Kirurgisk studieresa till Malmö och Göteborg sept 2004

Transkript

1 1(7) 1 Kirurgisk studieresa till Malmö och Göteborg sept 2004 Fyra höstdagar utnyttjades för ett givande studiebesök till kirurgklinikerna i Malmö och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Mina guider i Malmö var Ulf Pettersson och Agneta Montgomery som tog väl hand om mig och jag fick utmärkta möjlighet att följa verksamheten som var kopplad till kortvårdavdelningen vid kliniken. Målet med resan var att allmänt förkovra sig inom den laparoskopiska kirurgin och studiebesöket till Sahlgrenska riktade sig mot att inhämta mer kunskap och detaljinformation kring laparoskopisk gastrik bypass. Kortvårdsavdelningen i Malmö Avd 8 är en 5 dygns kortvårdsavdelning med Agneta Montgomery som sektionschef. Kortvårdsavdelningen bildades 95 och är öppen ca 40 veckor per år (höst o vår). Det finns 20 vårdplatser där 4 är akutkirurgiska inläggningar samt 16 elektiva platser. Flödet är ca 50 patienter per vecka varav det på måndagen kommer 20 nya, tis o torsdag 8 nya, onsdag 9 nya och fredag 6 polikliniska patienter. Peder Rogmark o Agneta Montgomery Bemanningen På morgonen är avdelningen uppdelad i 2 delar med 1 sjuksköterska och 1 undersköterska på vardera sida. 1-2 sjuksköterskor ansvarar för inskrivningen och de nyanlända patienterna. På kvällarna har sjuksköterskorna hand om en halv avdelning tillsammans med en undersköterska och på natten är bemanningen 1 sjuksköterska och en undersköterska. På avdelningen finns även en kortvårdsenhet som sköter patienterna före och efter vårdtillfället. Denna enhet består av 2 sjuksköterskor och 2 sekreterare. Därutöver finns en avdelningssekreterare. På avdelningen arbetar fyra team: a. Laparoskopi/övre GI b. Bröstkirurgi c. Endokrinkirurgi d. Analkirurgi

2 2(7) 1 Väntelistan Diagnos Antal inneliggande Antal polikliniska Antal veckor Gallsten Öppna ljumskbråck Lap ljumskbråck Ärrbråck öppna 27 2 Ärrbråck lap 13 1 Epigastriskabråck 2 2 Navelbråck 9 21 Navelbråck lap 0 2 Fundoplikation 13 0 Attraktiv placering under ST Den kirurgiska ST läkarutbildningen i Malmö är välstrukturerad och man har en väl fungerande inarbetad rutin med operativa körkort för mängdkirurgi som t.ex. öppen ljumskbråckskirurgi o laparoskopisk kolecystektomi. Man brottas dock med samma problem som övriga kirurgkliniker i Sverige. Klinikerna är dimensionerade för att täcka jourerna och på så sätt är det på tok för många kirurger i relation till antalet operationer. ST läkarnas placering på ÖGI sektionen verkar vara mest kritiserad då det där bedrivs högspecialiserad kirurgi som ej lämpar sig för ST kollektivet. Förhållandena är dock något bättre på kolorektal och bröst/endokrinsektionen. Bäst har dock ST läkarna under sin placering på kortvårdsavdelningen där man kommer fram till operationsbordet och är kirurgiskt aktiv varje operationsdag. Förändringarnas vindar blåser även i Malmö Väl fungerande enheter får sällan verka ostörda vilket verkar vara ett fenomen som drabbar många sjukhus runt om i Sverige. Regionalpolitik styr denna utveckling och man har i Malmö tvingats diskutera planer på att flytta delar av kortvården till Landskrona. Dessa tankar finns ju även i Örebro läns landsting i samverkansdiskussionen mellan USÖ/Lindesberg. Laparoskopisk living donor nefrektomi Den laparoskopiska kirurgin drivs sedan flera år tillbaka av ett kunnigt, forsknings- och undervisningsaktivt entusiastiskt par i form Agneta Montgomery och Ulf Pettersson. Samarbete med andra kliniker har resulterat i framgångsrika projekt. Vid den urologiska kliniken sker nu regelbundet avancerad laparoskopisk kirurgi med bl.a. radikala prostatektomier, samt retroperitonella njurbäckenplastiker. Samarbete med transplantationsenheten har resulterat i att man nu rutinmässigt gör living donor nefrektomi. Man räknar med att under hösten operera sin ett hundrade donor nefrektomi. Vid dessa ingrepp medverkar alltid laparoskopiskt profilerad kirurg samt en laparoskopitränad kirurg vid transplantationsenheten. Filmen visar utdrag ur den operation jag hade förmånen av ta del av. mms://wwwv1.orebroll.se/kir/donor01.wmv

3 3(7) 1 Operationsteamet Snittens placering Laparoskopisk kolecystektomi Tillfälle bjöds att operera en laparoskopisk kolecystektomi vilket var mycket trevligt. Operationstekniken skiljer sig inte från det vi är vana vid. Öppen portsättning samt 4 portsteknik var identisk med vår teknik. Relativt stora skillnader fanns dock i instrumentuppsättningen där man arbetade med en lite märklig sockertångsliknande pouchtång. Man hade inte heller någon endograsp eller endodissektor på Gall-gallret. Dissektionen utfördes mest med diatermihooken. Vid behov togs fler instrument fram. All laparoskopisk gallkirurgi videoinspelades i likhet med de rutiner som gäller vid vår klinik. Man hade även ett protokoll som ifylldes av operatören där man som operatör på en VAS skala fick bedöma från mkt lätt till mkt svårt hur det gick att: a. Sätta portarna b. Fripreparera Calot s triangel c. Kolangiografera d. Avlägsna gallblåsan från leverbädden Detta protokoll samlade man sedan in och granskade tillsammans med operatören de filmer där operatören gjort kommentarer eller upplevt svåra moment peroperativt.

4 4(7) 1 Laparoskopisk ärrbråcksplastik Det kommer snart att starta en nationell prospektiv multicenterstudie där laparoskopisk vs öppen ärrbråcksplastik kommer att studera. Man har ännu inte riktigt bestämt sig för vilken nättyp som skall användas i studien. I Malmö har man valt att använda sig av Paritenenätet (Parietene Composite) (kostnad ca 5000:-/nät) som har ett proleneskelett mot bukväggen och ett glatt lager mot tarmen. Det glatta lagret resorberas inom 3-4 veckor och det är tillräckligt lång tid för att man ska få en peritonealisering av nätet. PARIETENE COMPOSITE: anti-adhesive composite implants for incusional hernia treatment. A oneof-a-kind, patented innovation, PARIETEX COMPOSITE combines a three-dimensional porous side for rapid tissue in-growth within the abdominal wall and a resorbable hydrophilic adhesion-prevention film. This resorbable hydrophilic film on one of its side is a revolution film. This resorbable hydrophilic film on one of its side is a revolutionary concept which endows the implant with its dual performance capacity, ensuring rapid parietal tissue in-growth while effectively inhibiting visceral adhesion. Jag fick möjligheter att delta vid en laparoskopisk ärrbråcksplastik hos en överviktig dam som tidigare opererats för galla o app. Postoperativt utvecklat ett ärrbråck i det förlängda appärret. Bukväggen var uppsplittrad i 6 bråckportar samt ett lateralt inguinalbråck och en omfattande, tidskrävande och mödosam dissektion vidtog innan två 20x15 cm Parietene nät kunde lägga på plats över den insufficienta bukväggen och staplas fast och sammanfogas med EndoAnchor stapels. Resultaten blev riktigt snyggt och man får hoppas att det nu håller. Patienten var uppriggad i vänster sidoläge på ett operationsbord som var vinklingsbart och möjliggjorde att böja patienten i midjenivå så att avståndet mellan höftbenskammen och revbensbågen ökade.

5 5(7) 1 Övriga instrument Man har sedan flera år arbetat med Olympus SonoSurg och är mycket nöjd med detta flergångsinstrumet. I jämförelse med konkurrenternas engångsinstrument kan man reducera kostnaden per operation från ca 3000:- till 400:-. Laparoskopisk gastrik bypass vid Sahlgrenska sjukhuset Resan avslutades i Göteborg där jag hade turen att få delta under en av två kursdagar i ett International Workshop on Laparoscopic Bariatric Surgery. Kursgivare var Hans Lönroth o Torsten Olbers som vi besökte under våren innan uppstarten av denna verksamhet vid USÖ. Detta besök var mycket givande då man med lite praktisk kirurgi i bagaget kunde fokusera på de operationsmoment som under uppstartperioden framstått som problematiska Två liveoperationer visades och utfördes båda med stor skicklighet. För delmomenten i operation hänvisas till tidigare reseberättelse. Här visas en videofilm från en av operationerna: mms://wwwv1.orebroll.se/kir/sahlgrenskakursen01.wmv Operationstiden imponerade Vi har registrerat tidsåtgången för varje operationsmoment under de operationer vi hitintills utfört vid USÖ. Hitintills har vi opererat tio laparoskopiska gastrik bypass varav två har konverterats pga stram loop respektive för mycket intraabdominellt fett samt en reopererats pga trång EA. Nedan visas registreringen av de olika momenten. De vita staplarna är tidsåtgången för oss och de röda staplarna visar tidsåtgången vid en av operationerna som utfördes under kursen i Göteborg. Båda Göteborgsoperationerna tog ca 70 min vardera. Det är stimulerande att ha dessa tider att arbeta mot.

6 6(7) 1 Tidsåtgång för olika moment vid LRYGBP Learning curve from Vita staplar USÖ jmf röd stapel Sahlgrenska Pneumo Alla portar Minor Övre Oment GE EA Delning Total optid Moment man poängterade a. Vid dissektion längs minorsidan är det alltid en fördel att arbeta försiktigt då en blödning här kan sinka operationen avsevärt. Assistenten kan med sin Babcock sträcka vävnaden åt leverhållet till så att operatören kan lyfta i ventrikel och med den harmoniska skalpellen i vä hand fria retrogastriskt. Viktigt att dissekera ventrikelnära för att undvika kärlen. b. Om man inte ser upp retrogastriskt mot vä crus delar man med första stapeln så att man kan lyfta upp en del av övre ventrikelfickan för att på så sätt lättare visualisera området till vä om vä crus. c. Då ventrikelfickan är mycket liten behöver man ibland fria dorsalt om den övre ventrikelfickan för att förbereda inför stapelproceduren så att stapelraden inte hamnar parallellt med den stapelrad som man satt för att dela övre ventrikelfickan. d. Man bör också titta in övre ventrikelfickan efter att bakre raden staplats. Detta för att se så man inte har någon signifikant blödning från stapelraden. e. Avlastande sutur sättes mellan tunntarmsloop och övre ventrikelfickan i det övre hörnet. f. Man avslutar alltid med läckagetest med 100 ml utspädd Metylenblålösning. En sond matas ned förbi anastomosen i samband med detta moment. g. Vid suturering av EA sättes hållsuturen antingen i övre eller nedre omfånget efter att bakraden avfyrats. Man behåller nålen kvar på de ca 18 cm långa suturerna. Detta ger en flexibilitet att antingen sy nerifrån och upp eller tvärtom. Här får man känna sig fram till den teknik som passar bäst. h. Man bör vara försiktig och inte sätta för djupa och stora tag vid enteroanastomosens nedre omfång för att inte påverka tarmlumen diametern. Läckagemisstankar postoperativt Om patienten inte mår bra postoperativt eller har omotiverat ont i kombination med takycardi bör man snabbt vidta diagnostiska åtgärder. Man bör utföra läckageröntgen och ev CT men man ska tidigt överväga relaparoskopi. En negativ relaparoskopi förlänger inte vårdtiden mer

7 7(7) 1 än ett dygn. En försenad relaparoskopi/tomi kan äventyra patienten liv och hälsa. Om man har misstankar om läckage undersöks detta först med: a. Luftläckagetest. Luft sprutas ned via sond som är nedlagd i esofagus. Området kring GE n dränks med vatten. b. Om denna test är negativ testar man även med Metylenblåfärgad vätska. c. Om inget läckage avslutas operationen. d. Om läckage. Kompletterande suturer. Drän inläggning. Läckagetest till det är tätt. e. Gastrostomi lägges i nedre ventrikelfickan. Teknikansvarig vid Sahlgrenska Jag fick även möjlighet att byta några ord med Lennart Wiman videoansvarig vid Sahlgrenska sjukhuset. Han framförde gratulationer till vårt arbete med videoarkivet. Önskade dock att bildkvalitéten på filmerna skulle förbättras. Streaming under 1,7 MB/s bör man inte acceptera och våra filmer är komprimerade så att man har en streaming på ca 500 kbs. Jag ska undersöka vilka möjligheter som finns att förbättra bildkvaliteten. Bättre bildkvalitet kräver dock större serverutrymme vilket är förenat med större kostnad. Man var en aning besviken på sjukhusledningen vid Sahlgrenska att medel för videostreaming inte kunnat tillsättas där. Han var mycket positiv till ett samarbete och vi fick höra av oss till honom för att få råd och tips. Avslutning Kirurgiska studiebesök är bland det mest stimulerande utflykter man kan göra för att förkovra sig inom sin specialitet. Ovärderliga synpunkter framkommer i diskussioner med kollegorna och man kan direkt applicera de nyinhämtade kunskaperna när man väl återupptar verksamheten vid sin hemmaklinik. Jag rekommenderar varmt denna typ av studieresor och tackar kliniken för att man välvilligt ställt upp med omkostnaderna för resa o logi. Vid pennan LG