Händelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer
|
|
- Christian Lindgren
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer Mars 2011 Analysledare: Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Ledningskansliet Västra Götalandsregionen 1
2 Sammanfattning Vid en datortomografi våren år 2011 av hals och thorax inför operation av struma noterades en 13 mm stor förändring i ena lungan. Någon uppföljning av denna skedde inte omedelbart. Patienten sökte hösten år 2012 sin vårdcentral på grund av hosta. Efterföljande utredning på lungmedicin visade lungcancer. Syfte med analysen är att kartlägga och identifiera åtgärder för att förhindra att liknande sker. Eftersom händelsen inträffade för två år sedan är det svårt för involverad endokrinkirurg att i detalj minnas vad som hänt. Intervju av involverad radiolog har inte genomförts eftersom han har avslutat sin anställning och på grund av tidsbrist. En trolig förklaring till att endokrinkirurgen inte utfärdade konsultationsremiss till lungkliniken kan bero på endokrinkirurgens totala arbetsbelastning. En bidragande faktor kan ha varit att röntgendemonstrationsutlåtandet inte innehöll någon kommentar om det avvikande fyndet i lungan. Åtgärdsförslag Diskutera möjligheter för radiologer att ostört kunna förbereda röntgenronder/demonstrationsronder. I demonstrationsutlåtanden skall ingå beskrivning av relevanta fynd på de demonstrerade undersökningarna, även i form av hänvisning till originalutlåtande där så är lämpligt. Planera för framtida endokrinkirurgisk verksamhet med försörjningsplan för utökad bemanning av endokrinkirurger. Se över arbetsuppgifter och optimera dessa så att fokus kan läggas på endokrinkirurgin. Se över befintlig kompetens inom endokrinkirurgin i regionen. Se över möjlighet att samverka med endokrinologer inom andra verksamheter. Åtgärdsförslag som berör externa vårdgivare, utelämnas då ytterligare utredning krävs tillsammans med dessa. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare Initierings- och startdatum Återföringsdatum Uppdrag Deltagare i analysteam Metodik Bakgrund Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd / andra upptäckta risker Vårdskadekostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Förklaringar på termer och begrepp Bilagor
4 1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Kirurgklinik Västra Götalandsregionen 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: Startdatum: Uppdragsgivaren skrev ett uppdrag för utförande av händelseanalys Brist på tillgängliga analysledare har bidragit till att analysen inte kunde påbörjas förrän i maj Återföringsdatum Uppdrag Vid en datortomografi våren år 2011 av hals och thorax inför operation av struma noterades en 13 mm stor förändring i ena lungan. Någon uppföljning av denna skedde inte omedelbart. Patienten sökte hösten år 2012 sin vårdcentral på grund av hosta. Efterföljande utredning på lungmedicin visade lungcancer. Syfte med analysen är att kartlägga och identifiera åtgärder för att förhindra att liknande sker. 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare Analysledare Radiolog Kirurg Enhet Område Opererande specialiteter Ledningskansliet Bild- och funktionsmedicin Kirurgkliniken 4
5 4 Metodik Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys& Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, Åtgärdsförslag har utarbetats för att eliminera eller bevaka/begränsa identifierade orsaker och som kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Nedan beskrivs vilka dokument och annat material som förekommit som faktaunderlag. Journalhandlingar: Melior (IT-system för patientjournal), patientjournal KundRad (IT-system), röntgensvar Intervju med: Endokrinkirurgen Patienten har erbjudits samtal med endokrinkirurgen men har avböjt detta. Kontakt med chefläkare har också erbjudits men inte tagits? Analysledarna har inte tagit någon ytterligare kontakt med patienten. Skriftligt yttrande till Socialstyrelsen Processbeskrivning: Endokrinkirurgi; flödesschema avseende utredning och åtgärd av struma och/eller knöl på halsen. Övrigt: Tjänstgöringsuppgift från Heroma (IT-system för schemaläggning). Statistik från Cognos, patientvolymer. 5 Bakgrund Inom förvaltningens verksamhet för endokrinkirurgi finns en (1) läkare som har totala ansvaret för remisshantering, utredning, operation, uppföljning och kontakt med patienter med struma, bisköldkörtelsjukdom och andra endokrinkirurgiska sjukdomar. Verksamheten har varit organiserad på detta sätt i många år. Endokrinkirurgen har utarbetat ett flödeschema (riktlinje) för att effektivisera och patientsäkra processen kring patienter med struma och/eller knöl på halsen. Sedan ett drygt halvår tillbaka har MDT-konferens införts. Det är en multidisciplinär tyreoideakonferens kring patienter med nydiagnostiserad tyreoideacancer och patienter med återfallssjukdom i tyreoideacancer. Konferensen hålls en gång i veckan som en videokonferens med endokrinkirurgkollegor, radiolog, cytolog/patolog och onkolog inom regionen. Inom den egna förvaltningen finns ingen regelrätt konferens mellan kirurg-radiolog-patolog. Endokrinkirurgen har som rutin att kontakta respektive kollega i speciella fall när behov uppstår. I dagsläget utbildas en läkare för att bli endokrinkirurgisk specialist. 5
6 Endokrinkirurgens produktion är relativt oförändrad under åren Under månaderna marsmaj och september-oktober är produktionen störst, se bilaga 2. Endokrinkirurgen utför cirka 100 endokrinkirurgiska operationer per år. Tjänstgöringsuppgiften från mars år 2011 visar att endokrinkirurgen vid varje ordinarie schemalagda tjänstgöringsdag, exklusive en ledig vecka, i genomsnitt arbetat en timma utöver sin ordinarie arbetstid. Dessutom har endokrinkirurgen haft jourtjänstgöring med totalt 57 timmars bunden jourtjänstgöring inklusive 22 timmars effektivt sjukvårdsarbete. Endokrinkirurgen har lång erfarenhet inom kirurgi (33 år) och är enligt sakkunnig radiolog mycket noggrann. Alla resultat av undersökningar/prover som tagits på patienter kommer in i den digitaliserade patientjournalen Melior och i ansvarig läkares signeringskorg i datajournalen för kontroll, åtgärd och signering. Röntgensvar och PAD-svar skrivs ut i pappersform och läggs i ansvarig läkares postlåda på kirurgmottagningen för kontroll, åtgärd och signering. Demonstration av endokrinkirurgens utförda röntgenundersökningar sker i anslutning till övre gastrosektionens röntgenrond en gång i veckan. Sakkunnig radiolog beskriver denna rond som mycket omfattande. Många fall med komplicerade frågeställningar gås igenom på kort tid (45 minuter). Detta sker på tisdagar klockan 08:00. Endokrinkirurgens bilder diskuteras på slutet av ronden. Övriga kirurger avlägsnar sig från ronden och endokrinkirurgen går själv igenom sina röntgenbilder med radiologen. 6 Resultat Eftersom händelsen inträffade för två år sedan är det svårt för involverad endokrinkirurg att i detalj minnas vad som hänt. Intervju av involverad radiolog har inte genomförts eftersom han har avslutat sin anställning och på grund av tidsbrist. En trolig förklaring till att endokrinkirurgen inte utfärdade konsultationsremiss till lungkliniken kan bero på endokrinkirurgens totala arbetsbelastning. En bidragande faktor kan ha varit att röntgendemonstrationsutlåtandet inte innehöll någon kommentar om det avvikande fyndet i lungan. 6.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Början av augusti 2010 Mångårig rökande patient söker vårdcentral på grund av viktnedgång, viss svullnad och tryckkänsla på halsen, nattliga svettningar. 6
7 1. 16 augusti 2010 Patienten lungröntgas. Visar mjukdelsökning i övre utrymmet mellan lungorna vilket inger misstanke om intrathorakal struma september 2010 Remiss skrivs från vårdcentral till kirurgklinik om misstänkt intrathorakal struma september 2010 Endokrinkirurgen dokumenterar i patientjournalen om att remiss inkommit från vårdcentral. Inväntar resultat av planerad ultraljudsundersökning av halsen med cellprovtagning av knöl på halsen oktober 2010 Patienten genomgår ultraljudsundersökning av halsen och cellprov från knöl på halsen tas oktober 2010 Endokrinkirurg skickar brev till patienten om att ultraljuds- och cytologsvar är godartade november 2010 Endokrinkirurg dokumenterar i patientjournal att patient ska kallas till ett mottagningsbesök som prio 2, uppskattningsvis januari/februari januari 2011 Brev till patient från endokrinkirurg om att ämnesomsättningsprover bedöms vara bra feb 2011 Patienten kommer på förstabesök till kirurgmottagning på grund av sin struma mars 2011 Patienten genomgår CT bröstkorg och hals mars 2011 Endokrinkirurg får datortomografisvaret. I detta står att patienten har en 13 mm stor förändring i ena lungan. Radiolog föreslår komplettering med PET/CT. Endokrinkirurg beställer demonstration av genomförd CT bröstkorg och hals inför nästföljande röntgenrond. 7
8 Felhändelse Ingen kompletterande undersökning med PET eller CT beställs. Enligt kirurgklinikens praxis ska konsultationsremiss till lungmedicin skrivas då lungförändringar är större än 1 cm. Detta gjordes inte mars 2011 Demonstrationsrond med endokrinkirurg och radiolog av datortomografibilder för att se strumans relation i förhållande till andra organ i brösthålan och eventuell påverkan på luftstrupen. Felhändelse I demonstrationssvaret från radiologen kommenteras enbart struman, det finns ingen kommentar om lungförändringen. Det som står i svaret lyder: hänvisning till originalsvaret vid behov april 2011 Endokrinkirurg skriver konsultationsremiss till endokrinolog inom medicinkliniken för frågeställning om lindrig THS-sänkning som kan förklara patientens symtom april 2011 Konsultsvar från endokrinolog till remitterande endokrinkirurg. I svaret står att det är möjligt att patientens symtom kan bero på lätt TSH-sänkning. Rekommenderar tyreoideascintigrafi samt TRAK (TSH-receptor-antikroppar) maj 2011 Inskrivning inför operation på kirurgavdelning. I journalen antecknas att patienten blir andfådd vid ansträngning som bedömdes bero på patientens intrathoracala struma. Felhändelse Ingen kontroll av tidigare genomförda röntgenundersökningar maj 2011 Patienten blir preoperativt bedömd av narkosläkare augusti 2011 Patienten opereras för sin struma augusti 2011 Patienten skrivs ut från sjukhuset september 2011 PAD visar godartat fynd, kolloidstruma. Patienten informeras via brev. 8
9 september 2012 Brev skickas till patient från endokrinkirurg om att kontroller avslutas då ämnesomsättningsproverna är normala. 20.XX månad 2012 Patienten söker sin vårdcentral på grund av hosta. Remiss skrivs för lungröntgen oktober 2012 Patienten lungröntgas av privat vårdgivare. En 2 cm stor förändring noteras i lungan, på motsvarande plats där man vid tidigare utförd datortomografiundersökning sett den nodulära förändringen. Felhändelse Den privata vårdgivaren gjorde ingen jämförelse med tidigare utförda röntgenundersökningar november 2012 Patienten remitteras av vårdcentralen för kontrollröntgen av lungorna efter antibiotikabehandling. Oförändrad bild november 2012 Patienten remitteras till medicinkliniken för utredning av lungförändring december 2012 PET/CT undersökning genomförs. Lungtumör verifieras, samt metastaser i flera organ. Vintern 2012 Fördröjd utredning och behandling av lungcancer med 21 månader. 6.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden har beaktats. Omgivning & organisation Inom förvaltningen finns en endokrinkirurg. Omgivning & organisation Radiologkliniken har planerat verksamheten för att kunna tillgodose det ökande behovet av undersökningar. 9
10 Omgivning & organisation Vårdcentralen kan välja till vilken radiologverksamhet, offentlig- eller privat vårdgivare som remissen skickas till. Procedurer/rutiner & riktlinjer I röntgendemonstrationssvar används ofta standardsvar. Ibland skriver radiologen en kompletterande förklaring. 6.3 Bifynd / andra upptäckta risker Inga bifynd funna. 6.4 Vårdskadekostnader Det är svårt att beskriva vårdskadekostnaderna i kronor. Se bilaga Åtgärdsförslag Diskutera möjligheter för radiologer att ostört kunna förbereda röntgenronder/demonstrationsronder. I demonstrationsutlåtanden skall ingå beskrivning av relevanta fynd på de demonstrerade undersökningarna, även i form av hänvisning till originalutlåtande där så är lämpligt. Planera för framtida endokrinkirurgisk verksamhet med försörjningsplan för utökad bemanning av endokrinkirurger. Se över arbetsuppgifter och optimera dessa så att fokus kan läggas på endokrinkirurgin. Se över befintlig kompetens inom endokrinkirurgin i regionen. Se över möjlighet att samverka med endokrinologer inom andra verksamheter. Åtgärdsförslag som berör externa vårdgivare, utelämnas då ytterligare utredning krävs tillsammans med dessa. Inga omedelbara åtgärder har vidtagits. 10
11 7 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 46 För analysteam 1 För involverade medarbetare (intervjuer, 3 återkoppling etc) SUMMA 50 8 Uppdragsgivarens kommentarer 8.1 Åtgärder Verksamhetschef för radiologen tillskrivs för att efterhöra vilka möjligheter som finns för att organisera arbetet kring röntgen/demonstrationsrond så att alla abnormiteter/förändringar som framkommit också visas på röntgenronden. Syftet är att mer nogsamt gå igenom det skriftliga svaret för att uppmärksamma en ev metastaser och förändringar som primärt inte ingår i frågeställningen. En annan möjlig åtgärd som kan utredas är att kontaktsjuksköterska eller sekreterare agerar samordnare för patientens utredning och behandling (t ex ser till att remisser skrivs, kommer fram, och att svar föreligger inför besök samt att svar åtgärdas). Möjligen är detta en kostsam och resurskrävande åtgärd. Den framtida endokrinkirurgin i regionen är sedan tidigare kartlagd och diskussioner pågår vilka sjukhus som skall bedriva endokrinkirurgi och på vilken nivå. Kompetensförsörjningsplaner är framtagna både lokalt och regionalt. Kirurgkliniken har sedan januari 2013 anställt en specialistläkare som vill subspecialisera sig i endokrinkirurgi och en endokrinkirurgisk specialist från Spanien som under hösten kommer att arbeta som endokrinkirurg. 8.2 Återkoppling Händelseanalysen återförs till berörda på kirurgkliniken samt till verksamhetschefen för radiologkliniken, samt tillsänds Socialstyrelsen. 8.3 Uppföljning Åtgärderna följs upp under hösten 2013 då radiologens verksamhetschef är klar med sin utredning och kirurgklinikens utredning kring kontaktsjuksköterska är klar. 11
12 9 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Endokrinkirurgi Tyreoidea Paratyreoidea Intrathorakal TSH PAD PET CT Tyreoideascintigrafi Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Kirurgisk behandling av patienter med sjukdomar i hormonproducerande organ Sköldkörtel Bisköldkörtel Belägen i brösthålan Blodprov för att kontrollera sköldkörtelns funktion Patologisk Anatomisk Diagnos (svarsutlåtande från ett vävnadsprov) Positron Emissions Tomografi är en medicinsk avbildningsteknik som möjliggör framtagning av tredimensionella bilder Datortomografi, oftast förkortat CT (Computed Tomography) på svenska även kallat skiktröntgen Injektion av radioaktivt ämne som koncentreras i ett organ och avläses med en gammakamera 10 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Statistik produktion Bilaga 3: Bedömning av lungläkare Bilaga 4: Tjänstgöringsrapport, mars
Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merHändelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.
Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merHändelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:
Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merAtt motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser
Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för
Läs merHändelseanalys. Datum: Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled. Oktober 2014.
Datum: 2015-05-11 Händelseanalys Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled Oktober 2014 Analysledare: Elisabeth Segerdahl Neurosjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merEN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merDatum: 2014-06-13. Händelseanalys. Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning. Lex Maria anmälan 140303. Lex Maria anmälan 140319
Datum: 2014-06-13 Händelseanalys Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning Lex Maria anmälan 140303 Lex Maria anmälan 140319 Lex Maria anmälan 140401 Lex Maria anmälan 140429 gäller tre patienter
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Flera fall, multisjuk äldre. Analysledare:
Datum: 2018-06-20 Händelseanalys Flera fall, multisjuk äldre Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag ges för att utreda allvarlig vårdskada
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Försenad cancerdiagnos - perceptionsmiss vid röntgenundersökning.
Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Försenad cancerdiagnos - perceptionsmiss vid röntgenundersökning Analysledare: Region Norrbotten 1 Sammanfattning Analysen beskriver ett händelseförlopp där en patient
Läs merTerminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merMeningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
Läs merDatum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Läs mer