Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om öppen ögonsjukvård för personer from nio år Ansökan avser även tilläggsuppdrag om öppen ögonsjukvård för barn tom åtta år Observera att ansökan om tilläggsuppdrag kan endast gälla utöver ansökan om uppdrag ögonsjukvård FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress Postnummer Postadress Telefonnummer Faxnummer E-postadress till funktionsbrevlåda Hemsida Kontaktperson (annan än verksamhetschef) Telefonnummer E-postadress NAMN PÅ ENHET/MOTTAGNING Namn på enhet/mottagning Telefonnummer för patienter Gatuadress Postnr Ort Verksamhetschef Telefonnummer E-postadress Om lokal saknas, ange i vilken ort/stadsdel som verksamheten ska etableras EV FILIAL/FILIALER TILL ENHETEN/MOTTAGNINGEN Gatuadress Postnr Ort Gatuadress Postnr Ort Gatuadress Postnr Ort

1. ÄRENDEBESKRIVNING För att kunna ta upp en ansökan i Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) måste en fullständig ansökan vara inkommen till Region Skåne minst 60 dagar före datum för sammanträde i HSN. Verksamheten kan påbörjas tidigast månadsskiftet 60 dagar efter beslut i HSN. Ansökan skickas till Diariet, Region Skåne, adress: se nedan. Därefter görs en kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar. I samband med denna kan Vårdgivaren komma att kontaktas av Region Skåne för kompletteringar. Efter kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar kontaktar avtalsförvaltare Vårdgivaren för genomgång av beskrivning av uppdragets utförande enligt bilaga 1 nedan. Först när både ekonomiska och verksamhetsmässiga förutsättningar tillstyrkts av Avdelning för Hälsooch sjukvårdsstyrning tas ärendet upp i HSN. Kryssa i tillämplig ruta. 2. EKONOMISK OCH JURIDISK STÄLLNING Vårdgivaren ska uteslutas från ackreditering/godkännande om Vårdgivaren eller företrädare för denne enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för sådan brottslighet som anges i Lag om valfrihetssystem LOV 2008:962 7: medlemskap i en kriminell organisation, eller brott som innefattar korruption, bestickning, bedrägeri eller penningtvätt är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tillsvidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud. är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande. inte fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter, eller skatt, i det egna landet eller i det land verksamheten kommer att bedrivas. verksamhetschef eller annan person i ledande ställning, enligt lagakraftvunnen dom, är dömd för brott mot person inom ramen för sin yrkesutövning eller dömts för annat brott ägnat att allvarligt rubba förtroendet för vårdgivarens förmåga eller personliga lämplighet att fullfölja åtagandet. verksamhetschef eller annan person i ledande ställning har gjort sig skyldig till eller är under utredning för allvarligt fel i yrkesutövningen. av Socialstyrelsen eller av allmän förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Detta gäller under förutsättning att den förbjudna verksamheten inverkar på detta avtals fullgörande. Genom att behörig företrädare undertecknar ansökan så intygar Vårdgivaren att förhållanden under ovanstående punkter inte föreligger vid ansökan. Härmed intygas att undertecknad Sökande/Vårdgivare i förekommande fall är registrerad i aktiebolags-, handels-, eller föreningsregistret hos Bolagsverket. Undantag från kravet på registrering medges för enskild näringsidkare registrerad för F-skatt hos Skatteverket registrerad som arbetsgivare hos Skatteverket i de fall då detta är nödvändigt har fullgjort lagstadgade skyldigheter avseende betalningar av sociala avgifter och skatter

Särskilt för utländska vårdgivare Kopia på intyg från behörig myndighet att vårdgivaren i hemlandet fullgjort föreskrivna registreringar och betalningar. Intyget får vara högst (fyra) 4 månader gammalt vid ansökan om ackreditering. Särskilt för vårdgivare som inte behöver skicka in årsredovisning till Bolagsverket Kopia på årsredovisningar, förenklade årsbokslut eller inkomstdeklarationer för de senaste två (2) räkenskapsåren. Särskilt för vårdgivare vars finansiella stabilitet garanteras av moderbolag, bank eller utlåtande av revisor. Intyg om moderbolagets garanti, bankgaranti eller utlåtande från revisor bifogas. Särskilt för bolag under bildande: Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan för att bolaget ska kunna etableras, samt en ekonomisk plan för verksamheten, intygad av revisor/bank, bifogas. Bolaget ska vara bildat vid avtalstecknandet. Bolaget ska vid samma tillfälle inneha F-skatt. 3. FÖRSÄKRAN OM VERKSAMHETENS BEDRIVANDE Innan verksamhet påbörjas åtar sig Vårdgivaren att som juridisk person ingå ett avtal för varje enhet enligt Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för enhet för öppen ögonsjukvård Skåne, gällande 2014. 4. ENHET FÖR ÖPPEN ÖGONSJUKVÅRD Vårdgivaren försäkrar att man kan uppfylla förutsättningarna i Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne, gällande 2014 och leva upp till avtalet för att ansökan ska kunna godkännas och avtal kunna tecknas. Vårdgivaren ska skriftligen i denna ansökan om ackreditering beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven. 5. AVTAL Vårdgivaren önskar teckna avtal för beskriven enhet för öppen ögonsjukvård fr.o.m.: (Datum 20xx-xx-xx)

6. ÅTERKALLANDE AV ACKREDITERING Vårdgivaren är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla ackrediteringen för enhet för öppen ögonsjukvård om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva enhet för öppen ögonsjukvård. Uppdragsgivaren har rätt att återkalla ackrediteringen om Avtalet avseende den aktuella enhet för öppen ögonsjukvård har sagts upp. Vårdgivaren är medveten om att efter att Uppdragsgivaren ackrediterat/godkänt samt tecknat Avtal med en Vårdgivare har Vårdgivaren sex (6) månader på sig att och påbörja avtalad verksamhet. Om Vårdgivaren inte påbörjat verksamhet inom sex (6) månader måste en ny ansökan om Ackreditering/Avtal göras. Undertecknad har tagit del av Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne gällande 2014 och intygar att uppgifterna ovan och i bilagor är korrekta. Datum Underskrift Namnförtydligande Ansökan skickas eller lämnas in till: Region Skåne Diariet, Regionkansliet 291 89 Kristianstad Märk kuvertet med Ansökan Enhet för öppen ögonsjukvård Vid frågor kontakta Charlotta Gyland 040 675 36 93 vardval@skane.se

BILAGA TILL ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR ACKREDITERING AV ENHET FÖR ÖPPEN ÖGONSJUKVÅRD Beskrivning av verksamhet A. Kort beskrivning enligt nedanstående indelning av hur Uppdraget skall fullgöras inkluderande bifogande av kopia av eventuella underleverantörs- respektive samarbetsavtal, undertecknade av båda parter. Hälsoinriktat arbetssätt Medicinskt åtagande Samverkan Verksamhetsförlagd utbildning Forskning och utveckling B. Underleverantör Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort

C. Redogör kortfattat för bemanning och kompetens för att fullgöra Uppdraget Ange yrkeskategori/kompetens och avsett antal tjänster D. Tillgänglighet Lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning och utrustade enligt medicinska och andra krav för att tillgodose barn och vuxnas behov vad avser en god och säker miljö och i övrigt vara anpassade för den typ av verksamhet som uppdraget avser. Lokalerna bör vara genomgångna enligt Checklista för lokaler från HANDISAM http://www.handisam.se/tpl/normalpage 78777.aspx Ange ev. förbättringsområden enligt denna Checklista

E. Övriga upplysningar