NATURLÄKEMEDEL INOM SJUKVÅRDEN

Hälsa och samhälle NATURLÄKEMEDEL INOM SJUKVÅRDEN EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAPER OCH TANKAR KRING NATURLÄKEMEDEL VIKTORIA ALI Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet September 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

NATURLÄKEMEDEL INOM SJUKVÅRDEN EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAPER OCH TANKAR KRING NATURLÄKEMEDEL VIKTORIA ALI Ali, V. Naturläkemedel inom sjukvården. En kvalitativ intervjustudie om sjuksköterskors tankar kring naturläkemedel. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Naturläkemedel är ett område som väcker stort intresse idag och allt fler individer väljer att ta hand om sina åkommor på egen hand. Modern forskning visar på interaktioner mellan naturläkemedel och konventionella läkemedel. Eftersom naturläkemedel under lång tid uteslutande har använts i egenvårdssyfte har patienters användning av dessa produkter skett i stor utsträckning utan medverkan från den vanliga hälso- och sjukvården. Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskors inställning till och kunskaper om naturläkemedel. Studien är av kvalitativ design och är baserad på sex intervjuer med sjuksköterskor verksamma vid två ortopediska vårdavdelningar i Södra Sverige. Resultatet visade att behovet av ökade kunskaper om naturläkemedel hos sjuksköterskor är stort och att naturläkemedel är något som diskuteras i mycket liten omfattning inom sjukvården. Nyckelord: egenvård, fenomenografi, intervjuer, interaktioner, kunskap, naturläkemedel, sjuksköterska, sjukvårdspersonal. 1

HERBAL REMEDIES WITHIN THE HEALTH CARE SECTOR A QUALITATIVE STUDY ABOUT HERBAL MEDICINES AND KNOWLEDGE AND ATTITUDES AMONG NURSES Ali, V. Herbal remedies within the health care sector. A qualitative study about herbal medicines and knowledge and attitudes among nurses. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. Herbal remedies is an area that arouses great interest today and more individuals choose to take care of their symptoms on their own. Modern research shows interactions between herbal remedies and conventional medicines. Since herbal remedies for a long time been used exclusively in self-care purposes, the patients use of these products are made largely without the participation of the ordinary health care. The purpose of this study was to investigate nurses attitudes towards and knowledge of herbal remedies. The design of this study is qualitative and is based on six interviews with nurses working in two orthopedic departments in southern Sweden. The results showed that the need for increased knowledge of herbal remedies among nurses is high and that herbal remedies are discussed in a very small scale in health care. Keywords: Drug Interactions, Health Personnel, Herbal Remedies, Interviews, Knowledge, Nurses, Phenomenography, Self Care. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Vad är naturläkemedel? 5 Lagar och föreskrifter 5 Tidigare forskning 6 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10 Frågeställningar 10 Avgränsningar 10 Definitioner 11 METOD 11 Procedur 11 Litteraturgenomgång 11 Urval 11 Datainsamling 12 Bearbetning och analys 12 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 13 RESULTAT 14 Erfarenheter och tankar 14 Kunskaper 15 Inställning 18 DISKUSSION 19 Metod 19 Resultat 21 SLUTSATS 23 FRAMTIDA VÄRDE 23 REFERENSER 24 BILAGOR 26 3

INLEDNING Naturläkemedel är ett område som väcker stort intresse idag. Allt fler individer väljer att ta hand om sina åkommor på egen hand, vilket medför ett ökat ansvar för den egna hälsan och välbefinnandet. I de undersökningar som gjorts i Sverige uppger 10-20 % att de använder naturläkemedel medan siffrorna varierar mellan 20-60 % i andra länder (Läkemedelsverket, 2007). Modern forskning visar på interaktioner mellan naturläkemedel och konventionella läkemedel. Eftersom naturläkemedel under lång tid uteslutande har använts i egenvårdssyfte har patienters användning av dessa produkter skett i stor utsträckning utan medverkan från den vanliga hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården har inte följt med i den takt som användningen av naturläkemedel har ökat med de senaste decennierna (Leach, 2004). När det gäller naturläkemedel är osäkerheten bland hälso- och sjukvårdspersonal stor och bristen på kunskaper gör att de har svårt att ge information eller svara på frågor från patienter (Läkemedelsverket, 2007). Därför syftar denna studie till att undersöka sjuksköterskors tankar kring och erfarenheter av naturläkemedel, samt kunskaper om naturläkemedel och dess interaktion med konventionella läkemedel. Med inspiration från ovanstående studier och rapporter har författaren ägnat denna studie åt en empirisk undersökning på området. BAKGRUND I årtusenden har människor hämtat läkemedel ur växtriket vilket har spelat en avgörande roll i kampen mot sjukdomar. Medicinalväxter har en lång historia som sträcker sig ända fram till nutidens vetenskapliga medicin. Det finns en allmän missuppfattning om att alla konventionella läkemedel som används idag är syntetiska. I FASS finns digitalisglykosider som är en av våra viktigaste hjärtmediciner där renframställda växtämnen blir till tabletter, och opiumkaloider (morfin, kodein, narkotin) från opiumvallmon (Sandberg, 2001). Flertalet preventivmedel framställs också med hjälp av växter som innehåller ämnen som kan omvandlas till könshormoner på kemisk väg (Göthberg, 1998). Naturläkemedel har alltid funnits vid sidan av de konventionella läkemedlen men har i modern tid minskat i omfattning. Under de senaste årtiondena har intresset för naturläkemedel återigen ökat och i länder som t ex Tyskland är det mycket vanligt att använda olika växtextrakt och örtteer vid sidan av konventionella läkemedel. Där finns även en obligatorisk kurs i fytoterapi (behandling med läkemedel extraherade från växtmaterial) inom läkarutbildningen (Sandberg, 2001). Orsakerna till att människor söker sig till alternativa läkemedel är många. Tron om att de är biverkningsfria är stor och samtidigt känner många ett missnöje med den moderna hälso- och sjukvården, som karaktäriseras av opersonlighet och allt mindre patientnära tid. Den ökade specialiseringen har medfört en sorts ensidighet 4

om att behandla en viss del av människan med lite hänsyn till sociala och psykologiska omgivningsfaktorer (Göthberg, 1998). Vad är naturläkemedel? Efter ett nytt EU-gemensamt regelverk, som infördes 2006, delas de naturläkemedel som innehåller växtbaserat material (t ex malda växtdelar) numera in i två begrepp traditionella växtbaserade läkemedel och växtbaserade läkemedel. Det innebär att växtbaserade produkter som traditionellt använts för medicinsk behandling men som saknar vetenskaplig dokumentation ska få möjlighet att godkännas som läkemedel. Tillsvidare kommer de produkter som inte är växtbaserade som t ex fiskoljor, salter och mjölksyraproducerande bakterier fortsätta att kallas för naturläkemedel (Läkemedelsverket, 2009, Claeson & Edelstam, 2009). När ett naturläkemedel tillverkas används utdrag av växter, så kallade extrakt. Dessa bereds på olika sätt med olika sorters lösningsmedel. Antingen ett torrextrakt som kan användas till kapslar och tabletter, eller vattenalkoholblandningar för att isolera fettlösliga och vattenlösliga substanser (Färnlöf & Tunón, 2007). De som tillverkar naturläkemedel måste visa att deras produkter har god läkemedelskvalitet, ha dokumenterade effekter och inte ger biverkningar som befinner sig i obalans till effekten. Sedan 1995, då begreppet naturläkemedel infördes, har kraven på dokumentation skärpts. Tillverkningen genomförs och kontrolleras av Läkemedelsverket på samma sätt som konventionella läkemedel, med granskning av metoder, lokaler och hygieniska förhållanden. När det gäller bevisningen av effekt och skadlighet är dock kraven lägre för naturläkemedel eftersom de är en del av en väl beprövad tradition där det finns tidigare medicinsk användning (Läkemedelsverket, 2009, Claeson & Edelstam, 2009). De naturläkemedel som är godkända är märkta med naturläkemedel på förpackningen samt innehåller en bipacksedel. Idag finns det cirka 140 godkända naturläkemedel i Sverige. De får säljas på apoteken, hälsokost- och livsmedelsbutiker samt över internet (Björkman & Karlsson, 2006). Lagar och föreskrifter: naturläkemedel och sjukvårdspersonal Osäkerheten kring naturläkemedel är stor. Bristen på säkra kunskaper gör att hälso- och sjukvårdsspersonal ofta har svårt att svara på frågor eller ge information om dessa preparat. Då naturläkemedel används i en allt större omfattning och kan köpas receptfritt bör sjuksköterskor och annan legitimerad sjukvårdspersonal kunna ge relevant information om dessa (Björkman & Karlsson, 2006). Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) och läkemedelslagen (1992:859) ska legitimerad sjukvårdspersonal såsom läkare, sjuksköterskor, apotekare och receptarier, utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Legitimerade läkare kan förskriva eller rekommendera naturläkemedel. Legitimerade sjuksköterskor, apotekare och receptarier kan inom ramen för sin yrkeskompetens rekommendera naturläkemedel i egenvårdssyfte. Detta gäller endast för naturläkemedel som godkänts efter prövning av Läkemedelsverket. De olika yrkeskategorierna ska ta hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet och samråda med patienten i varje enskilt fall på samma sätt som vid rekommendation av andra receptfria läkemedel. Både förskrivning och rekommendation ska journalföras på samma sätt som 5

konventionella läkemedel. All legitimerad sjukvårdspersonal ska sträva efter att hitta den behandling, som för den enskilde patienten är lämpligast i vårdsituationen (Läkemedelsverket, 2009, Claeson & Edelstam, 2009). Eftersom kraven på naturläkemedel numera är lika höga som på konventionella läkemedel har Läkemedelsindustriföreningen (LIF) beslutat att föra in samtliga godkända naturläkemedel i FASS. Det blir därmed lättare för sjukvårdspersonal att hitta information om dessa (Svensk Egenvård, 2009). På läkemedelsverkets webbplats finns dessutom uppdaterad förteckning över samtliga godkända naturläkemedel, där indikationer och övrig information finns (Läkemedelsverket, 2009). Biverkningar Att läkemedel kan ha biverkningar är ett känt faktum. I vilken omfattning naturläkemedel ger biverkningar diskuteras det livligt om idag. De som förespråkar naturläkemedel anser att preparaten har likvärdiga effekter som konventionella läkemedel men ger få biverkningar. Andra menar att det är den otillräckliga forskningen på området som gör att det inte går att säkerställa de medicinska effekterna av naturläkemedel och därmed inte de eventuella biverkningarna (Björkman & Karlsson, 2006). En viktig del inom hälso- och sjukvården är rapporteringen av läkemedelsbiverkningar. I Sverige är det Läkemedelsverket som ansvarar för att läkemedel ska vara säkra och effektiva. Gällande naturläkemedel är antalet rapporterade biverkningar fortfarande få. I genomsnitt inkommer ca 10 biverkningsrapporter per år till Läkemedelsverket. De vanligast förekommande biverkningarna är allergiska hudreaktioner som t ex urtikaria, därefter kommer leverreaktioner. I enlighet med Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av läkemedel (LVFS 2006:4) ska naturläkemedelsbiverkningar rapporteras på samma sätt som konventionella läkemedel. Trots detta sker med sannolikhet en stor underrapportering (Claeson & Edelstam, 2009). Tidigare forskning Forskningen kring naturläkemedel är fortfarande liten i jämförelse med konventionella läkemedel. Intresset för hur naturläkemedel kan interagera med konventionella läkemedel blir allt större bland dagens forskare världen över. Interaktioner mellan naturläkemedel och konventionella läkemedel är ett område som belyses alltmer och som fått ökad betydelse inom hälso- och sjukvården eftersom det kan påverka patienters hälsa och resultera i ökade vårdkostnader på grund av de komplikationer som kan uppstå (Ang-Lee et al, 2001). Naturläkemedlens betydelse vid operation Studier visar att naturläkemedelsanvändningen är väl utbredd bland de patienter som står inför operation, vilket antas ha en negativ inverkan perioperativt. Vidare visar studier att patienter som drabbas av kroniska sjukdomar tenderar att använda naturläkemedel i högre grad tillsammans med konventionella läkemedel, vilket utgör en ytterligare risk för interaktioner. Den mortalitet som kan förknippas med naturläkemedel inträffar till stor del under perioperativa skeden då en rad farmakologiska och fysiologiska förändringar utgör risk för komplikationer. De rapporterade komplikationerna är hjärtinfarkt, stroke, blödning, förlängd eller ofullständig anestesi, avstötning av transplantationsorgan och interaktioner med, för operationen, nödvändiga läkemedel. Ett naturläkemedelspreparat kan försämra 6

en patients perioperativa sjukhusvistelse genom en rad olika mekanismer. Effekterna kan vara direkta, farmakodynamiska (effekt, koncentration) eller farmakokinetiska (hur ett läkemedel tas upp i kroppen och gör sig av med det) med avseende på interaktioner med konventionella läkemedel. Alla naturläkemedelspreparat innehåller mer än en aktiv substans som kan ha farmakologisk betydelse, vilket innebär att ju fler aktiva substanser ett preparat innehåller desto större är sannolikheten för interaktioner (Ang-Lee et al, 2001). Interaktioner Den forskning som gjorts på området visar att några av de mest använda naturläkemedlen i Sverige och runt om i världen på olika sätt kan innebära potentiella risker. Echinacea är ett naturläkemedel som har välkända antiinflammatoriska och immunstimulerande egenskaper, traditionellt använt mot förskylning. Det finns inga signifikanta interaktioner med andra läkemedel men eftersom echinacea har en immunstimulerande effekt bör patienter som tar immunsuppressiva läkemedel (t ex inför organtranplantation, autoimmuna sjukdomar) undvika sådana förskylningspreparat. Echinacea har även förknippats med allergiska reaktioner och bör intas med försiktighet av patienter med allergi- och astmarelaterade besvär (Ang-Lee et al, 2001). I Sverige har Läkemedelsverket under senare år fått in rapporter som visar på allvarliga överkänslighetsreaktioner som anafylaxi och angioödem hos personer som intagit preparat innehållande echinacea (Läkemedelsverket, 2006). Ginko Biloba är en av de mest använda örterna runtom i världen och är ett av de mest beprövade naturläkemedlen. Den mest kända medicinska egenskapen är dess inverkan på blodcirkulationen genom den kärldilaterande förmågan. Forskning som gjorts på ginko biloba har visat att denna effekt är som störst i hjärnan samt perifert i händer och fötter. På grund av den kärldilaterande effekten och hämmandet av PAF (platelet activating factor) kan ginko biloba påverka blödningsbenägenheten. Detta utgör en risk för postoperativ blödning och en utsättning minst tre dagar innan operation rekommenderas (Ang-Lee et al, 2001). Omega-3-fettsyror är en av de mest använda och mest studerade egenvårdsprodukterna, med över 900 kliniska studier kring dess hälsosamma inverkan på hjärta och kärl. Omega-3-fettsyrorna har positiv inverkan på blodkärlen och bidrar till en sänkning av kolesterol- och blodfettsnivåerna samtidigt som de ökar nivån av det goda kolesterolet (HDL). De verkar även antitrombotiskt och antiinflammatoriskt. Naturläkemedel innehållande fiskoljekoncentrat har en hög halt av omega-3-fettsyror och bör inte användas i kombination med antikoagulantia eller acetylsalicylsyra eftersom det kan leda till förlängning av blödningstid och är särskilt viktigt att beakta postoperativt, då en ökad blödningsrisk oftast föreligger (Färnlöf & Tunón, 2007). Vitlök är sedan lång tid tillbaka känd för att innehålla ämnen som hämmar bakterier, virus och svamp. Vitlök används i förebyggande syfte och som behandling för olika infektionssjukdomar. Senare forskning visar även på kardiovaskulära fynd såsom blodtrycks- och blodfettssänkande effekter samt minskad risk för proppbildning genom hämmad trombocytaggregation (Färnlöf & Tunón, 2007). Det finns rapporter om interaktioner vid samtida användning av andra läkemedel som påverkar cirkulationen. Vitlök kan bidra till en ökning av 7

INR-värdet under pågående behandling med warfarin och man har även kunnat påvisa interaktioner med läkemedel innehållande paracetamol. På grund av dessa kardiovaskulära effekter finns en potentiell risk för postoperativ blödning, därför kan rekommendationen om utsättning minst en vecka innan operation vara aktuell inom den kirurgiska sjukvården (Ang-Lee et al, 2001). Johannesört har i flera studier visat sig vara lika effektiv som antidepressiva läkemedel, vid lindrig till måttlig depression samt ångest- och sömnrelaterade besvär. Det man idag vet är att johannesört påverkar vissa enzymer i levern så att nedbrytningen av ett stort antal läkemedel påskyndas och därför minskar effekten av dessa. CYP3A4 är det vanligaste leverenzymet som metaboliserar flertalet läkemedel. Den metabola aktiviteten av enzymet ökar med nästan 50 % vid användning av naturläkemedel innehållande johannesört, vilket gör att effekten av ett visst läkemedel som metaboliseras av detta enzym reduceras. Exempel på sådana läkemedel är vitamin-k antagonister (t ex Waran), kalciumantagonister (t ex felodipin), immunhämmande läkemedel (hiv-infektion, transplantation), preventivmedel (p-piller, p-stav), vissa antidepressiva läkemedel (t ex SSRIpreparat), lidocain och NSAID-preparat. Johannesört påverkar även hjärtmedicinen digoxin genom en ökning av transportproteinet P-glycoprotein, vilket resulterar i för höga plasmanivåer. Eftersom de verksamma substanserna kan finnas kvar upp till två veckor efter utsättning är det alltså lämpligt att helt undvika naturläkemedel innehållande johannesört innan operation (Ang-Lee et al, 2001). Valeriana används vid sömnproblem, oro och ångestrelaterade besvär. Forskning runt om i världen bekräftar valeriana som ett effektivt sömnmedel genom dess verkan på centrala nervsystemet via GABA-receptorer (Färnlöf & Tunón, 2007). På grund av dess sedativa inverkan finns risk för förstärkning av generell anestesi genom ökad effekt av de läkemedel som verkar på GABA-receptorer. Eftersom de verksamma substanserna endast varar i några timmar efter intag kan patienter som ska genomgå operation använda naturläkemedel innehållande valeriana uppemot ett dygn innan (Ang-Lee et al, 2001). Ginseng har använts inom kinesisk medicin sedan länge och räknas till en av de allra äldsta medicinalväxterna. Studier visar att ginseng ökar motståndskraften mot stress samt ökar både den fysiska och psykiska prestationsförmågan (Färnlöf & Tunón, 2007). Ginseng kan sänka bodsockernivån hos både friska och de som har typ-2 diabetes. Detta kan således orsaka hypoglykemi hos diabetespatienter och de patienter som fastar inför operation. Rekommendationen är därför utsättning av preparat innehållande ginseng minst 24 timmar innan planerad operation (Ang-Lee et al, 2001). Att kliniskt studera läkemedelsinteraktioner kan ibland vara en mycket svår och komplex uppgift. Med forskningen kring interaktioner följer även en viss osäkerhet, de resultat som framkommit är inte definitiva och till stora delar begränsade. Det finns heller ingen gällande definition för enskilda kliniskt signifikanta läkemedelsinteraktioner. Man utgår istället från vissa styrande faktorer som ett läkemedels trepeutiska bredd, användning av flera olika läkemedel och patientens ålder (Angelo & Edzard, 2001). De flesta naturläkemedlen varierar i sitt innehåll av aktiva substanser, vilket gör att man i en del fall har svårt att skilja mellan toxikation och interaktion (Ang-Lee et al, 2001). För många av de interaktioner man hitills kunnat påvisa är 8

verkningsmekanismen fortfarande ofullständig. Trots att den kliniska betydelsen av interaktioner inte är fastställd tar Läkemedelsverket ställning till frågan genom att uppmana sjukvårdspersonal att vid osäkerhet följa den amerikanska anestesiologiföreningens (American Society of Anesthesiologists) rekommendationer om en generell utsättning av naturläkemedel två veckor innan planerad operation och hänvisar till vetenskapliga artiklar på området för vidare information (Läkemedelsverket, 2007). Naturläkemedel och sjuksköterskor Sjuksköterskans yrkesroll medför dagligen många möten med patienter inom många olika områden. Sjuksköterskan spelar därmed en viktig roll för den informativa delen av hälso- och sjukvården. Den information som ges till patienter kring egenvård och läkemedel bör även innefatta alternativa metoder, därför är sjuksköterskans inställning till dessa viktigt för hur de uppfattas och i vilken grad de används av patienterna. Studier som gjorts på sjuksköterskor och naturläkemedel visar att det överlag finns en positiv inställning till att dessa integreras inom sjukvården och att det är viktigt att som sjuksköterska ha baskunskaper kring preparaten. De sjuksköterskor som har en positiv inställning till naturläkemedel har också visat sig ha mer kunskap och erfarenhet på området. De sjuksköterskor som uppgett att de har mindre positiv inställning visar också större osäkerhet kring naturläkemedel gällande medicinska effekter, biverkningar och interaktioner samt har ett sämre förtroende för naturläkemedelsbranschen (Leach, 2004). Det finns även studier som visar att sjuksköterskor är den yrkeskategori inom hälso- och sjukvården som har minst kunskap om de mest använda naturläkemedlen med avseende på biverkningar och interaktioner, i jämförelse med läkare, farmaceuter och dietister. Detta resulterar i att sjuksköterskor diskuterar naturläkemedel mindre med patienter till följd av de bristande kunskaperna och osäkerheten kring preparaten. I en studie gjord i USA hade sjuksköterskor med lång erfarenhet (över 30 år) överlag mer kunskap om naturläkemedel än de med kortare erfarenhet. Författarna till studien drar slutsatsen om att sjuksköterskor är den yrkeskategori som skulle ha störst nytta av fortbildning och riktlinjer för naturläkemedel. Studien visar också att varken sjuksköterskor eller annan sjukvårdspersonal har för vana att dokumentera patienters använadande av naturläkemedel, trots att risk för allvarliga komplikationer kan föreligga (Kemper et al, 2006). I USA har bl.a. en stor nationell undersökning gjorts som visar att endast en tredjedel av de patienter som använder naturläkemedel talar om och diskuterar detta med läkaren. Sjukvårdspersonal som t ex läkare är ofta skeptiska till att naturläkemedel har medicinska effekter och kan vara till fördel för patienterna. Trots uppmaningar om att diskutera och upplysa patienter om fördelar och risker med att använda naturläkemedel i kombination med vanliga läkemedel sker det fortfarande i liten omfattning. Huruvida sjukvårdspersonalen är skeptisk till naturläkemedel eller inte, behöver alltså patienter tala om för läkare eller sjuksköterska vilka naturläkemedel som används i egenvårdssyfte, så att både diagnos och behandling ska bli så effektiv och korrekt som möjligt (Kennedy et. al, 2007). Som sjuksköterska kan det vara av stor vikt att känna till de faktorer som ligger till grund för om patienten talar om att de använder naturläkemedel för sjukvårdspersonalen så att patientundervisningen kan utföras på ett professionellt sätt. Både socioekonomiska och psykologiska faktorer påverkar, men även etnicitet. I en del kulturer finns en tradition att använda sig av naturläkemedel sedan lång tid tillbaka. Den vanligast förekommande uppfattningen bland 9

patienter är att sjukvårdspersonal inte har tillräckliga kunskaper eller är fördomsfulla mot naturläkemedel. De studier som gjorts visar även att naturläkemedel uppfattas som naturenliga och därmed oskadliga för kroppen (Kennedy et. al, 2007). Av de patienter som berättar är det i sin tur få som kan identifiera preparatet korrekt, därför kan det vara bra att be dem ta med förpackningen (Läkemedelsverket, 2007). I amerikanska studier har man sett att patienter med kroniska sjukdomar och som regelbundet söker vård är mer benägna att berätta om sin läkemedelsanvändning. Detta beror till stor del på att fler tillfällen till det finns och mer tid ges till patienten. De patienter som inte berättar om eller diskuterar sin läkemedelsanvändning, har större risk för att drabbas av komplikationer till följd av läkemedelsreaktioner eller interaktioner mellan naturläkemedel och vanliga läkemedel (a.a). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Studiens syfte är att undersöka sjuksköterskors tankar kring och erfarenheter av naturläkemedel. Studien syftar även till att undersöka sjuksköterskors kunskaper om naturläkemedel och dess interaktion med konventionella läkemedel. Frågeställningar Hur ser sjuksköterskor på naturläkemedel? Vilka kunskaper har sjuksköterskor om naturläkemedel med avseende på effekt, biverkningar och interaktioner? Hur aktiva är sjuksköterskor med att fråga patienter om användandet av naturläkemedel? Avgränsningar Denna typ av studie går att tillämpa på de flesta områden inom hälso- och sjukvården och inom samtliga yrkeskategorier. Författaren har valt att koncentrera studien till sjuksköterskor vid kirurgiska vårdavdelningar för att avgränsa dess omfattning. I studiens teoretiska bakgrund tas sju naturläkemedel upp, vilket är en ytterligare begränsning som gjorts baserad på Läkemedelsverkets rapporter om de mest använda naturläkemedlen i Sverige idag (Läkemedelsverket, 2007). Definition Naturläkemedel och egenvård är två begrepp som kan behövas förklaras. Studien utgår från Läkemedelsverkets definition av naturläkemedel. För att en egenvårdsprodukt ska få kallas naturläkemedel gäller följande: Naturläkemedel är läkemedel där aktiva beståndsdelar har ett naturligt ursprung, inte är alltför bearbetade och utgörs av en växt- eller djurdel, bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning. Naturläkemedel får endast utgöra produkter lämpliga för egenvård i enlighet med väl beprövad inhemsk tradition eller tradition i länder som med avseende på läkemedelsanvändning står Sverige nära (Claeson & Edelstam, 2009). Naturläkemedel används vid lindriga besvär som inte kräver läkarbehandling, såväl vid sjukdom som i förebyggande syfte. De är endast godkända för egenvård (Björkman & Karlsson, 2006). Vidare utgår studien från Socialstyrelsens definition av egenvård: Om en patient själv kan ta ansvar för egenvården eller har ett bra stöd kan en åtgärd bedömas som egenvård, en hälsooch sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en 10

patient själv kan utföra. Den egenvård som patienten ansvarar för själv faller inte under hälso- och sjukvårdens ansvar. Däremot har hälso- och sjukvården ett ansvar för bedömningen, uppföljningen och planeringen av egenvården (SOSFS 2009:6). METOD Föreliggande studie är empirisk med en kvalitativ design. Med inspiration från fenomenografin ville författaren frambringa individens oreflekterade uppfattning om ett visst fenomen. Fenomenografins syfte är att urskilja olika aspekter av ett fenomen utifrån individers skilda uppfattningar. Den vanligaste datainsamlingsmetoden inom den fenomenografiska forskningen är intervjuer (Trost, 2005). Det centrala inom fenomenografin är den tydliga skillnaden mellan hur något är och hur något uppfattas. Ett fenomen kan ofta representera något underförstått, något som tidigare inte har uttalats eller reflekterats (Granskär & Höglund, 2008). Procedur Studiens utformning har skett enligt Kvales sju stadier (Trost, 2005): 1. Tematisering formulering av syfte 2. Design val av metod 3. Intervjuandet intervjuernas genomförande 4. Överföring till bearbetningsbar form tekniska hjälpmedel 5. Bearbetning och analys det tillgängliga materialet bearbetas och analyseras mot den teoretiska bakgrunden 6. Resultat det resultat som kommit fram 7. Rapportering resultatet tolkas med hjälp av den teoretiska bakgrunden Litteraturgenomgång För att guida läsaren genom naturläkemedelsområdet har en teoretisk bakgrund utformats med hjälp av relevant litteratur och exempel på tidigare forskning så att läsningen av reultatdelen underlättas. Till studiens teoretiska bakgrund har huvudsakligen facklitteratur och vetenskapliga artiklar inom området använts. Artiklarna har hämtats ur databaserna Pubmed och Cochrane med sökorden: herbal remedies, herbal supplements, plant preparations, interactions, nurses, knowledge, attitudes. Information har även inhämtats från Läkemedelsverkets webbplats. Urval Efter tillstånd från den berörda klinikens verksamhetschef kontaktades två ortopediska vårdavdelningar. Efter överenskommelse med respektive avdelningschef skickades författarens informationsbilaga (bilaga 1) via mail och delades sedan ut till personalen på avdelningarna. Urvalskriterierna för deltagarna som ingår i studien var följande: 1. Deltagaren ska vara Leg. Sjuksköterska 2. Deltagaren ska vara anställd vid en kirurgisk vårdavdelning 11

Urvalet skedde på frivillig basis och antalet intervjuer bestämdes utifrån studiens omfattning och tidsschema. I nästa steg kontaktades deltagarna via e-post, då tid och plats för intervjuerna bestämdes. Av de sex deltagande var fem kvinnliga sjuksköterskor och en manlig sjuksköterska. Arbetslivserfarenheten (hur många år de arbetat som sjuksköterska) varierade från 1 år upp till 9 år. Datainsamling Totalt genomfördes sex strukturerade intervjuer. Samma frågor har ställts till alla informanter, där ordningsföljden delvis varit densamma. För att skapa en avslappnad atmosfär inleddes varje intervju med ett kort samtal eftersom intervjuaren och informanterna inte träffats tidigare. Under intervjuerna gavs både tid för reflektion och utrymme för kompletterande frågor. Fördelen med att informanterna själva kan ställa frågor är en låg risk för missuppfattningar (Polit & Beck, 2001). Utifrån syfte och frågeställningar skapades en intervjuguide som stöd under intervjuerna (se bilaga 3) vilken innehåller konkreta frågor för att belysa det som ska studeras. Varje intervju genomfördes i enskilt rum som bokats i förväg på deltagarnas arbetsplats eller på skolan och varade cirka 40-60 minuter. Intervjuerna inleddes med en muntlig presentation av studiens syfte och metod. Deltagaren fick sedan skriftligen medge sitt samtycke (se bilaga 2). Bearbetning och analys För att göra materialet tillgängligt för bearbetning och analys användes bandspelare under intervjuerna (Trost, 2005). För att förklara och beskriva det specifika fenomen som undersökts har författaren använt sig av kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats - vilket innebär att analysen baseras på deltagarnas erfarenheter, tankar och kunskaper. Motsatsen till den induktiva ansatsen är den deduktiva där man istället utgår från en viss modell eller teori. Kvalitativ innehållsanalys tillämpas vid tolkning av texter inom omvårdnadvetenskap och pedagogik. Den går att applicera på olika typer av texter och inom omvårdnadsforskningen används den för granskning och tolkning av t ex intervjuer (Granskär & Höglund, 2008). Materialet har analyserats enligt den kvalitativa innehållsanalysens centrala begrepp: 1. Analysenhet intervjuerna lyssnades igenom flera gånger och skrevs ut i text. 2. Meningsenhet - intervjuerna analyserades och tolkades efter frågeställningarna i intervjuguiden och jämfördes med varandra för att finna likheter och skillnader i meningar och ord. 3. Kondensering texterna kortades ned i syfte att finna den väsentliga innebörden. 4. Kategorier de kondenserade meningsenheterna sattes samman till kategorier och slutligen bildades underteman. Dessa underteman gjorde att övergripande teman kunde formuleras, i överensstämmelse med studiens syfte och frågeställningar. Detta har sammanförts och utgör grunden i resultatdelen (se tabell 1). 12

Tabell 1 Översikt över huvud- och underteman. HUVUDTEMAN Erfarenhet UNDERTEMAN Personligt intresse Naturläkemedel i arbetslivet Kunskap Inställning Effekter och biverkningar Interaktioner Lagar och föreskrifter Införandet i FASS Källa: Enligt författaren ETISKA ÖVERVÄGANDEN För studiens genomförande gavs tillstånd från verksamhetschefen på ortopediska kliniken samt avdelningsföreståndare på båda avdelningarna. Utöver detta tillstånd skickades ansökan till den lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle på Malmö Högskola för en formell etisk bedömning. Den etiska granskningen utförs enligt den så kallade Helsingforsdeklarationen. Studien godkändes 2009-04-17 med diarienummer: HS60-09/348:21. Efter att vid ett tidigare skede läst informationsblanketten (se bilaga 1) om studiens syfte och metod fick deltagarna skriva under en samtyckesbilaga (se bilaga 2) vid intervjuernas början. De lämnade därmed sitt medgivande till att delta i studien och informerades om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan. De fick även en muntlig presentation av studiens syfte och metod samt att de efter studiens publicering kommer att få ett eget exemplar. Både vid intervjuerna och vid förvaringen av det inspelade materialet har deltagarnas integritet bevarats då författaren intervjuat under tystnadsplikt. Total anonymitet kan inte garanteras eftersom arbetskamrater och andra personer i omgivningen kan ha känt till att deltagarna blivit intervjuade. Alla uppgifter har behandlats strikt konfidentiellt, endast författaren har haft tillgång till det inspelade materialet. Det inspelade materialet har under studiens gång skrivits ut i text och därefter makulerats. I samband med databearbetningen har alla deltagare avidentifierats. Citat som kan avslöja deltagarnas identitet har raderats och endast uppgifter som är relevanta för studien har tagits med (Trost, 2005). 13

RESULTAT I följande resultatdel presenteras intervjuerna utifrån de intressanta fynd som uppkommit under analysarbetets gång. Erfarenheter och tankar kring naturläkemedel Personligt intresse Intresset för naturläkemedel bland informanterna varierar. En av dem har viss erfarenhet av naturläkemedel från arbetslivet medan de övriga har mycket liten eller ingen erfarenhet alls. Informanterna använder vanligtvis inte naturläkemedel privat men två av dem berättar att de har provat och att det förekommer inom familjen vid lättare besvär. Privat har jag provat valeriana och ginseng och tycker att de fungerar bra i början men att effekten avtar. Naturläkemedel på en vårdavdelning är ovanligt, det är ingen som anser att det är ok att använda det. När en patient berättar att de använder naturläkemedel uppfattar personalen det som något konstigt. (Intervjuperson 5) Informant 1 är intresserad av alternativa metoder och menar att de borde vara mer integrerade inom den svenska sjukvården. Det egna intresset beskrivs enligt följande citat: Jag har alltid varit intresserad av hälsokost, ibland läser jag tidningen Hälsa med nyheter inom naturläkemedel och jag går på yoga och har testat zonterapi. Om jag själv blir sjuk försöker jag med naturläkemedel först, kollar gärna i böcker och så. (Intervjuperson 1) Erfarenheter i arbetslivet Författaren frågade hur vanligt informanterna tror det är att deras patienter använder naturläkemedel och hur vanligt det tror det är bland olika åldersgrupper för att se om det är något de reflekterat över när de arbetar. Majoriteten av dem tror att det är ganska vanligt men tycker att det är svårt att veta som sjuksköterska. De tror att många patienter tar naturläkemedel ibland i egenvårdssyfte men inte talar om det. Intervjuperson 1 tror att det blir allt vanligare och att det kommer att bli mer integrerat inom sjukvården och menar exempelvis att akupunktörer samarbetar alltmer med sjukvården. Informanterna har delade meningar om hur vanligt de tror naturläkemedelsanvändningen bland olika åldersgrupper är: Jag tror att det är vanligt bland medelålders men jag tror inte att den äldre generationen 70+ använder det så mycket - de är inte uppväxta med det. (Intervjuperson 1) Äldre vill nog hellre gå till vårdcentral och prata med husläkaren och få tabletter för sina besvär medan de yngre försöker lösa problemet själv och sedan vänder man sig till vården, det har nog med uppväxten att göra. (Intervjuperson 6) Tror att det är en del äldre som tar det men det är inte ofta att patienterna berättar att de tar naturläkemedel. Vi har många äldre på avdelningen och jag 14

tror att många av dem använder naturläkemedel hemma utan att personalen vet om det (Intervjuperson 3) Intervjuperson 5 tror att naturläkemedel är vanligt bland äldre patienter och att det kan höra ihop med att man förr i tiden använde sig mer av huskurer än mediciner. Menar att de yngre generationerna är mer skeptiska till naturläkemedel eftersom de har vuxit upp med den moderna hälso- och sjukvården där man vant sig vid att gå till läkaren och få utskrivet piller när man är sjuk. Intervjuperson 5 menar även att man tidigare rekommenderat johannesört inom sjukvården men att det nu bara är SSRI-preparat som gäller. Kunskap Effekter och biverkningar Det råder skilda meningar kring tron om naturläkemedlens medicinska effekter. Informanterna upplever en viss osäkerhet över frågorna eftersom det inte är något de har reflekterat över tidigare. De informanter som tror att naturläkemedel har medicinsk effekt tror också att de har biverkningar: Jag tror att naturläkemedel till viss del har effekt beroende på besvär eller sjukdom, men det tar nog längre tid för naturläkemedel att verka. Precis som vanliga läkemedel tror att jag att de kan ge biverkningar, särskilt om man tar andra läkemedel samtidigt. (Intervjuperson 1) Vet inte, i grunden tror jag det men tycker det är svårt att veta och även hur det kan påverka andra läkemedel. Annars är jag positiv till det, har läst artiklar om personer som blivit hjälpta av naturläkemedel men inte av vanliga läkemedel. Om de ger biverkningar har jag ingen aning om eftersom patienterna själva inte tar upp det även om de använder naturläkemedel. (Intervjuperson 2) Jag är nog lite skeptisk till det, men det beror på vad det är. Jag tror mer på kosttillskott som t ex vitaminer än på naturläkemedel. Tror inte naturläkemedel har någon effekt eller biverkningar, det är inget som jag brukar reflektera över. (Intervjuperson 3) Om den vanliga medicinen inte fungerar så kanske man söker sig till alternativa metoder. De naturläkemedel som har effekt har också biverkningar och det ska man väl ha sett och redovisat innan de har blivit godkända av läkemedelsverket. (Intervjuperson 4) Intervjuperson 6 menar att naturläkemedel inte har blivit kliniskt testade som vanliga läkemedel har och att det är därför som de inte är erkända inom sjukvården. Det är svårt när det gäller naturläkemedel eftersom effekten varierar, att de ger god effekt på vissa men inte på andra. Tror inte att de har biverkningar utan att de i såfall interagerar med andra läkemedel. Vidare menar en av informanterna att det är lika vanligt med biverkningar hos både naturläkemedel och vanliga läkemedel men att patienter inte ser naturläkemedel som läkemedel. Då blir biverkningarna inte lika tydliga, patienterna kanske inte känner av dem på samma sätt och att de då automatiskt blir färre. Intervjuperson 5 tror även att en stor del av 15

naturläkemedelsanvändningen kan förklaras av placeboeffekt och resonerar enligt följande: Själv anser jag att naturläkemedel fungerar, även om en stor del kan vara placeboeffekt. Sedan är det svårt att få uppgifter om det eftersom många använder dem i form av egenvård och berättar inte om de biverkningar de fått och gör det i så fall i hälsokostbutiken där de handlar och personalen där har ju ingen skyldighet att rapportera till läkemedelsverket. (Intervjuperson 5) Ingen av informanterna uppger att de frågar patienter om de använder naturläkemedel vid inskrivningssamtal men anser att det kan vara viktigt att ta upp med patienterna. Aldrig / / men nu kommer jag att göra det! (skratt). Däremot om en patient tar många läkemedel samtidigt så brukar jag fråga om patienten använder johannesört och meddelar då läkaren. (Intervjuperson 5) Nej, jag frågar aldrig. Det är inget som tas upp under utbildningen utan det får man ta reda på det av eget intresse. (Intervjuperson 2) Även om man inte tror att naturläkemedel har effekt så är det viktigt att fråga. (Intervjuperson 4) Flera av informanterna menar även att det hör till läkarens arbetsuppgifter att fråga om naturläkemedelsanvändningen. Jag har aldrig frågat det men nu när du säger det så / / det ju viktigt / / men jag tycker samtidigt att det är läkaren som ska fråga det. Läkarna har väl koll på det. (Intervjuperson 4) Samtliga ser det som en positiv del av omvårdnadsarbetet och tycker att de borde fråga patienter oftare samt att det borde uppmärksammas på avdelningarna. Flera av informanterna säger att de kommer att fråga patienter fortsättningsvis och att de inte ansett att det har haft någon betydelse innan. Ingen av dem vet om att det finns en generell utsättning av naturläkemedel som man kan tillämpas före operation precis som med vanliga läkemedel. Under intervjuerna framkommer att patienter sällan ställer frågor till personalen om naturläkemedel. Informanterna upplever att de har svårt att svara på frågor eftersom de inte har tillräckliga kunskaper. En av dem har varit med om att patienter frågar: Ibland händer det att patienter undrar om de kan ta naturläkemedel tillsammans med vissa läkemedel och då hänvisar jag till läkaren eftersom den egna kunskapen är otillräcklig. Läkarna kan oftast inte heller svara på det, men de brukar ändå avråda patienter från att ta naturläkemedel samtidigt med de vanliga. (Intervjuperson 3) Informanterna menar att naturläkemedel sällan diskuteras på avdelningarna. De upplever att det inte finns något särskilt intresse inom sjukvården trots att det är ett ämne som är populärt idag. Ingen av dem har varit med om att det har diskuterats på avdelningarna: 16

Intresset är inte särskilt stort och även om man är intresserad privat så är det inget man talar öppet om på avdelningen. (Intervjuperson 2) Det är inget som diskuteras men jag tänker att om det finns forskning så måste det ju finnas ett visst intresse för det / / men inte på den här avdelningen. Bara om patienter frågar men då rycker man på axlarna för man vet ju inte. (Intervjuperson 3) Två av informanterna upplever att intresset bland personalen på avdelningarna är lågt och menar att det är under utbildningarna som naturläkemedel borde introduceras och för att göra studenterna medvetna om att de finns: Jag upplever att intresset är väldigt lågt inom sjukvården. Man litar på de medicinerna som finns och det som är utanför blir inte lika intressant. Utbildningen tar inte heller upp naturläkemedel och jag kan inte komma ihåg att det har nämnts någon gång under utbildningen. Jag tycker det hade varit bra att göra studenterna medvetna om att de finns och att folk använder dem. (Intervjuperson 4) Intervjuperson 4 anser att de vanligaste naturläkemedlen bör tas upp under utbildningen och tycker dessutom att undervisningen i farmakologi överlag varit dålig under utbildningens gång. Intervjuperson 5 vill föra fram en tänkbar hypotes om att intresset för naturläkemedel kan vara relaterat till utbildningsnivå: Min personliga uppfattning är att de yrkeskategorier inom sjukvården som har lägre utbildning t ex undersköterskor har ett större intresse eftersom de har mindre medicinska kunskaper och de med högre utbildning som sjuksköterskor och läkare, med mer kunskaper, ser ner på naturläkemedel och vill använda sig av riktiga läkemedel som fungerar. (Intervjuperson 5) Interaktioner Kunskaperna om naturläkemedel bland informanterna är få. Flera av dem känner inte till de naturläkemedlen som anses vara mest använda idag. När intervjuaren ber dem nämna något eller några som de känner till tas rosenrot, ginseng, echinacea, omega-3 och blutsaft upp. När det gäller interaktioner har de endast hört talas om johannesört. Två av informanterna känner till att effekten av preventivmedel och waran kan försvagas, medan en av dem inte alls känner till att johannesört kan interagera med vanliga läkemedel. Jag vet att man ska vara försiktig med johannesört men vet inte på vilket sätt. När man hör johannesört så ringer det en klocka men man vet inte riktigt vad. (Intervjuperson 4) Johannesört vet jag togs upp under utbildningen men jag kommer inte ihåg varför den interagerar med andra läkemedel och vilka. (Intervjuperson 6) Intervjuperson 6 upplever även en stor osäkerhet kring vad som klassas som naturläkemedel när det gäller interaktioner: Jag tycker det är svårt att veta om det klassas som vitaminer eller kosttillskott. Det är lite flummigt ibland / / alla naturläkemedel som säljs borde vara 17

godkända för att över huvudtaget få säljas. Jag tror att det är därför som naturläkemedelsområdet inte klassas som tillförlitligt. De flesta vitamintillskott skulle jag aldrig tänka på som potentiella läkemedel. (Intervjuperson 6) Under intervjuerna framkom det att bristen på kunskaper gör att de väljer att inte ta upp naturläkemedel med patienterna. Efter att ha reflekterat kring detta under intervjuerna ses det som en viktig del som inte bör försummas, utan något som sjuksköterskor kan ta upp med läkaren. De menar att det skulle kännas tryggare att ha vetskap om hur naturläkemedlen fungerar när de får frågor om det. Intervjuperson 3 tycker att det hade känts mer professionellt att kunna svara på patineters frågor precis som när det gäller vanliga läkemedel och särskilt när det gäller interaktioner. Ju mer kunskap man har desto lättare blir det att informera patienter som man vet tar naturläkemedel om när de inte bör ta dessa och om det uppstår komplikationer där man inte vet orsaken. Det blir lättare att jobba då. Sjuksköterskor bör vara mer aktiva med att söka information men det är inte alltid resurserna till det finns. (Intervjuperson 5) Intervjuperson 6 anser att det är viktigare att sjuksköterskor som arbetar med egenvård och förebyggande vård på t ex vårdcentral, har dessa kunskape och att naturläkemedel i första hand bör integreras inom primärvården. Lagar och föreskrifter Ingen av informanterna känner till de lagar och föreskrifter som gäller för hälsooch sjukvårdspersonal angående rekommendation av naturläkemedel. Med en viss övertygelse uppger de att man inte får lov att rekommendera naturläkemedel överhuvudtaget inom sjukvården: Man fick ju lära sig redan under utbildningen att naturläkemedel är något man inte ska rekommendera som sjuksköterska för att de inte är testade i samma utsträckning som vanliga läkemedel /.../ men om det är något som är kliniskt prövat borde man ju kunna rekommendera det. (Intervjuperson 6) Som sjuksköterska rekommenderar jag ingenting som jag inte kan. Ger information om det jag kan och meddelar läkaren, jag gissar aldrig. Naturläkemedel är vi inte utbildade i så då säger jag att det känner jag inte till. (Intervjuperson 5) Informanterna tycker att bestämmelserna är svåra att tyda för dem som inte har kunskaper kring naturläkemedel när intervjuaren förklarar de regler som gäller. Vilka naturläkemedel som är godkända av Läkemedelsverket samt använda enligt beprövad erfarenhet kan vara svårt att veta för den allmänna sjuksköterskan. Inställning till naturläkemedel Införandet i FASS En av informanterna känner till att man nu ska kunna söka efter naturläkemedel i FASS. Intervjuaren berättar om att de naturläkemedel som är godkända av läkemedelsverket håller på att komma in i FASS under våren. Följande citat beskriver två informanters tankar kring detta: 18

Jag tycker att det är spännande. I och med det står i FASS kommer det bli mer accepterat tror jag. Det är viktigt att förebygga och man ska alltid börja med mildare former och sedan ta till medicin om så behövs. Om naturläkemedel fungerar varför ska man då ta något annat? Det känns tryggare att man nu kan slå upp i FASS /.../ om du har ett läkemedel som du inte kan gå in och läsa på vet man inget om det. (Intervjuperson 1) Är de godkända så är det bra att det finns alternativ till vanliga läkemedel där de som föredrar det /.../ är de godkända så borde de fungera. Bra att man kan kolla upp det om det skulle behövas. Jag ser det som en fördel att ha kunskaper om dem, precis som med vanliga läkemedel. (Intervjuperson 3) Intervjuperson 4 känner inte till att naturläkemedel ska finnas med i FASS men tycker att det för med sig både positiva och negativa förväntningar. Det positiva är att det underlättar för sjuksköterskor att söka information eftersom man då snabbt kan söka via internet. Intervjuperson 4 tror även att naturläkemedlens anseende blir mer seriöst av att det finns med i FASS där informationen är pålitlig och baserad forskning. Det negativa är att en del av personalen som inte ser naturläkemedel som likvärda med vanliga läkemedel och att de inte hör hemma i FASS och därmed inte inom sjukvården. Intervjuperson 4 menar att den negativa inställningen kan bero på att kunskaperna är begränsade för de flesta av de olika yrkeskategorierna. Ju mer information och kunskap man kan få desto bättre kan man arbeta. Det kan leda till att färre fel uppstår. Det är bra om man efter snabb informationssökning på internet kan ta ställning till om patienten kan ta det här naturläkemedlet eller inte. (Intervjuperson 5) De flesta läkemedel är väl i grunden från naturen. Att det kommer in i FASS gör kanske att man inte ser det som ett naturläkemedel längre utan som ett vanligt läkemedel och då blir det mer legitimt för då vet man att det är prövat. (Intervjuperson 6) DISKUSSION Studiens diskussionsdel är uppdelad i två delar, metod och resultat. I metoddiskussionen förs ett resonemang kring urval, datainsamling och analys utifrån de styrkor och svagheter som uppkommit under studiens gång. I resultatdiskussionen presenteras författarens tolkning av resultatet med hjälp av studiens teoretiska bakgrund. Metod Naturläkemedel är fortfarande ett relativt outforskat område vilket gör att både facklitteratur och antalet vetenskapliga artiklar är begränsade. I studiens teoretiska del refererar författaren till de vetenskapliga artiklar som bedömts vara relevanta för studien. Den är till stor del baserad på utländsk forskning då författaren sökt efter svenska studier utan framgång. 19