ställning till lämplig åtgärd. Arbeta lugnt och metodiskt. Vad har hänt, varför har det hänt och hur kan det åtgärdas? Effekten av åtgärden är en del i ett proaktivt och systematiskt arbetssätt som bidrar till god patientsäkerhet. Översyn och samordning av rutiner för anestesi liksom förtydligade av rutin för medicinsk vård och omvårdnad vid Novasure behandling. 7

8 Följande åtgärder har vidtagits omedelbart*: Vad Detaljer Ansvarig Klart Kontakt Gothia Medical AB Utredning Vårdenhetsöverläkare Juni 2017 Medicinsk teknik Östra Besiktning Augusti 2017 Rapport till Läkemedelsverket MTF Medicinsk Fysik och Teknik September 2017 Rapport till nationell databas MTF Medicinsk Fysik och Teknik September 2017 Rapport till leverantör MTF Medicinsk Fysik och Teknik September 2017 * Eftersom skadan upptäcktes några dagar efter behandlingen fanns inte engångsinstrumentet kvar och kunde inte undersökas av leverantör/tillverkare. 5 Tidsåtgång Gör en beräkning kring hur mycket tid som analysteamet och andra involverade avsatt för uppdraget uppdelat enligt nedan. Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 20 För analysteam 040 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 30 SUMMA 090 8

9 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Se upprättad handlingsplan för beslut om vilka åtgärder som kommer att vidtas och med vilket tidsperspektiv. 6.2 Återkoppling Återkoppling kommer att ske via APT, patientsäkerhetsgrupp och till ledningsgruppen inom berörda verksamheter. Patienten kommer att delges resultatet av analysen. 6.3 Uppföljning Verksamhetschefen ansvarar för att en handlingsplan utarbetas och att det finns definierade personer som ansvarar för att åtgärder vidtas och erforderliga förändringar genomförs. Uppföljning kommer att ske med regelbundna intervall för att säkerställa handlingsplanen. 9

10 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 10

11 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 11