1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal



Relevanta dokument
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun. 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska.

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Grästorps kommun Social verksamhet

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om att bedriva hemtjänst och boendestöd - befintliga företag

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad

Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun

Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun. Kapitel 2 Kravkatalog utförare

Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun

Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun. Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

1 Ansökningsblankett

Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN

Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun

Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben

Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun

1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform

Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare

Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2

Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland

3. Kvalificering av utföraren

UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR

Ansökan om godkännande för valfrihetssystem, hemvård i Mariestads kommun

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem

Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland

ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER

Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden.

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN

HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)

Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne

ANBUDSFORMULÄR STEG 1

3. Anbudsformulär. Projektnamn. Innovationsrådgivare. Expandum. Ref. 2016:1031. Status Rev.dat Rev. 3. Anbudsformulär

Tilläggsuppdrag gällande hälsoundersökningar för asylsökande m.fl. avseende Södertälje

HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN

Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende och särskilt boende - Städinsatser

Övertorneå kommun Offertförfrågan

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015

sida 1 (5)

Utelämnande av svar kan komma att innebära att anbudet förkastas.

Övertorneå kommun - Offertförfrågan

Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev

Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär

Offertförfrågan, spångvirke

Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

BILAGA 1 ANBUDSFORMULÄR

VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne

BILAGA L ANBUDSFORMULÄR

Utförare inom kundval hemtjänst, service Gauhar omsorg AB

2. Krav på anbudssökande

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018

Kontrakt avseende att bedriva hemtjänst inom Salems kommuns valfrihetssystem

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem. Sökande. Ansökan avser (markera alternativ nedan)

1. Anvisningar för inlämnande av ansökan

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering

Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag

Formulär 1 b registrerade betaltjänstleverantörer


4. Ansökan om kontrakt för tandreglering

Diarienummer

1 KVALIFICERINGSKRAV ANBUDETS FORM OCH INLÄMNING ANBUDETS GILTIGHETSTID AVTALSPERIOD ANBUDSPRISER...

Övertorneå kommun Offertförfrågan

Formulär 2: Ledningsprövning i registrerade utgivare

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne

Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV)

1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland

Anvisningar för inlämnande av ansökan

Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende

ANSÖKNINGSBLANKETT. Ansökan innehåller följande handlingar (sätt kryss i lämplig ruta):

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet

DIREKTUPPHANDLING. Aluminiumbåt med motor

1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL

Specialistläkarmottagning vid Myalgic Encefalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)

LEVERANTÖRSINFORMATION

Ansökan om

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi

UTBYGGNAD AV FIBERNÄT. Formulär till anbud

3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017

2.0 FÖRETAGSPRESENTATION

Formulär 1 a: Ägaranmälan för registrerade utgivare av elektroniska pengar fysisk person

Anbud avseende: Bygg & Mark För Käppalaförbundet. c._bilaga_1 Bygg_o_Mark.doc. Refnr: Fylls i av anbudsgivare

BILAGA 1 ANBUDSFORMULÄR

Transkript:

Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1B Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att dennes information får lagras och bearbetas i register. Den sökande har rätt att begära utdrag och rättelser. Om det under tiden mellan inkommen ansökan och avtalstecknande framkommer styrkt information om att den sökande inte uppfyller sina åtaganden enligt samtliga ansökningshandlingar kommer kommunen att diskvalificera den aktuella sökanden. Uppdragsbeskrivningens diarienummer (Dnr)*: Datum* (ÅÅMMDD): 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med ett * är ett krav för att ansökan skall kunna behandlas. 1.1 Sökande företag Företagets namn*: Organisationsnummer*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.): Postnummer*: Postadress*: Telefonnummer* (även riktnummer): Plusgironummer/Bankgiro*: Hemsida: Företagsform*: 1.2 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende ansökan Telefonnummer dagtid * (även riktnummer): Fax:

2(5) 1.3 Underrättelse om beslut skickas till Företagets namn*: För- och efternamn*: Utdelningsadress* (gata, box e. d.) Postnummer*: Postadress*: Fax: 1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal Telefonnummer dagtid* (även riktnummer) Fax: 1.5 Behörig företrädare i samband med tecknande av avtal Telefonnummer dagtid* (även riktnummer) Fax:

3(5) 2. Krav på utförare 2.1 Krav enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga skallkrav, enligt kapitel 2 i uppdragsbeskrivningen. 2.2 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas Registrering Registreringsbevis från Bolagsverket Försäkringar Erforderlig, gällande ansvarsförsäkring 1 Ekonomisk och finansiell ställning Gällande F-skattesedel 2 Aktiekapital eller bank- eller koncerngaranti 3 2.3 Övriga skallkrav enligt kapitel 2.6 i uppdragsbeskrivningen Följande skallkrav accepteras och uppfylls. Accepteras och uppfylls Allmänhetens rätt till insyn Meddelarfrihet 3. Krav på utförandet 3.1 Krav enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen Som utförare uppfyller och accepterar vi samtliga skallkrav, enligt kapitel 3 i uppdragsbeskrivningen. 1 Ansvarsförsäkringen skall omfatta den verksamhet som utföraren bedriver enligt denna uppdragsbeskrivning samt dennes eventuella tilläggstjänster. 2 För innevarande år 3 På begäran skall företaget kunna redovisa till bank eller annan finansiär.

4(5) 3.2 Handlingar som bevis Följande handlingar skall bifogas ansökan. Uppdragsbeskrivning Bilagenummer Ifylld kravkatalog (kapitel 3) 4 Ifylld företagspresentation (utförarpresentation bilaga 2A) OBS: Övriga bilagor som ni hänvisar till skall hänvisas i kravkatalogen! 3.3 Handlingar som bevis vid avtalstecknandet Följande handlingar skall innan avtalstecknandet kunna uppvisas. Bevis och handlingar gällande verksamhetsansvarig Examensbevis för relevant utbildning Meritförteckning och intyg som visar yrkeserfarenhet Referenser: Namn och telefonnummer till minst två personer som kan bekräfta uppgifterna om yrkeserfarenhet och bistå med referenser. 3.4 Underleverantörer Vi har anlitat en eller flera underleverantörer för att utföra vissa uppgifter: Om ja, bifoga avtalen/avtalet med underleverantören. Avtal med underleverantör Bilagenummer Avtal Vi ansvarar för att anlitade underleverantörer uppfyller samtliga krav som anges i kravkatalogerna och verksamhetens utförande. 4 Kravkatalogens samtliga skallkravs- och beskrivningsrutor måste vara ifyllda för att den sökande skall kunna godkännas.

5(5) 4. Avtal för bedrivande av hemtjänst Vi har tagit del av Avtal för bedrivande av hemtjänst, enligt kapitel 4 i uppdragsbeskrivningen, och accepterar dessa villkor. OBS! Detta accepterande innebär inte att avtal har ingåtts. Avtal kan tecknas när samtliga bevis och handlingar har kontrollerats och godkänts. 5. Sanningsförsäkran av behörig företrädare Som behörig företrädare intygar jag att informationen i detta formulär, utförarpresentationen och kravkatalogen kapitel 3 är aktuell, sanningsenlig och korrekt, varken jag eller mitt företag är föremål för konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande, de personer som, genom sitt delägarskap och anställning i företaget/förening, har i väsentligt inflytande i företaget/föreningen och har rätt att fatta beslut som rör dess verksamhet, inte är dömda för brott avseende yrkesutövning eller gjort sig skyldiga till allvarliga fel i yrkesutövningen, eller är dömd för andra brott enligt kap 2.2 i uppdragsbeskrivningen. Företagets namn*: Ort och datum*: Underskrift av behörig företrädare*: Namnförtydligande*: Befattning*: