för Syd Östra Skåne Oktober 2001 Rev. Februari 2005, Version 4 Rev. Februari 2007, Version 5 Rev. Februari 2009, Version 6 Rev. Juni 2011, Version 7 Rev. Januari 2013, Version 8 Allmän del
INFORMATION Sårvårdsprogrammet är inriktat mot allmänna principer för sårvård och mot behandlingsprinciper för svår- eller långsamt läkande sår. Programmet är tänkt att kunna ge de som arbetar praktiskt med sårbehandling grundläggande kunskaper inom området. Detta sårvårdsprogram skall ses som ett komplement till Sveriges kommuner och landstings (SKL) gemensamt framtagna material: Handbok för hälso- och sjukvård, Vårdhandboken. Denna finns på www.vardhandboken.se. Mer specialiserad information om exempelvis diagnossättning och terapi finns att läsa i den litteratur som finns redovisad under avsnitt: Referenser. Omvårdnadsaspekter finns speciellt väl beskrivna i Christina Lindholms bok: Sår. Studentlitteratur, Lund 2002. I sårvårdsprogrammet namnges inte de olika produkterna då det regelbundet genomförs upphandlingar av sårvårds- och förbrukningsmaterial, vilket innebär att sortimentet varierar beroende på vilket eller vilka företag som innehar anbudet. Sårvårdsprogrammet utarbetades 2001 för Närsjukvården Österlen, Simrishamns kommun och Tomelilla kommun. 2004 reviderades programmet. Följande personer arbetade med materialet 2001 och 2004: Simrishamns kommun. 2001: Maria Andersson, Liselotte Hägg, Monica Persson. 2004: Camilla Persson, Liselott Hägg, Monica Persson. Tomelilla kommun. 2001: Ann-Margret Molin, Elisabet Olsson, Gunilla Persson. 2004: Birgitta Hallerby, Birgitta Järlesäter, Elisabeth Olsson. Närsjukvården Österlen. 2001: Catharina Lindgren, Tommy Persson. 2004: Tommy Persson, Tommy Schöller. 2005 års version är farmtaget för att gälla vid de fem kommunerna i sydöstra Skåne, lasarettet i Ystad och Närsjukvården Österlen och primärvården i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt Revidering februari 2005 är gjord av arbetsgrupp utsedd av Ledningsgruppen för samarbetsavtalet för ett distriktsgemensamt sårvårdsprogram. Sammankallande: Tommy Schöller Närsjukvården Österlen. Närsjukvården Österlen: Solweig Andersson, Tommy Persson Sjukhuset i Ystad: Jan Andersson, Maria Lööw Primärvården: Birgitta Forsberg, Åsa Nilsson Simrishamns Kommun: Eva Ahrén Sjöbo Kommun: Ulla Ohlsson Skurups Kommun: Karin Ekman Ystads Kommun: Åsa Lundblad ÅL 2
Revidering februari 2007 Sammankallande: Åsa Lundblad, Ystads kommun Carema Närvård: Christina Engman Lasarettet i Ystad: Jan Andersson, Tommy Persson Primärvården: Birgitta Forsberg Simrishamns Kommun: Liselott Hägg, Camilla Persson Skurups Kommun: Karin Ekman Tomelilla Kommun: Elisabet Olsson, Ingela Andersson Revidering februari 2009 Sammankallande: Åsa Lundblad, Ystads kommun Carema Närvård: Jessica Andersson Lasarettet i Ystad: Jan Andersson, Tommy Persson Primärvården: Inger Olsson-Ziefelt Simrishamns Kommun: Camilla Persson Skurups Kommun: Karin Ekman Tomelilla Kommun: Elisabet Olsson Revidering juni 2011 Sammankallande: Åsa Lundblad, Ystads kommun Carema Närvård, Sjukhuset i Simrishamn: Lilian Jakobsson Carema Närvård, Sjukhuset i Simrishamn: Lotta Nilsson Lasarettet i Ystad: Tommy Persson Primärvården NOVA kliniken: Pernilla Lyberg Sjöbo kommun: Linda Jönsson Skurups Kommun: Lisa Tjärnberg Tomelilla Kommun: Kristina Knast Månsson Medicinsk faktagranskning: Tommy Schöller, Lasarettet i Ystad Revidering januari 2013 Sammankallande: Åsa Lundblad, Ystads kommun Capio, Sjukhuset i Simrishamn: Catarina Nilsson Capio, Sjukhuset i Simrishamn: Lilian Jakobsson Capio, Sjukhuset i Simrishamn: Lotta Nilsson Lasarettet i Ystad: Tommy Persson Skurups Kommun: Lisa Tjärnberg ÅL 3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING HANDLÄGGNING 5 VIKTIGT VID SÅRBEHANDLING 6 OLIKA TYPER AV SÅR 7 TRYCKSÅR 8 SÅRLÄKNINGSPROCESSEN 13 FAKTORER SOM PÅSKYNDAR SÅRLÄKNINGEN 14 NUTRITION 15 SÅRVÅRD KAN SKADA 16 RENGÖRING AV SÅR 17 FÖRBANDSMATERIALET 18 KOMPRESSIONSBEHANDLING VID VENÖSA BENSÅR 19 SÅRINFEKTION 22 OM NEKROTISK VÄVNAD FINNS I SÅRET 23 OM SÅRET INTE LÄKER? 24 DOKUMENTATION AV SÅR OCH SÅRBEHANDLING 25 REFERENSER 26 Bilaga 1 Modifierad Nortonskala Bilaga 2 Fördjupning nutrition ÅL 4
HANDLÄGGNING Ansvarig för sårbehandlingen är i första hand den personal som har huvudansvaret för vården. I den kommunala hälso- och sjukvården är det distriktssköterska/sjuksköterska och behandlingsansvarig läkare/familjeläkare. I primärvården är det primärvårdsläkare och distriktssköterska. Hudmottagning finns vid Capio, Sjukhuset i Simrishamn som stöd för kommunerna, primärvården och sjukhusen. Carema Närvård Sjukhuset Simrishamn Hudmottagningen: Läkare: Hudspecialist Ewa Voog Kontaktperson sjuksköterska: Catarina Nilsson Undersköterska: Edeltraud Eide Helen Andersson Lasarettet i Ystad Kontaktperson fotvårdsterapeut: Jan Andersson Undersköterska: Tommy Persson, sammankallande sårvårdsgruppen lasarettet Ystad ÅL 5
VIKTIGT VID SÅRBEHANDLING Sårdiagnos skall ställas! Ta anamnes och status, skaffa en helhetsbild av patienten och patientens besvär för att få fram orsaken till såret. Sårdiagnos ställs av läkare, trycksårsdiagnos kan även ställas av sjuksköterska. Diagnos av arteriell insufficiens genom mätning av ankeltryck med ultraljudsdoppler. Systoliskt armtryck mäts. Blodtrycksmanschett anbringas runt ankeln, eventuellt över befintligt sår. Trycket mäts över arteria dorsalis pedis och/eller tibialis posterior. Trycket i den fotartär som ger det högsta trycket väljs för att beräkna kvoten ankeltryck/armtryck, s.k. ankelindex (ABPI). Ankelindex skall normalt vara 0,9. Falskt höga värden, p.g.a. icke komprimerbara kärl hos t ex diabetiker, bör uppmärksammas. Remiss till kärlkirurg är obligatorisk vid ankelindex 0,5. Kan även vara aktuell vid måttligare nedsättning om sårläkningen avstannat. Det är inte ett sår på en patient som skall behandlas utan en patient med sår! God sårvård fokuserar inte bara på läkning av såret med metoder och förband utan också på hur individen mår fysiskt och psykiskt. Sårbehandlingen utgår från sårdiagnosen. Sår är ett symtom på en underliggande sjukdom. Att behandla sjukdomen som ligger bakom sårets uppkomst är den viktigaste delen i en sårbehandling. Sår kan orsakas av exempelvis: för höga blodsockervärden, försämrad genomblödning av vävnader (arteriell insufficiens), ödem orsakat av försämrat återflöde i benen (venös insufficiens), hjärtsvikt, rökning och/eller undernäring. Att bara se på vad patienten väger ger inte svar på om han/hon är undernärd. Man måste ta reda på vad han/hon äter. Har patienten ett vätskande sår förloras protein genom sekretet. Proteintillskott kan behövas för att såret skall läka. Om såret inte läker inom rimlig tid? Om ett bensår inte läker inom ca 6-8 veckor bör kontakt tas med hudmottagningen Carema Närvård, Sjukhuset i Simrishamn som har ett nära samarbete med specialister inom sårvården i Region Skåne. Svårare fall remitteras vidare till dessa. ÅL 6
OLIKA TYPER AV SÅR I svenska språket har vi bara en benämning för sår. I engelskan och i latinet har man två benämningar på sår: Vulnus, akuta sår, som läker i en tidsbestämd ordning (se avsnitt: sårläkningsfaser). Dessa sår indelas i: 1. Traumatiska sår 2. Operationssår Ulcus, svår- eller långsamt läkande sår, som förorsakas av en bakomliggande sjukdom. Utifrån bakomliggande orsak kan dessa sår indelas i: 1. Bensår: venösa, arteriella eller blandsår 2. Diabetessår 3. Trycksår Detta sårvårdsprogram är inriktat på behandling av svår- eller långsamt läkande sår. BENSÅR Venösa sår beror på nedsatt klaffunktion i benets vener t.ex. efter blodpropp. Detta stör blodcirkulationen i benen. Ca 70 % av alla bensår är av denna typ. Kompressionsbehandling av viktigt vid behandling av dessa sår Arteriella sår beror på nedsatt arteriellt blodflöde på grund av förkalkning i de större blodkärlen i benet. Ca 10 % av bensåren är arteriella. Detta kan leda till vävnadsskador och sår. Huden kan vara kall, blek och patienten ha ont till följd av dålig genomblödning (syrebrist) i vävnaderna. Kompressionsbehandling kan även användas vid arteriella sår efter ordination av läkare. Blandsår är en kombination av venös/arteriell sjukdomsbakgrund. De utgör ca. 20-25 % av bensåren. Kompressionsbehandling bedöms utifrån diagnos och skall alltid ordineras av läkare. Ankeltryck/ankeltryckindex är vägledande för beslut om kompressionsbehandling (lindning) eller ej. Hydrostatiska sår uppstår ofta som en följd av yttre trauma. Den uteblivna läkningen tycks bero på den stora belastningen på benets kärl vid upprätt ställning. Hydrostatiska sår kan även uppkomma vid kraftiga ödem, oftast beroende på hjärtsvikt. Sår utan tecken på venös eller arteriell insufficiens. Såret sitter ofta mitt fram på underbenet och kan vara rött och granulerande. Behandling består av att behandla grundorsaken till ödemet + kompressionsbehandling Samtliga typer av bensår kan ge smärta. För att få en bättre uppfattning av patientens smärtupplevelse kan VAS-skala användas. ÅL 7
Diabetessår är en sen komplikation till högt blodsocker under längre tid. Detta ger förändringar i blodkärl och nerver. Trycksår är en lokal skada i huden som förorsakats av tryck i kombination med nedsatt rörelseförmåga. Se nästa kapitel, Trycksår! TRYCKSÅR Ett trycksår är en skada i huden och underliggande vävnad förorsakad av en störning i blodcirkulationen i området på grund av tryck, skjuvning, friktion eller en kombination av dessa faktorer. Yttre riskfaktorer: Ett par timmars tryck kan ge allvarlig vävnadsskada (sår kategori 1-4). Skjuvning innebär att olika vävnadslager förskjuts i olika riktning i förhållande till varandra. Skjuvningsrisken är stor när man höjer sängens huvudgärd och kroppen kanar nedåt i sängen eller när patienten sitter och glider framåt i stolen. Likaså när man förflyttar en orörlig person i säng eller stol genom att dra i stället för att lyfta. Underminerade sår över korsbenet har oftast orsakats av skjuvning (sår kategori 3-4). Skjuvning skjuvning Friktion ger ofta en mindre skada, dock kan blåsor uppstå och det allra översta skyddande hudlagret kan skavas av (sår kategori 1-2). Fukt till exempel urin, sårsekret och svett orsakar uppluckring av huden (maceration), vilket gör den mer ömtålig och mottaglig för svampangrepp och sprickor och småsår uppstår lätt. Fuktig hud ökar också risken för friktionsskador. Förhöjd temperatur lokalt på ligg- och/eller sittytan av syntetiskt fårskinn, plastunderlägg eller blöjor ger liksom feber en ökning av ämnesomsättningen. Detta leder till ett behov av ökad perifer cirkulation för att öka värmeavgivningen och för att öka tillförseln av syre och näring till vävnaden. ÅL 8
Om då samtidigt ett tryck utifrån gör att blodtillförseln i stället försämras leder detta till att vävnadsskadan utvecklas snabbare. Några inre riskfaktorer: Hög ålder. Dåligt allmäntillstånd med t.ex. feber, smärta, ödem, cirkulationsinsufficiens. Nedsatt mental status. Dåligt näringstillstånd (se sida 15). Minskad aktivitet. Känselnedsättning. Om man har normal känsel reagerar man omedvetet på träsmak och smärta och gör ideliga lägesändringar när man sitter eller ligger. Om man helt eller delvis har förlorat känseln uteblir dessa varningssignaler. Nedsatt rörlighet och förlamning medför att alla de små omedvetna rörelserna uteblir. Smärta försämrar blodcirkulationen i huden och medför också att man undviker att röra sig. Inkontinens. Lokalisation Trycksår kan uppstå på alla delar av kroppen och det är inte ovanligt att en patient har mer än ett trycksår, risken är störst på de ställen där ben ligger nära huden och belastningen är stor på en liten kroppsyta. Mer än 95 % av såren uppstår över korsben (sacrum), höftbenskammar, sittbensknölar, hälar och/eller fotknölarna Trycksårspunkter Trycksår uppstår ofta över benutskotten där också belastningen är koncentrerad till mindre ytor. I samband med såväl avmagring som immobilitet minskar muskelmassan och benutskotten framträder mer och bär därmed en större del av kroppstyngden. ÅL 9
När patienten ligger på rygg vilar stora delar av kroppstyngden på korsbensregionen och på kotpelarens benutskott, och benens tyngd vilar tungt på hälarna. När patienten ligger i sidoläge är det framför allt höfter och fotknölar som belastas och i sittande ställning belastas sittbensknölarna. Trycksår förekommer också på andra ställen på kroppen där vävnad har utsatts för tryck, till exempel på näsvingarna när patienten har sond, innanför gipsbandage, på öron, axlar, knän och underben. RISKBEDÖMNING Vilka patienter ska riskbedömas? Alla patienter som genom skada/sjukdom blir bundna till säng eller stol är i riskzonen. Patienter med följande sjukdomar bör observeras extra noga: höftfraktur (40% får trycksår), stroke, ryggmärgsskada (80 % får trycksår någon gång), demenssjukdom, Parkinsons sjukdom, diabetes, omfattande brännskada och IVA-patienter. Vem gör riskbedömningen? Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att riskbedömning görs tillsammans med patientens kontaktperson/undersköterska. Hur görs riskbedömningen? Använd riskbedömningsinstrumentet modifierad Nortonskala (se bilaga). Om Nortonpoängen är 20 eller mindre skall riskbedömningen alltid kompletteras med en klinisk bedömning som innefattar: inspektion av huden, finns kvarstående rodnader (= trycksår kategori I) eller sår? kontroll av madrass och rullstolsdyna Dokumentera den individuellt bedömda risken! HANDLINGSPLAN VID RISK FÖR TRYCKSÅR = Norton < 20 Upprätta en individuell vårdplan. Sätt realistiska mål! Ange planerade åtgärder och eventuell rekommendation av tryckavlastande hjälpmedel. Skärp uppmärksamheten och påbörja aktivt förebyggande åtgärder. Handled och utbilda vårdpersonalen. Informera patienten själv + anhöriga/närstående om åtgärderna och hur de kan hjälpa till ökad delaktighet och trygghet. Norton skalan finns som bilaga 1 till detta program, skalan kan även hämtas från Handbok för hälso- och sjukvård, www.vardhandboken.se. ÅL 10
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER Håll huden ren, torr och smidig: Tvätta med lätt hand med mild tvål eller barnolja och vatten och klapptorka försiktigt. Massera inte men smörj med hudbalsam eller fuktighetsbevarande kräm. Sitt- och liggunderlag ska vara torrt, rent och slätt. Undvik plastunderlägg. Hudinspektion i samband med hygien och annan skötsel. Tryckavlastning i stol Täta lägesändringar, minst en gång i timmen men helst oftare (se bild). Uppmuntra och ta tillvara patientens egna resurser! Använd arbetsterapeuts/sjukgymnasts kompetens för justering av rullstol och sittställning. Sitsen ska vara så djup att den avlastar låren maximalt och fötterna ska nå ner till golv/fotstöd. Kontroll och eventuellt byte av sittdyna. Ligger dynan rätt i stolen? Avlägsna onödiga blöjor och underlägg. Använd tryckavlastande hjälpmedel t.ex. små och stora kuddar om det är lämpligt. Sittrestriktioner? Patienten ska kanske bara sitta uppe en kort stund i taget, t.ex. vid måltiderna. Tryckavlastning i säng Regelbunden vändning (vändschema). En tumregel är vändning var annan timme men sammanhängande viloperioder eftersträvas, speciellt nattetid. Inspektion av huden sker vid varje vändning och hudens utseende styr ÅL 11
vändningsfrekvensen. Om vändning behövs ofta bör antidecubitusmadrass användas. Kontroll av befintlig madrass och eventuellt byte till antidecubitusmadrass. Tänk på skjuvningsrisken (se sida 8), använd rätt lyft- och vändteknik. Avlägsna onödiga blöjor och underlägg. Använd tryckavlastande hjälpmedel som små och/eller stora kuddar, hälskydd. Varning! Använd inte syntetiskt fårskinn som är knöligt och ger värmeökning eller cirkulär tryckavlastning, ringar, som hindrar genomblödning i det utsatta området. Sidoläge cirka 30, med stöd för ryggen, framdragen axel och en kudde mellan knäna avlastar sacrum, hälarna och höftbensknölarna. Undvik eller minimera risksituationer i vården T.ex. lång väntetid sittande på akutmottagning, röntgen och inför utskrivning, sjuktransport på hård brits. Åtgärda identifierade riskfaktorer Om möjligt behandla bakomliggande sjukdom t.ex. infektion. Nutritionsåtgärder. Mobilisering, aktivitet. Utsättning av läkemedel, t.ex. onödig användning av sederande läkemedel. Smärtlindring. Åtgärda urin och avföringsinkontinens på lämpligt sätt. HANDLINGSPLAN VID UPPTÄCKT AV TRYCKSÅR Diagnosen trycksår ska ställas av sjuksköterska direkt. Omedelbara åtgärder krävs för att förhindra försämring av skadan. Tryckavlasta omedelbart det skadade området, se ovan om tryckavlastning i stol och säng. Patienten får inte ligga eller sitta på såret! Bedöm behov av antidecubitusmadrass. Utred och åtgärda den direkta orsaken till skadan t.ex. felvänd rullstolsdyna, skav av ortoser och/eller skor. Obs! sårlokalisationen kan ge fingervisning. Behandla smärta, trycksår gör ont! Riskbedöm med hjälp av modifierad Nortonskalan för att identifiera riskfaktorer (se ovan). Åtgärda riskfaktorer som också försämrar sårläkning (se ovan). Informera patienten + anhöriga/närstående delaktighet och ökad trygghet. Bedöm och dokumentera sårstatus: sårkategori, storlek, lokalisation, sårbädd (se sid 25), sårkanter, nekroser (se sid 23), infektionstecken (se sid 22). Sårkategorier: Kategori 1: kvarstående missfärgning av huden Kategori 2: blåsa, spricka, avskalad hud d v s ett ytligt sår Kategori 3: sår utan djup sårhåla, genom huden, ner i fettvävnad ÅL 12
Kategori 4: sår med djup sårhåla, genom huden, genom fettvävnad, ner i muskelvävnad, ibland med engagemang av ben och leder Lokalbehandling Kategori 1: Omläggning behövs inte. Total tryckavlastning gör att skadan läker på några dagar. Kategori 2: Låt intakt blåsa sitta kvar. Spricka eller avskalad hud kan, beroende på sårets utseende läggas om med tunn hydrokolloidplatta eller transparent film eller gel + icke vidhäftande kompresser + elastisk engångslinda eller polyurethanförband. Förbandsbyte 1-2 ggr/vecka. Inget förband ger tryckavlastning men skyddar och ger gynnsam sårläkningsmiljö! Kategori 3 och 4: Nekroser är vanliga. Målet är snabb upprensning och avlägsnande av nekroser. Val av förband och omläggning utifrån sårets utseende enligt samma principer som för andra sår. Vid sårkategori 3-4 krävs oftast kontakt med sårsköterska och patientansvarig läkare för att nekroser, sårinfektion och bakomliggande riskfaktorer ska behandlas adekvat. För mer information avseende tryckskada/trycksår se Handbok för hälso- och sjukvård, www.vardhandboken.se. Allt fler vårdgivare ansluter sig till nationella kvalitetsregister med syfte att utveckla och säkra kvaliteten i vården och omsorgen. För att ett förbättringsarbete ska bli så bra som möjligt behöver vårdens arbetsmetoder kontinuerligt följas upp vilket ett kvalitetsregister ger möjlighet till. Ett register som har relevans för både tryckskada/trycksår och nutrition/undernäring är Senior alert. De olika vårdgivarna i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt och de fem kommunerna i sydost registrerar i Senior alert. SÅRLÄKNINGSPROCESSEN INDELNING AV SÅR KAN GÖRAS UTIFRÅN VAD SOM PÅGÅR I SÅRET Rena sår Sår med gul fibrininläggning Sår med nekros Infekterade sår ÅL 13
SÅRLÄKNINGSFASER Sårläkningsprocessen brukar oftast indelas i olika faser. Inflammatorisk fas Den inflammatoriska reaktionen orsakas av vävnadsskada och/eller bakterieinvasion. Detta är kroppens försvarsmekanism. Denna fas kan vid kroniska sår pågå under lång tid, men vid akuta sårskador under kortare tid, 0-4 dagar. Fasen kännetecknas av: Rodnad - blodkärlen vidgas och mycket blod strömmar till området, Värmeökning - en ämnesomsättningsprocess äger rum, mycket blod strömmar till området, Svullnad - vätska tränger ut från de allra minsta blodkärlen (kapillärerna) Smärta - vävnadsvätskan trycker mot/verkar retande på nervändarna i området. Under nästan hela sårläkningsfasen pågår den inflammatoriska processen. Skall inte förväxlas med att såret är infekterat. Reningsfas Vita blodkroppar dödar bakterier och transporterar bort död vävnad och överskott av fibrin. I kroniska sår ser man tidigt en gulaktigt till ljusbrun beläggning, som framför allt består av fibrin. Nybildningsfas (granulationsfas) Nybildning av bindväv och kapillärer. Tecken på inflammation försvinner. Vävnaden blir klart röd och med ett grynigt utseende. I slutet av fasen är sårytan täckt med epitelceller. Antalet omläggningstillfällen kan minskas. Mognadsfas Såret är läkt, men mycket skört. Såret bör fortsatt en tid täckas med förband. Mer information om sårläkningsprocessen finns i boken: Sår av Christina Lindholm, Studentlitteratur, 2002. FAKTORER SOM PÅSKYNDAR SÅRLÄKNINGEN Fuktighet De flesta moderna sårprodukter bidrar till en lämplig sårmiljö med lagom fuktighet, temperatur och ph för att ge såret de bästa betingelserna för läkning. Fuktig sårläkning gynnar epitelväxt. En svag sur miljö hämmar viss bakterieväxt och påskyndar sårläkningen. ÅL 14
Temperatur Temperaturen i såret bör vara jämn och omkring 32 C. Man bör därför inte byta sårförbandet oftare än nödvändigt, temperaturen sjunker vid förbandsbyte. Det tar cirka 40 minuter att återfå temperaturen efter en omläggning. Ocklusiva sårvårdsprodukter har visat sig ha en god temperaturkontroll. Smärtlindring Såväl lokal smärta i såret som "allmän" smärta gör att genomblödningen i vävnaderna minskar: Detta medför minskad tillförsel av syrgas och näringsämnen till sårområdet = försämrad sårläkning. Förr ansåg man att det framförallt var arteriella bensår som orsakade smärta. Idag vet man att hälften av alla patienter med venösa bensår har smärta. Diabetiker och personer med arteriella bensår kan ha så svår smärta att detta utgör en amputationsorsak. Personer med trycksår har ofta smärta från sina sår. För att skapa goda förutsättningar för sårläkning måste patienten vara smärtfri. Om möjligt är det bra om patienten kan få smärtstillande ½ timme före omläggningen. Gör alltid omläggningen så smärtfri som möjligt. NUTRITION Ett gott näringstillstånd krävs för bra behandlingsresultat. Malnutrition leder till fördröjd sårläkning och då minskar även effekten av välbeprövade sårvårdsmaterial och metoder. Energi och näring behövs för ny- och återuppbyggnad av celler, enzymer och antikroppsbildning. Det är lättare att förebygga viktnedgång än att återställa den i efterhand. Energi- och näringsbehovet förändras hos sjuka människor. Vid t ex vätskande sår ökar både energi och proteinbehovet. Bedömning av nutritionsstatus Använd ett väl beprövat instrument för bedömning av nutritionsstatus. BMI < 20 betraktas som risk för undernäring och bör uppmärksammas. Äldre personer (>70 år) bör ha ett BMI >22. BMI beräknas: vikt (kg)/längd (m) 2. En ofrivillig viktförlust på mer än 5 % under 1-3 månader eller 10 % under de senaste 6 månaderna är ett observandum. Detta gäller även överviktiga individer. För en person som väger 50 kg motsvara 5 % viktförlust 2,5 kg. Viktförlust beräknas: förlorad vikt (kg) / tidigare vikt (kg) x 100. Utredning Frågeställningar som kan vara vägledande för utredning och som bör ligga till grund för individuell nutritionsbehandling är: Nedsatt aptit. Sjukdomar som kan leda till nedsatt aptit eller ökad energiomsättning. ÅL 15
Matintag under den senaste veckan. Gör eventuellt en mat- och vätskeregistrering. Förekomst av svampinfektioner i munhåla/svalg. Mag- och/eller tarmbesvär. Ätförmåga. Förändrat ätbeteende, t.ex. vid demenssjukdom. Förekomst av depression. Läkemedelsbiverkningar med betydelse för aptiten. Behandling Mängden energi och näring som den enskilde personen behöver varierar, men en allmän riktlinje är: Dagligt behov av energi: 30-35 kcal/kg kroppsvikt. Att täcka behovet av energi prioriteras då protein annars används som energikälla. Individer som är underviktiga eller som har minskat ofrivilligt i vikt kan behöva ytterligare kalorier för att undvika fortsatt viktförlust eller för att öka i vikt. Dagligt behov av protein (vid trycksår): 1,25-1,5 g/kg kroppsvikt. Undersök individens njurfunktion för att försäkra dig om att ett högt intag av protein är lämpligt. Andra viktiga näringsämnen som deltar i läkningsprocessen är vitamin A, vitamin C, zink och järn. Adekvat vätskeintag: 30 ml/kg kroppsvikt. I vissa fall räcker inte den vanliga kosten eller kosttillägg. I dessa fall bör kontakt med dietist initieras. Mattips Vid nedsatt aptit rekommenderas energi- och proteinrik kost. Lämplig måltidsordning är tre huvudmål (frukost, middag och kvällsmat) samt två-tre mellanmål. Ett mellanmål bör serveras sent på kvällen för att förkorta nattfastan. Byt ut magra produkter och lättvarianter mot standardprodukter. Berika maten genom att ta extra flytande margarin/olja på t ex potatis och grönsaker. Använd grädde/crème fraiche i såser. Majsvälling och äggula kan användas som berikning, de är även rika på protein. Protein finns naturligt i kött- och köttprodukter av olika slag, mjölk- och mjölkprodukter, ägg samt baljväxter. Använd feta pålägg som gräddost, korv, leverpastej och majonnäs. Drycken bör vara energirik, använd mjölk, juice, öl, saft eller fruktsoppor. Ät gärna efterrätt både till middag och till kvällsmat. Servera glass och grädde till. Till mellanmål passar t ex smörgås, kex med dessertost, yoghurt/puddingar, torkad frukt och nötter eller mandel. För mer information se bilaga fördjupning nutrition eller kostprogram om sådant finns. För mer information avseende nutrition se Handbok för nutritionsarbete i samverkan i sydöstra Skåne, vårdgivarwebben, region Skåne, lokal kost och nutritionspolicy samt lokala rutiner inom kommunen. ÅL 16
SÅRVÅRD KAN SKADA Mekanisk skada Undvik material som skadar sårytan och river av de sköra, nybildade cellerna. Förband som fastnat skall blötas upp innan det tas bort. Undvik täta bandagebyten, hur ofta ett sår skall läggas om utgår från individuella förhållanden, sårdiagnos och typ av förband. Avkylning Alltför täta omläggningar och tvättning med kalla vätskor kyler såret. Kärlen drar ihop sig och genomblödningen minskar. En jämn temperatur i sårområdet underlättar läkningen. Luftning kyler ner och används endast i undantagsfall vid vissa svårbehandlade bakterier som inte trivs vid uttorkning. Tänk på att använda tempererad vätska vid rengöring. Kemisk skada, sensibilisering Förband som innehåller lokala antibiotika skall ej användas. Förband och tejper som har klister som innehåller kolofonium bör undvikas. Många traditionella rengöringsvätskor innehåller också ämnen som kan påverka sårläkningen negativt (se under: Rengöring av sår ). RENGÖRING AV SÅR Tvätta händerna upp till armbågarna, skölj händer och underarmar med handdesinfektionsmedel (handsprit) obs! glöm inte fingertoppar och mellan fingrarna och i tumgreppet. God belysning och gärna förstoringsglas underlättar möjligheten att göra en riktig bedömning av såret. Tvätta såret med rent ljummet kranvatten eller koksalt. Om kranvatten används, låt vattnet rinna ca en minut innan det användes. Eventuellt kan en sur tvållösning användas t.ex. Laktacyd. Var noga med att skölja bort tvålresterna! ÅL 17
OBS! Steril rutin skall användas om såret står i förbindelse med senor, leder eller benvävnad. Tvätta såret inifrån och ut. Undvik att hudens bakterier kommer i såret. Vid all sårtvätt gäller försiktighet med kompresser så att sårläkningen ej störs d.v.s. de nybildade epitelcellerna får inte skadas. Om nekrotisk vävnad finns skall denna försiktigt tas bort. Inspektera huden runt såret, smörj torr hud, ta bort ev. hudflagor. Skydda uppluckrade sårkanter med hudbarriärskydd. Barriärskyddet måste tvättas bort mellan varje omläggning, använd kompress, vatten eller olja. Vid kroniska sår kan vanlig rengöring kompletteras med: Fotbad. Patienter med bensår kan tycka det känns skönt att få ett fotbad, ca.10 minuter. Undantag, om såret har förbindelse med led, senor och benvävnad. Kaliumpermanganatbad 3 % kan användas vid vätskande sår/eksem eller smetiga sår. Har antiseptisk effekt och verkar uttorkande, sammandragande och klådstillande. Kaliumpermanganatbad bör ej användas vid sår hos diabetiker med autonom neuropati. Om såret innehåller pseudomonas, en bakterie som ger ett typiskt grönt var, börja med tätare omläggningsintervall och luftning av såret ca 20-30 minuter. Om detta inte hjälper kan utspädd ättiksyra 0,25 % prövas vid omläggningen. Låt en indränkt kompress ligga på såret i cirka 30 minuter, skölj därefter såret noggrant! Antibakteriell salva/kompress används med fördel vid upprensning av sår koloniserat av pseudomonasbakterier. Obs! Det är viktigt att så få personer som möjligt lägger om såret för att uppnå en god och effektiv sårläkningsprocess. Följande vätskor bör ej användas i samband med såromläggning: Klorhexidin Gentianavioletta Alsollösning/sprit. Alsolsprit innehåller endast 10 % sprit vilket ej har någon bakteriedödande effekt. Den hopdragande effekt som Alsol har på blodkärl kan påverka genomblödningen i området, detta bör speciellt uppmärksammas vid arteriella sår. ÅL 18
FÖRBANDSMATERIALET Förbandet skall skydda såret under läkningstiden och skapa de bästa förutsättningar för sårläkningen. Förbandet bör absorbera sårvätska eller vid torra sår, skapa fuktig och kroppsvarm sårmiljö. Utifrån sårtyp ska förband med rätt funktion väljas för att åstadkomma maximal sårläkning. Sårtyp Rena upprensade, torra sår Rena, upprensade, vätskande sår Sår med sårsekret/skorpa Torra nekrotiska sår Förbandets funktion Fuktbevarande, isolerande, inte häfta fast i såret Vätskeabsorberande, temperaturisolerande Fuktbevarande, vätskeabsorberande Torrt förband Tänk på att vissa material kan innehålla ämnen som patienten kan vara överkänslig mot. Ta reda på om han/hon har någon form av allergi. Kontaktallergier är vanligare vid venösa bensår än vid andra sår. Materialet som används skall handhas så att det inte kontamineras. Bakterier från omgivningen måste hindras från att nå såret. Sårets egna bakterier bör isoleras under bandaget och inte spridas. På sjukhus: duka upp för såromläggning i behandlingsrummet. Förbandsmaterial som har varit på patientrum får inte tas tillbaka till behandlingsrummet. Sårstatus och vätskemängd avgör hur täta omläggningstillfällena bör vara. Daglig omläggning kan behövas i början om såret vätskar mycket. Moderna sårvårdsprodukter ger möjlighet till längre intervall mellan omläggningarna. Färre omläggningar minskar inte bara sårsmärtan utan också infektionsrisken. Val av förbandstyp görs utifrån sårdiagnos. ÅL 19
KOMPRESSIONSBEHANDLING VID VENÖSA BENSÅR Diagnosen venöst bensår skall vara säkerställd med ankelindexmätning. Ödem i sårområdet hindrar sårläkningen. Ödem kan bero på: 1. Hjärtinsufficiens eller njursjukdom. I dessa fall skall symtom från grundsjukdomen behandlas t.ex. med vätskedrivande läkemedel. 2. Nedsatt klaffunktion i benens vener. Olika typer av kompressionsbehandling kan användas. Kompressionsbehandling leder till att det venösa återflödet förbättras, ödem i vävnaden minskar, tyngdkänsla/smärta minskar. Åtgärder för att minska ödem kan vara: - Egenvård, aktivitet, exempelvis gång eller om detta ej är möjligt, instruera patienten att röra på fötterna. - Högläge av benen vid vila, (om det är möjligt). Det är bra om patienten ligger någon gång per dag. - Kompressionsstövel "pumpstövel" 30-60 minuter dagligen. OBS! får ej användas till person med hjärtinkompensation. - Kompressionsbindor. - Kompressionsstrumpa, först när såret är läkt och för att förhindra att nya sår uppstår. Det är viktigt att få patienten att förstå vikten av att minska ödemet för att skapa goda förutsättningar för sårläkningen. Olika typer av kompressionsbindor Opreparerade textilbindor t.ex. en långsträcks binda (högelastisk binda), har högt arbetstryck och högt vilotryck. Bindan skall tas av på natten. Passar bäst till patienter som inte är uppegående och till rullstolsbundna patienter. Kortsträcks binda (lågelastisk binda) ger störst kompressionseffekt vid gående (högt arbetstryck). Vilotrycket för dessa bindor är lågt vilket är bra om det finns inslag av arteriell insufficiens (blandsår). Dessa bindor kan ligga kvar cirka en vecka, kan eventuellt tas av nattetid. Skall användas till patienter som rör sig mycket. Adhesiva bindor är försedda med klistermassa och har låg elasticitet. Denna typ av binda används tillsammans med salvstrumpa. Det kräver viss vana att använda bindan. Bindan kan sitta en vecka med bibehållen god kompressionseffekt. Dubbelbandage med klisterbinda och salvstrumpa bytes vanligen 1 ggr/vecka. Kohesiva bindor har på ena sidanen speciell beläggning som gör att den häftar fast i föregående binda, men inte i huden. Dessa bindor kräver mindre kraft att dra ut och är lättare att linda än de adhesiva. Graden av utdragning ÅL 20
avgör kompressionseffekten. Normalt skall bindorna dras ut vid varje lindningstur och därefter släppas efter tills kräppmönstret blir synligt igen. Färdigförpackat flerlagerskompressionsförband för behandling av venösa bensår ger ett ankeltryck på 40 mm Hg som kvarstår åtminstone en vecka. Allt nödvändigt material finns i förpackningen. Enkelt att applicera av alla, oavsett tidigare erfarenhet av lindning. Detta är en klar fördel då patienterna många gånger behandlas av flera olika personer. Finns även ett latexfritt alternativ. En lågelastisk flerlagers kompressionsbehandling används vid mixad etiologi, d.v.s. när det finns inslag av både venös och arteriell insufficiens samt för diabetiker med ödem och/eller venös insufficiens. Viktigt att tänka på innan behandling med flerlagers kompressionsbehandling Arteriella sår skall ej behandlas med flerlagers kompressionsförband men kan ev. behandlas med lågelastiskt flerlagers kompressionsförband. Vid bleka, kalla eller domnade tår skall förbandet tas av omedelbart. ALLTID ankelindex innan. Det skall vara 0,8 och däröver. Att tänka på vid val av binda Följ de instruktioner som medföljer bindan exempelvis om det skall vara cirkelturer eller åttatalsturer. Välj binda utifrån sårdiagnos och patientens allmäntillstånd. Är patienten rörlig? Kortsträcks binda (lågelastisk binda). Är patienten orörlig? Långsträcks binda (högelastisk binda). Dagtid. Finns inslag av arteriell insufficiens? Förslag: lågelastisk binda. Vid uttalad arteriell insufficiens får kompressionsbehandling inte användas. Är patienten känslig för gummi, lanolin eller latex? Förslag: undvik bindor med dessa ämnen och om de måste användas - täck huden med tubifast. Vilket innerförband skall kombineras med bindan? Förslag: vid salvstrumpa väljs antingen adhesiva eller kohesiva bindor eller lågelastiska bindor. Är benet smalt eller tjockt? Detta avgör val av bindans bredd. Smalt ben t.ex. börja med binda 8 cm, längre upp på benet 10 cm (Smalt ben ankelomfång 18 cm). Polstra alltid ankelområdet och tibia med ortopedisk vadd. När så är möjligt bör bindan användas även på natten. Använd lågelastisk eller mellanelastisk (kohesiv) binda. ÅL 21
Lindningsteknik för elastiska bandage Lindning skall alltid ske med patienten liggande/sittande med benet i horisontalläge, knäet svagt böjt och med foten i rät vinkel. Polstra anklarna och ev. skenbenet med ortopedisk vadd. Högsta trycket skall vara längst ner, avtagande tryck uppåt. Om bindan är för kort och två bindor används, lägg skarvarna kant i kant (ej över varandra). Skarven får ej komma över skenbenet. Förbandet lindas från tåbasen upp till knäet. Varje tur skall överlappa föregående med 50-60 %. All hud i området skall vara täckt sedan förbandet lagts på. Endast en cirkeltur får läggas som avslutning under knäet. Var noga med att kontrollera så att det inte uppstår skavsår i knävecket av bindan. Se produktinformation om lindning. Olika typer av lindor kräver olika teknik. Rekommendation efter sårläkning För att förebygga nya venösa sår bör patienten använda kompressionsstrumpor, klass 2 efter ordination och utprovning. SÅRINFEKTION Tecken på ett infekterat sår är: Rodnad Svullnad Ömhet Värmeökning kring såret Höjd kroppstemperatur Ökad vätskesekretion Ofta uttrycker patienten en förändrad smärtupplevelse. Sårbottnen får en gråaktig färg. Hudens normala flora kan innehålla flera typer av bakterier. Den egna bakteriefloran orsakar oftast inte infektioner om inte patientens allmäntillstånd är mycket nedsatt. Sår läker i allmänhet komplikationsfritt utan riktad antibiotikabehandling. Endast 4 % av alla sår är infekterade. Under upprensningsfasen i läkningsprocessen kan såret bli större och vara gulaktigt. Detta får inte tolkas som infektion. Det gula består av bl.a. fibrin, vita blodkroppar och avstötta celler. ÅL 22
Odlingsprov Odlingsprov skall tas innan antibiotikabehandling sätts in, lokal antibiotikabehandling i såret skall undvikas. Att ta odlingsprov: Innan provtagning avlägsnas sekret och pus mekaniskt med koksaltfuktad kompress. Prov tas med bomullspinne från ett område med aktiv inflammation. Prov tas från kanten mot normal vävnad. Prov skall inte tas från exsudat eller pus då dessa innehåller tillblandning av den normala hud och fecalfloran. OM NEKROTISK VÄVNAD FINNS I SÅRET Nekros betyder död vävnad. Gul nekros behöver oftast inte specifikt åtgärdas utan försvinner spontant under behandlingens gång. Detta gäller framförallt under miljöskapande förband så som hydrokolloida förband eller vid behandling med sårgel. Svart nekros är tecken på t.ex. arteriell insufficiens, speciellt vid gangrän (kallbrand) men kan även uppstå i delar av sår efter en infektion. Den kan avlägsnas med kirurgisk revision. Vid diabetes skall man vara mycket återhållsam med att revidera i såret, eftersom man kan få ett postoperativt ödem som i sin tur kan leda till ny nekros. Vid all revision gäller att inte skada den friska vävnad som omger såret. Vid borttagning av nekrotisk vävnad kan olika metoder användas så som ocklusion med hydrokolloida förband eller upprensning med sårgel. Eventuellt kan mekanisk upprensning med sax och pincett eller skrapning med sårslev (kyrett) göras. Mekanisk upprensning av sår får endast utföras av personal som har kunskap och kompetens att utföra detta. Bedöva såret med kräm/salva avsedd för ytanestesi innan uppresning görs. Glöm inte att det tar upp emot 60 minuter innan bedövningen verkar. OBS! Diabetiker, mekanisk upprensning endast på läkarordination. ÅL 23
OM SÅRET INTE LÄKER? Checklista Rätt diagnos? Viktigt för val av behandling och för läkningsförloppet är att rätt diagnos är ställd. Vid osäkerhet: konsultera specialist. Näringsbrist? Hur är patientens näringstillstånd? Gå igenom kostvanor. Provtagning är att rekommendera för att upptäcka brist av protein, järn, zink m.m. Patientens allmänna kondition - hälsotillstånd? Får patienten behandling för sin grundsjukdom? Kan läkemedel ha orsakat en försämrad läkning? Gör en bedömning av den totala situationen t. ex. patientens möjlighet att kunna röra sig, komma ut och sociala kontakter. Smärta? Sömn? Är patienten smärtfri? En god sömn underlättar sårläkningen. Diabetiker? Kontrollera/korrigera blodsockernivå och kost. Ödem/cirkulationsstatus? Vid ödem i benen/bensår: har patienten rätt kompression och behandling? Vid trycksår, har riskfaktorer identifieras och undanröjts? Infektion? Om läkningen plötsligt avstannar kan det bero på att en "tyst" infektion. Sårodling kan behöva tas i dessa fall, kontakta läkare. När skall vårdbiträde/undersköterska rapportera vidare till sjuksköterska? När såret ändrar utseende, t.ex. färg, lukt Vid kliniska tecken på infektion Vid ökad bensvullnad Vid misstanke om eksem Vid minsta tveksamhet ÅL 24
DOKUMENTATION AV SÅR OCH SÅRBEHANDLING Om VIPS metod för dokumentation används (se referenser), skriv in sårvård under sökord Hud/Vävnad, sår. Dokumentera följande: Typ av sår, helst sårdiagnos. Var såret sitter. Hur såret ser ut, färg, nekroser m.m. Skriv även hur sårkanter och hur huden runt såret ser ut. Sårets storlek, längd, bredd. Mät såret eller rita av såret på en plastfolie, denna bild ritas sedan över på en plastficka som sparas tillsammans med dokumentationen. Om möjligt fotografera såret. Iakttagelser angående smärta i såret eller i samband med omläggningar. Behandlingsmetod, hur såromläggning skall göras, material och hur ofta och när omläggning skall göras. Den behandlingsmetod som valts skall följas. Byts behandlingsmetod skall orsaken dokumenteras. Behandling av andra bakomliggande orsaker dokumenteras under resp. sökord exempelvis: om patienten är undernärd dokumentera under sökord "Nutrition". Hur förbandet ser ut: Vått? Torrt? Lukt och färg på sårsekretet. Hur såret och sårbehandlingen, exempelvis omläggningsfrekvensen, påverkar patienten i dennes dagliga liv? Dessutom: Generella riskfaktorer (t ex undernäring, diabetes, cancer, generell infektion). Allergier mot sårprodukter, tidigare prövad lokalbehandling med resultat. OBS! Sårläkning och sårvårdsbehandling skall kontinuerligt utvärderas och dokumenteras. Bedömning av sår skall ske vid varje omläggning, efter det att såret rengjorts, därefter dokumenteras sårets aktuella status. ÅL 25
REFERENSER Apelkvist J., Stenström A. Djupa infektioner i den diabetiska foten, Astra Läkemedel 1995. Bjellerup M. Ben- och fotsår. DermEduc 1994. Ehnfors M, Thorell-Ekstrand I, Vipsboken, Liber utbildning, Stockholm 2000. Gottorp F, Olsen L. SÅR. Baggrund, diagnose og behandling. Munksgaard, Köpenhamn 1996. Handbok för Hälso- och sjukvård, www.vardhandboken.se. Hansson C. Nya produkter ger bättre behandling av kroniska bensår. Läkartidningen, nr 46, 2000. HUD 93, Apoteket i samarbete med sjukvården, referat i Kompressen Perstorp Pharma. Lindholm C. Sår. Studentlitteratur.Lund 2002 Lindholm C., Grauers M. Sårvård 2000. Förlagshuset Gothia 2000. Svensk geriatrisk förening, arbetsgruppen sår och sårbehandling. Trycksår och trycksårsbehandling 1998. Sårvårdsboken. Sårvårdsgruppen, Regionsjukhuset 70185 Örebro. http://svbok.oreboll.se, uppdaterad mars 2001. Sårvårdskonferens Göteborg 2000. Arrangör Svensk sårläkningssällskap. Orrevall-Granberg Y. Den viktiga maten. Stockholm, Cancerfondens förlagsverksamhet 1995 Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg, Livsmedelsverket 2003 Nordiska näringsrekommendationer 1996, Nord 1996:28 ÅL 26