1. SAMMANFATTNING...4. Nationella riktlinjer...5. Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta akut omhändertagande på sjukhus...5

1 1. SAMMANFATTNING...4 Nationella riktlinjer...5 Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta akut omhändertagande på sjukhus...5 Ambulanstransport till sjukhus...6 Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta propplösande behandling...7 Läkarkontinuitet vid det akuta vårdtillfället och vid återbesök...7 Väntetider vid återbesök...8 Väntetid till regionvård...8 Information/kommunikation mellan vårdgivare...9 Reaktivering/rehabilitering/infarktinformation...9 2. BAKGRUND...11 Några motiv för valet av patient-/diagnosgrupp...11 Syfte...12 Gransknings-/kontrollmål...12 Metod...13 Avgränsning/urval/omfattning...13 Nationella fakta om hjärtinfarkt...13 Regionala skillnader...14 Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård...14 3. STUDIENS RESULTAT...17 3.1 Uppgifter om urval, avstånd till sjukhus, vårdtillfällen mm...17 3.2 Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta akut omhändertagande på sjukhus...19 Hur lång tid tar det innan ambulans larmas från det att patienten fått de första symtomen?..19 Hur lång tid tar det från det att patientens symtom uppstår fram till det akuta omhändertagandet på sjukhuset?...19 Synpunkter/förslag...20 3.3 Ambulanstransport till sjukhus...20 Hur lång tid tar det från det att ambulans larmas fram till det akuta omhändertagandet på sjukhuset?...20

2 Synpunkter/förslag...23 3.4 Hur lång tid tar det från symtomdebut - ankomst till sjuk-huset - till dess att patienten får trombolys (propplösande behandling)?...23 Synpunkter/förslag...25 3.5 I vad mån får patienten träffa samma läkare under vård-tillfället och vid återbesök?...26 Diskussion/synpunkter...27 3.6 Hur lång tid får patienten vänta på sina återbesök?...28 Diskussion/synpunkter...29 3.7 När patienten remitterats till regionvård hur länge får patienten vänta på utredning/ingrepp?...30 Diskussion/synpunkter...32 3.8 Information/kommunikation mellan vårdgivare...32 Diskussion/synpunkter...33 3.9 Reaktivering/rehabilitering/infarktinformation...34 Synpunkter/förslag...36 3.10 Har den medicinska handläggningen varit adekvat?...37 REFERENSER...39 Nationella riktlinjer...5 Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta akut omhändertagande på sjukhus...5 Ambulanstransport till sjukhus...6 Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta propplösande behandling...7 Läkarkontinuitet vid det akuta vårdtillfället och vid återbesök...7 Väntetider vid återbesök...8 Väntetid till regionvård...8 Information/kommunikation mellan vårdgivare...9 Reaktivering/rehabilitering/infarktinformation...9 2. BAKGRUND...11 Några motiv för valet av patient-/diagnosgrupp...11 Syfte...12 Gransknings-/kontrollmål...12

3 Metod...13 Avgränsning/urval/omfattning...13 Nationella fakta om hjärtinfarkt...13 Regionala skillnader...14 Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård...14 3. STUDIENS RESULTAT...17 3.1 Uppgifter om urval, avstånd till sjukhus, vårdtillfällen mm...17 3.2 Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta akut omhändertagande på sjukhus.19 Hur lång tid tar det innan ambulans larmas från det att patienten fått de första symtomen?19 Hur lång tid tar det från det att patientens symtom uppstår fram till det akuta omhändertagandet på sjukhuset?...19 Synpunkter/förslag...20 3.3 Ambulanstransport till sjukhus...20 Hur lång tid tar det från det att ambulans larmas fram till det akuta omhändertagandet på sjukhuset?...20 Synpunkter/förslag...23 3.4 Hur lång tid tar det från symtomdebut - ankomst till sjuk-huset - till dess att patienten får trombolys (propplösande behandling)?...23 Synpunkter/förslag...25 3.5 I vad mån får patienten träffa samma läkare under vård-tillfället och vid återbesök?...26 Diskussion/synpunkter...27 3.6 Hur lång tid får patienten vänta på sina återbesök?...28 Diskussion/synpunkter...29 3.7 När patienten remitterats till regionvård hur länge får patienten vänta på utredning/ingrepp?...30 Diskussion/synpunkter...32 3.8 Information/kommunikation mellan vårdgivare...32 Diskussion/synpunkter...33 3.9 Reaktivering/rehabilitering/infarktinformation...34 Synpunkter/förslag...36 3.10 Har den medicinska handläggningen varit adekvat?...37 REFERENSER...39

4 Revisionskontoret 2000-09-15 dnr 631/00 Vården av hjärtinfarktpatienter

5 1. Sammanfattning I revisionsplanerna för 1997/98 gav landstingets revisorer ett uppdrag till revisionskontoret att genom en studie belysa vägen genom vården för en patientgrupp. Revisionsinsatsen inleddes med en förstudie som skulle identifiera en patient-/diagnosgrupp i syfte att studera sjukvårdssystemets helhetsansvar. Förstudien ledde fram till att en huvudstudie skulle riktas mot patienter som insjuknat i akut hjärtinfarkt. Huvudstudien skulle syfta till att försöka lokalisera och identifiera eventuella brister och kritiska punkter i strukturen/processen för patient-/diagnosgruppen genom att studera hur vägen genom vården (vårdkedjan) dokumenteras i sjukvårdssystemet. Studien skulle ta sin utgångspunkt i det akuta slutenvårdstillfället och följa patientens kontakter inom länssjukvården. Riktlinjerna för hur huvudstudien skulle bedrivas arbetades fram i samråd med områdeschef för medicinområdet, medicinskt ledningsansvarig för hjärtsjukvården och hjärtsjuksköterska. Från slutenvårdens patientregister hämtades uppgifter om patienter från länet som behandlats för akut hjärtinfarkt på Östersunds sjukhus under 1996. Från detta material gjordes ett slumpmässigt urval av 60 män och 30 kvinnor. Nationella riktlinjer I samband med de s k Dagmaröverenskommelserna mellan staten och Landstingsförbundet för 1996 1998 fick Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god medicinsk praxis. Detta i syfte att öka patienternas möjligheter att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i alla delar av landet. Dessa riktlinjer var alltså ännu inte utarbetade och utgivna när studiens patienter vårdades. Vi har ändå valt att vid analysen av studiens resultat på några punkter referera till dem eftersom riktlinjerna, som det uttalas i rapporten; grundas på den kunskap, samsyn och kompetens som redan finns. Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta akut omhändertagande på sjukhus De nationella riktlinjerna anger att det inte bör dröja mer än 30 till 45 minuter innan en patient med symtom kontaktar sjukvården. Att förkorta tiden mellan symtom och behandling är av största betydelse för att uppnå ökad överlevnad och för begränsning av skadan. Studien visar att det dröjer 2 timmar från det att patienten fått symtom till dess att ambulans larmas och 3 timmar och 45 minuter (medianvärden) till dess att patienten kommer in på akutmottagningen. Med dagens vetskap om tidsfaktorns betydelse i sammanhanget och då i synnerhet för en framgångsrik behandling vid akut hjärtinfarkt så talar resultatets siffror tydligt för angelägenheten av att generellt öka insikten om detta hos länets befolkning. Vi anser att resultatet talar för att en informationsåtgärd riktad till allmänheten bör få hög prioritet.

6 Ett samråd bör tas upp med sakkunniga inom hjärtsjukvården med syfte att hitta den bästa strategin för att en sådan information också ska ge den effekt som är önskvärd. Ambulanstransport till sjukhus En längsta tidsgräns, enligt Socialstyrelsens Ambulanssjukvård inför år 2000, att nås av ambulans vid hjärtsjukdom med smärta är 20 minuter. Studiens resultat visar att detta riktvärde klaras för de patienter som bor inom 5 mil från sjukhuset, men överstigs något för de patienter som hämtas från de perifera delarna av länet. Medianvärdet för insatstiden är där 25 minuter. Riktlinjerna för kranskärlssjukvård anger vidare att kompetent personal bör finnas hos patienten inom 10 minuter i tätort och 30 minuter i glesbygd. Vi kan här konstatera att i 62% av de fall där patienter som hämtats med ambulans från orter som ligger mer än 5 mil från sjukhuset har tiden från larm till dess att ambulanspersonal funnits på plats, understigit 30 minuter. Vid de 145 studerade vårdtillfällena så skedde transporten till sjukhuset i 94 fall (65 %) med hjälp av ambulans. För de patienter som hämtats inom en radie av 5 mil från Östersunds sjukhus, så har det tagit 54 minuter från att ambulans larmats till dess att patienten anlänt till akutmottagningen. För de patienter som hämtats utanför denna avståndsgräns har det tagit 1 timme och 59 minuter (medianvärden). Tidsuppgifterna visar med all tydlighet länets geografiska villkor men speglar också förutsättningarna, speciellt för patienter med just detta sjukdomstillstånd där tidsfaktorn är så betydelsefull, för likvärdig vård. Resultatet visar att ambulansorganisationen ligger väl till i förhållande till riktlinjerna när det gäller att snabbt infinna sig hos patienten. Transporttiden från de mer perifera delarna av länet kan däremot synas lång. Vi anser att det närmare borde utredas om den dryga timme som i medeltal skiljer transporttiden mellan de mer näraliggande orterna och de mer perifera är rimlig och även kontrolleras om helikoptertransporter används optimalt idag med hänsyn till just dessa patienter. Utvecklingen mot att ge propplösande behandling i ambulans och i primärvård kan förväntas innebära en avsevärd förbättring för patienter från orter som ligger långt från länssjukhuset. De fördröjningstider till behandling som förorsakas av de geografiska förutsättningarna bör då elimineras till stor del. Den tidigare föreslagna informationsinsatsen om vikten av att snabbt ta kontakt med sjukvården vid symtom skulle, enligt vår bedömning, med fördel samordnas med information till länets befolkning om den utveckling mot ökad trygghet och tillgång till snabb behandling inom primär- och ambulanssjukvård.

Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta propplösande behandling Trombolys propplösande behandling är vid sidan av sk ballongvidgning (PCTA), en av de mest effektiva behandlingsmetoderna vad gäller påverkan på symtom, infarktförlopp, infarktstorlek, komplikationsfrekvens och dödlighet. Riktlinjerna anger att propplösande medel bör sättas in senast 90 minuter efter att symtom uppkommit och senast 30 minuter efter ankomst till sjukhus. Närmare en tredjedel av patienterna i studien fick propplösande behandling. Fördröjningstiden är drygt en timme och 15 minuter från det att patienten kom till akutmottagningen fram till behandling och fem timmar och 15 minuter mellan smärta och behandling (medianvärden). Det starka sambandet mellan den infarktbegränsande effekten av trombolys och tiden från symtomdebut till start av behandling betonas i all tillgänglig medicinsk litteratur, riktlinjer mm. Mer än fem timmars fördröjning mellan smärtdebut och behandling kan tyckas vara en oacceptabelt lång tidsperiod. Med hänsyn tagen till långa transportsträckor för ett antal patienter så kvarstår långa fördröjningstider efter det att patienten anlänt till sjukhuset. 7 Det kan här noteras att vid de 145 vårdtillfällen som studerats så har drygt en tredjedel av patienterna kommit till akutmottagningen på annat sätt än via primärvård och ambulans. För denna patientgrupp gäller att rutiner för omhändertagande och kompetens för diagnostik hos tjänstgörande personal säkerställer att fördröjningstiden minskas ytterligare i riktning mot de angivna riktlinjerna. Vi menar att en översyn bör göras som syftar till att klarlägga om den diagnostiska kompetensen/-erfarenheten av akut hjärtsjukvård är, generellt eller temporärt, för låg på akutmottagningen och att det därför åtgår förhållandevis lång tid innan patienten överförs till hjärtintensivavdelningen. Läkarkontinuitet vid det akuta vårdtillfället och vid återbesök Studien visar att kontinuiteten koncentreras främst till att patienten fått träffa samma läkare vid de två återbesöken som patienten i regel gör, enligt vårdprogram. Medicinskt ledningsansvarig anger att detta är en medveten prioritering. Vi kan konstatera att under det akuta vårdtillfället möts patienten av ett flertal olika läkare men den kontinuitetsprincip som enligt uppgift eftersträvats, att med givna läkarresurser styra mot att patienten i möjligaste mån får träffa samma läkare vid återbesöken, visar sig till viss del del bli bekräftad i studien. Närmare hälften av de 43 patienter som gjort två återbesök i länssjukvård har vid båda återbesöken fått träffa samma läkare. Nästan en femtedel av dessa patienter hade också träffat läkaren under vårdtillfället. Eftersom vi inte har undersökt patientens inställning till vikten av kontinuitet under respektive efter vårdtillfället så kan vi endast anta att denna faktor ändå kan vara väl så viktig vid återbesöken. Det kan antas att sjukdomsinsikten, och

8 därmed behovet av svar på frågor samt råd och stöd blir mer uttalad en tid efter det akuta vårdtillfället. Hjärtsjuksköterskeverksamheten, till vilka patienterna också gör återbesök samt med fasta telefontider, bedömer vi här som en betydelsefull tillgänglighets- /kontinuitetsfaktor och som en viktig funktion i den, som vi anser, nödvändiga utvecklingen mot att överbrygga det geografiska avståndet till specialistvård. Väntetider vid återbesök Väntetider till återbesök har mätts i relation till de i vårdprogrammet angivna tiderna. Där anges att patienterna bör kallas till två återbesök vid hjärtmottagningen, en och tre månader efter utskrivningen. Det första återbesöket efter vårdtillfället har i stort sett inte inneburit någon större väntan utöver den som avtalats. De patienter, drygt en tredjedel av dem som ingått i studien, som också gjort ett andra återbesök i länssjukvård har däremot fått vänta i närmare två månader utöver den väntetid på tre månader som vårdprogrammet anger. Det får anses som en rätt avsevärd fördröjning för ett andra återbesök, där vårdprogrammets angivelser om tidpunkterna för återbesöken får förutsättas vara satta utifrån medicinska överväganden. Resultatet tyder på att läkarresurserna uppenbarligen inte motsvarar det behov som finns men det kan också vara en indikation på att befintliga resurser inte utnyttjas/schemaläggs på ett optimalt sätt. Väntetid till regionvård Av studiens samtliga 90 patienter har 25 (28%), 30% av kvinnorna och 27% av männen remitterats till regionvården, i allt väsentligt för kranskärlsutredning. De patienter som remitterats för planerad kranskärlsröntgen har fått vänta i drygt tre månader innan de fått sin utredning. De som väntat ytterligare, till övervägande del på planerad kranskärlsoperation (by-pass), har väntat ca 5 månader (medianvärde) mellan utredning och ingrepp och ca 9 månader mellan remiss och ingrepp. I förhållande till övriga norrlandslandsting har Jämtland haft en lägre utnyttjandegrad av regionvård med hänsyn tagen till befolknings-/åldersstruktur och förekomst av hjärt- och kärlsjukdom. Detta förhållande, nya forskningsresultat mm kan förväntas medföra en viss ökning av antalet patienter till regionvård. Rimligen kommer väntetiderna till regionvården att påverkas av den utveckling och de förändringar som berör hjärtsjukvården i regionen och länet. Vi utgår från att man tagit hänsyn till nämnda faktorer i den årliga beställningen av regionvård.

9 Information/kommunikation mellan vårdgivare Insamlandet av data har vi begränsat till att granska tidsuppgifter som kan medverka till eventuella fördröjningar i överlämnandet av epikrisinformation från länssjukvård till primärvård, från regionvård till länssjukvård samt distriktssköterskeremiss eller underlag för vårdplanering i kommunen. Med de tidsuppgifter som har studerats inom studiens ram - och därmed också frånsett vid vilken tidpunkt mottagare faktiskt erhållit informationen (vilket kan vara viktigt att betona) - så anser vi att den tidsmässiga effektiviteten i informationsöverföringen från hjärtsjukvården är förhållandevis hög. Reaktivering/rehabilitering/infarktinformation På de flesta sjukhus där hjärtsjukvård bedrivs, så också på länets sjukhus, erbjuds vad vi erfar ett vedertaget basinnehåll i de rehabiliteringsinsatser som erbjuds patienterna. Det består av information/utbildning, både individuellt och i grupp, om sjukdomen och de riskfaktorer som är förknippade med denna samt sjukgymnastik/fysisk rehabilitering. Vid de aktiviteter som erbjuds under den akuta vårdepisoden är deltagandet enligt uppgift stort, däremot upplever relativt många patienter avståndet till sjukhuset ett hinder för fortsatt deltagande i den fortsatta rehabiliteringen. För 20 av studiens patienter hänvisas till att patienten kan ej delta pga det geografiska avståndet. En enkätundersökning som hjärtsjuksköterskorna själva utförde under 97 visar att en tredjedel av de som svarat frågan angivit för långt avstånd på frågan om varför de ej deltagit i sk hjärtskola. Vi menar att deltagande i aktiviteterna måste ses som en första förutsättning för att de önskade effekterna av den sekundärpreventiva verksamheten ska uppnås. Förutsättningarna för likvärdiga möjligheter till att delta i rehabiliteringsaktiviteter, oavsett var man bor, bör därför ses över. Vi föreslår att det snarast tas upp en diskussion om på vilket sätt de geografiska hindren ska överbryggas. I den diskussionen bör även kostnadsneutralitet för deltagande i olika aktiviteter ingå med hänsyn till t ex resekostnader. Resultat av den medicinska granskningen Diagnosen hjärtinfarkt ställs med rimlig precision enligt överenskomna kriterier och trombolys (propplösning) ges enligt rekommenderade indikationer. Medicineringen efter genomgången hjärtinfarkt kan förbättras ytterligare, speciellt beträffande blodfetter. Under de år som passerat efter studien har dock tillämpningen av kost- respektive tablettbehandling förändrats. Arbetsprov görs enligt etablerade riktlinjer, medan 1996 ca 25/90 ytterligare patienter kunde/borde ha genomgått UKG (ultraljudsundersökning av hjärta). I 51/90 fall gjordes dock UKG, dvs i 57%, vilket i jämförelse med andra sjukhus är en bra siffra. 21/90 patienter remitterades till coronarangiografi, vilket har bedömts vara en adekvat andel. Under de år som gått efter 1996 har riktlinjerna ändrats och idag

10 hade sannolikt ytterligare ca 20 patienter remitterats. Om vi hade haft angio i Östersund hade praktiskt taget alla 21/90 kunnat undersökas här, och kanske hade någon ytterligare blivit utredd. 8/90 patienter har återinlagts inom 30 dagar efter utskrivning, vilket snarast måste ses som en låg andel. Reinfarkt inträffade i 5/90 fall.

11 2. Bakgrund I revisionsplanerna för 1997/98 gav landstingets revisorer ett uppdrag till revisionskontoret att genom en studie belysa vägen genom vården för en patientgrupp. Revisionsinsatsen inleddes med en förstudie som skulle leda till att identifiera en patient-/diagnosgrupp i syfte att studera sjukvårdssystemets helhetsansvar - ur strukturperspektivet - hur är vården organiserad för att ta hand om just den här gruppen patienter, t ex ansvarsfördelning mellan olika vårdnivåer, förekomst av vårdprogram mm - ur processperspektivet - vilka kontakter med sjukvården har patienten haft (vad gäller den specifika diagnosen/sjukdomstillståndet och under viss period) och hur har dessa sett ut, utifrån de uppgifter som kan hämtas med hjälp av journaldokumentation Förstudien genomfördes med hjälp av intervjuer med områdescheferna för Medicin, Kvinna/Barn och Ögon/Öron/Lung/Infektion. Vidare intervjuades förvaltningscheferna för primär- och länssjukvård samt chefsöverläkaren för primärvården i Östersund. Några motiv för valet av patient-/diagnosgrupp - Hjärt- och kärlsjukdomar hör till gruppen folksjukdomar. Dödligheten i hjärtinfarkt har genom effektiviserad behandling sjunkit drastiskt - från ca 40 - till 15% - på de senaste två decennierna. Det är dock en sjukdom som i regel medför stora förändringar för den enskilde patientens fortsatta livssituation. Den innebär, utöver detta, också höga kostnader för sjukvårdssystemet. - Tidigt adekvat omhändertagande kan ge livsvinster och begränsa skador Forskningsresultat visar att ett adekvat akut omhändertagande kan ge livsvinster och begränsa skadorna avsevärt, ju tidigare i kedjan desto större vinster. Med hänsyn till Jämtlands geografiska struktur och att vi endast har ett akutsjukhus ställs frågan vad görs från sjukvårdssystemets sida för att motverka tidsförluster? Nationellt har man kunnat skönja en nedgång vad gäller hjärtinfarktfrekvens även Jämtland har haft en klar minskning men nedgången är mindre än t ex i de övriga norrlandslandstingen.

12 Av de fyra norrlandstingen remitterar Z-landstinget, enligt uppgift från professionen, lägst antal thoraxpatienter till regionvård för exempelvis bypassoperationer. Syfte Att försöka lokalisera och identifiera eventuella brister och kritiska punkter i strukturen/processen för en patient/-diagnosgrupp genom att * beskriva vägen genom vården (vårdkedjan) för patient/-diagnosgruppen genom att studera hur den dokumenteras i sjukvårdssystemet Finns vårdprogram utformade (och rekommenderade) för diagnos-/patientgruppen kan också en kontroll av hur efterlevnaden avspeglas i journalen utföras. Undersöka möjligheterna att - utifrån nedan angivna granskningsmål och med inriktning mot att resultatet skall kunna utgöra ett underlag till det framåtsyftande arbetet med att förbättra vården för patienter drabbade av hjärtinfarkt - identifiera eventuella kvalitets- och effektivitetsbrister i vårdkedjan. Gransknings-/kontrollmål Granskningsmålen omfattade inledningsvis följande punkter: Klarlägga vilka åtgärder som vidtagits vid det akuta omhändertagandet samt med journalinformation som underlag, översiktligt bedöma om den medicinska handläggningen varit adekvat. Klarlägga om rimliga krav på kontinuitet i läkarkontakterna uppfylls och om kravet på patientansvarig läkare är tillgodosett. Klarlägga om väntetider för undersöknings- och behandlingsinsatser, remisser mm kan anses vara rimliga. Klarlägga former för och förekomst av information/kommunikation mellan olika vårdgivare i vårdkedjan. Klarlägga förekomst av åtgärder inom sjukvården för rehabilitering och för att förebygga återinsjuknande. Klarlägga patienters uppfattning om och följsamhet till erhållen information om sin sjukdom, eftervård, medicinering och egenvård mm.

13 Klarlägga om vårddokumentationen (journaler, remisser mm) på några punkter uppfyller uppställda krav på innehåll. Beslutades under studiens genomförande att punkt 6 och 7 i ovanstående granskningsmål skulle utgå. Metod Kartläggning av vårdkedjan gjordes med hjälp av journalgranskning. Kunskap om sakområdet inhämtades med hjälp av dokumentstudier och intervjuer med personal. Kontaktpersoner/referensgrupp har varit medicinskt ledningsansvarig för hjärtsjukvården, överläkare Olof Lövheim och Bitte Carlsson, hjärtsjuksköterska. Avgränsning/urval/omfattning Studien skulle ta sin utgångspunkt i det akuta slutenvårdstillfället och följa patientens kontakter inom länssjukvården. Från slutenvårdens patientregister hämtades uppgifter om patienter från länet som behandlats för akut hjärtinfarkt på Östersunds sjukhus under 1996. Urvalet gjordes med hjälp av diagnoskod för akut hjärtinfarkt. Från detta material gjordes ett slumpmässigt urval av 60 män och 30 kvinnor. Nationella fakta om hjärtinfarkt Insjuknande - insjuknande i hjärtinfarkt har successivt minskat (från ca 35 000 på 1980-talet till ca 28 000 på 1990-talet) - ca 150 000 söker akutmottagning för hjärtbesvär/bröstsmärta - av dessa läggs ca 90 000 in på hjärtintensivavdelningar - av dessa har ca en tredjedel akut hjärtinfarkt - två tredjedelar av patienterna med akut eller hotande hjärtinfarkt är män - kvinnor som drabbas är i genomsnitt ca 10 år äldre än män - stora infarkter har blivit mindre vanliga - små hjärtinfarkter och tillstånd som gränsar till hjärtinfarkt har blivit vanligare Dödlighet - dödligheten har successivt minskat (ca 15% av alla dödsfall) - den minskade dödligheten förklaras till största delen av att färre insjuknar men också av att de som insjuknar överlever i större utsträckning - mer än hälften av dödsfallen sker utanför sjukhus

14-20 - 30% avlider inom ett år efter genomgången hjärtinfarkt - hjärtinfarkt är fortfarande den vanligaste dödsorsaken Regionala skillnader Det har varit och är relativt stora regionala skillnader i förekomst av och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Dödlighet i kranskärlssjukdom har varit ända upp till 50% högre i norra Sverige och i Värmland än i södra Sverige. Som ett ytterligare exempel kan nämnas att dödligheten i kranskärlssjukdom är dubbelt så hög i Kiruna som den i Halland. Mönstret är likartat för män och kvinnor i alla åldersgrupper och i alla socioekonomiska grupper. Det är svårt att helt kunna klarlägga orsakerna till dessa skillnader. De kan delvis förklaras med motsvarande skillnader i traditionella riskfaktorer som högt serumkolesterol, tobaksbruk, övervikt mm men också faktorer som arbetslöshet, skillnader i utbildningsnivå kan spela in. Skillnader mellan socioekonomiska grupper kan däremot inte förklara de regionala skillnaderna. Det regionala mönstret med högre dödlighet i norra Sverige och Värmland (och nu även Malmö) finns i alla socioekonomiska grupper. Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård I samband med de s k Dagmaröverenskommelserna mellan staten och Landstingsförbundet för 1996 1998 fick Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god medicinsk praxis. Detta i syfte att öka patienternas möjligheter att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i alla delar av landet. Dessa riktlinjer var alltså ännu inte utarbetade och utgivna när studiens patienter vårdades. Vi har ändå valt att på några punkter referera till dem eftersom riktlinjerna dels, som som det uttalas i rapporten; grundas på den kunskap, samsyn och kompetens som redan finns och att remissvaren visade att flertalet av riktlinjernas krav på kompetens,utbildning, resurser, redan var tillgodosedda. Dels att vi beskriver utvecklingen i länet åren efter det att studiens patienter vårdades och även refererar till och jämför med tillgängliga data för patienter med hjärtinfarktdiagnos för 98/99. Socialstyrelsen presenterade under 1998 Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård. Syftet; att alla patienter, oavsett var de bor, ska ha lika bra tillgång till modern och god kranskärlssjukvård. Det finns idag stora regionala skillnader både vad gäller förekomst och dödlighet i hjärtsjukdomar. Snabb tillgång till bra vård kan vara livsavgörande för en person som drabbats av akut hjärtinfarkt, och av mycket stor betydelse för begränsning av skadan. Flertalet av de krav som i riktlinjerna ställs på kompetens, utbildning och resurser och som också utgör de grundläggande krav som kan ställas på god medicinsk praxis anses ändå vara rätt väl tillgodosedda i de olika landstingen.

15 Återigen andra krav förutsätter att kompetens höjs och/eller att resurserna förstärks och att dessa krav, som i riktlinjerna betecknas som inriktningskrav, förväntas kunna uppfyllas inom ett par års sikt. Riktlinjerna anger bl a att - det inte bör dröja mer än 30 till 45 minuter innan en patient med symtom kontaktar sjukvården - det i tätort inte ska behöva dröja mer än 5 till 10 minuter innan en hjärt- och lungräddningskunnig person når fram till en drabbad - kompetent personal bör finnas hos patienten inom 10 minuter i tätort och 30 minuter i glesbygd - propplösande medel bör sättas in senast 90 minuter efter att symtom uppkommit och senast 30 minuter efter ankomst till sjukhus. Här betonas också att eftersom tiden är en så viktig faktor i behandlingen vid hjärtinfarkt så kan det behövas särskilda åtgärder exempelvis i glesbygd för att kompensera för tidsåtgången - information till allmänhet, patienter och anhöriga att snabbt ta kontakt när symtom uppkommer - att larmoperatörer får återkommande fortbildning för snabb handläggning - att, när det är långa avstånd till sjukhus, så bör ambulanser och vårdcentraler vara utrustade med tolvkanals EKG för kommunikation med mottagande sjukhus och ha möjlighet att ge propplösande behandling Vidare bör sjukhusvård av hjärtinfarktpatienter ha ständig tillgång till - primärjour med minst tre månaders erfarenhet av akut hjärtsjukvård - bakjour med specialkompetens - ultraljudsundersökning - kompetens för att hålla fri luftväg och ge andningsstöd - akut kranskärlsröntgen, ballongvidgning av kärlen eller bypassoperation inom en transporttid på högst två till tre timmar. För övrigt konstateras att kranskärlsröntgen numera är en vanlig rutinmetod som både kan och bör finnas även på länssjukhus och att sådan utredning bör erbjudas inom en till högst två månader.

16 Ytterligare viktiga insatser som tas upp i riktlinjerna - varje sjukhus och landsting ansvarar för att vårdpersonal och anhöriga utbildas i hjärt-lungräddning - halvautomatiska defibrillatorer ska placeras ut i ambulanser, på vårdcentraler och på andra strategiska platser. Hälso- och sjukvårdspersonal utbildas för att kunna använda dem - fortsatt satsning på speciellt utbildade kranskärlssjuksköterskor för information, rådgivning, kontroll och uppföljning - patienternas delaktighet i vården betonas och ska komma till uttryck genom individuella överenskommelser - individuell riskvärdering ska göras efter det akuta skedet för alla patienter. Detta ska göras innan utskrivning från sjukhus eller kort efter - Det är viktigt med en väl fungerande vårdkedja. Lokalt utarbetade vårdprogram mellan öppen och sluten vård rekommenderas. I detta arbete bör också den primärkommunala vården och patientföreningarna delta.

17 3. Studiens resultat 3.1 Uppgifter om urval, avstånd till sjukhus, vårdtillfällen mm Insjuknade i akut hjärtinfarkt 1996 i Jämtlands län Antal 250 200 150 100 avlidna överlevande 50 0 Män (n=231) Kvinnor (n=121) I det patientregister som förs för slutenvården i Jämtlands läns landsting registrerades under 1996, 352 personer från länet för (minst) en akut hjärtinfarkt. Av dessa har ca 28 % avlidit. (98 personer, t o m 31/3 1998). Det kan noteras att Socialstyrelsen i sin statistik över hjärtinfarkter (1987 1996) redovisar för Jämtlands län att 628 personer, 400 män och 228 kvinnor, insjuknat med minst ett fall av akut hjärtinfarkt under 1996 och att 250 personer avlidit med akut hjärtinfarkt som underliggande orsak. Patienter (urval) med akut hjärtinfarkt under 1996, fördelade på ålder Antal 30 20 10 0 Urvalet för studien utgörs av 90 patienter (ca 35% av samtliga överlevande) fördelat på 60 män och 30 kvinnor. Medelålder = 68,2 Medianålder = 71 Män Kvinnor -39 40-49 50-59 60-69 70-79 =80

18 Avstånd till sjukhus > 50 km 43% < 50 km 57% Diagrammet visar andel perifert respektive nära boende i förhållande till akutsjukvården. 67% av de 90 patienterna kom in utan remiss, 33% med remiss. Hälften av männen hade remiss från distriktsläkarmottagning/hälsocentral, en tredjedel av kvinnorna. 25 st (28%) hade även tidigare vårdtillfällen med hjärtinfarktdiagnos. För 40 st (44%) noterades också ytterligare diagnoser (som kan vara mer eller mindre komplicerande). För det första vårdtillfället som registrerats genererades totalt 609 vårddagar. För de patienter som ingår i studien genererades t o m 31/3 98, totalt 922 vårddagar till följd av hjärtsjukdomen. Medelvårdtiden för männen var 6,3 dagar och för kvinnorna 7,8 dagar. 84% av patienterna skrevs ut till hemmet efter den akuta vårdepisoden, övriga till Umeå unversitetssjukhus, serviceboende samt till andra kliniker.

3.2 Fördröjning mellan symtom på bröstsmärta akut omhändertagande på sjukhus 19 Hur lång tid tar det innan ambulans larmas från det att patienten fått de första symtomen? För de patienter där tidsuppgifter kan inhämtas för symtomdebut och tidpunkt när ambulans larmas (n = 56 vårdtillfällen) gäller följande: m = 14 timmar och 39 minuter median = 2 timmar och 4 minuter Om man undantar två extremvärden där tidsuppgifterna anger mer än en vecka mellan symtomdebut och när ambulans larmas, gäller följande: m = 7 timmar och 41 minuter median = 2 timmar Medianvärdet för männen (n=39) är 2 timmar och 21 minuter, för kvinnorna (n=17) 1 timme och 46 minuter. Hur lång tid tar det från det att patientens symtom uppstår fram till det akuta omhändertagandet på sjukhuset? För de patienter där tidsuppgifter kan inhämtas för symtomdebut och tidpunkt när patienten kommer till akutmottagningen (n=67 vårdtillfällen) gäller följande: m = 14 timmar och 29 minuter median = 4 timmar Om man undantar två extremvärden, där tidsuppgifterna anger mer än en vecka mellan symtomdebut och när ambulans larmas, är tiderna följande: m = 8 timmar och 41 minuter median = 3 timmar och 45 minuter De nationella riktlinjerna anger att det inte bör dröja mer än 30 till 45 minuter innan en patient med symtom kontaktar sjukvården. Det är känt att i stort sett hälften av alla som drabbas av akut hjärtinfarkt har haft symtom, tryck över bröstet, smärta, trötthet mm, som varnat dagarna före infarkten. För vissa kan symtomen ha uppträtt ända upp till en månad före insjuknandet. Att förkorta tiden mellan symtom och behandling är av största betydelse för att uppnå ökad överlevnad och för begränsning av skadan. Det finns en uppfattning om att denna s k fördröjningstid generellt är oacceptabelt lång.

20 Just denna fas i tidsutdräkten mellan symtom och behandling kan också tyckas vara den mest svårpåverkbara. Vi har i studien noterat en uppfattning hos personal - läkare, sjuksköterskor i hjärtsjukvården - om att det i länets befolkning finns en benägenhet att stå ut med smärta och därmed avvakta alltför länge innan kontakten med sjukvården tas. En jämförelse med siffror för 98 och 99 som anger fördröjningstiden mellan smärta och behandling visar en mediantid på närmare 5 timmar för 98 samt närmare 4 timmar för 99 vilket indikerar att mönstret inte tycks ha förändrats sedan 96. I samband med all annan information om sjukdomen som ges till patienterna under den akuta vårdtiden ges också information om att snabbt kontakta sjukvård/larmcentral om bröstsmärta återkommer efter hemkomst. Detta skulle kunna antas medföra ett förändrat mönster om patienten insjuknar med symtom från hjärtat ytterligare gånger. Vi noterar dock att för de 10 personer som insjuknade med bröstsmärta vid (minst) ett ytterligare tillfälle (och där uppgifter finns om smärtdebut) så är tiden mellan smärta och ankomst till akutmottagningen i medeltal drygt 4 timmar (median = 3 timmar och 35 minuter). Synpunkter/förslag Med dagens vetskap om tidsfaktorns betydelse i sammanhanget och då i synnerhet för en framgångsrik behandling vid akut hjärtinfarkt så talar resultatets siffror tydligt för angelägenheten av att generellt öka insikten om detta hos länets befolkning. Vi anser därför att resultatet sammantaget talar för att en informationsåtgärd riktad till allmänheten bör få hög prioritet. Ett samråd bör tas upp med sakkunniga inom hjärtsjukvården med syfte att hitta den bästa strategin för att en sådan information också ska ge den effekt som är önskvärd. 3.3 Ambulanstransport till sjukhus Hur lång tid tar det från det att ambulans larmas fram till det akuta omhändertagandet på sjukhuset? < 50 km 15 14 27 > 50 km 23 18 87 Medelvärde i minuter Insatstid Tid på hämtplats Infärd Vid totalt 145 vårdtillfällen så skedde transporten till sjukhuset i 94 fall (65 %) med hjälp av ambulans.

21 Ambulanstransport, totaltid från larm till avlämning 19 16 58 Medelvärde i minuter (n = 93 vtf) Totaltid = 1 tim 33 min Median totaltid = 1 tim 30 min Insatstid (tid från larm till hämtplats) Tid på hämtplats Infärd Diagrammet visar en jämförelse av tidsintervall/ambulanstransport för patienter som har nära respektive långt avstånd till akutsjukvård Totaltid från larm till avlämning: < 5 mil m = 56 minuter (n = 45) median = 54 minuter > 5 mil m = 2 timmar och 8 minuter (n = 48) median = 1 timma och 59 minuter Ovanstående tidsuppgifter visar med all tydlighet länets geografiska förutsättningar men speglar också förutsättningarna, speciellt för patienter med just detta sjukdomstillstånd där tidsfaktorn är så betydelsefull, för likvärdig vård. Uppehåll vid hälsocentral Vi kan konstatera i sammanhanget att av de 24 ambulanstransporter som har en totaltid från larm till avlämning = 2 timmar (varav 10 transporter = 3 timmar) så har ambulanspersonalen hämtat patienten vid eller gjort uppehåll för konsultation på hälsocentral vid 21 av dessa transporter. Det finns inga tidsangivelser i ambulansjournal där tidsåtgången vid hälsocentralen verifieras, men i några fall har det funnits en notering. Vidare finns en uppfattning hos ambulanspersonal- /ledning om att uppehållen kan bli längre än vad de anser vara nödvändigt och en orsak som förs fram är väntan på remiss. Här kan noteras ambulansorganisationens egen uppföljning av tidskedjan för patienter med bröstsmärta, som gjordes under nov 96 t o m jan 97, där det gjordes uppehåll vid hälsocentral i 29/101 fall och där mediantiden för uppehållet var 40 minuter. En annan uppfattning som inte vi kan verifiera i studiens resultat men som framförs av ambulansledningen, är att man som ambulansförare tenderar att köra lugnare (i större utsträckning ta hänsyn till trafikregler mm) med en väl smärtlindrad patient i ambulansen. Vi har också tagit upp frågan om att i högre grad använda helikopter (med beaktande av framkomlighet mm). I studien kan vi endast notera användning av helikopter i ett fall. Vi har också tagit del av en

22 sammanställning över helikopteruppdrag som redovisas för Härjedalen. Ca 20% av uppdragen (116/-98, 101/-99) berörde bröstsmärta. Socialstyrelsens riktlinjer En längsta tidsgräns, enligt Socialstyrelsens Ambulanssjukvård inför år 2000, att nås av ambulans vid hjärtsjukdom med smärta är 20 minuter. Detta riktvärde klaras för de patienter som bor inom 5 mil från sjukhuset, men överstigs för de patienter som hämtas från de perifera delarna av länet. Medianvärdet för insatstiden är där 25 minuter. De nationella riktlinjerna för kranskärlssjukvård anger att kompetent personal bör finnas hos patienten inom 10 minuter i tätort och 30 minuter i glesbygd. Vi kan här konstatera att i 62% av de fall där patienter som hämtats med ambulans från orter som ligger mer än 5 mil från sjukhuset har insatstiden understigit 30 minuter. Det kan i sammanhanget också noteras att det är ytterst sällan, enligt uppgift från ambulansorganisationen, att någon från den ordinarie sjukvårdsorganisationen (läkare, distriktssköterska) finns hos den som insjuknat när ambulansen anländer. Däremot har det, sedan 94/95, etablerats ett samarbete med räddningstjänsten på sex orter i länet. Vid sk Prio I larm (livshotande tillstånd) går larmet, förutom till ambulans, också till räddningstjänsten på dessa orter. Räddningstjänstens personal kan på mycket kort tid infinna sig hos patienten och ge första hjälpen -åtgärder, de har utbildning i hjärt- och lungräddning, ger syrgas och naturligtvis innebär närvaron också trygghet och stöd för patient och anhöriga. Trombolysbehandling i primärvård och i ambulans Fr o m -98 utförs trombolysbehandling också i primärvården. Ett vårdprogram för trombolysbehandling utanför sjukhus finns utformat i samarbete mellan distriktsläkare Hans Boberg, Hotings hälsocentral och medicinskt ledningansvarig för hjärtsjukvården vid Östersunds sjukhus, överläkare Olof Lövheim. Vid sexton av de mer perifera av länets tjugonio hälsocentraler finns idag beredskap för att ge propplösande behandling. Under 99 gavs 9 behandlingar och under det knappa halvåret som gått under innevarande år har 13 behandlingar utförts. I länets samtliga ambulanser samt ambulanshelikopter installeras successivt under år 2000, 12-kanals-EKG. Information om EKG-förändringar hos patienten kan då förmedlas direkt från ambulans till mottagande enhet (akutmottagningen och hjärtintensivavdelningen). Den telemedicinska tekniken ger här tidsvinster när det gäller diagnostik och därmed val av behandlingsstrategi för den inkommande patienten. En konsekvens av utvecklingen är att jourhavande specialist (1:ste jourhavande, medicin), efter att ha tagit ställning till EKG-information m fl uppgifter från ambulanspersonal i den inkommande ambulansen, kan ordinera att trombolysbehandling ges. En sammantaget stor utbildningsinsats i apparat- EKG- och läkemedelskunskap krävs för att ge de ca 140 ambu-

23 lanssjukvårdarna kompetens på området. Systemets tillförlitlighet ska testas under hösten och om detta faller väl ut så bedöms trombolysbehandling vara i fullt bruk inom ambulansvården från årsskiftet 2000 2001. Synpunkter/förslag Resultatet visar att ambulansorganisationen ligger väl till i förhållande till riktlinjerna när det gäller att snabbt infinna sig hos patienten, även tiden på hämtplatsen kan tänkas vara svår att minska ytterligare. Transporttiden från de mer perifera delarna av länet kan däremot synas lång. Det är svårt att utifrån enbart tidsfaktorn bedöma ambulansorganisationens effektivitet, att snabbast möjligt - med beaktande av säkerhetsaspekter - transportera patienten från hämtplatsen till akutsjukhuset. Är den dryga timme som i medeltal skiljer transporttiden mellan de mer näraliggande orterna och de mer perifera rimlig och svår att påverka/förkorta? Vi anser att detta närmare borde utredas och även kontrolleras om helikoptertransporter används optimalt idag med hänsyn till just dessa patienter. Den utveckling med propplösande behandling i ambulans samt möjlighet att då främst under dagtid (förutom där jourorganisation finns) ge samma behandling i primärvården kan förväntas innebära en avsevärd förbättring av det akuta omhändertagandet av hjärtsjuka patienter från de orter som ligger långt från länssjukhuset. De fördröjningstider som förorsakas av de geografiska förutsättningarna bör då elimineras till stor del. Att länets befolkning informeras om symtombilden vid akut hjärtinfarkt och om nödvändigheten av att snabbt ta kontakt med sjukvården har vi tagit upp i tidigare avsnitt. Den informationen skulle, enligt vår bedömning, med fördel samordnas med information om den utveckling mot ökad trygghet och tillgång till snabb behandling inom primär- och ambulanssjukvård som vi refererar till i ovanstående avsnitt. 3.4 Hur lång tid tar det från symtomdebut - ankomst till sjuk-huset - till dess att patienten får trombolys (propplösande behandling)? Trombolys propplösande behandling är vid sidan av sk ballongvidgning (PCTA), en av de mest effektiva behandlingsmetoderna vad gäller påverkan på symtom, infarktförlopp, infarktstorlek, komplikationsfrekvens och dödlighet. Behandlingen ges enligt rekommenderade behandlingsindikationer (dvs för vissa patienter/tillstånd är trombolys inte en lämplig behandlingsmetod). I de nationella riktlinjerna anges att propplösande medel bör sättas in senast 90 minuter efter att symtom uppkommit och senast 30 minuter efter ankomst till sjukhus, detta givetvis med beaktande av de ovan nämnda behandlingsre-

24 kommendationerna. 24 (27%) av patienterna som ingår i studien fick propplösande behandling (vid en jämförelse med det totala antalet som kom in till sjukhuset för hjärtinfarkt kan noteras att 26% av dessa fick propplösande behandling). Diagrammet visar fördröjningstiden i medelvärde i minuter (median inom parentes) för de patienter i studien som fick propplösande behandling. Fördröjningstiden är drygt en timme och 15 minuter från det att patienten kom till akutmottagningen fram till behandling och fem timmar och 15 minuter mellan smärta och behandling (medianvärden). Fördröjningstiden i snitt för 30 av landets övriga sjukhus var 96, en timme (medianvärde) från ankomst till akuten fram till behandling och tre timmar och 28 minuter mellan smärta och behandling. Andel behandlade inom en timme (från ankomst till akuten): 24% (6), inom 2 timmar 72% (18). Medianvärdet för fördröjningstiden från akuten till hjärtintensivavdelningen för studiens samtliga vårdtillfällen där nödvändiga uppgifter finns registrerade (n = 88), då inräknat också de som enligt behandlingskriterierna ej fått trombolys, är 1 timme och 18 minuter. Som en jämförelse till studiens resultat, som bygger på relativt få observationer av trombolysbehandlade patienter (24), så registrerades fördröjningstiden från ankomst till akuten fram till trombolys under 98 för samtliga behandlade patienter (104) till 1 timme och 25 minuter (medianvärde). För 57 av landets övriga sjukhus vid samma tid ligger medianvärdet på 53 minuter (uppgifterna hämtade från RIKS-HIA). Det starka sambandet mellan den infarktbegränsande effekten av trombolys och tiden från symtomdebut till start av behandling betonas i all tillgänglig medi-

25 cinsk litteratur, riktlinjer mm. Mer än fem timmars fördröjning mellan smärtdebut och behandling kan tyckas vara en oacceptabelt lång tidsperiod. Med hänsyn tagen till långa transportsträckor för ett antal patienter så kvarstår de långa fördröjningstider som registrerats efter det att patienten anlänt till sjukhuset. De värden som inregistrerats för 99 visar att medianvärdet för fördröjning akuten trombolys (för samtliga trombolysbehandlingar (102) som registrerats) nedbringats till 1 timme. Att notera här är att 14% av samtliga propplösande behandlingar (102 st) påbörjats utanför sjukhuset, dvs i primärvården. På akutmottagningen ska det enligt uppgift finnas dokumenterade riktlinjer- /handlingsmanualer för hur patienter med misstänkt hjärtinfarkt ska handläggas med hänsyn till tidsfaktorns betydelse, vilket ofta innebär att de utan dröjsmål ska överföras till hjärtintensivavdelningen för fortsatt behandling. På hjärtintensivavdelningen har för närvarande införts en rutin där tidpunkt ska anges för patientens ankomst till akutmottagningen respektive hjärtintensivavdelningen, men också vid vilken tidpunkt ett antal åtgärder vidtas inför eventuell trombolysbehandling. Informationen avses tjäna som underlag för att följa upp processen och identifiera eventuella fördröjningar. Synpunkter/förslag Med hänsyn till resultatet inställer sig frågan om de nationella riktlinjerna har alltför orealistiska målsättningar. De tillgängliga jämförelsedata som redovisas från sjukhus i övriga landet visar även dessa att det finns ett stort avstånd att överbrygga innan man närmar sig de angivna riktvärdena. Den utveckling som nu pågår i vårt län, där propplösande behandling ska kunna utföras både i primärvård och ambulans, bör förändra de fördröjningstider som studien visar för just denna grupp patienter i positiv riktning. Det kan dock noteras att vid de 145 vårdtillfällen som studerats så har drygt en tredjedel av patienterna kommit till akutmottagningen på annat sätt än via primärvård och ambulans. För denna patientgrupp, som kommer direkt in till akutmottagningen, gäller fortfarande att rutiner för omhändertagande och kompetens för diagnostik hos tjänstgörande personal säkerställer att fördröjningstiden minskas ytterligare i riktning mot de angivna riktlinjerna. Vi menar att en översyn bör göras som syftar till att klarlägga om den diagnostiska kompetensen/-erfarenheten av akut hjärtsjukvård är, generellt eller temporärt, för låg på akutmottagningen och att det därför åtgår förhållandevis lång tid innan patienten överförs till HIA. Kvarstår att även sedan patienten överförts till HIA så är fördröjningstiden drygt 50 minuter. Resultatet av den tidsstudie av de åtgärder som leder fram till avgörandet om propplösande behandling ska sättas in eller ej, borde ge ett bra underlag för analys/åtgärd.

3.5 I vad mån får patienten träffa samma läkare under vård-tillfället och vid återbesök? 26 Procent 50 40 30 20 10 0 Första återbesöket - träffade läkare som förekommit under vårdtiden (n = 54) Andra återbesöket - träffade läkare som förekommit under vårdtiden (n = 43) Två återbesök och vid båda återbesöken träffat samma läkare (n = 43) Två återbesök - träffat samma läkare och där läkaren också förekommit under vårdtiden (n = 43) Diagrammet visar läkarkontinuiteten vid de två återbesök som enligt vårdprogram har skett i länssjukvård, med koppling också till vårdtillfället. Studien visar att kontinuiteten koncentreras främst till att patienten fått träffa samma läkare vid de två återbesöken. Under det första akuta vårdtillfället, från det att patienten anländer till akuten och till dess patienten skrivs ut, träffade patienterna i medeltal 5 olika läkare (median = 4 olika läkare) under en vårdtid där något mer än hälften av patienterna hade en vårdtid på sex dagar eller färre. Medicinskt ledningsansvarig anger att det är en medveten prioritering att försöka fördela läkarresurserna så att kontinuiteten (och specialistkompetensen) vid återbesöken sätts i första rummet. Den övergripande vårdkontinuiteten under vårdepisoden säkras av att överläkare på HIA är patientansvarig under vårdepisoden, denne går daglig rond, är fortlöpande informerad om eventuella försämringar, och finns ständigt tillgänglig via sökare. Vid tiden för studien fanns endast två cardiologer på medicinområdet, idag finns det tre. Vi kan konstatera att under det akuta vårdtillfället möts patienten av ett flertal olika läkare men den kontinuitetsprincip som enligt uppgift eftersträvats, att med givna läkarresurser styra mot att patienten i möjligaste mån får träffa samma läkare vid återbesöken, visar sig till viss del del bli bekräftad i studien. Närmare hälften av de 43 patienter som gjort två återbesök i länssjukvård har vid båda återbesöken fått träffa samma läkare. Nästan en femtedel av dessa patienter hade också träffat läkaren under vårdtillfället.

27 Projektet Sekundärprevention vid coronarsjukdom hjärtsjuksköterska Under hösten 96 startades ett projekt m h a statliga Dagmarpengar då det inrättades en hjärtsjukskötersketjänst med utvidgade uppgifter, i syfte att utveckla, och i förhållande till den löpande vården, mer individualisera insatserna för att informera om sjukdomen och att förebygga återinsjuknande. Verksamheten har under de senaste åren varit svår att bedriva i full utsträckning på grund av resursbrist, under en period har den legat helt nere. Den har nu återinrättats men endast på 50% vilket inte upplevs motsvara behovet. Två sjuksköterskor delar/arbetar växelvis på hjärtsjukskötersketjänsten, en konstruktion som medför att de träffar patienten både på avdelningen och i funktionen som hjärtsjuksköterska. De har fasta telefontider, individuella återbesök (också för de hjärtopererade patienterna), anordnar gruppinformation under vårdtillfället, lämnar information/följer upp före och efter regionvårdstillfällen, mm. Enligt deras egen uppfattning är telefonkontakterna är speciellt värdefulla när det gäller de patienter som har långt avstånd till sjukhuset där dessa kontakter i viss utsträckning kan kompensera för avståndet. De samarbetar också med verksamheter utanför sjukhuset som hjärt- och lungsjukas förening, försäkringskassan och naturligtvis primärvården gentemot vilka hjärtsjuksköterskorna, enligt deras egen uppgift, främst ser ett behov av att utveckla samarbetet med distriktssköterskorna. Av de patienter som ingår i studien hade ca 44% (40) gjort (minst) ett återbesök till hjärtsjuksköterska. Diskussion/synpunkter Kontinuitet i kontakter med sjukvårdspersonalen, här i första hand läkare, kan ses som en kvalitets/trygghetsfaktor för patienten (naturligtvis förutsatt att kommunikationen mellan en enskild patient respektive läkare är god) men också som en effektivitetsfaktor för sjukvårdssystemet. Att i möjligaste mån minska antalet olika kontakter under en sjukdoms-/vårdperiod ses allmänt som önskvärt, exempelvis minskar risken för informationsglapp. Kontinuitetskravet är dock underställt vissa restriktioner, t ex schemaläggning av tillgängliga läkare, sett över tid. Eftersom vi inte har undersökt patientens inställning till vikten av kontinuitet under respektive efter vårdtillfället så kan vi endast anta att denna faktor ändå kan vara väl så viktig vid återbesöken. Insjuknandet i hjärtinfarkt kännetecknas av ett kort dramatiskt förlopp och, för de flesta, en kort vårdtid. Det kan antas att sjukdomsinsikten, och därmed behovet av svar på frågor samt råd och stöd (förutom den rent medicinska uppföljningen), blir mer uttalad en tid efter det akuta vårdtillfället. Hjärtsjuksköterskeverksamheten, till vilka patienterna också gör återbesök samt med fasta telefontider, bedömer vi här som en betydelsefull tillgänglighets-