Kod nr..1(27) Fall A Arne, 46 år, söker läkare efter att ha fått en boll mot ögat (22p) Arne, 46 år, har spelat innebandy och fått en boll med hård kraft mot höger öga. Till en början såg han inget alls på ögat men nu har synen kommit tillbaks. Det gjorde mycket ont och Arne var nära att svimma av. Han söker nu ögonklinik för att få ögat undersökt. Inte längre någon värk. Ögonläkaren börjar med att undersöka synskärpan. Arne är närsynt och astigmatisk och sätter på sig sina glasögon inför denna undersökning. Synskärpan har aldrig varit riktigt bra och Arne fick glasögon först i 15 års ålder. Fråga A1 (3p) Vilka strukturer är avgörande ögats ljusbrytning och vilken av dem har störst betydelse? 1
Kod nr..2(27) Arne, 46 år, har spelat innebandy och fått en boll med hård kraft mot höger öga. Till en början såg han inget alls på ögat men nu har synen kommit tillbaks. Det gjorde mycket ont och Arne var nära att svimma av. Han söker nu ögonklinik för att få ögat undersökt. Inte längre någon värk. Ögonläkaren börjar med att undersöka synskärpan. Arne är närsynt och astigmatisk och sätter på sig sina glasögon inför denna undersökning. Synskärpan har aldrig varit riktigt bra och Arne fick glasögon först i 15 års ålder. Hornhinnan och linsen. Hornhinnan har störst betydelse (43D) och linsen lite mindre (17D).Fortsättning av fallet: Synskärpan är 0,6 på höger (normalt 1,0). Synskärpan undersökes både på långt och nära håll, och på nära håll kan Arne läsa en text som är 6 punkter. Fråga A2 (4p) Beskriv mekanismen som gör att vi kan se skarpt både på långt och nära håll och vad det är som styr denna mekanism. 2
Kod nr..3(27) Arne, 46 år, har spelat innebandy och fått en boll med hård kraft mot höger öga. Till en början såg han inget alls på ögat men nu har synen kommit tillbaks. Det gjorde mycket ont och Arne var nära att svimma av. Han söker nu ögonklinik för att få ögat undersökt. Inte längre någon värk. Ögonläkaren börjar med att undersöka synskärpan. Arne är närsynt och astigmatisk och sätter på sig sina glasögon inför denna undersökning. Synskärpan har aldrig varit riktigt bra och Arne fick glasögon först i 15 års ålder. Hornhinnan och linsen. Hornhinnan har störst betydelse (43D) och linsen lite mindre (17D). Synskärpan är 0,6 på höger (normalt 1,0). Synskärpan undersökes både på långt och nära håll, och på nära håll kan Arne läsa en text som är 6 punkter. Ackommodationen. Denna styrs av parasympatikus genom okulomotoriusnerven. Linsen är upphängd genom trådar i corpus ciliare, som är en ringmuskel. När denna muskel spänns slappnar trådarna av och linsen antar en mera klotrund form och får en ökad brytning, vilket ger ett bra seende på nära håll. Fortsättning av fallet: Av Arnes tidigare journal framgår att man vid 15 års ålder upptäckte en ordentlig astigmatism på höger öga. Hans astigmatism innebär att han ser vertikala linjer relativt skarpt och horisontella linjer suddigt. Det blir något bättre, men inte alls bra när han sätter på sig glasögonen. Fråga A3 (4p) Vad är orsaken till att synen inte förbättras helt med glasögon? 3
Kod nr..4(27) Arne, 46 år, har spelat innebandy och fått en boll med hård kraft mot höger öga. Till en början såg han inget alls på ögat men nu har synen kommit tillbaks. Det gjorde mycket ont och Arne var nära att svimma av. Han söker nu ögonklinik för att få ögat undersökt. Inte längre någon värk. Ögonläkaren börjar med att undersöka synskärpan. Arne är närsynt och astigmatisk och sätter på sig sina glasögon inför denna undersökning. Synskärpan har aldrig varit riktigt bra och Arne fick glasögon först i 15 års ålder. Hornhinnan och linsen. Hornhinnan har störst betydelse (43D) och linsen lite mindre (17D). Synskärpan är 0,6 på höger (normalt 1,0). Synskärpan undersökes både på långt och nära håll, och på nära håll kan Arne läsa en text som är 6 punkter. Ackommodationen. Denna styrs av parasympatikus genom okulomotoriusnerven. Linsen är upphängd genom trådar i corpus ciliare, som är en ringmuskel. När denna muskel spänns slappnar trådarna av och linsen antar en mera klotrund form och får en ökad brytning, vilket ger ett bra seende på nära håll. Av Arnes tidigare journal framgår att man vid 15 års ålder upptäckte en ordentlig astigmatism på höger öga. Hans astigmatism innebär att han ser vertikala linjer relativt skarpt och horisontella linjer suddigt. Det blir något bättre, men inte alls bra när han sätter på sig glasögonen. Arne har amblyopi på höger öga och borde ha korrigerats för detta i tidig ålder. Man kallar detta för meridional amblyopi, vilket innebär att celler i synbarken som är känsliga för horisontella linjer har understimulerats och atrofierat. Vid 15 års ålder finns ingen möjlighet att aktivera dessa igen. Fortsättning av fallet: Ögonläkaren övergår sedan till att undersöka hornhinnan i ett mikroskåp. Han ser att det finns enstaka ytliga epiteldefekter i hornhinnan. Inga blodkärl ses i hornhinnan. Fråga A4 (3p) Hur får hornhinnan sin näringsförsörjning då det normalt sett inte finns några blodkärl i den? 4
Kod nr..5(27) Arne, 46 år, har spelat innebandy och fått en boll med hård kraft mot höger öga. Till en början såg han inget alls på ögat men nu har synen kommit tillbaks. Det gjorde mycket ont och Arne var nära att svimma av. Han söker nu ögonklinik för att få ögat undersökt. Inte längre någon värk. Ögonläkaren börjar med att undersöka synskärpan. Arne är närsynt och astigmatisk och sätter på sig sina glasögon inför denna undersökning. Synskärpan har aldrig varit riktigt bra och Arne fick glasögon först i 15 års ålder. Hornhinnan och linsen. Hornhinnan har störst betydelse (43D) och linsen lite mindre (17D). Synskärpan är 0,6 på höger (normalt 1,0). Synskärpan undersökes både på långt och nära håll, och på nära håll kan Arne läsa en text som är 6 punkter. Ackommodationen. Denna styrs av parasympatikus genom okulomotoriusnerven. Linsen är upphängd genom trådar i corpus ciliare, som är en ringmuskel. När denna muskel spänns slappnar trådarna av och linsen antar en mera klotrund form och får en ökad brytning, vilket ger ett bra seende på nära håll. Av Arnes tidigare journal framgår att man vid 15 års ålder upptäckte en ordentlig astigmatism på höger öga. Hans astigmatism innebär att han ser vertikala linjer relativt skarpt och horisontella linjer suddigt. Det blir något bättre, men inte alls bra när han sätter på sig glasögonen. Arne har amblyopi på höger öga och borde ha korrigerats för detta i tidig ålder. Man kallar detta för meridional amblyopi, vilket innebär att celler i synbarken som är känsliga för horisontella linjer har understimulerats och atrofierat. Vid 15 års ålder finns ingen möjlighet att aktivera dessa igen. Ögonläkaren övergår sedan till att undersöka hornhinnan i ett mikroskåp. Han ser att det finns enstaka ytliga epiteldefekter i hornhinnan. Inga blodkärl ses i hornhinnan. Hornhinnan får sin näring från kammarvätskan, som produceras i corpus ciliare. Fortsättning av fallet: Arne upplever ett visst dubbelseende vid blick åt höger. Ögonläkaren testar ögonens rörlighet genom att Arne får följa en penna med blicken. Fråga A5 (3p) Vilka nerver och muskler är det som styr ögonen åt höger? 5
Kod nr..6(27) Arne, 46 år, har spelat innebandy och fått en boll med hård kraft mot höger öga. Till en början såg han inget alls på ögat men nu har synen kommit tillbaks. Det gjorde mycket ont och Arne var nära att svimma av. Han söker nu ögonklinik för att få ögat undersökt. Inte längre någon värk. Ögonläkaren börjar med att undersöka synskärpan. Arne är närsynt och astigmatisk och sätter på sig sina glasögon inför denna undersökning. Synskärpan har aldrig varit riktigt bra och Arne fick glasögon först i 15 års ålder. Hornhinnan och linsen. Hornhinnan har störst betydelse (43D) och linsen lite mindre (17D). Synskärpan är 0,6 på höger (normalt 1,0). Synskärpan undersökes både på långt och nära håll, och på nära håll kan Arne läsa en text som är 6 punkter. Ackommodationen. Denna styrs av parasympatikus genom okulomotoriusnerven. Linsen är upphängd genom trådar i corpus ciliare, som är en ringmuskel. När denna muskel spänns slappnar trådarna av och linsen antar en mera klotrund form och får en ökad brytning, vilket ger ett bra seende på nära håll. Av Arnes tidigare journal framgår att man vid 15 års ålder upptäckte en ordentlig astigmatism på höger öga. Hans astigmatism innebär att han ser vertikala linjer relativt skarpt och horisontella linjer suddigt. Det blir något bättre, men inte alls bra när han sätter på sig glasögonen. Arne har amblyopi på höger öga och borde ha korrigerats för detta i tidig ålder. Man kallar detta för meridional amblyopi, vilket innebär att celler i synbarken som är känsliga för horisontella linjer har understimulerats och atrofierat. Vid 15 års ålder finns ingen möjlighet att aktivera dessa igen. Ögonläkaren övergår sedan till att undersöka hornhinnan i ett mikroskåp. Han ser att det finns enstaka ytliga epiteldefekter i hornhinnan. Inga blodkärl ses i hornhinnan. Hornhinnan får sin näring från kammarvätskan, som produceras i corpus ciliare. Arne upplever ett visst dubbelseende vid blick åt höger. Ögonläkaren testar ögonens rörlighet genom att Arne får följa en penna med blicken. Höger öga: N. abducens styr rectus lateralis. Vänster öga: N. okulomotorius styr rectus medialis. Fortsättning av fallet: Ögonläkaren tycker att ögat har normal tonus och misstänker därför inga perforationer eller rupturer av ögat. Han vill dock försäkra sig om detta genom att i mikroskopet inspektera ögats vägg så långt bak man kan se. Fråga A6 (5p) Redogör histologiskt för ögats vägg. Följ hela ögat runt och påvisa eventuella skillnader. 6
Kod nr..7(27) Fall B: Carima kommer förvirrad till akutmottagningen (27 p) Till akutmott kommer polisen med en ung kvinna, Carima Smith, som polisen har hämtat utanför en lägenhet, i vilken man har hittat, en till döds, knivskuren man. Carima hade ringt på hos grannen och verkat helt förvirrad. Då grannen sett lägenhetsdörren stå öppen hade han gått in och därefter larmat polisen. Carima har inte yttrat ett enda ord, hon är gråblek i ansiktet, stirrar rakt fram med vida pupiller, ansiktet har fastnat i en stel skrämd mask. Hennes jeans är våta och så snart man rör vid henne sprätter hon till och gör avvärjande rörelser. Fråga B1 (2 p) Hur kan Du neurofysiologiskt förklara Carimas reaktion? 7
Kod nr..8(27) Till akutmott kommer polisen med en ung kvinna, Carima Smith, som polisen har hämtat utanför en lägenhet i vilken man har hittat, en till döds, knivskuren man. Carima hade ringt på hos grannen och verkat helt förvirrad. Då grannen sett lägenhetsdörren stå öppen hade han gått in och därefter larmat polisen. Carima har inte yttrat ett enda ord, hon är gråblek i ansiktet, stirrar rakt fram med vida pupiller, ansiktet har fastnat i en stel skrämd mask. Hennes jeans är våta och så snart man rör vid henne sprätter hon till och gör avvärjande rörelser. Carima uttrycker skräck eller rädsla. Sensoriska intryck medieras via amygdala till effektororganen : i detta fall till sympaticus, parasympatikus, N. trigeminus, n. retikularis Fortsättning av fallet Efter att ha blivit omhändertagen någon timme på akutmott, berättar Carima att hon gått till lägenheten för att besöka sin bror som äger lägenheten. Hon har försökt nå brodern i flera dagar på telefon men då han inte svarat bestämde hon sig för att gå till lägenheten. Finner då liket av en för henne okänd man badandes i blod. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Fråga B2 (3 p) Vad är det som gör att hon inte minns? Beskriv bakomliggande mekanismerna. 8
Kod nr..9(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Carima uttrycker skräck eller rädsla. Sensoriska intryck medieras via amygdala till effektororganen : i detta fall till sympaticus, parasympatikus, N. trigeminus, n. retikularis Minnen lagras initialt i det som kallas för arbetsminnet. För att minnet skall kodas aktiveras ett uppmärksamhets och kontroll system i prefrontala cortex som har en begränsad kapacitet detta i sin tur aktiverar två system som är av betydelse för att kvarhålla minnen temporärt: ett system för språk och ett system för visiospatiala perceptionen och handling. Intryck som bearbetas i de två senare kan lagras i sedan i långtidsminnet. Svaret är att hon inte har haft möjlighet att koda in intrycken. Fortsättning av fallet Ett år senare söker Carima på vårdcentralen för sömnsvårigheter Hon kan somna på kvällen men vaknar upprepat flera gånger under natten och efter kl 5 kan hon inte sova alls. Har ångest på morgonen, tar sig knappt ur sängen. Hon har helt tappat aptiten och lusten till det mesta. Kan inte koncentrera sig, tycker att minnet har blivit sämre. Är lätt irritabel. Värst är återkommande tankar och syner som rör den döde mannen i lägenheten. Känner skuld och skam. Inser att det är orealistiskt, men kan inte släppa tankarna. Kan må något bättre på sen eftermiddag och kvällen. Sömnstörningen började för någon månad sedan efter en konflikt på arbetet. Har inte kunnat jobba sista veckan. Fråga B3 (2 p) Vilka symptom uppvisar Carima och vilka områden i hjärnan kan vara involverade vid dessa symptom? 9
Kod nr..10(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Ett år senare söker Carima på vårdcentralen för sömnsvårigheter Hon kan somna på kvällen men vaknar upprepat flera gånger under natten och efter kl 5 kan hon inte sova alls. Har ångest på morgonen, tar sig knappt ur sängen. Hon har helt tappat aptiten och lusten till det mesta. Kan inte koncentrera sig, tycker att minnet har blivit sämre. Är lätt irritabel. Värst är återkommande tankar och syner som rör den döde mannen i lägenheten. Känner skuld och skam. Inser att det är orealistiskt, men kan inte släppa tankarna. Kan må något bättre på sen eftermiddag och kvällen. Sömnstörningen började för någon månad sedan efter en konflikt på arbetet. Har inte kunnat jobba sista veckan. Ångest: ventromediala prefrontala cortex och amygdala Koncentrations och minnestörninga:r dorsolaterala prefrontala cortex, hippocampus Sömnstörning och aptitstörning-: hypothalamus Anhedoni (olust): N.accumbens Fråga B4 (1 p) Kan Du ge ett förslag till diagnos? 10
Kod nr..11(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Ett år senare söker Carima på vårdcentralen för sömnsvårigheter Hon kan somna på kvällen men vaknar upprepat flera gånger under natten och efter kl 5 kan hon inte sova alls. Har ångest på morgonen, tar sig knappt ur sängen. Hon har helt tappat aptiten och lusten till det mesta. Kan inte koncentrera sig, tycker att minnet har blivit sämre. Är lätt irritabel. Värst är återkommande tankar och syner som rör den döde mannen i lägenheten. Känner skuld och skam. Inser att det är orealistiskt, men kan inte släppa tankarna. Kan må något bättre på sen eftermiddag och kvällen. Sömnstörningen började för någon månad sedan efter en konflikt på arbetet. Har inte kunnat jobba sista veckan. Distriktsläkaren bedömer att Carima har utvecklat en depression och fyller flera kriterier för major depression. Fråga B5 (2 p) Hur kan man teoretiskt tänka sig sambandet mellan Carimas upplevelse ett år tidigare och depressionen? 11
Kod nr..12(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Ett år senare utvecklar Carima en depression Sårbarhets stressmodellen. Carima har utsatts för ett påtagligt trauma som ökat hennes sårbarhet och en sensibilisering av neuronen i nätverket, ett ytterligare men mindre trauma (konflikt på jobbet) utlöser symptomen. Fortsättning av fallet Man väljer att behandla Carima med ett antidepressivt läkemedel, Sertralin, som är ett SSRI preparat, och hon får återbesök om 4 veckor. Efter en vecka ringer Carima och vill ha annan behandling eftersom tabletterna hon fått inte har hjälpt. Snarare är det värre, hon har fått mer ångest och dessutom varit illamående. Fråga B6 (3 p) Hur förklarar Du detta? 12
Kod nr..13(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Ett år senare utvecklar Carima en depression Man väljer att behandla Carima med ett antidepressivt läkemedel, Sertralin, som är ett SSRI preparat. Monaminhypotesen vid depression innebär att tillgängligheten på monaminer är minskad. Depression förorsakar en uppreglering(sensibilisering) av receptorer både pre och postsynaptiskt..ssri verkar genom att blockera återupptaget av serotonin via SERT Blockeringen sker snabbt vid de somatodendritiska autoreceptorerna som nedregleras ökar flödet genom neuronen och frisättningen av serotonin. Postsynaptiskt sker sedan en motsvarande desensibilisering av det postsynaptiska neuronet via minskad syntes av receptorer, syntes av BDNF och andra proteiner. Först när de postsynaptiska neuronen är nedglerade inträder den antidepressiva effekten och även toleransen mot biverkningar. Detta tar två till tre veckor. Fortsättning av fallet Carima rekommenderas att ta tabletten tillsammans med mat för att minska på illamåendet, hon får dessutom tilläggs medicinering av oxazepam för att minska ångesten. Vid återbesöket 4 veckor senare känner sig Carima bättre. Hon sover bättre på natten, hon har lättare att komma igång på morgonen, och maten smakar mer. De tidigare tvångsmässiga tankarna har avtagit i intensitet men finns fortfarande kvar. Hon är tveksam till att återgå till arbetet som lärare då hon fortfarande har svårt att koncentrera sig, kan inte läsa tidningen och orkar inte titta på TV med behållning. Minnet fungerar dåligt, måste skriva upp allt för att komma ihåg Får ingenting gjort hemma då hon inte kan organisera arbetet. Egentligen har hon inte fungerat som vanligt sedan händelsen ett år tillbaka. Hon tycker att hon haft svårt med minnet och koncentrationen och ofta blivit irriterad över sin egen funktion, allt har gått långsammare och hon har behövt kontrollera sig själv. En neuropsykologisk utredning finner nedsatt arbetsminne och nedsatta exekutiva funktioner. Carima får också genomgå MR som visar förändringar i temporalloberna. Fråga B7 (1 p) Vilka fynd förväntar du dig att se? 13
Kod nr..14(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Ett år senare utvecklar Carima en depression Man väljer att behandla Carima med ett antidepressivt läkemedel, Sertralin, som är ett SSRI preparat. En neuropsykologisk utredning finner nedsatt arbetsminne och nedsatta exekutiva funktioner. Carima får också genomgå MR som visar förändringar i temporalloberna. Sänkt densitet i temporalloberna Fråga B8 (2 p) Vad innebär detta fynd mikroskopiskt, kanske med lite hjälp av immunohistokemi (för att identifiera vissa celltyper)? 14
Kod nr..15(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Ett år senare utvecklar Carima en depression Man väljer att behandla Carima med ett antidepressivt läkemedel, Sertralin, som är ett SSRI preparat. En neuropsykologisk utredning finner nedsatt arbetsminne och nedsatta exekutiva funktioner. Carima får också genomgå MR som visar sänkt densitet i temporalloberna. Degeneration av neuron i hippocampus formationen-subiculum och CA1-neuron Fråga B9 (5 p) Med tanke på Carimas trauma med påföljande depression, kan du förklara mekanismerna bakom denna degeneration? 15
Kod nr..16(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Ett år senare utvecklar Carima en depression Man väljer att behandla Carima med ett antidepressivt läkemedel, Sertralin, som är ett SSRI preparat. En neuropsykologisk utredning finner nedsatt arbetsminne och nedsatta exekutiva funktioner. Carima får också genomgå MR som visar sänkt densitet i temporalloberna. Degeneration av neuron i hippocampus formationen-subiculum och CA1-neuron Fortsättning av fallet Arbetsminnet har alltså blivit påverkat hos Carima. Fråga B10 (2 p) Vad innebär detta? 16
Kod nr..17(27) Carima finner liket av en för henne okänd man badandes i blod i hennes brors lägenhet. Hon anländer med hjälp av polisen, skräckslagen och förvirrad, till akutmottagningen. Hon minns att hon tog sig till trapphuset och ringde på hos grannen. Sedan minns hon inte mer. Ett år senare utvecklar Carima en depression Man väljer att behandla Carima med ett antidepressivt läkemedel, Sertralin, som är ett SSRI preparat. En neuropsykologisk utredning finner nedsatt arbetsminne och nedsatta exekutiva funktioner. Carima får också genomgå MR som visar sänkt densitet i temporalloberna. Degeneration av neuron i hippocampus formationen-subiculum och CA1-neuron Arbetsminnet har alltså blivit påverkat hos Carima. Hon har svårt att komma ihåg saker som hänt nyligen och kunna återge detta inom kort tid. Detta började efter traumat. Fråga B11 (3 p) Redogör för en mekanism bakom reglering av nervcellers retbarhet som tros vara central för befästandet av nya intryck som man ska komma ihåg länge? Fråga B12.(1 p) Nämn ytterligare en struktur förutom hippocampusformationen där short-term memory befästs till long-term memory och beskriv var strukturen är belägen. 17
Kod nr..18(27) Fall C: Elsa, 70 år, med stroke (26 p) Elsa 70 år har varit på vårdcentralen sedan hon känt hjärtklappning en tid. Sedan flera år har hon en lätt hypertoni och marginellt förhöjda glukosvärden. På vårdcentralen finner man att Elsa fått förmaksflimmer (FF) och hon remitteras till kardiolog för elkonvertering alternativt Waranbehandling. Under väntetiden drabbas Elsa av stroke med plötslig medvetslöshet och kramper. Vid bedside -undersökning på akutmottagningen noterar Du en vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). (bedside=efter statusundersökning och anamnestagning) Fråga C1 (2 p) Vilka symtom ger en central facialispares i Elsas fall? 18
Kod nr..19(27) Elsa 70 år har varit på vårdcentralen sedan hon känt hjärtklappning en tid. Sedan flera år har hon en lätt hypertoni och marginellt förhöjda glukosvärden. På vårdcentralen finner man att Elsa fått förmaksflimmer (FF) och hon remitteras till kardiolog för elkonvertering alternativt Waranbehandling. Under väntetiden drabbas Elsa av stroke med plötslig medvetslöshet och kramper. Vid bed-side -undersökning på akutmottagningen noterar Du en vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). (bedside=efter statusundersökning och anamnestagning) Pares i den nedre delen av ansiktet på vänster sida. Fråga C2 (3 p) Med tanke på att Elsa har en pares i den nedre delen av ansiktet på vänster sida, kan du lokalisera skadan? Motivera ditt svar! 19
Kod nr..20(27) Elsa 70 år har varit på vårdcentralen sedan hon känt hjärtklappning en tid. Sedan flera år har hon en lätt hypertoni och marginellt förhöjda glukosvärden. På vårdcentralen finner man att Elsa fått förmaksflimmer (FF) och hon remitteras till kardiolog för elkonvertering alternativt Waranbehandling. Under väntetiden drabbas Elsa av stroke med plötslig medvetslöshet och kramper. Vid bed-side -undersökning på akutmottagningen noterar Du en vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). (bedside=efter statusundersökning och anamnestagning) Pares i den nedre delen av ansiktet på vänster sida. Typiskt en lesion i capsula interna där kortikobulbära fibrer går. De perifera motorneuronen i nucleus facialis som innerverar den övre halvan av ansiktets muskulatur erhåller kortikobulbära fibrer från motorcortex från båda hemisfärerna medan de neuron som innerverar de nedre ansiktsmusklena erhåller fibrer endast från kontralaterala motorcortex Fråga C3 (2 p) Vilket/vilka kärl är drabbat/drabbade Elsas fall och härled ursprung? 20
Kod nr..21(27) Elsa 70 år har varit på vårdcentralen sedan hon känt hjärtklappning en tid. Sedan flera år har hon en lätt hypertoni och marginellt förhöjda glukosvärden. På vårdcentralen finner man att Elsa fått förmaksflimmer (FF) och hon remitteras till kardiolog för elkonvertering alternativt Waranbehandling. Under väntetiden drabbas Elsa av stroke med plötslig medvetslöshet och kramper. Vid bed-side -undersökning på akutmottagningen noterar Du en vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). (bedside=efter statusundersökning och anamnestagning) Pares i den nedre delen av ansiktet på vänster sida. Typiskt en lesion i capsula interna där kortikobulbära fibrer går. De perifera motorneuronen i nucleus facialis som innerverar den övre halvan av ansiktets muskulatur erhåller kortikobulbära fibrer från motorcortex från båda hemisfärerna medan de neuron som innerverar de nedre ansiktsmusklena erhåller fibrer endast från kontralaterala motorcortex Aa centrale anterolaterale höger cerebri media från höger carotis interna, a carotis communis Fortsättning på fallet Datortomografi visar ett lågattenuerat område i höger hjärnhemisfär. Fråga C4 (2 p) Vad innebär detta? Med tanke på patientens symtom och i kombination med dina kunskaper i funktionell neuroanatomi och blodförsörjning av hjärnan, vilket/vilka områden är drabbade? 21
Kod nr..22(27) Elsa 70 år har varit på vårdcentralen sedan hon känt hjärtklappning en tid. Sedan flera år har hon en lätt hypertoni och marginellt förhöjda glukosvärden. På vårdcentralen finner man att Elsa fått förmaksflimmer (FF) och hon remitteras till kardiolog för elkonvertering alternativt Waranbehandling. Under väntetiden drabbas Elsa av stroke med plötslig medvetslöshet och kramper. Vid bed-side -undersökning på akutmottagningen noterar Du en vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). (bedside=efter statusundersökning och anamnestagning) Pares i den nedre delen av ansiktet på vänster sida. Typiskt en lesion i capsula interna där kortikobulbära fibrer går. De perifera motorneuronen i nucleus facialis som innerverar den övre halvan av ansiktets muskulatur erhåller kortikobulbära fibrer från motorcortex från båda hemisfärerna medan de neuron som innerverar de nedre ansiktsmusklena erhåller fibrer endast från kontralaterala motorcortex Aa centrale anterolaterale höger cerebri media från höger carotis interna, a carotis communis Datortomografi visar ett lågattenuerat område i höger hjärnhemisfär. Hjärninfarkt. Aa centrale anterolaterale försörjer capsula interna och med tanke på somatotopiska indelningen (ansikte superiort, ben mer inferiort) så verkar större delar av capsula interna att vara drabbad. Fortsättning av fallet Elsa blir sämre och sjunker i medvetande tydande på ett ökat intrakraniellt tryck (ICP). Fråga C5 (1 p) Varför ökar ICP? 22
Kod nr..23(27) Elsa 70 år har varit på vårdcentralen sedan hon känt hjärtklappning en tid. Sedan flera år har hon en lätt hypertoni och marginellt förhöjda glukosvärden. På vårdcentralen finner man att Elsa fått förmaksflimmer (FF) och hon remitteras till kardiolog för elkonvertering alternativt Waranbehandling. Under väntetiden drabbas Elsa av stroke med plötslig medvetslöshet och kramper. Vid bed-side -undersökning på akutmottagningen noterar Du en vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). (bedside=efter statusundersökning och anamnestagning) Pares i den nedre delen av ansiktet på vänster sida. Typiskt en lesion i capsula interna där kortikobulbära fibrer går. De perifera motorneuronen i nucleus facialis som innerverar den övre halvan av ansiktets muskulatur erhåller kortikobulbära fibrer från motorcortex från båda hemisfärerna medan de neuron som innerverar de nedre ansiktsmusklena erhåller fibrer endast från kontralaterala motorcortex Aa centrale anterolaterale höger cerebri media från höger carotis interna, a carotis communis Datortomografi visar ett lågattenuerat område i höger hjärnhemisfär. Hjärninfarkt. Aa centrale anterolaterale försörjer capsula interna och med tanke på somatotopiska indelningen (ansikte superiort, ben mer inferiort) så verkar större delar av capsula interna att vara drabbad. Elsa blir sämre och sjunker i medvetande tydande på ett ökat intrakraniellt tryck (ICP) Hjärnödem har utvecklats. Fortsättning av fallet Vid förnyad DT noteras ödem runt den expansiva infarkten, men även inne i den skadade hjärnvävnaden. Fråga C6 (4 p) Vad kallas dessa två ödemtyper? Beskriv den patofysiologiska skillnaden och ange terapeutiska möjligheter. 23
Kod nr..24(27) Elsa 70 år har varit på vårdcentralen sedan hon känt hjärtklappning en tid. Sedan flera år har hon en lätt hypertoni och marginellt förhöjda glukosvärden. På vårdcentralen finner man att Elsa fått förmaksflimmer (FF) och hon remitteras till kardiolog för elkonvertering alternativt Waranbehandling. Under väntetiden drabbas Elsa av stroke med plötslig medvetslöshet och kramper. Vid bed-side -undersökning på akutmottagningen noterar Du en vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). (bedside=efter statusundersökning och anamnestagning) Pares i den nedre delen av ansiktet på vänster sida. Typiskt en lesion i capsula interna där kortikobulbära fibrer går. De perifera motorneuronen i nucleus facialis som innerverar den övre halvan av ansiktets muskulatur erhåller kortikobulbära fibrer från motorcortex från båda hemisfärerna medan de neuron som innerverar de nedre ansiktsmusklena erhåller fibrer endast från kontralaterala motorcortex Aa centrale anterolaterale höger cerebri media från höger carotis interna, a carotis communis Datortomografi visar ett lågattenuerat område i höger hjärnhemisfär. Hjärninfarkt. Aa centrale anterolaterale försörjer capsula interna och med tanke på somatotopiska indelningen (ansikte superiort, ben mer inferiort) så verkar större delar av capsula interna att vara drabbad. Elsa blir sämre och sjunker i medvetande tydande på ett ökat intrakraniellt tryck (ICP) Hjärnödem har utvecklats.vid förnyad DT noteras ödem runt den expansiva infarkten, men även inne i den skadade hjärnvävnaden. Cytotoxiskt (intracellulärt ödem) respektive vasogent (extracellulärt/interstitiellt ödem) där diuretika, steroider, hyperosmolära lösningar och respiratorisk CO 2 ökning kan ge effekt på vasogent ödem, men har ingen eller marginell effekt på cytotoxiskt ödem. Fortsättning av fallet Elsa försämras ytterligare trots ödembehandling och herniering (inklämning) hotar. Fråga C7 (3 p) Det finns minst 3 typer av inklämning. Vilka? Beskriv kortfattat symtom. 24
Kod nr..25(27) Elsa 70 år drabbas Elsa av stroke med plötslig medvetslöshet och kramper. Vid bed-side -undersökning på akutmottagningen noterar Du en vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). (bedside=efter statusundersökning och anamnestagning) Pares i den nedre delen av ansiktet på vänster sida. Typiskt en lesion i capsula interna där kortikobulbära fibrer går. Datortomografi visar ett lågattenuerat område i höger hjärnhemisfär. Hjärninfarkt. Elsa blir sämre och sjunker i medvetande tydande på ett ökat intrakraniellt tryck (ICP) Hjärnödem har utvecklats.vid förnyad DT noteras ödem runt den expansiva infarkten, men även inne i den skadade hjärnvävnaden. Elsa försämras ytterligare trots ödembehandling och herniering (inklämning) hotar. Falx inklämning ger tryckeffekt på kontralaterala cerebri anterior området med svaghet i kontralaterala benet (syns bäst som blodtillblandad skada på anteriorområdet vid högupplösande DT). Tentoriell inklämning ger ipsilateral pupillvidgning pga tryck på N III samt ökad hemipares, vanligen kontralateral, men kan någon gång vara ipsilateral. Foramen magnum inklämning påverkar vitala områden i hjärnstammen (medulla oblongata) och är oftast letal. Fråga C8. (3 p) Förklara varför såväl kontralateral som ipsilateral hemipares kan uppstå vid tentoriuminklämning. 25
Kod nr..26(27) Elsa 70 år drabbas Elsa av stroke med vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). Hjärninfarkt med lokalisation till lesion i capsula interna. Datortomografi visar ett lågattenuerat område i höger hjärnhemisfär. Elsa blir sämre och sjunker i medvetande tydande på ett ökat intrakraniellt tryck (ICP) Hjärnödem har utvecklats. Elsa försämras ytterligare trots ödembehandling och herniering (inklämning) hotar. Uncus hernieras först och trycker på samma sida av pyramidbanan ovanför pyramidbanekorsningen, medförande en hemipares, som är kontralateral till hjärnskadan. Ipsilateral hemipares uppkommer då medellinjen skjuts kontralateralt från hernieringen vilket klämmer på pyramidbanan på den icke skadade sidan Fortsättning på fallet Neurokirurgerna tillgriper nu den yttersta åtgärden vid expansiva media-infarkter och gör en s.k. hemikranektomi, dvs tar bort skallbenet över vänster hjärnhemisfär så att ödem och hjärnrester fritt kan expandera. Elsa klarar sig genom detta, men rehabiliteringen tar lång tid, bl.a. har hon betydande sväljningssvårigheter. Fråga C9 (3 p) Du testar svalgreflexen och finner denna nedsatt på vänster sida. Ange principen för svalgreflexen och symtom vid nedsatt reflex. Hur ser man att den är vänstersidig? 26
Kod nr..27(27) Elsa 70 år drabbas Elsa av stroke med vänstersidig hemipares inklusive en central facialispares (supranukleär facialispares). Hjärninfarkt med lokalisation till lesion i capsula interna. Datortomografi visar ett lågattenuerat område i höger hjärnhemisfär. Elsa blir sämre och sjunker i medvetande tydande på ett ökat intrakraniellt tryck (ICP) Hjärnödem har utvecklats. Elsa försämras ytterligare trots ödembehandling och herniering (inklämning) hotar. Uncus hernieras först och trycker på samma sida av pyramidbanan ovanför pyramidbanekorsningen, medförande en hemipares, som är kontralateral till hjärnskadan. Ipsilateral hemipares uppkommer då medellinjen skjuts kontralateralt från hernieringen vilket klämmer på pyramidbanan på den icke skadade sidan Neurokirurgerna tillgriper nu den yttersta åtgärden vid expansiva media-infarkter och gör en s.k. hemikranektomi, dvs tar bort skallbenet över vänster hjärnhemisfär så att ödem och hjärnrester fritt kan expandera. Elsa klarar sig genom detta, men rehabiliteringen tar lång tid, bl.a. har hon betydande sväljningssvårigheter. Nedsatt hoststöt och kräkreflex. Vid ensidiga skador uppstår ipsilateral ridåfenomen och uvuladeviation. Reflexen går via afferenta bansystem och n. Solitarius för N IX, hypoglossus, och efferenta, motoriska kärnor och bansystem, dorsala vaguskärnan och N X (vagus). Fråga C10 (3 p) Du noterar också att tungan devierar något åt höger då Elsa sträcker ut den, men ser ingen atrofi i tungkanten. Förklara den teoretiska och kliniska skillnaden mellan central och perifer tungpares. 27