Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. En litteraturstudie.

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. En litteraturstudie. Mimmi Ekström Lina Maina Handledare: Catarina Augustsson Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1434 Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona Maj 2016

Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad Maj 2016 Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. En litteraturstudie. Mimmi Ekström Lina Maina Sammanfattning Bakgrund: I världen är cancer en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet. De som lever med cancer och de som insjuknar i cancer kommer att bli allt fler. Tidigare studier visar att sjuksköterskor utan specialistutbildning inte alltid känner sig beredda på att möta patienter som har cancer. Dessa patienter har ett stort behov av sjuksköterskors stöd, då de ofta befinner sig i sårbara situationer. Sjuksköterskorna har därför en betydande roll för patienter som har cancer, då den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskan kan bidra till att öka patientens känsla av välmående. Att skapa en vårdrelation är därför mycket viktig i omvårdnaden och tillåter sjuksköterskorna att komma närmare deras patienter. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. Metod: Studien genomfördes som en litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar med en kvalitativ design. Artiklarnas resultat analyserades utifrån en manifest innehållsanalys som inspirerades av Graneheim och Lundman (2004). Resultat: Efter genomförd analys utformades tre kategorier: Skapa en god vårdrelation, Svårigheter i vårdrelationen och Sjuksköterskans känslomässiga påverkan, med tillhörande underkategorier. Resultatet visar sjuksköterskors upplevelser av vad som behövs för att skapa en god vårdrelation, vilka eventuella svårigheter som kan uppkomma och påverka sjuksköterskor i vårdrelationen och hur vårdrelationen påverkar sjuksköterskorna känslomässigt. Slutsats: Cancer är idag en växande folksjukdom och sannolikheten är stor att sjuksköterskan någon gång under sitt yrkesliv kommer att vårda patienter som har cancer. För att sjuksköterskan ska känna sig trygg med att kunna etablera en så god vårdrelation som möjligt med patienter som har cancer behövs en fördjupad kunskap och förståelse om sjuksköterskornas upplevelser av denna vårdrelation. Nyckelord: Cancer, litteraturstudie, sjuksköterskor, upplevelser, vårdrelation

Innehållsförteckning Inledning 4 Bakgrund 5 Cancer 5 Cancerns uppkomst och utveckling 5 Att insjukna och leva med cancer utifrån ett patientperspektiv 6 Teoretisk referensram 7 Joyce Travelbees teori om den mellanmänskliga relationen 7 Vårdrelationen 8 Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen 9 Syfte 11 Metod 11 Design 11 Datainsamling 11 Urval 12 Kvalitetsgranskning 13 Dataanalys 13 Resultat 14 Figur 1.Översikt av kategorier och underkategorier 15 Skapa en god vårdrelation 16 Kunskap och kompetens som stöd 16 Lära känna och komma nära 16 Känslomässigt engagerad 18 Kommunikationens betydelse 18 Svårigheter i vårdrelationen 19 Arbetsbelastning 19 Svårigheter i kommunikationen 19 Sjuksköterskans känslomässiga påverkan 21 Känna maktlöshet 21 Känslomässigt involverad 21 Känna tillfredställelse 23 Diskussion 24 Metoddiskussion 24 Resultatdiskussion 27 Slutsatser 29

Självständighet 30 Referenser 31 Bilaga 1 Databassökningar 34 Bilaga 2 Granskningsprotokoll 38 Bilaga 3 Artikelöversikt 39 Bilaga 4 Analysförfarandet 41

Inledning I världen är cancer en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet. År 2012 drabbades cirka 14 miljoner människor av cancer och 8,2 miljoner gick bort i cancer (World health organization, 2015). Cancer är en sjukdom som kan ses som en symbol för livets osäkerhet och våra kroppars ömtålighet. Att drabbas cancer kan innebära ett hot mot livet och en förtidig död som kan väcka många existentiella frågor hos patienter (Elmberger, Bolund & Lützén, 2000; Bolund, 2013). Gill och Duffy (2010) beskriver att patienter som har cancer har ett stort behov av sjuksköterskors stöd, då de ofta befinner sig i väldigt sårbara situationer Studier av (Gill & Duffy, 2010; Stajduhar, Thorne, McGuinness & Kim-Sing, 2010) visar att patienter kan uppleva känslor av osäkerhet, förlust av kontroll, sårbarhet och rädsla för att dö. Dessutom kan patienter även uppleva psykologisk nöd som kan skapa många frågor och funderingar kring sjukdom och behandling (ibid.). Canceromvårdnaden bör därför inte enbart fokusera på de biologiska- och medicinska aspekterna utan den bör även fokusera på de känslomässiga aspekterna. För att kunna fokusera på de känslomässiga aspekterna bör sjuksköterskan ha en omfattande förståelse av patientens situation (Zamanzadeh, Rassouli, Abbaszadeh, Nikanfar, Alavi-Majd & Ghahramanian, 2014; Gill och Duffy, 2010). Sjuksköterskor har en betydande roll för patienter som har cancer och de beskriver att den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskorna kan bidra till att öka patientens känsla av välmående. Att skapa en vårdrelation är därför mycket viktigt i omvårdnaden och tillåter sjuksköterskorna att komma närmare deras patienter (Errasti-Ibarrondo, Peréz, Carrasco, Lama, Zaragoza & Arantzamendi, 2015; Zamanzadeh et al., 2014; Gill & Duffy, 2010). Dock visar tidigare studier av (Zamanzadeh et al., 2014; Gill & Duffy, 2010) på att sjuksköterskor utan specialistutbildning inte alltid känner sig beredda på att möta och hantera de patienter som har cancer på grund av brist på erfarenheter och specialkunskaper vilket kan leda till att vårdrelationen påverkas negativt. Hög arbetsbelastning och tidsbrist är även två andra orsaker som gör att det brister till att skapa en god vårdrelation med patienten (ibid.). 4

Bakgrund Cancer År 2014 drabbades 60,000 personer av en cancerdiagnos i Sverige, vilket visade sig vara den högsta siffran i Sveriges historia. De som lever med cancer och de som insjuknar i cancer kommer att bli allt fler. Om denna ökning kommer att fortsätta innebär det att 100,000 människor kommer att få en cancerdiagnos år 2040 och antalet människor som lever med cancer kommer att fördubblas jämfört med idag. Faktorer som kan komma att påverka hur det ser ut 2040 är befolkningstillväxten, äldre i befolkningen, bättre diagnos- och behandlingsmetoder och samhällets åtgärder med att förebygga cancer (Cancerfondsrapporten, 2016). Cancerns uppkomst och utveckling Cancer är ett gemensamt namn för cirka 200 olika sjukdomar. Den form av cancersjukdom som utvecklar sig är kopplat till vilken cell som tumören skapats ifrån. En cancer som utvecklas i prostatan kallas för prostatacancer och en cancer som utvecklats i lungan kallas för lungcancer. Vilka cancerformer som är vanligast skiljer sig geografiskt (Socialstyrelsen, 2015; Einhorn 2013). Normalt sätt när en frisk cell slutar fungerar och dör ersätts den av en ny cell genom att dela på sig. Den nya friska cellen som bildats är likadan och fungerar likadant som den gamla. Kroppen bildar hela tiden nya celler och detta sker via celldelningar. I cellen finns det gener som styr vilken cell det kommer att bli och generna styr även om cellen ska dela på sig eller inte (Einhorn, 2013). För att cancern ska kunna utvecklas krävs det att den inre balansen i cellen har blivit rubbad. När cellen har rubbats innebär det att den friska cellen inte fungerar som den ska och har börjat uppföra sig annorlunda. De celler som har blivit rubbade växer okontrollerat och benämns för cancerceller. Cancercellerna sköter inte sina vanliga uppgifter och fortsätter därför att dela på sig. Med tiden bildas en klump av celler, som kallas för tumör. Tumören livnär sig på egna nyskapade blodkärl och fortsätter att växa (Einhorn, 2013). Tumörer finns i två olika former som benämns för benigna och maligna. Den benigna är den godartade tumören och maligna är den elakartade tumören. Skillnaden mellan dessa två tumörer handlar om deras tillväxt och förmåga att sprida sig. Den elakartade tumören kan växa igenom till andra vävnader och sprida sig till andra organ i kroppen, medan den benigna tumören inte kan det. Cellerna som lossnar från den elakartade tumören kan fortsätta att sprida sig till resten av kroppen genom att komma i kontakt med små blod- och lymfkärl. Dessa celler som åkt genom blod- och lymfkärlen kan därmed skapa 5

nya tumörer på nya ställen i kroppen. Dessa nya tumörer kallas för metastaser som även benämns som dottertumörer (Einhorn, 2013). Att insjukna och leva med cancer utifrån ett patientperspektiv De flesta patienter som insjuknar och lever med cancer upplever känslor som rädsla, oro och lidande. När patienterna erkände sina känslor genom dialog eller sitt beteende tillät dom att prata om sina problem (Stajduhar, Thorne, McGuinness & Kim-Sing, 2010). För att dämpa patientens farhågor är humor och ett gott mod två saker som hjälper till att uppmuntra och göra väl för patienterna. Det fanns även tillfällen där humor och gott mod ansågs vara olämpligt och lönlöst, eftersom det kunde leda vidare till att deras känslor var oviktiga. Patienterna beskriver att när sjuksköterskorna visar uttryck för empati, även när de kommer i form av tårar får patienterna känslor av att sjuksköterskorna är äkta och uppriktiga. Empati som inte går ut över sjuksköterskans profession visar på medkänsla och omsorg (Stajduhar et al., 2010). Patienterna beskriver vikten av att känna trygghet. De anser att sjuksköterskorna behöver förmedla trygghet för att kunna lindra patienternas farhågor och för att dem inte ska känna sig övergivna. För att skapa en trygg och förtroendefull relation med sjuksköterskorna beskriver patienterna att tonen och budskapet i kommunikationen är viktigt. Kommunikationen visar om sjuksköterskorna är pålästa och förberedda eller inte. Patienterna kan uppleva en bristande kontroll över sin cancersjukdom och anser att det är viktigt att sjuksköterskorna delger relevant information och förklarar sjukdomsbilden på ett sätt som gör att patienten förstår (Stajduhar et al., 2010). Patienterna beskriver att falska förhoppningar är det värsta kommunikationsfelet sjuksköterskorna kan ge dem. Falska förhoppningar förstör patienternas hopp och de anser att sjuksköterskorna därför behöver vara ärliga om deras sjukdomsutveckling. Många patienter som har en cancerdiagnos tror att de kommer gå bort i cancer, men det behöver inte betyda att det blir så. De beskriver att ärlighet kan leda till hopp dock är det en känslig balans mellan ärlighet och hopp. Ärliga svar kan möjliggöra att patienterna kan värdesätta den tiden de har kvar att leva. När sjuksköterskorna uppmuntrar patienterna och visar engagemang skapas en stödjande funktion som tillåter patienterna att klara av sin tid med cancern (Stajduhar et al., 2010). 6

Teoretisk referensram Joyce Travelbees teori om den mellanmänskliga relationen Travelbee (1971) beskriver att omvårdnaden uppnås genom en etablering av en mellanmänsklig relation. Den mellanmänskliga relationen i omvårdnaden innebär att sjuksköterskan hjälper en individ, familj eller ett samhälle att hantera upplevelser av sjukdom och lidande, samt vid behov finna mening i dessa upplevelser. Mellanmänskliga relationen är en process som sjuksköterskan ansvarar för att etablera och upprätthålla. För att denna relation ska kunna etableras behöver sjuksköterskan och patienten se varandra som unika individer och inte som sjuksköterskan och patienten. Det är först när detta är uppnått som relationen kan skapas och för att den mellanmänskliga relationen ska kunna etableras och upprätthålla krävs även ett ömsesidigt samspel. Denna relation är tidskrävande och byggs inte upp på en dag (Travelbee, 1971). För att uppnå en mellanmänsklig relation beskriver Travelbee (1971) vidare att sjuksköterskan och patienten behöver genomgå ett antal interaktionsfaser; första mötet, anknytning, empati, sympati och samförstånd. I det första mötet observerar och bedömer sjuksköterskan och patienten varandra. När sjuksköterskan och patienten möts och lär känna varandra kan en relation etableras. Därefter växer identiteterna fram då både sjuksköterskan och patienten kan knyta an till varandra och se den unika individen bakom rollerna. Om sjuksköterskan och patienten inte lyckas hitta anknytningen till varandra avstannar processen. Men om processen fortsätter inleds empatifasen där sjuksköterskan använder sin empatiska förmåga genom att visa förståelse för patientens känslomässiga och psykologiska inre upplevelser och yttre beteenden. Sjuksköterskans empatiska förmåga byggs upp genom erfarenheter från livet och möten med människor. Sjuksköterskan behöver däremot inte tycka om eller ha positiva känslor gentemot patienten för att känna empati. Sympatifasen utvecklas i empatifasen då sjuksköterskan bryr sig om, visar engagemang och intresse för patienten. I sympatifasen uppkommer en vilja att åtgärda patientens besvär (Travelbee, 1971). Travelbee (1971) betonar även vikten av kommunikation i omvårdnaden. Kommunikationen är ett viktigt redskap för sjuksköterskan och en förutsättning för att etablera en mellanmänsklig relation samt för att uppnå syftet med omvårdnaden. I kommunikationen förmedlas tankar, känslor och behov. När sjuksköterskan visar kunskap och vilja att hjälpa patienten genom ord och handlingar skapas en kontakt och förståelse mellan dem. 7

Vårdrelationen Vårdrelationen kan beskrivas och användas som ett övergripande begrepp för alla relationer mellan vårdare och patient. Vårdrelationen kan ses som ett förhållande med ett vårdande syfte mellan vårdare, patient och anhöriga i ett vårdsammanhang. Vårdrelationen innefattar vårdarens och patientens förhållningssätt till varandra. Den kännetecknas genom interaktioner, samspel, handlingar samt vilka känslor, konsekvenser och innebörder som uppkommer i olika vårdsammanhang. Vårdrelationen ses som en asymmetrisk relation mellan vårdare och patient (Chow, 2013). Grunden i vårdande är vårdrelationen mellan sjuksköterskan och patienten, där vårdrelationen är uppbyggd genom en mellanmänsklig relation för vårdande, vilket utspelar sig som en form av förbindelse (Eriksson, 2014; Morse, 1990; Chow, 2013; Errasti-Ibarrondo et al., 2015). I en vårdsituation är vårdrelationen och vårdande ömsesidigt beroende av varandra. För att en vårdrelation ska kunna etableras krävs vårdande och för vårdande krävs en vårdrelation. För sjuksköterskan är vårdrelationen en form av arbetsrelation, vilket innebär att sjuksköterskan är ansvarsbärande. Att ingå i en vårdrelation med patienten betyder att sjuksköterskan har ansvaret över att vårda just denna patient (Chow, 2013). Grundstrukturen för vårdrelationen är att sjuksköterskan och patienten relaterar till varandra som hjälpare respektive hjälpbehövande. Vårdrelationen skapar ett gemensamt utrymme mellan patienten och sjuksköterskan. I detta utrymme kan patienten få möjlighet till att uttrycka sina tankar, känslor och behov i tillvaron. Här får även sjuksköterskan lära känna patienten som en unik individ (Chow, 2013). En förmåga som behövs för att lära känna patienten och skapa en god vårdrelation är kommunikation. Kommunikation är en dubbelriktad process som kräver ett gott samspel mellan två- eller flera individer. Avsikten med kommunikationen är att genom verbala och icke verbala tecken utbyta meddelanden och på så sätt kan en relation utvecklas (McCabe, 2004). Basen för kommunikationen är lyssnandet. Att lyssna är en färdighet som utvecklas genom god vägledning och ständiga utmaningar i omväxlande möten. Aktivt lyssnande grundar sig på intresse för patienten och dennes levnadsberättelser (Stajduhar et al., 2010; Andersson, 2013). För att kunna förstå patientens situation och behov, följer och stödjer sjuksköterskan patientens tankegång. Genom att ta tankegången till sig kan sjuksköterskan därefter använda sig utav sin kompetens för att hjälpa patienten (Andersson, 2013). När sjuksköterskan och patienten begriper, accepterar och respekterar varandra i vårdrelationen skapas ett samförstånd. Samförstånd bidrar till harmoni och trygghet som 8

präglas av ömsesidighet, närhet och gemenskap. När ett samförstånd skapas i vårdrelationen mellan patienten och sjuksköterskan framträder inte patientens underlägsna position lika tydligt. Men om samförstånd saknas i vårdrelationen på grund av att patienten inte känner sig sedd, hörd, förstådd eller respekterad som en unik individ kan patienten känna sig utsatt på grund av sin sårbara situation. Den underlägsna positionen blir därmed tydligare. Därför behöver sjuksköterskan vara försiktig och uppmärksam i sitt agerande genom att visa förståelse och respekt gentemot patienten (Chow, 2013). Enligt Chow (2013) är vårdrelationen en ömtålig relation som skapas under en sårbar period i patientens liv. När patientens befinner sig i en period i livet då det känns skört och tillvaron är kaotisk och instabil visar sig vårdrelationen vara mycket betydelsefull för patienten. När patientens existens känns hotad kan vårdrelationen ses som en livlina. En livlina som kan ge resurs, stöd och tröst. Genom att vara tillsammans med en kompetent och omtänksam sjuksköterska som bryr sig kan patientens tillvaro underlättas då sjuksköterskan kan vara behjälplig när behovet finns. Trots att sjuksköterskan kan skaffa sig kunskap genom att förbereda sig inför mötet med patienten, är det svårt att förutsäga alla vårdbehov patienten kan komma att behöva i vårdrelationen. I mötet med patienten krävs det att sjuksköterskan är följsam, visar känslighet och är anpassningsbar. För att sjuksköterskan ska kunna nå framgång i vårdrelationen behöver sjuksköterskan hitta en balans mellan närhet och distans i sitt yrkesutövande för att kunna möta patientens föränderliga behov (Chow, 2013). Syftet med vårdrelationen är att främja och stödja patientens hälsoprocess samt att bidra till att öka välbefinnande. Där målet är att patienten ska kunna leva ett liv utifrån sin egen förmåga och samtidigt behålla sin värdighet (Chow, 2013; Errasti-Ibarrondo et al., 2015). Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen En upplevelse kommer ifrån något som en människa är med om och som människan tar del av och verkligen tar in (Egidius, 2006). Eriksson (1987) beskriver att någon som upplever är medveten och har en självmedvetenhet. Människans grad av självmedvetenhet och medvetenhet utgör grunden för hennes upplevelsevärld. En människas upplevelser är ens egna och kan inte helt förstås eller tolkas av en annan människa. Travelbee (1971) beskriver att inga människor är helt identiska. Två personer kan vara med om samma upplevelse, men att var och en kommer att reagera på denna upplevelse på sitt unika sätt. 9

Chow (2013) beskriver att vårdrelationen för sjuksköterskan kan innehålla många känsloladdade stunder, där de under stressiga omständigheter möter patienter som befinner sig i sårbara situationer. När sjuksköterskan gör sitt yttersta för patienten och det ändå inte är tillräckligt för att kunna göra någon skillnad upplever sjuksköterskan känslor av frustration, maktlöshet och otillräcklighet (Chow, 2013; Errasti-Ibarrondo et al., 2015). För att underlätta en krävande vårdrelation behöver sjuksköterskan vara i balans för att kunna hantera sina känslor. Vilket i sin tur bidrar till att sjuksköterskan kan behålla sitt fokus på patienten istället för att flytta det till sig själv. När sjuksköterskan upplever trygghet och stabilitet blir det lättare att våga möta patienten i en krävande situation, men om känslorna tar över upplever sjuksköterskan osäkerhet, otillräcklighet eller misslyckande (Chow, 2013). Sjuksköterskan upplever att det många beslut som behöver fattas regelbundet i vårdrelationen och att det ligger i sjuksköterskans intresse att vilja möta och hjälpa patienten. De upplever att vissa beslut kan handla om sjuksköterskan ska dela patientens lidande och tillåta sig påverkas eller skydda sig själv bakom vårdrutiner. Eller om sjuksköterskan ska ge sig in i ett känsloladdat samtal, undvika det eller pratar runt om det känsliga ämnet (Chow, 2013). Det finns många hinder på vägen för att uppnå den önskade vårdrelationen. Vid resursbrist inom vården kan vårdrelationen för sjuksköterskan medföra stress och ångest, då sjuksköterskan vill hjälpa patienten men kan inte på grund av att det saknas resurser. Detta kan leda till att sjuksköterskan upplever maktlöshet eftersom sjuksköterskan inte kan uppnå de givna villkoren och förutsättningarna som finns i vården för att skapa en god vårdrelation. Sjuksköterskans upplever därmed att verkligheten skapar ett glapp för att kunna ge den bästa möjliga vården (Chow, 2013). Att ingå i en relation med patienter som har cancer kan göra att sjuksköterskor ändrar deras attityder och perspektiv på livet. Sjuksköterskorna lär sig att acceptera en obotlig sjukdom och död som en del av livet. De kan utveckla en inre styrka och ett bättre tålamod med sina egna problem och de kan även uppnå en personlig utveckling (Errasti-Ibarrondo et al., 2015). Cancer är idag en växande folksjukdom och sannolikheten är stor att sjuksköterskor någon gång under sitt yrkesliv kommer att vårda patienter som har av cancer. Sjuksköterskor utan specialistutbildning upplever att de inte alltid känner sig beredda på att möta patienter som har cancer, vilket kan försvåra etableringen av en god vårdrelation. Patienter som har cancer är i många gånger i ett stort behov av sjuksköterskors stöd, då de befinner sig i väldigt sårbara situationer. För att kunna förbättra vårdrelationen mellan sjuksköterskor och patienter som har cancer, är det viktigt att sjuksköterskor besitter kunskap och förståelse kring patienters 10

sjukdom och påverkan. Genom att sammanställa forskningsresultat för att kunna beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med patienter som har cancer kan det bidra till en ökad kännedom för eventuella svårigheter som sjuksköterskor erfar i vårdrelationen. Denna kunskap kan i sin tur förbereda sjuksköterskor inför vårdrelationen med patienter som har cancer och därmed förbättra omvårdnaden. Syfte Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. Metod Design Litteraturstudien genomfördes med en kvalitativ design. En litteraturstudie är baserad på tidigare vetenskapliga artiklar inom det aktuella forskningsområdet och ger en bred sammanställning av data (Olsson & Sörenssen, 2011). Enligt (Axelsson, 2012; Polit & Beck, 2008) baseras en litteraturstudie på data från primärkällor. En primärkälla är en publicerad vetenskaplig artikel eller rapport som är skriven av personen som genomfört forskningen (Axelsson 2012; Polit & beck, 2008). Kristensson (2014) beskriver att en kvalitativ forskning innebär att se människan som en unik individ med verklighetsuppfattningar som präglas av individuella tolkningar. Kvalitativ forskning baseras på en holistisk syn, där allt studeras i ett sammanhang och utifrån helheten. Vilket innebär att forskaren inte bara fokuserar på tillståndet, sjukdomen eller ohälsan utan lägger fokus på människans upplevelser och tolkningar runt tillståndet, sjukdomen eller ohälsan. Syftet med kvalitativ forskning är att uppnå en djup och detaljerad förståelse av det som undersöks genom att bilda en trovärdig bild, modell och teori (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2008). Studien har därför baserats på vetenskapliga artiklar med kvalitativ metod utifrån sjuksköterskors perspektiv för att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. Datainsamling Artiklarna som svarade på studiens syfte inhämtades från två olika databaser. Databaserna som användes för att inhämta data till litteraturstudien var Cinahl och Pubmed. Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) samt Polit och Beck (2008) är Cinahl en databas som 11

omfattar referenser till nästan alla engelskspråkiga vetenskapliga artiklar och rapporter inom bland annat omvårdnad. Pubmed är en databas som innehåller vetenskapliga artiklar och rapporter inom medicin, omvårdnad och odontologi samt hälso- och sjukvårdsadministration (ibid.). Sökningar i databaserna gjordes med hjälp av ämnesord och fritext. För att söka kontrollerat inom forskningsområdet användes uppslagsverken Cinahl headings i Cinahls och MeSH-termer (Medical Subject Headings) i Pubmeds MeSH-database. Enligt Willman et al. (2011) är Cinahl headings och MeSH-termer två uppslagsverk som används för att hitta rätt ämnesord och göra korrekta sökningar. Polit och Beck (2008) poängterar att ämnesorden ger ett enhetligt sätt att inhämta information genom att använda olika terminologier för samma begrepp och används för att lättare söka rätt på artiklar i databaserna. Willman et al. (2011) beskriver att sökning i fritext kan ses som motsatsen till MeSH-termer. Fritextsökning inkluderar alla de referenser i databasen som innehåller det sökta ordet även om det ordet är irrelevant för sökningen. Att enbart använda sig utav fritextsökning kan resultera i för stor mängd artiklar, vilket innebär att det kan bli ohanterbart (ibid.). Söktermerna som användes var: nurses, nurse-patient relations, experiences, cancer, oncology care, communication, empathy, cancer patients och qualitative study. För att få en bredare sökning användes relevanta synonymer till söktermerna ovan. Varje sökterm och tillhörande synonymer söktes först enskilt innan de tillsammans skapade olika sökblock med booleska sökoperatoren OR. Därefter kombinerades sökblocken med hjälp av booleska sökoperatoren AND (se bilaga 1). Willman et al. (2011) beskriver att OR och AND är booleska sökoperatorer som kombinerar söktermer på två olika sätt. Rätt kombinerade söktermer bidrar till att ringa in relevant litteratur inom det specifika forskningsområdet. Urval För att precisera och begränsa sökningen användes inklusionskriterier. Enligt Axelsson (2012) är inklusionskriterier användbart i studien för att fokusera på ett urval som är relaterat till syftet (ibid.). Inklusionskriterierna som de utvalda vetenskapliga artiklarna skulle bestå av var empiriska studier med kvalitativ design samt att de skulle vara peer reviewed. Willman et al. (2011) beskriver att peer reviewed innebär att artiklarna har blivit vetenskapligt granskad innan dem publicerats. Artiklarna ska även vara publicerade från år 2000 till 2016 då enligt Kristensson (2014) poängterar att aktuell forskning bör eftersträvas. Artiklarna ska vara skrivna på engelska vilket enligt Segesten (2012) är det officiella språket inom vetenskapen. En inklutionskriterie var att utgå från studier där sjuksköterskor har haft en vårdrelation med vuxna patienter som är över 18 år, då barn vanligtvis inte vårdas utav allmänsjuksköterskor. 12

Inga exklutionskritierier användes såsom specifik cancerdiagnos, geografisk härkomst eller kön för att studien skulle få ett bredare kunskapsunderlag. Litteratursökningen genererade 402 artiklar i Pubmed och 400 artiklar i Cinahl. Artiklarna gallrades först på titelnivå. Läsning på titelnivå resulterade i att många artiklar kunde exkluderas på grund av att de inte svarade på studiens syfte. Sammanlagt lästes 70 artiklar på abstraktnivå och utav dessa återstod 10 artiklar som svarade på studiens syfte. De 10 artiklarna lästes i fulltext och kvalitetsgranskades. De resterande artiklarna som exkluderades var på grund av att de inte svarade på studiens syfte då artiklarna utgick från patienters upplevelser, barn och sjuksköterskor som hade specialistutbildning. Kvalitetsgranskning De tio artiklar som inkluderades i litteraturstudien kvalitetsgranskades enligt Olsson och Sörensens bedömningsmall för studier med kvalitativ metod. Olsson och Sörensen (2012) poängterar att det är viktigt som forskare att granska de vetenskapliga artiklar som väljs ut till forskningen. Detta för att kunna välja ut de vetenskapliga artiklar som har högst kvalitet (Se bilaga 2) (Olsson & Sörensen, 2012). Bedömningsmallen bestod av 20 områden varav ett område exkluderades: Patienter med ex. lungcancerdiagnos eftersom det inte hade någon betydelse för artikelns grad av kvalitet. Maxpoängen modifierades därför från 48p till 47p. Varje område bedömdes från noll till tre poäng. Poängen räknades ihop till en totalsumma som sedan delades med maxpoängen för att få ut en procentsats som svarar på vilken vetenskaplig kvalitetsgrad artikeln hade. Grad I motsvarar 80-100 %, grad II 70-79 % och grad III 60-69%. Beroende på vilken grad artiklarna fick klassades de som hög, medel eller låg kvalitet. Utav de tio granskade artiklarna uppnådde fem artiklar hög kvalitet och fem artiklar uppnådde medel kvalitet. Alla de tio artiklarna inkluderades i analysen. Dataanalys Resultatet i de tio vetenskapliga artiklarna analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Den kvalitativa innehållsanalysen inspirerades av Graneheim och Lundman (2004) som har på ett översiktligt sätt sammanställt och förtydligat ingående delar i innehållsanalysen (Danielsson, 2012). En kvalitativ innehållsanalys inom omvårdnadsforskning handlar om att granska och tolka texter (Graneheim & Lundman, 2004). En induktiv ansats innebär att forskaren förutsättningslöst samlar in och analyserar datamaterialet som valts ut till studien för att sedan dra slutsatser av människors upplevelser 13

och erfarenheter (Kristensson, 2014; Hsieh & Shannon, 2005). Innehållsanalysen fokuserades utifrån ett manifest innehåll. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att varje text har ett manifest innehåll och ett latent budskap. Ett manifest innehåll beskriver det synliga och uppenbara i textmaterialet. Den manifesta delen av innehållsanalysen handlar om att skapa underkategorier och kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Analysprocessen bestod av meningsenheter, kondensering, kodning, underkategorier och kategorier. Textinnehållet i resultatet lästes igenom ett flertal gånger för att få en känsla för helheten och större förståelse av innehållet. Meningsenheter som svarade mot studiens syfte plockades ut. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att meningsenheter är viktiga meningar, stycken eller ord som rymmer information som relaterar till syftet. För breda meningsenheter är svåra att hantera då innehållet kan ha olika betydelser och för smala meningsenheter kan leda till att sammanhanget går förlorat och då ökar risken för fragmentering (ibid.). De meningsenheter som valdes ut översattes till svenska och kondenserades. Enligt Graneheim och Lundman (2004) kondenseras meningsenheter till kortare meningar genom att ta bort ord som saknar betydelsefull innebörd (ibid.). De kondenserade meningsenheterna kodades och grupperades in i underkategorier och kategorier. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att koden är en etikett som återspeglar den kondenserade meningen. Koderna jämförs för att identifiera likheter och skillnader som slutligen bildar underkategorier och kategorier (ibid.). Kategorierna som slutligen bildades utifrån analysen beskriver det manifesta innehållet och blev rubriker i resultatet (se bilaga 4). Resultat Resultatet av analysen beskriver sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. Utifrån innehållsanalysen framkom det tre kategorier och åtta underkategorier (se Figur 1). Kategorierna var följande: Skapa en god vårdrelation, Svårigheter i vårdrelationen och Sjuksköterskans känslomässiga påverkan. 14

Kunskap och kompetens som stöd Skapa en god vårdrelation Lära känna och komma nära Känslomässigt engagerad Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer Svårigheter i vårdrelationen Arbetsbelastning Svårigheter i kommunikationen Känna maktlöshet Sjuksköterskans känslomässiga påverkan Känslomässigt involverad Känna tillfredställelse Figur 1.Översikt av kategorier och underkategorier 15

Skapa en god vårdrelation Kunskap och kompetens som stöd Sjuksköterskorna upplevde att själva bar ansvaret för att etablera och utveckla vårdrelationen. De förväntades ha kunskaper och färdigheter som utrustade dem för att kunna få en förståelse för patienters upplevelser av cancer samt för att kunna stödja och utbilda patienterna genom alla stadier av sjukdomsprocessen (Kendall, 2007; Banning & Gumley, 2012; Tobin, 2012). Detta kunde uppnås genom skickliga bedömningar av särskilda vårdbehov, tillhandahållandet av personcentrerad vård och kompetensspecifik vård för att möta det specifika hos varje patient (Tobin, 2012). Nurses are expected to have knowledge and skills that equip them to be able to gain insight into each paitent s cancer experiences (Kendall, 2007, s. 115). Sjuksköterskorna upplevde att erfarenhet var en källa till kunskap som gagnade dem att ta hand om patienter som vårdades för cancer. Sjuksköterskorna beskrev att en inbäddad kunskap avsåg deras personliga- och yrkesmässiga upplevelser och kunde därmed utgöra grunden för hur de förhöll sig till patienterna och deras närstående (Tobin, 2012). Utifrån möten med patienter som har cancer och deras familjer kan sjuksköterskor specificera sitt lärande och reflektera med stor insikt på sig själva och sitt yrkesutövande (Kendall, 2007). Sjuksköterskornas upplevda erfarenheter visade att medkänsla, förståelse och positiva känslor gentemot patienter med cancer och deras familjer var viktiga huvuddelar i skapandet av vårdrelationen (Banning & Gumley, 2012). Lära känna och komma nära Sjuksköterskorna upplevde att vårdrelationen mellan sjuksköterskorna och patienterna som vårdades för cancer var en process som präglades av att lära känna patienterna och som utvecklades med tiden (Tobin, 2012). För att kunna se patienten och inte sjukdomen upplevde sjuksköterskorna att det var viktigt att lära känna patienten för att kunna gå bortom kunskapen om sjukdom eller behandling. Sjuksköterskorna ansåg att detta värderades högt och sågs som en central del i vårdrelationen (Tobin, 2012). 16

After all- we know the patients; we spend more time with them and have a relationship with them...we meet the family...we get to see the bigger picture... (Tobin, 2012, s.25). För att kunna bygga upp en relation till patienter som har cancer upplevde sjuksköterskorna ett behov av att först få inträde till patienternas omgivning. Ett inträde kunde ske genom att sjuksköterskorna närmade sig patienterna på ett diskret sätt och utförde vad de kallade omvårdnadsuppgifter. Omvårdnadsuppgifterna ansågs vara en bra ursäkt och gav tillåtelse för att komma in i patienternas rum och öppna upp för samtal (Botti, Endacott, Watts, Cairns, Lewis & Kenny, 2006). Att vara närvarande med patienterna handlade om att prata och lyssna på ett sätt som tillät patienterna och deras anhöriga att uttrycka sina känslor (Dunniece & Slevin, 2000; Iranmanesh et al., 2009; Tobin, 2012). Genom att vara närvarande upplevde sjuksköterskorna att det blev lättare att bedöma behoven hos patienter som vårdades för cancer (Iranmanesh et al., 2009; Dunniece & Slevin, 2000). Sjuksköterskorna beskrev att det är dem som är där mest av tiden med patienterna och blev därmed inledd i en del av deras liv, personliga liv (Dunniece & Slevin, 2000). I learned from people that they need us to be there and spend time with them. Over time I realized that this is the most important thing in the care (Iranmanesh et al., 2009, s. 1303). Sjuksköterskorna upplevde att de blev inblandade i personliga problem inom hela familjen då de bevittnade patienternas och familjemedlemmarnas känslomässiga och psykologiska lidande som orsakas av en cancerdiagnos. Sjuksköterskornas personliga upplevelser av att lära känna och vara nära patienterna och deras familjer bidrog till utvecklingen av att vara medlidande (Iranmanesh et al., 2009; Dunniece & Slevin, 2000). Sjuksköterskorna upplevde att vårdrelationen var väldigt viktig för att kunna ge den vård patienterna behövde utifrån patienternas specifika fysiska, psykosociala och andliga behov. De upplevde att patienter som har cancer behövde mycket psykosocialt stöd, men att behovet av det psykosociala stödet kunde variera under deras vårdtid (Botti et al., 2006; Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013). 17

Vårdrelationen var ett resultat av den tid och energi som sjuksköterskorna spenderade med patienterna (Botti et al., 2006; Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013). Känslomässigt engagerad Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att vara känslomässigt engagerad i patienterna för att kunna förstå vad som händer känslomässigt med patienterna. För att kunna engagera sig känslomässigt upplevde sjuksköterskorna att de behövde visa en stor insikt och förståelse för patienternas olika uppfattningar om liv, död och sjukdom samt för konsekvenserna som cancern medför (Kendall, 2007). De ansåg att om de inte kunde förstå känslorna hos patienterna kunde de inte skapa en tillräckligt god vårdrelation (Banning & Gumley, 2012). Sjuksköterskorna tyckte det var acceptabelt att visa patienterna hur mycket de brydde sig om dem och delade deras sorg med dem. Detta upplevde sjuksköterskorna hade en stor betydelse för vårdrelationen då de kunde stödja patienterna i deras sjukdomsprocess (Banning & Gumley, 2012). När sjuksköterskorna brydde sig kände de medlidande för sina patienter och deras familjer och detta ledde till att ett ömsesidigt förtroende kunde skapas. Ett förtroende ansåg sjuksköterskorna behövdes för att kunna hjälpa patienterna fullt ut. De menade att förtroende formade grunden som sjuksköterskan och patienten bygger sin relation på (Tobin, 2012; Iranmanesh et al., 2009). Sjuksköterskorna ansåg att samverkan var nödvändigt för att en ömsesidig relation skulle uppstå och tyckte det var en viktig del i vårdrelationen eftersom det lindrade ångest, stress och nedstämdhet hos patienter med cancer (Tobin, 2012; Banning & Gumley, 2013; Iranmanesh et al., 2009). Sjuksköterskorna uttryckte även att beröring ofta användes i situationer då patienterna kände ångest och fysisk smärta. Det var ett sätt att trösta och att stödja patienterna och deras familjer. De beskrev vikten av att vara där med patienterna, att de inte blev lämnade kvar själva (Dunniece & Slevin, 2000). Mandy was a young lady. I didn t want her to face her difficult time without support (Kendall, 2007, s. 117). Kommunikationens betydelse Genom att vara öppen med patienterna och dela varandras erfarenheter upplevde sjuksköterskorna att det möjliggjorde för en utveckling av vårdrelationen (Tobin, 2012; Dunniece & Slevin, 2000). De ansåg att öppenhet behövdes för att hjälpa patienterna att övervinna sin rädsla och sorg som cancern medförde. Sjuksköterskorna upplevde att prata 18

och lyssna på patienterna var viktigt då det distraherade patienterna från deras tankar om sjukdomen. Att lyssna på patienternas oro med respekt utan förutfattade meningar, tala sanning och låta patienterna delta i sin behandling upplevde sjuksköterskorna var en viktig del i vårdrelationen (Iranmanesh et al., 2009; Kendall, 2007). Svårigheter i vårdrelationen Sjuksköterskorna beskrev att de som var nya på arbetet oftast tror att de har den erfarenhet som krävs för att ta hand om patienter med cancer. Dock har det visat sig att de knappt klarade av de psykosociala aspekterna som uppstår av sjukdomens komplexitet. De beskrev att patienternas resa är dynamisk och krävande, inte bara för patienterna utan även för sjuksköterskorna själva (Botti et al., 2006; Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013). Arbetsbelastning Många sjuksköterskor klagade på hög arbetsbelastning och ansåg att det inte fanns tillräckligt med tid för att sitta ner och prata med patienterna samt lyssna på deras oro (Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013; Watts et al., 2010). Sjuksköterskorna uttryckte att de fysiska behoven ständigt prioriterades vilket resulterade i att tiden för att skapa en god vårdrelation med patienterna blev lidande. Sjuksköterskorna upplevde även att de inte hade tillräckligt med tid för familjerna även om det också var nödvändigt för att skapa en god vårdrelation (Mohan et al., 2005). De upplevde känslor av hjälplöshet, frustration och stress på grund av tidsbristen och önskade att det fanns mer personal för att möjliggöra längre interaktioner med patienterna (Watts et al., 2010; Mohan et al., 2005). Even if you are busy we like to be honest with people and just say I can t right now but I will come back because sometimes we just can t and that s a reality (Botti et al., 2006, s. 312). Svårigheter i kommunikationen Det fanns en diskussion bland sjuksköterskor om att de upplevde osäkerhet om vad de ska säga i vissa situationer på grund av bristande kunskap om patienternas cancersjukdomar (Watts et al., 2010). 19

Well sometimes I wounder if my knowledge is up to date as it could be. Sometimes I think if I knew more I could guide them (Mohan et al., 2005, s. 260). Många sjuksköterskor upplevde att det fanns svårigheter kring diskussioner som fokuserade på diagnos eller prognos med sina patienter. De ansåg att en stor bidragande faktor till detta problem var att de inte alltid var närvarande när diagnosen lämnades. Sjuksköterskorna upplevde att bristen på information från läkaren resulterade i en form av inskränkt dialog med patienterna då sjuksköterskorna var osäkra på hur de skulle gå tillväga med konversationen. Sjuksköterskorna var rädda för att säga fel sak eller att säga för mycket eller motsäga vad läkaren hade sagt. De upplevde orättvisa att vårdrelationen blev lidande då sjuksköterskorna inte visste exakt vilken information patienterna hade fått (Tobin, 2012). Erfarna sjuksköterskor beskrev att de kände obehag att kommunicera med patienterna då de var medvetna om känslig information om patienternas diagnos under en tidsperiod innan patienterna fick veta. Sjuksköterskorna upplevde att detta placerade dem i en mycket jobbig situation (Dunniece & Slevin, 2000; Botti et al., 2006). I ve know for days before a patient that they ve got terminal cancer and you just have to go in there and you just have to lie (Botti et al., 2006, s.314). Vissa sjuksköterskor konstaterade att deras egen rädsla kunde hämma kommunikationen, särskilt när de inte kunde svara på patienternas frågor eller när de behövde leverera ogynnsam information. De upplevde även känslor av rädsla och stress för att hantera frågor kring död och döden som patienterna och deras familjer hade (Tay, Ang & Hegney, 2012; Mohan et al., 2005). Sometimes the fear is you don t know the answers to their questions... "How long can I live? Will I be cured? "...it s difficult (Tay et al., 2012, s. 2652 ). Sjuksköterskorna beskrev att de utåt verkade lugna och samsade i mötet med patienterna, men inom sig kände de rädsla om patienten skulle fråga dem. De beskrev att känslan de 20

upplevde var som att gå på äggskal. Ibland undvek de frågor som kunde leda någonstans och ansåg att detta var mer ansträngande än att ta itu med frågan (Tobin, 2012). To be honest, it s still difficult. I feel that I had let him down, and in avoiding his questions, I was preventing him from facing what he said he already knew (Tobin, 2012, s. 27). Språkbarriärer kunde innebära svårigheter för kommunikationen, då sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att nå patienterna psykiskt och emotionellt (Tay et al., 2012). En annan svårighet var att sjuksköterskorna upplevde att majoriteten av patienterna som de hade vårdat förnekade sin sjukdom. Detta försvårade förutsättningarna för att kommunicera med patienterna, då de inte ville prata eller diskutera något kring deras sjukdom (Mohan et al., 2005). Sjuksköterskans känslomässiga påverkan Känna maktlöshet Oavsett hur lång omvårdnadserfarenhet sjuksköterskorna hade upplevde dem hjälplöshet när patienterna utsattes för nöd och lidande (Banning & Gumley, 2012). Sjuksköterskorna beskrev att de kände sig hjälplösa och otillräckliga eftersom det inte fanns någonting de kunde göra för att stoppa cancern eller dess framskridning (Mohans et al., 2005; Dunniece & Slevin, 2000). De upplevde även en känsla av frustration då de inte kunde hjälpa patienterna och göra det bästa för dem (Dunniece & Slevin, 2000; Iranmanesh et al., 2009)....you just want to be able to do something to help, you do feel desperately helpless and you feel there s pressure on you to do or say something I definitely feel pretty helpless (Dunniece & Slevin, 2000, s. 614). Känslomässigt involverad När sjuksköterskorna drogs in i patienternas emotionella värld upplevde de att de kände sig utsatta för att bli känslomässigt dränerade (Botti et al., 2006). De beskrev att det var oundvikligt att utveckla känslor i vårdrelationen med patienterna och att inte dras med in i deras emotionella värld (Bunning & Gumley, 2012; Botti et al., 2006). 21

Vissa sjuksköterskor berättade om sin frustration och sorg i mötet med patienterna (Botti et al., 2006). För att hantera denna frustration som de upplevde, uppgav vissa sjuksköterskor att de gjorde ett medvetet beslut att endast se till patienternas fysiska behov. Dock var det oklart om det var en skyddande mekanism som hjälpte sjuksköterskorna att återfå en känsla av objektivitet i vårdrelationen (Watts et al., 2010). I walked in one day and I thought oh yeah, no I can t deal with it today you know I m just doing the physical needs and walk out (Watts et al., 2010, s. 5). Sjuksköterskorna upplevde en emotionell kostnad av att vara involverad i patienternas resa. Den emotionella kostnaden beskrevs som känslor av sårbarhet, utsatthet och känslan av att ha misslyckats med patienten (Tobin, 2012). Sjuksköterskorna beskrev att de ibland blev mycket känslomässiga och ledsna av patienternas historier. De berättade hur svårt det var att behålla fattningen och försöka att dölja sina starka känslor av sorg och frustration (Banning & Gumley, 2013). Sorg var något som sjuksköterskorna upplevde när de sympatiserade med patienternas framtida förluster och när de svarade på patienternas uttryckta känslor. De kände även andra känslor som rädsla, otillräcklighet och ångest. Detta var inte en övergående upplevelse för sjuksköterskorna, utan kvarstod även efter att interaktionen slutade (Dunniece & Slevin, 2000). I did go home and felt awful that day (Dunniece & Slevin, 2000, s. 614). Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att stänga av tankarna och lämna det bakom sig, särskilt när det visste om att patienten verkligen kämpade. För vissa sjuksköterskor var detta en tung last som det var tvungna att bära (Tobin, 2012). I often wake up in the middle of the night wondering how the patient is (Tobin, 2012, s. 26). Sjuksköterskorna berättade om flera exempel som var oförglömliga, oroande och upprörande, ofta på grund av svårighetsgraden av patientens situation. De upplevde att de kunde bli alltför involverade i en specifik patient och deras familjer att de förlorade en bit av sin objektivitet (Banning & Gumley, 2012; Watts et al., 2010). You go through so many emotions you lose all perspective as a nurse... (Watts et al., 2010, s. 5). Sjuksköterskorna beskrev att känslan av samhörighet med patienterna var en känslig promenad mellan att vara professionell och personlig. Vårdrelationen kunde därför upplevas som en krävande nära relation (Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013). Genom 22

att vara professionell upplevde sjuksköterskorna att de kunde distansera sig från patienterna (Tobin, 2012). Sammanfattningsvis upplevde sjuksköterskorna att vårdrelationen med patienter som har cancer var känslomässigt krävande och de använde ofta termer som smärtsamt, frustrerande, ledsamt, känslomässigt dränerade, känslor av otillräckligt och hjälplöshet (Mohan et al., 2006). I gave everything and I d come home and I d feel completely drained and I wasn t coping and I was really upset and very involved (Botti et al., 2006, s. 313). Känna tillfredställelse Sjuksköterskorna upplevde att när de gav till patienten kunde de även få tillbaka i form av tack och tacksamhet för väl utfört arbete. I vårdrelationen var den positiva feedbacken och bekräftelsen de fick från många patienter och deras familjemedlemmar givande upplevelser. Dessa inkluderades i alla vårdrelationer där de hade kunnat tillfredsställt patienternas personliga behov, delat sina levnadshistorier och tröstat dem. Sjuksköterskorna upplevde att de fick personlig styrka och uppskattning för deras insatser (Dunniece & Slevin, 2000; Iranmanesh et al., 2009; Tobin, 2012). Other times I feel good if I have made the patient laugh even just a little bit becaues you feel you have made their day a better one (Mohans et al., 2005, s. 259). Även under stunder där sjuksköterskor möter lidande och tragisk död kunde de uppleva känslor av tillfredsställelse, eftersom de kände att de hade gjort sitt bästa för att främja patienternas välbefinnande (Iranmanesh et al., 2009). 23

Diskussion Metoddiskussion En litteraturstudie med kvalitativ design valdes som metod för studien. Olsson & Sörenssen (2011) förklarar att litteraturstudier är baserade på vetenskapliga artiklar inom det aktuella forskningsområdet och ger en bred sammanställning av data. Enligt Kristensson (2014) är en litteraturstudie en bra metod för att sammanställa relevant kunskap som sedan skulle kunna implementeras i praktiken. Syftet med kvalitativ forskning innebär att få en förståelse för en person och dennes livssituation som bygger på upplevelser, erfarenheter, förväntningar och behov (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2008; Segesten, 2012). Studien har därför baserats på vetenskapliga artiklar utifrån sjuksköterskors perspektiv för att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. En litteraturstudie valdes framför en empirisk studie då det kunde ge ett större urval på grund av att fler sjuksköterskors upplevelser beskrivs och inledningsvis ansågs tiden inte räcka till för att göra en empirisk studie. Artiklarna som svarade på studiens syfte inhämtades från två olika databaser. Databaserna som användes för att inhämta data till litteraturstudien var Cinahl och Pubmed. Enligt (Willman et al., 2011; Polit & Beck, 2008) innehåller Cinahl och Pubmed vetenskapliga artiklar inom området omvårdnad (ibid.). Sökningar i fler databaser hade troligtvis genererat fler vetenskapliga artiklar dock ansågs sökningarna i Cinahl och Pubmed vara tillräckliga för att få fram rikligt med data som svarade på studiens syfte. Sökningar i databaserna gjordes med hjälp av både ämnesord och fritext. Inledningsvis genomfördes sökningar där varje sökterm söktes enskilt för att få fram vad som fanns tillgängligt inom området och därefter begränsades sökningarna till studiens syfte. Willman et al. (2011) beskriver att enbart söka utifrån ämnesord eller fritext kunde antingen generera i en för liten eller för stor mängd artiklar som kan bli ohanterbart (ibid.). Söktermerna som användes ansågs vara tillräckliga och relevanta för att kunna svara så brett som möjligt på studiens syfte. Söktermerna kombinerades efter att de sökts enskilt med OR och AND för att avgränsa sökningen. Willman et al. (2011) beskriver att OR, AND och NOT är booleska sökoperatorer som används för att förena eller separera söktermer. Rätt kombinerade söktermer används för att ringa in relevant litteratur inom det specifika forskningsområdet (ibid.). Booleska sökoperatören NOT ansågs inte vara nödvändig i sökningen för att få fram relevanta artiklar 24