Laparoskopi-NYTT. Innehåll. Kära medlemmar. Redaktion

Transkript

1 Laparoskopi-NYTT Informationsblad för Svensk Förening för Minimalinvasiv Kirurgi, december 2004 Innehåll Ordföranden har ordet Redaktion Denna tidning ges ut två gånger/år. Nästa nummer kommer Redaktör Gunnar Ahlberg Kirurgkliniken Karolinska sjukhuset Stockholm Telefon: Fax: E-post: Layout Mia Grafisk Form sidan 1 Minimally Invasive Hernia Surgery sidan 2 4 Kursrapport sidan 4 5 ETHICON-ENDO SURGERY sidan 5 Sekreterarens ruta Föreningens styrelse sidan 6 sidan 6 Ordföranden har ordet Kära medlemmar Man upphör inte att förvånas över hur väl organiserade och väl genomförda våra kirurgveckor har varit. Kirurgveckan i Jönköping var sannerligen inget undantag. Ett stort tack till Er alla som varit med i arbetet av veckan och till de som gjort det stora organisatoriska arbetet i Jönköping. Det har tyvärr framkommit att det finns strömningar i riktning mot att kirurgveckorna i sin helhet skall utformas av både kirurger och sjuksköterskor och att kirurgveckan därför också bör byta namn till kirurgiveckan. Vi har, liksom flera andra delföreningar, i brev till SKF styrelse protesterat mot detta. Kirurgveckorna är viktiga som träffpunkt för oss kirurger där vi kan delge varandra vetenskap och dessutom bygga informella och produktiva nätverk. Våra sköterskor får gärna delta (vilket också är viktigt) men veckan är och bör förbli en primär angelägenhet för oss kirurger. Vi måste noga slå vakt om denna vår kongress. Som Ni säkert förstår så är arbetet redan i full gång med att planera och strukturera kirurgveckan i Gävle 2005, som vi hoppas skall bli lika bra som den föregående. Det finns dock fortfarande tid att inkomma med förslag till programpunkter om Ni har någon frågeställning som Ni tycker bör belysas. Under det gångna året har vi i styrelsen arbetat med utbildning och ackreditering i bildstyrd kirurgi. Avsikten är att på sikt få till stånd en ackreditering av kirurger men också en ackreditering av handledare. Tyvärr har, trots många fina ord, väldigt lite skett avseende införandet av nya pedagogiska modeller och handledarutbildning i minimalinvasiv kirurgi. I tider som dessa med krympande ekonomiska resurser och brist på tid prioriteras enligt min mening inte utbildningen tillräckligt högt. Tillsammans med SFÖAK har arbete inletts för att i en första fas komma fram till en ackreditering av handledare i laparoskopisk cholecystectomi. Jag är övertygad om att de flesta av oss som handleder yngre kollegor välkomnar en utbildning med ackreditering, vilken kan ge oss ytterligare verktyg och underlag för att förbättra vår utbildningsinsats. Kanske kan det på sikt t.o.m. leda fram till en enhetlig utbildningsstruktur och kanske också ökad patientsäkerhet. Vi i styrelsen ser fram emot ett nytt och spännande år med nya utmaningar. Nästa år fyller dessutom moderföreningen 100 år vilket ger oss alla möjlighet att träffas till symposium och fest. Det kommer säkert att bli ett spännande och händelserikt år för oss alla. Jag vill avsluta med att tillönska Er alla en riktigt god jul och ett gott nytt år. Stig Ramel Ordförande

2 Minimally Invasive Hernia Surgery Avhandling, försvarad 16/ Sven Bringman, Överläkare, Kliniken för kirurgi, ortopedi och urologi, Södertälje sjukhus, Enheten för kirurgi, CFSS, Karolinska Institutet Fakultetsopponent: Professor Arne Rosseland, Oslo Handledare: Bo Anderberg, Stig Ramel Theodore Billroth ( ) uttryckte följande: Om vi kunde tillverka konstgjord vävnad med samma densitet och hållfasthet som fascior och senor skulle den radikala behandlingen av bråck vara upptäckt. Polypropylen visade sej ha dessa egenskaper och började redan på 1950-talet användas vid bråckoperationer. Under årens lopp har en mängd olika operationsmetoder för ljumskbråck med nät av polypropylen använts. Minimalinvasiva tekniker såväl laparoskopiskt som öppet, är de som senast har utvecklats. Antalet randomiserade studier inom området är tyvärr litet. Denna avhandling försöker bidra till att ändra på detta. Den innehåller fyra arbeten: tre randomiserade multicenterstudier med sammanlagt patienter samt en registerstudie. Kan man underlätta TEP med användande av dissektionsballong? Den första randomiserade studien består av 322 män med unilateralt ljumskbråck som randomiserades till TEP (totalt extraperitoneal laparoskopisk bråckplastik) med eller utan användandet av dissektionsballong. Fyra svenska sjukhus deltog. TEP har ansetts vara en svår operationsmetod att lära sig. Målsättningen med studien var att studera om användandet av en dissektions-ballong innebar någon fördel med avseende på konverteringar, komplikationer och konvalescens. Det var fler operationer utan ballong som behövde konverteras till TAPP (transabdominell preperitoneel laparoskopisk bråckplastik) eller öppen bråckoperation (10,6% vs 2,5%). 70% av konverteringarna ägde rum under respektive kirurgs första 15 operationer i studien. Ingen skillnad mellan grupperna beträffande postoperativa komplikationer. Sjukskrivningstiden var 5 dagar i båda grupperna (Tabell 1). Under uppföljningstiden, 26 månader, fick 3,1% i ballonggruppen och 3,7% i gruppen utan ballong recidiv. Dissektionsballong reducerar således konverteringsfrekvensen under inlärningskurvan. Därefter ökar den endast kostnaden för operationen utan att medföra några fördelar. Minimalinvasiv bråck-kirurgi I slutet på 90-talet ansågs laparoskopisk bråckkirurgi vara svår och öppna enklare minimalinvasiva metoder såsom mesh-plug började användas. I den andra randomiserade studien i avhandlingen randomiserades 299 män med unilateralt ljumskbråck till TEP, Perfix mesh-plug eller Lichtenstein med polypropylen-nät vid två svenska sjukhus. Med lärdom från den första studien användes ingen ballong eller annat engångsmaterial (Bild 1). De direkta kostnaderna för operationerna blir därför jämförbara. Den primära målsättningen var att studera den postoperativa konvalescensen och den sekundära att studera redicivfrekvens och kronisk smärta. Alla TEP och >95% av de öppna plastikerna opererades i narkos. 90% av alla patienter opererades i dagkirurgi. Resterande skrevs ut inom 24 tim. Det var Ingen skillnad mellan grupperna avseende vårdtiden eller postoperativa komplikationer. Den postoperativa smärtan under det första dygnet (VAS) var lägre efter TEP än efter de övriga metoderna och det var kortare tid till patienterna var fullt återställda efter TEP (14 dagar) jämfört med Mesh-plug (24,5 dagar) och Lichtenstein (28 dagar). Sjukskrivningstiden var även den kortare efter TEP (5 dagar) än efter Lichtenstein (7 dagar). Efter Mesh-plug var sjukskrivningstiden också 7 dagar vilket dock ej var någon signifikant skillnad jämfört med de övriga (Tabell 1). Det var ingen statistiskt signifikant skillnad beträffande recidivfrekvensen efter 5 månader, där 2 % av patienterna i TEP och Mesh-plug och ingen i Lichtensteingruppen fick recidiv. Det fanns en tendens till ökad frekvens ljumsksmärta efter Lichtenstein (10%) jämfört med Mesh-plug (4%) och TEP (3%). TEP ger således mindre postoperativ smärta och snabbare rehabilitering än Mesh-plug och Lichtenstein. Nätets konstruktion Polypropylen stimulerar till en kraftig inflammatorisk reaktion och fibros. Mängden material som används i ett standardnät är större än vad som krävs för att uppnå tillräcklig hållfasthet. Nya nätkonstruktioner med mindre mängd material Tabell 1 Perioperativa och postoperative resultat, randomiserade studierna Ballong Utan ballong p TEP Mesh-plug Lichtenstein p Prolene VyproII p n Dagkirurgi (%) 130 (81) 132 (82) 90 (97) 97 (93) 95 (92) 243 (82) 242(82) Vårdtid 1.2 (0.5) 1.4 (0.8) 1 (1 1) 1 (1 1) 1 (1 1) 1 (1 4) 1 (1 4) Anestesi Narkos (%) 161 (100) 161 (100) 92 (100) 98 (94) 100 (97) 204 (69) 172 (58) Spinal el epidural (%) (6) 3 (3) 59 (20) 89 (30) Lokal (%) (11) 35 (12) Operationstid (min) 55 (24) 63 (26) (25 150) 36 (19 88) 45 (24 100) < (21 140) 53 (27 144) <0.05 Sjukskrivning (dagar) 4.5 (0 45) 5 (0 500) (0 30) 7 (0 150) 7 (0 70) (0 97) 16 (0 66) ns Rehabilitering 14 (0 150) 14 (3 180) (0 80) 24.5 (0 122) 28.5 (1 365) < (1 135) 19 (0 106) ns VAS smärta dag 1 i vila (0 80) 20 (0 70) 20 (0 70) < (0 75) 16 (0 68) ns 2

3 studiens genomförande underlättades av Internetupplägget. Bild 1: Dukning för TEP respektive öppen bråckoperation behöver därför utvärderas. VyproII är ett nät som innehåller 50% polyglactin som är helt resorberbart och 50% polypropylene. I den tredje randomiserade studien randomiserades 591 män med unilateralt primärt ljumskbråck till Lichtenstein med Prolene eller VyproII. Fem svenska och ett finskt sjukhus deltog i studien. Den primära målsättningen var att studera recidivfrekvens och långtidssmärta. Den sekundära var att undersöka den direkta postoperativa perioden vilket detta arbete avhandlar. Vid de tidigare randomiserade studierna gick det åt mycket tid och energi till datainsamling och validering. I denna studie användes i stället för traditionellt studieupplägg, en Internetbaserad lösning. Randomisering och all datainmatning gjordes via Internet. Validering av data skedde online och mängden saknade data blev därför minimerade. Deltagande sjukhus kunde kontinuerligt följa inklusionstakten och jämföra med andra centra vilket skapade en tävlingskänsla och sannolikt bidrog till en snabb inklusion, 16 månader. Under 8 veckors dagboksuppföljning var det ingen skillnad mellan grupperna beträffande komplikationer, smärta (VAS) vid olika aktiviteter eller livskvalitet skattat med SF-36. Båda grupperna behövde 16 dagar innan de återgick i arbete (Tabell 1). Patienterna i båda grupperna hade en sänkt fysisk livskvalitet preoperativt skattat med SF-36 jämfört med en matchad normalpopulation. Postoperativt efter 8 veckor var livskvaliteten lika bra eller högre än jämförelsematerialet (Fig 1). Lichtenstein med Prolene eller VyproII ger bra korttids resultat och Ileus efter ljumskbråcksoperation Laparoskopisk ljumskbråckskirurgi har kritiserats för att öka risken för ileus eftersom man går genom bukhålan vid TAPP. Detta borde emellertid inte gälla för TEP eftersom denna teknik är helt extraperitoneell. Det svenska bråckregistret erbjuder stora möjligheter att studera ljumskbråcksdata. I Sverige har vi också god tillgång till data från Socialstyrelsens register. I denna registerstudie var frågeställningen om det är en ökad risk för postoperativ ileus efter laparoskopisk ljumskbråckskirurgi patienter med unilateralt ljumskbråck eller femoralbråck och endast en operation registrerad i nationella bråckregistret dödsorsaksregistret. 90 fall med diagnosen ileus och/eller operation för ileus identifierades. Genom Cox multivariat analys kunde olika riskfaktorer identifieras. Den relativa risken för att få ileus efter en bråckoperation var 2,8 gånger högre efter TAPP jämfört med Lichtenstein. Det förelåg ingen ökad risk efter övriga operationsmetoder. Emellertid var den största enskilda riskfaktorn för ileus om patienten hade haft ileus tidigare vårdats för detta mer än en gång. Risken var då 59 gånger högre än om det inte funnits något vårdtillfälle överhuvudtaget. Således är det ökad risk för ileus efter TAPP men inte efter TEP (Fig 2). Vilken teknik ska vi då använda? Vilken teknik och vilket nät ska vi använda vid ljumskbråckskirurgi? Att vi ska använda nät för att reducera recidiv Preop 1d 1w 2w 3w 4w 8w Physical Function (PF) 0 Preop 1d 1w 2w 3w 4w 8w Bodily Pain (BP) Fig 1: BOX PLOT SF-36 PROLENE VYPROII Median; Box: 25%, 75%; Whisker: Non-Outlier Min, Non-Outlier Max. De svarta linjerna visar medianvärdet för en matchande normalpopulation 3

4 frekvensen är visat i metaanalyser tidigare. Där är det också visat att risken för långtidssmärta och nedsatt sensibilitet är mindre efter laparoskopisk operation än öppen. TEP anses av många vara förstahands metod vid recidiv och bilaterala bråck. Detta rekommenderas även av de i övrigt laparoskopiskt konservativa brittiska kollegorna i nationella riktlinjer. I Sverige utförs ca 7% av alla ljumskbråcksoperationer laparoskopiskt. Omkring 15% av alla ljumskbråck som opereras är recidiv eller bilaterala. Vi har således en för liten användning av TEP även om man bara skulle använda metoden på dessa snäva indikationer. Redan nu används narkos vid över hälften av alla svenska bråckoperationer. Vi skulle alltså inte heller behöva fördyra anestesin vid en ökad användning av TEP. Svårigheter att lära sig TEP kan mötas med strukturerad utbildning. Fig 2: Kumulativ risk för ileus efter operation av ett unilateralt primärt ljumskbråck eller femoralbbråck, modifierad för övriga riskfaktorer. Kursrapport: Teamutbildning i laparoskopisk gallkirurgi i Östersund med inriktning på Fundus-first eller Dome-down -tekniken. Kirurgkliniken i Östersund anordnade tillsammans med kirurgkliniken, Sundsvalls sjukhus, oktober 2004 en teamutbildning med särskild inriktning på den så kallade fundus first eller, som den också kallas, dome-down -tekniken Denna kurs har tidigare givits i Sundsvall sedan ett par år. Tanken med kursen är flerfaldig. Dels vill vi att hela team från respektive sjukhus får samträna (kirurger, anestesiläkare, anestesisjuksköterska resp undersköterska samt operationssjuksköterska och undersköterska) och dels inriktar vi oss på ultrajudsdissektion fundus first eller dome-down. Dessutom diskuteras handläggningen av patienter i syfte att förkorta den pre- och postoperativa vården. Denna gång förlades kursen till Östersund. Deltagarna bestod av kirurger från Östersund och Hudiksvall/Sundsvall. Operationsteamen från Östersundskliniken hade tidigare gått samma utbildning i Sundsvall. Åke Grehn, anestesiolog från Sundsvall, stod för den teoretiska och även praktiska undervisningen i perioperativt omhändertagande tillsammans med Daniel Magnusson, anestesiolog från hemmakliniken. Kirurgiska lärare var Gunnar Edlund, Östersund samt Yucel Cengiz och Arthur Jänes, Sundsvall. Första dagen ägnades åt teori halvdag och operationer under handledning resterande del av dagen. Andra dagen ägnades uteslutande åt operationer. Totalt opererades åtta patienter under dessa dagar. Kursdeltagarna (en specialist och två ST-läkare) fick under handledning av minst en lärare utföra minst två operationer med standardiserad teknik. Operationerna genomfördes parallellt på två salar. Föreläsningarna avhandlade fundus first-tekniken och illustrerades med en video. Därefter presenterades Sundsvallsklinikens resultat av en randomiserad studie, där ultraljuds-dissektion domedown jämförts med konventionell laparoskopisk teknik med diatermidissektion nerifrån och upp. Studien, som presenterades under årets kirurgvecka, visade att fundus first-tekniken medförde kortare operationstid och ett lindrigare postoperativt förlopp. Därefter avhandlades möjligheter att förhindra koledokusskador samt hantering av komplikationer såsom galläckage, koldeokusskador och blödningar. Ett flertal videosekvenser illustrerade detta. Slutligen diskuterades anestesiologisk handläggning. I Sundsvall har man sedan flera år konsekvent drivit ett standardiserat perioperativt förfarande och i stor utsträckning kunnat poliklinisera den laparoskopiska gallkirurgin. En förutsättning, bland många andra, är att man har en konsekvent och intensiv uppföljning under den perioperativa tiden. Det var mycket stimulerande dagar med ett härligt flyt. Att i team få koncentrera sig på en uppgift och att arbeta konsekvent med en väl utvecklad metod uppskattades mycket av alla deltagare (idel positiva kommentarer i kursutvärderingen förlåt att vi är partiska!). Varför ändra teknik till fundus first (dome-down)? Vad innebär den? Tekniken kan kortfattat beskrivas på följande sätt: Portarna placeras i ett för operatören standardiserat sätt. I Sundsvall står man på vänster sida och opererar medan man i Östersund står mellan patientens särade ben. Detta innebär något olika portplacering men det är inte avgörande för tekniken. Gallblåsan löses uppifrån och ner i det dissektionsplan, som finns mellan gallblåsan och leverbädden. Blödningen blir minimal, som regel, och draget i peritoneum mycket litet. När man kommit förbi leverbädden och befinner sig nära Calots triangel får man dissekera med försiktighet. Här kan man växla teknik och vid behov lyfta lite i pouchen för att dissekera 4

5 på baksidan och lösa lite till. A. Cystica delas oftast med ultraljudsskalpell. Ductus cysticus frias och peroperativ kolangiografi genomförs på vanligt sätt. När denna är klar är det bara att clipsa ductus cysticus och dela den. Gallblåsan är nu fri och kan uthämtas. Fördelarna med metoden är att man slipper den något mera riskabla elektrokirurgin, där det finns risk för lateral värmespridning och elektrisk kapacitans och överledningsskador. Dissektionsplanet blir i regel mycket fint och påminner inte sällan om det holy plane som med fördel utnyttjas vid cancer recti-kirurgi. Ultraljudsskalpellen är ett multifunktionsinstrument och det gör att antalet instrumentbyten blir litet. Man kan både dissekera, stilla blödningar, dela strukturer och hålla undan med detta verktyg. Mindre drag i vävnaderna kan vara ett viktigt skäl till att ett gynnsammare postoperativt förlopp uppnås. Den randomiserade studien i Sundsvall fortsätter och förhoppningen är att flera centra efter utbildning och tillräckligt antal genomförda operationer vill ansluta sig. Östersund är nu med i studien och flera kliniker har visat intresse. Det går inte slutgiltigt att fastslå att tekniken är bättre en den konventionella, men det finns all anledning att underkasta den en fortsatt vetenskaplig prövning. Nästa kurs kommer högst sannolikt att läggas i Sundsvall under våren Annonsering sker i Svensk Kirurgi. Gunnar Edlund Yucel Cengiz Arthur Jänes Åke Grehn Demonstrations film presenteras inom kort på hemsidan via videobiblioteket i Örebro. Red. anm. ETHICON-ENDO SURGERY En del av den kirurgiska evolutionen Om ETHICON-ENDO SURGERY (EES) EES är ett företag inom Johnson & Johnson koncernen vilket är världens största hälsooch sjukvårds företag. EES grundades år 1991 som ett resultat av den kirurgiska utvecklingen och de möjligheter som laparoskopisk kirurgi representerade. EES blev snart ett av de snabbast växande företagen inom Johnson & Johnson och var redan 1995 marknadsledande inom mekanisk sårförslutning (stapler) och förbrukningsartiklar för endoskopisk kirurgi. Under 1996 lanserade EES Harmonic Scalpel som en skonsam metod baserad på ultraljud för delning och koagulation av mjukdelsvävnad. För Johnson & Johnson var detta en av de mest framgångsrika produktlanseringarna någonsin och ett viktigt verktyg för kirurgins fortsatta utveckling. Vi på EES har från början valt att satsa mycket på utbildning både externt och internt. Vi investerar merparten av våra resurser för marknadsföring på utbildning av våra kunder i ingrepp och produkter. Vi ger våra representanter branchens bästa internutbildning för att försäkra oss om att våra produkter används på bästa och säkraste sätt. Transforming Patient Care Trough Innovation EES har alltid haft ett stort fokus på innovation av nya produkter och ingrepp. Livskraftiga innovationer skall alltid innebära mindre smärta, ärr och besvär för patienten. Vidare är det viktigt att innovation leder till förbättringar av behandlingsmönster och att behandlingen sker på ett sätt som ger vinst för såväl patient som samhälle. EES syn på evolution av kirurgin. Fram till 90-talet var öppen kirurgi det enda allternativet. I början av 90-talet exploderade utvecklingen av laparoskopisk kirurgi. Faktum att laparoskopisk kirurgi var tekniskt krävande ledde till att vi efter hand fick kirurger med en ny kirurgisk kompetens laparoskopister. Behovet av träning och utbildning var och är förtsatt mycket stort. Vi ser nu att laparoskopisk kirurgi efterhand integreras i de olika kirurgiska specialiteterna. Den kommer där att befästa sin ställning som etablerad kirurgisk metodik och utvecklas vidare inom sin respektive specialitet. EES tror att nästa avgörande steg i den kirurgiska evolutionen är interventioner genom de naturliga kroppsöppningarna; Incisionless Surgery eller See & Treat. EES fokus för framtiden. Vi på EES har identifierat några viktiga fokusområden under de närmsta åren. Kirurgi som behandling av sjuklig övervikt ökar i mycket rask takt, Ingreppen blir fler och den kliniska dokumentation som stöder kirurgi är starka. Behandlingsmönstret inom kolorektal kirurgi kommer att förändras med t.ex. Laparoskopisk kirurgi (kolon) och transanala ingrepp. Vi har en stark tro på att Harmonic Scalpel och ultraljuds baserad teknologi är framtidens metod för hemostatisk dissektion, det tror vi även kommer att gagna utvecklingen av avancerad övre GI kirurgi och laparoskopiska operationsmetoder. Vi kommer att följa den kirurgiska utvecklingen och i samarbete med ledande specialister introducera nya metoder för att utveckla kirurgi genom de naturliga kroppsöppningarna. Vi skall även befrämja utbildning och träning av de nya och utvecklade metoderna fjärran från den gamla devisen see one, do one, teach one. Sverige och Scandinavien har identifierats som en region med stor potential att driva utvecklingen av dessa metoder då det är kirurger som fram för allt gör terapeutisk endoskopi och inte gastroenterologerna som i många andra delar av världen. Vad har EES att erbjuda. EES kommer att fortsätta investera i utveckling för att erbjuda våra kunder de bästa mest innovativa produkterna. Vi kommer även att fortsätta vår investering i marknadens bästa ingrepps och produkt utbildning av våra kunder. För att befrämja utveckling vill vårt engagemang i kliniska studier öka och vi vill bidra til ökat byggande av nätverk mellan kirurger. Våra representanter skall vara de mest kompetenta på marknaden. Vi vill med den aktuella debatten i åtanke arbeta för att fortsatt kunna möta våra kunder för ett ömsesidigt utbyte av kunskaper och information. Vi skall försäkra oss om att det sker helt i samklang med de riktlinjer som framgent kommer att gälla för samverkan mellan den lokala hälsovården och medicinteknisk industri. Staffan Ternström VD Johnson & Johnson AB Scandinavia & Balticum Erik Østby Affärsområde chef Ethicon Endo Surgery Scandinavia & Balticum 5

6 Föreningens styrelse Stig Ramel: ordförande, Stockholm Sven Bringman: sekreterare, Södertälje Johanna Österberg: kassör, Mora Gunnar Ahlberg: redaktör, Stockholm Torsten Olbers: ledamot, Göteborg Lars-Göran Larsson: ledamot, Örebro Ann-Cathrin Moberg: ledamot, Malmö Sekreterarens ruta På årsmötet avtackades Ulf Peterson, Malmö från styrelsen och sekreterarfunktionen. Han valdes i stället till valberedningen inför nästa årsmöte tillsammans med Gunnar Edlund, Östersund, sammankallande och Bengt Håkansson, Ersta. Undertecknad valdes till sekreterare efter att ha suttit ett år i styrelsen. Jag har min minimalinvasiva utbildning och verksamhet först i Falun/Avesta och sen på Huddinge där jag disputerade på en avhandling om minimalinvasiv bråckkirurgi Sen 2003 är jag verksam på Södertälje sjukhus där jag fortsätter utvecklingsarbete och forskning kring såväl ljumskbråcks som ärrbråckskirurgi m m. Som ny styrelseledamot valdes Ann-Cathrin Moberg, Malmö. Vi hälsar henne hjärtligt välkommen i styrelsen! Hon har under ett antal år intresserat sig särskilt för laparoskopi vid akut buk och har under hösten slutfört sin avhandling inom detta område. Disputationen äger rum i Januari Slutligen vill jag påminna om att vi gärna tar emot alla medlemmars aktuella e-postadresser för att så småningom kunna göra kostnadseffektiva och snabba utskick till alla i MIK. Skicka dem till sven.bringman@cfss.ki.se Sven Bringman Sekretariat Ulf Petersson Kir klin Universitetssjukhuset MAS Malmö Tel Fax E-post: ulf.a.petersson@telia.com 6