Samverkan kring barn och unga med psykisk ohälsa Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER
2(31) Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Västernorrland, Härnösands kommun, Sundsvalls kommun och Örnsköldsviks kommun har beslutat att parallellt med varandra granska samverkan kring barn- och unga med psykisk ohälsa. Syftet med landstingsrevisorernas granskning är att bedöma om landstinget för sin del säkerställt en ändamålsenlig uppgiftsfördelning, samverkan och tillgänglighet till vården för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Resultatet av granskningen är i många stycken positivt, bland annat har Hälsooch sjukvårdsnämnden en god intern kontroll av väntetider och åtgärder har vidtagits för att ytterligare stärka den interna kontrollen. Vi ser också positivt på den nya övergripande överenskommelsen om samverkan med socialtjänsten i länets kommuner. Hälso- och sjukvårdsnämnden har dock i övrigt inte säkerställt strukturella förutsättningar för barn- och ungdomspsykiatrins samverkan på kliniknivå med primärvård och kommunal verksamhet. Ansvaret för det som kallas första linjens vård för barn- och ungdomar med psykisk ohälsa är inte klarlagt i landstinget. Vi menar att Landstingsstyrelsen och berörda nämnder gemensamt bör ta initiativ för att skapa tydliga uppdrag med tydliga avgränsningar mellan olika vårdnivåer i landstinget, både för vårdcentralerna/hälsocentralerna och för barn- och ungdomspsykiatrin.
3(31) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning...4 3 Revisionskriterier...5 4 Metod...6 5 Resultat av granskningen...8 5.1 Övergripande om samverkan mellan landsting och kommun...8 5.2 Samverkan mellan BUP, socialtjänst och skola...10 5.3 Samverkan mellan BUP och primärvård...17 5.4 Vårdgaranti och remisshantering...23 6 Revisionell bedömning...29
4(31) 1 Bakgrund Socialstyrelsen har konstaterat att kvaliteten skiftar i den specialiserade barn- och ungdomspsykiatriska vården i landet. Ofta har tydliga uppdrag och avgränsningar saknats mellan olika vårdnivåer. Det har också funnits behov att utveckla samverkan mellan huvudmännen och förkorta väntetiden för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Problemen berör både skolan, socialtjänsten, primärvården och den specialiserade hälso- och sjukvården. Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har genom årliga överenskommelser om riktade stöd till kommuner och landsting sökt stimulera en utveckling på området. Hur har tillgängligheten till vården utvecklats inom Västernorrlands län och finns det idag en väl fungerande samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa? 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget för sin del säkerställt en ändamålsenlig uppgiftsfördelning, samverkan och tillgänglighet till vården för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Finns tydliga uppdrag och tydliga avgränsningar mellan olika vårdnivåer i landstinget? Har förutsättningar för samverkan säkerställts mellan specialistsjukvården, primärvården och patienternas hemkommuner? Har sammanhållna vårdkedjor och korta väntetider säkerställts? Ingången till granskningen är Barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna (BUP) och deras samverkan med primärvården och kommunerna. Andra specialistverksamheter som kan beröra samma patienter i vårdkedjan ingår inte i granskningen, t.ex. barn- och ungdomshabiliteringen och barnmottagningarna. Det ingår inte heller i granskningen att bedöma organiseringen av BUP-verksamheten. Parallellt med granskningen har kommunrevisorerna i Härnösands kommun, Sundsvalls kommun och Örnsköldsviks kommun var för sig granskat samverkan kring barn och unga med psykisk ohälsa. Vår granskning är avgränsad till BUP i Sundsvall och Örnsköldsvik, vars upptagningsområden innefattar dessa tre kommuner. Ansvariga nämnder: Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar för specialistvården (BUP). Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden är ansvarig utförare för ungdomsmottagningarna och FBHV-psykologerna samt de landstingsdrivna hälsocentralerna (se närmare presentation i berörda avsnitt). Landstingsstyrelsen med Beställarutskottet utövar landstingets beställarfunktion avseende primärvård.
5(31) 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Förordning (2010:349) om vårdgaranti Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9) och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Reglementen för nämnderna Landstingsplanerna för åren 2012-2014 och 2013-2015 Regelboken för Vårdval Västernorrland för åren 2012-2014 Nämndernas ansvar för planering, ledning och kontroll Genom patientsäkerhetslagen har det förtydligats att det är vårdgivarens ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Nämndernas ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten kommer också i uttryck i kommunallagen. Nämnderna ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Enligt landstingets reglementen fullgör nämnderna de uppgifter som landstinget har i egenskap av vårdgivare, inom respektive verksamhetsområde. Nämndernas ansvar för samverkan Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget ingå överenskommelse med kommunerna om samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Det finns även specifika krav på samverkan kring t.ex. barn som far illa eller riskerar att fara illa. Socialstyrelsen ger vägledning kring bestämmelsen i ett meddelandeblad. 1 Inom hälso- och sjukvård ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I detta arbete ska vårdgivaren tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Enligt föreskriften ska vårdgivaren identifiera, beskriva och fastställa de processer där samverkan behövs. Det ska framgå hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten och hur samverkan ska säkerställas med andra vårdgivare och verksamheter. 1 Socialstyrelsen, Meddelandeblad nr 1/2010
6(31) Landstingens systematiska kvalitetsarbete ska även omfatta uppföljning av överenskommelser om samverkan och att dessa fungerar som det är tänkt. 2 Målen i landstingsplanen Landstingsplanerna för åren 2011-2013 och 2012-2014 lyfter fram god vård och tillgänglighet som strategiska och viktiga mål för landstingets utveckling: Medborgarnas tillgänglighet till god vård av hög kvalitet och med hög patientsäkerhet är det högst prioriterade målet i landstingets verksamhet. Vården ska ges efter var och ens behov, med god tillgänglighet och bra bemötande, med rätt kompetens, på rätt vårdnivå och med rätt val av behandling. Verksamheten ska uppfylla kraven enligt den lagstadgade vårdgarantin. Verksamheten ska dessutom uppfylla de villkor som gäller för att ta del av den statliga prestationsbaserade ersättningen för tillgängligheten. Vårdgarantin, kömiljarden och den förstärkta vårdgarantin inom barn- och ungdomspsykiatrin Sedan den 1 juli 2010 är vårdgarantin inskriven i hälso- och sjukvårdslagen. Nivåerna i garantin regleras i en särskild förordning. Inom den specialiserade vården innebär vårdgarantin dels en besöksgaranti inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats och dels en behandlingsgaranti inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att patienten ska få den aktuella behandlingen. Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har för åren 2009 och framåt träffat årliga överenskommelser om stimulansersättning till landstingen för förbättring av patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård (den så kallade kömiljarden). Parallellt med kömiljarden har överenskommelser träffats kring en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ungdomspsykiatrin för åren 2009-2012. Från och med 2013 ingår den förstärkta vårdgarantin i överenskommelsen om stöd riktade till insatser inom området psykisk ohälsa. Tidsgränserna på 30 dagar i den förstärkta vårdgarantin gäller enbart som villkor för de statliga stimulansmedlen till landstingen och har ingen annan rättslig inverkan på patientens rättigheter, t.ex. när patienter ska erbjudas besök eller behandling i annat landsting. 4 Metod Granskningen har genomförts med hjälp av dokumentstudier, journalgranskning och intervjuer. Intervjuer har genomförts med chefer och företrädare för verksamheten samt centrala stabsfunktioner inom landstinget. BUP i Sundsvall och Örnsköldsvik har bistått med grundurvalet för journalgranskningen, d.v.s. uppgifter om inkommande remisser under 2012. Följande urvalskriterier har använts för den fördjupade journalgranskningen: Inkommande remisser till BUP under 2012, i syfte att patienterna i stor utsträckning ska ha hunnit genomgå en fördjupad utredning eller påbörjat en behandling vid tiden för denna granskning. 2 Socialutskottets betänkande 2009/10:SoU3, Vissa psykiatrifrågor m.m. sidan 6
7(31) Nya patienter för BUP, för vilka det därmed inte fanns en psykiatrisk bedömning sedan tidigare eller upparbetade samarbetskontakter kring patienten med berörda remittenter. Remisser från kommunala grundskolan och socialtjänsten i Härnösands kommun, Sundsvalls kommun och Örnsköldsviks kommun, gällande barn som var folkbokförda i respektive kommun. Samtliga remisser från Härnösands kommun och Örnsköldsviks kommun ingår i urvalet utifrån ovanstående kriterier. Vid granskningen av remisshanteringen och samverkanspunkter i vårdprocessen har remisserna från socialtjänsten och grundskolan i Sundsvalls kommun begränsats till ett urval av samma storlek som remisserna från Härnösands kommun. De granskade remisserna från grundskolan valdes ut genom ett proportionellt stratifierat slumpmässigt urval utifrån andelen olika remittenter. Remisserna från socialtjänsten valdes ut genom ett obundet slumpmässigt urval (på grund av att alla remisser hade beslutats av socialsekreterare). Vid granskningen av patientflödet från primärvården ingår samtliga inkommande remisser till BUP i Sundsvall och Örnsköldsvik under 2012. Urvalet beskrivs närmare på sidorna 11-16 i statistikbilagan. I rapporten används samverkan som ett samlingsbegrepp för samordning och samarbete (se nedanstående figur). I modellen betecknar samarbete mellanmänskliga relationer medan samordning betecknar stödstrukturer för samarbete, t.ex. rutiner och ledningsgrupper. Figur Begreppen samverkan, samarbete och samordning i Socialstyrelsens meddelandeblad Källa: Figuren är hämtad ur Socialstyrelsens meddelandeblad nr 1/2010, Överenskommelse om samarbete.
8(31) 5 Resultat av granskningen 5.1 Övergripande om samverkan mellan landsting och kommun Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska landstingen från och med den 1 januari 2010 ingå överenskommelse med kommuner om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. För att stimulera en utveckling på området har olika lagkrav vävts in i psykiatriöverenskommelsen mellan staten och SKL. De statliga stimulansmedlen inom området psykisk ohälsa är kopplade till en prestations- och resultatbaserad modell där krav och mål successivt höjs. För att kunna ta del av stimulansmedlen ska ett antal grundkrav vara uppfyllda. Grundkravet för 2012 var att det ska finnas en överenskommelse om samarbete mellan kommuner och landsting i länet kring personer med psykisk funktionsnedsättning. För 2013 utvecklades grundkravet så att det även ställdes krav på innehållet i överenskommelsen (se figuren nedan). Figur Grundkrav i överenskommelserna mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012 respektive 2013 Olika prestationsmål ingår i överenskommelserna. Prestationsmålen syftar bl.a. till att tydliggöra och skapa system för att kontinuerligt följa vården, t.ex. att utveckla inrapporteringssystem för antalet upprättade individuella vårdplaner.
9(31) Nytt för 2013 var att den förstärkta vårdgarantin för den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin lyftes in i överenskommelsen som prestationsmål. Därmed måste grundkraven om samverkan vara uppfyllda för att landstingen ska kunna kvalificera sig för fortsatta statsbidrag i den delen.3 Genom SocialKOLA4 har Landstinget Västernorrland och kommunerna i länet sedan februari 2011 haft en överenskommelse om samarbete och samordning av insatser för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Utvecklingen av ett nytt övergripande samverkansavtal kring hälso- och sjukvård och socialtjänst samt ett specifikt samverkansavtal kring barn och unga med psykisk ohälsa har pågått under 2013 inom ramen för SocialKOLA. Under våren 2013 fann SocialKOLA även behov av en strukturerad samverkan med skolan på flera områden, men beslutade att strukturer och former för en sådan samverkan får tas upp i ett senare skede. Skolan och elevhälsan befanns dock vara en viktig part i den nu aktuella överenskommelsen kring barn och unga. De nya överenskommelserna5 undertecknades av huvudmännen i oktober 2013. Figur 3 Samverkansorganisation kring hälso- och sjukvård och socialtjänst Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting, Överenskommelse om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012 respektive 2013. 4 SocialKOLA är en politisk samrådsgrupp för Västernorrlands län. Landstinget representeras av ordförande, vice ordförande och en oppositionsledare i Hälso- och sjukvårdsnämnden, Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden samt Landstingsstyrelsens beställarutskott. Kommunerna representeras av ordförande i socialnämnd eller motsvarande. 5 Överenskommelse om samarbete och samordning mellan kommunerna och landstinget i Västernorrlands län för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda, samt Överenskommelse om samarbete och samordning mellan kommunerna och landstinget i Västernorrlands län för barn och unga som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa (MITTBUS)
10(31) Under 2013 har en ny gemensam samverkansorganisation utvecklats för länet (se figuren ovan). Landstingsfullmäktige beslutade i juni 2013 att formellt avskaffa de lokala politiska samrådsgrupperna som var kopplade till de tidigare sjukhusförvaltningarna. På uppdrag av fullmäktige beslutade Landstingsstyrelsen i september 2013 om en ny modell för samverkan. Samverkansmodellen beskrivs i sin slutliga form i det övergripande samverkansavtalet. Kommentar Genom samverkansöverenskommelserna mellan Landstinget Västernorrland och kommunerna finns nu övergripande strukturer för samverkan och ansvarsfördelning mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården i länet kring barn och unga med psykisk ohälsa. Skolverksamheten och elevhälsan har ringats in som viktiga parter men samverkan med dessa har inte formaliserats i överenskommelserna. Det är för tidigt att bedöma i vilken grad överenskommelserna kommer att få verklig betydelse för barn och unga med psykisk ohälsa. Implementeringen av överenskommelserna återstår och en uppföljning av överenskommelserna är planerad till hösten 2014. Att landsting och kommuner uppfyller grundkraven i psykiatriöverenskommelsen innebär inte med nödvändighet att lagstiftningens intentioner uppfylls helt. Grundkraven får snarare ses utifrån sitt sammanhang och syfte att stimulera utvecklingsarbetet i landsting och kommuner. Bedömningskriterierna för statsbidraget grundas på psykiatriöverenskommelsen, nivåskillnaden mellan bedömningskriterierna och lagstiftningens krav framgår tydligt av Socialstyrelsens anvisningar. 5.2 Samverkan mellan BUP, socialtjänst och skola 5.2.1 Vårdprocesser och samverkanspunkter mellan BUP och socialtjänst Socialtjänsten stod för åtta procent av remisserna till BUP i både Örnsköldsvik och Sundsvall under 2012 (se statistikbilagan). Samtliga granskade remisser från socialtjänsten i de tre kommunerna har beslutats av socialsekreterare. Remisserna beskriver en bakgrund med händelseutveckling och aktuell situation tillsammans med en frågeställning till BUP, inga ytterligare utredningar/bilagor har bifogats till remisserna. Frågeställningarna rör i de allra flesta fall reaktioner och psykiskt mående hos barnen utifrån inträffade händelser och uppväxtförhållanden. Den fördjupade journalgranskningen visar att de allra flesta vårdprocesserna vid BUP i Sundsvall avslutades efter en inledande bedömningsfas med ett till tre stöd/bedömningssamtal. Här finns ingen skillnad mellan remisserna från socialtjänsten i Härnösands kommun och Sundsvalls kommun. Oftast skedde avslutet utifrån en gemensam bedömning med vårdnadshavarna att det inte fanns behov av fortsatt psykiatrisk kontakt. I några fall avslutades kontakten efter flera uteblivanden och kontaktförsök per telefon och brev. Ungefär var femte remiss ledde till fördjupad utredning eller behandling. Vid BUP i Örnsköldsvik var det tvärtom så att de allra flesta patienterna genomgick en fördjupad utredning eller behandling. Gemensamma nämnare för dessa vårdprocesser är många och täta kontakter som ofta
11(31) pågått under lång tid. Gemensamt för all samverkan med socialtjänsten är att den har skett med den socialsekreterare som beslutat om remissen (samt i något fall ytterligare en person från socialtjänsten). För de allra flesta patienterna i Örnsköldsvik genomfördes flera telefonkontakter och möten mellan BUP och socialtjänsten. Några vanliga samverkanspunkter var i samband med det första bedömningssamtalet, efter att den initiala bedömningsfasen avslutats samt under den fördjupade utredningen eller behandlingen. För ett par av patienterna har samverkan varit mer omfattande, där har socialtjänsten varit med från det första bedömningssamtalet och i princip vid alla kontakter i den fortsatta vårdprocessen. BUP i Sundsvall samverkade med socialtjänsten i Härnösand respektive Sundsvall kring cirka 30-40 procent av patienterna. Kontakterna med socialtjänsten i Härnösand skedde per telefon medan socialtjänsten i Sundsvall oftast var med vid samtalen. I övrigt är samverkanspunkterna desamma som i Örnsköldsvik. Ungefär hälften av alla barn som remitterats från socialtjänsten i Sundsvalls kommun har beslutats av socialsekreterare vid Stödcentrum. Stödcentrum är en organiserad samverkan som bygger på ett samverkansavtal6 mellan de sex kommunerna i Ådalen och Medelpad, Polismyndigheten i Västernorrlands län, Åklagarmyndigheten och Landstinget Västernorrland. Målet för samverkan är att barn som misstänks vara utsatta för brott ska tillförsäkras rättstrygghet, gott bemötande och stöd, samt vid behov, omgående kris- och behandlingsinsats för barn och deras närstående. Syftet med samverkan är bl.a. att förebygga att barn intervjuas av flera olika befattningshavare, från flera olika myndigheter och på flera olika ställen. Kommentar Journalgranskningen visar att kontakterna har varierat mellan BUP och socialtjänsten i de tre kommunerna. Några vanliga samverkanspunkter var i samband med det första bedömningssamtalet, efter den initiala bedömningsfasen samt under den fördjupade utredningen eller behandlingen. I många fall deltog remitterande socialsekreterare vid patientens besök på BUP och det förekom även mellanliggande telefonkontakter. I det granskade urvalet var samverkan vanligare mellan BUP och socialtjänsten i Örnsköldsviks kommun än med övriga kommuner. Det är också värt att notera att en mer organiserad samverkan har varit vanlig med Sundsvalls kommun, genom Stödcentrum. Det går inte att dra några generella slutsatser om skillnader i samverkan mellan BUP och de tre kommunerna, granskningsresultat indikerar dock att frågan bör belysas, t.ex. i samband med implementeringen av den nya länsövergripande samverkansöverenskommelsen. Det ingår inte i granskningen att bedöma behovet av samverkan eller om behovet uppfyllts för de aktuella patienterna. Det har inte dokumenterats några uppgifter i de granskade journalerna om samordnade individuella planer (se vidare avsnitt 5.2.5). 6 Samverkansavtal för Stödcentrum, dnr 12HSN195
12(31) 5.2.2 Vårdprocesser och samverkanspunkter mellan BUP och kommunala grundskolan Förskolor, grundskolor och gymnasieskolor stod tillsammans för 27 procent av remisserna till BUP i Sundsvall och 17 procent av remisserna till BUP i Örnsköldsvik under 2012 (se statistikbilagan). En femtedel av remisserna i den kommunala grundskolan beslutades av skolsköterskor. I övrigt varierade andelen mellan skolkurator, skolläkare och skolpsykolog i de tre kommunerna. Skolläkare var t.ex. den vanligaste remittenten i Sundsvalls kommuns grundskolor med 43 procent, medan skolläkare var den minst vanliga remittenten i Örnsköldsvik med 3 procent. En majoritet av frågeställningarna från grundskolorna rörde neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Vanligast var de i Härnösand med 75 procent, därefter Sundsvall med 52 procent och Örnsköldsvik med 44 procent. De allra flesta av dessa remisser hade beslutats av skolpsykolog. Andra vanliga exempel på frågeställningar i remisserna är reaktioner på akuta familjesituationer, panikångest, självskadebeteende, depression och koncentrationssvårigheter. Den fördjupade journalgranskningen visar att var fjärde patientkontakt avslutades efter ett till fyra inledande bedömningssamtal, oftast som ett gemensamt beslut mellan vårdnadshavare och BUP. För några barn/familjer har det varit aktuellt med olika stödinsatser redan under den inledande bedömningsfasen. Hälften av patienterna påbörjade en fördjupad utredning. I de flesta av dessa fall återförde BUP resultatet av utredningarna till vårdnadshavarna inom ett år räknat från remissbeslutet i skolan. De snabbaste vårdprocesserna tog tre till fyra månader och medelvärdet var sju till åtta månader. Det finns inga skillnader i detta avseende mellan BUP i Örnsköldsvik och Sundsvall. Figur Exempel på vårdprocess med fördjupad utredning De gröna fälten markerar de två samverkanspunkterna i vårdprocessen.
13(31) I ovanstående figur redovisas översiktligt hur vårdprocessen såg ut för ett av barnen som genomgick en fördjupad utredning under 2012. I det aktuella fallet finns inga komplikationer eller andra avvikelser i vårdprocessen noterade i journalen. Den slutliga bedömningen grundades på skolans basutredning och den fördjupade psykiatriska utredningen på BUP. Inför den fördjupade utredningen på BUP fick också lärare och specialpedagog lämna en ny skattning av symtomen i ett särskilt formulär. Familjen fick återkopplingen av utredningsresultatet och diagnosen efter sex månader, räknat från remissbeslutet och därefter skedde en återföring till skolan tillsammans med vårdnadshavarna. Återföringen av utredningsresultat till skolpersonalen tillsammans med vårdnadshavarna är en gemensam samverkanspunkt för alla granskade vårdprocesser (i de fall en fördjupad utredning genomförts) vid BUP i Sundsvall och Örnsköldsvik. I Örnsköldsvik är det också vanligt att BUP tar initiativ till möten med skolpersonalen under och efter den inledande bedömningsfasen, som i exemplet ovan. Det förekom även sådana kontakter med skolorna i Härnösand och Sundsvall, men inte i lika stor utsträckning. I några fall har BUP i Örnsköldsvik och Sundsvall även kontaktat skolan under utredningsfasen. I Örnsköldsvik har samverkansformen NätSam använts för ett av barnen. NätSam är en organiserad samverkan som använts i Örnsköldsvik sedan 2007, där särskilt utsedda Nätverkare leder nätverksmöten som har till syfte att samordna insatser från flera huvudmän, professioner, föräldrar och andra resurspersoner. Nätverkarna arbetar endast på föräldrarnas uppdrag. Det finns även andra exempel i både Sundsvall och Örnsköldsvik där både socialtjänst och skola deltagit i vårdprocessen på BUP, från det första bedömningssamtalet och framåt. I ett av dessa fall finns också en uppdaterad vårdplan som, bland annat, innefattar samverkan med skolan och socialtjänsten (se även avsnittet om vårdplaner). Kommentar Journalgranskningen visar att kontakterna har varierat mellan BUP och skolorna/ elevhälsan i de tre kommunerna. Återföringen av utredningsresultatet till skolan är en gemensam samverkanspunkt efter alla granskade fördjupade utredningar. Till skillnad mot remisserna från socialtjänsten genomförs inte alltid samverkan med den som beslutat om remissen (elevhälsan), utan även med lärare, specialpedagog och rektor. Samverkanspunkterna var också generellt färre, jämfört med remisserna från socialtjänsten. Det ingår inte i granskningen att bedöma behovet av samverkan eller om behovet uppfyllts för de aktuella patienterna. 5.2.3 Mer om samverkan utifrån intervjuer med verksamhetsföreträdare De intervjuade bekräftar bilden av vårdprocesserna och samverkan med socialtjänsten och grundskolan. De menar att samplanering och koordinering mellan kommun och landsting ofta är nödvändig för att olika insatser kring barnet, familjen och skolan kommer i rätt fas och inte riskerar att störa ut varandra. Behoven och insatserna i de enskilda fallen varierar och avgörs av teamet som är inkopplat
14(31) för den enskilda patienten. Det finns en tradition kring samverkan inom professionen, vidare anses fungerande nätverk och ledningens aktiva stöd vara viktigt för samverkanskulturen. De intervjuade uppger att formerna för samverkan är upparbetade och väl förankrade bland personalen. Det fanns dock inte skriftliga rutiner för samverkan på kliniknivå. Vid tiden för granskningen pågick ett lokalt utvecklingsarbete kring samverkan mellan BUP och elevhälsan i Örnsköldsviks kommun och en lokal överenskommelse diskuteras på ledningsnivå. Kommentar I granskningen framträder en bild av samverkan där tonvikten legat på den vänstra halvan av samverkansfiguren på sidan 7, d.v.s. den har till stor del byggt på relationer, kultur, informella nätverk och de anställdas kännedom om vårdgrannarna. Samverkan har inte säkerställts genom beslutade strukturer och rutiner som utvecklats och följts upp på ett systematiskt sätt. 5.2.4 Vårdplaner Journalgranskningen visar att vårdplaner upprättats i begränsad omfattning under 2012 och det fanns få exempel på planer som följts upp och reviderats. Vi har som tidigare nämnts noterat en (1) vårdplan som även inbegriper samverkan med både skola och socialtjänst. Enligt hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen ska vården och behandlingen så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. De intervjuade beskriver att det är i mötet med patienten och vårdnadshavarna i de första bedömningssamtalen som vårdbehovet kartläggs och bedöms. Därefter planeras vårdinsatser gemensamt med patienten/vårdnadshavarna. Dokumentationen i en särskild vårdplan ska konkretisera och tydliggöra överenskommen vårdplanering genom hela vårdprocessen. En väl dokumenterad vårdplan som regelbundet följs upp, utvärderas och revideras, underlättar för patienten/vårdnadshavarna att vara aktivt delaktiga genom hela vårdprocessen. Genom en regelbunden utvärdering av måluppfyllelse och resultat tillsammans med patienten/vårdnadshavarna kan vården och vårdprocessen också kvalitetssäkras. De intervjuade uppger att arbetet med vårdplaner tagit fart på allvar under 2013. Det är ett resultat av ett utvecklings- och förändringsarbete som har sin grund i en journalgranskning som genomfördes under 2010 vid BUP i Sundvall. I styrkortet för BUP i Sundsvall anges nu att en vårdplan ska finnas i alla pågående patientärenden med fler än tre besök. Vårdplanen ska vara upprättad och kommunicerad med patient/vårdnadshavare senast vid det andra besöket i den inledande bedömningsfasen. Sedan drygt ett år tillbaka driver SKL ett utvecklingsprojekt kring uppföljning av ledtider och nyckeltal för vårdplaner inom barn- och ungdomspsykiatrin, där BUP i Sundsvall ingår som en av pilotverksamheterna. Projektet arbetar för att ta fram en modell för rapportering av upprättade och utvärderade vårdplaner. För att kun-
15(31) na testrapportera BUP-klinikens upprättade och utvärderade vårdplaner till SKL via journalsystemet har BUP samarbetat med system- och rapporteringsansvariga hälso- sjukvårdsplanerare och vårdutvecklare i landstingsstaben. En första filöverföring har nyligen gjorts till SKL:s testmiljö. Nästa steg i utvecklingsarbetet är att arrangera en gemensam länsövergripande utbildningsdag under februari 2014. Syftet är att skapa en gemensam grund och enhetlig struktur för arbete med vårdplaner inom länets samtliga BUP-enheter. Kommentar Patientsäkerhetslagens krav på hälso- och sjukvårdspersonalen att utforma och genomföra vården i samråd med patienten har också tagits upp i hälso- och sjukvårdslagen som ett förtydligande av vårdgivarens ansvar att bedriva en god vård. Dokumenterade vårdplaner kan skapa en ökad tydlighet kring planerade insatser och kan ge en mer sammanhållen bild av vårdprocessen för den enskilda patienten. Därmed kan också eventuella avvikelser i vårdkedjan att bli tydliga och hanteras. I ett skede då insatser även behövs från socialtjänst och skola finns en grund för en samordnad individuell plan för barnet. När arbetet med att upprätta och rapportera vårdplaner har implementerats inom länets barn- och ungdomspsykiatri kan det skapa förutsättningar för en god intern kontroll av verksamheten och kan samtidigt utgöra en del av ett ledningssystem på kliniknivå. Därmed skapas också förutsättningar att säkerställa återrapporteringen till Hälso- och sjukvårdsnämnden kring vårdgivaransvaret, inom ramen för den ordinarie planeringsprocessen. 5.2.5 Samordnade individuella planer (SIP) Enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en samordnad individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. Planen ska upprättas utan dröjsmål om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Bestämmelsen gäller från den 1 januari 2010. Inga anteckningar om samordnade individuella planer har gjorts i de granskade journalerna under 2012. De intervjuade företrädarna för BUP i Sundsvall och Örnsköldsvik uppger att arbetet med samordnade individuella planer ännu inte kommit igång i önskad utsträckning. Enligt den nya samverkansöverenskommelsen i länet ska befintliga planer i landstinget och kommunerna ligga till grund för en samordnad individuell plan och säkerställa samordning mellan huvudmännen med fokus på individens behov. I samverkansöverenskommelsen beskrivs vidare övergripande rutiner för samordning och samarbete samt anvisningar för det praktiska genomförandet. Det balanserade styrkortet för BUP i Örnsköldsvik tar upp den övergripande samverkansöverenskommelsen som en grund för arbetet med samordnade individuella planer.
16(31) SKL har i det s.k. Psynkprojektet tagit fram material som rör samordnade individuella planer för barn och unga upp till 18 år. Utvecklingsprojektet har valt en bredare ansats än bestämmelserna i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen och inkluderar även förskola och skola i arbetet. Enligt projektet är det förskolan och skolan som tar flest initiativ till att en samordnad individuell plan upprättas på flera håll i landet. Enligt SKL finns inga legala hinder för skola och BUP att upprätta SIP:ar.7 Kommentar Det finns olika särregleringar kring individuella planer för insatser inom specialistvård, särskild omsorg, individ- och familjeomsorg, förskolor och skolor. Kravet på samordnade individuella planer gäller inte specifika grupper utan för alla som har behov av insatser från både socialtjänsten och från hälso- och sjukvården. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller på frivillig grund (t.ex. en vårdplan), är det tillräckligt med den planen så länge samtliga föreskrivna krav är uppfyllda. I den nya samverkansöverenskommelsen anges övergripande rutiner och anvisningar för hur samordnade insatser ska initieras, organiseras och genomföras. Därmed finns förutsättningar för en gemensam utveckling i länet och en vård på lika villkor i detta avseende. 5.2.6 Uppföljning av samverkan Inom hälso- och sjukvården ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I detta arbete ska vårdgivaren tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Enligt föreskriften ska vårdgivaren identifiera, beskriva och fastställa de processer där samverkan behövs. Det ska framgå hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten och hur samverkan ska säkerställas med andra vårdgivare och verksamheter.8 Landstingens systematiska kvalitetsarbete ska även omfatta uppföljning av överenskommelser om samverkan och att dessa fungerar som det är tänkt.9 Landstingets övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete innefattar bland annat samverkan inom landstinget och mellan landstinget och andra huvudmän och verksamheter. De intervjuade uppger att det saknas ledningssystem på kliniknivå. Det finns inte heller uppdragsbeskrivningar eller skriftliga rutiner kring samverkan på lokal nivå. Det saknas rutiner på kliniknivå för att systematiskt följa upp och utveckla samverkan mellan BUP och andra verksamheter i landsting och kommun. De intervjuade ser framför sig att den uppföljning som ingår av samordnade individuella planer kommer medverka till en mer strukturerad uppföljning av samverkan mellan BUP och socialtjänsten. Vi har inte funnit några exempel på att avvikelsesystemet använts för att rapportera och utreda avvikelser kring samverkan från 2012 och framåt. Däremot finns ett angränsande exempel på en avvikelse som rapporterats och utretts under hösten 7 SKL, Använd SIP ett verktyg vid samverkan SOSFS 2011:9, 4 kap 9 Socialutskottets betänkande 2009/10:SoU3, Vissa psykiatrifrågor m.m. sidan 6 8
17(31) 2013 kring remisshantering och ansvarsfördelning mellan BUP, barnmottagning, FBHV-psykologer och skola. Kommentar Enligt vad som framkommit saknas viktiga förutsättningar för uppföljning av samverkan på lokal nivå i form t.ex. uppdragsbeskrivningar, skriftliga rutiner eller uppföljningsbara mål kring samverkan mellan BUP och andra verksamheter. Det finns inte ett ledningssystem för systematisk kvalitetsutveckling på kliniknivå och det har inte heller genomförts en systematisk uppföljning av samverkan mellan BUP och andra verksamheter på kliniknivå. Arbetet med samordnade individuella planer kan skapa förutsättningar för uppföljning av samverkan på individnivå för en del av patienterna. 5.3 Samverkan mellan BUP och primärvård 5.3.1 Ansvarsfördelning och samverkan mellan olika vårdnivåer inom landstinget Sveriges Kommuner och Landsting har illustrerat tre olika nivåer för insatserna kring psykisk hälsa hos barn och unga i en aktörspyramid (se figuren nedan). I aktörspyramiden beskrivs en basnivå med de generella insatser som alla barn erbjuds, till exempel via barnavårdscentraler och elevhälsa. Mellannivån första linjen ska kunna identifiera olika former av problematik, göra basala utredningar av lätt till medelsvår psykisk ohälsa och behandla lindrigare former och tillstånd av psykisk ohälsa. Den ska också kunna identifiera svårare former av psykisk ohälsa och snabbt remittera vidare till rätt instans. Specialistnivån berör en mindre grupp barn som behöver mer specialiserad hjälp inom till exempel barn- och ungdomspsykiatrin.10 Figur 4 Aktörspyramid Källa: Figuren är hämtad ur skriften Vänd dig hit! Guide för kommuner och landsting att kartlägga och utveckla sin första linjeverksamhet för psykisk hälsa hos barn och unga, utgiven av SKL 2012 10 Skriften Vänd dig hit! Guide för kommuner och landsting att kartlägga och utveckla sin första linjeverksamhet för psykisk hälsa hos barn och unga, utgiven av SKL 2012
18(31) Den nya länsöverenskommelsen om samarbete och samordning för barn och unga som har, eller riskerar att utveckla, psykisk ohälsa ansluter i sin beskrivning till aktörspyramiden. Följande text har hämtats ur överenskommelsen: Basnivån når alla barn. Viktiga aktörer i det generella hälsofrämjande arbetet är förskola/skola inklusive elevhälsa, mödra- och barnhälsovård och annan primärvård liksom ungdomsmottagningarna. Först när resurserna i vardagsmiljön inte är tillräckliga för att möta behoven ska mer specialiserad verksamhet träda till, som därmed når en liten andel barn. Specialistnivån ska komplettera basverksamheterna och ge konsultation till basnivån. Den svarar för utredning, diagnostik och behandling när basnivåns kunskaper och resurser utifrån det egna uppdraget behöver kompletteras. Brister i basnivån motiverar inte insatser på specialistnivån. Specialistnivån behövs för en liten andel av alla barn. Hit hör socialtjänstens individ- och familjeomsorg (IFO), socialtjänstens handikappomsorg, barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomshabilitering, barn- och ungdomspsykiatri (BUP) och vuxenpsykiatri. Hit hör även Hem för vård eller boende (HVB) samt de särskilda ungdomshemmen. Första linjen omnämns inte i samverkansöverenskommelserna. Genom Psynk-projektet har SKL identifierat en lokal och regional variation kring organisering av första linjen. SKL menar att ingen av de sex huvudsakliga modeller som provats i landet framträder som självklart bättre än någon annan. Ofta fungerar barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) som både specialistvård och första linjens vård. De intervjuade företrädarna för barn- och ungdomspsykiatrin menar att BUP i praktiken fungerar som både första linje och specialistnivå. BUP har dock inget formellt uppdrag att bedriva första linjens insatser. Granskningen visar att egen vårdbegäran står för den enskilt största andelen av inflödet av patienter till BUP. Vårdnadshavare som söker direktkontakt med BUP beskriver såväl lindrigare som svårare former av psykisk ohälsa. Alla barn konkurrerar dock om samma mottagningsresurser för den initiala bedömningen. 5.3.2 Psykologmottagning för föräldra- och barnhälsovård (FBHV-psykologerna) Den landstingsdrivna primärvården är ansvarig utförare för Psykologmottagningarna för föräldra- och barnhälsovård från och med den 1 januari 2013. Uppdraget har tydliggjorts i en överenskommelse om ett särskilt uppdrag inom Vårdval Västernorrland.11 Genom det nya uppdraget är FBHV-psykologerna en så kallad fri nyttighet gentemot mödra- och barnhälsovården vid alla vårdcentraler/hälsocentraler i länet. Tidigare ingick ansvaret för FBHV-psykologerna i vårdcentralernas/hälsocentralernas uppdrag inom Vårdval Västernorrland. Förändringen föranleddes 11 Landstinget Västernorrland, Överenskommelse gällande Psykologmottagningarna för Föräldraoch barnhälsovård i Västernorrland, 2012-05-02, samt Landstinget Västernorrland, Vårdval Västernorrland Regelbok för godkännande 2013
19(31) bland annat av en medicinsk revision som genomfördes i slutet av 2011. FBHVpsykologerna har funnits i länet sedan 1975. Med överenskommelsen följer en kravspecifikation kring bl.a. uppdrag, målgrupp, organisation, kompetens och kvalitetsindikatorer. Vidare redovisar kravspecifikationen vilka styrande dokument som gäller specifikt för verksamheten. De intervjuade verksamhetsföreträdarna lyfter även fram Rikshandboken för barnhälsovård.12 Syftet med verksamheten är att ur ett folkhälsoperspektiv främja psykisk hälsa och tidigt förebygga psykisk ohälsa hos alla blivande föräldrar inom mödrahälsovården och familjer med barn inskrivna i barnhälsovården. Målgruppen är blivande föräldrar inom mödrahälsovården samt föräldrar och barn så länge barnet är inskrivet inom barnhälsovården. De intervjuade anser att FBHV-psykologerna har tydliga målgrupper och ett tydligt uppdrag som huvudsak kan härledas till basnivån genom det preventiva arbetet. Verksamheten tangerar första linjen när det gäller behandlingsinsatser. Granskningen visar att FBHV-psykologerna vid de landstingsdrivna hälsocentralerna i upptagningsområdet för BUP i Sundsvall och Örnsköldsvik tog emot 216 barn under 2012. Motsvarande 5 procent av barnen remitterades vidare till BUP. (De vuxna patienterna motsvarar cirka halva verksamheten, men berörs inte närmare i denna granskning.) Journalgranskningen av de patienter som remitterades till BUP visar att: I nästan samtliga fall gällde remisserna pojkar som fyllde fyra till sex år under 2012. Alla remisser hade beslutats av psykolog. Ett psykologutlåtande eller utredning bifogades de flesta remisserna. När det gäller samverkan ska FBHV-psykologerna enligt uppdragsbeskrivningen samverka med andra verksamheter för att uppnå verksamhetens mål. (Det organiserade samarbetet med framförallt mödra- och barnhälsovården men även andra verksamheter berörs inte i denna granskning.) Av intervjuerna framgår att FBHVpsykologerna och BUP i Sundsvall inte har någon organiserad eller på annat sätt överenskommen samverkan. I Örnsköldsvik finns en mer utvecklad (men inte formellt överenskommen) samverkan som underlättats av att verksamheterna tidigare hade en gemensam ledning och att de delar vissa lokaler. Samarbetet i Örnsköldsvik rör t.ex. lån av material och rum, kollegial handledning och föräldrautbildning. FBHV-psykologerna samråder ofta med BUP och annan specialiserad vård inför remittering. De intervjuade företrädarna för FBHV-psykologerna och BUP i Örnsköldsvik anser att de har ett upparbetat system som fungerar bra. I Sundsvall finns behov att ytterligare förtydliga vad som ska göras av vem i vårdprocessen mellan de två verksamheterna för att säkerställa en sammanhållen vårdkedja. Uppföljning av samverkan mellan FBHV-psykologerna och BUP har inte varit aktuell. 12 www.rikshandboken-bhv.se
20(31) Kommentar Psykologmottagningarna för föräldra- och barnhälsovård har fått tydliga uppdrag och har väl avgränsade målgrupper för sin verksamhet. Åtgärder har också vidtagits som kan bidra till en god och jämlik vård inom länet genom att verksamheten från och med 2013 är en så kallad fri nyttighet gentemot såväl privata som landstingsdrivna vårdcentraler/hälsocentraler. En relativt liten andel av patienterna har remitterats till BUP. Det finns behov av ytterligare åtgärder för att säkerställa sammanhållna vårdkedjor vid övergången mellan FBHV-psykologerna och den specialiserade vården vid t.ex. BUP. Behovet av samverkan mellan BUP och FBHV-psykologerna bör klargöras. Det saknas dokumenterade rutiner för samverkan mellan BUP och FBHVpsykologerna och samverkan har inte följts upp på ett systematiskt sätt. 5.3.3 Ungdomsmottagningarna Ungdomsmottagningarna uppmärksammas i intervjuerna som ett exempel på en väl fungerande första linje. Kuratorsverksamheten vid ungdomsmottagningarna beskrivs som väl känd och lätt tillgänglig för målgruppen, kuratorerna uppfattas också snabbt kunna selektera till rätt vårdnivå. Granskningen visar att ungdomsmottagningarna i upptagningsområdet för BUP i Sundsvall och Örnsköldsvik tog emot 200 ungdomar under 18 år för besök hos kurator under 2012. Motsvarande 8 procent av patienterna remitterades vidare till BUP. (En stor del av kuratorernas arbete är tvärprofessionellt och utåtriktat, men berörs inte närmare i denna granskning). Journalgranskningen av de patienter som remitterades till BUP visar att: Remisserna i huvudsak gällde flickor som fyllde 15-17 år under 2012. Remisserna beslutades (med ett undantag) av kurator. Patienterna hade träffat kurator för bedömningssamtal och stödsamtal mellan en till fem gånger före remissen till BUP. Ingen ytterligare utredning bifogades till remisserna. Ungdomarna sökte kurator själva, utan vårdnadshavare. Primärvården ansvarar som utförare för ungdomsmottagningarna, som ett särskilt uppdrag inom Vårdval Västernorrland. Syftet med verksamheten är att främja ungdomars fysiska, reproduktiva och psykiska hälsa, samt förebygga och tidigt upptäcka fysisk och psykisk ohälsa. Vidare ska verksamheten förebygga oönskad graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar. Målgruppen är ungdomar fram till den dag man fyller 23 år.13 Ungdomsmottagningarnas uppdrag beskrivs närmare i överenskommelsen. 13 Landstinget Västernorrland, Överenskommelse om särskilt uppdrag avseende Ungdomsmottagning, 2013-02-01
21(31) När det gäller samverkan ska ungdomsmottagningarna enligt uppdragsbeskrivningen samverka med andra verksamheter inom kommunen, i första hand grundoch gymnasieskolan, som arbetar med ungdomar. (Det organiserade samarbetet med dessa verksamheter berörs inte i denna granskning.) Av intervjuerna framgår att ungdomsmottagningarna och BUP inte har någon organiserad eller på annat sätt överenskommen samverkan. Däremot samråder ungdomsmottagningarna ofta med BUP inför remittering. Uppföljning av samverkan mellan ungdomsmottagningarna och BUP har inte varit aktuell. Kommentar Ungdomsmottagningarna har fått tydliga uppdrag och har väl avgränsade målgrupper för sin verksamhet. En relativt liten andel av patienterna har remitterats till BUP och selekteringen till rätt vårdnivå beskrivs fungera bra. Behovet av samverkan mellan BUP och Ungdomsmottagningarna bör klargöras. Det saknas dokumenterade rutiner för samverkan mellan BUP och Ungdomsmottagningarna och samverkan har inte följts upp på ett systematiskt sätt. 5.3.4 Vårdcentraler/hälsocentraler Granskningen visar att alla vårdcentraler/hälsocentraler utom en i upptagningsområdet14 för BUP i Sundsvall och Örnsköldsvik hade besök av barn under 18 år och som fick diagnosen psykisk sjukdom under 2012.15 Dessa vårdcentraler/hälsocentraler tog emot 174 barn under 18 år som fick diagnosen psykisk sjukdom under 2012. De vanligaste diagnosgrupperna var beteendestörningar och emotionella störningar16 (38 procent) neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom17 (34 procent) och förstämningssyndrom18 (15 procent). Motsvarande 40 procent av patienterna remitterades till BUP. Journalgranskningen av de patienter som remitterades till BUP visar att: 14 Två tredjedelar av patienterna fyllde 13-17 år under 2012, könsfördelningen var helt jämn. Remisserna beslutades i nio fall av tio av läkare efter ett (1) läkarbesök. Tre fjärdedelar av remissbesluten togs samma dag som patientens besök och inom tre dagar hade de allra flesta remissbesluten tagits. En psykologutredning bifogades sju procent av remisserna till BUP i Sundsvall, dessa gällde yngre barn. Avser både privata och landstingsdrivna vårdcentraler i Örnsköldsvik, Härnösand, Timrå, Sundsvall och Ånge. 15 Källa: Landstingets system för verksamhetsstatistik (Vesta). Urvalet består av samtliga psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) enligt WHO:s diagnosmanual International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) 16 Vanligaste diagnosen i denna grupp var enures (sängvätning). 17 Vanligaste diagnoserna i denna grupp var ångesttillstånd och stressreaktion. 18 Vanligaste diagnosen i denna grupp var depressiv episod.
22(31) I samtliga fall utom ett sökte vårdnadshavarna kontakt med vårdcentralen/ hälsocentralen. Frågeställningar från vårdnadshavarna till vårdcentralen/hälsocentralen gällde både somatiska och psykiska besvär. Enligt regelboken för Vårdval Västernorrland ska vårdcentralerna/hälsocentralerna erbjuda kompetens för att möta psykisk ohälsa samt lätta till medelsvåra psykiatriska sjukdomstillstånd där behov av specialistvård inom barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri inte föreligger. Från och med 2012 har uppdraget förtydligats med följande tillägg: Det innebär att vårdcentralen har ett första linjens ansvar för barnoch ungdomar med psykisk ohälsa.19 De intervjuade uppger att olika förslag på organisation av första linjens vård har diskuterats inom landstinget under de senaste 10-15 åren. Det finns dock idag ingen ytterligare beskrivning av vad första linjens vård innebär i regelboken eller annan uppdragsbeskrivning. De intervjuade uppger att formuleringen i regelboken skrevs i förhoppningen att en tydlig beskrivning av uppdraget skulle utvecklas. Det pågår för närvarande inget övergripande arbete från beställarens eller utförarens sida20 för att klargöra innehållet i vårdcentralernas/hälsocentralernas uppdrag och övriga krav kring t.ex. kompetenser och tillgänglighet, liknande som för andra grupper. Inte heller specialistvårdens uppdrag har tydliggjorts i uppdragsbeskrivning eller liknande. I regelboken för 2014 har ett tillägg gjorts att vårdcentralerna/ hälsocentralerna ska ha tillgång till både kurator och psykolog och kunna erbjuda behandling med KBT-inriktning. Enligt uppgift från Landstingsstyrelsens beställarfunktion gäller tillägget endast för patienter från 18 års ålder. Under maj 2012 följde landstingets beställarfunktion upp vilka åtgärder som de enskilda vårdcentralerna/hälsocentralerna vidtagit kring uppdraget för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Sammanställningen visar på varierande svar, allt från inga åtgärder till inrättande av stödteam med psykolog, kurator, läkare och distriktssköterska. Andra exempel är remiss till BUP, köp av tjänster och samverkan med ungdomsmottagningar och FBHV-psykologer. De intervjuade uppger att inga ytterligare åtgärder har vidtagits med anledning av uppföljningen. Enligt den nya övergripande samverkansöverenskommelsen mellan landstinget och kommunerna ska behandlingslinjer21 för gemensamma diagnosgrupper upprättas där det finns behov att klargöra kommunens respektive landstingets ansvar och insatser. Det finns för närvarande en sådan behandlingslinje, kring alkohol (riskbruk/missbruk/beroende hos vuxna). 19 Landstinget Västernorrland, Vårdval Västernorrland Regelbok för godkännande, avseende åren 2012-2014. 20 Landstingsstyrelsen med Beställarutskottet är ansvarig beställare för primärvården, Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden är ansvarig som utförare när det gäller de landstingsdrivna hälsocentralerna, Hälso- och sjukvårdsnämnden är ansvarig för den specialiserade vården. 21 Behandlingslinje är en dokumenterad standardiserad vårdprocess för viss diagnosgrupp. Den talar om vad som ska göras av vem genom att precisera gränssnitten mellan stegen i vårdprocessen. Några exempel på vårdnivåer som kan beskrivas i en behandlingslinje är egenvård, primärvård och specialistvård.