Fallbeskrivning Portfolio Fall nummer: 3 Typ av fall: Remiss Journalsystemets ID nummer: 37408 Anamnes Ålder: 83 Kön: kvinna Etnisk tillhörighet: kaukasier Anledning till besöket: Upplever att synen plötsligt har blivit sämre Glasögonhistorik: Haft glasögon länge, upplever att hennes hab fungerade bra tills hon tappade ena glaset. Otydligt syn avstånd och nära (sedan): Sämre syn LH/NH rent generellt kom plötsligt i höstas. Användning av kontaktlinser: nej Huvudvärk (När/ar/Hur): nej Astenopi/Diplopi/Fotofobi: nej Plötslig Synbortfall: JA! Tidigare besök optiker: rutinundersökningar Tidigare ögonläkarbesök: ja tagit trycket, då varit ok Ärftlighet ögon/övrigt: Syster AMD Allmäntillstånd: högt blodtryck, köldskötel problem, benskör Mediciner: Levaxin, kalktabletter och blodtryckssänkande (px vet ej vilka) Allergier: nej Övrigt: Ser inga defekter på hab.glasen Differentialdiagnos (Baserad på informationen från anamnesen ska minst två möjliga orsaker anges som kan förklara patientens symptom/anledning till besöket. DD1: CN DD2: näthinneavlossning Mest troliga diagnos (ange varför): ventrombos, plötsligt samt att hon har problem med blodtrycket.
Undersökningsresultat Cover test: NH: orto LH: exofori pupillrespons: +1/+1/ua/MG- mortilitet: ua konfrontationssynfält: ua NCT: H: 29 : 19 (ej normalt med 29!) Applanation: H: 21 : 17 (mer normala värden) Amsler: ua H/ Ref: H: +5,25-3,50 130 A:1,0 : +3,50-1,50 95 A:0,5 (ej normalt!) Yttreinspektion: linsgrumlingar bilateralt. FDT: H: inskränkt : ua (H: ej normalt) Kammarvinklar: H: 1/1 : 1/1, ej dilaterat! Fundus: H: små blödningar går att ses i större delen av fundus. (ej normalt) OCT: H: ödem ses i makula (ej normalt) : små drusen (normalt för åldern) Bilddokumentation Medikamenter Oxybuprokain 0,4% för att göra en mer tillförlitlig tryckmätning.
Diagnos Plötsligt synbortfall i kombo med OCT-bild och fundusbild talar för en ventrombos. Åtgärdsplan Remiss skickades till retina för snabb handläggning, risk för att det andra ögat ska drabbas. Ev går det att rädda det drabbade ögat något. Därifrån skickades även en remiss till vårdcentralen för vidare utredning kring blodtrycket mm. Diskussion Förstod ganska omgående att hon hade drabbats av något patologiskt tillstånd. Det stod inte helt klart att det var ventrombos det handlade om från början men när OCT-bilden och fundus-bilden togs blev det mer tydligt. Annars hade hon ju problem med lite högre tryck på H öga och gav där ett sämre synfältvärde vilket skulle kunna indikera på glaukom. Hennes ventrombos har antagligen stått någon månad och antagligen skadat vävnaden permanent. i som optiker kommer bara kunna underlätta hennes vardag med bra korrektion. Hon är välkommen att komma på återbesök för att hålla kolla på synen men inget återbesök bokades då in.
Journalkopia Personuppgifter Personnr: Namn: Adress: Postadress: Tel.hem: Tel.arb: Tel.mob: E-post: Företag: Utskrivet: Referens: Datum: Tid: Optiker: Återkallning: 2015-02-12 37 408 2014-10-16 12:47:43 MAG3 Tidigare Korrektion Sfär Cyl Axel Add isus Hab.v. Prisma 1. Basriktn 1. Prisma 2. Basriktn 2. H +4,00-1,75 99 +3,00 0,16- +3,00-1,25 83 +3,00 0,6- Övrigt: Bifokala, 2 år sedan. hab visus nära Hö:12p ä: 6p Anv.typ: Anamnes Undersökare: Sara Wittskog. Bisittare: Lilian Haddad. Hadledare: Anna L. Elin Z. Anledning till besöket ögonhälsokontroll. Berättar att ögonen har blivit sämre, kom plötsligt, nu tidigare i höstas.svårt att säga om det är på båda eller bara ett öga. Hab. fungerat bra tills hon tappade ena glaset. Ser inga direkta defekter på glasen. diplopi- nej Fotofobi: nej Huvudvärk: nej Mediciner:Levaxin, kalktabletter, blodtrycksmedicner. Ögonläkarbesök: ja mätt trycket, allt Inspektion Amsler:hö: ua vä: ua. Kammarvinkeln: H:T1N1 :T1N1 Kornea:pinguecula temporalt hö/vä. hö: staining centralt som en halv måne. vä: lite staining. Konfrontations synfält: hö ua. vä ua. linsen: grumlingar H/ FDT: hö: synfältsbortfall i vissa lägen. vä: ua. IOP: hö:29 vä:19,5. Droppar: oxybuprikain 0,4% hö/vä 1 droppe kl. 13:56 OCT: H: Stort ödem centralt : små drusen. Övriga tester KNP: Motilitet: Pupillreflex: ua +1/+1/ua/MG- Objektiv refraktion Sfär Cyl H Axel Add isus Autoref. Skia Covertest avst: Covertest nära: Fori lat/vert avst: Fori lat/vert nära: IOP höger: IOP vänster: orto liten exofori / / 21 17 Kommentar: Övrigt journal Skickar remiss vidare till Retina St.Eriks. Informerat om att hon har haft en blödning i ögat. Dilaterade ej då hon hade trånga kammarvinklar samt urtunning av iris, ev pigment i kammarvinkeln, riskgrupp för glaukom. Recept ej utfärdat! Pd Avst. Nära H 36 34 67,5 31,5 29,5 Refraktion Fri vis. Bino Sfär Cyl Axel isus H +5,25-3,50 130 0,1 +3,50-1,50 95 0,5 Bino 0,5- Bkc1: 40 isus Bino Bkc2: isus Bino Ordination H Sfär Cyl Axel Add1: 40 Add2: Prisma 1. 0,00 0,00 Basriktn 1. Prisma 2. Basriktn 2. Besöksadress Polhemsgatan 50 Polhemsgatan 50 Sverige Telefon 08-672 38 51 Fax E-post WWW
Remiss Avsändare Leg. optiker Magisterrum 3 Polhemsgatan 50 Tel. 08-672 38 51 Patientdata Personnr: Namn: Adress: Postadress: Tel.hem: Tel.arb: Tel.mob: Remissunderlag Remiss skapad: 2014-10-16 14:50:49 Journaldatum: 2014-10-16 12:47:43 Mottagare Sankt Eriks sjukhus Klinik 2 STE / Klin 2 Notering Typ: journal Remissorsak Px kommer för en vanlig ögonhälsoundersökning. Hon uppger att hon har fått plötslig synförsämring tidigare under hösten. Pga små pupiller blir OCT och fundusfoto sådär men det syns ett kraftigt ödem i makula på OCT (bifogad) och på fundus ses många små blödningar i större delen av näthinnan. entrombos? Mediciner: Levaxin, blodtrycksmediciner( visste ej namnen), kalktabletter. FDT: defekt på nästan hela hö synfält. Trycket är mätt med applanation. Tacksam för närmare kontroll samt remisssvar! MH Sara Wittskog Leg. Optiker Tidigare korrektion Sfär Cyl Axel Add isus Hab.v. H +4,00-1,75 99 +3,00 0,16- +3,00-1,25 83 +3,00 0,6- Aktuell refraktion Journaldatum: 2014-10-16 12:47:43 Fri vis. Bino Sfär Cyl Axel is Bino Add 40 Add Nct H +5,25-3,50 130 0,1 21 0,5- +3,50-1,50 95 0,5 17 Med vänlig hälsning Leg. optiker Magisterrum 3 Stockholm Ort och datum 2014-10-16 Sidan 1 av 1 Besöksadress Polhemsgatan 50 Polhemsgatan 50 Sverige Telefon 08-672 38 51 Fax E-post WWW