Förmaksflimmer- Vinster med ett riktlinjebaserat, strukturerat omhändertagande

Förmaksflimmer- Vinster med ett riktlinjebaserat, strukturerat omhändertagande Stockholm 171124 Tord Juhlin Kard Klin, SUS Malmö

Förmaksflimmer-Vinster med ett riktlinjebaserat, strukturerat omhändertagande 2011 Sjunde gången Nytt deltagarrekord Enorm utveckling

SASE.DRO.17.11.0395g December 2017

210 000 svenskar har förmaksflimmer 2011 55 444 sjukhusinläggningar Slutenvård ökat 60 % på 20 år 6,6 miljarder SEK/år Flimmervården på efterkälken jfr övrig hjärtsjukvård

Kvalitetsregister-Auricula Flimmermottagningar

Flimmermottagning Strukturerat omhändertagande Riktlinjesbaserat Patientutbildning Vårdplan

Välkomna!

Nya synsätt vid förmaksflimmer,- uppdatering och riktlinjer Tord Juhlin Kard klin SUS Malmö

Riskvärdering med CHA 2 DS 2 -VASc Syftar primärt till att identifiera patienter som har så låg risk för ischemisk stroke att behandling bör avstås Män: CHA 2 DS 2 -VASc 0 poäng Kvinnor: CHA 2 DS 2 -VASc 1 poäng Antikoagulantiabehandling bör övervägas hos Män: CHA 2 DS 2 -VASc 1 poäng Kvinnor: CHA 2 DS 2 -VASc 2 poäng (extrapoängen för det kvinnliga könet) Indikation för antikoagulantiabehandling föreligger hos Män: CHA 2 DS 2 -VASc 2 poäng Kvinnor: CHA 2 DS 2 -VASc 3 poäng (extrapoängen för det kvinnliga könet) Läkemedelsverket 2017

Strokerisk vid förmaksflimmer Vid ställningstagande till antikoagulantiabehandling likställs; Permanenta och icke-permanenta förmaksflimmer Förmaksflimmer och förmaksfladder Symtomatiska och icke-symtomatiska ("tysta") förmaksflimmer Situationsutlösta (t.ex. efter hjärtkirurgi, vid sepsis, alkohol etc.) och icke situationsutlösta förmaksflimmer Läkemedelsverket 2017

SASE.DRO.17.11.0395a

Several class IA, IC and III drugs, as well as class II drugs (beta-blockers), are moderately effective in maintaining sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation. However, they increase adverse events, including pro-arrhythmia, and some of them (disopyramide, quinidine and sotalol) may increase mortality. Possible benefits on clinically relevant outcomes (stroke, embolism, heart failure) remain to be established. Lafuente-Lafuente C, Valembois L, Bergmann JF, et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 28;(3):CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub4. Review.

Several class IA (disopyramide, quinidine), IC (flecainide, propafenone) and III (amiodarone, dofetilide, dronedarone, sotalol) drugs significantly reduced recurrence of atrial fibrillation (OR 0.19 to 0.70, number needed to treat to beneft (NNTB) 3 to 16). Beta-blockers (metoprolol) also significantly reduced atrial fibrillation recurrences (OR 0.62, 95% CI 0.44 to 0.88, NNTB 9). Lafuente-Lafuente C, Valembois L, Bergmann JF, et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 28;(3):CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub4. Review.

ANTIARRHYTHMICS FOR MAINTAINING SINUS RHYTHM AFTER CARDIOVERSION OF ATRIAL FIBRILLATION Lafuente-Lafuente C, Valembois L, Bergmann JF, et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 28;(3):CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub4. Review.

Profylax Bisoprolol/Metoprolol Sotalol Disopyramid (Durbis ) Amiodarone Cordarone ) Flecainid (Tambocor ) Dronedarone (Multaq )

Bisoprolol Betablockerare Lika bra som sotalol efter elkonv Förstahandsmedel med metoprolol

128 patienter randomiserades efter elkonvertering till sotalol 80 mgx2 eller bisoprolol 5 mgx1 12 månaders uppföljning 59/58 % sinusrytm 2 TdP i sotalolgruppen Plewan A, Lehmann G, Ndrepepa G,et al. Maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation; sotalol vs bisoprolol. Eur Heart J. 2001;22(16):1504-10.

Metoprolol Beta-blockers (metoprolol) also significantly reduced atrial fibrillation recurrences (OR 0.62, 95% CI 0.44 to 0.88, NNTB 9). Lafuente-Lafuente C, Valembois L, Bergmann JF, et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 28;(3):CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub4. Review.

Sotalol Klass III + betablockare Tidigare standardbehandling TdP, QT-förlängning Riskgrupper

ANTIARRHYTHMICS FOR MAINTAINING SINUS RHYTHM AFTER CARDIOVERSION OF ATRIAL FIBRILLATION Cochrane Database of Systematic Reviews 28 MAR 2015 DOI: 10.1002/14651858.CD005049.pub4 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd005049.pub4/full#cd005049-fig-0008

Disopyramid Klass 1a Effektivt, ca 50 % SR efter 1 år Anticholinerga biverkningar Svårt använda

Amiodarone Klass III 75 % SR efter 1 år Få arytmibiverkningar Thyroidea, lever,lungfibros Sistahandspreparat

Uppföljning Cordaroneregister Lever- och thyroideastatus 2 ggr/år Lungröntgen 1 ggr/år Spirometri med diffusionskapacitet 1 ggr/år

Flecainide Klass 1c CAST-studien Alternativ vid frånvaro av strukturell hjärtsjukdom Inga mortalitetsdata

Verkningsmekanism Membranstabiliserande effekt Blockerar natriuminflödet under depolarisationen Långsammare retledning Minskad kontraktilitet

EKG Förlängd PQ-tid Breddökat QRS-intervall (15-20 %)

Tambocorutredning UKG Ischemiutredning (A-EKG, scint) Max QRS-breddning 50 % A-EKG efter insättandet

Insättning Alltid 2 dygn inneliggande Startdos 200 mg Underhållsdos 100-300 mg Alltid med BB/CCB/digitalis!

Single-centre study at Örebro University Hospital, Sweden. Subjects. A total of 112 patients with paroxysmal (51%) or persistent (49%) AF (mean age 60 ± 11 years) were included after identifying all patients with AF who initiated oral flecainide treatment (mean dose 203 ± 43 mg per day) between 1998 and 2006. Standard exclusion/inclusion criteria for flecainide were used, and flecainide treatment was usually combined with an atrioventricular-blocking agent (89%). Eight deaths were reported during a mean follow-up of 3.4 ± 2.4 years. Compared to the general population, the standardized mortality ratios were 1.57 (95% confidence interval (CI) 0.68-3.09) for all-cause mortality and 4.16 (95% CI 1.53-9.06) for death from cardiovascular disease. Three deaths were classified as SCDs. Proarrhythmic events occurred in six patients (two each with wide QRS tachycardia, 1 : 1 conducted atrial flutter and syncope during exercise). Almroth H, Andersson T, Fengsrud E, et al. The safety of flecainide treatment of atrial fibrillation: long-term incidence of sudden cardiac death and proarrhythmic events J Intern Med. 2011 ;270):281-90

We found an increased incidence of SCD or proarrhythmic events in this real-world study of flecainide used for the treatment of AF. The findings suggest that further investigation into the safety of flecainide for the treatment of patients with AF is warranted. Almroth H, Andersson T, Fengsrud E, et al. The safety of flecainide treatment of atrial fibrillation: longterm incidence of sudden cardiac death and proarrhythmic events J Intern Med. 2011 ;270):281-90

Dronedarone Blockerar flera olika jonkanaler Klass I-IV Vaughan-Williams egenskaper Dronedarone är en amiodaroneanalog Jod borttaget för att eliminera thyroideabiverkningarna Methylsulfonamidgrupp tillagd för att minska lipofiliciteten

EURIDIS/ADONIS Sinusrytm vid inklusion FF inom senaste tre månaderna Ej NYHA III-IV Kreatinin <150µmol/l 828 pat dronedarone 400mg x2 409 pat placebo Singh BN, et al. N Engl J Med 2008;358:2678-2687

Resultat Placebo Dronedarone Dagar till ff 53 116 Återfall efter 12 mån (%) 75,2 64,1 Singh BN, et al. N Engl J Med 2008;358:2678-2687

Inklusionskriterier: ATHENA Sinusrytm men ff inom 6 månader Högriskpatienter: 75 år med eller utan ytterligare riskfaktorer < 70 yr med en eller flera av följande: hypertoni ( 2 blodtryckssänkare) diabetes stroke/tia LA diameter 50 mm; LVEF < 0.40. Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78

Endpoints 4630 patienter Randomiserades dubbelblint med dronedarone 400 mg x2 eller placebo. Primär endpoint totalmortalitet och kardiovaskulär sjukhusinläggning Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78

Resultat Number of events / number at risk Placebo 917 / 2327 Dronedarone 734 / 2301 1651 events Relative risk (95% CI) 0.76 (0.69-0.84) P = 2 x 10-8 Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78

TLV: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockad och blodförtunnande, för patienter med icke permanent förmaksflimmer som har minst en av följande riskfaktorer; Tidigare stroke/tia Hypertoni Diabetes Hjärtsvikt (ej instabil klass III eller klass IV) Hög ålder, över 75 år

Socialstyrelsen Nationella riktlinjer hjärtsjukvård 2015 Amiodarone 6 Betablockerare 4 Dronedarone 5 Flekainid 6 Sotalol 9

Amiodarone 6 Åtgärden har ingen effekt på mortalitet men god effekt på återfall i förmaksflimmer. Det finns dock alternativa behandlingar med mindre risk för biverkningar. Betablockerare 4 Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på mortalitet. Åtgärden har mindre allvarliga biverkningar jämfört med alternativa åtgärder.

Dronedarone 5 Åtgärden har ingen effekt på mortalitet. Effekten på återfall i förmaksflimmer är lägre, men det är också risken för biverkningar, jämfört med amiodaron. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår är låg jämfört med amiodaron. Flekainid 6 Effekten på återfall i förmaksflimmer är god och biverkningarna färre än för alternativa behandlingar. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på mortalitet.

Sotalol 9 Åtgärden ger en ökad risk för förtida död och det finns alternativa behandlingar som har bättre effekt.

Kvalitetsregister-Auricula Flimmermottagningar

Flimmermottagning Strukturerat omhändertagande Riktlinjesbaserat Patientutbildning Vårdplan

Flimmerrapporten

Nya Flimmerrapporten är på gång! Arbetet med rapporten är i full gång och vi hoppas att runda av snarast. Precis som för 5 år sen är Flimmerrapporten ett samarbete mellan Riksförbundet HjärtLung och Sanofi. Exakt lanseringsdatum finns inte ännu men så snart som möjligt det beror i huvudsak på när den sista undersökningen blir klar. Rapporten är en uppdatering av förra versionen av rapporten och den innehåller även flera nya delar. INNEHÅLL: Orsaker & symtom Att drabbas Patientberättelser Behandling Mötet med vården Undersökningar om förmaksflimmer bland: 1) Sveriges regioner & landsting (angående strukturerat omhändertagande) 2) Medlemmar Riksförbundet HjärtLung (om förmaksflimmer generellt) Uppdaterad statistik angående förekomst av förmaksflimmer Strukturerat omhändertagande Flimmersköterskor Hälsoekonomi

MULTAQ (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulärariskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ, CO1BD07, RX, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: 13 november 2017. CORDARONE (amiodarone), för information se www.fass.se