Finns det skillnad på AK/A-värdet mellan glasögon- och kontaktlinsanvändning?

Transkript

1 Finns det skillnad på AK/A-värdet mellan glasögon- och kontaktlinsanvändning? Hatice Isik Optikerprogrammet 180 hp Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga Institutionen Examensarbete 15 hp, VT 2008 Intern Handledare: Peter Lewis, Leg. Optiker, BSc Optometry Universitetsadjunkt Extern handledare: Bertil Sterner, O.D., Ph.D., Leg Optiker Naturvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar KALMAR Sahlgrenska Universitetssjukhuset Rehabilitation Center for the Visually Impaired S GÖTEBORG Examinator: Catarina Ericson, MSc Optometry, Leg Optiker, Naturvetenskapliga Institutionen Universitetsadjunkt Högskolan i Kalmar KALMAR Abstrakt Den kristallina linsens förmåga att ställa om fokus på olika avstånd kallas för ackommodation. Då ett närliggande objekt studeras förekommer det ett samarbete mellan ackommodation, konvergens och pupillreflex. Samtidigt som pupillerna ändrar storlek och ögonen ackommoderar, vrider ögonen sig mot varandra (de konvergerar). En förändring i ackommodation (D) leder till en förändring i konvergensen som mäts i prismadioptrier ( ). Sambandet mellan dessa benämningar kallas AK/A-värde och enheten för detta är prismadioptrier/dioptri ( /D). Detta mätvärde är användbart vid analys av binokulära synavvikelser samt underlättar valet av styrkan på ordinationen då konvergensproblem förekommer. Kontaktlins- och glasögonanvändning ger upphov till olika ackommodation- och konvergensbehov hos myopa och hyperopa personer. AK/A-värdet räknas ut på olika sätt, i denna studie beräknas gradient AK/A-värdet. Det utfördes forimätningar enligt von Graefe-metoden på linsvana försökspersoner med kontaktlins- och glasögonstyrkor. Syftet med denna kliniska studie var att jämföra gradient AK/A-värde mellan glasögon- och kontaktlinsanvändning, för att se om skillnader påträffas. Resultatet av undersökningen med 20 deltagare visade att 50 % hade en högre gradient AK/A-värde med refraktionsstyrkor för glasögon jämfört med kontaktlinser. Lika många hade ett lägre eller ett oförändrat AK/A-värde med refraktionsstyrkor för glasögon.

2 Summary The ability of the crystalline lens to switch focus at various distances is called accommodation. The ciliary muscle, ciliarybody, zonule tissue and crystalline lens are the various components of the eye that are involved in the accommodation process. When a near object is studied, the eyes turn inwards towards each other and this is referred to as convergence. Changes in accommodation (D) lead to changes in convergence ( ). The relation between these two parameters is called the AC/A-ratio; the unit is prism dioptres /dioptres ( / D). Measurements of this value are useful in the analysis of binocular vision anomalies and facilitate the choice of ordination when problems with convergence. AC/A-ratio is calculated in various ways. The two most common are gradient AC/A-method and calculated AC/A. Contact lenses and spectacle lenses give rise to different accommodation and convergence needs of myopes and hyperopes. Myopes are required to exert more accommodation and convergence when wearing single vision contact lenses compared to single vision spectacles. Hyperopes use less accommodation and convergence when wearing contact lenses compared to single vision spectacles. In this study, phoria measurements were carried out on experienced contact lens wearers, according to the von Graefe method, using both contact lenses and spectacle lenses. The results of the phoria-measurements were then used to calculate the AC/A-ratio using the gradient method. The aim of this clinical study was to determine if there exists any difference in gradient AC/A-ratio when subjects use either contact lenses or spectacles as a means of correction. The results of this study, based on 20 participants, showed that 50% had a higher gradient AC/Aratio when corrected with spectacles compared to contact lenses. An equal number of subjects had a lower or an unchanged AC/A-ratio when wearing spectacles compared to contact lenses.

3 Innehållsförteckning INTRODUKTION... 1 BINOKULÄRSEENDE... 1 Vergenser... 1 Heteroforier... 2 ACKOMMODATION... 3 ACKOMMODATIONS- OCH KONVERGENSBEHOV... 4 Myopi... 4 Hyperopi... 4 NÄRREFLEX... 6 AK/A-VÄRDET... 6 Gradient AK/A... 6 Beräknad AK/A... 6 MATERIAL OCH METOD... 9 Material... 9 Urval... 9 Undersökningsmetod... 9 Informationsökning...11 RESULTAT...12 DISKUSSION...15 SLUTSATS...17 REFERENSER...20

4 Introduktion Binokulärseende Binokulärseende gör det möjligt att få ihop bilderna från båda ögonen till en enkel bild i hjärnans syncortex. Med hjälp av det sensoriska systemet (sinnessystemet) uppfattas djup och avstånd till olika objekt som hamnar i synfältet 1,2. Motorsystemet ställer om ögonen på olika avstånd och vinklar för att uppfatta stillastående föremål samt föremål i rörelse 3 med hjälp av de extraokulära musklerna 1. Motorsystemet kompletteras av ackommodationssystemet 3 där olika delar av ögat är inblandade för att ställa in fokus på olika avstånd så att en klar bild på näthinnan uppstår 1. Vid lämplig konvergens och ackommodation på nära håll uppstår en klar bild i båda ögonens macula (gula fläcken). Dessa olika system är neurologiskt sammankopplade för att en klar och enkel bild ska uppfattas 3. Vergenser Ögonrörelser i motsatt riktning i förhållande till varandra kallas för vergenser. När ett närliggande objekt studeras vrider sig ögonen mot varandra och detta kallas för konvergens. Divergens är när ögonen vrider sig i motsatt riktning istället, det vill säga utåt 4, 5. Vergenser delas in i fyra grupper: tonisk-, proximal-, fusions- och ackommodationsvergens. Vid fullkorrektion kommer den toniska vergensen, som motsvarar spänningen i ögonmusklerna, ha samma värde som avståndsforin 6. Proximal vergens uppstår då vetskap om ett närliggande instrument finns. För att en binokulär enkel bild skall uppfattas används fusionsvergenser. Ögonen ställer in sig så att de retinala bilderna hamnar i fovea och hjärnan uppfattar det som en enkel bild. Inställningsrörelsen för att uppnå detta kan vara konvergent eller divergent 7. Samarbetet mellan ackommodation, konvergens och pupillsammandragning ger upphov till ackommodationsvergens när ett närliggande objekt studeras

5 Heteroforier Fusion innebär att bilden från höger och vänster öga sammansmälts till en enkel bild i hjärnan 8. Om samarbetet mellan ögonen förhindras genom att täcka för ena ögat uppstår oftast en deviation av synaxlarna. Kompenseras inställningsrörelsen då ögonen återigen upptar fusion förekommer det en dold skelning, heterofori som även kallas fori. Då ögat inte har förmåga att kompensera inställningsrörelsen uppträder en manifest skelning, heterotropi 9. Forier klassificeras efter synaxlarnas riktning vid förhindrad fusion 7. Horisontell avvikelse Inåtdeviation av synaxeln kallas för esofori Utåtdeviation av synaxeln kallas för exofori Vertikal avvikelse Uppåtdeviation av synaxeln kallas för hyperfori Neråtdeviation av synaxeln kallas för hypofori 9 Rotations avvikelse Inåtrotation av synaxeln kallas för incyklofori Utåtrotation av synaxeln kallas för excyklofori 4 För att eliminera fusion kan bland annat ett dissocierande prisma placeras framför ett öga och en mätprisma för det andra ögat. På så sätt separeras bilderna för att utföra forimätningar som utförs för att få en uppfattning om deviationens riktning och storlek 7,9. Forier mäts i prismadioptrier ( ). Normalvärden på avstånd (6m) är mellan 1-2 esofori och 1-4 exofori. På nära håll (40 cm) ligger dessa värden mellan 3-6 exofori

6 Ackommodation Den kristallina linsen är en asymmetrisk transparent ellips med en central tjocklek på 3,5-5,0 mm vid avslappnat tillstånd 10. Linsen består till 35 % av proteiner och 65 % av vatten 11. Denna omsluts av en linskapsel som är upphängd mellan iris (regnbågshinnan) och vitreous (transparant vätska som utfyller ögat). Kapseln hålls på plats med hjälp av zonulatrådar som är ett nätverk av fibrer. Zonulatrådarna i sin tur sitter vid ciliarmuskeln, muskeln som reglerar ackommodationen 1. Förmågan att ställa om fokus på olika avstånd för att få en klar bild på näthinnan kallas för ackommodation 12 och detta mäts i dioptrier (D) 11. Ciliarmuskeln, ciliarkroppen, zonulatrådarna och den kristallina linsen är de olika ögonvävnader som ingår i ackommodationsprocessen. Ackommodationsförmågan avtar med åldern till följd av att linsen stelnar. Detta för att antalet linsfibrer ökar med ökad ålder och lägger sig på linsytan 1. Då ett närliggande objekt studeras startar ackommodationsprocessen och ciliarmuskeln kontraheras samtidigt som zonulatrådarna relaxerar vilket leder till att linsen buktas ut och brytstyrkan ökar. Vid avståndsseende är ciliarkroppen avslappnad och zonulatrådarna spända 1,10. (1) Avslappnat öga Iris Zonulatrådar Ciliar muskel Retina (2) Ackommoderat öga Cornea Lins Vitreous Figur 1 visar att vid avståndsseende är ciliarkroppen avslappnad och zonulatrådarna spända (1). Vid närseende kontraheras ciliarmuskeln samtidigt som zonulatrådarna relaxerar. Linsen buktas ut och brytstyrkan ökar, ögat ackommoderar (2). (Bilden baseras på en liknande i Pickwells Binocular Vision Anomalies)

7 Ackommodations- och konvergensbehov Myopi (närsynthet) När en myop använder sig av glasögon blir dennes behov av konvergens mindre än behovet hos en hyperop som använder sig av glasögon. Anledningen är att minusglaset orsakar en prisma bas-in effekt när ett närbelagt objekt fokuseras så att ögonen ställer om sig i en mindre vinkel för att se objektet samtidigt medför detta ett minskat ackommodationsbehov. Vid användning av kontaktlinser förloras minusglasets bas-in effekt, vilket innebär att ett ökat behov av ackommodation och ackommodationskonvergens uppstår 13,14. En del myopa personer kan därför uppleva svårigheter att se på närliggande objekt 15 och upplever tidiga presbyopisymtom (ålderssynthet) då kontaktlinser föredras istället för glasögon 16. I en tidigare studie 15 har mätningar utförts med ockluderat öga för att sedan mäta konvergensmängden som utlöses, med glasögon och kontaktlinser, med samma ackommodationsstimuli. Resultatet av detta blev att ackommodationsbehovet ökar då myopa använder kontaktlinser istället för glasögon. Detta kan, vid en okompenserad exofori eller då konvergensinsufficiens förekommer, öka astenopiska besvär som huvudvärk. ω Närpunkt Figur 2 visar korrigering med minusglas för myopt vänsteröga. Då ett närliggande objekt studeras orsakar minusglaset en prisma bas-in effekt som i sin tur leder till att ögat får vrida in sig i en mindre vinkel för att se objektet. Med kontaktlinser fås inte denna bas-in effekt

8 Hyperopi (översynthet) När en hyperop använder sig av glasögon ökar konvergensbehovet jämfört med en myop som använder glasögon. Anledningen är att plusglaset orsakar en prisma bas-ut effekt när ett närbeläget objekt studeras och medför att ögonen vrider sig in i en större vinkel för att se objektet 14. Detta leder även till ett ökat ackommodationsbehov 13. Hyperoper som använder glasögon upplever presbyopi tidigare än emmetropa (rättsynta) och myopa på grund av detta 17. En hyperop ackommoderar mindre vid användning av kontaktlinser jämfört med glasögon 14. Vid kontaktlinsanvändning minskar konvergensbehovet då basut effekten från plusglaset försvinner 13. Närpunkt ω 2 ω 1 Figur 3 visar korrigering med ett plusglas för hyperopt högeröga. Då ett närliggande objekt studeras orsakar plusglaset en prisma bas-ut effekt som i sin tur leder till att ögat vrider in sig i en större vinkel för att uppfatta objektet. Med kontaktlinser fås inte denna bas- ut effekt. Flera studier har utförts för att klinisk bekräfta att myopa personer ackommoderar och konvergerar mer vid kontaktlinsanvändning jämfört med glasögonanvändning. Även hyperoper undersöktes och mätningar på AK/A-värdet 16,17 med kontaktlins- och glasögonstyrkor genomfördes. Resultatet blev att kontaktlinsanvändning anses som en fördel för hyperopa då esodeviation av synaxlarna och ett refraktionsbehov över +3,0 D föreligger 17 samt att hyperopa har ett mindre ackommodations- och konvergensbehov vid kontaktlins- jämfört med glasögonanvändning

9 Närreflex Då ett närliggande objekt studeras förekommer det ett samarbete mellan ackommodation, konvergens och pupillreflex. Detta kallas för närreflex. Dessa olika system är neurologiskt sammankopplade 1, där den tredje kranialnerven (oculomotorius) möjliggör samarbetet mellan komponenterna 4. AK/A-värdet För varje ackommoderad dioptri sker en viss förändring i konvergensen vilket även kallas för ackommodationskonvergens, vilket mäts i prismadioptrier ( ) 5,7. Sambandet mellan ackommodationskonvergens (AK) och ackommodation (A) kallas för AK/A-värdet och enheten är prismadioptrier/dioptri ( /D). AK/A-värdet är användbart vid analys av binokulära synavvikelser och underlättar bestämning av styrkan på refraktionsvärdet då konvergensproblem förekommer. Värdet är konstant fram till presbyopi inträder då ackommodationsförmågan avtar 9. AK/A-värdet kan beräknas på olika sätt men de vanligaste sätten är antingen gradient AK/A eller beräknade AK/A. Gradient AK/A Gradient AK/A fastställs genom att en forimätning utförs med patientens avståndsrefraktion och sedan utförs samma mätning med addition. Skillnaden mellan dessa mätvärden divideras med styrkan på den använda additionen och detta ger AK/Avärdet. När beräkningen av AK/A utförs, används ett plustecken för esofori och ett minustecken för exofori

10 Beräknad AK/A Beräknad AK/A fastställer förhållandet mellan avståndsforin och närforin. Värdet beräknas genom: AK/A= (15-fysiologisk exofori)/2,5 D, där ackommodationskravet för ett läsavstånd på 40 cm beräknas till 2,5 D och vergensbehovet för samma avstånd beräknas till 15 då pupillavståndet är 64 mm. Fysiologisk exofori är skillnaden i fori mellan avstånd (6 m) och nära (40 cm), alltså är det då endast ackommodations- och fusionkonvergens som inkluderas i processen 7. Normalt ligger AK/A-värdet på 3-5 /D 9. Ett lågt AK/A-värde tyder på konvergensinsufficiens, vilket innebär att exoforin är större på nära håll (40 cm) än på avstånd. Ett lågt AK/A-värde kan även tyda på divergensinsufficiens, vilket innebär att esoforin förekommer både på avstånd och nära håll 18. Däremot tyder ett högt AK/Avärde (mer än 6 ) antingen på en latent (dold) hyperopi eller på konvergensexcess 4, som innebär att esoforin är större på nära håll än på avstånd 9. Ett högt AK/A-värde kan även tyda på divergensexcess, vilket innebär att exofori förekommer både på avstånd och på nära håll 18. Sammanställning av detta kan ses i tabell I. AK/A (3-5prd/D) Fori 6 m Fori 40 cm Konvergens insufficiens Lågt Normal Exo Divergens insufficiens Lågt Eso Normal Konvergens excess Högt Normal Eso Divergens excess Högt Exo Normal Tabell I visar en sammanställning av vad högt respektive lågt AK/A- värde kan tyda på

11 Syfte Syftet med denna kliniska studie är att jämföra gradient AK/A-värde mellan glasögon- och kontaktlinsanvändning, för att se om skillnader påträffas

12 Material och Metod Material Manuell foropter Provtavla Projector Pd mätare Ocklussionsspade Närtavla Luminans mätare Urval Informationsblad (se bilaga 1) sattes upp på flera platser, bland annat på Högskolans olika institutioner i Kalmar. skickades ut till alla optikerstudenter på Högskolan i åk 1-3 samt till Stagneliusskolans gymnasieelever i åk 3 i Kalmar. Bekanta som kunde ställa upp tillfrågades också. Kriterierna för att delta i studien var att personen skulle vara mellan år och vara van kontaktlinsbärare, det vill säga använda kontaktlinser (hydrogel eller silikonhydrogel) minst 4-5 timmar per dag. Refraktionsstyrkan skulle vara mer än +1,0 D eller -1,0 D med astigmatism mindre än D, för att studien skulle begränsas till sfäriska linser. En fungerande binokulärsyn var ett av kraven som skulle uppfyllas. Undersökningsmetod Alla mätningar utfördes i ett och samma rum i optikerutbildningens lokaler på Högskolan i Kalmar våren Vid första samtalet med försökspersonen bokades tid för mätning. Deltagaren fick muntlig information om att ha på sig linser minst 20 min innan undersökningstillfället. Dessutom skulle personerna ta med sig glasögon, linsrecept och linsetui och undersökningen beräknades ta c:a minuter

13 Innan mätningen påbörjades fick personen ett skriftligt informationsblad (se bilaga 2) som angav vad studien gick ut på. Detta blad skulle undertecknas av deltagaren innan undersökningen kunde påbörjas. En specialutformad journal skrevs för detta ändamål (se bilaga 3). Anamnes genomfördes där bland annat frågor om ögonläkarbesök, optikerbesök, mediciner som används, hereditet och glasögonanvändning ställdes. Visus mättes medan deltagaren hade linserna på sig. Pupilldistans (Pd) mättes både på avstånd och nära (40 cm). Därefter utfördes även ett covertest (alternerande och unilateral), vilket är ett grövre test för att se om dolda skelningar förekommer. Sedan ställdes Pd in i foroptern och belysningen sänktes till 50 lux. Patientens binokulärsyn undersöktes med hjälp av en polarisationstavla. En vertikal textrad på syntavlan valdes ut för forimätning enligt von Graefe metoden på 6 m avstånd. Risley-prisma med 6 prismadioptrier (prd) bas upp (dissocierande prisma) ställdes framför höger öga medan en 12 prd bas in (mätprisma) ställdes framför vänster öga. Foroptern var nollställd under mätningen med kontaktlinserna på. Patienten tillfrågades om den vertikala raden upplevdes dubbel och fick information om att fokusera blicken på den rad som var placerad i mitten, samtidigt observera den till vänster. Avsikten var att raderna skulle stå precis ovanför varandra som knappar på en skjorta. Prismat minskades med c:a 2 prd/sek tills försökspersonen upplevde att raderna stod ovanför varandra. Närinställningen på foroptern ställdes in och belysningen ökades till 400 lux. Den vertikala raden valdes ut även på 40 cm avstånd och patienten frågades om en dubbel textrad syntes. Samma mätning på nära håll upprepades med +1.0 D i foroptern samt med -1.0 D för att gradient AK/A skulle räknas ut. Efter att deltagaren plockade ut sina kontaktlinser mättes fri och habituell (med glasögon) visus. Linserna förvarades i medtaget linsetui. Utifrån deltagarens normala glasögonvärde sänktes visus till under 0,5 raden på syntavlan och synundersökningen gjordes monokulärt. En binokulär avstämning gjordes med röd/grön polarisationstavla. Därefter adderades +1.0 D på refraktionsvärdet binokulärt som sedan dimmades av tills patienten

14 såg bra och undersökningen avslutades med en binokulär korscylinder test (bkc) med hjälp av en närtavla på 40 cm. En vertikal textrad avskärmades återigen på 6 m avstånd och forimätningen upprepades med bästa sfär och cylindern inställd i foroptern. Även fori på 40 cm med vertikal rad mättes med bästa sfär och cylindern inställd i foroptern samt närinställning. Mätningen upprepades med addition på +1.0 D samt -1.0 D med refraktionsvärdet för att kunna utföra gradient AK/A-beräkningen vidare i studien. Linsstyrkor skrevs av enligt linsrecept eller linsförpackning. Ingen toppunktsavståndsberäkning (tpa), ett avstånd från glasögonglasets insida till cornea, utfördes då sfären var mindre än +/-3D Informationsökning Informationssökning gjordes i elektroniska databaser såsom Pubmed samt Elin (Kalmar), med sökord: accommodation (antal träffar: 12095), spectacles lenses (antal träffar:154), soft contact lenses (antal träffar: 455), AC/A-ratio (antal träffar 1903) och kombinationer av dessa. Böcker från högskolans bibliotek användes också. Vetenskapliga artiklar har även fåtts tag på via en doktorand inom området, Bertil Sterner, Sahlgrenska Universitetssjukhus

15 Resultat Sammanlagt utfördes forimätningar på 22 personer i åldrarna år, där två deltagare fick uteslutas eftersom den ena deltagaren hade astigmatism utöver kravet för studien och den andra hade för stor skillnad mellan habituell korrektion och den korrektion som blev uppmätt på undersökningstillfället. Uteslutningen gjordes för att undvika stora skillnader mellan glasögonrefraktionen och kontaktlinsordinationen. Av totalt 20 försökspersonerna var två hyperopa och 18 myopa. Gradient AK/A jämförelse mellan kontaktlins- och glasögonanvändning Resultatet av undersökningen visade att 50 % av försökspersonerna hade ett högre gradient AK/A-värde med glasögon jämfört med kontaktlinser och 50 % hade ett lägre eller ett oförändrat AK/A-värde med glasögon. Gradient AK/A resultat 30% 20% 50% AK/A glasögon>linser AK/A glasögon<linser AK/A glasögon=linser Diagram 1 visar procentfördelning av gradient AK/A-värdet då detta har jämförts mellan kontaktlins- och glasögonsstyrkor

16 50 % av mätningarna visade att det förekom en skillnad på mer än 1 /D mellan glasögonoch kontaktlinsanvändning och 30 % av alla gradient AK/A-mätningar visade att det förekom en skillnad på mindre än 1 /D och resterande 20 % visade att det inte förekom någon förändring i AK/A-värdet. AK/A-värde för myoper och hyperoper Myopi Mätvärdena visade att 50 % av de myopa deltagarna hade ett högre AK/A-värde med glasögon än med kontaktlinser, för dessa personer var skillnaden i AK/A-värde högre än 1,0 /D. Resterande försökspersoner hade ett lägre eller ett oförändrat AK/A-värde. Bland fem av de resterande nio deltagarna förekom det ett högre AK/A-värde vid kontaktlinsanvändning jämfört med glasögonanvändning och bland fyra myopa förekom det en skillnad i AK/A-värdet på mer än 1,0 /D med glasögonstyrkor jämfört med kontaktlinsstyrkor. 7,0 6,0 gradient AK/A 5,0 4,0 3,0 Linser Glasögon 2,0 1,0 0, patient nr Diagram 2 visar skillnaden i gradient AK/A-värdet med kontaktlinser jämfört med glasögon för myopa försökspersoner. Alla mätvärden återfinns i bilaga

17 Hyperopi Resultatet visade en skillnad på mer än 1 /D och ett högre AK/A-värde uppmättes med glasögon jämfört med kontaktlinser hos 1 av de hyperopa deltagarna. Ingen skillnad i AK/A-värdet förekom hos resterande 1 av försökspersonerna. Medelvärde Medelvärdet på gradient AK/A med kontaktlinser och glasögon räknades ut för samtliga deltagare. Medelvärdet med kontaktlinser visade sig vara 3,40 /D och medelvärdet med glasögonsstyrkor var 3,39 /D. Resultatet blev att det förekom en viss skillnad mellan medelvärdet för linser och medelvärdet för glasögon alltså blev gradient AK/A högre vid kontaktlinsanvändning jämfört med glasögonanvändning

18 Diskussion Resultaten av denna studie visar inte en tydlig skillnad i AK/A-värde med glasögon kontra kontaktlinser. Det förekommer inte en statistisk signifikans då AK/A-värdet jämförs mellan kontaktlins- och glasögonanvändning i denna studie, vilket inte kan förväntas om hänsyn tas till det låga antalet deltagare. Sammanlagt var det 22 personer som ställde upp i underökningen och två fick uteslutas. Särskilt svårt var det att hitta linsvana hyperoper. Denna grupp skulle behöva studeras för sig och samtidigt skulle värdena jämföras med ett antal emmetropa deltagare. I en studie gjord av Robertsson et al 16 visar resultaten att 11 deltagare hade ett högre AK/A-värde vid kontaktlins- jämfört med glasögonanvändning och 15 deltagare hade ett lägre eller ett oförändrat AK/A-värde. Trots att denna studie och min studie är utförda under annorlunda omständigheter, är resultaten i jämförelse med varandra någorlunda lika. Bland 18 myopa deltagare visade det sig att fem av deltagarna hade ett högre AK/A-värde med kontaktlinser jämfört med glasögon då skillnaden var mer än 1 /D. Anledningen till detta kan orsakas av, som tidigare nämnts att minusglaset orsakar en prisma bas-in effekt med glasögon. Vid övergång till linser får dessa patienter ackommodera samt konvergera mer, vilket kan resultera i ett högre AK/A-värde. Glasögonordinationen bland tre av dessa fem deltagare var mer än -6,0 D och kontaktlinsstyrkor på mer än -5,75 D för höger och vänster öga. En deltagare hade en esodeviation som blev mindre med glasögonstyrkor än med kontaktlinsstyrkor, detta kan bero på att divergensinsufficiens eller proximal-vergens förekommer. Eftersom deltagaren har ett mindre konvergensbehov med glasögon kan det vara så att det uppstår en mindre esodeviation på avstånd och nära. Två av dessa hade ett högre AK/A-värde med kontaktlinser jämfört med glasögon. Glasögonstyrkor och kontaktlinsstyrkor var lika för dessa alltså mer än -1,0 D. Vid en jämförelse av forivärden utöver AK/A-värdet förekom det skillnader mellan forivärden på 40 cm med en addition på +1,0 D och -1,0 D. En av deltagarnas forivärden

19 visade 1-2 esofori på avstånd och nära, med kontaktlins- och refraktionsvärdet. Med en addition på -1,0 D på 40 cm, uppstod en foriskillnad med kontaktlins- (8 esofori) och glasögonstyrkor (7 exofori). Resultatet för just denna patient är svårt att tolka, då detta kan antingen bero på att det förekommer divergensinsufficiens eller att konvergensbehovet ökar vid kontaktlinsanvändning då bas-in effekten förloras vid övergång från glasögonstyrkor. En skillnad på mindre än 1 /D eller ett oförändrat AK/A-värdet med kontaktlins- jämfört med glasögonsstyrkor förekom bland nio myopa deltagare varav en av dessa hade ett högre AK/A-värde med kontaktlins- jämfört med refraktionsstyrka. Trots att deltagaren hade en hög minusrefraktion förekom det inte alltför stora skillnader mellan värdena, utöver AK/A-värdet fanns det inte stora skillnader mellan forivärden på olika avstånd med olika korrektionssätt, detta kan eventuellt förklaras med att personen i fråga inte har några forier eller har goda vergenreserver. Tolkningen av detta skulle vara lättare att ta ställning till efter vergensmätningar vilket inte gjordes under denna studies gång. Fem deltagare av samtliga hade ett högre AK/A-värde med glasögon jämfört med kontaktlinser, översiktligt hade dessa ett refraktionsvärde på mindre än -4,0 D. Förklaringen kan vara att det inte förekommer stora skillnader mellan refraktionsvärdet och kontaktlinsstyrkor, här är det mer givande att analysera forivärdet för olika avstånd med olika korrektionssätt utöver AK/A-värdet. Detta kan eventuellt underlätta valet av styrkan på ordinationen beroende på deviationen. Bland hyperoper förekom det att AK/A-värdet med glasögon var större än med kontaktlinser, detta kan bero på att hyperopa har större ackommodations- och konvergensbehov vid glasögon användning då plusglaset orsakar en prisma bas-ut effekt. Under arbetsperioden av denna studie har det ibland känts svårt att hitta patienter inför studien, därför hade det varit bra om jag hade kunnat locka fler försökspersoner på något sätt. Om jag hade haft facit i hand hade jag velat börja med att göra mätningar med

20 glasögonstyrkor först med tanke på att konvergens- och ackommodationsbehovet är annorlunda med kontaktlinser och glasögon. Det hade varit intressant att i framtiden göra studier på fler hyperoper för att få en verklig chans att jämföra gradient AKA-värdet för olika synfel. Det hade då även varit önskvärt att undersöka hyperoper med refraktion över D, eftersom studien av Sampson et al 14 nämner att kontaktlinser kan vara till större fördel för patienter med styrkor över just D, samtidigt som en annan studie 17 styrker detta. Felkällor Felkällor i resultatet kan vara att patienten eventuellt var trött vid undersökningstillfället med tanke på att vissa tider bokades sent på eftermiddagar. Synundersökningen utfördes efter att linserna hade tagits ut. Tillvänjningstiden vid övergången från kontaktlinser till glasögon har inte tagits hänsyn till, eftersom undersökningen utfördes kort efter att linserna plockades ut. Detta kan ha påverkat resultatet. I en tidigare utförd studie försöktes denna felkälla undvikas genom att undersökningen utfördes vid tre olika tillfällen med kontaktlinser och glasögon. Deltagarna hade även fått komma in vid samma tidpunkt på dagen vid de olika tillfällena 16. En annan felkälla i min studie kan vara att en ökning av dissocierande prisma användes för vissa patienter för att vara säker på att bilderna av den vertikala textraden inte skulle överlappa varandra. För att försöka minska denna felkälla har samma mängd prisma lagts till då det har behövts

21 Slutsats Utifrån endast gradient AK/A-värdet blir det svårt att ta ställning till val av styrkan på ordinationen då binokulära synavvikelser förekommer, det är viktigare att göra en helhetsbedömning av olika mätningar då dessa värden analyseras. Att utföra forimätningar kräver inte mycket tid och kan ge mycket information. Myopa har ett högre ackommodations- och konvergensbehov vid kontaktlinsanvändning jämfört med hyperoper. Fördelen med kontaktlinser märks inte av förrän vid högre styrkor av hyperopi. Hyperopa använder mer ackommodation och konvergens vid glasögonanvändning jämfört med myopa och emmetropa. Att tillpassa kontaktlinser på hyperop mer än D är till en fördel särskilt om det förekommer esotropier hos patienten

22 Tackord Ett stort tack till min underbara familj och nära kompisar för stöd, inte bara under arbetets gång utan även genom det långa loppet i Kalmar och även för korrekturläsning mina handledare Bertil Sterner och Peter Lewis för goda tips och råd genom arbetet. Ulla Strümpel, biblioteket vid Högskolan i Kalmar, för hjälp med textbearbetning Alla mina deltagare som gjorde detta arbete möjligt. Kalmar 23 maj 2008 Hatice Isik

23 Referenser 1. Kaufman, L. P. & Alm, A. (2003) Adler s Physiology of The Eye Clinical Application 10 th edition. St. Louis: Mosby. 2. Lea-test / Benjamin, W.J (2006) Borish s Clinical Refraction 2 th edition, St Louis: Butterworth- Heinemann. 4. Evans, J. W. Bruce (1998) Pickwells Binocular Vision Anomalies. 4 th edition. London: Butterworth-Heinemann. 5. Oyster, W. C (1999). The Human Eye: Structure and Function. Massachusetts: Sinauer Associates Inc. 6. Gall R, Wick B. (2003) The symptomatic patient with normal phorias at distance and near: what tests detect a binocular vision problem? Optometry, vol. 74, Grosvenor, T. (2002) Primary Care Optometry 4 th edition, Oxford: Butterworth- Heinemann. 8. Synkliniken Elliott, D. B (2003) Clinical Procedures in Primary Eye Care 2 th edition. Oxford: Butterworth-Heinemann. 10. Remington, L.A. (2005) Clinical anatomy of the visual system 2 th edition. Oxford: Elsevier health sciences 11. Abolmaali. A., Schachar R.A. & Le,T. (2006) Sencitivity stydu of human crystalline lens accommodation. Computer methods and programs in biomedicine, vol 85, Sankt Eriks Sjukhus