Lite aktuellt inom parodontologi Bjorn.Klinge@mah.se Bjorn.Klinge@ki.se Diagnostik Behandlingsplanering Aktuella riktlinjer för rationell behandling av kronisk och aggressiv parodontit Rationell behandling av parodontit Vilka behandlingsresultat kan vi förvänta oss? Antibiotika och parodontit - vad gäller? 1
2
Infektion Inflammation 3
Inflammationscell (ex monocyt) pro-inflammatoriska mediatorer 4
frisk individ parodontitpatient frisk individ parodontitpatient frisk individ parodontitpatient 5
Förekomst av parodontit Gingivit vuxna över 50 år 10% 90% Parodontit vuxna över 50 år 23% 7% 70% 6
Riskfaktorer för parodontitutveckling Riskfaktor: egenskap eller förhållande som indikerar ökad risk för att en person ska få en eller flera sjukdomar. Olika riskfaktorer kan gälla för början ( onset ) jämfört med fortsatt sjukdomsutveckling ( progression ) 7
Tydliga riskfaktorer för parodontit Infektion av specifika bakterier i höga nivåer (antal) Cigarettrökning Dåligt kontrollerad diabetes mellitus Diabetes mellitus Särskilt betydelsefull hos individer med dålig metabolisk kontroll och långvarig sjukdom Två-vägs relation: mer omfattande parodontit hos individer med parodontit men också sämre metabolisk kontroll hos diabetiker med parodontit Behandling av parodontit leder till bättre metabolisk kontroll? 8
Specifik mikroflora Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans (Aa) Porphyromonas gingivalis (Pg) Bacteroides forsythus (Tanerella forsythensis) Endast omkring 50% av munhålans mikroorganismer är identifierade Belastningen (antal) viktigare än förekomst 9
Cigarettrökning Stark koppling till parodontitförekomst och sjukdomens allvarlighetsgrad Jan Bergström, Hans Preber (KI) Behandlingsresultatet påverkas negativt av rökning 10
2014-09-08 11
Parodontit Kliniska registreringar Gingivit Blödning vid sondering Kliniskt fickdjup Klinisk fästenivå Röntgenologisk benförlust Tandförlust Kliniska registreringar Hela munnen Samtliga tänder 4 eller 6 ytor/tand Delar av munnen Kvadrant Sextant Underskattar förekomst omfattning 12
Tydliga riskfaktorer för parodontit Infektion av specifika bakterier i höga nivåer (antal) Cigarettrökning Dåligt kontrollerad diabetes mellitus Lokala riskfaktorer Mikroflora Plack Gingivit Fickdjup Lokala faktorer Plack Svagt samband mellan plack index och fortsatt fästeförlust 13
Gingivit Gingival index Blödning vid sondering (bleeding on probing, BOP) Gingivit Blödning vid sondering är inte en god markör för sjukdomsprogression Frånvaro av tandköttsinflammation är däremot ett gott tecken Lokala faktorer Blödning vid sondering Histologiska studier visar att det finns ett klart samband mellan inflammation och blödning vid sondering 14
Blödning vid olika sonderingstryck 50 45 40 35 % 30 Blödning som provoceras fram vid sonderingstryck 25 högre än 0,25 N kan orakas av trauma mot friska 20 blodkärl 15 snarare än av skador på sköra blodkärl 10 i inflammerad vävnad 5 0 0,25 N 0,50 N 0,75 N 1,00 N Lang et al. 1991 Fickdjupsmätning 15
Fickdjupsmätning Fickdjupsmätning Frisk vävnad Inflammerad vävnad SBU Sondering av tandköttsfickor överregistrerar det verkliga fickdjupet vid parodontit, i friska vävnader sker däremot underregistrering 16
Vad säger då SBU om detta med riskbedömning? Frågeställning: Vilka prestanda har metoder som används i klinisk praxis för att förutsäga sjukdomsutveckling vid parodontit, dvs forsatt progression av stödjevävnadsförlust? Slutsats: - Avsaknad av blödning vid sondering är en god prediktor för parodontal stabilitet. - Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma ficksondering som prognostisk metod. Risktänder Riskytor Per Axelsson, Karlstad 17
Per Axelsson, Karlstad Risktänder: molarer & premolarer Riskytor: approximalytor 18
100 95 Mean bone height proportion (%) 90 85 80 75 70 17d 17m 16d 16m 15d 15m 14d 14m 13d 13m 12d 12m 11d 11m 21m 21d 22m 22d 23m 23d 24m 24d 25m 25d 26m 26d 27m 27d Baseline After 17 years Parodontal riskbedömning (PRA); risk faktorer Värde (Score) Benförl/ ålder Rökning 2 0-9 < 2 < 2 < 0.25 Icke- Rökare 4 10-16 3 4 3 4 0.26 0.49 6 17-24 5 6 5 6 0.50 0.79 8 25 36 7 8 7 8 0.80 1.00 Tidigare Rökare 1 9 cig/dag 10-19 cig/dag 10 36 8 8 > 1.0 > 20 cig/dag BOP % PPD<4mm Tandförlust Allmänsjukdom Frisk= 0 Diabetes = 10 Lang NP Tonetti M 2003 19
Lang NP Tonetti M 2003 (Förmodade) riskfaktorer för parodontit Ålder Kön Ras/etnicitet Socioekonomiskt status (SES) Plack Specifik subgingival mikroflora Cigarettrökning Diabetes mellitus Fetma (obesitas) HIV infektion Osteoporos Psykosociala faktorer Icke påverkbara bakgrundsfaktorer 20
Riskfaktorer Ålder Högre ålder större risk??? Försiktig tolkning Äldre > ackumulerad sjukdom Riskfaktorer Kön Män uppvisar sämre parodontalt status än kvinnor Kvinnor har bättre munhygienvanor än män Kvinnor utnyttjar tandvård mer än män Könsspecifika skillnader för inflammationsreaktioner mot bakteriell retning Riskfaktorer Ras/etnicitet Afriko/amerikanska individer har högst förekomst av parodontit i vissa studier Inga skillnader när ålder och munhygien redovisas Ras/etnicitet är vanligen ett socialt begrepp, socio-ekonomiska faktorer av stor betydelse (ojämlika möjligheter) 21
Gen polymorfism (arv) Tvillingstudier visar ärftliga skillnader Interleukin 1 (IL-1) kluster (parodontit hos ickerökare) Tvärsnittsstudier visar ofta positivt samband mellan undersökt genpolymorfism och förekomst/omfattning av parodontit Begränsat antal individer, olika sjukdomsdefinition Otillräckligt epidemiologiskt underlag för att påvisa genpolymorfism som riskfaktor Omgivningsfaktorer förvärvade faktorer beteende Socioekonomiskt status (SES) Utbildning Inkomst Socialgrupp Socioekonomiska indikatorer är starka markörer för parodontit Olika tillgång till resurser och möjligheter Hälsorelaterat beteende 22
Specifik mikroflora Aggregatibacter (Actinomyces) actinomycetemcomitans (Aa) Porphyromonas gingivalis (Pg) Bacteroides forsythus (Tanerella forsythensis) Endast omkring 50% av munhålans mikroorganismer är identifierade Belastningen (antal) viktigare än förekomst Cigarettrökning Stark koppling till parodontitförekomst och sjukdomens allvarlighetsgrad Jan Bergström, Hans Preber (KI) Behandlingsresultatet påverkas negativt av rökning Diabetes mellitus Särskilt betydelsefull hos individer med dålig metabolisk kontroll och långvarig sjukdom Två-vägs relation: mer omfattande parodontit hos individer med parodontit men också sämre metabolisk kontroll hos diabetiker med parodontit Behandling av parodontit leder till bättre metabolisk kontroll 23
Fetma (obesitas) Fetma kan betraktas som låggradig kronisk inflammation som förstärker andra inflammationsreaktioner (parodontit) Få studier visar samband mellan parodontit och fetma Sambandet oklart mellan fetma och parodontit Osteoporos Hypotes: systemisk förlust av bentäthet i kombination med hormonpåverkan, arv och andra värdfaktorer leder till en miljö som är mer utsatt för parodontal vävnadsdestruktion Oklara samband, motsägande resultat HIV infektion Studier från 1980-talet visade starkt samband mellan förekomst och allvarlighetsgrad av parodontit hos HIV+ Mer nyanserad bild i nyare publikationer Förbättrad kontroll av immunosuppression hos HIV+ Ingen skillnad i parodontitprogression hos HIV+ och HIV- 24
Psykosociala faktorer Komplicerade samband Beteendeförändring > rökning, sämre munhygien Stress påverkar immunförsvaret Intressant (nytt) forskningsområde men motsägelsefulla resultat Parodontal riskbedömning Hjälpa kliniker att identifiera och fokusera på riskpatienter Betydelsen av patientens egen medverkan 25